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Fever of unknown origin

(FUO)

antonio correra
Pediatria
Osp. SS. Annunziata
Napoli
F.U.O.
Febbre > a 38,3°C registrata in più occasioni nel corso di
3 settimane, di cui non si riconosca la causa
nonostante i comuni accertamenti clinici e
laboratoristici effettuati durante una settimana di
ricovero
Petersdorf, Medicine 1961

Almeno 2 settimane di febbre superiore a 38.5°C,


rettale, misurata in almeno 4 occasioni
Pizzo, Pediatrics 1975

Febbre superiore ai 38.3°C in molteplici occasioni e che


duri da almeno 3 settimane se il paziente non è
ospedalizzato e da almeno 1 settimana se è studiato in
ospedale
Lohr, Clin. Pediatr. 1977
Definizione pratica di FUO

Presenza di febbre per 8 o più giorni in un bambino


in cui anamnesi, esame clinico ed esami di laboratorio
preliminari non evidenziano una probabile causa.

Feigin
CAUSE DI FUO IN ETA’ PEDIATRICA

INFEZIONI
52,3%
MALATTIE
MALIGNITA’ IMMUNOLOGICHE
5% 11,5%

NON DIAGNOSTICATA
21,8%

Gartner 1992, Steele 1991, Feigin 1976


ANAMNESI
DURATA E TIPO DI FEBBRE
9 MODALITÀ DI ESORDIO
9 SINTOMI ASSOCIATI
a) dolori muscoloscheletrici
b) lesioni della cute e delle mucose
c) problemi oculari
d) disturbi gastrointestinali
9 STORIA DI VIAGGI
9 ASSUNZIONE DI ALIMENTI SOSPETTI (brucellosi)
9 ASSUNZIONE DI FARMACI (gocce oftalmiche di atropina!)
9 ESPOSIZIONE AD ANIMALI SELVATICI O DOMESTICI
9 STORIA FAMILIARE - BACKGROUND GENETICO (Diabete
insipido renale e Disautonomia familiare)
ESAME OBIETTIVO

¾ DATI AUXOLOGICI
¾ PARAMETRI VITALI
¾ ESAME OBIETTIVO GENERALE (sudorazione,segni di
disidratazione, epatosplenomegalia, linfoadenopatia)
¾ ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (afte orali e genitali,
eritemi, rash cutanei)
¾ ESAME DELL’OCCHIO (lacrimazione, arrossamento, proptosi)
¾ ESAME delle ARTICOLAZIONI
¾ ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE
¾ DOLORABILITA’ MUSCOLARE, OSSEA,
¾ SENI PARANASALI E DENTI
¾ ESAME DELL’ANDATURA E NEUROLOGICO
ESAME OBIETTIVO

CUTE
¾ Eritema maculopapuloso
• Kawasaki
¾ Esantema color salmone
• AIG, LES
¾ Noduli di Osler, lesioni di Janeway
• Endocardite batterica
Artrite reumatoide giovanile

rash evanescente color salmone


kawasaki
Proposta di protocollo sulla gestione
del bambino con sospetta FUO
Condizioni Instabilità delle
cliniche buone condizioni cliniche

1° screening di laboratorio
ambulatoriale Ricovero in
ambiente
ospedaliero
Individuazione
causa
•Nessuna causa identificata
•Peggioramento condizioni
•Persistenza della febbre
Inizio terapia specifica
Gestione ambulatoriale della
FUO
Primo screening laboratoristico (dopo almeno 1
settimana)
¾ Esame emocromocitometrico con formula, VES, PCR
¾ Esame urine con sedimento, urinocoltura
¾ Funzionalità epatica, renale, LDH,CPK, gammaGT,
¾ QPE, Ig
¾ Tampone faringeo
¾ Sangue occulto fecale, coprocultura
¾ Rx torace e seni paranasali
¾ Intradermoreazione di Mantoux
Esami di Laboratorio
Elevazione delle transaminasi

¾ INFEZIONI (mononucleosi infettiva, CMV, HIV,


toxoplasmosi, brucellosi, leptospirosi)

¾ MALATTIE IMMUNOLOGICHE

¾ NEOPLASIE

¾ FEBBRE DA FARMACI
Elevazione LDH
¾ LDH , contenuto nel citoplasma, e' un enzima in
grado di catalizzare in una reazione reversibile
la conversione dell'acido piruvico in acido lattico.
¾ Mediante elettroforesi puo' essere suddiviso in 5
isoenzimi. Organi e tessuti di provenienza sono
il miocardio, i muscoli scheletrici, il fegato, i reni,
il pancreas, gli eritrociti ed i polmoni.
¾ Steroidi, anabolizzanti, anestetici, aspirina,
alcool, narcotici, clofibrati possono elevare i
livelli ematici dell'LDH.
Malignant disease presenting as rheumatic manifestations
Dorronsoro Martin I, Merino Munoz R, Sastre-Urguelles A, Garcia-Miguel Garcia-Rosado
P, Garcia-Consuegra Molina J

¾ I pazienti che alla fine avevano una


neoplasio ( LLA, istiocitosi, s. Ewing ,
neuroblatoma ) presentavano valori
elevato di LDH ed anemia
CONCLUSIONI: Neoplasia deve essere
sospettata in bambini con dolore
muscoloscheletrico , specialmente in
presenza di organomegalia o alterazioni di
laboratorio An Pediatr (Barc).
Barc). 2004 Nov;61(5):393
Nov;61(5):393--7.
ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA
DIAGNOSI DI FUO
¾ Sierologia per EBV, CMV, Toxo, Bartonella,
HIV Widal Wright
¾ procalcitonina
¾ 2° esame urine + urinocoltura
¾ 2° Rx torace
¾ FT3, FT4, TSH
¾ ANA, C3, C4, auto-Ab, ferritina
¾ Eco Addome
¾ Ecocardiogramma

Nelson, Trattato di Pediatria ed. XVII


Emocoltura in aerobiosi e
in casi sospetti anche in
anaerobiosi

¾ VMA e OMA (se <5 anni)


¾ Calprotectina fecale
Ferritinemia as an indicator of systemic disease activity
in children with systemic juvenile rheumatoid arthritis.
Pelkonen P, Swanljung K, Siimes MA.
Acta Paediatr Scand. 1986 Jan;75(1):64-8. Related Articles, Links

¾ 20 bambini con JRA


¾ Alla diagnosi ( febbre ) livelli molto elevati
di ferritina ( V.M. 935 mcgr/L )
¾ Calo del valore durante il trattamento
¾ La velocità di normalizzazione riflette la
risposta della febbre al trattamento
procalcitonina
¾ pro-ormone della calcitonina normalmente prodotta nelle
cellule C della tiroide, è un eccellente marcatore delle
infezioni batteriche
¾ descritto per la prima volta come nuovo parametro di
infezione batterica nel 1993 da Assicot
¾ aumenta in maniera significativa nelle infezioni
batteriche localizzate e soprattutto nelle forme invasive,
mentre i suoi livelli ematici non sono modificati nelle
infezioni virali.
¾ Presenta un valore diagnostico superiore alla proteina C-
reattiva (PCT invece di PCR ?)
Esami di terzo livello per la diagnosi
di FUO
¾ Esami Radiologici :
- Clisma del tenue (Crohn, Wipple, Linfomi)
- “Panoramica Dentaria”
- Urografia
¾ Puntura lombare
¾ Aspirato midollare
¾ Endoscopia digestiva
¾ Broncoscopia
¾ TAC, RMN
¾ Scintigrafia con Gallio citrato o Tecnezio fosfato o
Indio (utile per identificare localizzazioni ascessuali o
neoplastiche profonde)
¾ Biopsie
Nelson, Trattato di Pediatria ed. XVII
Esami di terzo livello per la diagnosi
di FUO
Ago-aspirato midollare o biopsia ossea (cresta
iliaca) con eventuale coltura
z linfomi
z mielomi
z leucosi
z istiocitosi
z sarcoidosi
z brucellosi (mielocoltura)
z altre infezioni batteriche (MTB, salmonella)
z leishmaniosi
z malaria
MALATTIE INFETTIVE CAUSA DI
FUO
¾ Fever of unknown origin in 185
paediatric patients: a single-centre
experience.
Pasic S, Minic A, Djuric P, Micic D,
Kuzmanovic M, Sarjanovic L,
Markovic M.
¾ Acta Paediatr. 2006 Apr;95(4):463-6.
Valutati 185 bambini dal 1990 to
1999, ricoverati per FUO

¾ Valutazione iniziale esami ematologici di


routine, sierologia per Epstein-Barr virus
(EBV) , culture urine, feci e sangue, Rx
torace and intradermo alla tuberculina.
conclusioni

¾ 70 ( 37.8% ) hanno una malattia infettiva . L’ EBV è a più


comune infezione seguita da leishmaniosi viscerale (VL),
infezione vie urinarie (UTI) e TBC. Malattie autoimmuni
in 24 (12.9%),
¾ M. Kawasaki in 12 (6.4%),
¾ Tumori maligni 12 (6.4%)
¾ miscellanea 15 (8.1%) .
¾ Nei rimanenti 54 (30%) pazienti, la diagnosi non veniva
stabilita ma la malattia spesso era autolimitante e si
spegneva
La causa più importante di FUO in
questo studio è l’infezione da EBV
e la leishmaniosi
¾ Gli autori raccomandano ripetute valutazioni
cliniche ed uso accurato dei test di laboratorio .
¾ Per la diagnosi conclusiva sono spesso state
necessarie procedure invasive ( mielobiopsia,
biosia ossea o di tessuti ) e diagnostica per
immagini
ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE AD
ESORDIO SISTEMICO causa di FUO

¾ PIU’ FREQUENTE CAUSA DI FUO TRA LE FORME COLLAGENO-


VASCOLARI
¾ FEBBRE A SPIKE > 39°C, UNA O DUE PUNTATE QUOTIDIANE,
POMERIDIANE, PREVEDIBILI
¾ IL BAMBINO STA BENE NEGLI INTERVALLI TRA GLI ACCESSI
¾ RASH EVANESCENTE ROSA SALMONE, TALORA PRURIGINOSO
¾ EPATOSPLENOMEGALIA, LINFOADENOPATIA, PERICARDITE
¾ L’ARTRITE, CHE PERMETTE LA DIAGNOSI, PUO’ COMPARIRE ANCHE
DOPO ANNI
¾ UVEITE RARA
FUO di origine neoplastica
¾ Linfoma di Hodgkin: La più frequente neoplasia con
febbre, che spesso precede la linfoadenomegalia

¾ Linfoma non Hodgkin: Febbre persistente e


trombocitopenia talora precedono la
linfoadenomegalia

¾ Leucemie: Sindrome preleucemica (pancitopenia,


no blastosi)

¾ Tumori solidi: Neuroblastoma, Ipernefroma,


sarcoma tessuti molli
Approccio clinico e terapia

¾ Cercare di fare una diagnosi


eziologica!!
Prima di un tentativo empirico con
antibiotici eseguire tutte le culture
possibili

¾ Se il bambino è già stato trattato a domicilio con


antibiotico, avere il coraggio di sospendere la
terapia antibiotica e procedere con le culture
(Possono nascondere una endocardite,
meningite, infezione parameningea,
osteomielite)
¾ Eccezione: terapia anti-Tbc nei bambini
gravemente malati, con probabile Tbc
disseminata
Trattamento

¾ Non usare cortisone !


¾ Può mascherare una patologia oncologica,
in particolare LLA