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Anatomia Patologica n 18

Prof. Rodolico
Sbobinatore: Valeria Mosca
Controllore: Arianna Tomasino
Argomenti: Tumori delle ghiandole salivari e Tumori neuroendocrini (NET)

TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI


Sono poco frequenti.
Alla base dello sviluppo del fenomeno neoplastico nelle ghiandole salivari vi è la presenza di una
commistione di diversi epiteli che, invece, non riscontriamo in altri organi.
Ciò fa sì che la patologia, che ne può scaturire, sia molto complessa nell’ambito del trattamento da eseguire.

Molto spesso si tratta di forme benigne; tuttavia è anche vero che si può morire per un tumore alle ghiandole
salivari. Ciò accade a causa del fatto che spesso la diagnosi viene eseguita tardivamente, nonostante il cavo
orale sia facilmente valutabile all’ispezione.
Per l’osservazione del cavo orale occorrono: una garza (per far fuoriuscire la lingua) e una luce (per
ispezionare il cavo orale). In questo modo sarà possibile rilevare una eventuale tumefazione al suo interno.

Tra i motivi che portano ad un ritardo nella diagnosi vi sarà: da un lato la negligenza da parte del paziente,
dall’altro la superficialità da parte del medico.

Embriologia
È opportuno valutare lo sviluppo embriologico delle ghiandole salivari maggiori: in quanto, contestualmente
ad un’apparente semplice proliferazione e invaginazione dei cordoni dell’epitelio embrionale orale nei tessuti
mesenchimali sottostanti, si verifica una migrazione di tessuto linfatico.
Ciò riguarda soprattutto una ghiandola salivare maggiore, la parotide, in cui troviamo un’ importante
rappresentazione di stroma linfoide.

In tutto il tratto digerente, vi è sempre una quota di tessuto linfoide associato all’epitelio mucoso; si tratta del
MALT che può essere responsabile di un gruppo particolare di patologie. Nelle ghiandole salivari maggiori
questa quota di tessuto linfoide si localizza soprattutto a livello della ghiandola parotide.

Le ghiandole salivari maggiori sono: le due parotidi, le ghiandole sottomandibolari e le ghiandole


sottolinguali.
Le ghiandole salivari minori sono molto numerose e sono ubiquitariamente diffuse nella mucosa del cavo
orale; tuttavia, saranno facilmente individualizzabili in alcune sedi come: il palato molle, lingua o mucosa
gengivale.

Nel momento in cui le ghiandole salivari si sviluppano, (ciò riguarda soprattutto le ghiandole salivari
maggiori) dopo la fase di invaginazione, si verifica un fenomeno di ramificazione e acquisizione del lume, e
progressivamente inizia a realizzarsi l’organo solido.

La parotide è la ghiandola di dimensioni maggiori rispetto alle altre, per cui tale processo avviene più
tardivamente.
Non solo la parotide ha una cospicua quota di tessuto linfatico, ma può anche esserci una dislocazione
eterotopica di tessuto di ghiandola salivare nel contesto dei linfonodi del triangolo sottomandibolare.

Le ghiandole acquisiscono una loro conformazione alla fine della quarta o sesta settimana; invece, per
quanto riguarda la ghiandola sublinguale, ciò avverrà verso l’ottava settimana.
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Cenni di anatomia
Il prodotto di secrezione delle ghiandole, la saliva, svolge diverse funzioni: è coinvolto nelle fasi iniziali di
digestione, svolge delle funzioni di lubrificazione, poi con il pH alcalino ha una funzione omeostatica per
quanto riguarda il cavo orale e di regolazione della popolazione batterica.
Tali funzioni trovano variazioni a secondo della ghiandola maggiore o minore.

Ci sarà una parte funzionale della ghiandola, chiamata lobulo, in cui ritroviamo la parte secernente con
strutture deputate alla formazione del liquido, ma troveremo anche degli epiteli che avranno la funzione di
facilitare la secrezione. Si tratterà di un mioepitelio.
Vi saranno poi dei dotti. Nella loro porzione iniziale, tali dotti, prendono il nome di dotti intercalati, i quali
cominceranno a raccogliere a monte il prodotto della porzione funzionale. In prossimità dell’ambiente
esterno avremo dotti più grossi e un epitelio piatto pluristratificato. In questa zona termina qualsiasi attività
funzionale dell’epitelio, troveremo solo una barriera che deve proteggere da eventuali insulti esterni.

Fra l’epitelio piatto che protegge a valle e la porzione secernente a monte, vi saranno rappresentati:

 dotti intercalati
 dotti striati
 dotti interlobulari che raccolgono dai diversi lobi
 dotti escretori

Tali strutture saranno ricoperte da due tipi di cellule:

 le cellule di riserva luminali: sono le cellule che andranno a sostituire le cellule di rivestimento dei
dotti interlobulari ed escretori. Daranno origine al sistema dei dotti extralobulari.
 le cellule di riserva non luminali: daranno origine alle cellule coinvolte nella produzione del
secreto salivare e alle cellule mioepiteliali che ne facilitano la secrezione. Costituiranno, quindi, le
strutture del lobulo ghiandolare con i dotti intercalari (ricchi di mioepitelio) all’interno dell’unità
acinare.

La complessità della patologia delle ghiandole salivari nasce dalla commistione di tutte queste linee cellulari:

 Cellule epiteliali pure di tipo specializzato e di tipo non specializzato


 mioepitelio
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 cellule cordonali di sostegno

Sono cellule che collaborano nell’atteggiamento funzionale della ghiandola e che possono trovarsi
coinvolte, con la partecipazione delle differenti linee cellulari, nei processi proliferativi.

Questa commistione determina l’eterogenicità dei quadri patologici che ne possono derivare. Questi epiteli
hanno caratteristiche e atteggiamenti funzionali completamente diversi tra di loro.

Gli epiteli dell’acino devono produrre la saliva; mentre gli epiteli dei dotti extralobulari devono convogliare
il secreto.

Quindi, gli epiteli delle cellule acinari luminali saranno cheratine di basso peso molecolare, mentre le
cellule acinari non luminali comprenderanno il mioepitelio e anche citocheratine e saranno caratterizzati
da elementi epiteliali ad alto peso molecolare.

Tutto ciò troverà riscontro nei quadri patologici.

Il tutto si tradurrà anche in una modalità di crescita differente tra loro, anche perché, ad esempio le cellule
non luminali (quelle all’interno del lobulo) avranno molto spesso un’aggregazione di tipo basaloideo, cioè
saranno disposte a palizzata tra loro con un atteggiamento di tipo quasi cuboidale.

Nonostante le ghiandole salivari minori siano ubiquitariamente diffuse, vi saranno delle sedi in cui si
manifestano maggiormente i fenomeni patologici.

Un esempio sarà il labbro inferiore, sede, soprattutto nei bambini, in cui si sviluppa il mucocele. Si verifica
un’ostruzione di un dotto escretore e il bambino presenterà una sorta di nodulo (“una pallina”). Valutando la
sede, cioè il labbro inferiore, sapremo che si tratta di una ghiandola salivare minore (in quanto qui non sono
presenti ghiandole salivari maggiori).

L’esperienza ci dice che nelle ghiandole salivari minori del labbro inferiore la patologia più frequente in età
pediatrica è il mucocele.

Altre sedi di localizzazione di patologie che riguardano le ghiandole salivari minori saranno: la mucosa
geniena della guancia interna, palato duro, palato molle e anche la lingua.

Particolarità anatomiche da ricordare:

 La parotide è posta anteriormente rispetto all’orecchio esterno. La prima particolarità istologica sarà
l’abbondanza del tessuto linfatico.
 la seconda particolarità, di tipo anatomico, è che al suo interno decorre il nervo facciale.
Questo è importante in chirurgia, in quanto una delle complicanze temibili che riguarda questa area
sarà la lesione del nervo facciale.
La presenza di tale nervo permette la suddivisione della ghiandola in una porzione superficiale e una
porzione profonda. Ciò significa che se il chirurgo deve intervenire sulla parotide dovrà asportare
una prima porzione anteriore-superficiale al nervo facciale e, dopo aver isolato il nervo facciale,
potrà procedere all’asportazione della porzione profonda.
Se ci dovesse essere una patologia neoplastica maligna, valutando questa particolarità anatomica, si
potrebbe verificare un’infiltrazione perineurale del nervo facciale con conseguente sua paralisi.

Pertanto, se il pz che ha la tumefazione presenta anche una paralisi del facciale, si sospetterà una patologia
maligna. Per tale motivo è importante conoscere questa caratteristica anatomica.

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A causa di tale complessità non sempre risulta facile differenziare le forme benigne da quelle maligne o da
forme infiammatorie; motivo per cui può essere necessario ricorrere a diversi strumenti diagnostici per
giungere alla diagnosi.
Dopo che il clinico esegue il prelievo bioptico, non sempre il patologo riesce a fare una diagnosi di certezza.
Talvolta solo dopo aver asportato l’intera neoformazione, l’anatomopatologo potrà fare la sua diagnosi
istologica, in quanto non è escluso che debba andare a valutare diverse caratteristiche, quali:

 la commistione di queste linee cellulare che può essere diversa,


 sarà importante valutare le caratteristiche dello stroma,
 l’immunoistochimica diventa importante per caratterizzare le linee cellulari che proliferano,
 bisogna andare a vedere l’attività proliferativa,
 la presenza di necrosi,
 il polimorfismo cellulare che si riscontra meglio su tutta la proliferazione.

I tumori delle ghiandole salivari non sono frequenti, ma sono insidiosi.

Più frequentemente la patologia interessa le ghiandole salivari maggiori, ma in questo caso raramente
si tratterà di patologie maligne.

Al contrario, nel caso delle ghiandole salivari minori si riscontrano più frequentemente patologie
maligne.

Quindi, una regola generale è: più la ghiandola salivare è grande più è difficile che sia coinvolta una
patologia neoplastica maligna. Ciò non significa che la parotide non può essere interessata da tumori maligni,
ma che una tumefazione del palato deve preoccupare molto di più, nonostante si tratti di una piccola
tumefazione, rispetto ad una tumefazione più grande a livello della parotide.

A livello delle ghiandole salivari possono manifestarsi diversi tipi di tumori e ciò è strettamente dipendente
dalle differenti linee cellulari presenti in tali strutture. Fenomeno analogo si riscontra a livello delle gonadi.

Sarà, quindi, necessario ricordare le forme che più frequentemente si riscontrano.

ADENOMA PLEOMORFO

Nel caso delle ghiandole salivari la neoplasia in assoluto più frequente è l’adenoma pleomorfo.

Pleomorfo indica che convivono nell’ambito della stessa massa diversi atteggiamenti, diverse forme e
diverse morfologie che proliferano. Questo è sempre correlato alla commistione delle diversi linee cellulari.

A livello della parotide la neoplasia benigna più diffusa sarà l’adenoma pleomorfo.

L’incidenza è di circa 30-40 casi l’anno (3-4 casi per 100.000 abitanti). L’età media di insorgenza è di circa
46 anni e presenta una maggiore prevalenza nel sesso femminile.

La localizzazione prevalente è la ghiandola parotide, ma può coinvolgere anche le altre ghiandole maggiori e
minori (più raro in quest’ultimo caso).

Si parla di aspetto bifasico: cioè quasi sempre riscontriamo l’epitelio e lo stroma ed entrambi prolifereranno.

L’adenoma pleomorfo quasi sempre si localizza a livello della porzione superficiale, ma il problema riguarda
il fatto che tale proliferazione benigna non ha una vera e propria capsula, quindi la massa non è ben
delimitata. Spesso ciò riguarda quasi tutte le patologie benigne delle ghiandole salivari.

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Molto spesso la capsula è un sottile cercine fibroso, ma nell’adenoma pleomorfo è molto frequente la
possibilità di gemmazioni, ovvero non un contorno perfettamente netto e regolare, ma la possibilità che oltre
alla massa principale ci siano tante altre piccole masse in continuità con quest’ultima.

Inoltre la forma e l’eventuale disposizione della capsula dipende anche dalla predominanza di una delle
diverse componenti. Infatti, pleomorfo significa che convivono nella stessa formazione diversi elementi
morfologici, ma variamente commisti tra di loro.

Quindi vi possono essere neoformazioni in cui prevale la componente dello stroma mixoide con una scarsa
componente epiteliale. Forme, invece, in cui vi è una prevalente componente mioepiteliale, scarso epitelio
duttale e scarsa rappresentazione di stroma mixoide.

Un’altra particolarità riguarda il nervo facciale che passa nel contesto della parotide. Infatti, il chirurgo non
potrà rimuovere interamente l’adenoma della parotide. Molto spesso arriva frammentato proprio a causa del
fatto che, durante la sua asportazione, si dovrà assicurare l’integrità del nervo facciale. Di conseguenza non
si potrà parlare di radicalità chirurgica in quanto è possibile che qualche frammento possa permanere.

Questo comporta la possibilità che in futuro si abbia la ricomparsa dell’adenoma pleomorfo, a causa delle
caratteristiche anatomiche dell’organo in cui si localizza la neoplasia che non permetterà una radicalità
assoluta.

L’adenoma pleomorfo talvolta può presentarsi con una certa caratteristica monomorfa in cui si ha avrà la
prevalenza di un tipo cellulare rispetto agli altri che saranno scarsamente rappresentati.

Il paziente dovrà essere monitorato nel tempo a causa del fatto che molto spesso non si ha la certezza di una
completa asportazione della massa neoplastica; inoltre c’è la possibilità che la porzione che residua possa
evolvere in senso maligno verso un carcinoma ex adenoma pleomorfo (in quest’ultimo caso vi sono pareri
discordanti: alcuni sostengono che il residuo a seguito dell’asportazione dell’adenoma possa evolvere in
senso maligno, altri sostengono che l’adenoma non trattato possa evolvere in senso maligno, altri ancora
sostengono che la patologia maligna è tale fin dall’inizio indipendentemente dalla presenza iniziale di un
adenoma).

Una tumefazione a carico della ghiandola parotide, che non giustifica un quadro, ad esempio di parotite in
quanto monolaterale (anche se la parotite può anche manifestarsi in forma monolaterale) e che presenta un
carattere tipicamente solido può farci pensare ad una adenoma pleomorfo che dovrà essere rimosso
chirurgicamente.

TUMORE DI WARTHIN
Un’altra neoplasia benigna estremamente frequente delle ghiandole salivari è il tumore di Warthin, un
cistoadenolinfoma (linfoma delle ghiandole salivari) costituito da strutture ghiandolari spesso cistiche, talora
con aspetti papillari. La componente linfatica è assente, in particolare non è chiaro se quest’ultima è parte
integrante della risposta o se è protagonista della proliferazione.

Globalmente non è un tumore frequente, ma nell’ambito delle neoplasie delle ghiandole salivari lo è.

Il tumore di Warthin si localizza quasi esclusivamente nella parotide e rappresenta circa il 30% dei tumori
parotidei, in tali ghiandole il tessuto MALT è ben rappresentato (se abbiamo una tumefazione benigna delle
ghiandole parotidee penseremo ad un adenoma pleomorfo o al tumore di Warthin).

Nel 5-14% dei casi il tumore di Warthin è bilaterale (forse correlata alla proliferazione della quota linfatica),
l’età media di insorgenza è 65 anni circa ed insorge prevalentemente nei maschi.

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L’eziologia è sconosciuta, alcuni pensano che la sua insorgenza sia favorita da radiazioni, altri da pregressa
infezione da parte del virus di Epstein Barr, altri ancora ritengono che traumatismi, disordini autoimmuni e
fumo di sigaretta possano essere ulteriori fattori di rischio (ingiustificatamente secondo il prof).

Rispetto all’adenoma pleomorfo il tumore di Warthin è prevalentemente cistico, ma nulla vieta che anche
l’adenoma pleomorfo possa simulare un tumore di Warthin all’ecografia con stroma mixoide particolarmente
rappresentato; in ogni caso entrambi hanno un atteggiamento benigno agli esami diagnostici.

All’ingrandimento il tumore di Warthin è caratterizzato da cellule luminali benigne e soprattutto da un


tessuto linfoide che si dispone in maniera caratteristica in degli aggregati pseudofollicolari che ricordano i
centri germinativi.

Riguardo l’istogenesi vi sono diverse ipotesi: la particolarità è legata al fatto che istologicamente
all’ingrandimento sembra simile ad un linfonodo reattivo per via di questi aggregati linfoidi che sembrano
dei centri germinativi; nel momento in cui facciamo un maggiore ingrandimento vediamo la
compartecipazione degli epiteli duttali, ma soprattutto vediamo che le due componenti sono nettamente
distinte tra loro: la quota linfatica si guarda bene dall’aggredire la componente epiteliale. Nell’epitelio duttale
colpito possiamo ritrovare il secreto responsabile dell’aspetto cistico alle tecniche diagnostiche.

All’immunoistochimica si ritrovano linfociti CD20 e CD3, cioè si trova una commistione di Linfociti B e
Linfociti T maturi che accompagnano la proliferazione.

Per esempio, nei processi linfoproliferativi a carico dell’apparato digerente il primo segno evidente di
aggressione è l’infiltrazione dell’epitelio circostante cosa che nel tumore di Warthin non si verifica perché
stiamo parlando di una proliferazione con carattere di benignità che riguarda le due componenti: da un lato la
proliferazione di linfociti con carattere di componente quasi reattiva, dall’altro lato la componente
dell’epitelio che prolifera.

La trasformazione maligna avviene nell’1% dei casi, alcuni affermano che il tumore di Warthin potrebbe
rappresentare la prima tappa.

Un altro dato importante che ritroveremo nel referto delle patologie delle ghiandole salivari è il Ki-67
altrimenti detto MIB-1: qualsiasi popolazione neoplastica maligna ha tra le sue principali caratteristiche
quella di avere una notevole velocità di crescita, questo vuol dire che una parte delle cellule non è nella fase
quiescente G0 ma in una differente fase della replicazione del ciclo. Il MIB-1 marca, attraverso una reazione
immunoistochimica, tutte le cellule che non sono in fase G0. Più alto è l’indice di positività o indice di
marcatura che dir si voglia, maggiore sarà la quota di cellule che non si trova nella fase G0.

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In un tessuto normale ci aspettiamo un MIB-1 basso (2 o 3 o 4%), al contrario, in un tessuto neoplastico
troveremo un MIB-1 alto (20 o 30 o 40 o 80 o 90 %).

Attraverso il MIB-1 quindi si distinguono i processi proliferativi benigni da quelli maligni.

È importante ricordare che con la biopsia non sempre si può fare una diagnosi dirimente perché molto spesso
il campione di tessuto prelevato non è adeguato.

NEOPLASIE MALIGNE
Esistono anche neoplasie maligne delle ghiandole salivari che possono condurre alla morte.

Si tratta di tumori che infiltrano prevalentemente strutture nervose e ossee (basti pensare alle strutture
prossimali al palato), quindi devono essere rimossi in maniera radicale prima possibile.

I tumori maligni delle ghiandole salivari in ordine di frequenza sono:

- Forma mucoepidermoide
- Forma adenoidecistica
- Forma a cellule aciniche
- Forma ex adenoma pleomorfo
- Forma adenocarcinoma pleomorfo di basso grado
- Forma a cellule squamose
- Forma a cellule indifferenziate

Insorgono intorno ai 60/70 anni con prevalenza nel sesso femminile. La parotide viene colpita raramente, le
ghiandole sublinguali vengono colpite nel 90% dei casi. Globalmente le neoplasie maligne si localizzano
nelle ghiandole salivari minori, se sono localizzate nel trigono retromolare e nella lingua sono quasi
sicuramente maligne, alcune forme prediligono delle sedi e altre forme altre sedi.

Non abbiamo grading, se non in casi particolari; il grading vero e proprio si applica solo al carcinoma
mucoepidermoide o al carcinoma adenoidecistico.

I segni che ci devono subito allarmare sono: l’interessamento del nervo facciale e la patologia infiammatoria.
La litiasi della sottomandibolare è una patologia infiammatoria, ma rispetto alla neoplasia si presenta dolente
dopo la somministrazione di mezzo cucchiaio di limone spremuto perché il calcolo ostruisce la secrezione
salivare con conseguente spasmo muscolare.

Sospettiamo una neoplasia maligna quando il paziente riferisce una rapida crescita di una ghiandola salivare
minore, spesso a causa del particolare tropismo verso le strutture nervose ci sarà dolore, se ci sono metastasi
linfonodali le stazioni linfonodali coinvolte saranno quelle latero-cervicali.

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CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

È la neoplasia più frequente delle ghiandole salivari minori, ma nulla vieta che possa insorgere in quelle
maggiori come la parotide.

Insorge in età adulta e le radiazioni ionizzanti ne rappresentano il maggiore fattore di rischio. Se si localizza
a livello del palato si formeranno facilmente metastasi ossee.

Questa è una delle due forme neoplastiche nelle quali si può fare un vero e proprio grading infatti
distinguiamo forme low grade e high grade con bassa aspettativa di vita per recidiva. Tale divisione si basa
su alcuni sistemi di scoring.

All’inizio la diagnosi è difficile, fino a diventare più facile quando compaiono ulcerazione e infiltrazione.

Istologicamente è una forma che non pone particolari problemi diagnostici: c’è una commistione di elementi
squamosi atipici e una certa quantità di muco frammisto a tutte le isole di epitelio squamoso atipico.

CARCINOMA ADENOIDECISTICO
Si tratta di una neoplasia caratterizzata da ghiandole che presentano frequentemente un lume cisticamente
dilatato. Sono interessate sia le cellule luminali dei dotti sia le cellule mioepiteliali.

Molto spesso presenta variazioni istologiche (forma tubulare, cistica).

Insorge prevalentemente nelle donne durante la quinta decade di vita e rappresenta il 10% di tutte le
neoplasie delle ghiandole salivari.

Si localizza prevalentemente nelle ghiandole salivari minori e tra le ghiandole salivari maggiori colpisce più
frequentemente la sottomandibolare.

Non è tra le forme più frequenti perché la crescita è lenta e non rientra tra le forme a prognosi peggiore.

A causa dell’invasione perineurale, attraverso il forame rotondo e quello ovale, può dare interessamento
della fossa cranica media e del seno caversonoso.

STADIAZIONE DEI TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI


Poi vi sono tutte le altre forme, decisamente meno frequenti, ognuna delle quali presenta le proprie
peculiarità.

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La stadiazione si basa soprattutto sulle dimensioni della neoplasia ed eventualmente sull’estensione negli
organi vicini.

Come spesso avviene in tutto il distretto testa-collo si valuta se la neoplasia ha dimensioni > o < di 2 cm:

T1< di 2 cm

T2 e T3> 2 cm ma < a 4 cm

T4  si ha interessamento del piano osseo e delle strutture vicine.

Per quanto riguarda le stazioni linfonodali coinvolte si prendono in considerazione le dimensioni dei
linfonodi ed è chiaro che se c’è interessamento linfonodale la prognosi peggiora notevolmente.

In base ai valori di T e di N viene fatto il raggruppamento e stadio che poi contribuirà alla decisione del
protocollo terapeutico.

TUMORI NEUROENDOCRINI
Hanno origine dalle cellule di derivazione neuroectodermale che si trovano diffuse in vari organi, come la
tiroide e apparati, come quello gastroenterico e respiratorio. In particolare, a livello gastroenterico, le cellule
neuroendocrine sono diffuse lungo tutta la mucosa e sottomucosa del tubo e nel pancreas.

Come inquadramento istopatologico ne troviamo uno assolutamente peculiare: danno, per esempio, origine
ad un corteo di segni e sintomi legati alla sede di insorgenza e la stessa sede rappresenta un criterio di
malignità. Il pancreas, per esempio, è una di quelle sedi che si contraddistingue quasi sempre per un
andamento più aggressivo.

Solo recentemente si è acquisita l’idea che non esistono tumori neuroendocrini con carattere di benignità, ma
si è accettata l’idea che qualsiasi neoplasia neuroendocrina può assumere comportamento aggressivo.

I tumori neuroendocrini possono essere distinti in base alla sede: per esempio, la classificazione delle
neoplasie neuroendocrine del tubo gastroenterico prevede la divisione in: foregut, midgut e hindgut, hanno
caratteristiche diverse in base alla localizzazione e in base al tipo di funzionalità.

Dal punto di vista funzionale i tumori neuroendocrini possono essere divisi in tumori funzionanti e non
funzionanti; questo non ha nulla a che vedere con l’aggressività, ci aiuta in caso nella diagnosi più o meno
precoce.

I tumori neuroendocrini hanno la caratteristica di secernere degli ormoni e la nomenclatura WHO valida
dal 2010 li chiama: tumori neuroendocrini low grade (di grado 1 e di grado 2) oppure carcinomi
neuroendocrini (di grado 3).

Distinguiamo in vari gradi in base:

- alla dimensione

- all’angioinvasività

- % di Ki-67< di 20 % si parla di tumore carcinoide di grado 2 (buone possibilità di guarigione); > 20% si
parla di carcinoma neuroendocrino di grado 3 (che molto spesso equivale ad una condanna a morte).

In relazione a questo cambierà radicalmente l’approccio terapeutico, grazie anche allo sviluppo di nuovi
farmaci efficaci. Inoltre, grazie all’affinamento delle tecniche diagnostiche, ci si è resi conto che l’incidenza
dei tumori neuroendocrini è molto più elevata di quanto si potesse immaginare qualche anno fa.
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I tumori ben differenziati non necessitano di un intervento terapeutico, ma di un “wait and see” cioè aspetta
e tieni sottocontrollo, al contrario quelli non differenziati necessitano di un intervento chirurgico

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