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Anno Accademico 2016/2017

Corso di Laurea in INFERMIERISTICA

IGIENE OSPEDALIERA

LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELLE


INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA

Prof.ssa Antonella Agodi

11 gennaio 2017
I principali determinanti della salute
(modificata da Dahlgren e Whitehead, 1991)

2
3
Le modificazioni della patologia…

• l'invecchiamento della popolazione


• la modifica del quadro epidemiologico
• il progresso scientifico e tecnologico
Rising Life Expectancy

Source: United Nations (U.N.) Population Division, Demographic


Indicators, 1950-2050 (The 1996 Revision) (U.N., New York,
1996).
Quali le ragioni di questo successo?

• Le conquiste materiali della società: secondo il demografo


inglese T. McKeown, The Origins od Human Disease, Blackwell,
Oxford 1991, fu la maggiore disponibilità di cibi di buona qualità
– inclusa un’alimentazione più variata – ad aumentare le difese
immunitarie degli abitanti dei Paesi occidentali ed in secondo
luogo la disponibilità di acqua pulita
• Le conquiste culturali della società
• Misure specifiche di Sanità Pubblica
THE EPIDEMIOLOGICAL REVOLUTION
OF THE 20th CENTURY
S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892–897, 2005

1407
500
MAL. ENDOCRINE,
MAL.
MAL.
MALATTIE
RESPIRATORIE
CAUSE
INFETTIVE
DEL
METABOLICHE E DEL
(INCL.
E ACCIDENTALI
PARASSITARIE
DIGERENTE
INFLUENZA)
Decessi per 100.000

400 SANGUE (INCL. AIDS)

300

200

100 RESP ACC


DIG
INF EMS
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

ITALIA, DATI DI MORTALITÀ GREZZI


THE EPIDEMIOLOGICAL REVOLUTION
OF THE 20th CENTURY
S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892–897, 2005

1407
500
MAL.CEREBRO
MAL. CARDIO ––
TUMORI
VASCOLARI
VASCOLARI
Decessi per 100.000

400

CARD
300

TUM
200
CER

100 RESP ACC


DIG
INF EMS
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

ITALIA, DATI DI MORTALITÀ GREZZI


THE EPIDEMIOLOGICAL REVOLUTION
OF THE 20th CENTURY
S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892–897, 2005

1407
500
Decessi per 100.000

400

CARD
300

TUM
200
CER

100 RESP ACC


DIG
INF EMS
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

ITALIA, DATI DI MORTALITÀ GREZZI


THE EPIDEMIOLOGICAL REVOLUTION
OF THE 20th CENTURY
S. De Flora, A. Quaglia, C. Bennicelli & M. Vercelli, FASEB J. 19, 892–897, 2005

1436
500
Decessi per 100.000

400

300
CARD

200

TUM
CER
100
ACC
RESP
INF
DIG
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

ITALIA, DATI DI MORTALITÀ STANDARDIZZATI PER ETA’


… e l’evoluzione socioeconomica

• i vincoli di tipo economico


• la necessità di analisi economiche per la corretta
allocazione delle risorse
• la maggiore attenzione alla relazione tra paziente-
ambiente assistenziale
Infezione Ospedaliera

una infezione di pazienti ospedalizzati, non presente né in


incubazione al momento dell’ingresso in ospedale
(Circolare Ministeriale 52/85)

una condizione localizzata o sistemica risultante da una


reazione avversa ad un agente infettivo che rientri nei
criteri specifici che definiscono i siti di infezione (CDC,
1988)
Infezione Ospedaliera
Healthcare Associated Infections
Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali ICPA
o
Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)

Con il termine ICA sia scientificamente che


operativamente oggi si intende un vasto campo
che include tutte le infezioni riconducibili a
momenti assistenziali, anche non strettamente
ospedalieri, ed il rischio biologico per il personale
sanitario
Patogenesi delle infezioni

Le infezioni riconoscono almeno due cause


necessarie ma non singolarmente
sufficienti :

1. Esposizione all’agente eziologico


2. Stato di suscettibilità dell’ospite
ICA

Endogena Esogena

contaminazione da parte di
contaminazione da parte di microrganismi veicolati da:
microrganismi provenienti dal • mani del personale
paziente stesso presenti: • materiali per l’assistenza
• nelle mucose • strumentario chirurgico
• sulla cute
Impatto delle infezioni ospedaliere in Italia

 Incidenza: 5-8%
 450.000-700.000 casi di infezione ospedaliera/anno
 Direttamente responsabili di 4500-7000 decessi
Moro, 2000
 Se il 32% prevenibile
 144.000-224.000 IO evitabili
 1440-2240 decessi evitabili
Haley, 1985
Impatto delle ICA in Europa

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/Pages/index.aspx
Il crescente interesse per la misura degli outcomes sanitari
conferma il ruolo centrale della gestione, raccolta ed
analisi dei dati critici e delle informazioni nel processo di
miglioramento della qualita’
Tale attivita’ critica e’ anche la piu’ problematica per
l’intrinseca difficolta’ di acquisire e gestire dati in una
realta’ assistenziale complessa e per il ruolo di
confondimento esercitato dalla marcata variabilita’ a
livello inter-istituzionale
REQUIREMENTS FOR INFRASTRUCTURE AND ESSENTIAL ACTIVITIES
OF INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY IN HOSPITALS: A
CONSENSUS PANEL REPORT (SHEA, AJIC 1998)
FUNCTIONS
Managing critical data and informations

Recommendation 1. Surveillance of nosocomial infections must be


performed. Category 1

Recommendation 2. Surveillance data must be analyzed


appropriately and used to monitor and improve infection control
and healthcare outcomes. Category 1
Sorveglianza Epidemiologica

un dito sul polso della comunità, che indica


quando è necessario intervenire

Peterson, 1970
Sorveglianza Epidemiologica

Un processo dinamico per raccogliere, gestire,


analizzare e diffondere dei dati relativi ad eventi
che si verificano in una data popolazione

Pottinger JM, 1997


Sorveglianza Epidemiologica
Definizione operativa

… la vigilanza continua e sistematica sulla


frequenza e la distribuzione di un evento
sanitario e delle condizioni che aumentano il
rischio che l’evento si verifichi

• dinamicità
• finalizzazione
PROGRAMMI
DI CONTROLLO DELLE ICA (SHEA,1998)

vengono identificati 3 obiettivi principali

 proteggere i pazienti
 proteggere operatori sanitari, visitatori ed altre
persone presenti negli ambienti sanitari
 perseguire i due precedenti obiettivi ricercando dove è
possibile il miglior rapporto costo-efficacia
Sorveglianza delle ICA
A cosa serve? - 1 -

… a garantire informazioni correnti ed accurate sulla


distribuzione delle infezioni nella popolazione di pazienti
studiata e sui fattori che contribuiscono significativamente
all’insorgenza delle infezioni per poterli contenere al fine
di poter predisporre ed orientare interventi di
prevenzione e controllo
Sorveglianza delle ICA
A cosa serve? - 2 -

… a determinare l’andamento delle ICA nel tempo (definizione


dei livelli di endemia)
… ad individuare precocemente le epidemie o comunque
eventuali scostamenti rispetto ai livelli endemici
… a identificare specifici fattori di rischio rispetto a categorie di
individui, a procedure/pratiche assistenziali
Sorveglianza delle ICA
A cosa serve? - 3 -

… a informare il personale sanitario sui rischi esistenti rispetto


alle procedure che vengono erogate
… a verificare il raggiungimento degli obiettivi ovvero a valutare
l’utilità e l’efficienza dei programmi adottati
Anno Accademico 2016/2017
Corso di Laurea in INFERMIERISTICA

IGIENE OSPEDALIERA

LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELLE


INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA

Prof.ssa Antonella Agodi

20 gennaio 2017
Sorveglianza Epidemiologica
Definizione operativa

… la vigilanza continua e sistematica sulla


frequenza e la distribuzione di un evento
sanitario e delle condizioni che aumentano il
rischio che l’evento si verifichi
L’approccio alla sorveglianza
Come?

Attiva
I dati vengono ottenuti contattando regolarmente da parte di
chi gestisce la sorveglianza quanti, singoli e/o istituzioni,
rappresentano le probabili fonti di informazione sull’evento

Passiva
I dati vengono ottenuti tramite segnalazione a chi gestisce la
sorveglianza da parte degli addetti all’assistenza ed in generale
da quanti potenzialmente in grado di raccogliere le informazioni
• La sorveglianza nasce in Europa alla fine degli anni ‘50, ma
non viene ampiamente praticata
• Nel 1970 negli Stati Uniti il CDC avvia un sistema di
sorveglianza attiva pianificata
Sorveglianza Epidemiologica

Attiva

indirizzata a:

• tutte le infezioni (hospital-wide surveillance)


• infezioni selezionate
• microrganismi epidemiologicamente rilevanti
• eventi epidemici
Sorveglianza Epidemiologica

Attiva

VANTAGGI
- è tempestiva
- è controllabile
- è qualitativa (completezza ed affidabilità)
- identifica l’85 - 100% delle ICA
- permette delle azioni

SVANTAGGI
- richiede tempo
- è costosa
Sorveglianza Epidemiologica
Passiva

VANTAGGI
- è economica
- richiede meno tempo
- è costante

SVANTAGGI
- è poco controllabile
- è burocratica
- è legata alla sensibilità culturale
- identifica il 14-34% delle ICA
Metodologie di sorveglianza

 Dove  Quando
– Su tutto l’ospedale – Continua
– Su alcuni target (siti, reparti, – Periodica
pazienti a rischio) – In caso di epidemie
– Post-dimissione
 Perché
 Come – Ridurre il rischio per i pazienti
– Indagini epidemiologiche e per il personale
orientate al paziente – Ridurre i costi dell’assistenza
– Sorveglianza mediante il – Migliorare la qualità
laboratorio
SORVEGLIANZA
ORIENTATA AL PAZIENTE:
STUDI DI PREVALENZA
E DI INCIDENZA
Prevalenza
• si ottiene esaminando i pazienti ricoverati in
un dato momento e rilevando le infezioni
presenti

• la popolazione esaminata è rappresentata dai


ricoverati presenti ad un dato momento in
ospedale
STUDI DI PREVALENZA

Vantaggi Svantaggi
• rapida ed economica • produce dati limitati
• identifica pazienti e pratiche a • non fornisce indicatori di
rischio confronto fra
• valuta la qualità diagnostica ospedali/reparti o nel tempo
• rileva soprattutto le
• se ripetuta si avvicina alla
infezioni che insorgono in
incidenza continua
pazienti lungodegenti
La sorveglianza e il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza
rappresentano uno dei compiti istituzionali inderogabili delle Aziende
Sanitarie
La realizzazione di un Programma di Sorveglianza delle ICA secondo il
protocollo standardizzato dell’ECDC, è stata inserita nel contesto del
“Programma Regionale per l’azzeramento delle Infezioni CVC correlate –
“Targeting Zero” approvato con il D.A. n. 1004/2016 dell’Assessorato per
la Sanità, Regione Siciliana, presentato a Catania il 9 marzo 2016
Realizzazione di un programma di sorveglianza mediante
studi regionali di prevalenza puntuale ripetuti secondo il protocollo europeo dell’ECDC

OBIETTIVI
• stimare il carico totale (prevalenza) di ICA e
dell’uso di antibiotici negli Ospedali per acuti in
Sicilia
• descrivere i pazienti, le procedure invasive, le
infezioni (siti e microrganismi, inclusi i marcatori di
resistenza agli antibiotici) e gli antibiotici prescritti
(molecole e indicazioni): per tipologia di pazienti,
specialità medica o tipo di struttura assistenziale;
• diffondere i risultati “a coloro che devono sapere”
a livello locale e regionale per:
 aumentare la consapevolezza sulle ICA e sull’uso
di antibiotici negli Ospedali per acuti;
 organizzare le attività di formazione e rafforzare le
strutture di sorveglianza e le competenze;
 identificare problemi comuni e conseguenti
priorità;
 valutare gli effetti delle strategie e indirizzare le
politiche per azioni future a livello locale,
nazionale e regionale (mediante studi di
prevalenza puntuale ripetuti);
 fornire uno strumento standardizzato per gli
Ospedali per identificare target per il
miglioramento della qualità
Incidenza
• si ottiene seguendo i pazienti nel corso del ricovero
ospedaliero e, in alcuni casi, anche dopo la
dimissione
• registrando tutti i nuovi casi di infezione insorti
• la popolazione esaminata è rappresentata dai
pazienti che si ricoverano in un determinato periodo
di tempo (ad es., 6 mesi)
Incidenza
Vantaggi Svantaggi
• stima il rischio di
contrarre un’infezione
• richiede tempo e
• fornisce tassi di infezione
• risorse
aggiustati
• stimare la frequenza di
infezioni in pazienti
esposti a procedure
invasive
• utile per effettuare
confronti nello spazio e
nel tempo
Sorveglianza per obiettivi
per reparti a rischio

Vantaggi Svantaggi
• Focalizzata sui pazienti • Non facilmente
a maggior rischio confrontabile con dati
• richiede minori risorse di altre unità
• notevole motivazione • dati non estrapolabili
del personale di all’intero ospedale
assistenza
Italian Study Group of Hospital Hygiene

Il Progetto SPIN-UTI del GISIO-SItI ha realizzato una rete italiana di sorveglianza delle ICA
nelle UTI adottando il protocollo europeo HELICS, poi aggiornato con il protocollo ECDC
(patient-based surveillance), inteso per un confronto avanzato dei tassi di infezione
stratificati per rischio fra le UTI (benchmarking), quale misura della qualità dell’assistenza in
termini di controllo delle infezioni
Progetto SPIN-UTI
Sorveglianza Prospettica Infezioni Nosocomiali
nelle Unità di Terapia Intensiva
partecipanti dal 2006 al 2015

1
18
3 6
4 13103 pazienti - 79 UTI - 55 Ospedali

2 2

1 11
5

3
3

29
Progetto ISChIA I edizione

Progetto ISChIA II edizione


Progetto ISC-GISIO 2013

• Interventi di by-pass aortocoronarico


(categorie del National Healthcare Safety
Network NHSN: CBGB, CBGC, CABG),
interventi sul colon (COLO), colecistectomia
(CHOL), taglio cesareo (CSEC), laminectomia
(LAM) e interventi sulla mammella (BRST),
effettuati durante il periodo da marzo 2013 a
dicembre 2014 (fine follow-up dicembre
2015)

• La sorveglianza è stata effettuata utilizzando


il protocollo operativo disegnato sulla base
del protocollo dell’European Centre for
Disease Prevention and Control (Surveillance
of surgical site infections in European
hospitals – HAISSI protocol. Version 1.02.
Stockholm: ECDC; 2012)
SORVEGLIANZA
BASATA SUI DATI DI LABORATORIO
Sorveglianza attraverso dati di laboratorio

• Nei Paesi Europei, fin dagli anni ‘60 è stato


l’approccio fondamentale insieme agli studi di
prevalenza, indirizzata a

- tutte le infezioni
- infezioni selezionate
- microrganismi epidemiologicamente rilevanti
- eventi epidemici
Sorveglianza attraverso dati di laboratorio

• La sorveglianza basata sui dati di laboratorio


consente di descrivere accuratamente le infezioni
in termini qualitativi

• Non è lo strumento appropriato per la


rilevazione quantitativa di indicatori specifici
indirizzati a gruppi di pazienti e alla esposizione
alle procedure a rischio
IL LABORATORIO ALLA RICERCA DI ICA

Requisiti presenti e futuri del laboratorio come parte di un


programma integrato di controllo delle infezioni (SHEA,
1998):

1. Isolamento di patogeni emergenti


2. Identificazione degli outbreak (tipizzazione molecolare)
3. Identificazione di nuovi pattern di resistenza agli antibiotici
Sorveglianza basata sui dati di laboratorio

Identificare gli “alert organisms”

Ceppi caratterizzati da resistenza multipla

Frequentemente associati ad epidemie


Sorveglianza attraverso dati di
laboratorio

VANTAGGI

- economicità
- dati correnti
- costi contenuti
- unica fonte informativa sull’eziologia e
sull’antibiotico-resistenza
Sorveglianza attraverso dati di
laboratorio
SVANTAGGI
· accuratezza variabile in rapporto a:
- tipo di infezione
- grado di utilizzo del laboratorio
- raccolta
- trasporto e processazione dei campioni

- i microrganismi contaminanti possono mascherare importanti


patogeni, interferenza della terapia antibiotica

· non fornisce informazioni sui fattori di rischio


Lo sviluppo di metodi molecolari fornisce nuovi strumenti per migliorare la
sorveglianza e per lo studio di eventi epidemici, indirizzando specifici
interventi di controllo ed un’efficiente allocazione delle risorse

Genomica in Sanità Pubblica (GSP)


e
Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera (GISIO)
Sorveglianza attraverso dati di laboratorio
SISTEMI DI TIPIZZAZIONE EPIDEMIOLOGICA

Possono essere usati per l‘INDAGINE SU DI UN’ EPIDEMIA, per


confermare e delineare i profili di trasmissione di uno o più cloni
epidemici, per identificare le fonti e i veicoli di trasmissione di
questi cloni e per monitorare i serbatoi dei microrganismi
epidemici
Contribuiscono anche alla SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA e alla
valutazione delle misure di controllo, attraverso la dimostrazione
della prevalenza a lungo termine di cloni epidemici e della loro
circolazione in una popolazione infetta, a livello regionale,
nazionale o globale
64
“ UN OSPEDALE CHE NON FA SORVEGLIANZA
PUO’ ESSERE GIUDICATO COLPEVOLMENTE
NEGLIGENTE “

R. Williams, 1970