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Epidemiologia delle ICA

Antonella Agodi
25 gennaio 2017
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e
Tecnologie avanzate «GF Ingrassia»

Università degli Studi di Catania


Italian Study Group of Hospital Hygiene

Il Progetto SPIN-UTI del GISIO-SItI ha realizzato una rete italiana di sorveglianza delle ICA
nelle UTI adottando il protocollo europeo HELICS, poi aggiornato con il protocollo ECDC
(patient-based surveillance), inteso per un confronto avanzato dei tassi di infezione
stratificati per rischio fra le UTI (benchmarking), quale misura della qualità dell’assistenza in
termini di controllo delle infezioni
La sorveglianza delle Infezioni Nosocomiali (IN) nelle UTI è stata
scelta quale componente del network HELICS (Hospitals in Europe
Link for Infection Control through Surveillance) sulla base:

• esistenza di tali network in molti Paesi europei

• i pazienti ricoverati nelle UTI presentano un rischio da 5 a 10 volte


maggiore di acquisire una ICA sia per fattori intrinseci
(immunodepressione) che estrinseci (ventilazione meccanica)

• l’UTI è spesso epicentro di problemi emergenti di ICA negli


ospedali
Grazie all’attività del Gruppo di Coordinamento, alla preziosa collaborazione degli
altri membri del GISIO, e dei Responsabili per il Progetto di tutte le UTI che hanno
partecipato alla progettazione ed alla realizzazione della sorveglianza, la rete
italiana SPIN-UTI è stata inclusa quale collaborating partner nel Progetto
Europeo BURDEN (Burden of Resistance and Disease in European Nations), -
Workpackage 6 - Impact of antimicrobial resistance and inappropriate
treatment in ICU-acquired infections in Europe

L’obiettivo principale del Progetto BURDEN è di valutare l’impatto delle


infezioni acquisite nelle UTI associate a microrganismi resistenti sulla
morbosità e mortalità dei pazienti, nonché sui costi correlati all’eccesso
della durata della degenza nella UTI e nell’ospedale attribuibile alla resistenza
antibiotica
Participation to EU surveillance of ICU-acquired infections, status in 2007

Ongoing surveillance, L1
Ongoing surveillance, L2
Pilot data received in 2007
Pilot data received 2004-2006 SPIN-UTI
No data 2006-2007
Obiettivi

L’obiettivo principale del progetto SPIN-UTI, già condotto nella prima edizione nel
periodo da ottobre 2006 a maggio 2007, ed oggi alla sesta edizione (2016-17) è
quello di assicurare:
• la standardizzazione delle definizioni
• della raccolta dei dati
• delle procedure di feedback
per gli ospedali partecipanti alla sorveglianza nazionale/europea delle IN nelle
UTI, al fine di contribuire alla sorveglianza delle IN a livello europeo e di
migliorare la qualità dell’assistenza nelle UTI in un contesto multicentrico
Supporto alle attività di integrazione dei sistemi di sorveglianza
delle infezioni correlate all'assistenza e di sorveglianza della tubercolosi (CCM 2010)

Sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza (CCM 2012)

Sorveglianza Nazionale delle infezioni correlate all'assistenza


(CCM 2015)

SPIN-UTI
dal 2009

 Integrare in un archivio nazionale i dati epidemiologici sulla sorveglianza delle infezioni in terapia
intensiva rilevati dai diversi network già esistenti (SPIN-UTI, GiViTI, sistemi regionali)
Livelli di sorveglianza

Livello 1 (unit-based surveillance)


rappresenta l’insieme di dati minimo da raccogliere ed è inteso per una sorveglianza di tipo
continuo. Il denominatore è raccolto a livello dell’UTI e consiste nel numero dei giorni
di degenza dei pazienti ricoverati per più di due giorni nella UTI
Livello 2 (patient-based surveillance)
è inteso per un confronto avanzato dei tassi di infezione stratificati per rischio fra le UTI
(benchmarking), quale misura della qualità dell’assistenza in termini di controllo delle infezioni

I fattori di rischio sono rilevati su tutti i pazienti ricoverati per più di due giorni nella UTI, sia
infetti che non infetti
Popolazione da sorvegliare

• Tutti i pazienti ricoverati nella UTI, qualunque sia la


durata della loro degenza

• In fase di analisi dei dati, i pazienti ricoverati per più di 2


giorni nella UTI
Infezioni da sorvegliare

Tutte le infezioni che compaiono dopo il secondo giorno di


ricovero nella UTI:

• Infezioni del torrente ematico


• Polmoniti nosocomiali
• Infezioni associate a cateteri intravascolari centrali
• Infezioni delle vie urinarie
Strumenti di rilevazione

Raccolta web-based
)
• Caratteristiche dell’ospedale e della UTI
• Dati relativi ai pazienti
• Dati relativi alle infezioni
• Dati relativi ai microrganismi

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Dati relativi alle
Caratteristiche dell’ospedale e della UTI
• Codice dell’Ospedale
• Grandezza dell’Ospedale
• Tipo di Ospedale
• Codice della UTI
• Grandezza della UTI
• Tipo di UTI
• Percentuale di pazienti intubati nella UTI nell’ultimo anno (%)
• Totale dei giorni di degenza nell’ospedale nell’ultimo anno
• Totale dei giorni di degenza nella UTI nell’ultimo anno
• Totale dei costi contabili annuali dell’ospedale nell’ultimo anno
• Totale dei costi contabili annuali della UTI nell’ultimo anno
• Anno al quale si riferiscono i dati
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Dati relativi ai pazienti (1)

• Codice dell’Ospedale
• Codice della UTI
• Codice del paziente
• Data di ingresso nell’ospedale
• Data di dimissione dall’ospedale
• Stato del paziente al momento della dimissione dall’ospedale
• Data di ingresso nella UTI
• Data di dimissione dalla UTI
• Stato del paziente al momento della dimissione dalla UTI
• Sesso
• Età
• Provenienza del paziente
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Dati relativi ai pazienti (2)

• Punteggio SAPS II (Allegato 2)


E/o indicare:
• Punteggio APACHE II (Allegato 3)
• Tipo di ricovero
• Trauma
• Immunodeficienza
• Trattamento antibiotico entro le 48 ore che precedono e/o
successive al ricovero nella UTI
• Trattamento non chirurgico per malattia coronarica acuta
• Intervento chirurgico prima del ricovero e sito chirurgico

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Dati relativi ai pazienti (5)

TERAPIA ANTIBIOTICA
• Terapia antibiotica somministrata al momento del ricovero nella UTI
• Terapia antibiotica somministrata durante la degenza nella UTI
• Antibiotico (Allegato 4)
• Motivo della somministrazione
• Data di inizio e di fine somministrazione

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Dati relativi alle infezioni (1)
• Codice dell’Ospedale
• Codice della UTI
• Codice del paziente
• Data di ingresso nella UTI
• Data di infezione
• Sito di infezione
• Microrganismo (Allegato 5)

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Dati relativi alle infezioni (2)

• Resistenza antibiotica (Allegato 5/a)

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Dati relativi alle infezioni (3)

• Dispositivo invasivo nelle 48 ore che precedono l’infezione


• Origine della batteriemia
• Gravità massima della infezione (Infezione, Sepsi, Sepsi grave, Shock
settico, non nota)
• Appropriatezza del trattamento antibiotico

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Dati relativi ai pazienti (3)

PROCEDURE INVASIVE Compilare una riga per procedura invasiva


• Catetere Venoso Centrale (CVC): posizionamento dal – al; sede
• Intubazione: posizionamento dal – al
• Catetere vescicale (CV): posizionamento dal – al
• Nutrizione Parenterale: posizionamento dal – al

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Scheda elettronica di rilevazione dei dati relativi ai pazienti
Scheda elettronica di rilevazione dei dati relativi ai pazienti
Scheda elettronica di rilevazione dei dati relativi ai pazienti
Infezione acquisita nelle UTI

Una infezione si considera “acquisita in UTI” se si sviluppa


oltre le 48 ore dal momento del ricovero in quella UTI

Si considera un’ infezione come “nuovo episodio” quando:


• insorgono nuovi segni e sintomi
• si è in possesso di esami radiologici (per le polmoniti) o di
altri esami strumentali
Infezione associata all’utilizzo di dispositivo invasivo

Infezione associata all’assistenza in un paziente su cui è


stato utilizzato un dispositivo (rilevante) entro un periodo
di 48 ore prima dello sviluppo dell’ infezione (anche in
modo intermittente)

I “dispositivi rilevanti” sono:


- intubazione
- catetere venoso centrale
- catetere urinario (deve essere stato inserito entro 7
giorni prima dei risultati positivi del laboratorio o devono
esserci segni o sintomi che soddisfano i criteri per
l’infezione delle vie urinarie IVU)
Definizioni di caso

• BSI (Bloodstream infection): infezione del torrente


ematico

• PN: polmonite

• IVU: infezione delle vie urinarie

• CVC: infezione correlata a catetere venoso centrale


BSI

• Emocoltura positiva per un patogeno

oppure
• il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi:
febbre (>38°C), ipotermia, ipotensione

e
• 2 emocolture positive per comuni microrganismi contaminanti la
cute (isolati da 2 prelievi separati nell’arco di 48 ore)
Quali: CNS, Micrococcus spp., Propionibacterium acnes, Bacillus
spp., Corynebacterium spp.
• BSI primarie: infezioni del torrente ematico di origine non
nota o associate a catetere venoso centrale (CVC) o catetere
venoso periferico (PVC)
Se microbiologicamente confermata riportare:
BSI con origine C-CVC o C-PVC come: CRI3-CVC o
CRI3-PVC (infezione associata a CVC, generalizzata, con
emocoltura positiva)
• BSI secondarie: secondarie ad un altro sito di infezione
Lo stesso microrganismo è stato isolato da un altro sito d’infezione o
esiste una forte evidenza clinica a supporto che l’infezione del
torrente ematico sia secondaria a un altro sito d’infezione, a
procedura diagnostica invasiva o a corpo estraneo:

1. S-PUL infezione polmonare


2. S-IVU infezione del tratto urinario
3. S-DIG infezione del tratto digerente
4. S-ISC infezione del sito chirurgico
5. S-SST infezione della pelle/dei tessuti molli
6. S-OTH sistema nervoso centrale, infezione ossea come osteomielite
etc.
PN1-PN5

• Criteri radiologici: due o più immagini seriali di Rx-torace o


scansioni TAC con almeno un’immagine indicativa di Polmonite per
pazienti con malattie cardiovascolari o respiratorie di base
Per i pazienti senza patologie di base è invece sufficiente una singola
immagine
e
• Criteri clinici: almeno uno tra i seguenti sintomi:
1. >38°C non ascrivibile ad altra causa
2. Leucopenia o leucocitosi
e
Almeno uno tra i seguenti sintomi:
1. Comparsa di espettorato purulento o modifica dei caratteri dello
stesso già presente
2. Presenza di tosse o dispnea o tachipnea
3. Evidenza auscultatoria
4. Peggioramento degli scambi gassosi
E in accordo con il metodo diagnostico utilizzato
• Criteri microbiologici
1. Diagnosi batteriologica eseguita mediante
• Coltura quantitativa positiva, da campioni contaminati in maniera
minima, provenienti dalle basse vie respiratorie PN1
• Coltura quantitativa positiva, da campioni contaminati in maniera
probabile, provenienti dalle basse vie respiratorie PN2
2. Metodi microbiologici alternativi PN3
• Emocoltura positiva non riferibile ad alcuna altra sorgente di
infezione
• Crescita in coltura, di campioni di liquido pleurico
• Ascesso pleurico polmonare che mostra chiaramente la presenza di
Polmonite
• Esame positivo per Polmonite causata da virus o microrganismi
particolari
3. Altri metodi PN4 e PN5
• Coltura positiva dell’espettorato o coltura non quantitativa di
campioni provenienti dalle basse vie respiratorie PN4
• Microbiologia negativa PN5
IVU

1. IVU A sintomatica, microbiologicamente confermata

• Il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni e


sintomi, senza altre cause riconoscibili: febbre (>38°C),
disuria, pollachiuria, urgenza minzionale, tensione
sovrapubica
e
• Il paziente presenta un’urinocoltura positiva con ≥105
microrganismi/ml, in presenza di non più di due specie
diverse di microrganismi
2. IVU B sintomatica, microbiologicamente non confermata

• Il paziente presenta almeno 2 dei seguenti segni e sintomi, senza altre cause
riconoscibili: febbre (>38°C), disuria, pollachiuria, urgenza minzionale, tensione
sovrapubica

e almeno uno dei seguenti dati:


• Stick positivo per l’esterasi leucocitaria e/o nitrati
• Piuria con ≥10 GB/ml o ≥3 GB/ campo microscopico di urine non centrifugate
• Organismi individuati con la colorazione di Gram
• Almeno 2 urinocolture con ripetuto isolamento dello stesso uropatogeno (Gram- o S.
saprophitycus) con ≥102 colonie/ml in campioni di urine
• ≤105 colonie/ml di un singolo uropatogeno (Gram- o S. saprophitycus) in paziente
trattato efficacemente con un antimicrobico specifico per le vie urinarie
• Diagnosi clinica di Infezione delle Vie Urinarie
• Istituzione di appropriata terapia per IVU
CVC

• CRI1: Infezione locale correlata al CVC (nessuna emocoltura


positiva)
• Coltura quantitativa del CVC ≥103 UFC/ml o semi-quantitativa del
CVC >15 UFC
e
• PUS o infiammazione al sito di inserzione del CVC
• CRI2: Infezione generale correlata al CVC (nessuna emocoltura
positiva)
• Coltura quantitativa del CVC ≥103 UFC/ml o semi-quantitativa del
CVC >15 UFC
e
• Miglioramento dei segni clinici entro le 48 ore successive alla
rimozione del CVC
• CRI3: BSI correlata al CVC

BSI nelle 48h precedenti o successive alla rimozione del CVC e


coltura positiva con lo stesso microrganismo di:

• Coltura quantitativa del CVC ≥103 UFC/ml o semi-quantitativa del


CVC >15UFC
• Rapporto dell’emocoltura di sangue prelevato dal CVC con quella di
sangue periferico >5
• Sangue prelevato dal CVC positivo 2h prima del campione periferico
(campioni di sangue prelevati contemporaneamente)
• Coltura positiva con lo stesso microrganismo da un campione di pus
prelevato dal sito di inserzione
Sepsi

Sintomi di infezione in atto accompagnati da 2 o più dei


seguenti segni di risposta sistemica al processo infettivo:

1. ipertermia o ipotermia (temp >38°C o <36°C)


2. tachicardia (FC >90 battiti/min)
3. tachipnea (FR >20atti/min o PaCO2 < 32mmHg)
4. leucociti > 12.000/mmc o <4000/mmc o forme immature
di neutrofili >10
Sepsi grave

I segni/sintomi sopraelencati accompagnati da (almeno una


delle seguenti alterazioni):

1. almeno una disfunzione d'organo


2. ipoperfusione (almeno 1):
- acidosi lattica (acido lattico, in emogasanalisi venosa, >5-15
mg/dl o >0,6-1,7 mmol/l)
- oliguria (diuresi <0,5 ml/Kg per almeno 1 ora)
- alterazione dello stato mentale
3. ipotensione (pressione arteriosa sistolica<90mmHg o
riduzione dei valori basali>40 mmHg)
Shock settico

I sintomi di sepsi grave sopraelencati accompagnati da:


ipotensione (pressione arteriosa sistolica < 90mmHg, o
riduzione dei valori basali >40 mmHg)
nonostante una adeguata terapia fluidica
Controllo delle IAP

Il contenuto del bundle varia tra le diverse


linee guida e poiché il numero degli elementi
di un bundle deve essere limitato ed alcune
strategie di prevenzione sono tuttora
controverse non vi è ad oggi un bundle
universalmente accettato

1) nessuna modifica del circuito


ventilatorio se non
specificamente indicato
2) rigorosa igiene delle mani con
alcol, soprattutto prima di gestire
le vie aeree
3) sedazione durante il giorno e
protocollo di svezzamento dal
ventilatore
4) igiene orale con clorexidina
5) controllo della pressione della
cuffia almeno ogni 24 ore
HAI-Net ICU working group

In risposta alla richiesta della Commissione Europea di individuare e condividere


indicatori di struttura e di processo per integrare la sorveglianza delle Infezioni Correlate
all'Assistenza (ICA) nelle Unità di terapia Intensiva (UTI ) sono stati identificati cinque
topics principali e otto indicatori per la prevenzione delle ICA e per le pratiche di
Antimicrobial Stewardship da includere nel protocollo HAI-Net ICU:

1) Igiene delle mani: consumo di soluzione alcolica nelle UTI


2) Staff delle UTI: rapporto infermieri/pazienti
3) Antimicrobial stewardship: revisione sistematica, dopo 24-72 ore, della prescrizione di
antimicrobici
4) Prevenzione delle polmoniti associate ad intubazione (IAP): posizione del paziente,
pressione della cuffia, decontaminazione orale (% di compliance)
5) Prevenzione delle infezioni del torrente ematico associate a catetere venoso centrale
(CLABSI): gestione del CVC (20-30 osservazioni)
Consumo di antibiotici e resistenze

L‘uso eccessivo di antibiotici è uno dei fattori responsabili dello sviluppo e della
diffusione della resistenza antibiotica, una seria minaccia per la Sanità pubblica

Il report dell’OMS evidenzia - oltre a tassi di resistenza molto elevati – la carenza o


l’assenza, in alcuni Paesi, degli strumenti chiave per affrontare la resistenza agli
antibiotici - cioè dei sistemi di base per tracciare e monitorare il problema:
nell’informazione di quali siano i patogeni, nella sorveglianza, negli standard
metodologici, nella condivisione dei dati e nel coordinamento
Oltre che all’utilizzo inappropriato di antibiotici, il fenomeno della resistenza è reso
complesso anche da altri fattori - la diffusione epidemica di microrganismi
resistenti, l’utilizzo di antibiotici nella comunità ed il controllo delle infezioni
RESISTANCE RATE (RR) ANTIMICROBIAL USAGE DENSITY (AD)

RR AD Uso eccessivo di antibiotici

AD Diffusione epidemica
RR

J Hosp Infect. 2014; 86(4): 260-6.


Progetto
SPIN-UTI

Obiettivo: Valutare l’andamento e l’associazione tra consumo di antibiotici e resistenze nelle


UTI partecipanti alle prime quattro edizioni del progetto SPIN-UTI (Sorveglianza Prospettica
delle Infezioni Nosocomiali nelle Unità di Terapia Intensiva) durante un periodo di otto anni,
dal 2006 al 2013

Dati sulle resistenze antibiotiche

Consumi di antibiotici- Antimicrobial usage


Density (AD) – Daily Defined Doses (DDD) per
1.000 giorni di degenza

Resistance rates (RR): numero di isolati non


ATC/DDD Index 2014 sensibili associati alle ICA, sul totale degli isolati
www.whocc.no