Filaridea: Wuchereria bancrofti-Filariose Linfática

INTRODUÇÃO

A ordem Filariidea apresenta grande número de espécies parasitando o homem e

animais (mamíferos, aves, anfíbios e répteis), com algumas características comuns: são
todos vermes finos e delicados, parasitando o sistema circulatório, linfático, músculos
ou cavidades serosas e necessitam um hospedeiro intermediário. Das espécies
encontradas em nosso meio que parasitam o homem, apenas uma é autóctone das
Américas, a Mansonella ozzardi, e as demais são originárias da Ásia e África. Suspeita-
se que para aqui vieram durante o tráfico de escravos e se adaptaram, em vista da
presença de um bom hospedeiro intermediário (artrópodes) e semelhança com a região
de origem. A ordem Filaridea possui várias famílias, das quais uma tem interesse
médico (Onchorcidae).Uma outra ordem –Spiruridea-também possui uma família
(Dracunculidae)na qual se encontra uma espécie de interesse médico : o Dracunculus
medinensis (alguns autores sugerem que a dominação da ordem Filariidea deveria ser
substituída por Spiriridea,mas por precaução preferiremos a usar o termo Filariidea).

Famílias Subfamílias Gêneros Espécies

Wuchereria W.bancrofti
Onchocercidae Brugia B.malayi
Fêmeas 3 a 4 vezes Onchocercidae B.tímori
maiores que os Onchocerca O.volvulus
machos e Mansonella M.ozzardi
apresentando vulva Dipetalonema D.perstans
D.immitis
Dirofilarinae Dirofilaria L. loa
Loa
Dracunculidae
Fêmeas sem vulva e
muitos maiores que Dracunculinae Dracunculus D.medinensis
o macho

Dessas nove espécies, três são encontradas em nosso meio parasitando o homem:
Wuchereria bancrofti, Oncchocerca volvulus e Mansonella ozzardi, uma, a Dirofilaria
immitis, pode ser encontrada parasitando cães, mas em alguns paises já foram
assinalados casos humanos. As cinco espécies restantes (B.malayi, B.timore,
D.perstans, L.loa, D.medinensis) não são encontradas em nosso país.
A filariose linfática humana, também conhecida como elefantíase na sua fase
sintomática mais avançada, é causada pos helmintos das espécies W.bancrofti, B.malayi
e B.timori. Essa parasitose tem grande importância em saúde pública, pois é endêmica
com risco de contrair a infecção e em 79 milhões o número de parasitos. Destes, 73
milhões são portadores de W.bancrofti e 6 milhões os portadores de B.malayi ou
B.timori.

MORFOLOGIA

A W.bancrofti possui diferentes formas evolutivas nos hospedeiros vertebrados

(homem) e invertebrados (mosquitos vetores).
MACHO. Corpo delgado e branco - leitoso. Mede de 3,5 a 4 cm de comprimento de 0,1
mm de diâmetro. Extremidade anterior afilada e posterior enrolada ventralmente.
FÊMEA. Corpo delgado e branco-leitoso. Mede de 7 a 10 cm de comprimento e 0,3
mm de diâmetro. Possui órgãos genitais duplos, com exceção da vagina, que é única, e
se exterioriza em uma vulva localizada próximo à extremidade anterior.
MICROFILÁRIA. Esta forma nada mais é do que um ovo embrionário, isto é, a fêmea
faz a postura de ovos contendo embriões, sendo que estes possuem uma membrana
extremamente delicada e que funciona como uma “bainha”. A microfilária mede de 250
a 300um e se movimenta ativamente na corrente sangüínea. A bainha cuticular lisa é
apoiada sobre numerosas células subcuticulares (que irão formar a hipoderme e a
musculatura do helminto adulto) e células somáticas (que irão formar o tubo digestivo e
órgãos). A presença da bainha é importante, pois alguns filarídeos vistos no sangue não
possuem tal estrutura, sendo este um dos critérios morfológicos para o diagnóstico
diferencial.
LARVAS. São encontradas no inseto vetor. A larva de primeiro estágio (L-1)mede em
torno de 300um e é originária da transformação da microfilária .Essa larva se diferencia
em larva de segundo estagio(l-2),três a quatro vezes maior e sofre nova muda
originando a larva infectante (l-3),que tem entre 1,5 a 2,0mm de comprimento.

BIOLOGIA

HABITAT. Vermes adultas machos e fêmeas permanecem juntos nos vasos e gânglios
linfáticos humanos. As regiões do corpo humano que mais freqüentemente abriga as
formas adultas são: abdominal, pélvica (atingindo pernas e escroto), mamas e braços
(mais raramente). As microfilárias eliminadas pela fêmea saem dos ductos linfáticos e
ganham a circulação sangüínea.
PERIOCIDADE. Uma característica peculiar deste parasito, verificada na maioria
regiões onde é encontrado ,é a periodicidade de suas microfilárias no sangue periférico
do hospedeiro: durante o dia ,essas formas se localizam nos capilares profundos
,principalmente pulmões ,e durante a noite começam a aparecer no sangue periférico,
apresentando o pico da microfilaremia a parti das 23horas, decrescendo novamente de
madrugada .os mecanismos e estímulos responsáveis por essa periodicidade não são
claros,embora existam investigações que procuram relacionar a periodicidade noturna
com fatores físicos e químicos alterados durante o sono. O pico da microfilaremia
periférica coincide com o horário preferencial de hematofagismo do principal inseto
transmissor, o Culex quinquefasciatus. NAS REGIÔES DO Pacífico Sul e Sudeste da
Ásia, onde o principal inseto transmissor é um mosquito que exerce a hematofagia
durante o dia (Aedes), as microfilárias podem ser detectadas no sangue periférico
humano a qualquer hora, sendo consideradas aperiódicas ou subperiódicas (também
existem a forma periódica noturna nessa região ).Apesar dessa coincidência
(hematofogia e microfilaremia periférica ), nenhuma das diversas hipóteses aventadas
conseguiu ainda explicar essa periodicidade.
CICLO BIOLOGICO. É do tipo heteroxênico. A fêmea do Culex quinquefasciatus, ao
exercer o hematofagismo em pessoas parasitadas, ingere micrófilárias que, no estômago
do mosquito, após poucas horas, perdem a bainha. Atravessam a parede do estômago do
inseto, caem na cavidade geral e migram para o tórax, alojam-se nos músculos e
transformam-se numa larva mais curta, a larva salsichóide. Seis a 10 dias após o repasto
infectante ocorre à primeira muda originando a L. Esta cresce muito, e 10-15 dias
depois, sofre a segunda muda transformando-se em larva infectante (L), medindo
aproximadamente 2 mm, que migra pelo inseto até alcançar a probóscida (aparelho
picador), concentrando-se no lábio do mosquito . O ciclo no hospedeiro intermediário é
de aproximadamente 20 dias em temperatura de 20-25ºC, mas pode ocorrer num
período menor em temperaturas mais elevadas. Quando o inseto vai fazer novo repasto
sangüíneo, as larvas escapam do lábio, penetram pela pele lesada do hospedeiro (não
são inoculadas pelos mosquitos),migram para os vasos linfáticos, tornam-se adultas e
,sete a oito meses depois,produzem as primeiras micrófilárias (período pré-patente
longo). Ver Fig.32,2.

TRANSMISSÃO. Unicamente pela deposição das larvas infectantes na pele das

pessoas. Parece que o estímulo que provoca a saída das larvas da probóscida do
mosquito é o calor emanado do corpo humano. A pele, estando úmida (suor e alta
umidade do ar), permite a progressão e penetração das larvas.

PATOGENIA

É muito importante distinguir os casos de infecção (presença de vermes e micrófilárias

sem sintomatologia aparente) dos casos de doença. Os pacientes assintomáticos ou com
manifestações discretas podem apresentar alta microfilaremia, e os pacientes com
elefantíase ou outras manifestações crônicas não apresentam microfilaremia periférica
ou esta é bastante reduzida. Algumas manifestações, especialmente as
imunoinflamtórias, se devem às micrófilárias, e outras, aos vermes adultos. As
alterações provocadas por essas últimas s formas são mais conhecida. São de decurso
longo e podem apresentar desde uma pequena estase linfática até a elefantíase. AS
lesões surgidas são devidas a dois fatores principais: mecânicos e irritativos.

AÇÃO MECÂNICA. A presença de vermes adultos dentro de um vaso linfático pode

provocar a obstrução do mesmo causando os seguintes distúrbios:
- estase linfática com linfangiectasia (dilatação dos vasos linfáticos);
- derramamento linfático ou linforrogia.
Esse derramamento, ocorrendo nos tecidos, provocará o edema linfático (por exemplo,
nas pernas). Ocorrendo na cavidade abdominal, teremos a ascite linfática; na túnica
escrotal, a linfocele; no tórax, o linfotórax. Pode também ocorrer derramamento de linfa
nas vias urinarias (linfúria/quilúria).

AÇÃO IRRITATIVA. A presença dos vermes dentro dos vasos, bem como dos
produtos oriundos do seu metabolismo e desintegração após a morte do helminto,
provoca fenômenos inflamatórios, Como conseqüência, teremos a linfagite (inflamação
dos vasos) e linfadenite.
Frequentemente aparecem fenômenos alérgicos, tais como urticária e edemas extra
focais.
Além das ações mecânicas e irritativas, existem trabalhos indicados que fenômenos
imunológicos, especialmente os alérgicos, induzem à patogenia. Exemplo típico é a
Tabela conhecido como eosinofilia pulmonar tropical (EPT), no qual o paciente
apresenta hiper-resposta a antígenos filariais, levando ao aparecimento de abscessos
eosinofílico com microfilárias e posterior aparecimento de fibrose intersticial crônica
nos pulmões. A síndrome denominada elefantíase pode aparecer em alguns casos
crônicos com até mais de 10 anos de parasitismo. Esta síndrome pode ter outras causa
que não a W.bancrofti (lepra , estafiçococais ou outra causa que perturbe o fluxo
linfático).A elefantíase é caracterizada por um processo de inflamação e fibrose crônica
do órgão atingido, com hipertrofia do tecido conjuntivo, dilatação dos vasos linfáticos e
edema linfático.Inicialmente ,há hipertrofia da derme ,porém a epiderme é normal. Com
a progressão da doença, há esclerose da derme e hipertrofia da epiderme, dando a
aparência típica da elefantíase: aumento exagerado do volume do órgão com
queratinização e rugosidade da pele (Fig.32,6).
Em geral, a seqüência dos eventos nos casos de elefantíase é a seguinte: linfangite,
linfangiectasia, edema linfático, esclerose da derme, hipertrofia da epiderme e aumento
do volume do órgão (principalmente pernas, escroto, vulva ou mamas).

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO - É difícil devido a semelhança das alterações provocadas pela W.bancrofti e

outros agentes etiológicos com efeitos parecidos. Numa área endêmica, a história clínica
de febre recorrente associada com adenofilinfagite é um forte indicativo de infecção.
Paciente com alteração pulmonar e eosinofilia sanguínea leva à suspeita de EPT.
LABORATORIAL. - O método mais utilizado é a pesquisa das microfilárias no sangue
periférico. Coleta-se, por punção digital, 20 a 100ul de sangue entre 22-23 horas,
fazendo-se em seguida a gota espessa. Cora-se pelo Giemsa e examina-se ao
microscópio para verificar a presença de microfilárias (Ver fig.32,5).Sempre que
necessário, fazer várias lâminas de um mesmo paciente até obter resultado conclusivo,
obedecendo ao horário noturno para a coleta de sangue para evitar resultados falso-
negativo.Também se utilizam técnicas de concentração como a filtração em membrana
de policarbonato com3 a 5 um de porosidade ,onde amostras com até 10ml de sangue
podem ser analisada.É uma técnica bastante sensível,mas é um método caro e
normalmente utilizado para diagnóstico de casos individuais ou no controle pós-
tratamento,pois é capaz de detectar baixas parasitemias.
Outro grande avanço no diagnóstico da parasitose foi recentemente obtido pelo uso da
ultra-sonografia para detectar a presença elocalização de vermes adultos nos vasos
linfáticos. O uso desta técnica por pesquisadores de Recife permitiu a localização de
vermes nos vasos linfáticos escrotais de sete entre 15 pacientes microfilarêmicos
assintomáticos examinados. Remoção cirúrgica de três vermes vivos de um paciente
confirma a precisão das imagens. Esta é a primeira técnica não invasiva para localizar
os parasitos adultos vivos ,útil para detectar infecção antes do aparecimento de
manifestações clínicas e verificar a eficácia da terapêutica pelo acompanhamento da
perda de mortalidade dos vermes.
PROFILAXIA

É baseada em dois pontos básicos: tratamento de todas as pessoas

parasitadas e combater o inseto vetor.
A primeira medida consegue-se com a ação medicamentosa da
dietilcarbamazina. Algumas áreas endêmicas, o tratamento em massa
conseguiu reduzir sensivelmente esse parasito com a administração de uma
dose do medicamento de seis em seis meses a toda a população só se fazer
previamente exames para indicação dos parasitados. O controle do inseto é
difícil, mas, dependendo da região, pode-se tentar exterminar as larvas e os
adultos. Há necessidade de grande colaboração da população, pois apesar
de os insetos voarem até dois a três quilômetros, a maioria dos criadouros é
da águas poluídas peridomiciliares.
Devemos ter em mente que o saneamento ambiental constitui elemento
importante e permanente para a redução destes insetos vetores nas áreas
urbanas.

TRATAMENTO

O tratamento da filariose bancroftiana é feito tendo-se dois objetivos: uso

de drogas antiparasitárias para reduzir ou prevenir a morbidade e correção
das alterações (edema, elefantíase) provenientes do parasitismo.
Contra o parasito, a única droga disponível é o citrato de dietilcarbamazina
(DEC).A dose usual é 6mg/kg/dia, via oral durante 12 dias.No tratamento
em massa (profilático),o medicamento é usado nas mesmas
dosagens,porém em menos tempo.A droga leva a um rápido
desaparecimento das microfilárias da circulação sangüínea e o efeito é
marcadamente observado já nas primeiras horas após o ínicio do
tratamento, mas não atua sobre as microfilárias no liquido da hidrocele.A
DEC possui considerável ação sobre os vermes adultos ,e evidências diretas
foram obtidas de pacientes que após o tratamento apresentavam reações
nodulares locais nos linfáticos, onde foram encontrados vermes adultos
mortos rodeados por células degeneradas.
O uso da droga diminui significativamente os Tabelas agudos e reduz o
desenvolvimento de lesões obstrutivas crônicas,mas pacientes com grande
hidrocele ou elefantíase não apresentam melhora após o tratamento.