Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Tronco Comum V
Mestrado Integrado em Medicina
Oncobiologia
3º Ano
2009/2010
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 2 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Índice
Índice ......................................................................................................................3
Noções Gerais sobre Neoplasias ...............................................................................7
Definições ..................................................................................................................... 7
Nomenclatura ............................................................................................................... 7
Biologia do Crescimento Tumoral .............................................................................. 10
Epidemiologia ............................................................................................................. 16
Bases Moleculares do Cancro ..................................................................................... 20
Agentes Carcinogénicos e a sua Interação com as Células ........................................ 34
Antigénios Tumorais ............................................................................................... 35
Mecanismos Efectores Anti-Tumorais.................................................................... 35
Efeitos do Tumor no Hospedeiro ........................................................................... 36
Classificação dos Tumores...................................................................................... 38
Biologia e Genética das Células .............................................................................. 40
Mendel Estabeleceu as Regras Básicas da Genética .................................................. 40
Teoria da Evolução de Darwin na prespectiva Mendeliana ....................................... 40
Interligação entre Genes e Cromossomas .................................................................. 42
Alteração dos Cromossomas na maior parte dos Cancros ......................................... 42
Genótipo manifesta o Fenótipo através das Proteínas .............................................. 42
Controlo da Expressão Genética pelos Factores de Transcrição ................................ 43
A Natureza do Cancro ............................................................................................ 45
Os Tumores provêm de Tecidos Normais ................................................................... 45
Os Tumores têm origem em diversas Células Diferenciadas ...................................... 45
Outras Categorias de Tumores ................................................................................... 46
Desenvolvimento dos Tumores é Progressivo ............................................................ 47
Os Tumores são Monoclonais..................................................................................... 48
Frequência do Cancro nas Diferentes Populações...................................................... 50
Estilo de Vida e Aumento do Risco de Cancro ............................................................ 50
Agentes Químicos como Carcinogéneos..................................................................... 51
Agentes Químicos e Físicos como Mutagénicos ......................................................... 51
Alguns Mutagénicos associados a Cancros Humanos ................................................ 52
Vírus Oncogénicos.................................................................................................. 54
Peyton Rous e o Vírus do Sarcoma das Galinhas ........................................................ 54
O RSV Transforma as Células em Cultura ................................................................... 55
A presença de RSV é necessária para a manter a Transformação ............................. 56
Vírus de DNA também podem ser Oncogénicos ......................................................... 57
Vírus Oncogénicos induzem alterações no Fenótipo .................................................. 57
Integração do Genoma de Oncovírus no DNA Celular................................................ 57
O Genoma dos Retrovírus é Integrado nos Cromossomas das Células Infectadas .... 58
Gene src: Células Infectas por RSV e Células Não-Infectadas..................................... 59
Utilização pelo RSV do Gene Celular Capturado para Transformar as Células .......... 59
Proto-Oncogenes no Genoma dos Vertebrados ......................................................... 60
Retrovírus de Transformação Lenta ........................................................................... 61
Retrovírus que Transportam Naturalmente Oncogenes ............................................ 62
Etapas da Génese Tumoral ..................................................................................... 63
Tempo de Desenvolvimento de um Tumor ................................................................. 63
Histopatologia: Evidência da Formação Faseada dos Tumores ................................. 64
Página 3 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 4 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 5 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 6 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Definições
Neoplasia significa literalmente o processo de "novo crescimento", e um novo
crescimento é chamado de uma neoplasia. O termo tumor foi originalmente aplicado ao
inchaço causado pela inflamação. As neoplasias também podem induzir inchaços, mas esse
fenómeno está habitualmente associado a processos arrastados.
A Oncologia1 é o estudo dos tumores ou neoplasias. Cancro é o termo comum para
todos os tumores malignos. Embora as antigas origens deste termo sejam um pouco incertas,
provavelmente deriva do latim para o caranguejo, o cancro, presumivelmente porque um
cancro "adere a qualquer parte que se aproveita sob uma forma obstinada como o
caranguejo."
Nomenclatura
Todos os tumores, benignos e malignos, tem dois componentes básicos:
- Proliferam as células neoplásicas, que constituem o seu parênquima;
- Proliferação do estroma de suporte constituído por tecido conjuntivo e vasos
sanguíneos.
Página 7 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Tumores Benignos
Em geral, tumores benignos são designados pelo sufixo -oma anexando-o ao nome da
célula de origem. Tumores de células mesenquimais geralmente seguem esta regra. Por
exemplo, um tumor benigno decorrente de células fibroblásticas é denominado fibroma, um
tumor cartilagínio é um condroma, e um diagnóstico de tumor de osteoblastos é um osteoma.
Em contrapartida, a nomenclatura dos tumores epiteliais benignos é mais complexa,
sendo as classificações diversas, algumas com base nas células de origem, outras na
arquitectura microscópica, e outros ainda nos seus padrões macroscópicos.
Adenoma é o termo aplicado a uma neoplasia epitelial benigna que apresenta padrões
glandulares, bem como para tumores derivados de glândulas, mas não necessariamente
reproduzindo um padrão glandular.
Aqueles que fazem grandes massas quísticas, como no ovário, são referidos como
cistadenomas.
Alguns tumores produzem padrões papilares que surgem em espaços quísticos e são
designados de cistadenomas papilíferos.
Tumores Malignos
Neoplasias malignas com origem nas células epiteliais, provenientes de qualquer uma
das três camadas germinativas, são designados carcinomas.
Os carcinomas podem ser ainda mais qualificado:
- crescimento com padrão glandular é designado um adenocarcinoma;
- produtor de células com aparência escamosa, em qualquer epitélio do corpo é
denominado carcinoma pavimento-celular.
É prática comum especificar, quando possível, o órgão de origem. Não raro, porém, um
cancro composto por células indiferenciadas do tecido de origem desconhecida, deve ser
designado simplesmente como um tumor maligno pouco diferenciados ou indiferenciados.
Página 8 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 9 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Na grande maioria dos casos, um tumor benigno pode ser distinguido de um tumor
maligno com grande confiança em função da morfologia, por vezes, no entanto, uma neoplasia
desafia a categorização. Algumas características anatómicas podem sugerir inocência,
enquanto outros apontam em direcção potencial cancerígeno. Em última análise, o diagnóstico
morfológico não pode predizer o comportamento biológico ou curso clínico de uma neoplasia
com certeza absoluta. No entanto, não é a regra, em geral, existem critérios morfológicos
pelos quais os tumores benignos e malignos podem ser diferenciados, bem como o
comportamento dos tumores pode ser previsto.
Diferenciação e Anaplasia
Tumores bem diferenciados são compostos por células semelhantes a células normais
maduras do tecido de origem da neoplasia. Os tumores pouco diferenciados têm células
primitivas de aspecto indiferenciadas, constituindo células não diferenciadas. Na maior parte
dos casos os tumores benignos são bem diferenciados; num tumor benigno do músculo liso –
leiomioma - tão estreitamente semelhante à célula normal que pode ser impossível
reconhecê-lo como um tumor por exame microscópico das células individuais. Só a massa
dessas células num nódulo divulga a natureza da lesão neoplásica.
Página 10 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
para um nível inferior. Na realidade, as neoplasias não sofrem este processo de regressão,
surgem geralmente a partir de células estaminais que estão presentes nos tecidos
especializados.
Página 11 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
desta forma ser monitorizado o desenvolver do tumor. Em alguns casos, novas funções podem
emergir. Alguns tumores podem produzir proteínas fetais, que não normalmente produzidas
por células do adulto. Existem ainda casos em que tumores de origem não endócrina
produzem hormonas, sendo que esta produção tomada a designação de ectópica.
Taxas de Crescimento
Quanto tempo leva para produzir uma massa tumoral que origine manifestações
clínicas?
Este cálculo é simples sendo que a célula original tem aproximadamente 10 μm de
diâmetro, a população deve ser duplicada pelo menos 30 vezes para produzir cerca 109 células
(pesando aproximadamente 1 g), que é a menor massa clinicamente detectável. Em contraste,
ao fim de 10 ciclos estas células originam um tumor contendo 1012 células (pesando
aproximadamente 1 kg), que é normalmente o máximo de tamanho compatível com a vida.
Estas estimativas são mínimas, com base no pressuposto de que todos os descendentes da
célula transformada manter a capacidade de se dividir e que não há perda de células durante
este processo.
Página 12 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
células na pool replicativa terá um crescimento lento, mas será relativamente refractário ao
tratamento com drogas que actuam durante a divisão celular. Uma estratégia utilizada no
tratamento de tumores com uma baixa fracção de crescimento consiste em alterar os estado
G0 das células; o que pode ser conseguido por destruição do tumor com cirurgia ou
radioterapia. As células sobreviventes tendem a entrar no ciclo celular e, portanto, tornam-se
sensíveis à quimioterapia.
Invasão Local
Quase todos os tumores benignos crescem como massas expansivas que permanecem
localizadas no seu local de origem e não têm a capacidade de infiltração, invasão, ou
metastatizam para locais distantes. Porque ao crescerem e expandirem-se lentamente, levam
a que se desenvolvam uma faixa de tecido compacto, às vezes denominado de cápsula fibrosa,
que os separa do tecido hospedeiro. Esta cápsula é derivada em grande parte do estroma do
tecido nativo, como resultado da atrofia das células parenquimatosas sob a pressão de
expansão do tumor. Esse encapsulamento não impede o crescimento tumoral, mas mantém o
tumor benigno como uma discreta, facilmente palpável, e facilmente deslocável massa que
pode ser cirurgicamente removido. Embora um plano bem definido de clivagem exista mais
em torno de tumores benignos, em alguns, é inexistente. Assim, os hemangiomas são muitas
vezes não encapsulados e pode parecer que penetram os tecidos adjacentes ao seu local de
origem.
Página 13 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
anatómica normal. Esta capacidade invasiva torna a sua ressecção cirúrgica difícil, e mesmo se
o tumor aparenta estar bem circunscrito, é necessário eliminar uma considerável margem de
tecido aparentemente normal adjacente ao tumor infiltrativo. Próximo ao desenvolvimento de
metástases, a invasividade é o mais fiável característica que diferencia as lesões malignas de
benignas. Temos observado anteriormente que alguns cancros parecem evoluir a partir de
uma pré-fase referida como carcinoma in situ. Isto frequentemente ocorre em tumores de
pele, mama, e alguns outros sitios, sendo melhor ilustrado pelo carcinoma do colo uterino. Os
tumores epiteliais in situ exibem as características citológicas de malignidade, sem invasão da
membrana basal. Estas lesões podem ser consideradas um passo inicial de um tumor invasivo,
que com o tempo, vai penetrar além da membrana basal e invadir o estroma subepitelial.
Metástases
Vias de Disseminação
A disseminação dos tumores pode ocorrer através de uma das três vias:
- Invasão directa de cavidades ou superfícies corporais;
- Disseminação linfática;
- Disseminação hematogénica.
Na maioria das vezes está em causa a cavidade peritoneal, mas é possível em qualquer
outra cavidade - pleural, pericárdica, subaracnóidea, etc. Esta característica é particularmente
comum nos carcinomas originados nos ovários, originando uma superfície peritoneal revestida
com uma espessa camada de tecido tumoral. Surpreendentemente, as células tumorais podem
permanecer confinadas à superfície do revestimento das vísceras abdominais sem penetrar na
nos órgãos em questão.
Página 14 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Disseminação Linfática
Esta é a via mais comum para a disseminação inicial de carcinomas, mas os sarcomas
também podem utilizar esta via. Os tumores não contêm linfáticos funcionais, mas os vasos
linfáticos localizados nas margens do tumor são, aparentemente, suficientes para que a
disseminação linfática se dê. A ênfase dada à disseminação linfática para carcinomas e
disseminação hematogénica de sarcomas é enganosa, porque, em última instância, existem
numerosas interligações entre os sistemas vasculares e linfático. O padrão de envolvimento
ganglionar segue as linhas naturais de drenagem linfática.
É devido a este facto que carcinomas da mama normalmente surgem na parte superior
dos quadrantes exteriores, sendo geralmente os gânglios axilares os primeiros a serem
afectados. Tumores do quadrante interno disseminam através de gânglios linfáticos para o
interior do peito, ao longo da cadeia da artéria mamária interna. Posteriormente, os gânglios
infraclavicular e supraclavicular podem estar envolvidos. No entanto, o cancro da mama é hoje
considerado uma doença sistémica, mesmo no momento da detecção, sendo tratamento
dirigido a ambos os locais de possível disseminação o e à erradicação das micrometástases
sistémicas ocultas.
Disseminação Hematogénica
Página 15 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Determinados tumores têm uma propensão para a invasão das veias, nomeadamente
os carcinoma de células renais que frequentemente invadem os ramos da veia renal e, em
seguida, progridem até à veia cava inferior, atingindo por vezes o lado direito do coração.
Epidemiologia
Porque o cancro é uma
alteração do crescimento celular e do
seu comportamento, a sua causa final
tem de ser definida no nível celular e
subcelular. Estudo dos padrões de
cancro em populações podem
contribuir substancialmente para o
conhecimento sobre as origens do
cancro. Por exemplo, o conceito de que
produtos químicos podem causar
cancro surgiu da das observações de Sir
Percival Pott, que relacionou o aumento
da incidência de cancro escrotal nos
limpa chaminés com a exposição
crónica à fuligem. Assim, os principais
insights sobre a causa do câncer podem
ser obtidos por estudos
epidemiológicos que relacionam Fig. 2 - Incidência dos Cancros por Local e Sexo
nomeadamente influências ambientais,
hereditárias, e culturais com a ocorrência de neoplasias malignas. Além disso, certas doenças
associadas com um risco aumentado de desenvolver cancro podem fornecer informações
sobre a patogénese da doença maligna.
Incidência do Cancro
Os tumores mais comuns nos homens são próstata, pulmão e cancro colorretal. Nas
mulheres, os cancros da mama, pulmão e cólon e recto são os mais frequentes.
Os cancros do pulmão, mama feminina, próstata e cólon/recto constituem mais de
50% dos cancros diagnosticados e mortes por cancro nos E.U.A.
Ao longo dos últimos 50 a nos, a taxa global de idade-ajustada de mortes por cancro
em homens aumentou significativamente, enquanto que diminuiu ligeiramente em mulheres.
O aumento nos homens pode ser largamente atribuído ao cancro do pulmão. A melhoria nas
mulheres é principalmente imputável a uma diminuição significativa na mortalidade por
cancro do útero, estômago, fígado, e muito em especial, ao carcinoma do colo do útero, uma
das formas mais comuns de neoplasia maligna em mulheres. Preocupante é o aumento
alarmante de mortes de carcinoma do pulmão, em ambos os sexos. Nas mulheres, os
Página 16 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
carcinomas da mama ocorrem cerca de 2,5 vezes mais frequentemente do que os do pulmão.
Devido à grande diferença nas taxas de cura destes dois cancros, o de pulmão tornou-se a
principal causa de morte por cancro em mulheres. O declínio no número de mortes causadas
por cancro uterino, incluindo o cervical, está provavelmente relacionado com diagnóstico
precoce e maior cura possível graças ao Esfregaço Papanicolaou.
Idade
Predisposição Genética
Evidências actuais indicam que, para um grande número de tipos de cancro, incluindo
as formas mais comuns, existem não só influências ambientais, mas também predisposições
hereditárias. Por exemplo, o cancro do pulmão é, na maioria dos casos claramente relacionado
com tabagismo, mas a mortalidade por cancro do pulmão tem mostrado ser quatro vezes
Página 17 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
maior entre os familiares não-fumadores de pacientes com cancro de pulmão do que entre os
pacientes não-fumadores parentes de individuo sem cancro.
Apesar da baixa frequência, o reconhecimento de predisposição hereditária para o
cancro teve um grande impacto na compreensão da patogénese do mesmo. Além disso, os
genes que são associados causalmente com cancros que têm uma forte componente
hereditária geralmente são também envolvidos nas formas mais comuns, mas esporádicas, do
mesmo tumor.
A mutação é herdada geralmente ocorrendo uma mutação pontual num único alelo de
um gene supressor tumoral. O defeito no segundo alelo ocorre em células somáticas,
geralmente como uma consequência da supressão ou recombinação num cromossoma.
Cancros Familiares
Página 18 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Condições Pré-Cancerígenas
Esta designação é um pouco correcta, porque na grande maioria destas lesões não se
desenvolve uma neoplasia maligna. No entanto, o termo persiste porque chama a atenção
para o risco aumentado. Algumas formas de neoplasia benigna também constituem condições
pré-cancerígenas.
Apesar de alguns riscos poderem ser inerente, uma grande experiência acumulada
indica que a maioria das neoplasias benignas não se tornam malignas. A generalização é
impossível, porque cada tipo de tumor benigno está associado a um determinado nível de
risco variando de quase nunca a frequente.
Página 19 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Os alelos mutantes
de proto-oncogenes são
considerados dominantes
porque só por si podem
transformar uma célula
normal em tumoral. Em
contraste, os genes
supressores de tumores são
considerados recessivos, pois
é preciso que ambos os
alelos estejam mutados para
que haja transformação
fenotípica, no entanto nesta
classe existem excepções. No
caso dos genes que regulam
a apoptose podemos
encontrar ambas as
condições. No caso dos
genes envolvidos na
reparação do DNA estes
podem ter uma acção directa
alterando a proliferação
celular, ou indirectamente
condicionar a capacidade dos Fig. 3 - Bases Moleculares do Cancro
organismos para inibir o
crescimento ou regular a apoptose, por lesão nestas classes de genes.
Página 20 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
perder sua actividade quando um único alelo é perdido ou inactivado. Esta perda de função de
um gene recessivo de danos causados por um único alelo é chamado haploinsuficiencia. Os
genes que regulam apoptose podem ser dominante, tal como são os proto-oncogenes, ou
podem comportar-se como genes supressores tumorais. Nestes casos uma mutação num gene
reparador pode predispor a mutação no genoma e consequente transformação neoplásica –
fenótipo mutador. Com algumas excepções, ambos os alelos do gene reparador devem estar
alterados para que haja esta condição.
Cada um dos genes envolvidos no cancro tem uma função específica, a desregulação
dos quais contribui para a origem ou progressão da doença maligna. É tradicional para
descrever os genes que causam neoplasias, com base na sua presumível função:
- Auto-suficiência nos Sinais de Crescimento, os tumores têm a capacidade de
proliferar sem estímulos externos, geralmente como consequência da activação de um
oncogene;
- Insensibilidade aos Sinais Inibitórios do Crescimento, os tumores podem não
responder às moléculas que inibem a proliferação de células normais, como TGF-β, e
inibidores directos da ciclina dependente de quinases;
- Evasão da Apoptose, os tumores podem ser resistentes à morte celular programada,
como consequência da inactivação do gene p53 ou outras alterações;
- Defeitos na Reparação do DNA, os tumores podem falhar na reparação das lesões no
DNA resultante de agentes cancerígenos ou de uma proliferação celular desregulada;
- Potencial Replicativo Ilimitado, as células tumorais têm uma capacidade proliferativa
ilimitada proliferativa, associada à manutenção do comprimento do telómero e função da
telomerase;
- Angiogénese Mantida, os tumores não são capazes de crescer sem formação de um
suprimento vascular, o qual é induzido por vários factores, sendo o mais importante o Factor
de Crescimento Endotelial Vascular – VEGF;
- Capacidade de Invadir e Metastizar, as metástases tumorais são a causa da grande
maioria das mortes por cancro e dependem de processos que são intrínsecos à célula ou são
iniciados por sinais a partir do tecido ambiente.
Página 21 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Ciclina D e Fosforilação do RB
Página 22 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
A próxima decisão no
ciclo celular é o ponto de
transição G2/M. Esta transição é
iniciada pelo E2F e mediado pela
transcrição da Ciclina A, que vai
formar o complexo Ciclina A-
CDK2 , este por sua vez regula os
eventos no profase mitótica. O
principal mediador que assegura
a propulsão do ciclo celular além
da profase é o complexo Ciclina
B-CDK1, que é activado por uma
proteína fosfatase - CDC25 - e
que começa a acumular-se no
núcleo, no início profase. A
activação do complexo Ciclina B-
CDK1 provoca a ruptura do
invólucro nuclear e inicia a
mitose. Complexos de CDKs com
as Ciclinas A e B regulam alguns
dos eventos críticos na transição
G2/M, tais como a diminuição da
estabilidade dos microtúbulos, a
separação dos centrossomas, e a
condensação dos cromossomas.
Sair da mitose requer a
inactivação do complexo Ciclina Fig. 6 - Esquema do papel das Ciclinas e CDKS na transição G1/S
B-CDK1.
A actividade dos complexos Ciclina-CDK, é estreitamente regulada por inibidores,
denominados Inibidores das CDK. Existem duas classes principais de inibidores das CDK: a
família Cip/Kip e a INK4/ARF.
A família Cip/Kip tem três componentes - p21, p27 e p57 - que ligam-se e inactivam os
complexos formados entre ciclinas e CDKs. Activação transcricional do p21 está sob o controle
de p53, um gene supressor tumoral que está mutado numa grande proporção dos cancros
humanos. O principal papel do p53 no ciclo celular é o de vigiar, desencadeando checkpoint
que abrandam ou param a progressão do ciclo celular em células lesadas, chegando mesmo a
causar a apoptose em lesões irreversíveis. A família INK4a/ARF codifica duas proteínas,
p16INK4a e p14ARF, que bloqueiam o ciclo celular e agem como supressores de tumores. O
p16INK4a concorre com ciclina D para ligação a CDK4 e inibe a capacidade do complexo Ciclina
D-CDK4 complexo para fosforilar RB, provocando assim a detenção do ciclo celular em G1. O
gene do INK4a codifica um segundo produto, o p14ARF, que actua sobre o p53.
Página 23 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Assim, o checkpoint G1/S impede a replicação de células que têm defeitos no DNA, o
que seria perpetuado como mutações cromossómicas ou interrupções na génese da célula.
O checkpoint G2/M controla a replicação do DNA e verifica se a célula pode iniciar com
segurança a mitose e a separação das cromátides irmãs. Esta verificação é particularmente
importante nas células expostas à radiação ionizante. Os defeitos neste checkpoint podem dar
origem a anomalias cromossómicas.
Sob condições fisiológicas, a proliferação celular pode ser facilmente resumida através
das seguintes etapas:
- A ligação de um factor de crescimento ao seu receptor específico geralmente
localizados sobre a membrana celular;
Página 24 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Uma das primeiras sequências oncogénica no cancro foi detectado numa forma
mutante do proto-oncogene RAS.
Um grande número de proto-oncogenes foram identificados durante os últimos 20
anos, a maioria dos quais não têm uma contrapartida viral. Os proto-oncogenes podem ter
múltiplas funções, no entanto todos participam em funções celulares relacionadas com o
crescimento e proliferação. As proteínas codificadas por proto-oncogenes podem funcionar
como factores de crescimento ligantes ou receptores, transdutores de sinal ou factores de
transcrição. As oncoproteínas codificadas por oncogenes geralmente servem funções similares
à dos seus homólogos normais, no entanto, porque são constitutivamente expressa, as
oncoproteínas dotam a célula com capacidade de crescimento auto-suficiente.
Factores de Crescimento
Apesar de esta condição ser encontrada num grande número de tumores, o aumento
da produção do factor de crescimento, por si só não é suficiente para a transformação
neoplásica. A proliferação celular de forma aumentada, com toda a probabilidade, contribui
para o fenótipo maligno, aumentando o risco de mutações espontâneas ou induzidas na
população celular.
Página 25 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Oncoproteína RAS
Estas proteínas foram descobertos como sendo produtos de oncogenes virais. Vários
estudos indicam que as RAS desempenham um papel importante na mitogénese induzida por
factores de crescimento. As RAS activadas actuam sobre o precursor da MAP Cinase,
recrutando a proteína citosólica RAF-1. As MAP Cinases activadas são alvo dos factores de
transcrição nucleares e, assim, promovem a mitogénese. Além das RAS, outros membros da
Cascata de Sinalização RAS (RAS/RAF/MERK/ERK) também poderão ser alterados em células
cancerígenas.
Factores de Transcrição
Oncogene MYC
Página 26 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
contraste com a expressão de MYC regulada durante o período normal de proliferação celular,
a persistência de expressão e, em alguns casos sobreexpressão, da proteína MYC são
habitualmente encontrados em tumores. Isto pode levar a uma sustentada transcrição de
genes alvo críticos e posterior transformação neoplásica. A desregulação da expressão de MYC
resultante da translocação do gene ocorre no Linfoma de Burkitt linfoma, um tumor de células
B.
Ciclinas e CDKs
Com base na nossa anterior discussão das funções normais das ciclinas e CDKs na
célula no controlo do ciclo celular, é fácil compreender que desregulação da actividade destas
proteínas podem favorecer a proliferação celular. Na verdade, incidentes que afectam a
expressão da Ciclina D ou CDK4 parecem ser um evento comum na transformação neoplásica.
O crescimento das
células tem de ser controlado
por muitos sinais externos para
manter um estado estável -
homeostase. Uma falha na
inibição do crescimento é uma
das alterações fundamentais no
processo de carcinogénese.
As proteínas que se
aplicam limitações à
proliferação celular são
produtos de genes supressores
tumorais.
A perda de função
destes genes é um evento chave
em muitos, possivelmente
todos, os tumores humanos.
Página 27 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Um pouco mais de 50% dos tumores humanos contêm mutações neste gene. A perda
homozigótica da actividade do gene p53 pode ocorrer em praticamente todo o tipo de
cancros, incluindo os carcinomas do pulmão, cólon, mama, sendo estas as três principais
causas de morte por cancro. Na maior parte dos casos a mutação afecta ambos os alelos do
gene, sendo que esta ocorre nas células somáticas, sendo que num número mais reduzido de
casos é possível que o indivíduo herde um alelo já mutado.
Nestes casos estamos perante as Síndrome de Li-Fraumeni, em que os portadores têm
uma 25 vezes maior probabilidade de desenvolver um tumor maligno, após os 50 anos do que
a população em geral.
Em contraste com os doentes que herdam um alelo mutante Rb, o espectro de
tumores que se desenvolvem em pacientes com a síndrome de Li-Fraumeni é bastante
variado, os tipos mais comuns de tumores são sarcomas, cancro de mama, leucemia, tumores
cerebrais e carcinomas do córtex da supra-renal. Em comparação com tumores esporádicos, os
que afectam os pacientes com a síndrome de Li-Fraumeni podem ocorrer numa idade mais
jovem, e um dado indivíduo pode desenvolver múltiplos tumores primários.
Via do APC/β-Catenina
No caso do gene APC, todos os indivíduos que nasceram com um alelo mutante irão
desenvolver milhares de pólipos adenomatosos no cólon durante a sua adolescência ou por
volta dos 20 anos - Polipose Adenomatosa Familiar. Quase sempre, um ou mais destes pólipos
sofre transformação maligna, dando origem ao cancro.
Tal como com outros genes supressores tumorais, ambas as cópias do gene APC
devem ser perdidas para que se dê desenvolvimento tumoral.
Página 28 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Evasão à Apoptose
Assim como o crescimento celular é regulado por genes que promovem e inibem a
divisão celular, a sobrevivência da célula é condicionada de igual forma por genes que
promovem e inibem a apoptose. Portanto, o acumular de células neoplásicas pode ocorrer não
apenas pela activação de oncogenes ou inactivação de genes supressores tumorais, mas
também por mutações nos genes que regulam apoptose. A grande família de genes que
regulam apoptose foi identificada em ambas a células normais e neoplásicas.
Nesta secção iremos discutir o papel do BCL-2 na protecção de células tumorais da
apoptose.
O BCL-2 protege as células da apoptose pela via mitocondrial.
Pelo menos dois outros genes associados ao cancro também estão intimamente relacionados
com a apoptose: p53 e MYC. Os mecanismos moleculares de morte celular induzida por estes
dois intersecção a via do BCL-2. Conforme discutido anteriormente, o p53 aumenta a
transcrição de genes pró-apoptóticos, tais como BAX. A falta de actividade p53, causada por
mutações no gene p53 ou alterações em INK4a e MDM2, diminui transcrição do gene pró-
apoptótico BAX, reduzindo a actividade apoptótica e a resposta à quimioterapia.
O BID, outro membro pró-apoptótico da família BCL-2, também é regulado pelo p53 e
poderia aumentar a morte celular em resposta à quimioterapia. O MYC e BCL-2 podem
colaborar na carcinogénese, o MYC desencadeia a proliferação, e o BCL-2 impede a morte
celular, mesmo que os factores de crescimento sejam limitados. Este é um dos muitos
exemplos em que dois ou mais genes em cooperação dão origem a um tumor. É também de
salientar que as células normais exigem permanentemente sinais de sobrevivência, como, por
exemplo, a sinalização através da via PI-3 quinase/AKT, o que impede a actividade da máquina
Página 29 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
apoptótica. A falta destes sinais pode causar apoptose, uma condição conhecida como morte
por negligência. A expressão de AKT em células tumorais é frequentemente aumentada como
consequência de mutações no AKT ou mutações inactivadoras no gene supressor tumoral
PTEN. Essas alterações aumentam a resistência da célula tumoral à morte por apoptose.
Página 30 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Nesta linha de raciocínio é fácil compreender que as células tumorais têm que
encontrar uma forma de prevenir encurtamento dos telómeros, sendo que o mecanismo que
realiza esta função é a reactivação da actividade da telomerase. Na verdade, a actividade da
telomerase foi detectada em mais de 90% dos tumores humanos.
Diversos estudos indicam que os tumores produzem factores que são capazes de
desencadear toda a série de eventos envolvidos na formação de novos. No entanto, os vasos
sanguíneos dos tumores diferem da vasculatura normal por serem tortuosos e irregulares. O
principal factor que se pensa estar envolvido é o VEGF. Estes factores podem ser derivados das
próprias células tumorais ou por células inflamatórias que infiltram o tumor.
Invasão e Metástase
Invasão e metástase são características biológicas dos tumores malignos, sendo estas
as principais causas de morbilidade e mortalidade associados aos tumores. Para que as células
tumorais se soltem de uma massa primária, se introduzam nos vasos linfáticos ou sanguíneos,
e deêm origem a um crescimento secundário num local distante , devem passar por uma série
de eventos. Cada um destes eventos nesta sequência está sujeito a uma multiplicidade de
influências, portanto, em qualquer ponto desta a célula pode não sobreviver.
Página 31 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 32 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
uma membrana basal. Assim, para as células tumorais penetrarem na membrana basal, a
membrana deve ser degradada e remodelada. Este processo leva a que componentes da
membrana basal enviem sinais positivos e negativos para o crescimento das células tumorais,
o que irá desempenhar um papel importante na regulação da angiogénese. Além disso, parece
haver uma correlação entre a densidade de receptores laminina e a capacidade de invasão nos
no cancros da mama e do cólon.
A invasão da MEC não é meramente passiva devido à pressão do crescimento, mas
exige degradação enzimática activa dos componentes da MEC. Estas células tumorais secretam
enzimas proteolíticas por si só ou induzem as células hospedeiras a secretarem proteases
Embora o efeito mais óbvio seja a destruição da matriz para criar um caminho para a
invasão de células tumorais, a clivagem dos produtos dos componentes da matriz, derivados
de colagénio e proteoglicanos, têm também o actividades promotoras do crescimento,
angiogénese, e acção quimiotática.
Página 33 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 34 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Foi Paul Ehrlich que propôs que o reconhecimento imunitário autólogo de células
tumorais possa ser um mecanismo positivo capaz de eliminar os tumores. No entanto o facto
de os tumores ocorrerem em indivíduos imunocompetentes indica-nos que existe
imperfeições no sistema imunitário a este nível.
Antigénios Tumorais
Página 35 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 36 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Caquexia
Síndromes Paraneoplásicas
Os sintomas complexos em indivíduos com cancro, cuja origem não pode ser
facilmente explicada, quer pelo local ou disseminação distante do tumor ou pela síntese de
hormonas, são denominadas como Sindromes Paraneoplásicas. Estas manifestações ocorrem
em cerca de 10% dos pacientes com doença maligna. Apesar da sua relativa infrequência, as
síndromes paraneoplásicas são importantes porque podem representar a única ou a mais
evidente manifestação de uma neoplasia oculta, ou nos pacientes com neoplasias já
diagnosticada podem indicar agravamento do seu estado geral, ou podem mesmo imitar
doença metastática, tornam a terapêutica sujeita a erro.
Página 37 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 38 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
2
Anaplasia - um termo usado para descrever o processo de desdiferenciação de células
altamente diferenciadas em células pouco diferenciadas. É um processo característico de neoplasias
malignas.
Página 39 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Mendel através das suas observações conclui que existiam duas cópias de cada gene
no genoma, o que actualmente, e no que toca aos organismos mais complexos, sabemos ser
verdade devido à presença de dois cromossoma homólogos – organismos diploides.
Actualmente estas duas cópias de um mesmo gene passaram a designar-se alelos, se
num mesmo organismo existirem duas cópias iguais de um mesmo gene ele denomina-se
homozigótico, no que respeita a esse gene. No caso de existirem duas cópias diferentes de um
mesmo gene esse organismo designa-se por heterozigótico.
Página 40 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
possível a existência de erros e alterações na informação genética, que poderia originar esta
variabilidade – mutações.
Foi então atribuído às mutações, que permitiram
converter um alelo noutro, mas também originar novos
alelos, a razão de existir tamanha variabilidade.
Assim sendo, o alelo que se encontra presente na
maior parte dos indivíduos e que aparentemente são
saudáveis denomina-se alelo wild-type. Ao longo da
evolução as mutações alteraram o genoma, permitindo
dessa forma que surgissem novos alelos, e
consequentemente novos fenótipos, que por sua vez lhes
podem conferir alguma vantagem.
Ao conjunto dos genes de todos os membros de
uma espécie denomina-se pool genético, que por sua vez
se torna mais heterogéneo com o aumento e envelhecer Fig. 12 - DNA Humano (Vermelho -
da espécie. Sequência Codificantes; Amarelo -
Sequência Não-Codificantes)
Actualmente sabe-se que apenas 3,5% do genoma codifica proteínas pelo que as
restantes porções do genoma são não codificadoras. Sabendo que as mutações se dão de
forma aleatória, a maior parte das mutações irá dar-se nas regiões não codificantes, pelo que
não irá originar uma alteração fenotípica – mutações neutras – ou seja, que não causam
vantagem nem desvantagem.
Página 41 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 42 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Existem genes que permitem manter a célula viva, sendo estes comuns a todas as
células, e outros são específicos de cada tecido sendo apenas expressos nesses locais. Sabe-se
hoje que entre 10000 a 15000 genes são necessários para a estabilidade e funcionalidade da
células e apenas 1000 pelo seu fenótipo diferenciado.
Página 43 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 44 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
A Natureza do Cancro
Os Tumores provêm de Tecidos Normais
A descoberta de que todas as células do nosso organismo têm origem uma única célula
ajudou-nos a compreender o facto de que os tumores têm origem nos tecidos. Esta suposição
foi confirmada pela análise histológica de tecidos normais e histopatológica de tumores.
No entanto era difícil explicar como determinados tumores poderiam dar origem a
outros tumores em locais distantes, mas a comparação entre ambos os tumores permitiu
concluir que tinham origem num mesmo tecido. Assim, passou a designar-se o tumor inicial
como tumor primário, e os restantes, desde que com origem no tumor primário, como
metástases.
A morte por tumores benignos é relativamente rara, sendo por isso a maior parte das
mortes devido a tumores malignos, e que em 90% dos casos está associada à existência de
metástases.
Podemos assim concluir que não nos é possível definir qual a origem embrionário de
um tumor pela sua classificação histológica. A maior parte dos carcinomas pode ser dividido
em dois grandes grupos:
Página 45 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
O segundo grupo de tumores não epiteliais surge nos diversos tecidos que constituem
o sangue, ou seja, tecidos hematopoiéticos, quer na linhagem eritrocitária, que na leucocitária.
O termo leucemia refere-se às linhagens malignas destas células que circulam livremente e
não são pigmentadas, contrariamente aos eritrócitos. Os linfomas são tumores da linhagem
linfóide que formam agregados sólidos, frequentemente nos gânglios linfáticos, mas também
em outros locais.
O terceiro grupo de tumores não-epiteliais tem origem nas células que formam o
sistema nervoso central e periférico, sendo derivados da neuroectoderme. Nestes tumores
incluem-se os gliomas, glioblastomas, neuroblastomas, shawanomas e meduloblastomas.
Apesar de constituírem apenas 1,3% dos tumores diagnosticados, representam 2,5% das
mortes por cancro.
Esta alteração na linhagem tecidual, que resulta num novo conjunto de características
é denominada transdiferenciação. Este fenómeno diz-nos que apesar de durante o
desenvolvimento embrionário as células serem direccionadas para uma linhagem isso não
indica que este processo não seja irreversível. Em determinadas condições uma célula pode
mover-se de uma linhagem para outra.
No caso dos carcinomas, as células localizadas nos limites de transição podem alterar
drasticamente a sua forma e programa de expressão, alterando desta forma o seu fenótipo, e
adquirindo características mesenquimatosas – transição epitélio-mesenquima. Esta
capacidade implica uma grande plasticidade por parte das células epiteliais que habitualmente
estão completamente comprometidas com a linhagem epitelial. Esta transformação muitas
vezes acompanhada e é indicadora da invasão dos tecidos adjacentes pelo carcinoma.
Página 46 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Num pequeno número de casos, entre 1 a 2%, isto não se verifica, ou seja, os tumores
perdem todas as suas características específicas. Neste casos passam a ser designados
tumores desdiferenciados, e estando globalmente incluídos no grupo dos tumores
anaplásicos.
Alguns tumores apenas apresentam células que são ligeiramente diferentes das
normais, salientando-se apenas um aumento marcado no número de células – tumores
hiperplásicos.
Página 47 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
alterações podem ser detectadas a olho nu, e contêm todas as células existentes no tecido
normal. Ao serem analisadas ao microscópio, este tipo de crescimento adenomatoso
apresenta características displásicas, no entanto o crescimento pára num determinado ponto e
respeita os limites da membrana basal. Até que a membrana basal seja infringida, este tipo de
alteração é considerada benigna.
Página 48 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 49 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Esta informação aponta para um risco biológico constante e igual em todos os seres
humanos, no entanto sabemos que para alguns cancros as taxas de incidência são diferentes
entre populações distintas, o que para outros não se verifica. Estas conclusões levam-nos a
uma necessidade de investigar a forma como os cancros são formados.
Página 50 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Talvez a maior evidência nesta área tenha sido conseguida através de um estudo
epidemiológico realizado entre 1949 e 1950, em que dois grupos, um de fumadores intensos e
outro de não-fumadores, foram analisados. Concluiu-se que o risco de desenvolver cancro do
pulmão era 20 vezes superior no grupo fumador.
Após este marco, diversas substâncias e estilos de vida foram associados a tipos
específicos de cancro, e em alguns foi mesmo possível identificar e compreender o mecanismo
por destras deste aumento da incidência.
Em 1975, Bruce Ames, após diversas experiências que tentavam explicar melhor a
relação entre os agentes mutagénicos e carcinogénicos, desenvolveu um método que
pretendia quantificar a potência mutagénica de um determinado agente.
O método por ele desenvolvido baseava-se na análise do número de colónias de
Salmonella que cresciam após a exposição ao químico em análise. Para tal, foi utilizada uma
estirpe mutante de Salmonella que não possuía a capacidade de crescer num meio pobre em
histidina. Este alelo mutante, que originava este fenótipo, era susceptível de através de uma
mutação regressar à sua forma wild-type. Assim, sempre que a forma wild-type do alelo era
Página 51 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
É difícil comprovar que muitos dos alimentos por nós ingeridos são mutagénicos, e por
isso carcinogénicos. Isto deve-se ao facto de o número de substâncias contidas nos alimentos
ser incalculável e altamente diversificado. Por outro lado estas substâncias são intensamente
Página 52 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
processadas, metabolizadas e excretadas, o que torna ainda mais complicado avaliar o seu
papel e peso na carcinogénese humana.
No entanto outras substâncias como os benzemos, o alcatrão, tabaco, asbestos,
amilinas e diversos metais ou minerais radioactivos, são comprovadamente indutoras de
diversas neoplasias.
Página 53 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Vírus Oncogénicos
Os vírus são capazes de causar um grande número de doenças humanas, desde a raiva
e a varíola, à comum constipação. Na maior parte destes casos o agente tem a capacidade de
se multiplicar no interior das células do hospedeiro, provocar a morte da células infectada e
libertas dessa forma novas partículas virais, que por sua vez vão infectar as células vizinhas.
Alguns vírus possuem um ciclo replicativo que leva as células hospedeiras entrem em
proliferação de forma forçada e descontrolada, podendo desta forma originar um tumor, no
seu conjunto denominam-se vírus oncogénicos.
Foi em 1870 que esta questão foi intensamente estudada, o que se devia à crença de
que o cancro era uma doença infecciosa causada por vírus, apesar do número de cancros em
que existia evidência da presença e interferência de vírus fosse diminuta. No entanto esta
linha de investigação permitiu que muitas das incógnitas sobre o cancro fossem
compreendidas, mesmo nos casos dos tumores sem ligação a vírus.
A principal razão para estas estudo era o desejo de compreender como os vírus,
contendo apenas uma pequena molécula de DNA ou RNA, com um reduzido número de genes
em comparação com a célula hospedeira, conseguiam induzir a transformação tumoral nas
mesmas,
Perante este objecto de estudo a hipótese mais provável era de que estes vírus
possuíam pequenos genes, mas extremamente potentes, com a capacidade de desregular o
ciclo celular.
Em 1908, foi possível pela primeira vez extrair com sucesso um agente filtrável das
células leucémicas da galinha, que ao ser inoculado noutro hospedeiro induzida essa mesma
doença.
Em 1909, Rous iniciou o seu estudo num sarcoma com origem no músculo do peito da
galinha. Inicialmente obteve sucesso ao implantar em hospedeiros saudáveis fragmentos do
tumor, desenvolvendo um tumor nos novos hospedeiros. Mais tarde criou um homogeneizado
em areia de fragmentos de sarcoma e filtrou-os, injectando o que dai resultou em outras aves,
originando-se com sucesso um sarcoma. Realizou a mesma experiência nos sarcomas que
surgiram nestes segundo hospedeiros, e os resultados foram um sucesso, ou seja, o filtrado foi
capaz de induzir novamente o sarcoma.
Estes acontecimentos foram explicados pelo facto de um vírus oncogénico ser capaz de
atravessar o filtro, indo infectar as células do novo hospedeiro e o originando dessa forma um
tumor. Ao realizar a mesma experiência de novo, utilizando as células do tumor do segundo
hospedeiro, o número de vírus seria superior dada ao tempo de replicação superior, o que
Página 54 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
poderia explicar a capacidade de induzir num período menor o mesmo sarcoma noutros
hospedeiros.
Em 1911, Rous publicou o seu trabalho, tendo este vírus sido apelidado por Vírus do
Sarcoma Rous (RSV), e em simultâneo outro vírus foi associado aos mixomas em coelhos. Mais
tarde muitos outros vírus foram associados a tumores, nomeadamente outros tumores em
galinhas.
Estas descobertas, juntamente com a associação feita em 1913 por Dane Johannes
Grib Fibiger, galardoado com um prémio Nobel em 1926, de que existe uma associação entre a
presença de espiroquetas e o cancro gástrico, reforçavam a ideia de que o cancro era uma
doença infecciosa.
Mais tarde esta descoberta de Friger foi posta em causa, e a ideia de que os tumores
eram causados por vírus ou outros agentes infecciosos ficou adormecida por muitos anos, tem
sido substituída pela hipótese de que estes eram induzidos por substâncias químicas.
Página 55 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
A presença de RSV é
necessária para a manter a
Transformação
Fig. 28 - Transformação em Cultura
A célula inicialmente infectada sofria
transformação e este fenótipo era transmitido às células descendentes, no entanto não se
encontrava esclarecido se tal se devia à presença do RSV ou a uma mudança na célula
progenitora que era transmitida às descendentes.
Para analisar esta questão foi criado um RSV mutante que tinha a capacidade de
transformar células a 37ºC, mas não a 41ºC. Assim as células seriam permissivas a 37ºC,
permitindo a transformação das mesmas, no entanto caso mais tarde a temperatura fosse
alterada para 41ºC, as células tornavam-se não permissivas, adquirindo rapidamente
características e padrões das células que não tinham contacto com o RSV, ou seja, o seu
fenótipo revertia.
Conclui-se desta forma que, no caso particular do RSV, a presença dos genes de
transformação é necessária para iniciar e manter o fenótipo tumoral nas células infectadas.
Página 56 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
O fenótipo de tumorgenicidade representa o teste máximo que indica que uma célula
adquiriu completamente características neoplásicas. Este teste é dado positivo quando células
são transformadas in vitro e são posteriormente injectadas num organismo, da mesma estirpe
que o original, e não se verifica rejeição das mesmas
Como foi referido anteriormente a presença de genoma viral é necessário para que o
fenótipo de transformação seja mantido, caso o genoma seja removido, o fenótipo regride.
Esta ideia foi reforçada pelo facto de que determinados antigénios apenas eram encontrados
num mesmo tipo de tumores caso este fosse induzido por um vírus oncogénico, o mesmo não
se verificando se o tumor fosse induzido por outro agente. Nos casos em que as células
Página 57 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
A grande questão levantada era a de como o genoma viral poderia ser transmitido de
forma eficiente e indefinida no tempo da célula progenitora para as descendentes. Este
problema era agravado pelo facto de que o mecanismo replicativo entre as células e vírus ser
muito distinto, no entanto sabia-se no ciclo lítico nas células permissivas o genoma viral era
replicado em autossomas, ou seja, moléculas de DNA extra-cromossómicas.
Permanecia a dúvida no que toca às células não-permissivas, sendo este puzzle
resolvido em 1968 a quando da descoberta de que o genoma viral estava associado ao DNA
cromossómico. Utilizando técnicas de centrifugação conclui-se que o genoma do SV40 não
precipitava em pequenas moléculas, como era previsível, mas sim em grandes moléculas em
associação com os cromossomas das células.
Estas conclusões tornaram-se mais evidentes uns anos mais tarde com a associação da
presença de fragmentos do genoma do HPV em 99,7% dos carcinomas do colo do útero.
Verificou-se no entanto que estes fragmentos na maior parte dos casos apenas possuíam a
porção do genoma viral onde se encontram os oncogenes, deixando de parte os genes
responsáveis pela estrutura da partícula viral.
Página 58 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Foi então proposto que a molécula de RNA do genoma viral do RSA seria convertida
numa molécula de dupla cadeia de DNA e que seria esta molécula de DNA a que poderia ser
integrada no DNA cromossómico. Desta forma a molécula de DNA contendo o genoma viral
poderia ser transcrita pela RNA Polimerase, dando origem ao mRNA que seria utilizado para
sintetizas as proteínas virais e serviria em simultâneo como genoma viral da forma de RNA de
cadeia simples.
Este processo apenas era possível devido à presença de um uma enzima denominada
Transcriptase Reversa, que permitia então a conversão de RNA a DNA, invertendo desta forma
o ciclo normal de DNA RNA Proteína.
O RSV foi então incluído num grande grupo de vírus denominados na globalidade por
retrovírus, o que reflecte a capacidade de converter RNA em DNA como parte do seu ciclo
replicativo normal, bem como a integração do se genoma nos cromossomas das células
hospedeiras.
No caso dos vírus de DNA, a integração do genoma é um evento extremamente raro,
ocorrendo em menos de 1 para cada 1000 infecções contrariamente ao que ocorre nos
retrovírus, em que a integração do seu genoma é parte normal do seu ciclo replicativo.
Concluiu-se então que no genoma das células normais existia já o gene src. Uma
análise mais pormenorizada conclui que não poderia ter origem num outro retrovírus, sendo
que esta sequência estava presente em outras espécies relacionadas de aves, bem como em
alguns mamíferos.
A evidência demonstrou que a sequência src presente no genoma das células não
infectadas possuía todas as propriedades de um gene celular normal, presente numa cópia
única por genoma haploide.
Esta descoberta revolucionou a forma de pensar acerca da origem do cancro.
Uma das soluções encontradas é a de que o gene src não se encontrava habitualmente
presente no genoma do RSV, no entanto um ancestral durante a infecção e após o seu genoma
Página 59 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
ter sido integrado, adquiriu este gene celular no seu genoma. Passando a existir quatro genes,
em vez dos habituais três genes necessários para a replicação dos retrovírus.
Após ter sido integrado no genoma viral, o gene src pode ser alterado e utilizado pelo
RSV para transformar as células por ele infectadas.
Estava por isso descoberto mais um proto-oncogene, que poderia ter funções normais
na célula, mas que ao ser integrado e alterado pelo MC90 se transformava num potente
oncogene.
Curioso foi concluir que tanto o RSV como o MC90 tinham como ancestral comum o
vírus ALV, reforçando a ideia de que ancestralmente um retrovírus integrou no seu genoma
alguns sequências do genoma dos hospedeiros.
Página 60 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Nos mamíferos foram igualmente isolados vírus, que tal como o ALV, possuíam a
capacidade de adquirir proto-oncogenes celulares e convertê-los em potentes oncogenes.
Como exemplos temos o proto-oncogene c-fes, que ao ser adquirido por um retrovírus,
transformou-se no oncogene v-fes passando a ser capaz de induzir leucemias em felinos. Um
outro vírus, neste caso híbrido, causando leucemias em ratos e ratazanas, era portador de dois
oncogenes, respectivamente, k-ras e h-ras.
Página 61 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Não existem evidências de que este vírus insira o seu genoma nos cromossomas
celulares, deixando de fora a hipótese da mutagénese insercional. Neste caso existe um gene
viral, o tax, que é responsável por induzir a transcrição do genoma viral, no entanto esta
proteína induz simultaneamente dois factores de crescimento celulares, o GM-SCF e a IL-2.
Desta forma, o HLTV-1, tem a capacidade de estimular a proliferação de linhagens
hematopoiéticas, originando uma leucemia, sem que para isso utilize proto-oncogenes
celulares.
Página 62 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Estas barreiras que impedem a formação de tumores são fruto de uma evolução que
acompanhou o conjunto de seres vivos cada vez mais complexos. Neste capítulo iremos
compreender como a alteração de um, ou mais, destes sistemas de controlo pode contribuir
para a formação de um tumor primário.
A afirmação de que o
desenvolvimento de um tumor se
prolonga por décadas encontrou
uma evidência concreta. Ao
analisarmos a incidência do cancro
do pulmão verificamos que por
volta dos anos 70 existe uma subida
muito acentuada, em particular nos
EUA. Esta subida está relacionada
com o aumento do consumo do
tabaco 30 anos antes durante a 2ª
Guerra Mundial, onde os soldados Fig. 33 - Relação Consumo de Tabaco e Incidência de Cancro do
eram estimulados a fumar, como Pulmão
forma de motivação, estando o maço de tabaco incluído como parte da ração de combate. Nos
restantes áreas do globo verificou-se igualmente em média um espaço de 35 anos entre o
aumento do consumo de tabaco e a subida acentuada do número de casos de cancro do
pulmão.
Página 63 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Sabemos que alguns desenvolvem tumores durante a sua vida e outros não, e que esta
heterogeneidade é grande entre os diversos indivíduos, o que pode ser explicado pela
hereditariedade, alimentação, estilos de vida, e todo um conjunto de variáveis com capacidade
de influenciar a incidência de cancros nas populações.
Um outro dado fornecido pela epidemiologia é o de que em alguns tumores a duração
da exposição a determinados carcinogéneos é mais relevante do que a idade absoluta do
indivíduo, sendo um caso particular para os tumores que mais frequentemente estão
associados à exposição a agentes do que como ocorrendo espontaneamente. Neste grupo
inclui-se o mesotelioma associado à exposição aos asbestos, que por sua vez surge de forma
mais agressiva e precoce quanto mais intensa e prolongada for a exposição ao agente.
Página 64 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Nos restantes locais do organismo existe também esta progressão, no entanto a sua
evidência histológica é menor.
Página 65 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
In vitro os genes ras e p53 podem contribuir para a transformação das células, in vivo
tentamos verificar quais as alterações presentes em cada fase da progressão tumoral. Esta
análise foi possível através da recolha de pólipos com diversos tamanhos, bem como de
carcinomas propriamente ditos, comparando os seus genomas e detectando possíveis
alterações.
Através da análise de diversos polimorfismos entre as células normais e as células
tumorais foi possível determinar os locais onde existiam alterações do genoma. A perda de um
polimorfismo que era heterozigótico indicava muitas vezes a perda de um gene próximo. Esta
perda de heterozigotia indica na maior parte dos casos a perda de um gene supressor de
tumores, contribuindo desta forma para a progressão tumoral.
Através desta análise conclui-se que na maior parte dos casos existem mais genes
supressores de tumores alterados do que proto-oncogenes. No caso particular do cancro do
cólon verifica-se a activação do oncogene K-ras, bem como a inactivação do gene APC e p53.
Actualmente discute-se ainda em alguns casos a inactivação do gene DPC4/MAPA4, que se
encontra relacionado com o sinal inibitório proveniente do receptor do TGF-β.
Sabe-se que esta cadeia de inactivação/activação não é constante. Enquanto mais de
90% dos carcinomas do cólon têm inactivação do gene APC, apenas 40 a 50% têm mutação no
K-ras. Mais curioso ainda é o facto de que os tumores com inactivação do p53 não apresentam
mutação no K-ras, e vice-versa.
Uma das possíveis explicações possíveis é a de que nos casos em que não existe
mutação do K-ras, terá que forçosamente existir uma alteração na via das MAPK que confere
uma vantagem relativa às células tumorais. Um dos candidatos é o gene B-raf, que codifica um
quinase envolvida na via de transdução de sinal iniciada com ras.
Em alguns casos surgem diversas tumores num mesmo órgão e de forma esporádica,
que aparentemente são independentes, denominando-se este fenómeno por Campos de
Página 66 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Cancerização. Após uma análise mais detalhada conclui-se que nestes casos existe uma ou um
conjunto de mutações que é partilhado por todos os tumores. Comprovou-se no entanto, que
apesar de similares com os que são as encontradas nos tumores familiares, estas mutações
eram fruto de um mecanismo de mutações somáticas esporádicas.
Página 67 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 68 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
única do oncogene ras, que por sua vez tem origem numa mutação pontual. Estas conclusões
permitiram afirmar que a transformação celular era consequência de uma única mutação
pontual.
Apesar das experiências apontarem nesta direcção sabemos que a genética dos
tumores humanos demonstra que estas conclusões são erradas.
Página 69 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Podemos desta forma inferir que são necessárias mais do que uma alteração para que
ocorra transformação, indicando que a proliferação e sobrevivência celulares são controladas
por duas ou mais vias distintas, tendo estas que estar alteradas para que uma célula tenha a
capacidade de gerar um tumor.
A interacção entre o oncogene myc e bcl-2 mostrou que diversos oncogenes podem
colaborar através de diversos mecanismos, neste caso o bcl-2 tem um potente efeito anti-
apoptótico. Apesar do seu papel distinto, em relação ao gene ras, quando associado ao gene
myc tinha igualmente capacidade de induzir transformação.
Página 70 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Conclui-se então que é necessário alterar cinco mecanismos da regulação celular para
que uma célula humana consiga crescer como um tumor. Estes mecanismos envolvem:
- Via de Sinalização Mitogénica (ras);
- Checkpoint do Ciclo Celular (pRb);
- Via de Alerta (p53);
- Manutenção dos Telómeros (hTERT);
- Via de Sinalização da PP2A.
Experiência como esta permitem concluir que as células humanas são altamente
resistentes à transformação. Sabe-se que quatro destes mecanismos encontram-se
frequentemente alterados em tumores humanos, no entanto continua por compreender o
papel da Fosfatase 2ª.
Uma das hipóteses que pode explicar estas diferenças na resistência à transformação
das células de roedores e humanos, assenta sobre o facto de que no humano o número de
divisões é muito superior, e como tal são necessárias muitos mais mecanismos de defesa para
que não surjam tumores. Apesar do sucesso em imortalizar e transformar após a interferência
com cinco vias, estas células continuam a ser incapazes de invadir estruturas vizinhas e formar
metástases è distância. Este facto sugere que são necessárias mais alterações para que este
fenótipo esteja presente.
Página 71 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 72 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Um outro caso que comprova esta relação é a interligação entre a infecção por HBV e
o Carcinoma Hepato-Celular (CHC). Sabe-se que não existe no genoma do HBV nenhum
oncogene com capacidade para transformar os hepatócitos, por isso o modelo proposto é o de
que a constante destruição celular, que origina um aumento na proliferação celular, em
associação com a inflamação crónica que se instala, contribuem para a promoção tumoral. O
mesmo foi verificado com HCV.
A associação entre a infecção por HBV e a exposição a Aflotoxina, um potente
mutagénico, está ligada a um aumento em 60 vezes do risco de CHC. Neste caso estamos
presentes perante um iniciador e um promotor que agem em sinergismo.
Por fim, um outro exemplo desta relação entre a inflamação crónica e a progressão
tumoral está presente na infecção crónica por Helicobacter pylori e a sua relação com os
tumores MALT Gástricos.
Página 73 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Interacções Heterotípicas e
Biologia da Angiogénese
O paradigma de que o cancro é uma doença das células, e que os fenótipos observados
são resultados de alterações nos genes e proteínas dessas células, foi posto em causa. O
estudo do cancro em organismos cada vez mais complexos e a incapacidade de explicar
algumas alterações apenas como base nas alterações de genes, levou a uma alteração nesta
linha de pensamento, iniciando-se um período de investigação.
O cancro passou a ser encarado como uma doença dos tecidos, o que é reforçado pela
presença de inúmeras células não epiteliais nos carcinomas, bem como as células não
neoplásicas que comporta o estroma do tumor.
Passamos desta forma a olhar para o tumor não como células que realizam monólogos
entre si, mas como células que dialogam com as células não-neoplásicas suas vizinhas.
A presença destas células pode ser entendida como um rasto das células que
anteriormente constituíam o tecido onde teve origem o tumor, ou podem ser encaradas parte
do mecanismo que permite manter o tumor e a sua arquitectura. Sabe-se que nos tecidos a
comunicação heterotípica entre as células do estroma e células epiteliais permite estimular ou
limitar a proliferação celular, tendo-se especulado que estas relações continuam a
desempenhar um papel importante no crescimento tumoral.
Página 74 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 75 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
que são convertidas em enzimas activas pelas MMPs. Os factores angiogénicos estimulam as
células endoteliais a proliferarem e a construírem novos capilares – angiogénese.
Página 76 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
detectou a presença destas células demonstraram ter um pior prognóstico, o que nos diz que
um estroma rico em miofibroblastos pode ser indicativo da agressividade do tumor.
Uma outra experiência pretendeu comparar o papel dos CAFs e dos fibroblastos
normais na capacidade de promover o crescimento tumoral. Assim ambos foram introduzidos
com células transformadas e verificou-se que a presença dos CAFs levava a que as células
tumorais fossem 50 vezes maiores quando comparadas com o controlo, ou seja, onde estavam
os fibroblastos normais. Esta experiência evidenciou a diferença entre os CAFs e fibroblastos
normais.
Página 77 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
tumores pensa-se que o PDGF e o VEGF estimulem a migração dos monócitos para o local,
enquanto o CSF-1 promove a diferenciação monócito-macrófago.
Tal como o
Página 78 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Existem outros factores que merecem ser salientados, como é o caso do TGF-β, BFGF,
IL-8, Angiopoetina, Angiogenina e PDGF. Não só as células endoteliais constituem os vasos,
existe a necessidade de os mesmos serem rodeados por perícitos e células musculares lisas.
No tumor todo este processo é caótico, originando capilares com um diâmetro três
vezes superior ao normal, uma distribuição aleatória e desorganizados dos perícitos, como
terminações abruptas ou ancas que regressam ao próprio vaso. A distância e adesão entre as
células endoteliais estão alteradas, deixando espaços superiores entre as mesmas, o que
permite a saída de plasma e células, com consequente deposição de fibrina no parênquima do
tumor. Estima-se que a permeabilidade destes vasos seja dez vezes superior ao normal, o que
se pode dever a uma menor adesão entre as células endoteliais, mas também a uma produção
desregulado de VEGF.
Página 79 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
O processo de angiogénese e o
grau de vascularização de um tumor
É interessante verificar que o receptor Fas apenas está presente nas células que estão
a proliferar activamente, sendo que as células maduras não expressam este receptor. Este
mecanismo permite seleccionar quais as células a eliminar, não afectando os vasos formados e
que se encontram estáveis.
Página 80 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Fig. 47 - Inibidores vs. Activadores tal proliferação contínua, o que as deixa mais
sensíveis à terapêutica.
Página 81 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 82 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Oncogenes Celulares
Oncogenes Celulares e Oncogenes dos Retrovírus
A análise dos oncogenes levou-nos a compreender que estes derivam de genes
celulares normais, os proto-oncogenes. No caso dos retrovírus verificou-se que os proto-
oncogenes tinham sido integrados no seu genoma e transformados em potentes oncogenes.
Surgiu então a hipótese de estes proto-oncogenes poderem ser activados por outro
mecanismo mutacional que não dependesse dos retrovírus. A lista de oncogenes celulares em
tumores não induzidos por vírus e os que são induzidos por vírus demonstrou uma intensa
relação. Atestou-se ainda que em tumores humanos existia muitas vezes um número aumento
de cópias dos oncogenes presentes nos retrovírus – amplificação genica. Estabeleceu-se desta
forma que um aumento no número de cópias do gene conduzia a um aumento da produção e
consequente aumenta da função de uma determinada proteína, o que poderia conduzir a uma
maior sobrevivência e proliferação. Um dos primeiros exemplos foi a amplificação do gene
eRbB em tumores do estômago, mama e cérebro, o que hoje sabemos ser extensível a muitos
outros.
Activação de Proto-Oncogenes
Sabendo já que muitos dos proto-oncogenes eram encontrados numa forma activa,
faltava saber qual o mecanismo que conduz a esta situação. Nas células normais a expressão
Página 83 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
dos proto-oncogenes é regulada por um promotor, estando este sob o controlo de um grande
número de sinais fisiológicos.
No caso dos proto-oncogenes adquiridos por um retrovírus a sua expressão passa a ser
controlada pelo promotor viral, o que conduz a um aumento constitutivo dessa proteína. Os
proto-oncogenes integrados no genoma dos vírus deixam de ser responsivos aos sinais
fisiológicos e transformam-se em oncogenes. No caso do gene c-myc, cuja expressão é
controlada pelos sinais mitogénicos, quando proveniente do vírus AMV, passando a designar-
se v-myc, vê a sua expressão aumentada de forma constante, ou frequentemente denominada
constitutiva.
Centrando-nos no proto-oncogene humano H-ras, a sua activação não poderia ser por
amplificação, dado que no carcinoma da bexiga este gene encontra-se presente numa única
cópia. A sequenciação deste gene permitiu concluir que existia uma mutação, sendo esta
responsável pela transformação deste gene num oncogene. Ao analisar a estrutura de ambas
as proteínas não foi possível identificar diferenças, no entanto a oncoproteína tinha a
capacidade de transformar células in vitro e a proto-oncoproteína não.
Este dilema foi resolvido com uma análise mais pormenorizada dos 350 pares de base
do gene H-ras, o que revelou uma subtil substituição de uma Guanina por uma Timidina. Esta
mutação pontual única, era responsável pela conversão completa de um gene normal num
oncogene.
No caso particular deste oncogene, o H-ras, sabe-se que foi retirado de um carcinoma
da bexiga de um indivíduo fumador. Os carcinogéneos presentes no tabaco, ao serem
excretados pela urina originam esta mutação no gene H-ras. Esta mutação conferiu uma
vantagem proliferativa a este clone, o que anos mais tarde culminou no diagnóstico de um
tumor.
Página 84 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Outra forma de alterar a expressão do gene myc é através da inserção do mesmo perto de um
promotor viral, passando o gene a estar sob a regulação da replicação viral. Nesta situação a
proteína é sintetizada de forma constitutiva, o que induz na célula um aumento dos sinais
promotores do crescimento.
Página 85 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 86 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Factores de Crescimento,
Receptores e Cancro
O EGF tinha a capacidade de se ligar à superfície das células nas quais induzia
proliferação, o que não se verificava nas não responsivas a este factor. Especulou-se que
existiria uma proteína de superfície que reconhecia este factor, R-EGF, e que transmitia a
informação do meio extracelular para o interior da célula. O EGF foi então categorizado com o
ligando para o E-EGF.
Avaliando a presença de R-EGF nas células normais verificou-se que, como em muitos
outros casos, os seus níveis de expressão eram muito baixos. Em alguns tumores deparamo-
nos com um grande aumento da expressão deste receptor, o que de certa forma confere uma
vantagem proliferativa para estas células. Esta enorme quantidade deste receptor em células
Página 87 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
tumorais permitiu que o mesmo fosse purificado e posteriormente fosse determinada a sua
sequência de aminoácidos.
A estrutura deste receptor transparece a sua função, ou seja, um ligando interage com
o ectodomínio, que transmite o sinal pela região transmembranar e activa o domínio
citoplasmático. Uma análise mais detalhada deste domínio citoplasmático revelou semelhança
com a sequência da proteína Src. Conclui-se então que após a ligação do ligando, o domínio
citoplasmático seria activado originando a fosforilação de um resíduo de tirosina numa
proteína, que por sua vez inicia uma cascata de sinalização e termina com um sinal para
proliferar.
Após esta descoberta muitas outras tirosina quinases foram associadas a oncogenes
conhecidos. Este receptor está envolvido em diversos processos biológicos, não apenas na
proliferação celular, mas também na modificação da forma celular, na sobrevivência celular e
na motilidade celular.
Este mecanismo explica a independência face aos factores de crescimento das células
tumorais. A presença constante de sinais positivos originados na oncoproteína HER2 levam a
célula a comportar-se como se uma enorme quantidade de EGF estivesse presente no meio,
ou seja, a proliferar de forma não controlada.
É possível identificar em diversos tumores humanos versões truncadas do receptor do
EGF. No caso do cancro do pulmão, uma delecção na região entre os exões 2 a 7 origina uma
Página 88 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
ausência de grande parte das regiões codificantes do ectodomínio, o que pode resultar de
splicing alternativo do percurso de mRNA em outros casos. Em muitos casos existe um
receptor para o EGF com uma estrutura mantida, mas são detectadas quantidades
aumentadas ou sintetizados com uma forma alterada.
Esta semelhança entre a proteína resultante do v-sis e o PDGF leva-nos a outro modo
de gerar oncoproteínas. A presença de moléculas PDGF-like, codificadas pelo oncogene v-sis,
levam a uma sobrestimulação de R-PDGF, o que por sua vez condiciona um estímulo
proliferativo.
Esta descoberta permitiu perceber a razão pela qual o Vírus do Sarcoma de Símios
apenas tinha a capacidade de transformar fibroblastos e não células epiteliais, isto deve-se à
especificidade da molécula PDGF-like produzida pelo oncogene v-sis.
Página 89 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Proteína Ras
Após a descoberta de que os oncogenes HER2 e sis codificavam proteínas membros de
uma cascata de sinalização, as pesquisas concentraram-se nesta área, em particular na
proteína Ras. O oncogene ras induzia a transformação tal como os outros dois, sendo a
Página 90 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
morfologia idêntica. Colocou-se então a hipótese de existir uma cascata de sinalização em que
o Ras se seguida ao Sis e HER2.
Na época era claro que os receptores tirosina quinase após activação viam os seus
resíduos de tirosina fosforilados, no entanto não era ainda compreendido como este evento ia
culminar num sinal mitogénico para a célula.
Uma análise mais profunda da proteína Ras confirmou a presença de três genes ras
distintos, e quatro proteínas, o que é possível através de splicing alternativo no caso do K-ras.
Apesar de diferentes na sequência de aminoácidos, todas as proteínas Ras têm estrutura e
função idênticas.
Tal como as proteínas G, a Ras, tem a capacidade de se ligar e hidrolisar nucleótidos de
guanosina, o que demonstra um mecanismo de acção distinto dos receptores de tirosina
quinase, mas com um efeito similar.
Uma mutação pontual na proteína Ras origina uma forma com a capacidade de se ligar
ao GTP, tornando-se activa, no entanto sem a sua função de GTPase é incapaz de clivar o GTP
em GDP. Perante esta situação, quando o GFF induz a Ras a ligar-se a uma molécula de GTP,
esta fá-lo, tornando-se activa, no entanto não possui a capacidade de regressar ao seu estado
inactivo, mesmo com a presença da GAP, o que origina um sinal constitutivo.
Perante este panorama conclui-se, após
outros estudos, que as mutações pontuais mais
frequentes originam mutações com perda de
sentido ou missense do que sem sentido ou
nonsense. No caso particular da Ras estas
mutações localizam-se invariavelmente nos
codões 12 e 13, e mais raramente no 61.
Este número restrito de locais
mutacionais no gene ras indica que
possivelmente são locais preferenciais, que
neste caso correspondem ao centro catalítico
com função de GTPase. Compreendemos que
este reduzido número de mutações deve-se ao
Fig. 57 - Estrutura da Ras
facto de que ao ocorrerem noutro local
comprometem a função da proteína no sentido
de perda de função, enquanto nestes locais conferem um ganho de função e consequente
vantagem proliferativa para a célula.
Página 91 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Circuitos de Sinalização
Citoplasmática
Estas experiências permitiram ainda comprovar que existia uma via de sinalização que
conduzia o estímulo desde a superfície celular até ao núcleo. Ficou ainda claro que este via de
sinalização não dependia do aumento da concentração de determinadas proteínas, mas sim na
alteração da sua estrutura, configuração ou localização citoplasmática.
Os genes de início imediato codificam um grande número de proteínas, algumas das
quais são factores de transcrição que ajudam na indução de uma segunda onda de expressão,
salientando-se os factores myc, fos e jun.
Página 92 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Cerca de uma hora após a primeira onda de expressão génica surge uma segunda,
denominando-se genes de início tardio, e que foi amplamente bloqueada pela presença de
cicloheximida no meio. Este facto indica que esta segunda onda depende da síntese de novas
proteínas, estando esta dependente de factores de transcrição formados na primeira onda.
Neste momento a cascata tem início com a ligação dos factores de crescimento ao
receptor tirosina quinase, que por intermédio de Sho e GRb2 activam a proteína SOS e por fim,
esta última activa a proteína Ras.
Página 93 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
O primeiro destes efectores descobertos foi a Quinase Raf, que tem como função
fosforilar resíduos de serina e treonina. Após esta descoberta a proteína Raf já foi incluída no
grupo das oncoproteínas.
A activação da Raf pela Ras depende de uma re-localização da Raf no citoplasma. A
proteína Ras encontra-se ancorada à membrana e quando se liga do GTP, a Ras activada atrai e
liga-se à Raf através do seu domínio efector. No seu estado basal a Raf encontra-se dispersa
pelo citoplasma, quando a Ras é activada e a Raf se associa a esta, passa a estar junto da
membrana.
Perante esta associação a Raf torna-se fosforilada, adquirindo a capacidade de sinalizar
e proceder à fosforilação de uma segunda quinase, a MEK ou MAPKK. A Raf numa outra
nomenclatura pode ser designada como MAPKKK.
A Quinase MEK tem dupla função, podendo activar quer uma tirosina quinase, quer
uma serina/treonina quinase. A MEK utiliza esta sua funcionalidade para fosforilar outras duas
quinases, Erk1 e Erk2. Estas por sua vez vão fosforilar outros substratos que regulam diversos
processos celulares, incluindo a transcrição. Tanto o Erk1, como o Erk2, podem designar-se
MAPK.
A este tipo de cascata de sinalização foi dado o nome genérico de MAPK (Mitogen-
Activated Protein Kinase). Esta nomenclatura generalista deu origem às designações MAPK,
MAPKK e MAPKKK, respectivamente, Erk, MEK e Raf, consoante a sua localização na cascata.
Página 94 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
A proteína Ras activa toda esta cascata, o que explica o facto de em tumores com o
oncogene raf o fenótipo de transformação é idêntico ao que se verifica na presença do
oncogene ras.
Em alguns tumores, o patamar da Raf pode estar fortemente alterado sem que haja
envolvimento da Ras. Em 60 a 70% dos melanomas, um análogo da Raf, denominada B-Raf,
encontra-se mutado e constitutivamente activo.
No entanto, continua por compreender a razão pela qual este melanoma desenvolve
uma forma mutante da B-Raf, mais do que Ras, para dirigir a sua proliferação.
Página 95 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
com a da MAPK, é a de que uma quinase fosforila um substrato lipídico, em vez de outras
proteínas com função de quinase.
O mecanismo desta cascata inicia-se com a activação da Ras, ao ligar-se ao GTP, que
promove a aproximação da PI3K à proteína Ras. Este fenómeno aproxima a PI3K da
membrana, sendo que habitualmente se encontra dispersa no citoplasma, o que favorece a
sua proximidade ao seu substrato, neste caso as molécula de PI.
Esta cascata participa em diversas vias de sinalização, o que se comprova pelo facto de
ser activado por diversos factores, nomeadamente o PDGF, NGF (Nerve Growth Factor), IGF-1,
IL-3 e a ancoragem à MEC conseguida pelas integrinas.
A formação de grupos
inositol fosforilados tem
pouco ou nenhum efeito na
restante membrana
plasmática, dado que estes
fosfolípidos são um
componente minoritário. No
entanto estes grupos quando
fosforilados podem ser
reconhecidos por proteínas
habitualmente dispersas no
citoplasma, que se ligam a
este grupo e iniciam uma
outra via de sinalização.
O mais importante
dos grupos inositol
Após a activação da Akt/PKB por intermédio de fosforilação, esta quinase passar a ter a
capacidade de fosforilar uma série de proteínas com diversos efeitos na célula. os três
principais efeitos da Akt/PKB são:
- Aumentar a sobrevivência celular, reduzindo a probabilidade da célula entrar em
apoptose;
- Estimular a proliferação celular;
- Estimular o crescimento celular, ou seja, o aumento do seu tamanho.
Uma outra acção desta quinase, apesar de ainda pouco estudada, é a sua capacidade
de interferir com a motilidade celular.
Página 96 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Estes mecanismos conduzem-nos para a possibilidade de existir duas vias alteradas nas
células tumorais, ou existe activação da PI3K ou inactivação da PTEN.
Existem ainda outras proteínas com domínio PH que ao associarem-se com o PIP3
favorecem a sua activação funcional. Um grupo destas proteínas denominado GEFs, têm uma
função idêntica ao SOS, sendo responsáveis pela activação de GTPases idênticas à Ras. Esta
família de GTPases pertence à família das proteínas sinalizadores Rho, que incluem a Rha, Rac
e Cdc42.
Uma vez activadas, estas proteínas têm funções muito diferentes da Ras:
- Reconfiguração da estrutura do citoesqueleto;
- Reconfiguração das estruturas que ligam a célula às adjacentes e MEC;
- Morfologia Celular;
- Motilidade
- Invasividade.
Página 97 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Página 98 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
a que a nova cadeia sintetizada seja igual à do cromossoma homólogo, originando uma perda
de heterozigotia naquela região.
Este segundo mecanismo é mais frequente do que a recombinação mitótica. Por sua
vez, a perda de heterozigotia é muito mais frequente do que os eventos mutacionais, o que
leva a crer que em muitos casos, nomeadamente no retinoblastoma, a génese tumoral tem
por base uma perda de heterozigotia mais frequentemente do que uma inactivação por
mutação.
Página 99 de 150
Mestrado Integrado em Medicina – 3º Ano
Faculdade de Medicina de Lisboa Tronco Comum V - Oncobiologia
Podem então definir que existem duas grandes classes de genes associados às formas
de cancro familiar, os genes supressores de tumores e os genes que promovem a manutenção
e reparação do genoma. É importante salientar que existem tumores hereditários associados a
oncogenes, no entanto o seu número é muito reduzido e apenas em situações específicas,
como é o caso da expressão desse oncogene ser limitada a um reduzido número de tecidos no
adulto.
O mecanismo que controla este fenómeno não é ainda totalmente conhecido, mas
sabe-se da existência de um complexo que reconhece estas regiões CpG metiladas e que em
simultâneo possui uma subunidade com função de histona desacetilase, a qual promove a
remoção de grupos acetato de aminoácidos nas histonas adjacentes à cromatina. A
desacetilação das histonas inicia uma sequência de eventos que converte a configuração da
cromatina de forma a bloquear a transcrição.
lado existem regiões do DNA que são inapropriadamente metiladas, correspondendo na maior
parte dos casos a promotores de determinados genes. Esta constatação indica que as
metilases de novo ao metilarem estes promotores silenciam genes habitualmente expressos. A
metilação da sequência do gene propriamente dita tem um papel pouco importante na sua
repressão, sendo que o seu silenciamento apenas é efectivo se a metilação ocorrer ao nível do
promotor.
Este mecanismo parece ser muito importante no que toca à inactivação dos genes
supressores de tumores. Mais de metade dos genes supressores de tumores envolvidos nas
formas familiares de tumores apresentam os seus promotores metilados, encontrando-se
desta forma silenciados, nas formas esporádicas desses mesmos tumores.
A decisão de que a celular irá continuar num ciclo activo de crescimento e divisão
implica que de imediato seja iniciada a preparação para este evento. Esta preparação inclui a
duplicação das macromoléculas da célula, de modo a que ambas as células filhas recebam
quantidade iguais e adequadas. Esta acumulação dos constituintes celulares é denominada
crescimento celular, sendo distinta de divisão celular, apesar de num grande número de
situações uma se seguir à outra.
Esta acumulação de macromoléculas inclui a duplicação do genoma celular. Este
programa de síntese de macromoléculas é organizado de forma estruturada, iniciando-se com
a acumulação de RNA e proteínas, e ao fim de 12 a 15 horas com a replicação do DNA. Durante
este período entre o final de uma divisão e a replicação do DNA, num período denominada G 1,
as células tomam decisões fundamentais sobre a entrada, ou não, num novo ciclo celular.
A acção destas moléculas é melhor exemplificada pelo p15 e pelo p21 e p27. Quando o
TGF-β é aplicado sobre células epiteliais estas sofrem uma inibição da sua proliferação. Esta
resposta é acompanhada por um aumento do p15 que inibe, bloqueando a formação dos
complexos Ciclina D-CDK4/6 ou bloqueando os complexos já formados. Sem os complexos de
Ciclina D-CDK4/6 a célula perde a capacidade de progredir ao longo do ciclo celular e
ultrapassar o ponto R. Este mecanismo explica a razão pela qual o TGF-β tem a acção relevante
apenas antes de ser ultrapassado o ponto R. Também o p21, um inibidor menos específico das
CDKs, é induzido pelo TGF-β. Algumas situações de stress fisiológico podem conduzir a um
aumento do p21, o que conduz a uma paragem do ciclo celular.
Contrariamente ao TGF-
β ou ao stress fisiológico existem
factores mitogénicos que
promovem a proliferação celular
e sem simultâneo inibem alguns
destes mecanismos. A via da
PI3K ao activar a Akt/PKB conduz
a uma fosforilação do p21
localizado no núcleo, obrigando
ao seu transporte para o
citoplasma onde perde a
capacidade de actuar sobre os
complexos de Ciclina-CDKs. Esta
acção da via do PI3K verifica-se
igualmente ao nível do p27. Fig. 74 - Influencia do TGF-β e Lesão do DNA nas CDKIs
A localização destas proteínas na célula tem implicações clínicas, como exemplo temos
os tumores da mama de baixo grau em que se verifica uma baixa actividade da Akt/PKB e uma
localização nuclear do p27; por outro lado nos tumores de alto grau o nível de actividade da
Akt/PKB é elevado e o p27 localiza-se no citoplasma.
Tantas as alterações ao nível dos complexos Ciclina-CDKs como dos inibidores das
CDKs em diversos tumores indicam-nos a importância destes mecanismos na génese tumoral.
O gene Rb enquadrado no grupo dos genes supressores de tumores tem como função
inibir a proliferação celular. Estas proteínas ao bloquearem a pRb simulam uma situação em
que existe perda dos dois alelos do gene. Sabe-se que estas proteínas virais se ligam
preferencialmente ao pRb no seu estado hipofosforilado, o que demonstra mais uma vez a
Concluímos desta forma que a passagem pelo ponto R implica a fosforilação da pRb e
desta forma a sua inactivação. Compreende-se então que a pRb tem um papel central no
controlo da entrada da célula no ciclo celular. Este mecanismo de acção da pRb relaciona-se
com a sua interacção com o factor E2F, sendo que ao encontrar-se num estado
hipofosforilada, a pRb, sequestra este factor de transcrição. Sabe-se que o E2F é um factor de
transcrição envolvido na indução dos genes de início imediato, sendo estes essenciais para a
progressão do ciclo celular.
Concluímos então que existem diversas vias que interagem com a via da pRb, e que
como tal podem interferir na génese tumoral.
p53 e Apoptose
Papel dos Papovavírus na Descoberta do p53
As células infectadas com o SV40, ao produzirem o antigénio T major, interferiam com
diversos mecanismos da célula, nomeadamente a via da pRb. Ao analisarmos
imunoprecipitados do antigénio LT e das proteínas com que este se associava verificou-se que
estes complexos tinham um peso molecular entre 53 e 54 quilodaltons. Nas células
transformadas por oncovírus era constante a presença desta proteína, que passou a ser
designada p53, e que mais tarde se comprovou ser de origem celular.
Outras experiencias demonstraram que outros vírus de DNA, e inclusive um de RNA,
interferiam com o p53 ao associarem proteínas virais à sua estrutura.
Fig. 80 - (A) Mecanismo de Regulação do p53; (B) Cascata de Regulação do p53; (C) Impacto do Gene ARF na
Sobrevida
Este mecanismo, que dispende enormes quantidades de energia, apenas é justificável para
factores que sejam implicados na resposta a estímulos externos. Neste caso verificou-se que
ao bloquearmos a degradação do p53 a concentração deste molécula duplicada ao fim de 20
minutos. Assim sendo, na célula normal a síntese de p53 era constante, no entanto a sua
degradação em taxas elevadas condicionava baixos níveis desta proteína.
No caso de existir stress fisiológico a célula bloqueia a degradação do p53, o que
permite um rápido aumento dos níveis desta proteína.
Nos diversos sinais que induzem o p53 à a salientar a hipoxia, o que pode explicar a
resistência a esta nas células tumorais mutantes para este gene. Muitas outras, como os níveis
elevados de E2F1, desmetilação do DNA e ausência de precursores nucleotídicos, podem
igualmente aumentar os níveis de p53.
Existem diversos sensores responsáveis por monitorizar a integridade e função de
diversos sistemas celulares, que no caso de detectarem alterações nestes mecanismos enviam
sinais para o p53 e os seus reguladores, culminando num aumento dos níveis de p53.
Muitos dos agentes genotóxicos e sinais fisiológicos que aumentam os níveis de p53
actuam igualmente como citostáticos, forçando as células a pararem a sua progressão no ciclo
celular. A associação entre o aumento dos níveis de p53, a paragem no ciclo celular e a entrada
em apoptose, permitem-nos concluir o papel do p53 nestas funções.
Um exemplo concreto desta função é o aumento dos níveis de p53 a quando da
exposição aos raios-x, o que subsequentemente leva a um aumento na expressão de p21, a
qual não se verifica em células mutantes para o p53. Este mecanismo sugere que o p53 trava o
avanço do ciclo celular através da activação de um CDKIs. As células que possuem um alelo do
p53 mutado demonstram uma diminuição na tendência para pararem o ciclo celular ou entrar
em apoptose perante determinados estímulos lesivos.
Concluímos desta forma que o p53 ao receber sinais específicos de lesão a celular
activa determinadas vias que culminam com um bloqueio na proliferação e um estímulo
apoptótico.
Este mecanismo pró-apoptótico e citostático revelou-se como um dos principais
travões à progressão tumoral. Durante a génese tumoral são múltiplos os exemplos de stress,
hipoxia, lesão genómica, o que na presença de uma molécula de p53 funcional conduziriam a
uma inviabilidade celular. Consequentemente, a actividade do p53 deve ser bloqueado ou
totalmente eliminada para que a célula sobreviva e progrida no sentido da génese tumoral.
Estas conclusões explicam que todos os tumores humanos tenha o p53 parcialmente
ou totalmente inactivado, o que lhes confere resistência à hipoxia, lesão genómica e
alterações no mecanismo da regulação da proliferação.
Para terminar, convém referir que muitas das terapêuticas oncológicas, ao actuarem
através de lesão celular e genómica, pressupõem um p53 funcional. Sabemos que muitas das
resistências à terapêutica são devido a mutações no gene p53.
para activarem o p53, pertence por isso, tal como a hipoxia, ao que grupo de estímulos cuja via
não é totalmente compreendida.
Esta convergência de diversas vias para uma única proteína revelam em simultâneo
uma profunda economia e desvantagem para a celular. Perante este panorama é fácil
compreender que a alteração de uma única proteína pode comprometer diversas vias de
controlo celular.
As alterações no p53 conduzem a um estado de instabilidade genómica e maiores
taxas de mutação, o que favorece uma mais rápida progressão para um fenótipo maligno.
Apoptose
A apoptose é uma via de morte celular que é induzida por um programa intracelular
regulada de forma estreita, culminando na activação de enzimas que degradam o DNA nuclear
e as proteínas nucleares e citoplasmáticas. A membrana plasmática permanece integra, no
entanto sofre alterações de modo a que seja alvo de fagocitose. Este tipo de morte celular
permite uma rápida eliminação dos constituintes da célula morta, o que impede que se forme
uma reacção inflamatória no local.
A apoptose difere da necrose, sendo esta caracterizada pela perda de integridade da
membrana celular, pela digestão enzimática da célula e pela frequente reacção inflamatória
associada.
Causas de Apoptose
A apoptose pode ocorrer em diversas situações, tendo como principal função eliminar
as células não necessárias ou potencialmente prejudiciais e aquelas que perderam a sua
função.
A morte por apoptose é um fenómeno normal que serve para eliminar as células que
já não são necessárias, o que se pode verificar durante o desenvolvimento e na manutenção
do número correcto de células num tecido. A apoptose é um fenómeno importante nas
seguintes situações:
- Destruição celular programada durante a embriogénese, incluindo implantação,
organogénese, involução desenvolvimental e metamorfose;
- Involução Hormono-Dependente no Adulto;
- Delecção celular na proliferação celular de determinadas populações;
- Morte das células que já cumpriram a sua função, como é o caso dos neutrófilos após
o seu papel na inflamação aguda;
- Eliminação dos linfócitos potencialmente lesivos (Auto-Reactivos);
- Morte celular induzida pelas Células T Citotóxicas;
Morfologia – Apoptose
Mecanismos de Apoptose
A apoptose é induzida por uma cascata de eventos moleculares que podem iniciar-se
em diversos pontos, mas todas terminam com a activação das caspases. O mecanismo de
apoptose revela-se extremamente importante, o que se comprova pelo facto de a sua
ausência ou o seu excesso serem a causa de muitas patologias, e ainda por ser um mecanismo
conservado em todos os metazoas.
O processo da apoptose pode ser dividido numa fase de iniciação, onde as caspases se
tornam catalíticamente activas, e numa fase de execução, onde estas enzimas actuam de
formam a causaram a morte celular.
O inicio da apoptose encontra-se principalmente associado a duas vias de activação:
- Via Extrínseca, activada através de receptores membranares;
- Via Intrínseca, que está na dependência da mitocôndria, podendo por isso ser
designada via mitocôndrial.
Ambas as vias convergem para um mesmo fim, a activação das caspases, no entanto
sabe-se que em inúmeros pontos existe interligações entre elas.
A Via Extrínseca
Esta via também pode ser iniciada por uma proteína denominada FLIP, no entanto esta
não possui uma actividade enzimática suficiente para activar as caspases. Sabe-se hoje que
alguns vírus produzem esta proteína de modo a protegerem as células infectadas da apoptose
mediada pelo Fas.
A Fase de Execução
Esta fase é mediada por uma cascata proteolítica para a qual convergem os diferentes
mecanismos de iniciação. As proteases que medeiam este processo encontram-se altamente
conservadas ao longo das espécies e pertencem à família das caspases.
As caspases incluem mais de 10 proteínas diferentes e podem ser dividias em dois
grupos, as iniciadoras (caspases-8 e caspase-9) e as executoras (caspase-3 e caspase-6).
Tal como outras proteases, as caspases existem na forma de pro-enzimas ou
zimogénias e devem sofrer uma clivagem inicial para serem activadas. Uma característica
interessante destas proteases é o facto de possuírem a capacidade de se auto-clivarem, e não
só de serem clivadas por outras proteases. Após a activação das caspases iniciadores inicia-se
um processo rápido e sequencial de morte celular que é marcado pela activação de outras
caspases.
Desde uma fase inicial que as células apoptóticas libertam factores que recrutam
macrófagos, o que facilita em muito a remoção precoce das células sem que estas entrem em
necrose e libertem os seus componentes (o que poderia conduzir a uma inflamação local). As
células apoptóticas ou os seus fragmentos possuem marcadores moleculares na superfície que
facilitam o seu reconhecimento pelas células fagocíticas.
Os macrófagos por sua vez libertam substâncias que se ligam às células apoptóticas,
mas não ás normais, e que promovem a sua opsonização, facilitando desta forma a sua
fagocitose.
Contrariamente as células normais protegem-se da fagocitose mediada por
macrófagos apresentando à sua superfície moléculas como o CD31.
Este processo de remoção das células em apoptose permite que estas desapareçam
quase em deixar vestígios, o que se certa forma contribui para que virtualmente não haja
inflamação.
Exemplos de Apoptose
Em seguida iremos apresentar alguns dos fenómenos de apoptose mais comuns, sendo
que o maior número de casos verifica-se durante o desenvolvimento embrionário.
sobrevivem. Nestas células, a lesão do DNA pode resultar em translocações ou mutações que
levam à transformação neoplásica.
Fig. 84 - Vias que Interferem com a Apoptose inactivado em cerca de metade dos
tumores do cólon com instabilidade de
A via extrínseca da apoptose também se revela importante neste contexto, sendo que
em alguns tumores existem alterações na FLIP, a qual intervém na actividade desta via. Pode
ainda existir supressão da expressão dos receptores de TNF através da metilação do promotor
deste gene.
Apesar do grande número de vias apresentadas, existem muitas outras que poderão
estar alteradas em tipos particulares de tumores.
Sabendo que todas as células tumorais descendem de um mesmo ancestral, e que uma
célula normal tem a capacidade de passar por 50 a 60 ciclos celulares antes de entrar em
senescência, seria possível originar-se uma massa tumoral catastrófica antes de as células
entrarem em senescência. Este modelo pressuponha um crescimento exponencial, o que in
vivo não é possível, dado que existem factores limitantes como a angiogénese e o acesso a
factores de crescimento, podendo a sua ausência condicionar a morte celular. Perante este
panorama é fácil compreender que o potencial replicativo limitado é um importante travão à
génese tumoral.
Levanta-se então a questão de como a célula tem consciência do seu relógio biológico,
o qual se pensou inicialmente ser baseado numa molécula. Esta molécula estaria inicialmente
em concentrações inimagináveis durante a embriogénese e iria decaindo a quando de cada
divisão celular, o que não parecia ser muito claro e obvio.
Actualmente sabemos que este relógio biologia da célula se encontra nos telómeros, e
que a quando do seu desgaste total a célula entra num período denominado crise, o qual
culmina com a apoptose da mesma.
Tendo em conta que os telómeros constituem a base do relógio biológico celular, para
que a célula sobreviva indefinidamente é necessário que os telómeros sejam igualmente
mantidos.
Os telómeros correspondem às extremidade dos cromossomas e são compostas por
sequencias repetidas de DNA, as quais são possíveis através da enzima Telomerase. Esta
enzima encontra-se com níveis elevados de actividade durante o desenvolvimento
embrionário, mas nas células adultas a sua actividade é quase indetectável. Em 85 a 90% dos
tumores humanos observa-se a presença de uma actividade aumentada desta enzima.
Manutenção da Integridade
Genómica e o Desenvolvimento de
Cancro
Organização dos Tecidos: minimizar acumulação
progressiva de mutações
Uma das formas mais comuns de
protecção dos tecidos é a existência de um
reduzido número de células na população
estaminal, que por sua vez estão restritas a um
determinado compartimento. Sabemos que estas
células se encontram num número muito
reduzido, entre 0,1 a 1% do total de células num
tecido, o que dificulta em muito o seu estudo.
Tendo já excluído as células com uma vida curta como potenciais alvos para a base da
mutagénese no cancro, vamos concentrar-nos nas células com maior longevidade nos
epitélios. Estas células com maior longevidade na maior parte dos tecidos localizam-se no
compartimento estaminal, sendo estas que guardam a marca após exposição a um iniciador.
Esta ideia foi reforçado pelo facto de após a indução de um tumor por exposição a um
iniciador, o tratamento com 5-FU, que atinge as células em proliferação, não se mostrou eficaz
na prevenção de recidivas. Este facto indica que a alteração imposta pelo iniciador se localiza
em células com um baixo índice proliferativo, o que é coincidente com as células estaminais.
Um exemplo que reforça esta ideia é o caso da Leucemia Mielóide Crónica, em que na
base da sua génese está quase sempre uma translocação que origina o cromossoma
Uma experiência que apoia ainda mais o papel das células estaminais na génese
tumoral é o facto de ao introduzir o oncogene ras em células estaminais da epiderme num
ratinho, origina-se um carcinoma maligno; se este mesmo oncogene for introduzido num
queratinócito diferenciado apesar se origina um papiloma benigno e com tendência para
regredir.
Este complexo das MMR também tem uma elevada capacidade para detectar outros
erros, o que é possível pela capacidade destas enzimas em distinguirem a cadeia recém-
formada da parental.
A estrutura de dupla hélice da molécula de DNA oferece uma forma de protecção para
a maior parte dos tipos de ataques químicos, o que se deve à protecção dos grupos químicos
reactivos.
Apesar deste mecanismo de defesa, as moléculas de DNA encontram-se sob potenciais
alterações químicas e lesão física. Uma das alterações possíveis é a depurinação, o que
consiste na quebra espontânea da ligação química que une uma base purínica com a
desoxirribose. O mesmo pode acontecer em relação às bases primidínicas, passando a
designar-se depirimidinação.
As enzimas envolvidas neste processo são diferentes das MMR que detectam trocas
nos nucleótidos, neste caso é necessário detectar alterações químicas num nucleótido.
Estas enzimas têm como função restaurar a estrutura do DNA alterado quimicamente.
Um dos exemplos é a DNA alquiltransferase, a qual remove os grupos metil e etil nas bases de
guanina, restaurando a sua estrutura. A importância deste mecanismo é salientada pelo
silenciamento deste gene em 40% dos gliomas e tumores colo-rectais, bem como em 25% dos
carcinomas de não-pequenas células, linfomas e tumores da cabeça e pescoço. Existem outros
mecanismos idênticos, sendo comum a todos que a sua ausência provoca um aumento na taxa
de mutações e consequente progressão tumoral acelerada.
A reparação por excisão de base parece estar associada a lesões que não alterem a
estrutura da molécula de DNA, nomeadamente lesão com origem endógena, em particular as
espécies reactivas de oxigénio. No complexo deste mecanismo podemos encontrar como
principais intervenientes a DNA Glicosilase, que remove a base alterada, e a Polimerase-β que
repara a lesão em si ao preencher o local com um novo nucleótido.
Diversos outros tumores têm alterações ao nível das enzimas do complexo MMR,
podendo estas estar alteradas por mutações ou silenciamento da expressão por metilação do
promotor.
Tumores com alterações nos genes MSH2 ou MLH1 demonstram resistência aos
agentes alquilantes, que numa célula sensível induzem a paragem no checkpoint G2/M,
conduzindo posteriormente à apoptose.
Invasão e Metastização
Numa fase inicial da progressão tumoral as células
tumorais multiplicam-se nas proximidades da célula ancestral, o
que na maior parte dos casos demora anos até que surja o tumor
primário. Em alguns locais, como é o caso do peritoneu, este
tumor pode expandir-se sem causar grande desconforto e
conflito de espaço; o contrário acontece com tumores cerebrais,
onde massas relativamente pequenas causam sintomas de forma
precoce.
Tendo em conta que a maior parte dos tumores têm origem epitelial vamos nos
centrar nessa área durante este capítulo. É importante relembrar que genericamente os
tecidos epiteliais são compostos por camadas celulares separadas do estroma por uma
camada especializada de MEC, a membrana basal.
Por definição os carcinomas permanecem benignos até que invadam a membrana
basal, a partir deste momento os tumores passam a ser classificados como malignos. Mesmo
antes de infringirem a membrana basal já estimulam a angiogénese através da libertação de
factores por entre os poros da membrana basal. A quebra da membrana basal implica uma
vantagem para a execução da cascata invasão-meastastização. A presença de células tumorais
no seio do estroma permite um ganho de acesso aos vasos linfáticos e sanguíneos. Este
contacto com os vasos sanguíneos fornecem um maior aporte de oxigénio e nutrientes, o que
estimula a penetração através da parede do vaso em direcção ao lúmen – intravasão.
A passagem das células tumorais para a corrente sanguínea permite a sua
disseminação para potencialmente qualquer local do organismo, no entanto acarreta elevados
riscos. A ausência de ancoragem pode despertar anoiquis, uma forma de apoptose, o que
juntamente com a ausência de factores de suporte com origem no estroma pode significar a
morte celular. As forças hidrodinâmicas, em particular nos vasos de menor calibre, podem
lesar as células tumorais, o que leva à sua associação com plaquetas para minimizar estes
efeitos.
Caso sobrevivam a estes riscos as células podem ganhar acesso à circulação venosa,
tendo pela frente o desfio de atravessar o coração e o leito capilar pulmonar. O reduzido
tamanho dos capilares, cerca de 3 a 8 μm, podem representar um grande desafio para as
células tumorais com cerca de 20 μm e com pouca capacidade de deformalidade.
Este panorama pode levar-nos a pensar que o número de metástases seria muito
elevado a nível pulmonar, no entanto sabemos que em muitos casos existem metástases
noutros locais em maior número. O mecanismo pelo qual as células tumorais conseguem
atravessar o leito capilar pulmonar pensa-se estar relacionado com a capacidade das mesmas
utilizarem os shunts arterio-venosos para passarem através do pulmão.
Já com acesso à circulação sistémica as células têm agora que abandonar o interior dos
vasos, o que é possível pela ligação das células a receptores na superfície das células
endoteliais, nomeadamente integrinas. As células tumorais penetram, através de um processo
denominada extravasão, na parede dos vasos se ganham acesso a uma nova localização.
A reversão da EMT
sugere que existe no meio
do tumor primário sinais
que induzem esta
transição, no entanto ao
chegarem a um novo meio
as células mestastáticas,
na ausência desses sinais,
por intermédia da MET
voltam ao seu fenótipo
inicial. Alguns dos factores
Fig. 94 - Cascata de Invasão-Metastização que estão implicados são o
TGF-β, TNF-α, EGF, HGF e
IGF-1, que por sua vez cooperam com um ou outro alelo mutante, nomeadamente o oncogene
ras. A sinalização Ras parece através da via Raf estimular por si só a EMT, o que é conseguido
pelo loop autócrino de secreção de TGF-β que impõe; cooperando com o via da PI3K, que
protege a célula transformada dos efeitos citostáticos e pró-apoptóticos do TGF-β.
Este modo de acção do TGF-β contrasta com o seu papel anti-proliferativo em células
normais, no entanto o seu papel como promotor da malignidade é reforçado por um pior
prognóstico e menor sobrevida em indivíduos com elevados níveis de TGF-β no tumor e em
circulação.
O TGF-β contribui para a invasividade das células tumorais por quatro razões:
- A maior parte dos tumores, com excepção dos intestinais, continuam a expressar
receptores funcionais para o TGF-β durante toda a progressão tumoral:
- A inactivação da vida da pRB, que ocorre na maior parte dos tumores humanos, causa
uma perda da capacidade da resposta cistostática do TGF-β, o que permite a resposta a outro
tipo de sinais induzidos por esta via;
- Na ausência de resposta citostática a exposição a este factor pode favorecer a
proliferação. No caso particular dos glioblastomas e osteosarcomas, em que o tratamento com
TGF-β leva a uma libertação de PDGF, que por sua vez actua de forma autócrina na promoção
da proliferação celular;
- No caso do cancro da mama, a exposição ao TGF-β causa a libertação de factores que
aceleram a dissolução do osso mineralizado, constituindo um dos passos críticos na formação
de metástases osteolíticas.
A regulação de toda esta cascata é altamente complexa, envolvendo muitas vezes uma
segunda protease que activa a pró-MMP e permite a sua acção. Destacamos o papel da
Uroquinase Activadora do Plasminogénio ou uPA, presente em diversas células tumorais, que
ao converter o plasminogénio a plasmina criar uma protease com capacidade de activar
diversas MMPs, em particular as 1,2,3,9 e 14. Este mecanismo de regulação foi confirmado
pela capacidade dos inibidores da uPA em bloquear o crescimento e metastização tumoral em
modelos animais.
metastização não se demonstra ser eficaz, no entanto a analise dos mesmos demonstrou ser
um marcador importante do risco de metastização, bem como do estadiamento tumoral.
Diversos modelos tentaram explicar esta questão, sabendo que a disseminação ocorre
em todas as direcções, e que apenas um número limitada consegue sobreviver e formar
micrometástases, e ainda um número mais reduzido consegue adaptar-se e colonizar o local
originando macrometástases. Compreendemos então que existem dois factores
predominantes que determinam o local de metastização, por um lado a frequência com que
esse local entra em contacto com células disseminadas, e por outro a capacidade das células se
adaptarem ao local onde se encontram.
Estudos detalhados indicam que em 66% dos casos o padrão de metastização pode ser
simplesmente explicado pelo fluxo sanguíneo originado do tumor primário. Em 20% dos casos
a explicação baseia-se nos microambientes especializados que promovem o aparecimento de
macrometástases. Nos restantes 14% pensa-se que sejam as interacções negativas que
explicam um menor número de que o esperado de metástases com base no fluxo sanguíneo.
maior parte dos casos existe um padrão misto, no entanto é necessário realçar o caso do
mieloma múltiplo que origina exclusivamente lesões osteolíticas.
O padrão de metastização pode então ser encarado como um complexo processo que
depende não só da disseminação tumoral, mas também da capacidade de adaptabilidade e
interacções com o novo meio.
As estatísticas demonstram
que existe uma necessidade de
desenvolver novos marcadores
moleculares que permitam distinguir
Fig. 102 - Estratificação pela Assinatura Genética do Tumor
os tumores que realmente necessitam
de uma terapêutica agressiva, das que
necessitam de apenas vigilância.
A criação de mapas de expressão de um tumor podem contribuir para uma
estratificação dos tumores, e desta forma dividi-los tendo em conta as suas características
biológicas e prognósticas. Através de uma análise computorizada é possível estabelecer uma
correlação entre o fenótipo biológico, a resposta terapêutica e o prognostico.
Este tipo de análise bioinformática permite distinguir tumores que apesar de idênticos
morfologicamente possuem uma elevada heterogeneidade no que respeita às características
biológicas e resposta terapêutica. Salientamos o caso da estratificação dos linfomas de células
B, tendo em conta o nível de actividade da via do NF-kB e por outro lado o carcinoma da
mama, onde são analisados a expressão dos receptores hormonais e da oncoproteína HER2.
Uma análise cada vez mais pormenorizada do padrão biológico dos tumores,
particularmente ao nível da expressão génica, irá permitir a aplicação de terapêuticas cada vez
mais dirigida e com impacto na sobrevida e qualidade de vida dos indivíduos.
Este grupo de terapêuticas inovadoras tem como objectivo conduzir as células para o
seu estado post-mitótico. Um dos casos de sucesso desta terapêutica é o tratamento da
Leucemia Pro-Mielocítica Aguda com o Ácido trans-retinoico, o que induz a diferenciação das
células blásticas em neutrófilos, que juntamente com a quimioterapia pode resultar em
remissão completa, e em média no sobrevida aos 5 anos de 75 a 80%.
Muitos dos fármacos podem interferir com estas vias, nomeadamente a vida da Akt/PKB, no
sentido de remover estes sinais anti-apoptóticos.
Noutras terapêuticas fazemos uso de perda dos checkpoints durante o ciclo celular, o
que implica que muitas das células tumorais prossigam o ciclo celular na presença de lesões no
DNA ou cromossomas. Muitas dos agentes de quimioterapia, bem como a radioterapia, fazem
uso desta vantagem. Ao criarem lesão no DNA não existindo reparação do mesmo pela célula,
devido à ausência dos checkpoints, existe uma maior probabilidade de a célula ser conduzida
para a apoptose, no entanto este papel não é ainda bem compreendido.
Perante este panorama torna-se lógico que os principais alvos terapêuticos são os
oncogenes, em vez dos genes supressores, onde talvez um das poucas excepções seja o p53.
É ainda necessário compreender em que a fase de progressão tumoral as
oncoproteínas, uma vez que apenas faz sentido bloquear as que tenham um papel importante
na fase inicial da génese tumoral, o que se deve à sua presença em todo o tumor e à
possibilidade de travar deste o inicio a progressão tumoral.
As moléculas alvo devem ter domínios com estruturas que são capazes de criar
interacções fortes e especificas com estas pequenas moléculas. Estas moléculas alvo podem
ser consideradas, ou não, drogáveis, o que depende da capacidade de serem desenvolvidos
formas específicas para essa molécula. Para uma molécula ser drogável é necessário
identificar-se a sua função enzimática, bem como o seu centro catalítico. Ao direccionar uma
pequena molécula para este alvo, em que muitas vezes existe a ligação a diferentes
aminoácidos de forma específica, é conferido ao fármaco uma alta especificidade e eficácia,
uma vez que bloqueia o centro efector da proteína.
As proteínas sem este centro catalíticos são muitas vezes não-drogáveis, onde se
incluem os factores Myc e Fos.
possível, mas também ter em conta todo o processo de fabrico, limitações impostas pelo
farmacocinética e farmacodinâmica, não deixando de lado os possíveis efeitos adversos.
Ainda no ambiente dos estudo pré-clínicos, numa fase posterior, é necessário testar a
acção dos fármacos in vivo, o que se prende pela existência de complexas interacções
heterotípicas que podem condicionar a resposta terapêutica. A eficácia do fármaco nesta fase
vai depender não só da sua especificidade, mas também dos seus parâmetros
farmacocinéticos, o que muitas vezes se impõe como um importante factor limitante.
Também os parâmetros de farmacodinâmica devem ser avaliados, o que nos permite
concluir acerca da resposta do tumor à terapêutica in vivo. Em conjunto com esta análise deve
ser igualmente avaliada a toxicidade do fármaco, o que pode limitar a passagem para a fase
seguinte, os ensaios clínicos de fase I.
Nos ensaios clínicos de fase I inicialmente é dada uma dose que não tem toxicidade
documentada, indo-se depois aumentando progressivamente a dose até que surjam efeitos
adversos graves. Também a farmacocinética e a farmacodinâmica são analisada, o que em
conjunto com a dose máxima tolerável nos permite definir a janela terapêutica para este
fármaco.
Após esta fase entramos nos ensaios clínicos de fase II e III, os quais perante um
fármaco com níveis aceitáveis de toxicidade determinados na fase I, pretendem determinar as
indicações para o uso do fármaco. Nesta ultima fase é necessário compreender o beneficio de
utilizar o fármaco em determinados tumores com graus específicos.
É importante salientar que os estudos nesta área adaptam um regime especial, tendo
em conta a elevada toxicidade da maior parte destes. Os fármacos devem ser aprovados tendo
em conta um objectivo terapêutico, e para tal, consoante esse objectivo poderão ser
realizados ensaios clínicos de fases diferentes. Como podemos imaginar inicialmente, ou seja
os estudos de fase I, são aplicados ao Regime Paliativo, uma vez que nestes indivíduos já foram
esgotadas todas as opções terapêuticas. No Regime Paliativo podemos continuar as restantes
fases dos ensaios clínicos, ou seja estudos fase II e III.
No estado inicial da doença, e no contexto potencialmente preventivo, apenas devem
ser aplicados estudos de fase III.
Tendo em conta o Regime Neo-Adjuvante é aceitável aplicar ensaios clínicos de fase II
e III.
No contexto de Terapêutica Adjuvante apenas é possível realizar ensaios clínicos de
fase III, o que se justifica pela necessidade de garantir beneficio, uma vez que neste fase o
individuo está potencialmente curado.
será avaliada a amplificação do gene HER2. No caso da marcação com score +3 existe
confirmação positiva da presença da oncoproteína HER2.
Para efeitos de diagnóstico existem outros marcadores que nos podem ser bastante
úteis, dos quais salientamos as alterações cromossómicas ou mutações especificas. Este tipo
de análise revela-se importante em dois tipos de neoplasias, os Sarcomas de Tecidos Moles e
as Neoplasias Hematológicas.
Por fim, gostaríamos de salientar o Ki-67, um marcador que nos permite avaliar o
índice proliferativo do tumor. Este marcador pode ser utilizado para avaliar o estado do tumor
e indicar qual o melhor momento para instituir a terapêutica, sabendo que esta deve ser
aplicada quando o índice proliferativo é máximo. O Ki-67 avalia a presença de proteínas
presentes no ciclo celular, excepto as que se encontram presentes na fase G1, ou seja, avalia a
presença de células no ciclo celular.
Gleevec ou Imatinib
A história do Imatinib remonta a 1914 quando um investigador alemão, Theodor
Boveri, descreveu pela primeira vez que alterações ao nível dos cromossomas poderiam causar
a proliferação anormal de uma célula e em última instância estar na origem de um tumor.
Passados cerca de meio século, em 1960, dois citologistas que trabalhavam em Filadélfia
descobriram que, sistematicamente, quando observavam células de doentes com Leucemia
Miéloide Crónica verificavam que o cromossoma 22 era muito mais pequeno. Esse
cromossoma ficou conhecido como cromossoma Filadélfia devido à origem dos investigadores.
Em 1972 percebeu-se que o cromossoma Filadélfia (Ph) era mais pequeno devido a
uma translocação recíproca entre os cromossomas 9 e 22. Nesta altura ainda não se sabiam
que genes estavam envolvidos. Só em 1982 se identificaram-se os dois genes, o Bcr e o Abl que
participam nesta translocação. Passados apenas dois anos verifica-se que a proteína de fusão
Bcr-Abl funciona como uma tirosina quinase activada constitutivamente. A célula está
permanentemente a activar uma via de sinalização que devia ser activada apenas na presença
de uma dado factor de crescimento, ou seja, a célula torna-se independente de factores de
crescimento para activar a via. Mas isto ainda não provava que esta tirosina quinase
desregulada era suficiente para provocar um cancro.
Seguiu-se um dos passos mais importantes nesta cronologia, talvez o mais importante,
em 1990 através de um cDNA colocado num vector viral infectaram-se células de ratinho com
este vector viral. Verificou-se que os ratinhos, em que se induziu a expressão desta proteína de
fusão vinham a desenvolver uma leucemia muito semelhante a uma leucemia mielóide
crónica. Esta experiência foi fundamental para estabelecer a relação causal entre detectar uma
alteração num tumor e perceber que esta é uma alteração crítica para a génese tumoral.
Percebeu-se então, que esta tirosina quinase activa era suficiente para facilitar o aparecimento
daquele tipo específico de leucemia. Assim, percebeu-se que esta tirosina quinase era um bom
alvo a inibir para combater este tumor.
No que toca ao receptor c-kit, verificou-se que uma mutação neste receptor, que
também conduz a uma activação constitutiva do mesmo, estando muitas vezes presentes nos
Tumores do Estroma Gastrointestinal ou GISTs. É importante salientar que as opções
terapêuticas para este grupo de tumores são escassas e na maior parte dos casos a cura ou o
controlo da doença estavam foram do horizonte. A utilização do Imatinib neste contexto
conduziu a uma regressão quase completa do tumor em cerca de 70% dos indivíduos, mas tal
como se verifica para a MCL esta terapêutica não é curativa, existe por isso uma necessidade
de cronicidade da mesma.
A capacidade do Imatinib em
inibir o receptor do PDGF pode ser útil
no caso de algumas síndromes
mieloproliferativos, em que a
utilização desta terapêutica conduz a
uma resposta completa. Existe ainda o
caso dos Meduloblastomas
Metastáticos em que 85% dos tumores
possuem sobreexpressão do Receptor
do PDGF-β, o que permite uma melhor
resposta se associarmos à radioterapia
o uso do Imatinib.
Fig. 106 - Resposta ao Gleevec no GIST
Ainda nesta área é importante salientar o papel do PDGF no recrutamento dos
perícitos a quando da angiogénese, e como tal, apesar de ainda não existirem estudos
específicos, o Imatinib poderá revelar-se como um agente com capacidade de contribuir para o
bloqueio do angiogénese.
Inibidores do Proteossoma
Apesar da história do Imatinib, em que partimos de um diagnóstico específico ao nível
molecular, existem outras histórias de tentativa e erro que obtiveram um sucesso
sobreponível. Uma das classes que seguiu este percurso é os Inibidores do Proteossoma.
Esta história inicia-se com a hipótese de que ao inibir a actividade do proteossoma
podia ser útil para tratar a fase terminal dos doentes oncológico que começam a mostrar sinais
de caquexia, com perda acentuada de massa muscular. Pensou-se que se inibíssemos a
máquina que nas células destrói a maioria das proteínas talvez isso ajudasse a prevenir ou
aliviar as fases terminais de caquexia.
Encontraram-se muitas moléculas que inibiam o proteossoma, mas muitas delas era
tóxicas e por isso não se podiam usar, mas houve uma que se mostrou muito interessante, o
Bortezomib ou Velcade. Esta molécula mostrou-se muito interessante porque era
particularmente potente, mas em simultâneo específico. Após muitos dos ensaios realizados
verificou-se uma resposta imprevisível num tipo específico de tumor, o Mieloma Múltiplo.
Trastuzumab
O Trastuzumab é um anticorpo monoclonal que se liga aos receptores da família HER,
em particular o HER2, que tem um grande impacto ao nível do Cancro da Mama, um dos mais
prevalentes no mundo ocidental. Como nome comercial, e muitas vezes utilizado no seio
científico, o Trastuzumab também pode ser designado como Herceptin.
Ante de mais iremos fazer uma breve revisão sobre a família de Receptores HER ou
Human Epidermal Receptor. Esta família é composta por um conjunto de receptores parecidos
entre si que respondem a um sinal de um conjunto do qual faz parte o Factor de Crescimento
Epidérmico ou EGF. Existem já vários receptores conhecidos, HER1, HER2, HER3 e HER4. Estes
receptores são muito parecidos entre si pelo que por vezes conseguem formar heterodímeros,
o que potencia a transmissão de sinal.
O receptor HER2,também denominada eRbB2 ou neu, surge sobreexpresso em vários
tipos de cancro, em particular no Cancro da Mama. O que está na base do aumento de HER2
nos vários tipos de cancro é uma amplificação do gene e não uma mutação estrutural, como
no caso de outros receptores. A amplificação pode ser detectada actualmente com recurso à
técnica de FISH.
É importante salientar que nem sempre há a necessidade de uma amplificação ao nível
do genoma nos casos em que existe aumento da síntese de HER2. Podem existir passos
intermédios que se encontram sobreactivados e conduzem a este aumento de receptores na
superfície celular.
Embora o ligando de HER2 não seja ainda conhecido, está disponível na clínica uma
forma de bloquear a actividade do receptor HER2, como já foi referido anterior Trastuzumab.
Contudo, ainda permanecem algumas dúvidas se a forma de actuação deste anticorpo é
simplesmente por tornar incapaz o receptor ou se também se relaciona com as células NK.
Portanto, sabe-se que resulta mas ainda não se compreende inteiramente o mecanismo de
actuação.
Utilizando estes anticorpos na pós-quimioterapia, com evidência de sinergismo com
esta, consegue-se reduzir em 46% o risco de recidiva do cancro da mama nas mulheres que
têm sobreexpressão deste receptor. Os cancros que têm esta sobreexpressão são cerca de
20% dos cancros da mama.
MicroRNAs
Estes miRNAs foram descobertos nos últimos 20 anos e actuam ao nível da tradução
dos mRNAs. Começa com um gene no núcleo que codifica um miRNA e este, por sua vez, sofre
uma série de alterações de processamento. Quando fica pronto para actuar, este tem uma
sequência de nucleótidos que é complementar de um mRNA específico. Ora, quando um
miRNA se liga ao seu RNA mensageiro alvo, ele vai competir com o ribossoma, impedindo
assim a tradução do mRNA. Portanto, um miRNA funciona como um regulador da tradução de
mRNAs específicos.
Neste momento sabemos que existem múltiplos miRNAs codificados no genoma
humano que conseguem regular a expressão de pelo menos 30% de todos os genes que
codificam proteínas, acontecendo esta regulação ao nível da tradução.
No cancro os miRNA podem ter um papel importante, tendo em conta que um miRNA
que tem como alvo um mRNA que codifica uma oncoproteína ao ser alterado irá conduzir a um
aumento da quantidade de oncogene expresso vai porque se perdeu um inibidor.
No caso de termos um miRNA que vai regular a expressão de um oncossupressor e se
houver uma alteração genética que em vez de inibir a produção do miRNA, a amplifica,
Este miRNA possuem vantagens, dado que são RNA, ou seja, sequências de
nucleótidos, é, em teoria, simples introduzirmos um fármaco que pode ser uma cópia de um
miRNA ou um antagonista de um miRNA. Basta para isso sintetizar uma sequência de
nucleótidos que seja igual à sequência do miRNA que está em falta, uma vez que o miRNA
actua por complementaridade com o mRNA alvo.
Se, pelo contrário, quisermos inibir um miRNA, sintetizamos uma sequência de
nucleótidos que seja complementar à do miRNA. Esta sequência sintetizada vai então ligar-se
por complementaridade ao miRNA celular, impedindo que este se ligue ao mRNA que
normalmente regula.
Esta é ainda uma área em estudo, no entanto abre novas portas para o controlo
regulação da expressão génica, e que nos permite quer aumentar, quer diminuir a quantidade
de determinadas proteínas.
Estes fármacos têm ainda a vantagem de não serem mielotóxicos, e portanto, podem
ser acrescentados à quimioterapia, aumentando o seu potencial.