Osservazione

comportamentale della
persona con disturbi
neuropsicologici
Anna Cantagallo

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 Osservazione comportamentale della persona con disturbi neuropsicologici

INDICE

1. Introduzione ................................................................................................................p.3

2. La scala Functional Independence Measure (FIM) ….………………………….....p.5

3. La scala Functional Assessment Measure (FAM) ….……………………………...p.8

Riferimenti bibliografici………………………………………………………….......p.11

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 Osservazione comportamentale della persona con disturbi neuropsicologici

1. Introduzione
L’osservazione comportamentale e la valutazione clinica nella riabilitazione della
persona con disordini neuropsicologici hanno numerosi obiettivi:
 valutare la riduzione (conseguente alla menomazione della funzione) della "capacità
di svolgere un'attività nel modo e nei limiti ritenuti normali per un essere umano”
attraverso l’utilizzo di scale di osservazione del comportamento, o diretta o indiretta
attraverso l’osservazione del caregiver (diagnosi di limitazione dell’attività);
 accertare la presenza o meno del deficit di una o più funzioni, valutarlo, e delimitare
tale deficit rispetto alle funzioni rimaste integre, attraverso la somministrazione di tests
neuropsicologici diagnostici (diagnosi della menomazione della funzione e diagnosi
differenziale);
 valutare la restrizione della partecipazione sociale attraverso un’attenta raccolta
anamnestica della storia personale pre-morbosa (diagnosi della restrizione della
partecipazione sociale);
 suggerire eventuali approfondimenti diagnostici al di fuori delle funzioni cognitive,
per es. psicologici o neurologici o psichiatrici (diagnosi della menomazione del
comportamento);
 valutare il recupero nel tempo, spontaneo o guidato dalla riabilitazione, della
menomazione della funzione interessata e/o delle attività (follow-up).
Attraverso la valutazione, la diagnosi e la prognosi nel campo della riabilitazione della
persona con disordini neuropsicologici l’operatore esperto di riabilitazione arriva a:
 impostare un programma riabilitativo mirato alla menomazione della funzione e alla
limitazione dell’attività, che sia all’interno del progetto riabilitativo globale del
paziente, e valutarne l'efficacia a livello di modificazione della menomazione e/o
dell’attività e/o della partecipazione sociale (programma di riabilitazione
neuropsicologica);
 impostare un programma di educazione-informazione del paziente e dei suoi familiari
circa le conseguenze disabilitanti dei propri deficit e le eventuali strategie di compenso
da adottare (programma educativo-informativo).
Essendo obiettivo primario per la medicina riabilitativa l'intervento valutativo e
terapeutico sull’attività, grande sviluppo dovrebbe avere la valutazione dell’attività o
anche definita "funzionale", da associare alla valutazione della menomazione

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neuropsicologica o valutazione "psicometrica". Quest'ultima è la misurazione, secondo

la teoria e la tecnica della biometria, della menomazione neuropsicologica al fine di
rendere rigoroso, ed in molti casi più sensibile e specifico, il giudizio diagnostico. Per
esempio nel paziente afasico è possibile misurare la percentuale di denominazione di
figure rappresentanti oggetti o azioni. Tale tipo di approccio valutativo è tipicamente
proprio del neurologo o dello psicologo che si occupi di neuropsicologia, ma l’operatore
della riabilitazione utilizza come fondamento del proprio bagaglio professionale la
valutazione "ecologico-funzionale" o dell’attività. Questa valutazione dovrebbe osservare
la "capacità di" del soggetto nell’interazione con l’ambiente di vita quotidiana. In quanto
non è possibile verificare personalmente le difficoltà del paziente "sul campo" o per lo
meno ciò è possibile per un numero molto ristretto di attività di vita quotidiana, si è
cercato di aggirare il problema o riproducendo in simulazione di ambulatorio situazioni
pseudo-reali, e per questo comunque sempre molto artificiose (si tratta nella maggior
parte di tests creati in Nord Europa negli anni 80 e 90), oppure, come suggerito dalla
scuola nordamericana, e da noi condiviso, formulando dei questionari da somministrare
al paziente e ad un suo stretto familiare (in autogestione o con l'aiuto dell'esaminatore)
relativi alle capacità di superamento delle difficoltà quotidiane, o ancora meglio, se
possibile, osservando direttamente le abilità del paziente nel contesto delle attività di vita
quotidiana sia primarie che secondarie (magari avvalendosi di strumenti di valutazione
funzionale globale dell’autonomia in attività sia semplici che complesse, come la
Functional Assessment Measure, FAM: Hall et al., 1993; Cantagallo et al., 2000).
Fatte queste premesse nel corso del capitolo verranno presentati per quanto
possibile gli strumenti di valutazione, al momento disponibili, con adattamento e taratura
per la popolazione italiana, a livello dapprima di attività poi di menomazione. Tali
strumenti saranno integrati fra loro all’interno di protocolli di valutazione di screening
per le diverse funzioni, oltre i quali il riabilitatore potrà aggiungere modificazioni ed
approfondimenti ad hoc a seconda della propria esperienza clinica, e delle caratteristiche
generali del paziente (disordini motori, o visivi, o linguistici associati possono rendere
difficile la prestazione a tests di coordinazione visuo-motoria o con mediazione
linguistica).
Ad ogni protocollo valutativo proposto a ciascun singolo paziente occorrerà riportare
nella relazione l’elenco delle prove proposte, i loro risultati e la loro interpretazione

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diagnostica e soprattutto prognostica (da qui si hanno indicazioni su cosa trattare), nonché
descrivere nel dettaglio il comportamento tenuto dal paziente durante la valutazione:
quest’ultimo dato è di fondamentale importanza per impostare il programma terapeutico
nella ricerca delle strategie più idonee a quel paziente (il come trattare, per es. necessità
di consegne scritte, o di facilitazioni verbali, o di tempi di riposo, o di comportamento
direttivo da parte del terapeuta).

2. La Functional Indipendence Measure (FIM)

La Functional Indipendence Measure (FIM™) è uno strumento che è stato sviluppato
negli USA per misurare la progressiva riacquisizione di autonomia nel paziente disabile
e per monitorarne il progresso in corso di riabilitazione (Keith & Hamilton, 1987;
Heinemann et al., 1993). La FIM™ è in realtà costituita da 2 scale, una scala motoria,
costituita da 13 items, ed una scala cognitiva, costituita da 5 items. La struttura bi-
dimensionale della FIM™ (due scale che misurano due costrutti differenti) è stata
ampiamente dimostrata in numerosi studi su gruppi eterogenei di pazienti con disabilità
da varia etiologia. Nella scala si misura cosa il paziente fa realmente nella vita quotidiana
(e non quello che saprebbe fare, ma che non fa). Il punteggio di ciascun item del 18 items
totale è da 1 a 7:
AUTOSUFFICIENZA
7. Autosufficienza completa
6. Autosufficienza con adattamenti – Sono necessari dispositivi sostitutivi o ausili, o il
è richiesto un tempo superiore a quanto sia ragionevole, oppure sono richieste modifiche
ambientali, o infine si devono prendere precauzioni.
NON AUTOSUFFICIENZA
5. Supervisione o predisposizioni/adattamenti – Il paziente richiede supervisione (ad
esempio la presenza di una persona vicina, suggerimenti, indicazioni, esortazioni) oppure
predisposizioni (ad esempio l’applicazione di ortesi); oppure ancora è richiesta la
presenza di una persona per aiuto per <5% del tempo.
4. Assistenza con minimo contatto fisico – Il paziente fa almeno da solo il 75% delle
operazioni necessarie per quella attività.
3. Assistenza moderata – Il paziente compie dal 50 al 74% delle operazioni necessarie
per quella attività.

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2 Assistenza intensa – Il paziente compie dal 25 al 49% delle operazioni necessarie per
quella attività.
1.Assistenza totale- Il paziente compie meno del 25% delle operazioni necessarie per
quella attività.
I 18 items sono i seguenti.
13 items per Area Motoria:

CURA DELLA PERSONA

- Nutrirsi: il portare il cibo alla bocca
- Rassettarsi: include lavarsi i denti, pettinarsi, lavarsi mani e faccia e radersi o
truccarsi (queste ultime due attività non vanno considerate se non sono abituali).
- Lavarsi: include lavarsi il corpo dal collo in giù (ad esclusione del dorso) con
immersione nella vasca, mediante doccia, o con spugnature al letto.
- Vestirsi dalla vita in su: include il vestirsi al di sopra della vita e l’applicazione e
rimozione di protesi od ortesi quando necessarie.
- Vestirsi dalla vita in giù: include il vestirsi dalla vita i giù e l’applicazione e
rimozione di protesi od ortesi quando necessarie.
- Igiene perineale: comprende il mantenimento dell’igiene perineale e l’attività di
vestirsi e svestirsi dopo l’utilizzo dei servizi o di un ausilio.
CONTROLLO SFINTERICO
- Vescica: comprende il completo controllo volontario vescico-sfinterico e
l’utilizzo di dispositivi o sostanze necessarie per il controllo stesso.
- Alvo: comprende il completo controllo volontario sfinterico-intestinale e
l’utilizzo di dispositivi o sostanze necessarie per il controllo stesso.
MOBILITA' (trasferimenti)
- letto-sedia-carrozzina: comprende ogni aspetto dei trasferimenti da e verso letto,
sedia, carrozzina, nonché il portarsi in stazione eretta se il modo abituale di
locomozione è il cammino.
- WC: Comprende sedersi e alzarsi dal WC.
- Vasca o doccia: comprende entrare in una vasca o in una cabina-doccia e poi
uscirne.

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LOCOMOZIONE
- Cammino o carrozzina: include il cammino, una volta che il paziente sia in
posizione eretta, oppure la propulsione in piano di una carrozzina, una volta che
il paziente vi si è seduto.
- Scale: il paziente riesce a salire e scendere per una rampa di 12-14 gradini, in
ambiente chiuso.
5 items per Area Cognitiva:
COMUNICAZIONE
- Comprensione: include la comunicazione sia Verbale (V) che Non Verbale (NV:
per es mimica faciale o gesti).
- Espressione: comprende la capacità di esprimersi chiaramente con linguaggio
Verbale (V) o Non Verbale (NV: per es mimica faciale o gesti).
CAPACITA' RELAZIONALI
- Rapporto con gli altri: questa voce valuta la capacità del soggetto di interagire con
altri in situazioni terapeutiche o in relazioni sociali. Si valuta quanto il paziente
riesca ad integrare le sue necessità con le necessità del suo prossimo.
CAPACITA' COGNITIVE
- Soluzione di problemi: include le capacità che consentono la soluzione di
problemi relativi alla vita quotidiana. In altri termini, si valuta quanto il paziente
sia in grado di prendere decisioni ragionevoli, prudenti e tempestive su problemi
finanziari, relazioni interpersonali e scelte individuali. In questa voce rientra
anche la valutazione della capacità del paziente di intraprendere, pianificare e
auto-correggere iniziative ed attività necessarie per risolvere i problemi stessi. La
soluzione di problemi complessi comprende attività quali: utilizzare correttamente
un conto corrente bancario, collaborare alla programmazione della dimissione
dall’ospedale, assumere autonomamente farmaci, discutere problemi
interpersonali, prendere decisioni circa la propria attività lavorativa. Fra i
problemi ordinari rientrano quelli della vita domestica oppure situazioni
impreviste o pericolose che pure possono presentarsi nella vita di tutti i giorni.
- Memoria: questa voce comprende la capacità di identificare e ricordare quanto
avviene nel contesto di attività della vita quotidiana, sia in situazioni di ricovero
sia nella normale vita sociale. Rientra in questa voce la capacità di immagazzinare

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e “ripescare” informazioni, particolarmente quelle verbali e visive. I deficit di

memoria comportano deficit nell’apprendimento così come nell’esecuzione di
varie attività. Attività non routinarie senza frequenza prestabilita, e routinarie cioè
prevedibili (memoria nel lungo termine episodica, memoria prospettica).
La FIM™ è il più diffuso strumento di valutazione della riacquisizione di autonomia da
parte del paziente disabile negli USA e viene utilizzata estensivamente anche in Italia. I
limiti della FIM sono: il relativamente basso numero totale degli items; lo sbilanciamento
tra area motoria (discretamente rappresentata) e area cognitiva (molto ridotta);
l’utilizzabilità della scala prevalentemente per i pazienti ricoverati in ospedale o struttura
assistenziale (Linacre et al., 1994; Stineman et al., 1996).
Per sopperire a tali limiti della FIM è stato proposto un ampliamento della FIM attraverso
nuovi items, quelli della scala FAM che presentiamo di seguito.

3. La scala Functional Assessment Measure (FAM)

I 18 items della FIM sono stati aumentati fino a 30, ben distribuiti fra Area Motoria e
Area Cognitiva. Lo strumento è diffusamente utilizzato nel mondo e in Italia, sia nel
paziente ricoverato in reparto ospedaliero che nel paziente dimesso e residente al proprio
domicilio o in struttura protetta, con livelli quindi variabili da massima a minima
autonomia (Hall et al., 1993; Cantagallo et al., 2000).
I 30 items della FAM sono i seguenti (* indica le voci aggiunte della FAM alla FIM).
15 items per Area Motoria:
CURA DELLA PERSONA
- Nutrirsi
- Rassettarsi
- Lavarsi
- Vestirsi dalla vita in su
- Vestirsi dalla vita in giù
- Igiene perineale
- Deglutizione*: implica la capacità di mangiare con sicurezza un normale cibo per
bocca e in un lasso di tempo ragionevole.
CONTROLLO SFINTERICO
- Vescica

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- Alvo
MOBILITA' (trasferimenti)
- Letto-sedia-carrozzina
- WC
- Vasca o doccia
- Automobile*: L’attività include l’avvicinarsi alla macchina, l’utilizzo della portiera
e della chiusura, salire e scendere dal sedile e usare la cintura di sicurezza. Se viene
usata una sedia a rotelle per muoversi l’attività implica caricare e scaricare la sedia a
rotelle. Al livello 7 il soggetto dovrebbe essere in grado di compiere un trasferimento
in automobile senza aiuto o assistenza e in un lasso di tempo ragionevole.
LOCOMOZIONE
- Cammino o carrozzina
- Scale
- Accesso agli spazi pubblici*: include la capacità di gestirsi nei trasporti, compresi
la pianificazione del percorso, l’organizzazione del tempo, l’acquisto dei biglietti e la
previsione delle difficoltà (esclusi i trasferimenti in automobile). Al livello 7 il
soggetto è in grado di usare da solo i trasporti pubblici (autobus, tram, taxi) o è in
grado di guidare un mezzo di trasporto senza rischio.
15 items per Area Cognitiva:
COMUNICAZIONE
- Comprensione
- Espressione
- Lettura*: include la capacità di comprendere materiale scritto. A livello 7 il
soggetto è in grado di leggere, capire completamente e ricordare brani di una certa
lunghezza (quotidiani, libri, ecc….) in un lasso di tempo ragionevole.
- Scrittura*: include l’ortografia, la grammatica, la sintassi, la punteggiatura, la
completezza della comunicazione scritta (con la penna o con la tastiera). Al livello
7 il soggetto è in grado di scrivere brevi brani con discreta accuratezza
nell’ortografia, nella grammatica e nella completezza, in un lasso di tempo
ragionevole.
- Intelligibilità dell'eloquio*: include l’articolazione, il ritmo, il volume e la qualità
della produzione vocale. Al livello 7 il soggetto è in grado di produrre una voce
ben modulata e ben articolata.

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CAPACITA' RELAZIONALI
- Rapporto con gli altri
- Stato emozionale*: comprende la frequenza e la gravità degli episodi di
depressione, ansia, frustrazione, apatia, agitazione, l’interferenza nella vita di tutti
i giorni e la capacità di reagire a questi stati e di essere responsabile del proprio
comportamento emotivo. Al livello 7 il soggetto raramente mostra problemi
emozionali, ed è completamente in grado di controllare e affrontare questi
problemi in modo che non interferiscano con il generale funzionamento di vita.
- Adattamento alle disabilità*: include negazione/consapevolezza, accettazione
delle limitazioni, volontà di imparare strategie di compenso, prendendo misure di
sicurezza appropriate e mantenendo aspettative di recupero realistiche. Al livello
7 il soggetto dimostra capacità di compensare le sue limitazioni, usando strategie
di sicurezza nelle attività di vita quotidiana, e possedendo aspettative realistiche
per un recupero a lungo termine.
- Occupazione*: comprende il coinvolgimento in una o più delle seguenti
categorie: nel mondo del lavoro, come studente, nelle faccende domestiche. Al
livello 7 il soggetto è in grado di competere nel mercato per un’ampia gamma di
lavori, di pianificare, di eseguire e di assumere responsabilità nelle faccende
domestiche o nel comprendere e nell’eseguire compiti scolastici riuscendo ad
ottenere buoni risultati.
CAPACITA' COGNITIVE
- Soluzione di problemi
- Memoria
- Orientamento*: comprende il costante orientamento verso la persona (sé stesso),
il luogo, il tempo e il contesto.
- Attenzione*: comprende il tempo massimo durante il quale il soggetto riesce a
mantenere la concentrazione su un compito, considerando la distraibilità, il livello
di responsività e la difficoltà del compito. Al livello 7 il soggetto è in grado di
svolgere ininterrottamente il compito per 60 minuti senza assistenza,
considerando le distrazioni e il ritorno spontaneo al compito.
- Valutazione della sicurezza*: comprende l’orientamento al contesto, la
consapevolezza dei deficit e le loro implicazioni, la capacità di pianificare, la

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capacità di comprendere la natura di situazioni potenzialmente pericolose e di

identificare potenziali rischi, senza impulsività, l’abilità di recuperare
informazioni riguardanti la sicurezza, e l’abilità di reagire in modo appropriato in
caso di pericolo. A livello 7 il soggetto è in grado di svolgere tutte le attività da
solo usando schemi appropriati per la propria sicurezza.

Riferimenti bibliografici
Cantagallo, A., Maietti, A., Hall, K.M., Bushnik, T. (2000) Comparisons among
functional outcome measures for traumatic brain injury: assessment in the Italian
community. Europa MedicoPhysica, 36,171-82.
Linacre, JM, Heinemann, AW, Wright, BD, Granger, CV, Hamilton, BB. (1994) The
structure and stability of the Functional Independence Measure. Arch Phys Med
Rehabil, 75(2), 127-32.
Hall, K.M., Hamilton, B.B., Gordon, W.A.,Zasler, N.D. (1993) Characteristics and
comparisons of functional assessment indices: Disability Rating Scale, Functional
Independence Measure and Functional Assessment Measure. Journal of Head
Trauma Rehabilitation, 8(2), 60-74.
Heinemann, AW, Linacre, JM, Wright, BD, Hamilton, BB, Granger, C. (1993)
Relationships between impairment and physical disability as measured by the
functional independence measure. Arch Phys Med Rehabil, 74(6), 566-73;
Keith, RG, & Hamilton B. (1987) The Functional Indipendence Measure: a new tool for
rehabilitation. In: Eisenberg M, Grzesiack R, editors. Advances in Clinical
Rehabilitation. New York: Springer Publishing Co, 6-18.
Stineman, MG, Shea, JA, Jette, A, Tassoni, CJ, Ottenbacher, KJ, Fiedler ,R, et al. (1996)
The Functional Independence Measure: tests of scaling assumptions, structure, and
reliability across 20 diverse impairment categories. Arch Phys Med Rehabil, 77(11),
1101-8.

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