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Presentazione Sperimentazione

Prima stesura gennaio 2007

Seminario regionale Microwin


18 - 19 - 20 gennaio 2007

Progetto MICROWIN - Microaree


Azienda per i Servizi Sanitari n. 1 Triestina

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

A A zienda
S S ervizi
S S anitari
N°1 triestina

Il testo verrà ampliato nell'arco della durata del corso seminariale MICROWIN, oltre ad
approfondimenti e migliorie di quanto presentato in questa prima sintetica stesura, si
accoglieranno i suggerimenti in merito alla sperimentazione offerti da relatori e
partecipanti ai gruppi di lavoro.
Alla fine del percorso seminariale (luglio 2007) verrà prodotta la II edizione completa

Redazione a cura di Chiara Strutti, con il contributo di Emanuela Ragusa.


Hanno collaborato: Davide Auber, Giordana Gerin, Martina Gojca, Sari Massiotta, Arianna Meriggi,
Ivana Pittino, Carmen Roll, Melania Salina, Federica Sardiello, Maja Tenze Filomena Vella,
Sabrina Vigliani.
INDICE

Introduzione - pag. 5

1. I perché della sperimentazione – pag. 7

2. Il contesto istituzionale – pag. 11

3. Caratteristiche, scelte ed obiettivi – pag. 19

4. I dispositivi – pag. 26

5. Assi di intervento ed azioni – pag. 45

6. E ancora i perché: “colmare il divario” – pag. 61

7. Allegati – pag. 68

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INTRODUZIONE

Ad un anno e mezzo dall’avvio dei lavori, questo prima stesura raccoglie


gli aspetti generali della sperimentazione MICROWIN-MICROAREE ed alcuni
degli aspetti specifici che caratterizzano ciascuna Microarea (MA).
Nei primi mesi della sperimentazione (settembre 2005) il contesto
organizzativo di ciascuno dei 4 Distretti Sociosanitari triestini influiva in modo
preponderante sulle attività delle/dei Referenti e quindi sull’organizzazione
del lavoro e sulle priorità di intervento, mentre in generale alla fine del 2006
la realtà di ciascuna MA - contesto sociale, abitativo, di relazioni, bisogni,
difficoltà e risorse - influisce sempre di più sull’operatività producendo
iniziative specifiche in risposta ai bisogni emergenti. Per questa ragione,
nelle azioni riguardanti i vari assi di intervento, si ritroveranno delle diversità
operative anche sostanziali: il legame con la realtà ed il cambiamento di
ottica “dalla struttura alla/alle persone” - auspicato nell’ipotesi alla base
della sperimentazione - sembra dunque attuarsi. Si tratterà di vedere in
seguito quale è l’influenza che tale legame ha prodotto e produrrà
sull’organizzazione stessa dei servizi.
A questo proposito è importante segnalare che, pur se in modo diverso e
con diversa intensità, tutti i Distretti hanno già operato dei cambiamenti,
soprattutto nelle modalità di comunicazione e condivisione tra diverse
unità operative e Dipartimenti per una più coerente presa in carico e
coinvolgimento delle persone residenti nelle MA. Quando ciò avviene in
modo minore, l’operatività della MA ne risente.
La “lente di ingrandimento”, inventata per il 10% della popolazione
triestina, sta effettivamente funzionando per tutti gli aspetti - interni ed
esterni all’Azienda -; è così che, contemporaneamente alla scoperta di
risorse nascoste, di capacità costrette all’invisibilità e di possibilità di
realizzazione di prese in carico individuali e partecipate più efficaci, più
rispettose dei diritti ed appropriate, l’Azienda si confronta anche con le
proprie difficoltà, mancanze e contraddizioni.
L’assunzione di responsabilità dell’Azienda Sanitaria, dichiarata attraverso i
10 obiettivi della sperimentazione, la induce ad affrontare una serie di nodi
di cui è direttamente responsabile, nello stesso tempo la collaborazione
inter-enti - ASS1/Comune di Trieste/Agenzia Territoriale per l’Edilizia
Residenziale(ATER)- sta evidenziando l’assoluta necessità di collaborazione
e la compresente evidenza di quanto articolato sia il percorso per produrre
una sostanziale integrazione delle politiche e delle risposte/servizi a fronte
di bisogni e persone reali.
La recente assemblea aziendale (Trieste 8 novembre 2006) ha dimostrato
quanto l’insieme della struttura sanitaria territoriale pubblica si sta
mettendo in gioco per il raggiungimento degli obiettivi di MA. Il cammino è
lungo e complesso, ma non mancano l’impegno e la volontà di agire.

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1. I PERCHÉ DELLA SPERIMENTAZIONE

Progetto Microaree
Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina

La sperimentazione MICROAREE si situa


tra le azioni di buona pratica
sociosanitaria e le azioni a sostegno della
democrazia partecipata.

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 1

Vi sono vari modi di interrogarsi sul funzionamento dei servizi e sul futuro di
un sistema di welfare integrato e vi sono vari punti di partenza da cui
sviluppare un’analisi dell’esistente. Costi, competenze, organizzazione del
lavoro, prestazioni, indicatori d’efficacia ed efficienza, qualità, impatto,
sono tra i concetti utilizzati e scelti quali chiave di lettura per dimostrare
riuscite e fallimenti.
In Italia, negli ultimi anni ha assunto un ruolo centrale il dibattito sulla
questione delle privatizzazioni o dell’esternalizzazione di servizi da parte di
un sistema sanitario pubblico sempre meno garante dei diritti dei cittadini.
La visione “aziendalistica” delle funzioni del servizio sanitario pubblico ha
influito in vari modi non solo sui servizi erogati, ma anche sul patrimonio di
capacità e sulle aspettative dei singoli individui.
Coniugare buone pratiche sociosanitarie e forme reali di democrazia
partecipata significa raccogliere una sfida culturale, politica ed operativa
che, senza nulla togliere alla specificità - competenza e specializzazione -
del mandato istituzionale di un’azienda sanitaria, restituisce voce,
protagonismo e potere alle persone, non più solo come utenti, clienti,
pazienti, ma come soggetti attivi nel proprio progetto di salute. (Figura 1)
In un contesto regionale in cui l’indispensabilità di un sistema pubblico di
presa in carico sanitaria e sociale ancora permane una scelta politica ed
operativa forte, l’Azienda per i Servizi Sanitari n° 1 Triestina mette l’accento

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sul rapporto tra cittadini e servizi a partire dal riconoscimento della
centralità della persona rispetto all’istituzione. (Figura 2 e 3)

I perché

In una società complessa non può esistere


solidarietà vera senza il sostegno di servizi
complessi e presenti e senza una dinamica di
rapporto tra cittadino e servizi, tra cittadini –
donne e uomini – ed istituzioni.

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Figura 2

I perché

Una pluralità di soggetti, pubblici e del privato


sociale, che, con la regia del pubblico, perseguono
il bene della collettività e dunque esercitano
complessivamente una funzione pubblica.

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Figura 3

Ma, come fare ad identificare i meccanismi ed i dispositivi che incidono


positivamente su quegli aspetti parcellizzanti, invalidanti e anche
inutilmente onerosi, che hanno caratterizzato il processo di
“aziendalizzazione” e contribuito ad espropriare la persona/cittadino dal
diritto a partecipare alla realizzazione del proprio progetto di salute? Come
fare a valorizzare, nello stesso tempo, quelle modalità di presa in carico e
quelle prestazioni e procedure che incidono positivamente sulla salute? Ed
infine, come fare a dimostrare, attraverso azioni concrete e sufficiente
documentata casistica, che una presa in carico territoriale appropriata è
una buona alternativa all’inappropriato utilizzo dei presidi ospedalieri,
accentratori di risorse e non sempre dispensatori di salute?
In primo luogo si è trattato di identificare una dimensione demo-
geografica del realizzabile, del raggiungibile. Sono state pertanto
identificate 10 aree di intervento in cui, con le risorse a disposizione,
8
presentandosi con precise assunzioni delle responsabilità dell’ASS ed in un
arco di tempo ragionevole - tre anni -, si potesse andare a dimostrare che
la conoscenza attiva di tutti i residenti, la realizzazione di azioni specifiche
concrete – anche sperimentali – ed il raggiungimento di risultati tangibili,
fossero possibili.
Da lì, l’identificazione di una dimensione “micro” - tra i 1000 ed i 2500
abitanti – che appare praticabile e raggiungibile in tutti i suoi aspetti.
(Figura 4)

I perché

Perché MICRO?

● capacità di conoscenza/azione
● possibilità di raggiungere risultati concreti

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Figura 4

La dimensione “micro” ha anche un’altra valenza, quella di costringere


tutta l’operatività della sperimentazione ad un confronto dialettico
“invadente” con la realtà, riducendo al minimo quel divario tra il livello di
astrazione teorica, politica e programmatica – di leggi, regionali e nazionali
e dichiarazioni di principio, internazionali - e ciò che accade davvero nella
realtà, nella quotidianità delle persone. (Figura 5)

I perché

Divario tra le dichiarazioni di principio, le leggi


nazionali e regionali e la realtà

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Figura 5

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Il voler incidere su questo divario∗ collega la dimensione “micro”
(operativa, concreta, fatta di realtà e problematiche quotidiane) con altri
contesti e livelli decisionali – il “regno” dei policy maker - ed offre alla
sperimentazione un ambito di confronto nazionale ed internazionale: le
Microaree potrebbero essere uno strumento di verifica diffondibile e
generalizzabile. Potrebbero essere uno strumento di approfondimento ed
indagine pratica per definire quale dovrebbe essere la relazione tra tecnici
e politici, tra istituzioni e cittadinanza. Le Microaree sono un esempio di
buona pratica innovativa che non confonde il locale con i localismi.
In conclusione, il divario tra leggi e realtà, tra mandati istituzionali e
pratiche reali, tra la rappresentazione delle istituzioni, delle categorie
professionali, delle mansioni e prestazioni e ciò che davvero sono e fanno,
produce una sorta di “ideologia della realtà” in cui si perdono quegli
elementi necessari alla capacitazione (A.Sen) delle singole persone,
necessari alla progressiva appropriazione del potere (empowerment) a
gestire la propria salute, a produrre una definizione concreta, applicabile,
reale di welfare di comunità.
Per queste ragioni la ASS1 si mette in gioco attraverso la sperimentazione
Microaree (Figura 6)

In sintesi ci si mette in gioco per:

ª svelare “l’ideologia della realtà”


ª produrre una progressiva appropriazione del
potere e capacitazione del singolo
a gestire la propria salute
ª Raggiungere una definizione “concreta” ed
applicabile di welfare di comunità

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Figura 6


per approfondimenti su dichiarazioni internazionali e leggi nazionali e regionali vedi Capitolo 6 “Colmare il divario” pag.
60

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2. IL CONTESTO ISTITUZIONALE

Nel corso del 2006, grazie al programma regionale “MICROWIN” promosso


dall’Agenzia Regionale della Sanità (ARS) del FVG a cui aderiscono tutte e
6 le Aziende Sanitarie della Regione (vedi programma in allegato) – ma
anche grazie al Convegno “Giornate della Salute” (Trieste 21-27 maggio)
ed alla neonata “Rete delle ASL”, promossa dalla Federazione Italiana
Aziende Sanitarie e Ospedaliere (FIASO) –, nel confronto con diverse realtà
organizzative sanitarie vi è stato modo di comprendere quanto l’Azienda
Triestina sia particolare rispetto al panorama nazionale.

Si tratta di un’Azienda - unica in Italia - solamente territoriale, anche se con


il governo di posti letto in 3 cliniche private convenzionate.
L’insieme dell’Azienda contribuisce alla sperimentazione, secondo le
specifiche competenze di ciascuna struttura ed ufficio, e
contemporaneamente riceve dalla sperimentazione gli input provenienti
dalle realtà delle Microaree, che stimolano, sollecitano e rinviano
continuamente “messaggi di realtà”. (Figura 7)

Il contesto aziendale

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Figura 7

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È un’Azienda che ha sviluppato un sistema organizzativo di servizi territoriali
più consistente delle altre asl (Figura 8).

Il contesto aziendale
4 Distretti sociosanitari di circa 60.000 abitanti che hanno progressivamente
sviluppato una reale assistenza territoriale e hanno strutture dislocate nei
territori di intervento.
Il servizio infermieristico è attivo 7 giorni su 7 12 ore al giorno e in ogni Distretto
la reperibilità infermieristica è attiva 24h/24.
Tutte le UO dei Distretti triestini da più anni hanno assunto un’organizzazione
del lavoro volta alla suddivisione di responsabilità dei singoli operatori nei
confronti di determinati quartieri del territorio di competenza e sono
collegate attraverso un forte lavoro di équipe (riunioni settimanali di
Distretto) che collega l’operatività di tutte le Unità Operative.
Ciascun Distretto (in forme diverse) si è adoperato per la costruzione di una
rete territoriale di riferimento (forum salute, consulta della salute, ecc)
che collega il Distretto Sanitario con la cittadinanza attiva, il privato
sociale, gli altri enti pubblici operanti.
Ai distretti si aggiungono i Dipartimenti (quello “storico” di salute Mentale e
quello delle Dipendenze, capillarmente operanti nel territorio, ed il
Distretto di Prevenzione) ed i Centri specialistici: il Centro Sociale
Oncologico, il Centro Cardiovascolare ed il Centro Diabetologico.

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Figura 8

Poche asl hanno centri specialistici (Centro oncologico, diabetologico,


cardiologico) attivi sul territorio come quelli triestini.
Inoltre, la ASS1 triestina ha negli anni strutturato i Distretti Sanitari dotati di
organicità in cui sono presenti varie fasce di operatori ed fortemente
sviluppata l’assistenza domiciliare.

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Come da atto aziendale recentemente approvato, i 4 Distretti sono dotati
di sedi territoriali, di cui tre recentemente ristrutturate ed una di prossima
ristrutturazione (2007), e sono articolati in varie unità operative (Strutture
semplici e Strutture Complesse) attive sul territorio di competenza.
(Figura 9),

I DISTRETTI

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Figura 9

Oltre ai Distretti ed ai Centri Specialistici (Centri Interdistrettuali, secondo il


nuovo Atto Aziendale), la ASS1 è dotata di Dipartimenti complessi come il
Dipartimento di Salute Mentale, delle Dipendenze e di Prevenzione.

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Ciascuno di questi Dipartimenti è organizzato in strutture (semplici e
complesse) che incorporano competenze e servizi ed erogano prestazioni
altamente qualificate.
(Figura 10)

I DIPARTIMENTI

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Figura 10

Mentre sugli ospedali si sa tutto – nel senso che vi sono ricerche, strumenti
di valutazione di esiti, di monitoraggio, di raccolta dati, ecc. validati – nelle
politiche di territorio le “prove provate” sono carenti.
Questa carenza ha anche elementi positivi, perché appartiene ad una
storia recente e ad un rapido percorso di trasformazione in cui i modelli
operativi non sono statici.
La sperimentazione, quindi, si inserisce in un contesto aziendale le cui
particolarità vanno tenute presenti perché fonte non solo di risorse e
sinergie possibili – lo vedremo in particolare nell’articolazione delle
modalità operative dei Referenti di MA – e nella costruzione di risposte
personalizzate ai problemi dei cittadini, ma anche per il coinvolgimento di
tutte le strutture aziendali, compresi gli uffici centrali.

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Dal gennaio 2005, la Direzione Generale si è adoperata per allargare il
consenso e la partecipazione di tutte le strutture, diffondendo un primo
documento di progetto e discutendone in varie sedi ed occasioni.
Tutte le figure professionali presenti nella ASS1 iniziano a contribuire - ed a
porsi in rapporto dialettico - ad una sperimentazione che le vuole
protagoniste e contemporaneamente attivatori di un protagonismo,
pregnante, della cittadinanza a cui si dovrà render conto delle azioni e dei
risultati per permettere un dialogo paritario e consapevole.
Nello stesso tempo, la Direzione dell’Azienda si è adoperata per stabilire
contatti ed accordi con altre istituzioni ed enti pubblici.
Percorsi formativi e di informazione sono stati attivati sia a livello di direzione
dell’ASS1 sia per iniziativa dei singoli distretti e dipartimenti, perché la
collaborazione degli enti non si limitasse ai livelli centrali (dichiarazioni di
interesse dei vertici) ma si realizzasse operativamente nei servizi.
La produzione, inevitabilmente lenta, di un cambio culturale trasversale
alle competenze specifiche - ma che valorizza le competenze
(responsabilità) specifiche -, ha avuto così inizio. (Figura 11).

Cronologia

2005 gennaio la Direzione Generale apre una campagna di


sensibilizzazione sull’obiettivo“Sperimentazione Microaree-
MICRO-WIN che è stato inserito nel Piano annuale.
febbraio presentazione del documento di progetto e sua
strutturazione in ambito aziendale
marzo avviati diversi confronti a vari livelli per sensibilizzare e
coinvolgere il Comune di Trieste, ATER, organismi della
cooperazione sociale, cittadini ed associazioni.
maggio presentati i 10 obiettivi prioritari dell’ASS n°1 da
perseguirsi nell’ambito del progetto.
Primavera/estate seminari di formazione/informazione su temi del
welfare di comunità, di integrazione sociosanitaria e di lavoro
integrato locale.
settembre primo rapporto sulla sperimentazione.

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Figura 11

Nel 2006 con la delibera inerente al sistema di obiettivi incentivabili che


riguardano la sperimentazione quali obiettivi prioritari, con l’approvazione
da parte dell’ARS del programma “MICROWIN” e con l’entrata della

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sperimentazione nel Piano di Attività Territoriali (PAT), le Microaree fanno
interamente parte dell’operatività aziendale. (Figure 12 e 13)

Cronologia
4 gennaio Con delibera n. 1 l’ASS 1 ha stabilito il sistema di
2006 obiettivi incentivabili per ogni struttura per l’anno 2006, ll’interno
del quale la sperimentazione Microaree-Microwin è obiettivo
principale per le strutture direttamente interessate (Distretti e
Dipartimenti);
31 gennaio Con delibera n. 69 relativa al PAL 2006 dell’ASS
N°1Triestina, gli obiettivi inerenti MICROAREE-MICROWIN sono
stati inseriti quali obiettivi prioritari da parte di tutte le strutture
operative aziendali;
20 marzo l’Agenzia Regionale della Sanità approva, con l’atto
deliberativo n.27 del Direttore Regionale, il Programma regionale
di sviluppo Micro-Win: realizzazione scambi, bilanci e impatti
delle sperimentazioni di interventi per la salute e lo sviluppo di
comunità in microaree territoriali della Regione FVG”;
5 aprile l’ASS 1, con la delibera n. 224 dd. ratifica la nomina dei
10 referenti di microarea per l’ASS 1. Tale atto fornisce
indicazioni operative per lo svolgimento delle funzioni di referente
di Microarea nell’ambito della nell’ambito della sperimentazione
Microaree-MICROWIN;
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Figura 12

Contemporaneamente al coinvolgimento di tutte le risorse interne, la


Direzione Generale ha consolidato la collaborazione con il Comune di
Trieste e con l’Agenzia Territoriale per l’Edilizia Residenziale (ATER) triestina,
con cui ha stabilito degli accordi istituzionali che, nell’agosto 2006, hanno
portato alla nomina di un Comitato Tecnico Interenti (formato da due
persone per ciascun ente coinvolto).
Il Comitato ha il compito di raccogliere tutte le richieste provenienti dalle
MA, di valutarne la fattibilità adoperandosi per trovare le risorse e le
modalità applicative che successivamente sono approvate dal Comitato
dei Garanti: il Direttore generale della ASS1, la Presidente dell’ATER e
l’Assessore alle Politiche Sociali del Comune di Trieste.
(Figura 13)

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Cronologia

La sperimentazione Microaree-Microwin rientra nel


2006 Piano delle Attività Territoriali (PAT) 2005-2006 nei
quattro ambiti (delibere n. 65, 66, 67 e 68 del 31
gennaio 2006);

23 agosto con verbale ASS, ATER e Assessorato alla


Promozione e Protezione del Comune di Trieste
si sono costituiti in Comitato dei Garanti del Progetto
Habitat Microaree.

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Figura 13

Oltre agli organismi istituzionali sopraccitati, la sperimentazione coinvolge


la Cooperazione Sociale, le Associazioni del Volontariato e della
cittadinanza presenti sul territorio. (Figura 14)

Microaree è promossa dall’Azienda Triestina n°1

Accordo istituzionale di collaborazione


con
ªComune
ªATER
e coinvolge
ªImprese sociali
ªAssociazioni di volontariato
ªCittadinanza attiva
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Figura 14

È importante ricordare che in 4 delle 10 Microaree dal 1998 era attivo il


Programma Habitat che, a sua volta, raccoglieva l’adesione dell’ASS1, del
Comune e dell’ATER di Trieste con la partecipazione della Cooperazione
Sociale.

17
Con caratteristiche diverse dalla sperimentazione Microaree, il Programma
Habitat ha creato la base necessaria ad una collaborazione interenti in
determinati territori ed ha dato avvio ad una serie di azioni e progetti che
hanno evidenziato le potenzialità della collaborazione interenti e
l’importanza della partecipazione della cittadinanza (fondamentale in
questo senso la funzione del portierato sociale) .
Pertanto, così come negli accordi istituzionali la sperimentazione MA
recepisce alcuni principi ed obiettivi del Programma Habitat, nelle
Microaree in cui Habitat era operativo ed ha raggiunto importanti risultati
la sperimentazione ne è stata avvantaggiata.

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3. Caratteristiche, scelte ed obiettivi

Quali sono le caratteristiche sostanziali dell’azione sperimentale? Queste si


possono riassumere in tre concetti fondamentali:

1. Si tratta di un’azione locale, la cui localizzazione è data dalla


definizione “micro”, 10 contesti demo-geografici definiti
quantitativamente in cui si interviene su tutta la popolazione
residente e non solo su quella parte della cittadinanza che presenta
specifiche problematiche sanitarie. (Figura15)

Caratteristiche dell’azione

Locale perché misurato su uno specifico contesto


territoriale, in cui tutta la popolazione (e non solo
parte) è coinvolta.

10 MICROAREE

Cittavecchia Giarizzole Grego Gretta


1.890 abitanti 2.630 abitanti 920 abitanti 1.500 abitanti

Melara Ponziana Roiano S. Givanni


2.230 abitanti 1.444 abitanti 1.200 abitanti 2.480 abitanti

Valmaura Vaticano
1.250 abitanti 473 abitanti

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Figura 15

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2. È un’azione plurale, perché sono coinvolti tutti i soggetti attivi in quel
determinato territorio e perché l’insieme dell’azienda partecipa e
contribuisce alla sperimentazione (Figura 16)

Caratteristiche dell’azione

Plurale perché chiama a raccolta i soggetti attivi nel


territorio

associazioni di volontariato, cooperative sociali, privato no profit e


privato profit, parrocchie, enti, patronati, sindacati, oltre il servizio
sociale del Comune di Trieste, le diverse unità operative della Azienda
Sanitaria e i Medici di Medicina Generale, i pediatri di libera scelta, gli
specialisti (il progetto è dell’intera Azienda non solo di parti) ...

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Figura 16

3. È un’azione globale, perché attraverso la rigorosa intersettorialità


degli interventi si desidera raggiungere tutti i determinanti dello stato
di salute della popolazione (Figura 17).

Caratteristiche dell’azione

Globale

perché intende raggiungere tutti i determinanti dello


stato di salute generale della popolazione e di
conseguenza è rigorosamente intersettoriale.

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Figura 17

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Le caratteristiche che contraddistinguono la sperimentazione sono
applicate a tutte le iniziative (vedi capitolo 5 “Assi di intervento”) che
mano a mano vengono realizzate. Sono i punti di riferimento fondamentali
per valutare la “bontà” della pratica, la congruenza e legame con la
realtà locale, la costante apertura a sinergie operative plurali e vitali per il
raggiungimento degli obiettivi, la globale attenzione all’insieme della vita
delle persone, alle persone nella loro interezza e nel rispetto della loro
dignità.
Se queste caratteristiche, dichiarate nella formulazione stessa dell’ipotesi di
sperimentazione, risultano palesi e vincolanti, viceversa nella scelta delle
Microaree non sono stati formulati criteri rigidi di selezione.
Trattandosi di un’operazione “virtuale” – tracciare a tavolino una linea
immaginaria che delimiti un insieme, se possibile un agglomerato di case,
in genere parte di un quartiere più vasto con una sua storia e vita sociale
più o meno valorizzata e attiva -, la scelta delle 10 Microaree non ha
seguito nessun criterio predefinito, tranne la dimensione “micro”, che
corrisponde indicativamente ad un numero di abitanti tra i 1000 e i 2500,
ed una generale preferenza ad aree con presenza di edilizia pubblica.
(Figura 18)

Scelta delle MICROAREE


Non sono stati identificati criteri rigidi di
scelta, tranne:

9 Numero di abitanti (perchè micro?)


9 Preferenza a quartieri con edilizia
popolare pubblica

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 18

Il profilo di comunità delle Microaree sarà pertanto definito a posteriori.


Attraverso il confronto dei dati forniti dal sistema di anagrafe sanitaria, dai
dati del Comune e dal censimento ATER, si costruirà una descrizione della
popolazione a cui si aggregheranno le informazioni delle risorse esistenti –
dai commerci pubblici all’associazionismo, alle aggregazioni spontanee o
solidaristiche degli abitanti, ecc. - e delle difficoltà - ostacoli, carenze,

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rischi, ecc - che si ritrovano nei territori prescelti (vedi Capitolo 4, I dispositivi,
Mappa di MA).
In merito al processo istituzionale e operativo per la realizzazione di
interventi integrati, si è detto che la ASS1 si è fatta promotrice degli accordi
con il Comune e l’ATER e che, sia nella diffusione interna alla struttura
aziendale che nel processo di coinvolgimento degli altri enti e di
attivazione della cittadinanza, l’Azienda ha dichiarato i propri obiettivi e la
conseguente assunzione di responsabilità nel perseguirli.

Gli obiettivi per parte della ASS1 (Figura 19) toccano quegli aspetti, di
pertinenza di un’Azienda Sanitaria, che vanno a definire le tre
caratteristiche sopraccitate della sperimentazione – locale, plurale e
globale -.
Si auspica che tutti gli intervenenti (istituzionali e non) identifichino nel 2007 i
propri obiettivi specifici.

I 10 Obiettivi (per parte ASS1)


1. Realizzare il massimo di conoscenza sui problemi di salute delle
persone residenti nelle microaree;
2. Ottimizzare gli interventi per la permanenza nel proprio
domicilio ove ottenere tutta l’assistenza necessaria (e
contrastare l’istituzionalizzazione);
3. Elevare l’appropriatezza nell’uso di farmaci;
4. Elevare l’appropriatezza per prestazioni diagnostiche;
5. Elevare l’appropriatezza per prestazioni terapeutiche (curative e
riabilitative);
6. Promuovere iniziative di auto-aiuto ed etero-aiuto da parte di
non professionali (costruire comunità);
7. Promuovere la collaborazione di enti, associazioni e organismi
profit e no profit per elevare il ben-essere della popolazione di
riferimento (mappatura e sviluppo);
8. Realizzare un ottimale coordinamento fra servizi diversi che
agiscono sullo stesso individuo singolo o sulla famiglia;
9. Promuovere equità nell’accesso alle prestazioni (più qualità per
cittadini più vulnerabili);
10. Elevare il livello di qualità della vita quotidiana di persone a più
alta fragilità (per una vita attiva ed indipendente).

Figura 19

Alla fine della fase di avvio della sperimentazione (ottobre 2005) ciascuna
MA ha identificato una serie di priorità specifiche, così come le strutture,
unità operative, dipartimenti, ecc., hanno definito i propri obiettivi prioritari
di MA (obiettivi incentivati). Nella seconda metà del 2006 si è iniziato a

22
discutere la definizione di obiettivi specifici condivisi ed indicatori per la loro
misurazione.
Questo apparente “vuoto” di strutturazione della sperimentazione nella sua
parte di ricerca – la sperimentazione è nata con una definizione di
“ricerca-intervento – è dovuto a vari fattori.
Come già rilevato in precedenza, si è voluto in un certo senso dilatare una
fase libera di “messa a regime” per non incapsulare le potenzialità che
l’immersione nella realtà avrebbe prodotto: qualsiasi sistema predefinito di
misurazione e valutazione avrebbe inciso nell’organizzazione delle MA
riproducendo quella “ideologia della realtà” (vedi capitolo 1, I Perché) da
cui ci si vuole premunire.
Solo un percorso lento di attivazione, coinvolgimento, sensibilizzazione e
riflessione su quanto emerge dalle MA poteva assicurare che
l’identificazione di priorità ed indicatori assicurasse il più possibile un
legame con l’esistente e con le necessità emergenti.
Riprendendo i concetti espressi da G.Tognoni direttore dell’Istituto Mario
Negri-Sud (Figura 20) il legame tra epidemiologia e democrazia è un raro e
complesso terreno di sperimentazione.

Se, nel linguaggio normale della sanità, la parola diritto è tra gli indicatori concreti non affermati; se,
in un’azienda sanitaria non c’è nessun indicatore di diritto esplicitamente chiamato come tale; se non
c’è questo richiamo preciso che identifica delle persone, allora l’ipotesi da fare è che il diritto è
assente o ha un’attenzione talmente indiretta che finisce per non contare più di tanto. (…)
Quale azienda sanitaria ha un programma, tra tutti i programmi di prevenzione, d’incidenza e
prevalenza, che ponga l’accento - e non un‘attenzione collaterale come una co-variabile - sui
determinanti sociali in termini di diritti sociali? (…) Ci troviamo in una situazione in cui, di fatto, il
contesto generale è perfettamente stabilito: tutti i rapporti che ci sono da parte dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità, dell’UNICEF, dell’UNDP, sono tutti rapporti macrocomplessivi che ci mettono
in un contesto in cui il diritto dovrebbe essere l’indicatore sostanziale della sanità. Nella realtà
specifica, laddove le persone reali esistono, paradossalmente, il legame epidemiologia/diritto è meno
presente. (...)
E inoltre, per dare la parola ai cittadini bisogna cominciare a tradurre qualcosa dalle nostre parole,
sempre più lontane, in qualcosa che potrebbe essere effettivamente epidemiologia comunitaria. Se
la sanità è un indicatore di democrazia deve essere possibile che la sanità abbia un linguaggio di
democrazia. E a questo punto sì che questo potrebbe essere un progetto, un rapporto di ricerca
estremamente più importante di qualsiasi rapporto; non sostitutivo, ma un rapporto di ricerca su un
linguaggio che ridia uno spazio di cittadinanza al diritto, che sia poi fruibile. E per essere fruibile deve
essere qualcosa che si incontra quotidianamente. Se il rapporto è soltanto affermato in ‘circoli’
rispetto ai quali si è sostanzialmente degli esclusi, evidentemente questa problematica del diritto di
cittadinanza vede nella salute, così come è oggi nel mondo, un indicatore di esclusione pesante,
precisa, sistematica e molto efficiente, invece che un indicatore di partecipazione.

G. Tognoni, Istituto Mario Negri Sud - Intervento al convegno “Giornate della Salute” Trieste 21-27
maggio 2006,” Epidemiologia e diritti di cittadinanza”

Figura 20

23
Allo stato attuale della sperimentazione siamo in grado di iniziare a
lavorare sugli aspetti epidemiologici, mentre in termini generali in questa
prima fase di sperimentazione si è utilizzato il verbo “verificare” nella sua
etimologia tardo latina di verus facere: fare il vero o fare davvero in merito
ad una data questione. Ciò ha implicato la raccolta di diverso materiale
descrittivo ed implica comunicare al grande pubblico, in maniera quanto
più comprensibile, ciò che è stato fino ad oggi messo in opera su precisi
argomenti.
In quest’anno e mezzo si è dato uno spazio particolare alla
documentazione di quanto giorno dopo giorno è stato prodotto (vedi
capitolo 4, I Dispositivi) e ciò si è realizzato attraverso strumenti di varia
natura, la maggior parte di ordine descrittivo - come i verbali di tutte le
riunioni, i documenti di progetti speciali, alcune tesi di laurea o di
specializzazione, fino ad un filmato sperimentale su una delle Microaree -.
Siamo ancora lontani dall’identificazione di indicatori condivisi e
comprensibili per il grande pubblico – così come auspicato da Tognoni nel
suo intervento al convegno di Trieste - , ma riteniamo che siano state poste
le basi per aprire senza remore ad un’analisi scientificamente validata e
democraticamente condivisa con le/gli abitanti.
Riassumendo, quindi, se volessimo sintetizzare l’operazione di “verifica”
questa potrebbe proporsi nel modo seguente (Figura 21):

La sperimentazione MA verifica:

ª lo stato di salute dei residenti nelle aree


prescelte
ª la bontà delle pratiche messe in atto dal
sistema sanitario
ª Il diritto di accesso ai servizi e del diritto alla
salute
ª lo spreco inutile (troppi farmaci, diagnostica..)

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 21

24
E inoltre (Figura 22):

La sperimentazione MA verifica:

ª le risorse attive che il cittadino può mettere a


disposizione della comunità
ª Il cambiamento di ottica: dalla struttura alla
persona/alle persone
ª il livello di assunzione di responsabilità di tutti
gli attori a partire dagli operatori sanitari
ª Il livello di capacitazione/potere nella gestione
del proprio progetto di salute di ogni cittadino,
donna e uomo.

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 22

In conclusione, a partire da un contesto regionale che mette al centro


degli interessi lo sviluppo di un sistema pubblico ed integrato, da un
contesto aziendale territoriale concretamente presente nel territorio di
competenza, la sperimentazione intende enfatizzare la preponderanza
della realtà della comunità rispetto alle attività delle strutture, introdurre la
pratica del budget di cura individuale e di comunità e realizzare una
buona pratica professionale, aziendale e di alleanze tra enti diversi. (Figura
23)

In sintesi

9 Spostare il baricentro dell’attività dalla


struttura deputata alla realtà territoriale e
comunitaria
9 Introdurre il budget di cura individuale e
di comunità
9 Realizzare una buona pratica:
professionale
aziendale
di alleanze (tra enti diversi)
Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 23

25
4. I DISPOSITIVI

Non si è voluto - e chi ha seguito il ragionamento fino a qui ne


comprenderà le motivazioni (anche non condividendole) – proporre o
definire procedure predefinite di intervento; la sperimentazione Microaree
ha messo in essere dei “DISPOSITIVI”, che la ASS1 ha mano a mano
adottato e che vengono perfezionati in progress.

I DISPOSITIVI riassumono in sé un aspetto di provvisorietà, di messa in


discussione della loro esistenza nel momento in cui vengono proposti,
rispondendo così alla necessità di “rendere problematica la soluzione più
del problema che ne è all’origine”.
Culturalmente – e politicamente – questo è un sano esercizio ma, dal
punto di vista dell’organizzazione di un’istituzione (che assume le sue
responsabilità), presuppone una capacità dialettica di gestione del potere
e di garanzia di prestazioni/servizi/risposte – a cui l’istituzione è deputata –
al di fuori del comune.

Abbiamo detto che questa Azienda può forse permettersi, per la sua
originalità e per le risorse umane e professionali di cui è composta, di
tentare una sperimentazione a tutto tondo. Ed in termini di responsabilità
nei confronti dei contribuenti/utenti, ricercare il massimo della competenza
con il massimo della soddisfazione - al di là delle rappresentazioni
ideologiche del ciò che esiste - appare il minimo dovuto.

In altre parole, l’ASS n°1 Triestina chiede ai suoi tecnici (di vario livello e
competenza) di mettere a nudo quei “trucchi del mestiere”, che, nel
dialogo costante con i cittadini – abitanti di MA -, indichino la via al
programmatore, al politico, al gestore (policy maker), per ridurre il divario
tra leggi e realtà, per ristabilire un contatto tra cittadine/i ed istituzioni, in
questo caso deputate alla gestione di un bene pubblico: la salute.

In termini di trasferibilità dei dispositivi in altri contesti istituzionali, riteniamo


che proprio le caratteristiche di duttilità e di dialettica con la realtà locale
di quanto messo in opera dall’ASS1 possano offrire un ragionevole spunto
per quegli enti che desiderassero sperimentare forme innovative di presa in
carico.

26
Nell’arco di questi diciotto mesi di sperimentazione i dispositivi attivati sono:
(Figura 24)

I dispositivi della sperimentazione aziendale

1. Referenti di Microarea, distaccati a tempo


pieno;
2. Sedi di Microarea;
3. La mappa di Microarea;
4. La scheda di documentazione
5. Incontri di coordinamento a livello distrettuale e
della Direzione Generale

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 24

Vediamoli ora uno ad uno ed analizziamo la loro funzione e la loro


problematicità:

4.1 Le/i Referenti di Microarea

Le/i 10 Referenti (9 donne ed 1 uomo) sono di diversa formazione


professionale, anche se in maggioranza infermieri (8 su dieci). Sono state/i
scelti dai Direttori di Distretto in base a dei criteri che, a posteriori, potemmo
riassumere in:

a) buona conoscenza del sistema sanitario e dei servizi esistenti;


b)predisposizione attitudinale ad un approccio globale, gentile e articolato
con l’utenza e capacità di reperire percorsi e risposte adeguate;
c) esperienza di un approccio “territoriale”, di visite domiciliari, di contatto
con il vicinato;
d) una palese motivazione personale a farsi protagonisti della
sperimentazione
(Figura 25).

27
I Referenti di Microarea

Chi sono:
i Referenti sono di varia provenienza professionale;
hanno una buona conoscenza del sistema
sociosanitario in vigore;
hanno una predisposizione attitudinale ad un
approccio rispettoso e dialettico con l’utenza;
hanno buona conoscenza della professionalità
territoriale;
hanno motivazione personale alla sperimentazione.

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 25

Inizialmente la/il Referente ha avuto come compito principale la


conoscenza del territorio (produzione della prima mappa) e la progressiva
conoscenza diretta degli abitanti (porta a porta seguendo alcuni criteri –
vedi Capitolo 5 Assi di Intervento -). In seguito, a fronte delle attività
concrete realizzate, vi è stato modo di dettagliare le funzioni, che sono
state riassunte in una delibera della Direzione Generale.

Volendo sintetizzare, il ruolo di Referente corrisponde ad una specie di


“tutore attivo della salute” di tutti gli abitanti di Microarea.
Le modalità di espletamento delle funzioni di “tutore” sono diverse e
subiscono l’influenza del funzionamento dei Distretti (più o meno alto livello
di comunicazione e collaborazione tra unità operative). Queste sono
inoltre caratterizzate dalle capacità professionali specifiche di quelle/quei
Referenti (ad es. infermiere, fisioterapista) che continuano ad offrire
prestazioni sanitarie. Sono inoltre influenzate dalle capacità individuali
soprattutto per quanto riguarda l’attivazione di risorse, il coordinamento
operativo tra attori diversi (ed enti diversi), il coinvolgimento della
comunità, eccetera.

Queste differenze contribuiscono positivamente alla definizione di un


dispositivo che nell’arco della sperimentazione ha una funzione centrale:
fungere da collante dell’integrazione e da garante del coinvolgimento e
dei diritti delle/dei cittadini.

28
Allo stato attuale le funzioni principali della/del Referente si possono
riassumere in (Figura 26):

I Referenti di Microarea
● Raccogliere il maggior numero di informazioni riguardanti la popolazione
della Microarea;
● Adoperarsi per il collegamento tra la Microarea, il Distretto, i Dipartimenti e
gli Uffici Amministrativi dell’ASS;
Funzioni principali: ● Costruire una rete di riferimento di Microarea ed assicurare lo scambio di
informazioni e la partecipazione al Coordinamento tra i Referenti di
Microarea
● Fungere da tramite tra il Distretto, la Microarea e gli altri attori, istituzionali
e non, coinvolti ed assicurare il raccordo, la messa in rete e l’utilizzo delle
risorse associative presenti nella microarea;
● Coordinare le azioni previste per il raggiungimento degli obiettivi di
Microarea e degli obiettivi generali;
● Assicurare la messa in rete e la diffusione dei risultati raggiunti e delle
attività svolte (Report trimestrali sull’andamento del progetto);
● Adoperarsi per l’empowerment della popolazione assumendosi la
responsabilità della realizzazione delle azioni di Micorarea ed il
perseguimento di modalità di approccio – anche individuale – che
favoriscano la partecipazione attiva della cittadinanza a tutti i livelli di
intervento nella MA, compreso quello decisionale e programmatico

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 26

Queste funzioni non descrivono una specifica figura professionale, quanto


una metodologia di lavoro che sottintende una possibile riorganizzazione
dei servizi e delle modalità di comunicazione tra servizi.

In prospettiva, la funzione del ruolo di “integrante” tra diversi servizi e


competenze, permette di immaginarsi una compartecipazione di vari enti
(pubblici, non-profit e profit) che, con la regia del pubblico, potrebbero
contribuire ad un nuovo assetto di presa in carico e di organizzazione del
lavoro.
Nella gerarchia aziendale, i Referenti rispondono al Direttore di Distretto da
cui a loro volta devono essere appoggiati, soprattutto per quanto riguarda
il miglioramento della comunicazione e collaborazione tra e con le varie
unità operative. Con delibera aziendale, il Direttore Generale non solo ha
indicato i compiti principali dei Referenti ma richiede esplicitamente la
collaborazione e l’appoggio di tutti i funzionari aziendali, a partire dai
Direttori di Distretto, per far sì che la/il Referente di MA possa
effettivamente svolgere le attività necessarie.
Ancora una volta la Direzione Generale sollecita l’assunzione di
responsabilità da parte dei vertici aziendali e, come vedremo in seguito,
verifica in diretto contatto con i/le Referenti il livello di collaborazione e
sostegno che questi ricevono.

29
Detto con altre parole, nella sperimentazione la ASS1 interviene
contemporaneamente sull’empowerment della cittadinanza (singoli e
nelle forme di comunità) e delle/degli operatori, incidendo sulla propria
organizzazione interna.
Nel 2007, in previsione di una fase di espansione della sperimentazione, si
tratterà di valutare con quali modalità (sinergie tra distretti/dipartimenti
aziendali, sinergie tra enti pubblici e privato/privato-sociale) sempre più
aree del territorio triestino potranno avvalersi di una figura di “tutoraggio
della salute” polivalente, con adeguate abilità e riconoscimenti istituzionali.
Poiché nell’ambito del Programma MICROWIN dell’ARS si è iniziato a
discutere delle differenze tra i compiti e funzioni del Referente di MA e la
figura di “Infermiere di Comunità” (promossa dall’ASS n°5 Bassa Friulana), in
appendice riportiamo alcune prime riflessioni sulla questione.

appendice

Alcune riflessioni
su
Infermiere di Comunità e Referente di Microarea

Molte delle funzioni/compiti attribuiti alla figura di “infermiere di comunità” sono in effetti già svolte
dal comparto infermieristico che opera nella ASS n°1 Triestina (SID-ADI). Ciò non significa che
l’analisi interna della qualità/efficacia ed efficienza dell’operatività dei Distretti non abbia
evidenziato la necessità di approfondire e verificare nella pratica una gestione innovativa.
Inoltre, comparando la descrizione sintetica dell’infermiere di comunità (dedotta dai progetti
sperimentali della ASS n°5 Bassa Friulana) con quella di Referenti di Microarea (Vedi tabella) si può
costatare che tutte le caratteristiche di Infermiere di Comunità corrispondono a parte dei compiti e
funzioni del Referente di MA, sebbene il Referente di Microarea non abbia necessariamente
competenze infermieristiche, né la sua nomina è derivata dall’appartenenza professionale.
Tutto ciò ci porta ad esplorare alcune questioni:
1. la questione centrale di definizione di figura professionale innovativa (infermieristica e non
solo) non sta solamente nel passaggio dalla gestione delle singole patologie alle
possibilità/risorse/capacità della comunità ma anche, e forse soprattutto, nel passaggio
strutturale ed istituzionale da una modalità prestazionale/ambulatoriale dei Distretti ad una
modalità attiva di costruzione di salute e di benessere (individuale e collettivo) della
Comunità. Ciò significherebbe che le strutture distrettuali dovrebbero puntare ad un
funzionamento di lavoro d’équipe e di importante domiciliarità delle cure erogate, nonché
ad una loro connessione operativa con le altre risorse del territorio (istituzionali e non).
2. il passaggio, fondamentale, di concezione etica e di modalità operativa, dalla malattia alla
produzione di salute, è tanto più possibile ed efficace quando la stessa struttura aziendale,
pur offrendo prestazioni di cura per specifiche patologie, instaura un funzionamento
multidisciplinare ed intersettoriale che permetta a tutte le figure professionali (quindi anche
a quella – preponderante - infermieristica) di funzionare a “tutto tondo”, di vedere cioè
quelle risorse e possibili risposte necessariamente integrate anche a partire da richieste (e
bisogni reali) di cura di malattie.
3. gli accordi istituzionali con le strutture ospedaliere (vedi accordo ASS1- AOUTS, III Medica)
oltre a riconoscere la funzione di collegamento operativo (case manager) ai Referenti di
MA, indicano una possibile strada per il potenziamento della continuità terapeutica ed
anche per una revisione (e diffusione culturale) dell’utilizzo dei presidi ospedalieri. Si
tratterebbe di vedere a livello operativo quali sono i dispositivi necessari a superare gli
eventuali ostacoli (istituzionali, di riconoscimento, di competenze, ecc) che a fronte delle
esperienze in essere si presentano.

30
Tabella comparativa
Infermiere di Comunità Referente MA
Caratteristiche dell’infermiere di comunità: Caratteristiche del Referente di MA:
- è paragonabile ad un case manager di una 1. i Referenti sono di varia provenienza
comunità e non del singolo, capace di cogliere le professionale;
potenzialità del territorio e valorizzare il capitale 2. hanno una buona conoscenza del sistema
sociale; sociosanitario in vigore;
- lavorando con la gente “dentro” al territorio, 3. hanno una predisposizione attitudinale ad
l’infermiere di comunità può svolgere la funzione un approccio rispettoso e dialettico con
di catalizzatore delle relazioni sociali e contribuire l’utenza;
alla tutela e allo sviluppo del capitale sociale. 4. buona conoscenza della professionalità
- pone l’attenzione sui diritti e sui bisogni del territoriale;
singolo, della famiglia e del contesto anziché su 5. motivazione personale alla sperimentazione.
quelle dell’organizzazione: è evidente la necessità
di riconvertire risorse ed innovare pratiche per Le funzioni del/della Referente di Microarea sono:
rispondere efficacemente ai bisogni espressi ed - Adoperarsi per raccogliere il maggior numero di
inespressi dalla comunità. Quante prestazioni informazioni riguardanti la popolazione della
inutili vengono richieste per mancanza di Microarea. In particolare: censimento ed
informazione o per paura, insicurezza, informazioni sulla popolazione della microarea e
smarrimento nella difficile condizione di cittadino mappatura dettagliata delle risorse.
fragile? Quante sovrapposizioni di interventi - Adoperarsi per il collegamento tra la Microarea, il
avvengono a causa della mancata integrazione Distretto, i Dipartimenti e gli Uffici Amministrativi
tra servizi? Quante istituzionalizzazioni nascono dell’ASS, affinché gli obiettivi di Microarea siano
dall’incapacità di attivare risorse alternative? raggiunti;
- lavora sul wellness e non sulla malattia, sulle - Adoperarsi per il raccordo e la collaborazione dei
abilità e non sulle disabilità: l’infermiere di differenti settori e servizi del distretto in funzione
comunità è la figura che sostiene la cittadinanza del raggiungimento degli obiettivi di Microarea;
nella ricerca dell’equilibrio che spetta di diritto ad - Costruire una rete di riferimento di microarea ed
ognuno di noi. La professione infermieristica assicurare lo scambio di informazioni e la
riveste dunque un ruolo strategico nella partecipazione al Coordinamento tra i Referenti di
costruzione dei nuovi sistemi di salute, dagli Microarea;
interventi di area al budget di cura - Fungere da tramite tra il Distretto, la Microarea e
personalizzato. gli altri attori istituzionali e non, coinvolti ed
assicurare il raccordo, la messa in rete e l’utilizzo
delle risorse associative presenti nella microarea;
Caratteristiche della sperimentazione: - Coordinare le azioni previste per il raggiungimento
La ricerca/intervento inizia il 1 gennaio 2006 e si degli obiettivi di microarea e degli obiettivi
conclude a gennaio – febbraio 2008 (si svolge in generali (come ad esempio l’attivazione di
parallelo con la sperimentazione Microaree). infermieri di comunità o di altre figure
“innovative” derivanti dalla sperimentazione
Operativamente, l’infermiere di famiglia e di comunità prevista);
dovrà costruire o ricostruire il progetto assistenziale - Assicurare la messa in rete e la diffusione dei
individuale, contestualizzandolo al territorio e secondo risultati raggiunti e delle attività svolte;
la metodica del case mangement. Metterà in rete il - Monitorare costantemente e attivare Report
cittadino e la sua famiglia in base alle risorse trimestrali sull’andamento del progetto.
disponibili, ma anche reinventando la rete di supporto - adoperarsi per l’empowerment della popolazione.
coinvolgendo risorse non istituzionali quali: il La/il Referente, dunque, deve assumere la
volontariato, il vicinato e la rete di care givers responsabilità della realizzazione delle azioni di
spontanea. Micorarea ed il perseguimento di modalità di
In via sperimentale, utilizzerà la “tessera approccio – anche individuale – che favoriscano la
dell’infermiere di famiglia”. partecipazione attiva della cittadinanza a tutti i
livelli di intervento nella MA, compreso quello
decisionale e programmatico
Caratteristiche della sperimentazione:
Metodologia di “ricerca-intervento” della durata di tre
anni. La sperimentazione è entrata a pieno titolo nel
PAT e nel Piano annuale della ASS n°1 Triestina, con il
coinvolgimento di tutte le strutture aziendali

31
4.2 Le Sedi di MA

Le Sedi hanno una doppia funzione: contribuire al decentramento dei


servizi dell’ASS1 (e quindi al consolidamento di un rapporto reale
cittadino/istituzione) e contribuire alla produzione di solidarietà e coesione
sociale nelle Microaree.
Non vi è una descrizione standard della sede di MA, queste sono state
attivate nel corso della sperimentazione e, come tutti i dispositivi, sono
state modellate dalla realtà locale.

Foto inugurazione Sede Giarizzole”il 3°Distretto non è perfetto”

Come si può leggere nella sintetica descrizione di ciascuna sede, di


seguito riportata, quelle MA che hanno già attivato una sede tendono
essenzialmente a definirsi come:

a. spazi sempre più autogestiti dagli abitanti, per tutte quelle attività
che rientrano nella costruzione di “comunità attiva e partecipata”
(vedi più avanti Asse di intervento 4);
b. decentramento della struttura sanitaria, intesa non solo come
avvicinamento dell’istituzione al cittadino, ma anche come luogo in

32
cui la prestazione sanitaria (doverosa) rientra in un approccio
personalizzato globale.
Come descritto nella parte inerente al contesto istituzionale, la ASS1
Triestina è già dotata di un capillare sistema di servizi presenti sul territorio,
questo dispositivo quindi, in termini di trasferibilità, potrebbe assumere un
ruolo anche più rilevante laddove i servizi territoriali fossero meno presenti e
diffusi.

Sede di Giarizzole

È un appartamento al piano terra di uno dei caseggiati ATER che si


affacciano su Piazzale Giarizzole ed è composto da 2 stanze, un cucinino e
un bagno. La sede è aperta ogni mattina con funzioni d’accoglienza
socio-sanitaria, informazione/risposta a problemi specifici, ma anche come
semplice punto di ritrovo, utilizzato dagli abitanti come luogo “proprio”. Da
ottobre 2006 ospita anche la sede del Portierato Sociale ATER. Due volte
alla settimana si svolge un corso di ginnastica dolce. Ogni venerdì gli
operatori programmano gite e uscite fuori rione con gli abitanti.

Sede di Valmaura

Si articola in due spazi: un appartamento situato al terzo piano in uno dei


caseggiati dell’ATER di Via Valmaura, in cui si svolgono prevalentemente
attività di accoglienza socio-sanitaria, informazione/risposta a problemi
specifici (sportello ATER, Comune, ASS1) e la “cupola”, spazio all’ultimo
piano di un caseggiato adiacente, dove si svolgono attività di gruppo di
carattere socio-sanitario (ginnastica dolce), attività culturali, ricreativo-
educative (doposcuola e aggregazione giovanile), ludiche e di
convivialità (tornei di carte, feste).
Attività autunnali presso la Cupola:
Lunedì: ginnastica dolce 10:30-11:30
Martedì: doposcuola elementari e medie 15:00-18:30
Mercoledì: ginnastica dolce 10:30-11:30
aggregazione bambini-adolescenti 17:00-20:00
Giovedì: doposcuola elementari e medie 15:00-18:30
Venerdì: aggregazione bambini-adolescenti 17:00-20:00
Fuori sede: Martedì uscite fuori rione

Sede di Via Grego

È un appartamentino situato al piano terra in uno dei caseggiati dell’ATER,


in cui si svolgono attività di ordine sanitario (fisioterapista, sportello,
ginnastica dolce), di informazione/risposta a problemi specifici (sportello
ATER, Comune, ASS1), di animazione sociale, culturale e del tempo libero
(incontri, feste, lettura dei giornali, gruppo incontro), di imprenditorialità

33
sociale/convivialità condominiale (corso di cucina, infopoint formazione,
sportello impresa di comunità). (Figura 27)
La sede è gestita in strettissima collaborazione con gli abitanti, che
garantiscono parte del funzionamento ed hanno contribuito attivamente
alla scelta di attività.
In un caseggiato adiacente alla sede si trova il Portierato Habitat, in cui si
svolgono alcune delle attività di MA.

lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica


Grego 48 Sportello aperto al Sportello Sportello Sportello Sportello Ogni IV
Ore 9 -12 pubblico(ATER,Comune,ASS1) domenica
9-11 dalle 9 alle
Sportello 10-11 17:
10-11 Ginnastica dolce Impresa di Ginnastica Mercatino
Comunità dolce dell’usato in
Piazza XXV
aprile
Grego 36 Sportello di ascolto sociosanitario Sportello Sportello di Sportello di Sportello di
Ore 9-12 di ascolto ascolto ascolto ascolto
UOBA 10-14
Corso di
10-11 cucina
Fisioterapista
Grego 48 15-18 apertura sede 16-18 15-18 apertura 15.30-19 17-19 Feste di Feste di
pomeriggio 15-17 Infopoint formazione tombola e sede Gruppo “Le notizie compleanno compleanno
16-18 Gruppo Incontro altri giochi 16-18 Patchwork e della per bambini per bambini
Computer Découpage settimana” residenti (da residenti
Internet concordare)
Incontro libero
Figura 27

Sede di Melara

La MA di Melara è priva di sede esterna alla sede del Consultorio


distrettuale. La Referente e i ragazzi del servizio civile usufruiscono di una
stanza condivisa con gli psicologi che a loro volta se ne avvalgono per i
colloqui (c/o UOBA). Le attività di MA si svolgono negli spazi messi a
disposizione dalle associazioni e dal portierato sociale.
Le attività sono:
1. presso l’Associazione Melara: Percorso nascita, feste per bambini
e ragazzi, tornei di carte;
2. presso il Circolo Auser: Punto di Ascolto (ref. MA), Infermiere
volontarie, Punto di consulenza fisioterapica, corso di ginnastica
dolce, conferenze e riunioni, tornei di carte, feste;
3. presso il Portierato sociale: sportello ATER, Comune, ASS1; attività
ricreative (ad es. lavoro con le perline, tombola etc), mercatino.
4. presso l’Associazione Sottobanco: doposcuola e punto di
aggregazione giovanile.
Negli ultimi tempi si sente la necessità di una propria sede per una
postazione di lavoro e di progettualità vera e propria, dove le persone
della comunità e gli operatori possano accedere per riunirsi. All'interno del
Distretto manca uno spazio adeguato, è stato pertanto individuato un
locale situato in via Pasteur 35/1, facilmente accessibile sia alla
popolazione che agli operatori. Oltre che sede di MA questo spazio

34
avrebbe tutte le potenzialità per divenire un vero e proprio laboratorio
multimediale-creativo, che potrebbe essere utilizzato allo scopo del
progetto “Laboratorio Audio-video”, ma anche come eventuale sede di
Radio di Quartiere, corsi di teatro, lavori creativi - manuali ecc.

Sede di San Giovanni

La MA di San Giovanni ha la fortuna di poter utilizzare la sede del Distretto


4, recentemente rinnovata, in cui vi sono spazi adatti a molte delle attività
in programma (palestra, cucina attrezzata per persone disabili, sale
riunioni). È stato comunque identificato uno spazio (via S.Pelagio, 7) per la
futura sede di Microarea ed è in fase di finalizzazione la firma del contratto
(ATER-Comune). Attualmente, le attività di MA vengono svolte in diverse
sedi (Figura 28)

Lunedì Palestra CEST 16-17 Ginnastica dolce (Muoviamoci


via Caravaggio, 6 Insieme)
primo lunedì del Sala Oratorio San Giovanni 16-19 Riunione Microarea (aperta a
mese via San Cilino, 101 tutti)
Martedì Portierato Sociale Habitat 9-12 MicroAreAscoltA
via alle Cave, 55 Counsellor
Sala Riunioni Distretto 4 San 17-19 Corso di Fumetto
Giovanni Fumetto
via Sai, 7
Laboratorio 14-18 Laboratorio informatico,
via Colonia, 41 multimediale.
Disponibilità di supervisione
Mercoledì Sala Riunioni Distretto 4 San 17-19 Corso di Fumetto
Giovanni Disegno
via Sai, 7
Sala Riunioni Distretto 4 San 16-18 Attività di socializzazione e
Giovanni riabilitazione (con trasporti Filo
via Sai, 7 d’Argento)
Giovedì S.P.I. 9.30-12 MicroAreAscoltA
via San Cilino, 44/a Infermiera
ogni 15 giorni S.P.I. 9-12 MicroAreAscoltA
via San Cilino, 44/a Fisioterapiste
Palestra CEST 16-17 Ginnastica dolce (Muoviamoci
via Caravaggio, 6 Insieme)
Venerdì Sala Riunioni Distretto 4 San 17-19 Corso di Fumetto
Giovanni Fumetto per adulti
via Sai, 7
Figura 28

Sede di Roiano

Al momento non ha sede, le attività vengono svolte nella sede del Distretto
1 (via Stock 2): un piccolo ufficio, dove perlopiù si fa accoglienza socio-
sanitaria per i residenti di MA. L'orario ufficiale dello Sportello Microarea è
dalle 9 alle 12 tutti i martedì, in particolare lo sportello è rivolto
all'informazione e alle risposte a problemi di diabete e sue complicanze,
35
istituzionalizzazione di anziani e altro. Il problema della sede ora si pone in
modo serio, dal momento che sentiamo la necessità di avere un luogo più
informale distaccato dal distretto.
Tutti i lunedì e giovedì pomeriggio dalle 15 alle 17 presso l'oratorio della
Parrocchia SS. Ermarcora e Fortunato i ragazzi del Servizio Civile svolgono
un doposcuola per ragazzi con difficoltà scolastiche della Scuola Media
Brunner segnalati direttamente dalla vice-preside.
A gennaio si provvederà alla ricerca di una possibile sede in MA.

Sede di Gretta

È un appartamento sito al primo piano di via dei Toffani n°5, al limite della
Microarea. L’appartamento è composto da due stanze, una cucinetta ed
un bagno. Viene utilizzato come punto di ritrovo dal referente di MA, i
Volontari del servizio civile ed il Portiere Sociale di Habitat. Durante le
vacanze scolastiche natalizie è stata utilizzata la sede per permettere ai
ragazzi che frequentano il “doposcuola” organizzato con i volontari civili, in
modo da non interrompere il rapporto con loro e supportarli nel fare i
compiti delle vacanze. La sede viene utilizzata anche per i colloqui di
conoscenza, ed in alcuni casi anche successivi, con la popolazione che
non gradisce accogliere persone in casa propria. Nella sede di MA hanno
avuto luogo tutte le riunioni di Equal, e lo spazio continua ad essere
utilizzato anche per varie riunioni ed incontri. Al civico 2 della stessa via in
un locale fronte strada c’è la sede di Habitat, dove, vista l’assenza di
barriere architettoniche ed un vano unico più grande, vengono svolte le
attività come la ginnastica dolce, gli incontri musicali e le feste.

Sede di Ponziana

È situata all’interno di un complesso di case ATER in zona Ponziana per


l’esattezza in via Lorenzetti 60, al piano terra. È composta da un spazio
aperto di circa 60 mq, un ufficio, un’infermeria e il bagno.
È anche sede del portierato Sociale di Habitat e dell’associazione di
volontariato AVI, che si dividono l’ufficio. Mentre il Referente di Microarea e
i ragazzi del servizio civile quando sono in sede lavorano nello spazio
comune.
Sono molte le attività proposte dai soggetti presenti nella sede:
Da lunedì a venerdì dalle 9.00 alle 11.00 un’infermiera volontaria è a
disposizione per coloro che hanno bisogni sanitari primari.
Da Lunedì a sabato dalle 9.00 alle 12.30 il portierato sociale fa
accoglienza per le problematiche abitative e sociali.
Martedì e giovedì dalle 16.00 alle 19.00 si svolgono attività ricreative di
vario tipo.
Gli altri pomeriggi la sede è occupata dalle riunioni condominiali, dai
comitati degli abitanti che organizzano feste e altre iniziative, da feste di
bambini.

36
Di giorno soprattutto di mattina la sede è luogo di ritrovo delle persone che
abitano nei dintorni. Si incontrano nello spazio comune a chiacchierare,
leggere il giornale, bere un caffè e a giocare a carte.

Sede di Vaticano

Al momento non ha sede.


La Referente e i ragazzi del servizio civile si appoggiano alla sede di
Ponziana.

Sede di Città Vecchia

La sede della MA di Città Vecchia si trova nel centro storico della città, nel
vecchio “ghetto” in via del Pane, 6; situato al piano terra in uno dei
caseggiati dell’ATER. Prima che diventasse sede di MA, era un locale
adibito al commercio. Ha, quindi, mantenuto un unico spazio ampio di
circa 65 mq e un bagno. La sede si trova in un posto strategico: al centro
della città, quindi facilmente raggiungibile sia a piedi che con i mezzi
pubblici. La sede è aperta dalle ore 9 alle 11 dal lunedì al venerdì. Un
operatore è disponibile per offrire informazioni (da quelle inerenti la
sperimentazione MA a tutta una gamma di richieste di documentazione
sanitaria), per accogliere domande di servizi specifici
(accompagnamento, semplici controlli sanitari, ecc.), per favorire il
collegamento tra istituzioni (Comune, ATER, ecc.). Nella sede ruotano
diversi operatori tra cui la Referente di MA e i volontari del servizio civile.
Una volta alla settimana ha luogo un incontro tra i vari referenti aziendali
per organizzare le prese in carico complesse e discutere dei vari problemi e
progetti. Nello spazio predisposto ad ufficio, si effettua la trascrizione e
l’informatizzazione delle schede di reclutamento. La sede è inoltre centro
di organizzazione e sostegno di varie attività che si svolgono nel rione ed è
stata utilizzata anche come spazio per eventi formativi tipo mostre/ incontri
connesse alle questioni socio sanitarie (mostra fotografica e artistica
sull’AIDS, incontri di informazione per giusto utilizzo del farmaco, ecc.);
ospita inoltre gruppi di donne, mamme e altre forme spontanee
associative di quartiere.

37
4.3 La Mappa

La mappa di Microarea (Figura 29) è il prodotto della “conoscenza del


territorio”, riporta la definizione dell’area di intervento, le risorse interne e
limitrofe (con un’accezione vasta del termine risorse) ed aggrega mano a
mano tutte quelle informazioni che risultano utili ai cittadini ed agli
operatori.
La Mappa è uno strumento di lavoro costruito insieme agli abitanti di MA e
aggiornato in progress con sempre più informazioni riguardanti il territorio.

LA MAPPA

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 29

Annualmente la Mappa è aggiornata nella sua forma grafica e sarà affissa


nelle Sedi di Microarea, nei Distretti ed in tutti quei luoghi di frequentazione
pubblica (della ASS, del Comune, dell’ATER, della Cooperazione Sociale,
associazionismo, eccetera) che lo richiedano.
Alla sua realizzazione grafica hanno contribuito un’architetta ed una
laureanda in architettura. L’aggiornamento annuale è occasione per i
Referenti di fare il punto sullo stato dell’arte.

38
4.4 La scheda di documentazione

Assieme alla mappa di Microarea ed al materiale descrittivo (verbali degli


incontri, interviste, testi di progetti specifici, raccolta di storie e materiale
audiovisivo) la scheda fa parte dell’insieme degli strumenti utili a
documentare il lavoro svolto.
Tra i dispositivi attivati è certamente quello che più difficilmente risponde
alla caratteristica di duttilità, inizialmente descritta. Come tutte le schede è
inevitabilmente riduttiva della realtà. Ciononostante, anche in questo
caso, la modalità di formulazione della scheda – che ha comportato un
lungo lavoro con la partecipazione di tutti i Referenti di MA e di vari
professionisti della ASS1 – e, soprattutto, il tipo di approccio alla persona
che la sua compilazione suggerisce (locale, plurale e globale),
riconducono allo spirito dialettico della sperimentazione.

La scheda di documentazione è uno strumento condiviso da tutte le MA in


cui si raccolgono le informazioni derivanti dalla conoscenza diretta degli
abitanti. È suddivisa in 7 sezioni.
È una scheda individuale, ma al suo interno si rilevano e documentano
anche gli elementi che riguardano il contesto e l’interazione tra la persona
ed il suo contesto (rete affettiva di sostegno, abitazione ed ambiente
circostante, ecc.).
La scheda serve:
• a documentare l’entrata nella sperimentazione degli abitanti di MA
secondo criteri dichiarati e condivisi;
• a raccogliere le informazioni inerenti alla persona ed al suo contesto,
seguendo una traccia coerente con le modalità d’approccio
innovative proprie della sperimentazione MA e condivisa da tutte le
MA;
• a fornire gli elementi che preludono ad una presa in carico integrata
e partecipata;
• a indicare e documentare un modus operandi complesso, integrato
e partecipato che caratterizza la sperimentazione MA.

Non è un questionario ed in nessun caso la scheda è compilata ponendo


domande dirette alla persona. È quindi una traccia quanto più completa
dell’insieme degli aspetti di cui la sperimentazione di MA deve tener conto
e le informazioni sono raccolte in maniera colloquiale e partecipata e nel
rispetto della legge sulla privacy.
Nell’insieme della scheda di documentazione si dà rilevanza al ruolo
centrale della persona, delle opinioni e pareri che la persona ha sulla sua
situazione. Inoltre, nella sezione intitolata “Capacità, abilità e interessi =
risorse” si evidenzia la necessità di valorizzare, e quindi conoscere, le
capacità o abilità specifiche e gli interessi che tutti gli esseri umani hanno,
per quanto a volte non palesi. In questa sezione si risaltano quelle risorse
che in un certo modo sono state sottratte o nascoste da vari elementi tra
cui la medicalizzazione o l’assistenzialismo prodotto anche dal servizio
sanitario.

39
Una persona residente in MA entra nella sperimentazione nel momento in
cui la MA di propria iniziativa prende contatto con lei. Quindi, non
s’intende per “reclutamento” la risposta prestazionale corrente del Distretto
o delle unità operative ma l’attivazione di un percorso di conoscenza
attiva da parte della MA.
Inoltre, non influisce sull’entrata nella sperimentazione il rifiuto da parte
della persona di proseguire il contatto o la non necessità di intervento da
parte della MA. (Figura 30)

La documentazione uguale per tutti

I criteri di “reclutamento” delle persone (scheda)


sono 2 e devono essere presenti
contemporaneamente:

1. residenza o domicilio nella Microarea


2. contatto attivo da parte del referente di
Microarea

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 30

I criteri di uscita dalla sperimentazione sono due:


1. cambio di residenza/domicilio (Mentre, nel caso in cui la persona
vada ad abitare in altra MA, si registrerà un cambiamento dei codici
iniziali di riferimento – Distretto e/o MA e la persona rimane all’interno
della sperimentazione);
2. decesso della persona.

La scheda è compilata dalla/dal Referente di MA o dai referenti di MA


delle unità operative di Distretto o di Dipartimento o da operatrici/operatori
coinvolti nella sperimentazione ed autorizzati al trattamento di dati sensibili.
Da marzo 2006 la scheda, nel suo formato cartaceo, è stata utilizzata
dalle/dai Referenti con diversa intensità. Alcune MA ne hanno fatto uno
strumento di lavoro quotidiano, utile al riepilogo delle situazioni più
complesse ed alla registrazione di informazioni e dati, altre MA hanno
iniziato ad utilizzarla solamente da poche settimane. La diversità d’utilizzo si
deve imputare a diverse ragioni:

- il carico lavorativo delle/dei referenti (oggettivamente ampliatosi a


dismisura in questi mesi) con una comprensibile predilezione alle
azioni concrete, al lavoro diretto con le persone piuttosto che al
lavoro “di ufficio” (è apparso in parte anche un atteggiamento di
rifiuto ideologico su questo aspetto);

40
- la parziale difficoltà a cogliere quanto questo tipo di
documentazione sia utile, non solo come strumento operativo ma
anche come testimonianza nei confronti dei singoli cittadini verso
una sempre più condivisa presa di decisioni (le persone possono
consultare la loro scheda e partecipano, esprimendo il proprio
giudizio sulle questioni affrontate, alla sua compilazione);
- la giusta prudenza, anche a livello della Direzione Generale, ad
enfatizzare prematuramente gli aspetti di ricerca o registrazione
(vedi quanto detto precedentemente in merito).

Negli ultimi mesi del 2006 la necessità di una forma codificata e comune a
tutti di registrazione si è però dimostrata sempre più necessaria, anche in
relazione al sistema “tradizionale” di anagrafe sanitaria o di altre forme di
documentazione e registrazione dati (strumenti rivolti a gruppi specifici di
popolazione e singolarmente non comprensivi di tutti gli aspetti della
sperimentazione). Pertanto la scheda, anche se perfettibile, è stata
indicata istituzionalmente come strumento indispensabile soprattutto alla
definizione della “conoscenza” degli abitanti di MA ed ad un’analisi
(prevista per la fine del 2007) di quanto realizzato in termini di prese in
carico individuali (budget di cura) e di definizione di profilo di comunità
(budget di comunità).

Da gennaio 2007 il sistema informatico aziendale offre la possibilità della


compilazione on-line della scheda e della produzione di dati statistici in
base ad una serie di indicatori (campi chiusi della scheda). Ciò faciliterà
indubbiamente la sua compilazione e soprattutto l’elaborazione di dati
comparativi secondo alcuni indicatori quantitativi presenti nella scheda.
Alla fine del 2007 si procederà ad un’analisi dei dati così raccolti ed ad una
valutazione delle carenze di questo dispositivo.
È da ricordare che oltre alla scheda continuerà la produzione di materiale
descrittivo, tra cui la produzione di materiale audiovisivo. Nel corso del
2006, grazie alla collaborazione con il regista Rodolfo Bisiatti, nella MA di
Melara è stato prodotto un documentario realizzato con la partecipazione
degli abitanti di MA che recentemente è stato trasmesso da RAI 3. Nel
corso del 2007, questo tipo di esperienza sarà replicata in altre MA e,
compatibilmente al reperimento di finanziamenti adeguati, si prevede la
costituzione di un laboratorio multimediale delle MA.

41
4.5 Incontri di coordinamento e discussione

Il Direttore Generale si incontra periodicamente (a cadenza mensile ed in


occasione di scadenze specifiche o temi prioritari di discussione) con
tutte/i i Referenti di MA. È inoltre a disposizione delle/dei Referenti di MA
ogniqualvolta questi lo richiedano. Questa forma di contatto diretto è
motivata dalla valenza strategica della sperimentazione che, essendo di
tutta l’Azienda, richiede anche implicazione diretta della Direzione
Generale.
Questo canale preferenziale di comunicazione - emblematico del
coinvolgimento dello staff di direzione a sostegno dell’operato dei
Referenti - corrisponde anche ad una particolarità gestionale della ASS1
che, nel rispetto delle gerarchie istituzionali necessarie al funzionamento
operativo di un’azienda, mantiene un livello molto elevato di
comunicazione, coinvolgimento, ascolto e scambio con tutto il personale.
In effetti, il contatto tra “periferie e vertice” è molto stretto e ciò apre la
strada ad un’alta possibilità di produzione di idee innovative, di
valorizzazione di buone pratiche e di valorizzazione del capitale
umano/professionale dell’ASS.
Il “coordinamento aperto” valido per tutti, praticato dalla Direzione
Generale, è forse l’aspetto che più differenzia questa Azienda Sanitaria,
producendo uno spazio di scambio e di contraddittorio che permette un
reale empowerment degli operatori.

La capacità di ascolto e recepimento di punti di vista diversi da parte della


Direzione Generale dovrebbe essere letta quale elemento gestionale
innovativo e caratteristica fondamentale per rafforzare il legame con la
realtà operativa e dare la giusta dimensione alle questioni aziendali (dal
budget all’organizzazione dei servizi) in una visione di servizio pubblico il cui
capitale umano e professionale è vitale per la produzione di beni pubblici.
Presso la Direzione Generale è operativo uno staff (struttura semplice
innovazione e progetti a rilievo nazionale e internazionale) a sostegno della
sperimentazione.

****

A livello di Distretto le/i Referenti di MA partecipano alle riunioni, settimanali


o a diversa periodicità, che ciascun Distretto organizza (riunioni di Distretto,
riunioni di Referenti delle Unità Operative, ecc.).
A titolo esemplificativo dell’organizzazione del lavoro e della
comunicazione a livello distrettuale, di seguito riportiamo l’organizzazione
prodotta dalla sperimentazione in uno dei Distretti (Distretto 2), forse il
Distretto che più si è avvantaggiato della sperimentazione per rivedere le
modalità interne di cooperazione e comunicazione tra unità operative. Ciò
non significa che gli altri Distretti non abbiano ricevuto degli input
trasformativi dalla sperimentazione ma, come detto in precedenza, allo
start-up della sperimentazione l’operatività dei 4 distretti triestini presentava

42
delle obiettive differenze, sia in termini di “vicinanza” ai principi della
sperimentazione per azioni già in essere in questa logica (come ad
esempio il Distretto 3), che per difficoltà dovute a vari motivi, fatto
assolutamente normale in qualsiasi organizzazione ad alta complessità.

Il Distretto 2 ha tre MA e quindi tre Referenti (Figura 31)

Metodologia

3 microaree
cittavecchia

ponziana vaticano

3 referenti aziendali

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 31

Il gruppo di lavoro operativo è costituito da almeno un operatore per


ciascuna delle unità operative distrettuali (vedi in “Contesto Aziendale”),
almeno un operatore del Centro di Salute Mentale di zona ed un
operatore del Dipartimento delle Dipendenze. La Direttore di Distretto
coordina e partecipa agli incontri mensili, mentre settimanalmente si
riuniscono i referenti di unità operativa con le referenti di MA.
A questi incontri si aggiungono, naturalmente, i necessari contatti
quotidiani. (Figura 32)

Gruppo di lavoro

almeno un operatore per ogni unità un operatore del CSM


operativa del distretto e un operatore delle DDD

responsabile
di distretto

referenti aziendali

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 32

43
La centralità della sperimentazione nel funzionamento globale del distretto
ha fatto sì che nel corso di questi mesi, mano a mano tutti professionisti del
Distretto sono stati coinvolti in casi specifici, in collaborazione con gli altri
enti, in progetti speciali (come la collaborazione con la III Medica) ed in
azioni trasversali.

44
5. ASSI DI INTERVENTO ED AZIONI

Per facilitare la comprensione delle molteplici iniziative della


sperimentazione, in questa parte della presentazione si segnalano alcune
azioni esemplificative raggruppate in 4 assi d’intervento. Gli assi di
intervento sono strettamente collegati tra di loro (“Microaree è un’azione
globale rigorosamente intersettoriale”), sono uguali per tutte le MA e
riprendono i 10 obiettivi della ASS1 (vedi Capitolo 3, Caratteristiche, scelte
ed obiettivi).
Ciò che si differenzia nelle MA sono le attività specifiche realizzate ed i
tempi di realizzazione. Come già detto nell’introduzione, ciascuna MA ha
un’operatività fortemente influenzata dal contesto territoriale in cui opera,
pertanto, pur mantenendo una metodologia di approccio comune, le
attività possono essere diverse.

5.1 Asse 1

Assi di intervento

Asse 1

Conoscenza di tutte le persone residenti in MA


a partire da quelle con problematiche sanitarie più
rilevanti.

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Nella dimensione “micro”, che come già esplicitato rappresenta la sfera


del possibile e realizzabile, è obiettivo della sperimentazione realizzare il
massimo di conoscenza sui problemi di salute delle persone residenti in MA
(Obiettivo 1).
Ricordando che tutta la popolazione di MA è interessata -
indipendentemente dai problemi specifici di salute e dalla preesistente
presa in carico da parte del sistema sociosanitario –, essenzialmente si sono
seguite due modalità di conoscenza:
1. a partire dai dati dell’anagrafe sanitaria o dalla segnalazione delle
unità operative dei Distretti o dei Dipartimenti sono state evidenziate
45
le persone residenti con problematiche sanitarie rilevanti, come ad
esempio l’esistenza di specifiche patologie (diabete, cardiopatie,
ecc.); oppure l’alta spesa sanitaria, che sta a significare ricoveri
plurimi, utilizzazione di più farmaci, alto utilizzo della specialistica,
ecc.; o ancora la fascia di età a rischio (over 65, over 75).
2. a partire dalla mappa di MA (stradario) si è praticata una
conoscenza attiva (porta a porta) degli abitanti dei condomini.
(Figura 33)

alcune AZIONI

● Visite domiciliari a over 65


● Visite a “top 10” alta spesa sanitaria
● Visite alle persone di MA ricoverate in
Ospedale
● Il “porta a porta”

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 33

Poiché per “conoscenza” – ricordiamo che gli abitanti di MA rientrano


nella sperimentazione se contattati attivamente dalla MA e non se
solamente utilizzatori di prestazioni correnti - si intende un reale contatto
con la persona, il suo ambiente e la sua rete affettiva di sostegno, ciò
comporta un costante monitoraggio (aggiornamento di nuovi dati o di
nuove persone) per quanto riguarda le persone contattate secondo la
prima modalità.

Contemporaneamente, il “porta a porta” nei condomini della MA ha


prodotto da un lato la scoperta di situazioni di abbandono, di non accesso
a diritti o di ignoranza degli stessi e/o di solitudine ed isolamento, dall’altro
la scoperta di persone/risorsa, che nel procedere della sperimentazione si
sono rilevate particolarmente attive nella costruzione di forme solidali di
auto-aiuto o di attivazione di percorsi comunitari (vedi ad es. la gestione
della sede di MA di via Grego).

Non è stato un percorso semplice, come si può immaginare oltre agli


aspetti organizzativi del lavoro si è dato inizio ad un lento cambio culturale:
la modalità generalmente definita proattiva (l’istituzione che si muove
verso i cittadini) ha dovuto superare nella pratica e con risposte concrete
la diffidenza di chi era abituato a ricevere chiedendo ed a chiedere

46
prestazioni singole - secondo l’offerta conosciuta - in luoghi diversi (basti
pensare quanto complicato sia per una persona anziana districarsi tra
CUP, Medici di Base, visite in ambulatori specialistici situati in posti diversi,
procedure burocratiche per assegni di accompagnamento, eccetera).

La compresenza di comunicazioni ufficiali dell’Azienda Sanitaria (avvisi,


volantini, informazioni ai medici di medicina generale, ecc.) e della
disponibilità umana e professionale delle/dei Referenti ha prodotto, nel
corso del primo anno, una rapida diffusione dell’informazione nei quartieri
interessati, riducendo mano a mano le difficoltà che inizialmente si
riscontravano (diffidenza e anche espliciti rifiuti di contatto) nella
cittadinanza. Ma ciò che probabilmente ha più influito positivamente nella
costruzione di un crescente rapporto di fiducia sono stati i risultati concreti,
le soluzioni pratiche, a cui le/i cittadini hanno personalmente avuto
accesso e di cui si sono fatti promotori con il vicinato. E tali risultati non sono
possibili se l’insieme delle strutture e servizi aziendali non risponde in tempo
reale alle segnalazioni della/del Referente.

Sempre più la Microarea è conosciuta nel quartiere, gli abitanti fanno da


tramite con i loro vicini, segnalano situazioni difficili, partecipano al proprio
progetto di salute, acquistano contrattualità nei confronti del sistema
sanitario e del medico di medicina generale. Ed inoltre, così come gli
operatori sociosanitari, anche i cittadini iniziano a riconoscere
l’appropriatezza degli interventi (come le possibili alternative al ricovero in
ospedale o la pertinenza di visite specialistiche oppure la tipologia e la
quantità dei farmaci).

47
5.2 Asse 2

Assi di intervento

Asse 2

Ottimizzazione degli interventi per la permanenza


delle persone nel proprio domicilio per contrastare
l’istituzionalizzazione e i ricoveri impropri.

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

La permanenza al proprio domicilio, intesa come contrasto


all’allontanamento provocato da fattori non governabili dalle singole
persone (come i ricoveri in ospedale, in casa di riposo, in istituti per i minori,
ma anche per ragioni di sfratto dovuto ad impossibilità economica o a
difficoltà sociale) è indiscutibilmente un indicatore di qualità della vita
delle persone.

Alcuni degli esempi di azioni realizzate sono citati nella Figura 34

alcune AZIONI
Partecipazione dei Referenti di Microarea alle
riunioni di coordinamento distrettuali
Gruppi di lavoro operativi di Microarea
Conoscenza diretta di casi multiproblematici noti alle
Unità Operative e costruzione di programmi
individuali
Operatore sentinella
Costruzione di un canale privilegiato fra Microarea e
MMG
Collaborazione con III Medica

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 34

48
La collaborazione con la III Medica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Trieste (di cui alleghiamo il protocollo di progetto) è vista con particolare
interesse proprio per la creazione di un canale privilegiato tra ospedale e
territorio che, sebbene presente nell’operatività dei Distretti (basti citare il
gran lavoro svolto per la continuità delle cure con i Piani Assistenziali
Individuali –PAI) non incide nella realtà delle persone e
nell’organizzazione/distribuzione delle risorse (tra ospedale e territorio) così
come auspicato.
Nella logica delle sperimentazione MA, anche in questo caso, si è voluto
attivare una lente di ingrandimento per poter porre rimedio agli ostacoli
che si frappongono alla realizzazione di una continuità assistenziale
auspicata e di un’analisi e definizione dell’inappropriatezza dei ricoveri a
cui si vuole porre rimedio.

L’entrata nella sperimentazione dell’ospedale è estremamente importante,


sia per la revisione congiunta dei circuiti di presa in carico che per il
coinvolgimento dei cittadini a cui si vuole comunicare, attraverso azioni
concrete positive, un possibile utilizzo di diverse risposte sanitarie
(altamente qualificate) alternative al ricovero.
Come risultato ci si attende la valorizzazione delle competenze sanitarie
territoriali così come la valorizzazione di specifiche competenze
ospedaliere, nell’ottica di un’appropriatezza di utilizzo di strumenti e
strutture diverse.

****

In questo asse di intervento, va aperto un capitolo a parte sulla questione


del ricovero in case di riposo delle persone anziane (che
quantitativamente e qualitativamente incide in maniera preponderante
sulla realtà triestina).
A partire da un necessario contrasto all’isituzionalizzazione per il rispetto dei
diritti delle singole persone anziane che desiderano rimanere in casa
propria, si aprono due questioni a nostro avviso fondamentali per costruire
risposte alternative, realizzabili e sostenibili:

1. in questi mesi di lavoro nelle MA è apparso evidente che non si tratta


di affrontare “la questione anziani” ma piuttosto che “ci sono
persone anziane con diversi problemi e necessità”.
Il riconoscere questa sostanziale differenza obbliga il mettersi alla
ricerca di proposte fattibili e mai ideologiche.
Detto con altre parole: il dichiarare che il ricovero in casa di riposo è
da contrastare deve tenere in considerazione che, allo stato attuale,
per una gran fetta di persone anziane la casa di riposo è –purtroppo-
l’unica possibilità reale di continuità di vita. Si apre quindi un triplo
campo di interventi:

49
- affrontare l’istituzionalizzazione in casa propria: molte persone
anziane vivono coatte al proprio domicilio, per ragioni di disabilità
fisica, per paure, per solitudine ed isolamento;

- affrontare il reperimento di risorse e dispositivi per permettere la


permanenza al proprio domicilio: sperimentazioni di coabitazione
possibile, che in “economia di scala sostenibile” permettano
l’utilizzo di aiuti domestici (badanti), attivazione di tutti i supporti
(economici e di servizi) tutt’oggi esistenti e a volte non operanti,
attivazione di cambi alloggio ATER (laddove un cambio alloggio
risolve alcuni problemi di isolamento o impossibilità motoria),
identificazione di possibili percorsi per la riconversione dei supporti
economici - oggi stanziati per il ricovero in case di riposo – in
supporti personalizzati per la permanenza al domicilio, eccetera;

- affrontare la qualità della vita nelle case di riposo: oltre al


controllo della qualità assistenziale svolto dagli organismi preposti,
identificare possibili miglioramenti, percorsi formativi per il
personale, interventi individuali ed interventi di socializzazione,
intervenire sull’alto tasso di ricovero in ospedale a partire dalle
case di riposo o dalle residenze polifunzionali, ecc.

2. la questione “reddito di cittadinanza” (RDC): a partire


dall’esperienza pratica di questi mesi, si è evidenziata la necessità di
un mix tra servizi, prestazioni e contributi economici che, con la regia
della MA (e quindi del servizio pubblico) personalizzano l’intervento e
raggiungono risultati efficaci e di alta qualità per le singole persone.
Nei casi in cui la collaborazione tra enti, l’attivazione delle risorse
economiche esigibili e l’attivazione di contributi economici
straordinari si realizza, oltre al buon risultato raggiunto, ritroviamo una
ragionevole definizione di quello che in pratica potrebbe essere il
“reddito di cittadinanza”.
Trattandosi di persone anziane (nell’ambito del RDC, la Regione
giustamente evidenzia l’aspetto formazione/lavoro per le persone in
età e capacità produttiva), la questione “lavoro” è da vedersi in
maniera indiretta, in specie per quanto riguarda l’emersione del
lavoro nero delle collaboratrici domestiche (colf) o “badanti”.
In questo senso, il recentissimo licenziamento del regolamento sul
fondo per l’autonomia possibile e l’assistenza a lungo termine (prima
Giunta del 2007 della Regione FVG) è un segnale positivo, sebbene
tutti sappiano quali siano le difficoltà dei passaggi di applicazione
concreta dei regolamenti.
(Figura 35)

50
L’obiettivo, spiega l’Assessore alla Salute, è quello di sostenere con un mix di servizi e contributi
le famiglie che, anziché ricorrere alle case di riposo, accudiscono in casa il non autosufficiente. Il
fondo parte con 20milioni di Euro – il 75% in più rispetto al 2006 – e ne destina 18,8milioni ad
anziani e disabili e 1,2milioni a un progetto sperimentale sul disagio mentale. Stimiamo di
raggiungere 4.400 anziani e 500 disabili. Gli interventi principali previsti sono l’assegno per
l’autonomia, che garantisce in media 350€ a famiglia, e il contributo mensile per le badanti, che
assicura circa 190€, cioè una cifra sufficiente a pagare integralmente gli oneri previdenziali. Il
requisito per l’accesso ai benefici, erogati a sportello e non a bando, viene alzato: raggiunge la
soglia Isee di 35mila Euro.”
Da “Il Piccolo” 13 gennaio 2007, pag. 9

Figura 35

5.3 Asse 3

Assi di intervento

Asse 3
Integrazione inter-istituzionale
Azioni volte a favorire la collaborazione fra
istituzioni diverse che agiscono sullo stesso
individuo e sullo stesso territorio, tramite la
partecipazione attiva degli abitanti

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

L’interazione tra un asse e l’altro è particolarmente evidente quando si


parla di “integrazione inter-istituzionale”.
In questo asse di intervento si possono far risaltare tre livelli necessari di
integrazione:

1. il livello di integrazione dei vertici, qui rappresentato dal Comitato


Interenti dei Garanti e dal Comitato Tecnico, ma anche dalle
sinergie tra strategie politiche (coerenza delle leggi e delle
51
programmazioni a livello regionale dei vari assessorati). Questo livello
è necessario per garantire un quadro istituzionale di collaborazione
che favorisce l’operatività del livello successivo;

2. il livello di integrazione tra servizi operativi dei vari enti coinvolti: la


possibilità di costruire insieme, nell’interesse del cittadino, donna e
uomo, percorsi di presa in carico congiunti, sostenibili e realizzabili in
tempi coerenti ai bisogni emergenti;

3. il livello di integrazione e buona collaborazione/comunicazione dei


servizi appartenenti ad uno stesso ente: ad esempio tra unità
operative dello stesso Distretto o tra Distretto e Dipartimenti oppure
tra i diversi servizi comunali, ecc.

Inoltre, i tre livelli sono attraversati (verificati, messi in discussione, indirizzati)


dalla più o meno presente capacità di coinvolgimento delle/dei cittadini
(vedi Asse 4).
Ciascun livello è necessario all’altro per raggiungere esiti reali di
integrazione e non abbiamo difficoltà ad ammettere che questo asse di
intervento è quello che presenta le più grandi difficoltà.
A partire dall’integrazione interna agli enti (Livello 3) – quindi integrazione
intra-istituzionale, che qui includiamo perché indispensabile all’integrazione
inter-istituzionale -, la ASS1 ha rilevato in questi mesi di sperimentazione non
pochi ostacoli, resistenze, difficoltà al suo interno, che man mano si cerca
di affrontare per raggiungere una comunicazione/collaborazione tra servizi
nell’interesse delle persone/cittadini.

A livello operativo (Livello 2) – livello in cui più si evidenzia il capitale umano


e professionale degli enti coinvolti – si riscontrano importanti, anche se
sporadici, successi. La sporadicità degli esiti è sicuramente dovuta ad una
carenza del livello superiore (integrazione dei vertici, soprattutto con
responsabilità gestionali), ma anche da tutti quei meccanismi di
“appropriazione della clientela” o difesa del ruolo a scapito dell’interesse e
obiettivo comune (produzione di beni pubblici, personalizzazione delle
risposte, ecc.). Ciononostante, quando un intervento complesso ed
integrato si realizza, la soddisfazione, della/del destinatario e delle/degli
operatori è evidente e dimostrabile (empowerment delle persone e degli
operatori).

Sul livello di integrazione dei vertici (Livello 1), per quanto riguarda
l’integrazione delle politiche, non ci dilunghiamo: è il tema centrale della
politica italiana, del disamore del cittadino per la politica, dell’incapacità
della politica di cogliere la distanza prodotta, soprattutto per chi dovrebbe
dichiarare di occuparsi prioritariamente dei più deboli, dei più fragili. Ma,
quando i vertici gestionali riescono a costruire accordi di programma inter-
istituzionale che permettano un funzionamento più sereno del livello
operativo, se generosamente informati, le/i cittadini ne traggono profitto.
Quanto tempo sarà necessario affinché la politica ed i vertici gestionali

52
comprendano il valore dell’integrazione, dipende dalla visione più o meno
pessimistica che ciascuno di noi ha della situazione italiana e locale.

A contributo di questa riflessione, proponiamo un esempio di azioni


realizzate (Figura 36) ed una presentazione di caso operativo che bene
rappresenta il livello 2 (integrazione tra servizi) e l’integrazione necessaria a
tutti i livelli.

alcune AZIONI

Il Gruppo tecnico territoriale


Le “reti”
I Tavoli di lavoro inter-enti su tematiche
specifiche
Il Comitato Tecnico (ASS/ATER/Comune)

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 36

Il caso operativo (caso di studio), che ritrovate nel riquadro alla pagina
seguente, dà un’idea dettagliata del lavoro della Referente di MA ed è un
buon esempio della stretta connessione tra assi di intervento
(intersettorialità, contrasto all’istituzionalizzazione, costruzione di rapporti di
solidarietà e di intervento comunitario, ecc.).

53
UN CASO RIUSCITO DI INTERVENTO INTEGRATO
INTER-ISTITUZIONALE raccontato dalla Referente di Microarea Giordana Gerin
In seguito ad una segnalazione del Centro di Salute Mentale di Domio effettuo una visita domiciliare per
valutare la situazione abitativa di una famiglia residente nella mia Microarea (Piazzale Giarizzole-Monte S.
Pantaleone). Trovo 3 persone conviventi, madre e due figli, ognuno con una specifica problematicità in un
contesto abitativo in totale degrado.
La madre, Ada, signora di 80 anni, è affetta da demenza senile e versa in stato di denutrizione grave (42 kg
di peso), in quanto il figlio minore, sul quale torno in seguito, mangia da solo quel poco che viene cucinato in
casa. La madre percepisce una pensione di 650 €. Il figlio maggiore Claudio (di anni 50) lavora come
dipendente in una ditta e percepisce uno stipendio regolare. Cerca, con molta fatica, di garantire la
sopravvivenza minima di madre e fratello, pagando l’affitto e le utenze, nonostante faccia abuso di etanolo,
cosa che complica ancora di più una situazione diventata insostenibile ed incontrollabile. Il figlio minore Dario
(di anni 48) risulta utente psichiatrico da più di 10 anni, in origine del CSM di Barcola e, al momento del
contatto, da ca. 10 anni in carico al CSM di Domio. Dario si presenta molto trascurato nell’aspetto, chiede
quotidianamente l’elemosina ad altri residenti, ha una diagnosi di “schizofrenica cronica” ed è in terapia
mensile con Haldol Depot, somministrata dal CSM. Percepisce una pensione di invalidità di € 238 che non
contribuisce al mantenimento familiare, in quanto serve quasi interamente per l’acquisto di 3 pacchetti di
sigarette al giorno.
I fratelli dormono nella stessa stanza, dall’odore nauseabondo, con le pareti scrostate e ingiallite da anni di
fumo. Il bagno è inagibile, lo scaldabagno rotto, la lavatrice rotta, la stufa a metano con il camino otturato (e
dunque molto pericolosa), l’impianto elettrico fuori norma e per metà non funzionante. Tutto l’appartamento e
pieno di vestiti sporchi, non ci sono lenzuola né federe, i materassi sono sfondati e sporchi.
Come Referente Microarea ho attivato immediatamente il ricovero della signora in RSA, per stabilizzare lo
stato di salute. Ho contattato il CSM di Domio ed il MMG per richiedere l’assegno di accompagnamento per la
madre ed il figlio Dario. Ho coinvolto l’assistente sociale della UOT di appartenenza, incontrandola per una
prima visita domiciliare.
Per quanto riguarda la situazione abitativa, ho promosso l’avvio di un programma di manutenzione
straordinaria dell’alloggio attraverso le seguenti azioni: Contatto con il settore manutenzione dell’ATER;
Contatto con il responsabile del settore edile della Cooperativa Sociale Lavoratori Uniti che svolge lavori di
manutenzione straordinaria in alloggi di assistiti; Contatto con il responsabile di Global Service del Comune.
Il 16 dicembre 2005, a circa 10 gg. dalla scoperta della situazione, si tiene un sopralluogo nell’alloggio, a cui
sono presenti 7 persone: 2 geometri dell’ATER, l’architetto della Cooperativa, l’assistente sociale del CSM, il
responsabile Global Service del Comune, la referente Microarea, la responsabile Ufficio Coordinamento
Attività Socio-Sanitarie Distretto 3.
Si decide: che la ristrutturazione potrà iniziare nei primi giorni del nuovo anno che Dario sarà ricoverato al
CSM dopo l’inizio dei lavori e preso in carico con un progetto di riabilitazione personalizzato che Claudio
resterà nell’alloggio anche durante i lavori che la signora Ada resterà in RSA fino all’ultimazione dei lavori
(gratuitamente per i primi 30 giorni e dopo contribuendo alle spese). Claudio, a lavori iniziati, passa tutti i
giorni nella sede della Microarea e questo contatto fa sì che anche altri abitanti siano coinvolti nell’azione. Si
individua una abitante come futura bandante della signora Ada e di Dario. Un altro abitante, anch’egli utente
del CSM, inizia ad aiutare Dario in vari lavori e alla fine eseguirà la pitturazione di 2 stanze dell’alloggio.
Quest’uomo sarà poi assunto nel settore pulizie della Cooperativa CLU, dove tutt’ora lavora. Persone esterne,
che sono venute a conoscenza della situazione, donano l’intero mobilio (usato ma in buonissimo stato) per la
casa.
Vista la criticità della situazione e la necessità di finire nel più breve tempo possibile la ristrutturazione, per
limitare al minimo il tempo di ricovero della signora Ada e di Dario, si attivano tutte le risorse formali ed
informali (di vicinato) nell’azione. Nel giro di 3 mesi (metà marzo) il nucleo familiare si ricompone nell’alloggio,
ristrutturato e reso dignitoso. Claudio ha comprato una nuova lavatrice, un frigorifero e una cucina economica.
Insieme all’abitante di prima ha provveduto ai lavori di rifinitura (battiscopa ed altro) nell’appartamento.
Risorse istituzionali impegnate: l’ASS ha erogato un budget di salute per coprire i costi di trasporto dei mobili
regalati e il lavaggio dell’intero vestiario delle 3 persone (non esisteva nemmeno un calzino pulito). Tutte le
altre risorse economiche provenivano da fondi ordinari spendibili dagli Enti (Comune, ATER, DSM).
A un anno di distanza la situazione si presenta stabile. Da marzo 2006 ad oggi né la madre né Dario hanno
dovuto subire ricoveri. Le prime 2 badanti da me individuate non sono riuscite a farsi accettare dalla famiglia.
La terza persona, una donna abitante del Piazzale, ha instaurato invece un ottimo rapporto con tutti i membri
del nucleo: va 3 volte al giorno presso la famiglia e mi tiene costantemente al corrente di come si evolve la
situazione, avvisandomi quasi in tempo reale dell’insorgenza di qualsiasi problema.
Tutte gli attori attuali, me inclusa, si muovono nel raggio di qualche centinaio di metri. Questo fatto non è
irrilevante per la facilità delle comunicazioni e costituisce un elemento di risparmio economico. La vicina
badante non deve sostenere costi di spostamento (per cui sono possibili 3 accessi al giorno) e la circolazione
di informazioni che lei permette rappresenta un ulteriore valore aggiunto.
Gli interrogativi che mi pongo a questo punto sono: Il mio modus operandi può diventare una pratica condivisa
e normale per gli operatori? Ma, soprattutto, cosa sarebbe successo se non ci fosse stato l’intervento della
microarea?

54
5.4 Asse 4

Assi di intervento

Asse 4

Comunità attiva e partecipata

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

La definizione di un Welfare di comunità sostenibile è l’obiettivo ultimo della


sperimentazione. Come si è più volte ripetuto, ciò non è possibile senza la
partecipazione attiva delle persone, che costituiscono la comunità, il
territorio, il bacino di utenza o come meglio lo si vuole chiamare.
La partecipazione può però essere interpretata da due punti di vista
fondamentalmente diversi: come empowerment, cioè come diritto
delle/dei cittadini ad avere voce in capitolo, potere, nella definizione del
proprio progetto di salute; oppure come partecipazione essenzialmente
economica per scegliere ed ottenere l’erogazione di specifiche
prestazioni.
La libertà di scelta, invocata come diritto per risposte sanitarie adeguate
alle esigenze del singolo, si scontra con evidenti limitazioni oggettive
quando il potere d’acquisto e quindi contrattuale dei singoli individui è
ridotto: chi meno ha, meno può esigere ed a meno ha accesso.
L’esigibilità dei diritti ed il diritto alla libera scelta sembrano due poli
opposti.
Un servizio pubblico ed una visione del sistema sanitario volto alla
produzione di beni pubblici per la comunità a partire dai soggetti più
deboli, deve in qualche modo farsi carico di entrambi gli aspetti, ma deve
contemporaneamente identificare come priorità l’accessibilità (quindi
l’esigibilità) dei diritti alla salute delle fasce più deboli, comprese quelle ai
margini di una visone “produttiva” della società (anziani, disabili, malati
mentali, ecc.).
Garantire la libera scelta per tutti deve significare un alto livello di
accessibilità per tutti al diritto alla salute, altrimenti si ripropongono gli

55
standard da “terzo mondo”, come negli Stati Uniti d’America che hanno
ormai raggiunto un tasso di mortalità infantile superiore ai paesi
dell’America Centrale.
Garantire l’accesso alla salute delle fasce più deboli è, inoltre, riconosciuto
indispensabile per un processo di sviluppo generale, non solo ai fini della
“coesione sociale” ma anche per la capacità/possibilità di incremento
economico (miglior salute, più contribuenti, maggior circolazione del
denaro, incremento del commercio, più stabilità sociale che favorisce
meno rischi di investimento delle imprese, ecc.).
Tutto ciò non è generalmente acquisito, anche se in questa Regione
l’attenzione alle fasce deboli ed all’accesso a servizi qualificati è
indubbiamente dichiarato ed assunto come responsabilità politica (basti
vedere le dichiarazioni programmatiche del Presidente Illy in cui indica
come aspetti prioritari lo sviluppo economico ed il welfare).

****

In un’ottica partecipativa attenta all’accesso ai diritti ed alla salute di


tutte/i i cittadini a partire da quelle/i più deboli, il primo livello utile è la
comprensibilità della programmazione (di politiche, di interventi, di leggi,
ecc..).
Ad esempio: quanto i singoli cittadini (utenti, abitanti, elettori) della
Regione FVG capiscono in termini di wellbeing personale e di influenza sul
proprio budget annuale, della questione “azienda unica, tre aziende,
accorpamenti, ecc.”? Quanto si fa, in termini di comunicazione sociale,
per rendere minimamente comprensibile questa operazione? E sarebbe
importante farlo, perché logica vorrebbe che, se operazioni complesse
non trovano parole per rendersi comprensibili ai più, queste nascondano
qualcosa di perlomeno ambiguo. Se poi aggiungiamo la giustificata
diffidenza che le/i cittadini hanno sviluppato nei confronti delle
dichiarazioni politiche, le prospettive positive per una partecipazione
democratica (laddove qualcuno volesse attuarla) si riducono.
Ma, a livello delle asl, dei servizi, ci potrebbe essere una modalità di
comunicazione e quindi di coinvolgimento più attendibile: la cartina di
tornasole, a questo livello, sono i risultati concreti che le singole persone
possono testimoniare, a partire da esperienze personali in cui nessuna
manipolazione evidente interviene.
Nelle MA la partecipazione è sinonimo di trasparenza delle scelte e anche
difficile condivisione di difficoltà o impossibilità, è sinonimo di ricerca di
alternative, di compartecipazione di sforzi e risorse. Laddove questo tipo di
coinvolgimento delle persone interessate funziona, si può dire che la
cittadinanza non ha dubbio su cosa si intenda per partecipazione.
Ma, poiché la realtà non è mai così rosea come la teoria, alla realizzazione
di questa auspicata partecipazione si frappongono alcuni ostacoli le cui
responsabilità sono prettamente istituzionali:
- la difesa di micropoteri che impediscono una comunicazione
sensata tra servizi;

56
- il persistere di giudizi morali, su questioni che pretendono una visione
di diritto riconosciuto a priori (non vi può essere una scala di
“meritorietà” nel riconoscimento di un diritto di una persona);
- la predominanza di logiche di lobby (imprese private, clientele
partitiche, associazionismi non trasparenti, culture identitarie
regressive, appartenenze non pertinenti, ecc.) su logiche di interesse
pubblico.

Cosa pensa di fare una piccola sperimentazione su circa ventimila abitanti


a fronte dell’enormità delle questioni sopraesposte?
Nulla di più di quanto finora dichiarato: assunzione di responsabilità,
interventi locali, plurali e globali, attenzione ai più deboli, evidenziazione
delle contraddizioni che emergono dalla pratica.
Se poi quanto realizzato e dimostrato, oltre che ad essere riconosciuto dai
singoli cittadini, sarà raccolto dai policy maker lo vedremo tutti insieme e
ciascuno deciderà se, come democrazia garantisce, saranno degni della
nostra delega.
E noi, tecnici, avremo tentato tutto quanto nelle nostre
possibilità/responsabilità per adempiere il dovere che abbiamo sottoscritto.

****

Per produrre e garantire la partecipazione (empowerment) delle singole


persone e della comunità, nella pratica, le/i Referenti di MA si trovano a
realizzare azioni estremamente complesse poiché devono:

- percorre tutte le strade possibili esistenti per reperire soluzioni


coerenti, adeguate ed efficaci ai problemi;

- trovare il modo di rendere questa ricerca comprensibile alle persone


interessate;

- creare alleanze (a volte apparentemente impossibili) con colleghi a


volte refrattari alla condivisione;

- confrontarsi con l’enormità delle richieste, delle carenze, dei bisogni;

- trovare forme di comunicazione di ciò che si fa che producano


autonomia di giudizio e di azione dei singoli cittadini.

Le/i Referenti, a loro volta, hanno inventato delle azioni, o dispositivi locali,
che sostengono e favoriscono la partecipazione delle persone. (Figura 37)

57
alcune AZIONI
Operatore sentinella
Condominio solidale
Auto aiuto e la banca del tempo
Gruppi “Muoviamoci insieme”
Punto salute
Ciao Come stai? Incontri tematici
Doposcuola in microarea
Giardino di Vaticano

Figura 37

Tra le azioni possibili, prendiamo ad esempio l’iniziativa “Muoviamoci


Insieme” (di cui allegheremo a breve la presentazione). Come tutti i
dispositivi, se in un qualche momento della sua realizzazione prevalesse un
interesse di categoria, una mancanza di dialettica con il pubblico (la
struttura che predomina la realtà) o un mancato riconoscimento delle
risorse intersettoriali (l’azione plurale) che hanno portato alla realizzazione
di queste iniziative, allora si potrebbe dichiarare il fallimento dell’azione
indipendentemente dal numero dei partecipanti.

****

Un altro esempio a nostro avviso particolarmente significativo è quello dei


“Condomini solidali”.
Avviatasi a partire dal “porta a porta”, per la conoscenza delle persone
residenti in MA, l’iniziativa si è sviluppata identificando i “condomini ad alto
carico” (compresenza di diverse problematiche sociosanitarie) a cui
corrisponde un’operatrice/tore “sentinella”.
L’operatore sentinella (scelto tra i professionisti del Distretto e dei
Dipartimenti) segue l’insieme delle problematiche rilevate nei condomini e
contemporaneamente – sempre in stretta collaborazione con la Referente
di MA – si adopera per la costruzione di forme solidali di scambio, di
socializzazione di aiuto reciproco tra gli abitanti del condominio.
Questa attenzione all’insieme di problemi e possibilità (azione locale,
plurale e globale) ha portato all’identificazione di “persone risorsa” che,
con l’iniziale sostegno della MA, hanno raggiunto livelli di grande
autonomia nell’organizzazione di forme collettive di incontro (feste, pranzi
sociali, ecc.) che coinvolgono l’insieme dei coinquilini.
La solidarietà tra condomini e l’avvenuta “emancipazione” dall’istituzione
(ASS1-MA) realizzatasi in alcuni condomini è a nostro avviso un esito
positivo in termini di costruzione di comunità e partecipazione.

58
Per meglio far comprendere il “come si fa” alleghiamo 2 relazioni di attività
redatte dalle/dagli operatori sentinella, da cui, per evidenti ragioni,
abbiamo tolto i nomi delle persone e l’indirizzo dello stabile.
(Figure 38 e 39)
Figura 38
Data di effettuazione della visita 14 dicembre 2006
Operatori che effettuano la visita: Cristina Verrone
Operatore sentinella: Cristina Verrone alto carico SI √ NO
Relazione descrittiva del condominio sito in XXXXXXXXXXX

Il condominio di via XXXXX è stato definito un condominio ad alto carico data la presenza di due persone
con bisogni complessi e 5 persone con bisogni di tipo semplice e seguite dai servizi del distretto: Unità
Operativa di Riabilitazione, Unità Operativa Anziani e Servizio Infermieristico Domiciliare del Distretto 2.
Nel condominio ci sono 12 appartamenti, di cui tre al momento disabitati.
Ci vivono due nuclei familiari composti da tre persone, 5 donne anziane vedove, una donna con disabilità
grave, che coabita con un uomo e un bambino di tre anni, e un nucleo familiare composto da due persone,
marito e moglie.
Le età degli abitanti variano da 90 anni, la donna più anziana, a 20 anni della donna più giovane.
C’è una prevalenza di bisogni sanitari di riabilitazione e di assistenza infermieristica, dato l’alto numero di
persone anziane e con disabilità, i bisogni sociali sono anche riferiti allo stesso target e riguardano
l’assistenza di base, il bisogno di socializzazione e il bisogno di aiuto nel fare la spesa, o di
accompagnamento per uscire da casa.
La prima visita del condomino è avvenuta il 21 luglio 2005, effettuata dalla FT Cristina Verrone, dalla IP
Federica Sardiello ( Referente di MA ) e dalla IP Anna Negro.
In questa occasione sono state conosciute le persone ancora non note e sono state visitate le persone
conosciute, a tutte è stata fatta la scheda di contatto.
Nelle visite si è colta l’occasione di mettere in contatto alcune donne anziane che vivono da sole, una al terzo
piano ed una al secondo, esortandole a farsi compagnia. Nelle visite successive si è constatato che le due
signore si frequentavano, facendosi compagnia a vicenda ora a casa dell’una, ora dell’altra, dandosi aiuto al
bisogno. Purtroppo una delle due signore è deceduta nel corso del 2006.
Nel condomino abita una donna giovane con grave disabilità, che fino all’anno prima viveva nella Casa
Milcovich, struttura protetta per disabili. La deistituzionalizzazione della Signora da casa Milcovich è stata
possibile grazie al lavoro di tutta l’équipe multidisciplinare per l’handicap, che coinvolgeva i Servizi Sociali
del Comune e l’Unità di Riabilitazione del Distretto 2 e l’Unità di Riabilitazione del Distretto 1 (distretto di
provenienza), nonché il terzo settore.
La Signora è divenuta risorsa importante per il condominio, ha creato socializzazione tra alcuni condomini
che si sono offerti di aiutarla in caso di bisogno, inoltre la stessa si è fatta promotrice di una campagna per il
miglioramento di Piazza Hortis, facendo una raccolta di firme tra gli abitanti della zona per una petizione al
Comune, per abbellire e pulire la piazza. Inoltre, nel corso del 2006 la Signora è stata coinvolta dal FT Ugo
Cernecca dell’Unità di Riabilitazione, a partecipare al progetto di movimentazione delle persone disabili,
mirato ad insegnare alle persone del volontariato ad usare il montascale per carrozzine, con lo scopo di far
uscire le persone disabili da casa, laddove le barriere architettoniche non lo consentano. La Signora si è
prestata a fare da dimostratrice, con la sua carrozzina all’uso del montascale negli incontri tenuti dal FT
Cernecca.
Una Signora anziana con disabilità, abitante al primo piano e assistita da badante privata, ha ricevuto in
maggio del 2006 una visita da parte della FT Verrone e della IP Negro, in seguito ad una richiesta di ricovero
in RSA fatta dalla figlia della Signora.
In seguito alla visita, si è valutato improprio il ricovero in RSA e si è provveduto a rispondere ai bisogni
della Signora al suo domicilio, ottenendo come risultato un incremento delle uscite da casa della Signora,
accompagnata in carrozzina dalla sua badante, la partecipazione della signora alla festa di microarea e il
coinvolgimento nelle attività ricreative- culturali organizzate nell’ambito del progetto.
In occasione dell’ultima visita effettuata nel condominio, il 14 dicembre 2006, in qualità di operatore
sentinella, ho illustrato a tutti i condòmini i progetti relativi al Cinema Ariston, alla spesa convenzionata per
la microarea, alla convenzione con la cooperativa di taxi. Cinque persone si sono dimostrate interessate al
Cinema e alla spesa, altre tre sono interessate a ricorrere ai ragazzi volontari del servizio civile per essere
accompagnate a fare le commissioni, o per andare a fare la spesa.
E’ stato attivato inoltre il servizio di telesoccorso per due persone nel corso del 2006.
In occasione della visita del 14 dicembre ho individuato una persona che si rende disponibile a dare aiuto alle
persone in casa, così come faceva con il Signor XX., fino al suo decesso avvenuto nell’estate del 2006.
Le risorse disponibili attive di questo condominio sono quindi due persone: la signora di cui sopra e la
signora con grave disabilità.
L’offerta sociale per dare risposta ai bisogni delle persone di questo condominio messa a disposizione è il
servizio civile, l’attività ricreativa offerta da cinema, il servizio di spesa convenzionata con i supermercati, il
servizio di trasporto con il pulmino della microarea, il servizio con la cooperativa taxi.
L’offerta sanitaria per le persone abitanti in via XXXXXX è essenzialmente la riabilitazione, insieme alla
fornitura di ausili e protesi, e l’assistenza per le cure primarie. 59
Figura 39
condominio v. XXXXXXX
Data di effettuazione delle visite : dal 16/06/2005
Operatori che effettuano la visita : Sabrina Umech infermiera SID
Lorella Coslovich infermiere CSM
Operatore sentinella : Umech - Coslovich

E’ uno stabile composto da 30 appartamenti di piccola metratura, disposti in 5 piani, privo di ascensore; sono
presenti barriere architettoniche esterne: due rampe di scale per raggiungere il portone, che è spesso aperto
perché la serratura è rotta; la pulizia delle scale è appena sufficiente.
Risultano disabitati 8 appartamenti, di cui uno probabilmente occupato abusivamente. Non ci è stato possibile
contattare la persona che vi abita in quanto rientra solo alla sera per dormire.
È definito condominio ad alto carico in quanto 8 persone sono note ai servizi territoriali del Distretto 2 :
• 2 sono in carico al SID e UOA,
• 1 in carico al SID UOA RIAB,
• 3 al CSM,
• 1 al DDD,
• 1 alla RIAB.
Sono state necessarie più visite al condominio per conoscere tutti i residenti, anche quelli non noti ai servizi e
per tutti è stata compilata la scheda di contatto.
Nelle visite abbiamo riscontrato una prevalenza di bisogni socio-sanitari; la maggior parte dei nuclei familiari è
composta da anziani spesso soli che necessitano sia di assistenza infermieristica sia di supporto in risposta
all’isolamento sociale spesso accompagnato da una scarsità di reddito.
Ci siamo attivati per evitare l’istituzionalizzazione in un caso, quando alla dimissione dalla RSA i familiari si
ritenevano inadeguati ad assistere il loro caro a domicilio; abbiamo perciò creato una rete di supporto per
sostenere la famiglia nell’assistenza al sig. X.: in collaborazione con la UOT di zona è stato attivato un PID per
44 giorni; il FKT per un intervento fisioterapico alla settimana, che ha inoltre predisposto la fornitura di un letto
ospedaliero, una carrozzina, un deambulatore, un sovramaterasso ad aria alternata; il SID per le medicazioni ed
il self-care alla moglie sulla gestione della terapia. Un mese più tardi la famiglia, ed in particolare la moglie, era
quasi completamente autonoma nella gestione quotidiana del congiunto. C’è stato un notevole miglioramento
delle condizione generali del sig. X. ma purtroppo qualche tempo dopo è scomparsa improvvisamente la moglie
e ci siamo incaricati di sostenere i figli nel self-care ad una badante; è stato definito un budget di cura.
Attualmente il sig. X. è in discrete condizione generali: ogni tanto riesce anche ad uscire di casa sempre
accompagnato.
La nostra risposta al bisogno sanitario del condominio è stata anche quella di promuovere iniziative di auto-
aiuto: abbiamo conosciuto due vicine entrambe diabetiche, che già di tanto in tanto si vedevano per un caffè,
ma una delle due non sapeva usare il glucotest e spesso aveva valori glicemici alti: è stato quindi proposto loro
di trovarsi al mattino affinché una insegni all’altra il funzionamento dell’apparecchio.
E ancora, sono stati messi in relazione due bisogni: una persona non poteva pagare la badante per molte ore ed
un’altra persona cercava una badante per la somministrazione di insulina al mattino (per dare sollievo alla
figlia): ecco che, mettendo in relazione le due situazioni, è stato possibile gestire due nuclei familiari con una
badante sola contenendo il costo.
Grazie alle visite porta a porta, siamo venuti a conoscenza di 2 situazioni di morosità con l’ATER per arretrati
d’affitto; sono casi di disagio sociale ed indigenza legati all’abuso alcolico; per entrambi è stata organizzata una
visita con l’assistente sociale del Comune (UOT) e un accompagnamento all’ATER per presentazione richiesta
fondo sociale. Per uno di questi in particolare in carico al Sert è in atto un progetto di intervento articolato che
vede coinvolto il Comune, La comunità di San Martino al Campo, il Sert. Conosciuto dal Ser.t da molti anni,
presenta problemi di alcoolismo cronico. Nonostante le numerose carcerazioni è una persona tranquilla che non
riesce a portare avanti con continuità nessun programma terapeutico. E’ stato inserito nel 2006 presso la
Comunità Sasso Monte Gianni di Marrani (Firenze), ma si è dimesso dopo tre mesi. Da verifica con l’ATER si
è venuti a conoscenza di una morosità per arretrati d’affitto di complessivi euro 452,16 (tutto l’anno 2005 e
primi 9 mesi 2006). Accompagnato all’ATER per presentazione richiesta fondo sociale e organizzata visita
domiciliare con ass. sociale comune. E’ stato accompagnato in distretto per rinnovo tessera sanitaria (uscito dal
carcere non aveva provveduto a reiscriversi con il medico curante) e programmata visita domiciliare con il suo
mmg, che non vede da più di un anno. Abbiamo poi conosciuto una possibile “persona “risorsa”: è una signora
in pensione, ancora molto attiva, disponibile come baby-sitter.
Con il servizio civile siamo riusciti a dare risposta al bisogno di relazione: stiamo organizzando alcune uscite
per tre persone che sembrano interessate anche alle attività ricreative proposte (cinema); inoltre è stata data
disponibilità d’aiuto per fare la spesa, piccole commissioni, trasporti con il pulmino della microarea.
Nell’ultima visita effettuata il 20/12/2006 è stato illustrato il progetto “un rione per vicino”: 3 persone
sembrano interessate per il cinema e 5 per il servizio spesa convenzionata nei supermercati.

60
6. E ancora i perché: “Colmare il divario”

Nel Capitolo 1 (I perché della sperimentazione), si è fatto riferimento al


divario tra le dichiarazioni di principio, le leggi nazionali e regionali e la
realtà. E si è detto che la dimensione “micro” (operativa, concreta, fatta di
realtà e problematiche quotidiane) assume la dimensione locale senza
concedere spazio a localismi collegandosi potenzialmente ad un ambito
di confronto nazionale ed internazionale.
Per evitare un fraintendimento sulla concretezza operativa della
sperimentazione, ricordiamo solo in quest’ultimo capitolo alcuni spunti che
ci aiutano a comprendere quali sono questi collegamenti e quali sono le
ragioni (i perché) di queste affermazioni

Se andiamo a rileggere alcune dichiarazioni dell’Organizzazione Mondiale


della Sanità (OMS) - R.Bengoa, (Figura 40 e 41) -, ritroviamo affermazioni
esplicite sulla necessità di un cambiamento di rotta nella pianificazione dei
servizi sanitari a fronte dei cambiamenti – dovuti al progresso della
medicina ed all’ampliarsi dell’aspettativa di vita - avvenuti nella realtà.

“Le malattie croniche sono malattie che gli


interventi medici attuali possono solo
controllare e non curare. Poiché tale forma di
patologia diventa la più comune, il sistema
medico attuale non può più sopravvivere
senza un’alleanza organizzata con la
comunità”
R. Bengoa, WHO – 2001

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 40

“Il modello di cura dell’acuzie trascura la


comunità; Il modello di assistenza a lungo
termine la integra.”

R. Bengoa. WHO 2000

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 41

61
Lo sviluppo della scienza medica e dei servizi ha prolungato la vita delle
persone e (nei nostri paesi “sviluppati”) le malattie di lunga durata sono
patologie dominanti per le quali la risposta ospedalocentrica è
inadeguata.
L’OMS sollecita un’alleanza organizzata con la comunità ed auspica
modelli di presa in carico territoriali ed a lunga durata.
Ma, nella realtà, i sistemi sanitari permangono centrati sull’acuzie e quindi
sulla pesantezza – economica, di dispersione di risorse professionali, di
inappropriatezza di risposte ed anche di espropriazione di diritti - degli
ospedali.
Tradizionalmente i sistemi sanitari nel mondo sono stati progettati per offrire
assistenza medica per casi episodici acuti.
Per molte persone affette da malattie croniche ciò implica ricevere
un’assistenza frammentata e centrata sull’ospedale che non consente la
continuità delle cure durante l’intero corso della malattia.
Un esempio di tale frammentazione è rappresentato dal modesto
coordinamento tra i vari livelli del sistema sanitario e tra servizi, che
conduce a forme di assistenza sub-ottimali, mancata continuità
terapeutica, duplicazione del lavoro e incremento dei servizi amministrativi.
Il risultato finale è un paziente insoddisfatto ed erogatori sovraccaricati e
frustrati. (R.Bengoa OMS, 2000)
Una carente gestione delle malattie croniche da parte delle istituzioni
mediche e territoriali conduce ad una dispersione delle risorse ad alta
intensità sanitaria.
Il 70% dei giorni di degenza in Europa è utilizzato come posti letto di
emergenza (OMS 2003). Molti di quei ricoveri sono prevenibili attraverso il
rafforzamento dell’utilizzo delle risorse di assistenza sanitaria primaria e
territoriale.

****

Esaminando il linguaggio utilizzato nelle dichiarazioni internazionali negli


ultimi anni, si nota un’evoluzione considerevole del concetto di salute.
La “salute” viene oggi presentata come un campo in cui non solo i clinici - i
“tecnici” delle malattie - hanno voce in capitolo, ma tutti coloro che
(professionisti e non) intervengono in qualche misura su altri determinanti.
Questi determinanti sono stati definiti “sociali” ed è stato riconosciuto che
questi incidono sul benessere o sul malessere della persona in maniera
altrettanto importante dei fattori clinici. (Figura 42)

62
Determinanti sociali di salute
WHO Europe. The solid facts. (second ed.) , 2003.

Scala sociale
Stress
Primi anni di vita

Esclusione sociale
Lavoro
Disoccupazione
Supporto sociale
Dipendenze
Cibo
Trasporti

Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 42

Sempre in sedi internazionali - ma con minori risultati di impatto tranne che


nel campo della salute mentale (superamento dei manicomi) - molto è
stato detto anche sui fattori propri all’organizzazione dei servizi sanitari
come fattori determinanti la salute o la malattia delle persone.

Se sono universalmente accettati alcuni fattori che dimostrano la poca


efficacia di alcune procedure (vedi ricerche sulle procedure riguardanti le
persone affette da AIDS, OMS, Bengoa 2000) o la non appropriatezza della
risposta ospedaliera (nel caso, ad esempio, di ricoveri prolungati di
persone anziane, basta vedere quanto l’evoluzione della tecnica di
intervento nella frattura del femore abbia inciso, attraverso il ridursi del
periodo di degenza, sulla qualità della vita e l’autonomia della persone
anziane), altrettanto non si può dire della necessità di integrazione dei
servizi e delle politiche, che peraltro dovrebbe essere una coerente
conseguenza al riconoscimento dei determinanti sociali di salute.
L’integrazione, sebbene auspicata formalmente, non trova realizzazioni
pregnanti se non in realtà “dimenticate”, perché risultato non di una
razionalizzazione di risorse ma, di un’inventiva dettata dalla mancanza
delle stesse e pertanto meno interessante per i tecnici “evoluti” (vedi
risultati raggiunti dai leader comunitari o agenti di salute in alcuni paesi
dell’America Latina).

Nell’Unione Europea storicamente ritroviamo un contesto in cui, anche con


l’ampliamento dei paesi UE, il progresso della medicina ed una rete
comunque ampia (anche se a volte non più efficace) di servizi
sociosanitari, spesso di origine o di impostazione pubblica, hanno influito
positivamente sull’aspettativa di vita. Contemporaneamente, i fattori
economici e le scelte liberistiche delle politiche sociali, sanitarie, educative
degli ultimi dieci anni – giustificate dall’insostenibilità, anche reale, dei
sistemi previdenziali ad alta garanzia – ed i fattori sociali e culturali di paesi
in movimento (emigrazione, instabilità, ecc.) hanno contribuito alla

63
corrosione di forme di convivenza sociale riportando a galla conflitti
(razziali, di classe, ecc.) preoccupanti per i governi.
Il linguaggio delle dichiarazioni europee si è adeguato ad un necessario
riconoscimento della funzione dei “contesti sociali integrati” in cui anche i
servizi pubblici possono/devono svolgere un ruolo attivo per la produzione
di “coesione sociale” (Figura 43).

PUBBLICO e COESIONE SOCIALE

Secondo una parola d’ordine delle politiche europee sulle


materie sociali, la “chiave” della funzione pubblica
consisterebbe nella produzione di “coesione sociale”:
non soltanto integrazioni degli individui in contesti normali
ma costruzione di contesti sociali integrati, che
possano reggere situazioni incoerenti, tensioni, conflitti;
che sappiano contrastare le spinte alla disgregazione
sociale.”
Produrre dunque “organizzazione sociale” o
“sociale come associazione” .
Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 43

In Italia, nel novembre 2000, è stata approvata la Legge 328, in cui si


afferma la necessità di promuovere un sistema integrato di servizi con
particolare attenzione alle persone più svantaggiate. Si tratta di una legge
estremamente avanzata, dal punto di vista dei concetti affermati e delle
indicazioni politiche, ma sappiamo anche quali e quante difficoltà ha
incontrato il suo recepimento da parte delle Regioni. (Figura 44)

Legge nazionale 328/2000

La Repubblica assicura alle persone e alle famiglie


un sistema integrato di interventi e servizi
sociali, promuove interventi per garantire la qualità
della vita, pari opportunità, non discriminazione e
diritti di cittadinanza, previene, elimina o riduce le
condizioni di disabilità, di bisogno e di disagio
individuale e familiare, derivanti da inadeguatezza
di reddito, difficoltà sociali e condizioni di non
autonomia, in coerenza con gli articoli 2, 3 e 38
della Costituzione.
Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 44

64
Ancora una volta - come già successe nella legge di riforma sanitaria 833
del 1978 -, la Repubblica è costretta a ricordare quegli articoli della
Costituzione (art 2, 3 e 38) che dal 1948 affermavano l’uguaglianza dei
cittadini, uomini e donne, di fronte ai diritti sociali, tra cui appunto
l’accesso a cure sanitarie adeguate.

Tra le Regioni che hanno recepito la Legge 328/2000 con notevole ritardo,
vi è la regione Friuli Venezia Giulia (FVG), che solo nel 2006 promulga la
legge regionale per “Un sistema integrato di interventi e servizi per la
promozione e tutela dei diritti di cittadinanza sociale” (LR6/2006) in cui, tra
l’altro, si sostiene la “libera assunzione di responsabilità delle persone” e la
creazione di un sistema integrato con caratteri di universalità. (Figura 45)

LEGGE REGIONALE n. 6/2006


Sistema integrato di interventi e servizi per la
promozione e la tutela dei diritti di cittadinanza
sociale
ªRegione Friuli Venezia Giulia, in conformità ai
principi degli articoli 117 e 118 della Costituzione e
della legge 8 novembre 2000, n. 328, rende effettivi i
diritti di cittadinanza sociale realizzando un sistema
organico di interventi e servizi.
ªIl sistema integrato ha carattere di universalità, si
fonda sui principi di sussidiarietà, di cooperazione e
promozione della cittadinanza sociale e opera per
assicurare il pieno rispetto dei diritti e il sostegno alla
libera assunzione di responsabilità delle persone,
delle famiglie e delle formazioni sociali.
Azienda per i Servizi Sanitari n°1 Triestina – Chiara Strutti – Emanuela Ragusa

Figura 45

La Regione Friuli Venezia Giulia è una delle realtà amministrative italiane


dotate di uno speciale statuto di autonomia e si trova di fronte a scelte
importanti.
Non ostante la spinta neoliberista e l’elegia continua sulle privatizzazioni, il
FVG resta probabilmente la Regione italiana in cui il sistema dei servizi
sociosanitari permane di più in mani saldamente pubbliche: in sanità la
presenza del privato convenzionato è molto marginale, la presenza del
privato non convenzionato è esclusivamente di tipo specialistico,
ambulatoriale e non particolarmente rilevante. La maggior parte delle
residenze per anziani è in mano pubblica ed i servizi sociali dei Comuni
sono perlopiù ad erogazione diretta o in affidamento a privato non profit.
Inoltre, la Regione Friuli Venezia Giulia si caratterizza per importanti
sperimentazioni e risultati di impatto riconosciuti internazionalmente
(citiamo ad esempio la salute mentale, l’integrazione lavorativa di persone

65
svantaggiate attraverso la cooperazione sociale, la salute del bambino,
eccetera).

*****

In questo sintetico excursus di dichiarazioni internazionali e leggi - nazionali


e della Regione FVG – ritroviamo concetti che confortano (e anticipano a
volte di molti anni) quei principi che la sperimentazione MA dichiara come
propri.
Leggi e dichiarazioni sono un sostegno indispensabile alla nascita o al
consolidamento di forme democratiche di sviluppo del welfare, tanto più
se accolgono quei cambiamenti - sociali e culturali - provocati dal
progresso delle scienze e delle tecniche.
Ma, di per sé, le leggi non possono assicurare che i tecnici e/o gli
amministratori locali si adoperino per una loro effettiva applicazione e
realizzazione (in merito alla sostanziale differenza tra filosofia della legge e
sua applicazione, ricordiamo l’esempio della Legge 180 di riforma della
psichiatria). Né tanto meno è considerato compito del legislatore porsi la
questione di quanto lo sviluppo tecnico-scientifico produca in termini di
“amputazioni”.
Un caso paradigmatico in tal senso è quanto avviene nei confronti delle
persone anziane: alla dichiarazione sottoscritta da tutti gli stati membri
delle Nazioni Unite “aggiungere anni alla vita” – che indubbiamente ha
avuto ed ha un valore indiscusso - non corrisponde un’altrettanto forte
coscienza della necessità di “aggiungere vita agli anni”; ed è così che in
molti paesi del mondo (l’Europa allargata in particolare) si discute sulla
“miglior contenzione possibile” per le persone anziane, quando invece non
se ne discute affatto e si lasciano lentamente morire negli istituti o case di
riposo.
Per dirla con Adorno “quello che lo scientismo considera senz’altro
semplicemente progresso è sempre stato anche sacrificio”; è allora forse
compito dei tecnici indicare i dispositivi – i trucchi del mestiere – per far sì
che il progresso corrisponda ad una reale evoluzione della democrazia, ad
un rispetto dei diritti di tutti, soprattutto dei più deboli, per un corretto
concetto di sviluppo?
Quanto il sistema – assistenziale, sanitario, di sicurezza sociale - debba
estendersi o restringersi deve essere misurato anche in termini di potere dei
singoli (empowerment), di tutti i cittadini che nella quotidianità ancora
intraprendono una sorta di guerra personale quando entrano in contatto
con il mondo sanitario, con le espropriazioni più o meno coscienti e volute
che un potere ancora forte e reale – di chi ti dà la salute, di chi può salvarti
o salva tuo figlio - esercita sulla vita di tutti noi.
E, come nella vignetta di seguito riportata (Figura 46), se i tecnici si
ponessero costantemente la questione “stiamo allungando il vestito o
accorciando il degente?”, forse si potrebbero raggiungere esiti più incisivi.

66
Figura 46
Ugo Guarino, 1974, Giornale “847” Ospedale Psichiatrico, Trieste

67
ALLEGATI

68
Laboratorio Internazionale
A
R
S

Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia


Agenzia Regionale della Sanità FVG
Laboratorio WIn – Welfare Innovations
Laboratorio Internazionale teorico-pratico
per un welfare di comunità

Programma regionale di sviluppo “Micro-Win”


Realizzazioni, scambi, bilanci e impatti
delle sperimentazioni di interventi per la salute e lo sviluppo di comunità
in microaree territoriali della Regione Friuli Venezia Giulia.

Marzo 2006

69
Sommario

1. Premessa 3

2. Il programma regionale di sviluppo Microwin 4


2.1 Obiettivi 4
2.2 Ambiti di intervento 4

3. Elementi minimi delle sperimentazioni Microwin:


tentativi per la costruzione di un “archivio tipologico
delle pratiche” 5
3.1 Finalità delle sperimentazioni Microwin 5
3.2 Ambito di realizzazione delle sperimentazioni locali 5
3.3 Obiettivi operativi delle sperimentazioni Microwin 6
3.4 Criteri di individuazioni delle microaree sperimentali 6
3.5 Caratteristiche degli interventi microwin e loro valutazione 6
3.6 Organizzazione delle sperimentazioni locali 6

4. Prospettiva regionale per la valutazione delle


sperimentazioni Microwin 8
4.1 Valutazione di processo e degli esiti relativi allo sviluppo
di comunità 8
4.2 Valutazione degli esiti di salute 9

5. Organizzazione del programma regionale di sviluppo


Microwin 10
5.1 Coordinamento tecnico-scientifico 10
5.2 Comitato tecnico 10
5.3 Partenariati locali microwin 10
5.4 Piazza MicroWin 10

6. Tappe principali 10
7. Costi stimati del programma regionale per anno 11

70
1. Premessa

Negli ultimi decenni, in Italia e in numerosi paesi del nord e del sud del mondo, si sono
sviluppati approcci di tipo comunitario, inclusivo e partecipativo, nella decisione pubblica,
soprattutto in ambito urbanistico e più in generale negli ambiti dello sviluppo di comunità, locale
e rurale.
In Italia, e negli ultimi anni, la definizione dei Piani di zona (ai sensi della legge quadro
328/2000, recepita con tempi e in termini diversificati dalle regioni) e la predisposizione di Piani
per la salute (attivata dalla Regione Emilia-Romagna1) ha offerto la possibilità di adottare
metodologie inclusive anche in ambito sociale e socio-sanitario.
La Regione Friuli Venezia Giulia, che ha in corso l’iter di recepimento della legge quadro
328/2000, ha appena completato la predisposizione dei PAT e sta concludendo l’iter di
approvazione dei piani di zona, sta da tempo sperimentando in contesti locali strumenti e
dispositivi per orientare il welfare verso modelli di sviluppo locale e di coesione sociale, che
restituiscano centralità alla persona e alle comunità.
Il Piano Sanitario e sociosanitario 2006-2008 ribadisce tale orientamento e sottolinea la
proattività come caratteristica fondamentale di servizi fortemente calati nelle realtà locali e
capaci di intercettare con più acutezza problemi e bisogni di salute e di vita delle popolazioni
locali. Lo sforzo che si chiede di fare è quello di attivare soluzioni che mettano in gioco
diversamente quella miscela di risorse formali e informali che esiste in ogni contesto locale e
che può contribuire a rispondere a problemi compositi e non sempre solo sanitari.
In particolare, in diverse ASS regionali, l’avvio di sperimentazioni di interventi per la salute e lo
sviluppo di comunità in ambiti territoriali circoscritti (definiti microaree nella sperimentazione
della ASS 1, piccoli comuni e/o frazioni nelle sperimentazioni della ASS 5 e delle ASS ad essa
collegate nel Progetto Nonos), consente di approfondire la riflessione su modalità pratiche e
differenziate di coinvolgimento delle comunità locali e sulle ricadute per l’organizzazione dei
servizi sanitari e socio-sanitari.
D’altra parte, la predisposizione dei primi Piani di zona e dei primi Programmi delle attività
territoriali2, e la definizione dei piani attuativi annuali delle aziende sanitarie ed ospedaliere
risultano essere una tappa strategica per la riflessione sulla promozione della salute e lo
sviluppo delle comunità.
Il Laboratorio internazionale WIN - laboratorio sperimentale di ricerca applicata in ambito socio-
sanitario e in generale in quello delle politiche sociali3 - nato per sostenere tali istanze, intende
favorire la diffusione e la circolazione delle pratiche innovative, promuovendo la definizione di
una cornice regionale alle sperimentazioni locali e incrementandone il numero.
La sfida è quella di mettere a punto, e se possibile modellizzare, modalità per affrontare le
problematiche di persone, contesti e organizzazioni di servizi in modo più puntuale e nello
stesso tempo complessivo, così come di valorizzare le risorse più o meno espresse di persone,
contesti e organizzazioni di servizi, mettendole al lavoro diversamente e in qualche modo
radicalmente. L’esito atteso di tali approcci è su molti fronti: “più comunità”, “più salute”, “più
equità”, “più responsabilità collettiva”.

1 Biocca M. (a cura) Cittadini competenti costruiscono azioni per la salute. I Piani per la Salute in Emilia Romagna 200-
2004. Franco Angelim 2006
2 LR 23/2004
3 DGR 1284 del 30/5/2005

71
2. Il programma regionale di sviluppo MICROWIN

Al fine di capitalizzare e sviluppare un approccio sperimentale dal basso, viene predisposto il


Programma regionale di sviluppo MICROWIN, di durata triennale.

Il termine “microwin” sta ad indicare che le innovazioni di welfare (WIn innovations) vengono
sperimentate e consolidate a livello micro, eleggendo ambiti territoriali circoscritti per le
sperimentazioni (già definite “microaree” nella sperimentazione della ASS 1). La regia delle
sperimentazioni locali è del partenariato locale microwin attivato e formalizzato dalle ASS che
aderiranno al Programma.

2.1 Obiettivi

Il Programma regionale ha i seguenti obiettivi:


a) creare le condizioni affinché sperimentazioni di innovazioni di welfare comunitario
(definite sperimentazioni microwin) già in corso in realtà regionali e che vedono le ASS
promotrici e attrici protagonisti, possano essere conosciute, discusse, valorizzate;

b) creare le condizioni affinchè le sperimentazioni microwin si diffondano nella Regione


FVG, adoperandosi affinché l’orientamento proattivo si consolidi nelle culture operative e
organizzative delle Aziende Sanitarie regionali e trovi spazi di attuazione anche attraverso le
risorse regionali destinate all’innovazione del sistema sanitario;

c) sostenere l’implementazione delle sperimentazioni microwin, anche con il concorso dei


diversi Assessorati regionali membri del Laboratorio internazionale WIn;

d) analizzare le sperimentazioni locali, in corso e in via di realizzazione, al fine di


comprenderne le caratteristiche organizzative e gestionali in relazione ai contesti locali di
realizzazione, i fattori di successo e di insuccesso dal punto di vista organizzativo, gestionale, di
governance e relativamente alla partecipazione delle popolazioni coinvolte, anche con il concorso
di Università e centri di ricerca;

e) evidenziare le ricadute delle sperimentazioni microwin sulle politiche locali, aziendali e


regionali finalizzate alla realizzazione del welfare di comunità.

2.2 Ambiti di intervento

Tali obiettivi sono pertanto ascrivibili a quattro ambiti di intervento:

A) CONFRONTO E SCAMBI TRA SPERIMENTAZIONI LOCALI DI WELFARE


COMUNITARIO IN MICROAREE TERRITORIALI (sperimentazioni “MICROWIN”): le
iniziative già in corso verranno “portate in piazza” e dibattute. Il programma regionale
attiverà a questo fine una “Piazza MicroWin”, in cui siano praticabili contaminazioni
orizzontali e verticali. La modalità dello “scambio in piazza” permette di ottimizzare tempi e
risorse per lo sviluppo degli approcci microwin, attivando di fatto uno spazio fisico e mentale
in cui operatori, decisori locali, cittadini possano non solo dibattere, ma tentare una
graduale e prudente sistematizzazione delle esperienze, innanzitutto per comprendere le
differenze e le assonanze tra linguaggi, approcci e contesti di realizzazione.

B) ATTIVAZIONE DI SPERIMENTAZIONI MICROWIN: le aziende sanitarie e i rispettivi partner


locali, che in seguito alla fase di sensibilizzazione, avranno intenzione di attivare
sperimentazioni microwin, verranno accompagnate nella fase di avvio della

72
sperimentazione. L’avvio delle sperimentazioni locali può avvenire in tempi diversi per ogni
partenariato locale.

C) ATTIVAZIONE DI INIZIATIVE SPECIFICHE DI SOSTEGNO ALLA REALIZZAZIONE E


ALLA DIFFUSIONE DELLA CULTURA MICROWIN: gli Assessorati regionali che fanno
parte del Laboratorio internazionale WIN si adopereranno per supportare le sperimentazioni
locali e per contribuire praticamente alla diffusione dei risultati per tutta la durata del
programma regionale di sviluppo.

D) VALUTAZIONE, MODELLIZZAZIONE E TRASFERIBILITA’ DI SPERIMENTAZIONI


MICROWIN: il percorso effettivo delle sperimentazioni locali verrà valutato in modo
partecipato al fine di evidenziare assonanze e differenze tra i diversi approcci messi in
campo e relativi punti di forza e di debolezza. In particolare verrà valutato l’impatto degli
interventi sul contrasto dell’istituzionalizzazione e sulla riduzione di disuguaglianze di salute.
La valutazione è indispensabile per l’eventuale modellizzazione e trasferibilità all’intero
territorio regionale.

3. Elementi minimi delle sperimentazioni Microwin: tentativi per


la costruzione di un “archivio tipologico delle pratiche”

Al fine di costruire quello che gli architetti chiamerebbero “archivio tipologico” delle pratiche
sperimentali, il programma regionale individua alcuni elementi che possono costituire il minimo
comune denominatore delle sperimentazioni locali. Questo set minimo di elementi comuni permette
di “entrare in piazza” a sperimentazioni già in essere e, contemporaneamente, di avviare nuove
sperimentazioni a partire da un orizzonte comune, così come di riflettere sulle esperienze a partire
da tale orizzonte (Tabella 1).

3.1 Finalità delle sperimentazioni microwin


- Promuovere equità nell’accesso alle prestazioni, soprattutto per i cittadini più
vulnerabili
- Contrastare l’istituzionalizzazione soprattutto delle persone più sole e/o più
compromesse
- Elevare il livello di qualità della vita quotidiana delle persone a più alta vulnerabilità
- Elevare le competenze nel promuovere e realizzare interventi di comunità
- Elevare la capacità delle comunità locali di responsabilizzarsi nella produzione di
salute.

3.2 Ambito di realizzazione delle sperimentazioni locali


Le sperimentazioni locali sono possibili in tutte le ASS della Regione FVG che intenderanno
aderire al Programma regionale di sviluppo MICROWIN.
Alcune ASS (ASS 1, ASS 3, ASS 5) si sono adoperate affinchè la sperimentazione in microaree
territoriali (MA) rientrasse tra le azioni del PAL 2006.
Ogni ASS aderente al Programma regionale individuerà gli ambiti territoriali di fino a 3.000 abitanti
(definiti Microaree), in cui intende svolgere la sperimentazione microwin.
Ogni Microarea rappresenta una singola unità locale di sperimentazione.
Le modalità con cui sono o verranno svolti gli interventi nelle microaree sono lasciati all’iniziativa di
ciascuna ASS e sono materia di confronto, scambio e valutazione.
La valutazione dei dispositivi di intervento verrà effettuata sui modi di attivazione delle comunità
locali e di organizzazione degli interventi, nonchè sugli esiti di salute e di sviluppo di comunità e
sulle ricadute sulle politiche sociosanitarie.

73
Le diverse ASS, e i loro partner per la realizzazione delle sperimentazioni microwin, sono
chiaramente libere di organizzare modalità e sedi di confronto delle rispettive prassi operative
anche indipendentemente dal livello della “Piazza MicroWin” (vedi organizzazione del programma
regionale) e delle ricerche valutative che verranno realizzate a livello di programma regionale di
sviluppo Microwin.

3.3 Obiettivi operativi delle sperimentazioni Microwin


Poiché non è possibile parlare di un modello di intervento da riprodurre in situazioni regionali
differenti, in questa sezione del programma regionale vengono solo indicati alcuni obiettivi operativi
che verosimilmente possono accomunare le sperimentazioni microwin:
1. Realizzare il massimo di conoscenza sui problemi di salute delle persone residenti
nelle microaree
2. Ottenere una maggiore appropriatezza degli interventi sanitari e sociosanitari (uso di
farmaci, prestazioni diagnostiche, prestazioni terapeutiche, prestazioni assistenziali e
di tutela), in una dimensione più partecipata e interattiva
3. Attivare il protagonismo solidale dei cittadini
4. Realizzare un coordinamento ottimale fra servizi diversi, che intervengono con lo
stesso individuo singolo o con la famiglia
5. Promuovere la collaborazione stabile di enti, associazioni e organismi profit e non for
profit
6. Sperimentare forme di riconversione delle risorse umane, economiche, territoriali in
termini di investimenti per la salute.

3.4 Criteri di individuazione delle microaree sperimentali


Ogni Azienda sanitaria individua alcune MA sulla base di un mix di criteri anche eterogenei, che
provvederà a descrivere e a motivare. Di ogni MA verrà realizzata una mappa.

3.5 Caratteristiche degli interventi microwin e loro valutazione


Nelle MA verranno messe in atto procedure di miglioramento dell’offerta di servizi e di attivazione
delle risorse della comunità, che verranno monitorate e valutate secondo un approccio comune –
valido a livello regionale - con gli strumenti e i metodi individuati dal disegno di ricerca valutativa
regionale. Ogni ASS è libera di sviluppare ulteriori approcci di valutazione.

3.6 Organizzazione delle sperimentazioni locali


Per seguire la sperimentazione locale ogni ASS, in partenariato con altri soggetti locali –
istituzionali e non –, si organizzerà per portare avanti, con risorse proprie e/o assegnate per l’
innovazione, le sperimentazioni e descriverà le modalità adottate e loro eventuali modifiche nel
tempo.

74
Tabella 1. Caratteristiche comuni delle sperimentazioni locali microwin

7 vincoli
1. Delimitazione di una o più unità territoriali di circa 3.000 abitanti
(definita microarea)
2. 3 anni di sperimentazione (con possibilità di ricalibratura annuale)
3. Aziende sanitarie attivatrici della sperimentazione
4. Attivazione di altri soggetti istituzionali e non, che identificano il partenariato di
progetto
5. Definizione di un Accordo partenariale e interistituzionale per operare in modo
congiunto, sinergico e trasversale
6. Partecipazione attiva della popolazione
7. Impegno a descrivere e documentare la sperimentazione nelle varie fasi

1 approccio sperimentale e 3 aggettivi per descriverlo


Aggredire globalmente e pluralmente i bisogni di salute di tutti i cittadini dell’unità
territoriale (= approccio micro-win, ovvero approccio di innovazioni nel welfare a
livello micro territoriale)

3 aggettivi per una sperimentazione che è:


• Locale (indica la localizzazione microterritorale della sperimentazione)
• Plurale (indica che gli interventi vengono realizzati da più soggetti
corresponsabili)
• Globale (indica che gli interventi affrontano in modo globale le situazioni)

5 esiti attesi e misurabili quali-quantitativamente


1. Interventi più efficaci (esito principale, da misurare in relazione ai
risultati attesi per le singole popolazioni bersaglio)
2. Diminuzione delle disuguaglianze nella salute (esito principale)
3. Attivazione di forme di partecipazione solidale dei cittadini
4. Modifica dell’organizzazione dei servizi coinvolti negli interventi integrati
e congiunti
5. Modifica nell’uso e nella destinazione d’uso delle risorse umane,
economiche, territoriali

Valutazione in itinere ed ex-post


o In ogni unità territoriale di sperimentazione
o Dell’insieme delle unità territoriali di sperimentazione
concordando un set minimale comune di dimensioni da valutare e di metodologie
per farlo, principalmente attinenti con gli esiti attesi

75
4. Prospettiva regionale per la valutazione delle sperimentazioni
microwin

Si tratterà di analizzare almeno due livelli sperimentali:


- di processo
- di esiti (per la salute e per lo sviluppo di comunità).
L’approccio di valutazione adottato sarà quello della ricerca-intervento, procedendo su un doppio
binario:
• comprendere il funzionamento e gli effetti delle sperimentazioni locali (ricerca);
• attivare o rafforzare, all’interno del sistema di attori impegnati nelle sperimentazioni locali, il
processo di comprensione dell’azione collettiva che consenta di migliorare e sostenere le
realizzazioni locali (intervento).
Perché scaturisca un processo reale di apprendimento collettivo, è fondamentale che si lavori a
stretto contatto: sperimentatori (attori del programma) e ricercatori/valutatori.
Obiettivo principale dell’attività congiunta tra attori del programma e ricercatori/valutatori è quello di
definire un quadro condiviso di domande con cui interrogare il programma e le sue azioni.

4.1 Valutazione di processo e degli esiti relativi allo sviluppo di comunità


Prima di tutto, si vogliono individuare le caratteristiche dei diversi approcci microwin adottati nelle
realtà territoriali, a partire dalla ASS 1 e dalla ASS 5 (e dalle ASS ad essa collegate nel Progetto
Nonos), rispetto alle finalità e agli obiettivi operativi. Una dimensione da valutare sarà quella
relativa alle caratteristiche e alla motivazione degli operatori coinvolti, soprattutto di quelli con ruoli
di coordinamento e di responsabilità operative delle attività sperimentali.

Andranno analizzate le ricadute del programma ai diversi livelli in cui questi si propongono:
- a livello dei diversi contesti territoriali
- a livello delle aziende sanitarie (sui sistemi di politica per la salute e di sviluppo di
comunità)
- a livello regionale.

Si vorrebbero riassumere i suggerimenti che dall’esperienza microwin si possono trasferire alle


politiche ordinarie e alla prossima programmazione.
- Cosa insegna microwin alla programmazione sociosanitaria?
- Cosa insegna microwin alla gestione delle politiche per la salute in FVG?

Si vorrebbero fornire alcune raccomandazioni utili per la trasferibilità del programma che sostiene
in ordine a:
- Come consolidare i risultati raggiunti
- Come orientare i risultati incerti.

Per affrontare queste tematiche si realizzeranno diverse attività e verranno adottate metodologie
diversificate. Le linee di analisi saranno principalmente tre:
A) Analisi dell’evoluzione delle sperimentazioni e delle problematiche gestionali
affrontate. Questa attività sarà finalizzata a comprendere come si evolve il
programma; in particolare ci si soffermerà su: la selezione delle MA, l’avvio
delle sperimentazioni locali, le diverse azioni per l’attivazione delle comunità
locali, le azioni per la valorizzazione dei risultati.
B) Analisi degli effetti dell’innovazione microwin sui territori. Verrà approfondito
l’impatto delle sperimentazioni microwin sui sistemi delle politiche locali
(problemi, attori, metodi) e sulla loro capacità di innovarsi. Si compirà uno
sforzo anche in termini di individuazione e “misurazione” dell’impatto con
l’utilizzo, ove possibile, di indicatori/descrittori (creazione di nuovi servizi,

76
coinvolgimento di nuove popolazioni target, introduzione di nuovi metodi di
lavoro, ecc..) o di criteri qualitativi (p.e. sostenibilità degli interventi, sviluppo
di capacità istituzionali, attivazione di nuovi attori, ecc..).
C) Analisi degli effetti delle sperimentazioni microwin sulle politiche per la
salute. In questa analisi si approfondiranno gli effetti “trasversali” del
programma, gli effetti cioè che possono influenzare o modificare le politiche
per la salute così come attualmente sono concepite e realizzate, cercando di
approfondire l’integrazione tra politiche sanitarie, sociali e del lavoro e il ruolo
di alcuni attori chiave.

Queste linee di analisi si avvarranno di differenti metodologie tra loro integrate, tra le quali:
• Indagini preliminari e documentali;
• Casi studio;
• Rapporti di attività;
• Analisi documentale e monitoraggio;
• Interviste e incontri diretti;
• Focus group.

4.2 Valutazione degli esiti di salute


Si tratta di un aspetto particolarmente delicato da effettuare, dal momento che le popolazioni delle
microaree sperimentali sono “esposte” ad un fattore (gli interventi microwin) non esattamente
definito né in nessun modo comparabile ad un farmaco.
Al fine di una valutazione epidemiologica degli esiti di salute a 3 anni dall’avvio della
sperimentazione, sarà necessario:
- Concordare le variabili di esito
- Concordare le variabili predittive di esito
- Concordare le variabili di confondimento (delle popolazioni, della unità territoriale, dei servizi,
delle politiche)
La definizione di tali variabili permetterà di identificare l’insieme delle variabili da considerare a T0,
nonché le modalità e i tempi di raccolta dei dati. Le rilevazioni a T0 consentiranno comunque di
descrivere e comparare popolazioni MA presumibilmente differenti tra di loro.
Al fine di valutare l’effetto Microwin (“esposizione”), potrebbe essere necessario prevedere
popolazioni di controllo. Queste potrebbero essere popolazioni dello stesso territorio aziendale, con
caratteristiche analoghe a quelle della MA, ma non residenti nella MA.

In prima istanza è verosimile poter realizzare le seguenti ricerche :


a) caratteristiche delle popolazioni “esposte” nelle sperimentazioni microwin (studio descrittivo)
b) Consumo di risorse sanitarie nelle popolazioni “esposte” nelle sperimentazioni microwin (studio
retrospettivo, studio prospettico)
c) Impatto sul ricorso a strutture residenziali delle popolazioni “esposte” nelle sperimentazioni
microwin (studio prospettico)
d) consumo di farmaci nelle popolazioni “esposte” nelle sperimentazioni microwin (studio
prospettico).

5. Organizzazione del Programma regionale di sviluppo Microwin

5.1 Coordinamento tecnico-scientifico


E’ affidato all’ARS. Si occupa di:
- Definire in maniera partecipata il Programma regionale di sviluppo microwin
- Supportare la fase di sensibilizzazione dei soggetti istituzionali attivatori e coinvolti
nella sperimentazione, aprendo e coordinando le attività di Piazza MicroWin;

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- Coordinare le attività di ricerca valutativa
- Realizzare alcuni studi specifici
- Facilitare i processi di confronto e scambio sui temi oggetto dell'Iniziativa all'interno
delle reti di promotori e attori chiave locali, nazionali e internazionali;
- Facilitare le attività di diffusione dei risultati ottenuti a livello regionale, nazionale e
internazionale;
- Facilitare la condivisione degli elementi di innovatività.

5.2 Comitato tecnico


È formato dai referenti delle ASS che partecipano al programma regionale Microwin. E’ Coordinato
da ARS. Concorre alla realizzazioni proprie del coordinamento tecnico-scientifico. Fa da snodo e
da raccordo con i partenariati locali microwin.

5.3 Partenariati locali microwin


Sono costituite dagli attori istituzionali e non che realizzano le sperimentazioni a livello locale.

5.4 Piazza MicroWin


Luogo fisico e virtuale dello scambio dei partenariati locali microwin e di contaminazione tra
esperienze.

7. Tappe principali
Primo anno A. Redazione e promozione del programma regionale di sviluppo Microwin Durata delle
tappe
Perfezionamento del programma regionale microwin 1 mese
Elaborazione degli strumenti di comunicazione necessari per la promozione e la
gestione informativa del progetto.
B. In-Formazione – Sensibilizzazione: Apertura della Piazza MicroWin
illustrazione di dettaglio del progetto e coinvolgimento diretto delle diverse ASS e dei 2-3 mesi
loro potenziali partner, anche in maniera itinerante
discussioni e primi confronti tra pari e tra diversi attori coinvolti
C. Valutazione dello stato di attuazione delle sperimentazioni delle ASS 1 / ASS
5 e predisposizione degli strumenti per l'implementazione dell’ approccio
Descrizione delle sperimentazioni 4 mesi
Rilevazione dei punti di forza e delle criticità
Indicazioni operative per le altre ASS
D. Supporto all'attivazione della sperimentazione nelle ASS aderenti e
accompagnamento in fase di funzionamento
6 mesi
E. Monitoraggio e valutazione della fase di attuazione sperimentale delle
sperimentazioni microwin
• individuazione degli esiti attesi, degli indicatori utili a descriverne il 4 mesi
raggiungimento e delle fonti di informazione da cui raccogliere i dati necessari
• predisposizione degli strumenti di valutazione
F. Attivazione di iniziative formative specifiche a regia regionale 6 mesi
G. Diffusione dei risultati 2 mesi
H. Monitoraggio e valutazione della fase di attuazione sperimentale delle
Secondo e sperimentazioni microwin
terzo anno raccolta/elaborazione delle informazioni 24 mesi
anno analisi degli elementi di criticità e selezione delle eccellenze individuazione degli

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elementi di trasferibilità
restituzione/condivisione allargata con i partenariati locali di microwin
Diffusione/condivisione dei risultati 4 mesi

Fasi trasversali
Coordinamento tecnico-scientifico
Obiettivo: sviluppo del progetto; individuazione degli obiettivi; scansione temporale delle fasi; distribuzione carichi di
lavoro; individuazione risorse umane; coordinamento e monitoraggio interno; tenuta del programma in tutte le sue fasi
di attuazione e una efficace diffusione dei risultati.

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