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E
PATOLOGIE CORRELATE
Il sangue può essere
considerato un tessuto
connettivo complesso
con molti tipi di cellule e
una matrice fluida:
il plasma
emostasi:
danno vascolare
Tissue
Factor
Reduced
Plt-Fusion Thrombin,
Blood flow
Fibrin
• Il risultato è
l’attivazione del
fattore X sulla
superficie delle
piastrine attivate2,3
Il complesso FXa/Va attiva importanti
quantità di protrombina con la formazione
del “burst” di trombina
che:
• converte il fibrinogeno in fibrina2,3
• attiva il fattore XIII, stabilizzatore
della fibrina2
La quantità e la velocità della produzione di
trombina determina la solidità del coagulo
emostatico5
Emostasi secondaria:
Le tre fasi2,3
A livello della lesione vascolare, il fattore
tissutale (TF) viene esposto e si lega al
FVII/FVIIa endogeno, formando il
complesso TF/FVIIa che dà inizio alla
coagulazione3,6
Piccole quantità di trombina attivano le
piastrine ed i fattori V e VIII2
L’attivazione dell FX conduce alla
formazione del complesso Xa/Va che
genera grandi quantità di trombina
Il “burst”di trombina determina la
formazione del coagulo emostatico
LE PIASTRINE
Fattori proliferativi: TPO IL-1α IL-3 IL-6 IL-11 G-CSF GM-CSF SCF LIF
PIASTRINOCATERESI
iniziale a distanza
Steroidi 70 16
Ig ev 75 Nd
Ig antiD 70 Nd
splenectomia 80 64
ITP NELL’ADULTO: TERAPIA
PLATELET GROWTH FACTORS
Aggregazione Acquisita
piastrinica anticorpi
Anemia microangiopatica
(schistociti) e piastrinopenia
Formazione
microtrombi
Lesioni di SNC,rene,
muscoli
Striscio periferico PTT: schistociti
PROCESSO EMOSTATICO-COAGULATIVO = complesso di eventi che mediante
la formazione del trombo emostatico mantiene il sangue all’interno dei vasi dopo un
danno vasale
• emostasi primaria è la prima risposta inizia con
– vasocostrizione locale indotta da sostanze liberate dagli endoteli lesi:endoteline, ADP,
serotonina e TxA2
– adesione e aggregazione piastrinica con formazione del cosiddetto trombo bianco
• coagulazione del sangue: complesso di reazione che inducono la trasformazione del
fibrinogeno in fibrina e formazione del trombo rosso.
I fattori della coagulazione circolano in forma inattiva come
proenzimi (serin-proteasi)
• agiscono in modo catalitico
• la forma attivata di ciascuno catalizza l’attivazione del successivo
• esistono cofattori che accelerano questo processo e un piccolo stimolo viene
amplificato portando a grandi quantità di prodotto finale
• esistono inibitori naturali ad azione modulatrice e antagonista (Alfa 2 macroglobulina,
Antitrombina III, proteina C e S)
• esistono enzimi che inducono la lisi del coagulo di fibrina
Processo emocoagulativo
Via intriseca
il FXII è attivato durante il contatto con superfici estranee e a seguire sono attivati i
fattori XI, IX, il complesso FIXa + FVIIIa + fosfolipidi da PLT e Ca viene chiamato
tenasi e attiva il FX
Via estrinseca
richiede la presenza di tromboplastina tessutale o tissue Factor (TF) liberata dai
tessuti danneggiati dalla lesione: si forma un complesso costituito da fosfolipidi del TF,
ioni Ca e FVIIa. Il FVII è dotato di attività enzimatica nativa e può innescare la
coagulazione anche dal FIX. Questa via ha un ruolo fisiologico maggiore
Via comune
le due vie portano all’attivazione del FX e si forma un complesso protrombinasi
costituito da FXa + FVa + fosfolipidi e ioni Ca che agisce sul suo substrato trombina
che induce la trasformazione del fibrinogeno in fibrina
• aPTT: via intrinseca e comune
• PT: via estrinseca
• Fibrinogeno
• D-Dimeri
• ATIII
APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE EMORRAGICO
ESAME OBIETTIVO
Manifestazioni obbiettive pat. vasculo-piastrinica pat. plasmatica
petecchie caratteristiche rare
ecchimosi caratteristiche(piccole) frequenti(grandi)
ematomi profondi rari caratteristici
sanguinamento da ferita immediato ritardato
sesso >femminile >maschile
ereditarietà rara frequente
Complesso fattore VIII-fattore von Willebrand
Simili clinicamente
incidenza circa 1 ogni 5.000 nati maschi
rappresentano il 90% dei disordini
emorragici congeniti
emofilia A è 5 volte circa più frequente
della B
Sindromi emofiliche
Emartri
ginocchia, anche e gomiti sono le sedi più
comuni
si manifestano quando il bambino comincia a
camminare
tipicamente il maggior numero compare in età
tra 5 e 16 anni
clinica: edema, rigidità, dolore
Gravità della malattia
emofilia severa
•Atrofia muscolare
•contrattura articolare
•atrofia cutanea
•HIV e HCV +
terapia
XI
HMWK
XII XIIa
X
XIa
IX IXa
PL/Ca2+ AT III
VIII
IIa
VIIIa
APC
II
Xa PL/Ca 2+
TM:IIa V IIa Va F
Xa IIa
Protein C 2+
VII VIIaPL/Ca Fm CLOT
TF XIIIa
TFPI
IIa
tissue factor pathway inhibitor
Stasi Trombosi
Acquisita venosa
Lesione vascolare
Acquisita
30+
BMI
40+
ETA’
The venous
thrombotic risk
of oral contraceptives,
effects of oestrogen
dose
and progestogen A van Hylckama Vlieg, BMJ, 2009.
Fumo
X
4
CHE INFORMAZIONE DARE ALLE DONNE CHE INTENDONO
INIZIAREUNA CONTRACCEZIONE EP SUL RISCHIO DI
TROMBOSI VENOSA?
www.snlg-iss.it/cms/files/CC_EP-
• TVE “idiopatica” o ricorrente
• TVE in età “giovanile” (<40 anni)
• Anamnesi familiare di TVE (parenti di 1°
grado con trombosi giovanili o atipiche)
• Trombosi “atipiche” (cerebrali, epatiche,
mesenteriche, renali, etc.)
• Porpora neonatale fulminante
• Necrosi cutanea da warfarin
La sindrome da anticorpi
antifosfolipidi
• clinici:
– trombosi: arteriosa, venosa o dei piccoli vasi in
qualsiasi sede
– complicanze della gravidanza: morte intrauterina di
feti normali dopo 10 settimane di gestazione, nascite
premature di neonati normali prima di 34 settimane di
gestazione, 3 o più aborti spontanei prima di 10
settimane
• laboratorio:
– anticorpi anticardiolipina IgG o IgM presenti in 2 o più
occasioni
– LAC riscontrati in 2 o più occasioni
Perché gli anticorpi antifosfolipidi
sono trombogenici?
• PATOGENESI
- Liberazione di grandi quantità di
tromboplastina tessutale (FIIIa)
- Endotossine batteriche attivazione FC
- Complessi immuni
- Shock
consumo FC e PLT trombosi + emorragia !
COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE
DISSEMINATA
CLINICA:
• porpora e larghe ecchimosi
• gengivorragie
• melene/rettorragia
• macroematuria
• metrorragia
• ischemia dei parenchimi per trombosi del
microcircolo
DIAGNOSI
• D-dimero (prodotto della degradazione della fibrina) aumentato
• PT e aPTT allungati
• ATIII diminuita
• fattori della coagulazione diminuiti
• piastrine diminuite
• anemia
• fibrinogeno diminuito
• schistociti
• malattia di base e clinica
algoritmo per diagnosi:
malattia di base compatibile con associazione
tests coagulativi alterati (conta PLT, markers della produzione di
fibrina, livello fibrinogeno, PTT e/o PT allungati)
COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE
DISSEMINATA
• TERAPIA
1. EZIOLOGICA rimuovere, quando
possibile, la causa di CID
2. SINTOMATICA
- rifornire di FC per bloccare il quadro
emorragico trasfondere PLASMA