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Traduzione di
Francesco Saverio Bersani, Ester di Giacomo, Chiarina Maria Inganni, I ndl
Nidia Morra, Massimo Simone, Martina Valentini
Coordinmnento editoriale
Raffaella Voi |

Redazione e impaginazione I
Studio Leltsis s.r.l. - Milano
www.lel<sis.it
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www.raffaellocot't:ina.it

'1`itflle originale Introduzione all'edizione italiana IX


Dr'.-tigri o.iri'e anti .§`rrii'i'rri`t'al Marirrai aƒM.-rural Ditordert, Fifth Ea'i'ri'on. D$M›5° CI assifi cazíon e D5 M6 Xxm
First Published in the United States by Arnerican Psycltiuttii: Publisbiriig. A Division of Fimeriean , _
Psyehlauie .*.ssoei_atitin. iftrlington, Wi. Copyright © 2013..^LlJ1'tight Reserved. Prefazlone U"
First Published in Ital by Raifadle Cortina Editore in Italian. Raffaello Cortina Editore
is the exclusive publislier of the Di`agrwrrr'r and Srarftribai Martire! nƒhienrai Disarrfrrr. Fifth Etfiribn SEZIONEI
iti Italian for worldwide distribution. _. _. _ ----- _ _ -_ ti i

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by Raffaello Cortina Editore.
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possible defects in the translation of the publication. USO del manuale 21


¦ Dichiarazione cautelativa per l'uso del DSM-5 in ambito forense 29
Pubblicato per la prima volta negli Stati Uniti da Ainerican Psyebiatric Publishing. A Division
of .Pimeriean Psycbiatric ifissociation, Atlingtori. VA. Copyright © 2013. ,,
Pubblicato perla prima volta in italiano da Raffaello Cortina Editore. 1ia_Hacl.lo Cortina Editore SEZI ONE "
è l'ei:iitore esclusivo del Ma.-:ninfe diìigriorrƒco s statistico dei disturbi' rrierirafi', Qidrirri edt'Ii'orie,
ill. l.iIl'.l.l..l.H.lfl'l'J CDTI Cl.i5lÈilJUi£.iDI1¢ müfldifllfi. e
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da Raffaello Cortina Editore. . ° -t b' d | '| 35
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daifinglese al1'ita1iano e non è responsabile per eventuali errori, omissioni o altre possibili i Disturbi dello 5Pettr° della Schlzofienla E alti' dlstl-'fb' Pslcotlcl 101
i111Pf'1'1íSì°flíf==l1fl Uflflllfliflfls =lf'-l1'flP'=ffl- Disturbi bìpoiari e disturbi correlati 143
Disturbi depressivi _ 179
Disturbi d'ansia 217
ISBN 978-88-6030-660-9 lHardccw=r) Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati 271
9 8- 8-6 0-661-6 S ft . .
šE%l47Råfaåå ConjnalEffit:::°rl Disturbi correlati. a eventi. traumatici
. .
e stressanti. 307
Milano, via Rossini 4 Disturbi dissociativi 337
prima edizione: 2014 I Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati 357
Disturbi della nutrizione e dell'alimentazione 379

Étååšåiäiìodiârügiano LVG, Azzate (Varese) DlS'lZU|'bl del|'eVElCUaZlOI'I€ 411


per conto di Raffaello Cortina Editore . Disturbi del sonno-veglia 419
I Disfunzioni sessuali 495
RiSf=¬1fflP¢ ______ Disforia di genere 52?
0 1" 2 "Li 4 -5 ' Disturbida comportamento dirompente, del controllo degliimpulsi I
2014 2015 2016 2017 2018 edella çondgtta ' 53§
I VI Indice __ _ __ __

Disturbi correlati ai sostanze e disturbi da addiction 563


Disturbi neuroçognitivi 687 Comitato di revisione scientifica
Disturbi di personalità 747
Disturbi parafilici 795
per Fedizione italiana .
I ì l m I I I

Altri disturbi mentali 821


Disturbi del movimento indotti da farmaci e altre reazioni avverse ai farmaci 823
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica 831 Uinberto Albert Ester di Giacomo '
Dipartimento di Neuroscienze Dipartimento di Medicina
SEZIONE Ill “Rita Levi Montalcini”, e Chirurgia Interdisciplinare, _
Scuola di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di il/lilano Bicocca,
Proposte di nuovi modelli e strumenti di valutazione Università degli Studi di Torino
Mauro Ferrara
Scale di-valutazione 851 Francesco Saverio Bersani Dipartimento di Pediatria '
Inquadramento culturale B69 Dipartimento di Neurologia e Neuropsichiatria Infantile, ' ,
Modellqalternativo del DSM-5 per i disturbi di personalità 883 e Psichiatria, Facoltà di Medicina e Odontoiatria, '
Facoltà di Medicina e Odontoiatria, Sapienza Università di Roma
Condizioni che necessitano dl ulteriori studi 907
Sapienza Università di Roma, '
Policlinico Umberto I Andrea Fiorillo
Avreirnics p _ *_ Dipartimento di Psichiatria,
Massimo Biondi Università di Napoli SUN
Principali cambiamenti nel DSM-5 rispetto al DSM~lv 937 Dipartimento di Neurologia ¬
Glossario dei termini tecnici 949 e Psichiatria, Paolo Girardi
Facoltà di Medicina e Odontoiatria, Facoltà di Medicina e Psicologia,
Glossario dei concetti culturali di sofferenza 967 Sapienza Università di Roma
Sapienza Università di Roma,
Elenco alfabetico delle diagnosi del DSM-5 e dei codici ICD-9-CM e lCD~10-CM 973 Policlinico Umberto I
Elenco numerico delle diagnosi del DSM-5 e dei codici ICD-9-CM 999 Vittorio Lingiardi
Filippo Bogetto Facoltà di Medicina e Psicologia,
Elenco numerico delle diagnosi del DSM-5 e dei codici ICD-10~CM 1017 Sapienza Università di'Roma i
Dipartimento di Neuroscienze .
Consulenti e collaboratori del DSM-5 1041
“Rita Levi Montalcini”, Cesare Maffei `
Università degli Studi di Torino Università Vita-Salute San Raffaele,
Indice analitico 1063 Roberto Cavallaro Facoltà di Psicologia
Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, e Ospedale San Raffaele, Milano
Istituto di Ricovero e Cura Mario Ma]
a Carattere Scientifico Dipartimento di Psichiatria,
Ospedale San Raffaele, Milano Università di Napoli SUN
Massimo Clerici Nicola Nardelli
I i
Dipartimento di Medicina Facoltà di Medicina e Psicologia, I
e Chirurgia Ttaslazionale, Sapienza Università di Roma ,
Università degli Studi di Milano Bicocca
Liborio Parrino E
Franco Del Corno Centro di Medicina del Sonno,
Psicologo, psicoterapeuta, Milano Dipartimento di Neuroscienze,
Università degli Studi di Parma
Diana De Ronchi
Dipartimento di Scienze Biomediche Piero Porcelli
e Neuromotorie, UO Psicologia Clinica, ¦
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Alma Mater Studiorum - Università IRCCS Ospedale De Bellis,
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di Bologna Castellina Grotte, Bari -
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Enrico Smerflldi Alfonso Tortorella _ -
Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Dipartimento di Psichiatria, I nt d ZI0
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Napoli SUN
Università Vita Salute San Raffaele,
iaccs ospedale san Raffaele, ammo Martina Valentini
all'edizione italiana
' Dipartimento di Neurologia
Fabrizio Starace e Psichiatria,
Dipartimento Salute Mentale Facoltà di Medicina e Odontoiatria,
e Dipendenze Patologiche, Sapienza Università di Roma,
AUSL di Modena Policlinico Umberto I

Quesfiediaionc italiana del DSM-5 viene data alle stampe esattamente trent'anni dopo
l'cdizione italiana del DSM-III e la sua pubblicazione rappresenta un'occasione per ri-
flettere sul ruolo che il DSM si E: ritagliato nella pratica psichiatrica in Italia-
Probabilmente unici dati attendibili 'che abbiamo a questo p roposito sono quelli
del rrrrtiey condotto due anni fa dalla World Psychiatric Association (WPA) e dall'Orga-
niazazione Mondiale della Sanità (OMS) su campioni di psichiatri selezionati in modo
randornizaato in 44 paesi attraverso le società psichiatriche nazionali (1).
Tra tutti i paesi partecipanti, llltalia è risultata essere seconda soltanto alla Francia
in termini di abitudine degli psichiatri a non utilizzare nella loro pratica clinica un si-
stema formale di classificazione e diagnosi dei disturbi mentali. In Francia, ha dichia~
rato di utilizzarlo meno del 50% degli psichiatri partecipanti al ruruejv, in Italia poco
più del 60%. in Gerrnania, oltre il 90%.
Tuttavia, quando agli psichiatri che hanno dichiarato di utilizzare un sistema formale
di classificazione è stato chiesto di precisare quale sistema impiegassero, il 50% degli
psichiatri italiani ha risposto di usare il DSM-IV, contro il 14 % degli psichiatri francesi,
l'11% degli psichiatri inglesi e meno dei 5% degli psichiatri tedeschi. Le percentuali
di utilizzazione dell'Internarional Classification of Diseases (ICD) dell'OMS sono state
del 37 % per l'Italia, del 54 % per la Francia, dell'B6% per la Gran Bretagna e del 96 'iii
per la Germania. Dunque, per quanto formalmente Porganizzazione sanitaria in Italia
richieda che sulle cartelle cliniche e documenti analoghi vengano utilizzati i codici e le
diagnosi dell'ICD, tra gli psichiatri italiani che utilizzano un sistema diagnostico di ri-
ferimento risulta essere più popolare il DSM. . _ ' '
È probabile che diversi psichiatri italiani che impiegano i codici e le diagnosi dell'ICD
sulle cartelle cliniche non abbiano níai letto il testo dell'ICD-9 o dell'ICD-10. Essi usano
1 l'ICD soltanto come un sistema di codifica. Del resto, il Ministero della Salute italiano,
a differenza dei ministeri omologhi di diversi altri paesi europei, non ha mai compiuto'
uno sforzo concreto per far conoscere ai clinici l'ICD e, più in generale, per incoraggia-
re l'uso di un sistema formale per la diagnosi dei disturbi mentali. Al contrario, in tutti
i vari documenti e progetti obiettivo nel campo della salute mentale prodotti dal lvlis
nistero della Salute italiano negli ultimi trenr'anni. la parola "diagnosi" compare solo
incidcnLa.irnen'te, per lo più quando si parla dei servizi psichiatrici di. diagnosi e citta.
Ma che cosa inren dono dire gli psichiatri italiani quando affermano di usare il
L`J5.ivI+I“v' come sistema diagnostico di riferimento nella loro pratica clinica? intendono
'ft
dire che applicano regolarmente tutti i criteri relativi al numero c alla durata dei sin-
ti

X Introduzione all'edizione italiana Introduzione all'edizione italiana K1, -


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tomi per tutti i vari disturbi mentali? Ne dubito fortemente. D'altra parte, anche negli di quell'ipersemplLiicazione psicopatologica più volte individuata come _l'aspetto più”
Stati Uniti diversi studi hanno riportato che, persino nel caso della depressione mag- negativo del DSM-III e delle successive edizioni del manuale (per es., 7). I
giore, perla quale i criteri diagnostici sono rimasti praticamente invariati dal DSM-IH Dunque, in estrema sintesi, il DSM-III e i suoi successori hanno raggiunto in qual-f
al DSM-IV, molti psichiatri hanno difficoltà a ricordare le soglie previste dal manuale che misura, molto probabilmente anche in Italia, il loro obiettivo di delineare in modo
e non le applicano regolarmente nella loro pratica clinica (cfr. 2). chiaro e preciso i prototipi dei vari disturbi mentali, favorendo la comunicaflone tra il
Ciò che gli psichiatri hanno di solito in mente e usano nella loro attività quotidiana clinici nonché la comprensione delle diagnosi da parte 'dei pazienti e dei loro familia ri;
sono i prototipi dei vari disturbi mentali delineati nel manuale. E alcuni, me compreso, Molto più discutibile, invece, È- il successo delle soglie da essi proposte, che non hanno
ritengono che questo sia stato il principale contributo che il DSM-III e i suoi successo- ricevuto un'adcguata validazione empirica c che vengono raramente usate nella prati-l
ri hanno fornito alla pratica psichiatrica: una descrizione chiara e precisa dei prototipi ca clinica. Inoltre, nel caso di alcune categorie diagnostiche - in particolare la schizo-i
delle varie patologie mentali, compresa Pindividuazione degli elementi essenziali ri- frenia - la traduzione in termini operativi del prototipo è risultata inefficace. '
chiesti per ciascuna diagnosi e degli elementi che la escludono, al di là delle soglie re- Nel suddetto nrrtiey della WPA e dell'C)MS (1), oltre i due terzi' degli psichiatri inter-'
lative al ntunero e alla durata dei sintomi (3). vistati ha dichiarato di preferire lince guida ilessiblli che tengano conto della variabi-›
Quest'uti_lizzazione del DSM non E: molto diversa da quella originariamente previ- lità culturale e lascino spazio al giudizio clinico piuttosto che rigidi criteri diagnostici
sta da Robert Spitzer nel 1975, a.ll'inizio dell'attività della Task Force per il DSM-IH. eperativi_, ela percentuale di coloro che hanno fornito questa risposta è risultata essere
In un lavoro di quell'anno, Spitzer (4) scrive: “Questi criteri operativi saranno elenca- finanche più elevata tra gli utilizzatori del DSM-IV che tra quelli dell'ICD-10. !
ti sotto il titolo 'Criteri suggeriti'. Essi non sostituiranno ma integreranno soltanto le lnol tre, È stato più volte sottolineato nella letteratura recente che i clinici, nella loro?
definizioni narrative delle categorie diagnostiche. Le definizioni narrative del DSM-III pratica ordina ria, non basano le loro diagnosi su una verifica sistematica della presen-i
saranno molto più elaborate d.i quelle del DSM-I e del DSM-II. Gli aspetti clinici essen- za o meno di una serie di sintomi, ma piuttosto su un matching tra iprototipi dei vari'
ziali saranno chiaramente distinti dagli elementi comunemente associati, e per tutte le disturbi mentali che essi hanno in mente e le caratteristiche del singolo paziente che;
categorie verranno specificati gli elementi diagnostici differenziali più importanti [. . .] hanno di fronte (per es., 8). Ridurre l'atto della diagnosi a una conta di sintomi signi-i
In ogni caso, i criteri che saranno elencati nel DSM-III verranno soltanto “suggeriti”, e iichet-ebbe banalizzarc la pratica psichiatrica e perdere di vista la complessità di ogni¦
ogni clinico sarà libero di usarli o di ignorarli secondo quanto riterrà oppo rtuno”. Per singolo caso (per es., 9). ¦
quanto queste affermazioni di Spitzer non abbiano trovato poi riscontro nella struttu- La sezione " Uso dei manuale” del DSM-5 riconosce adesso esplicitamente qucsta¦
ra del DSM-III e dei suoi successori, non è azzardato affermare che quanto da lui pre- realtà, quando dichiara che "non e sufficiente verificare soltanto la presenza dei sinro-¦
conizzato È in realtà avvenuto nella pratica clinica. mi elencati nei criteri diagnostici per porre una diagnosi di disturbo mentale", che "il
Diverso naturalmente è il caso della ricerca. Qui è assai frequente che i criteri dia-
-|
criteri diagnostici sono offerti come linee guida per porre le diagnosi, e il loro uso de-l
gnostici operativi del DSM siano effettivamente utilizzati, o almeno questo è quanto ve essere orientato dal giudizio clinico", che "le descrizioni del testo', comprese le se-l
risulta dai lavori. Quasi tutti gli studi clinici e biologici condotti in psichiatria negli ul- zioni introduttive di ciascun capitolo diagnostico, possono essere diaiuto per fondarei
timi trent'an.ni, an che in Italia, hanno applicato, almeno sulla carta, i criteri diagnostici la diagnosi", c che “la caratterizzazione di ogni singolo paziente deve comprendere:
operativi del DSM-III o di uno dei suoi successori, comprese le soglie relative al numero t1n'accurata storia clinica e un riassimto conciso dei fattori sociali, psicologici e biolo-E
e alla durata dei sintomi. Va detto però che quelle soglie, proposte inizialmente sulla gici che possono aver contribuito allo sviluppo di un determinato disturbo mentale".š-
base di un consenso tra esperti, nella prospettiva di una successiva validazione empi- Mentre i suddetti limiti dell'approccio operazionale sono stati un argomento spesso;
rica, non hanno per lo più avuto tale validazione. ricorrente nella letteratura specialistica, le critiche più frequentemente rivolte al DSM-5
Se consideriamo l'esempio della depressione maggiore, tanto la soglia dei cinque nei media a livello internazionale sono state essenzialmente due: a) la presunta man-E
sintomi depressivi quanto quella della durata di due settimane non sono state confer- canza di validità delle diagnosi proposte dal manuale, in quanto non basate su test
mate dalla ricerca. Come riportato da Kenneth Kendler (5), “gli autori hanno trova- laboratorio ( per es., 10); b) la psichiatrizzazione indebita da parte del manuale di
to scarso supporto empirico ai criteri del DSM-IV della durata di due settimane, della serie di condizioni rientranti nell'ambito della norma (per es., 11). Entrambe queste:
presenza di cinque sintomi e della compromissione funzionale clinicamente significa- critiche richiedono una discussione, per quanto sintetica. ;
tiva; la maggior parte delle funzioni appariva essere continua ". Analogamente, Ronald ilassunto che le diagnosi psichiatriche non sono valide perche non basate su testi
Kessler (6) ha trovato che “c'è tm aumento monotonico nel numero degli episodi, nella di laboratorio non regge a una riflessione approfondita. In primo luogo, non È: affatto?
compromissione funzionale, nella cornorbilità e nella storia familiare di disturbi men- nero che la psichiatria e unica tra le discipline mediche nel porre diagnosi "non basate
tali se noi passiamo dalle persone con 2-4 sintomi depressivi a quelle con 5-_6 sintomi su test biologici". Diverse condizioni non psichiatriche vengono tuttora diagnosticare'
a quellecon 7-9 sintomi". senza utilizzare test biologici (Pemicrania ela sclerosi multipla sono esempi ampiamen-l 0.
l

Nel caso di alcune categorie diagnostiche, poi, e in particolare della schizofrenia, i te citati), e tantissime altre sono state diagnosticare in modo corretto per moln decenni
criteri operativi rappresentano una sintesi inadeguata e fuorviante della parte narrati- prima che si rendessero disponibili test di laboratorio. Anzi, in diverse specialità me-l
va del testo. Ad esempio, il disturbo della coscienza del sé, elemento essenziale della diche, Fuso indiscriminato delle indagini di laboratorio nella pratica clinica ha ridotto.
psicopatologia della schizofrenia secondo la tradizione europea, viene descritto in una anziché aumentare la validità delle diagnosi. _ \
sezione della parte narrativa del tes to del DSM-III, mentre non è proprio citato nei crite- Inoltre, come osservato da Bernard Carroll (12), “la maggior parte dei test di labora-j;
ri operativi. I criteri operativi per la schizofrenia rappresentano l'esempio più evidente torio in medicina sono marcatori di malattia pro_babilistici, non patognomonici”. “Essij r
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š(II _ Introduzione all'edizione italiana
Introduzione all'edizione italiana XIII
possono essere util.i per riconsiderare le probabilità diagnostiche, ma non di per se per
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ãlllilifieflre ci escludere una diagnosi e i loro risultati vanno sempre interpretati usan-
. I .
E allora, noi dobbiamo essere chiaramente consapevoli delle due questioni fonda-
ñf? ìflåludifilü Cl1f1lCU- fifffiül.. H1 un lavoro comparso quest'anno sul I/1M/1 Interna! mentali ch_e abbiamo di fronte per quanto riguarda i sistemi diagnostici in psichiatria.
C e iräiå lyljìel: viene åiplprtato chcdin ' medicma
' " ti la storia - del paziente
. tipicamente
. . dà La prima puo essere formulata in questo modo: quale deve essere la soglia per l'inseri-
i:-ifllifl ri o piu e a conclusione diagnostica quando si valutano sintomi comu- mento di un problema di salute mentale nel'DSivi e nell'ICD?
H1; l Esame obiettivo dà conto del 10-15 % e i test diagnostici in genere danno conto di Purtroppo, la definizione che il DSM-5 fornisce di “disturbo mentale" non è di
meno del 10%”. grande aiuto: “Un dist-urbo mentale è una sindrome caratterizzata da un'alterazione
C fäšicora, il fatto' dliì porcidisporre di test dilaboratorio non ha impedito che alcune clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del
_on zioni non psiç iatric e, comel ipertensione e i.I diabete, le quali - al pari di mol- comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici,
ti o forse tutti 1 disturbi mentali - sono in un contihiiiirv con la normalità diventasse biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono
ro oggetto di controversia per quanto riguarda la soglia appropriata per la diagnosi solitamente associati a un livello significativo di disagio o di disabilità in ambito socia¬
lPfi1` fiåa 14). Infatti, se un valore della pressione arteriosa o della glicemia sia normale le, lavorativo o in altre aree importanti". Questa definizione contiene un elemento di
o patologico dipende dagli esiti che esso predice, el'evidenza scientifica relativa a que- tautologia (è disturbo mentale ciò che è "clinicamente signiiìcativo"), un elemento as-
sti esilrlilpuo essere in alcune circostanze (per es., durante la gravidanza per la glicemia] sai difficile da rilevare allo stato attuale delle conoscenze (che vi sia una "disfunzione
non c iata o_ controversa. Qiuale sia la soglia appropriata per la diagnosi di diabete in nei processi che sottendono il funzionamento mentale ") e un elemento comune a una
gravidanza rniiane tuttora dibattuto (per es., 15), varietà di problemi di salute mentale (causare un disagio o una disabilità significativi).
Infine, F: stato rei:r:ntei'nente_oss`ei¬vato che in generale in medicina “non esiste un In questa situazione diventa essenziale, al momento di decidere su.ll'inserimentd
golšdrrandard rispetto al quale giudica re differenti posizioni su come definire la malat- nel sistema diagnostico di un nuovo pattern o problema di salute mentale, identificato'
'
tia e clic rt siëio necessarie'decisionialtameiite
. . . .
soggettive ,
per valutare che cosa costi-_ in modo attendibile e riproducibile in contesti clinici o di comunità, attuare un bilan-
tuisce una so erenza o un rischio sufliciente per giustificare la definizione di caso” (14). cio tra i possibili beiiefici di tale inserimento (in termini di predizione di determinati
esiti o di disponibilità di interventi terapeutici efficaci) e i possibili rischi (in terrnirii
DUI1C_ll-IE. flrsumere che la disizonibdità di test di laboratorio consenta automatica-
anšpnte di porre diagnosi _sl ono nelle altre branche della medicina non è corretto, e di stigma e di uso im proprio di interventi, soprattuttofarmacologici, validau' per altre
_ ermare clic le diagnosi psichiatriche sono invalide perché in psichiatria noti sono condizioni). Questo bilancio, considerato sfavorevole, ha ad esempio contribuito alla
disponibili test cli laboratorio e fuorviante (3). __ decisione di non inserire nel corpo del DSM-5 la nuova categoria denominata "sindro-
'
Per quanto riguarda l_1 argomento della psichiatrizzazione
. . . , _
impropria , _
delle esperienze me psicotica attenuara“ (per es., 18). Purtroppo, altre decisioni prese dalla Task Force
umane noriåiali. .appare illummante la dichiarazione resa di recente da Ronald Kessler, per il DSM-5, come l'eliminazione del criterio di esclusione per il lutto nella diagnosi
Éteå-veneiå_ o nel dibattito sul DSM-5. Intervistato a proposito della prevalenza elevata di depressione maggiore e Pinserimerito della nuova categoria del di'rtirrå.=o da dƒrrego-
ci istiir i_men_tali nella popolazione generale degli-Stati Uniti, attribuita alla suddet- lazione a.'e.'i'iir.›iore zIi`rompe-rire, non sembrano aver tenuto' conto del__bilancio suddetto.
La psichiatrizzaztone impropria, Kesslei ha risposto ( 16): "Eccovi qualcosa di ancora La seconda questione fondamentale è: come definire il confine tra patologia e nor-
piu scioccante: il 99,9% della popolazione degli Stati Uniti ha avuto un problema di malità per i vari 'disturbi mentali? Una possibile soluzione è quella adottata dal DSM-III
salute fisica nella sua vita L.. .J Una varietà di condizioni conta come patologia fisica. e dai suoi successori: fissare delle soglie basate sul numero e la durata dei sintomi e sul
Cio non significa che si à sempre sulla soglia della morte". grado di compromissione del funzionamento sociale. Tuttavia, come abbiamo visto,
Questa diciìiarazaone tocca un punto essenziale. Nella popolazione generale esiste queste soglie, deterinìnate inizialmente sulla base di un consenso tra esperti, contando'
certamente un ampia gamma di problemi di salute mentale D'altro canto quelli che su una successiva validazione empirica, non hanno per lo più avuto tale validazione.
1 i . , _ _
chiamiamo tradizionalmente disturbi mentali non sono condizioni del tipo "tutto o
il - I
Purtroppo, i field trials del DSM-5 n.on hanno affrontato questo problema cruciale del*
nulla . Molti di essi, forse tqtti, sono contiriiiita con la normalità. Come osservato
" . F I ' ' * 'I Ii. I la validazione delle soglie, e la nuova edizione ciel manuale ha confermato automatica*
lciia Kendall ejablenslty (17), la variazione tra i sintomi o la patologia estensiva e in abi- mente le soglie precedenti (come nel caso della depressione maggiore) o le ha modifi-
tante e una quasi totale_asse_nza di sintomi o patologia sembra essere continua, senza cate senza una sufficiente base empirica (come nel caso dell'i-inoressia e della bulimia
una dimostrabile zona di rarità; di conseguenza, il confi.ne tra la normalità e il distur- nervose). Vanno sicuramente incoraggiati nuovi studi che confrontino l'utllità clinica
bo deve essere deciso arbitrariamente su base pragmatica", cioè, essenzialmente, sulla di soglie altertiative per ciascun disturbo mentale. Inoltre, considerata l'evidenza della
base dell utilità clinica. di fficoltà dei clinici a ricordare e utilizzare nella loro pratica quotidiana le soglie fissaté
_ gome gbbiamo visto, questa_si_tnaz1oi¬i_e non è affatto peculiare della psichiatria'. Il dal manuale, andrà valutata anche l'applicabilità delle soglie proposte nelle condiziofi
dia ete el ipertensione sono tipici esempi di condizioni non psichiatriche in continui- ni cliniche ordinarie. ' ;
ta con la normalita, in cui il confine tra normalità e patologia non " esiste in natura" ma L'approccio alternativo e quello di definire in modo molto preciso i prototipi dei vari
va Essatosu base pragmatica, sulla base cioe dell'evidenza riguardante la prediziorie disturbi mentali e di prevedere una valutazione del grado di corrispondenza di ciascun
degli esiti. ll fatto che per queste condizioni siano disponibili test di laboratorio non caso ti Lui determinato prototipo (goodneis ofjit), affidata al giudizio clinico (per es., 19).
cambia la_situi:i:.ízíiìone, e non ha impedito che le soglie per le diagnosi di diabete e iper- Ladiagriosi viene posta se la gooi;/neri of,/ir raggiunge un livello prefissato. Questa solu-
tensione si mo cassero nel corso del tempo, in rapporto alle nuove acquisizioni della zione, piii aderente alla realtà del processo diagnostico spontaneo nella pratica Clinica,
I'lC€I'C3.. lia ricevuto di recente u.na validazione empirica per alcutie patologie (cfr. 2). D'altro can-
'\
to, la stessa sezione “Uso del manuale " del DSM-5 prevede adesso l'esercizio del giudi-
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Questa sezione costituisce un orientamenw general: sullo scope, la Struttura, il con-


tenuto e 1’us0 del DSM-5. Non ha Pubictrivo cli fc-rnirr: un resoconto complete della
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sua evoluzione, ma si propane rli prcscntarc ai lettori urm breve panoramica degli cle-
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1
menti chiave. Ulntroduzione dcscrive il procc':sso di rcvisionc, pubblico, proffissionalc
e affidato a esperti, attuato per valutarei critcri diagnostici proposti nella Sezione II.
Vcngono inoltre presentate una sintcsi della struttura del DSM-5 , Parmonizzazione con
l'ICD- 11 e la transizionc al sisterna non assialc con un nuovo approccio alla valutazione
della disabilitfi. L’unit€1 denominata “Uso del manuals” comprende il paragrafo “Defi-
'—I'.-1i'._i-§._4
nizione di disturbo mentale", considerazioni in arnbito forense e una breve panorarnica
‘K
del processo djagnostico e delle procedure di codifica e rcgistrazione.

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La rcalizzazionc della quintn cdizionc dcl Mmruaie c1:'agr:o.r£:3:'o' E :mt1':tz'co def dilrtziriir’
mer:m{:'{DSM-5) E srara ulfiinprcsa cnormc, chc ha coinvolto ccntinaia cli person: im-
pcgnatc per dodici armi ncl raggiungimcmo di un obiotiivo comunc. La valutamionc
dci crircri cliagnosrici, l’organizzazionc di ogni aspetto del manual:-. E la crca:-sionc cli
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__|r 1—\
nuovc carattoristichc ritcnutc pifi utili ai clinici sono state oggctto di profonda rifles-
n_,_J"
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sionc. Tutfl qucsri sforai sono stuti compiuri allo scopo cli aun1cntare1’u:ilitE clinica dc]
DEM-5 come guidu nella cliagnosi dei clisturbi menmli.
In
|
Sono neccssarie cliagnosi afficlabili pcr orientarc lc indlcazidoi tcrapeutichc, dcfincw
I do i Ln.-ssi di prcvalenza pcr In pianificazionc dci scrvizi di salute mentale, idcnrificarc
.
|.
-I
gruppi di pazicnri pcr In riccrcn clinic:-1 c di base, E fomirc imporranti infom1azioni_di
|
I salute pubblica, comc i tassi di rnorbilitfi c di mortaliti. Dato chc la comprcnsionc dci
1.-
clisturhi. me-ntali ci rclativi trattamcnti sono smti approfonditi c si sooo Evoluti, i pro-
fcssiooisti dci settori meclico, scicntifico E clinico si sono conccnrrari guflc carnttcristb
Ah ch: di spcciflci disturbi is: suilc loro implicazioni tcrapeutichc E di ricérca.
'1. Scbbcnc il DSM sia stato fonclamcntalc per i notcvoli progrcssi raggiuoti in termini
di attcndibilitfi, E slzato riconosciuto, sia cIal.l'American Psychiatric Association (APM
sin dalfampia comuniLE scicntifica chc lavorn. nelfarnbito dci disturbi meniali, che In
scienza non avcva eincora raggiunto il grade cli maturazionc ncccssario per proclurrc
diagnosi picnarncntc validate, vale a dire per fornirc valiciarori scicntifici forti, coercnti
E oggc ttivi dci singoli disturbi del DSM. La scienza dci clisturbi mcntaii coininua a Evol-
ucrsi c :1 crcsccrc. Tutmvia, ncgli ultimi due clcccnni ciall:-.1 pubbficaoionc clel DSM-IV, si
E assisrito :1 un real:-: E duraturo_p rogrcsso in arc: quali IE neuroscicnzc cognitive, il brain
IT
imaging, Pcpidcmiologia c In genetica. Alla Task Force clel DSM-5, chc si E occupatn cli
1.!‘
supcrvisionarc la nuova cciizione, E ban chi:-taro chc ii progrcsso dellu riccrca richicdcrh
moclificazioni atrcnre E iterative, so si vorri: chc il DEM mantcnga il suo ruolo di pictra
i.
miiiarc nellc classificazioni dci disturbi mcntali. Trovurc il giusto CC_[I.1.I_III3I'II'.J E .in-::lispEn-
snbi1c.RisL1IraLi cli narura spcculativn non fnnno pane di una nosologia ufficinlc, ma al
l'
contcrnpo ii DEM clcvc cvolvcrsi ncl contcsto cli ultra iniziativc cli riccrca clinicri. Un
i aspcrto importantc di qucsta transizionc. E il riconoscirncnto chc un sisrcma Cfltfigflt-*I.£LIB
ccccssivamcmzc rigido non cogliE1’cspcricnza clinicu o iifnportanti osscrvazioni scien-
I‘
iifichc. Irisultati di numcrosi SILICII sulla cumorbilitfi E sullu u-asrnissionc cicllc. mnlattic
iilfinrcrno dcllc farnigiic, comprcsi gli srucli sui gcmcllj E gii stucli cli gcnetica molEcola-
I
r
rc, Eomiscono forri nrgomcnrazioni in favor: cl-i cio chc accorti clinici hanno osser-unto
cl-E compo: i confini tra moltc "categoi:ic“ cIi disturbi sono piii fluicli ncl corso dclla vi-
ta di un I1'1£IIVICII.1D cli quanto il DSM-IV abbin riconosciuto, I2 rnolti sintomi asscgrmti a

-uI- iI—-"'."-H-
T

6 _ Introduzione
Introduzione 7
un singolo disturbo possono presentarsi, a vari iivelli di gravita, in molti altri disturbi.
Queste osservazioni implicano che il DSM, come altre classificazioni mediche, dovreb- ll processo di revisione dei DSM-5
be cercare di introdurre un approccio dimensionale ai disturbi mentali, che comprenda
dimensioni trasversali alle categorie attuali. Un tale approccio dovrebbe permettere una
-t.
Nel 1999 l'APA ha avviato la valutazione dei punti di forza e di debolezza del DSM,
\-I-I’_’—-rH'|-l'—h-l—'|LLK
1—P'I--_.
I

descrizione piu accurata deile manifestazioni del paziente e aumentare la validita della basata sui risultati di ricerche che non portavano dati a sostegno dei confini stabiliti
diagT1osi(pcr es., il grade in cui i criteti diagnostici riflettono pienamente la maniiestazio- a
per alcuni disturbi mentali. Questo lavoro E stato coordinate daila WHO Division of
nc di un sottostante disturbo psicopatologico). ll DSM-5 E stato concepito per adattarsi Mental Health, dalla World Psychiatric Association e dal National Institute of Mental
al megiio alle csigense dei cliriici, dei paaieuti, deile famiglie e dei ricercatori, fornendo Health KNIMI-I) attraverso una serie cli confercnae, a scguito deile quaii E stats pubbli-
loro una tlcscrizione chiara e concise di ogni disturbo mentale mediante precisi crite- ca ta, nel 2002, una monograiia in titolata A Research /lgemfrtfor DEM-V. Suiccessivamem
ri diagnostit.:i, integrati, se necessatio, da scale di valutazione trasversali ai vari confini te, dal 2003 al 2008, E stato sostcnuto dal NIMH, dal National Institute on Drug Abuse
J
diagnostici, e un breve cornpcntiio di inforrnazioni relative a diagnosi, fattori di rischio, | (NIDA) e dal National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA) un accordo
caratteristiche associate, progressi della ricerca e diverse manifestazioni del disturbo. di cooperazione tra APA e WHO al fine di convocare 13 conierenze internazionali di
L'uso del DSM per la formulazione di una diagnosi richiede formazione clinica ed - |"|
pianificaztione della ricerca dei DSM -5, coinvolgendo 400 partecipanti di 39 paesi, per
esperienza. I criteri diagnostici identificano sintomi, comportamenti, funzioni cogniti- esnrninare la let teratu ra rnondiale rclativa a specifiche aree diagnostiche allo scopo di
ve, tratii di personalita, segni fisici, combinazioni di sindromi e durata delle manifesta- ~‘Z!lHIJCIfi11'EIEIIl‘IE{!gUICIi.i pet le revisioni sia del DSM sia dell’International Classification
zioni, ma E necessaria la competenza clinica per distinguere tra normali cambiamenti ofDiseases, 11“ revisione (ICD-11). Le relazioni finali di queste conferenze hanno co-
lega ti al corso della vita e risposte transitorie allo stress. Per facilitate un accurato esa- ji stituito la base per le future revisioni operate dalla Task Force dei DSM-5 e preparato
me del range di sintomi, il DSM puo essere utile ai clinici corne guida per identificare il terreno per la nuova edizione dei DSM. - '
quelli pifi importanti che dovrebbero essere valutati durante la diagnosi di un distur- Nel 2006 l’APA ha nominato David]. Kupfer, M.D., presidente della Task Force del
bo. Nonostante alcuni disturbi mentali possano avere confini ben definiti da cluster di Il'I5ivi-5 e Darrel A. Regier, M.D., M.P.H., vicepresidente, che sono stati incaricati d_i
individuarc i presirienti dei 13 gruppi di lavoro diagnostici c i rnernbri aggiuntivi deila
sintomi, Pevidenza scientifica colloca ormai molti disturbi, se non tutti, all’interno di ii Task Force con com etenae muiticlisciplinari che avrebbero supervisionato la realiz-
uno spettro di disturbi strettamente correlati che condividono sintomi, fattori di rischio
genetici e ambientali, e potrebbero condividere substrati neurali (forse cio E piu chie-
"|_
aaaione dei FJSM-5. state avviato anchc 1.111 ulteriore processo di controilo cla parte
ramente dimostrato per un sottoinsieme di disturbi d’ansia mecliante neuroimaging e
u
rleil'APA Board of Trustees per accertare le fonti di reddito c, quindi, evitarc possibiii
studi su modelli animali). In breve, abbiamo dovuto riconoscere che i confini tra ivari conflitti di interesse clella Task Force e dei metnbri dei gruppi di lavoro. La divulge-
disturbi sono meno impenetrabili di quanto si ritenesse in passato. aione complete cli tuttc le cntratc e le sovvenzioni per la ricerca provenienti da Fonti
Per lo sviluppo e il testing del DSM-5 sono state coinvolte molte figure professionali I
1
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cornmerciali, inclusa l'indnstria farrnaceutica, dei tre anni prececlenti, Pimposiaione
attive in campo medico e sanitario, come medici, psicologi, opetatori sociali, inferm ic- cii un limite cli contribute-da parte di fonti commerciali e la" pubblicaaione di un’infor-
ri, counselor, epidemiologi, statistici, neuroscienziati e neuropsicologi. Infine, hanno mativa su una pag-ina web hanno stabilito un nuovo standard peril settore. Successi-
partecipato alla revisione del DSM-5 pazienti, famiglie, avvocati, organizzazioni dei vsmente, nel 260? E stats approvata la Tasl-: Force di 28 mcmbri, mentre la nomina di
consurnatori e gruppi di difesa dei diritti dei malati, fornendo feedback sui disturbi 1.30 I‘t'It?.’I‘f1iZJfit'.il‘3Ig1'lJ[)[1titIIIlt1'\fC1'1‘tJ E state approvata nel 2008. ll stata anchc approvatn la
mentali descritti in questo volume. I.l loro monitoraggio deile descrizioni e delle spe- partccipazionc ai processo cli revisione di oltre ‘IOU consulenti aggiuntivi senaa diritto
gazioni E essenziale per migliorare la comprensione, tidurre lo stigma e far progredire tli veto. Delinearc chiararncnte la successive fase di sviluppo deila classificaaione dei
il trattamento e le eventuali cure per queste condizioni. disturbi rnentali E state l'obiertivo principals della Task Force e dei gruppi di lavoro,
che hanno procedure rt tin riesame della storia della classificazione dei DSMIV e dei
suoi attunli punti di foraa e di deboleaaa, traendone utili indicazioni strategiche. Un
Breve storia intensive processo durato sei anni ha comportato l'avvio d_it.u1'opera di revisione dell:-1
lcttcratura e analisi secondarie, la pubblicaaione di report di ricerca su riviste scientifi-
La prima pubblicazione da parte r.lell'APA del predecessore del DSM, tma classificazio- clte, lo sviluppo deile proposte dei criteri diagnostici, is presents:-tione deile proposte
ne statistica cli maiati mentali istituaionaliazati, risale al 1844. Era stata concepita per prciiminari sulla pagina web clel DSM-5 per raccogliere commenti da parte dei pubI:ii-
miglinrarc la comunicaaione relativa alla tipologia di paaienti trattati in questi ospeda- co, la conduzione di ricerche sul carnpo e la revisione dei criteri cliagnostici e dcl testo.
ii. Qucsto prccursote del DSM E stato utiliazato anchc per il censimento generale sta-
tunitensc. Dope la Seconds guerra mondiale, il DSM si E evoluto, attraverso quattro
int Le proposte per la revisione
ediaioni principali, in u.t1 sistema di classificazione diagnostics per psichiatri, rnedici
Le proposte per la revisione dei DSM-5 relative ai criteri diagnestici sono state svilup-
e opetatori della salute mentale, che descriveva le principali caratteristiche dell’inte-
ra gamma dei disturbi mentali. L’attuale edizione, il DSM-5, si basa sugli obiettivi dei l pate dni rnernhri dei gruppi cii lavoro sulla base di un raaionale, rli un obiettivo cli cam-
biamento, dell'irnpatto atteso sulla gestione clinics e sulla sanitii pubblica, della foraa
suoi predeccssori (ii piili reccnte dei quali E il DSM-IV-TR, o Text Revz'.tz'on, pubblicato
deile evidenae di ricerca a sostegno, della chiarcsaa complcssiva e de|l'utilitE clinics. Le
nel 2'Ui)[l] cli Forrtitc deile linee guitla per la diagnosi, che possano orientate le decisioni
proposte cornprendevano la modifica:-zione dei criteri diagnostici, Paggiunta cii nuovi
circa ii trattamento e la gestione. ,
disnirbi, sottetipi e specificatori, e Feliminaainne di disturbi esisrenti.
8 Introduzione z,’ ' I lntroduzione El

Nelle proposte per la revisione sono stati identificati innanzitutto i punti di ‘forza e i
I. l’attendibilitE, la praticabilita e l’utilitE clinica deile revisioniselezionate, dando prio-
I.
1 I
4
di deboiezza degli attuali criteri e della nosologia. Alla luce delle nuove scoperte scien-
tifiche dei due decenni precedenti, E stato elaborato un piano di ricerca per valutare
rita a quelle che maggiormente si discostavano dal DSM-IV o a quelle che potenzial-
mente avranno maggiore impatto sulla sanita pubblica. Popolazioni di pazienti clinici
i potenziali can-tbiamenti attraverso rassegne della letteratura e analisi seconclarie dei provenienti da tutti i siti sono state sottoposte a uno screening diagnostico secondo il
dati. Quattro principi hanno guidato il progetto di revisione: 1) il DSM-5 E primaria- DSM-IV o per la valutazione di sintorni potenzialrnente predittivi di alcuni specifici cli-
mente concepito per essere un nianuale usato dai clinici e quindi deve essere adatto sturbi di interesse del DSM-5. Per ogni sito sono stati identificati campioni stratificati
alla pratica clinica di routine; 2) le sue indicazioni dovrebbero essere guidate dallc evi- di quattro-sette disturbi specifici, piit uno strato contenente un campione rappresen-
denze della ricerca; 3) lacldove possibile, dovrebbe essere mantenuta una certa conti- tativo di tutte le altre diagnosi. I pazienti che hanno acconsentito di partecipare allo
nuita con le edizioni preceden ti; 4) non dovrebbero essere posti dei vincoli a priori sul '\;l|

studio sono stati assegnati in modo casuale a un clinico, all’oscuro della diagnosi, per
grado di cambiamento tra DSM-IV e DSM-5. .|. un colloquio, seguito da un secondo colloquio con un altro clinico, a sua volta igua-
5|.
sulla base deIl'iniziale revisione della letteratura, i grup pi di lavoro hanno identifi- ro deile diagnosi preceden ti. I pazienti hanno inizialrnente compilato un inventario
cato le questioni fondamentali deile loro aree diagnostiche e han no esaminato proble- II.
computerizzato dei sintomi trasversali in pifi di una clozzina di domini psicologici.
rnatiche metodologiche piii ampie, come la presertza in letteratura di risultati contrad- Questi inventari sono stati valutati da un server centrale ei risultati sono stati forni-
dittori; Pelaborazione di una definizione raffinata di disturbo mentale; la presenza I1i\.—I

ti ai clinici prima della conduzione di un tipico colloquio clinico (con un protocollo


-1-|.i._

di problematiche trasversali a tutti i disturbi; la revisione dei disturbi classificati nel non strutturato). Ai clinici E stato chiesto di valutare la presenza di criteri qualificanti
DSM-IV come “non altrimenti specificati". Le proposte di revisione sono state accolte --..I11!.r!-I,_ su una checklist cornputerizzata relativa alla diagnosi del DSM-5, di formulate la dia-
nella Sezione II tenendo conto dei vantaggi e degli svantaggi per la sanita pubblica e t gnosi, valutarne la gravita e inoltrare tutti i dati al server centrale sul web. Questa im-
l’utiliti‘1 clinica, della forza delle evidenze e deIl’entita clel cambiamen to. Le nuove dia- al postazione dello studio ha permesso di calcolare ii grado in cui due differenti clinici
ll
I.
gnosi, i sottotipi dei disturbi e gii specificatori hanno dovuto sodclisfare ulteriori con- J
I
possano concordare su una diagnosi (utilizzando la statistica kappa intraclasse) tra
dizioni, come la climostrazione dell’attendibi.Iita (per es., il grado con cui due clinici loro e un singolo paziente, o due clinici indipendenti possano valutare diversamente
possono arrivare indipendentemente alla stessa diagnosi per lo stesso paziente). Cosi sintomi trasversali, tratti di personalitit, disabilita e indici di gravita diagnostics (utiliz-
l come E stata valutata la possibilita di eliminate i disturbi con una bassa utilitit clinica
e di dubbia validita. ll collocamento di alcune condizioni nel paragrafo "Condizioni
I
f
I
zando i coefficienti di correlazione intraclasse), aggiungendo informazioni sulla preci-
sione di queste stime di attendibilita. E stato inoltre possibile valutare i tassi di preva-
che necessitano di ulteriori studi”, nella Sezione IH, E dipeso dalla quantita di evidenze 1 .
lenza di qu adri diagnostici sia dei DSM-IV sia dei DSM-5 nelle rispettive popolazioni
empiriche derivanti dalla diagnosi, dall’attendibilitE o dalla validitit diagnostics, dal- I-
cliniche.
._;_:,s_I', Z'._-; la presenza di una manifesta necessita clinica e dal potenziale vantaggio per 1’avanza- Le ricerche sul campo nella pratica clinica di routine hanno comportato il recluta-
mento della ricerca. '1-. n.-_|.-I|-. ._
mento di singoli psichiatri e di altri opetatori della salute rnentale. E stato reclutato uri
-.|.,F
campione di volontari che ha incluso medici generici e specialisti cli psichiatria, psico-
I Le ricerche sul campo del DSM-5 logi, assistenti sociosanitari, counselor, terapeuti della famiglia e della coppia e infer-
mieri psichiatrici. Le ricerche sul campo hanno dunque presentato le diagnosi propo-
r
Un notevole miglioramento introdotto dal DSM-III E stato l’utilizzo delle ricerche sul n
‘H

.I
I
ste dal DSM-5 e le misure di valutazione a un ampio range di clinici, per verificarne la
campo per dimostrare ernpiricamente l’attendibilitZ1. Le strategic cli progettazione e di I
I
praticabilitit e l'utilitE' clinica.
implementazione deile ricerche sul campo del DSM-5 rapptesentano alcuni cambia-
menti relativi ai metodi utilizzati per il DSM-III e il DSM-IV, in particolare nell’acqui-
_<._, ._,_ ._
t

sizione dei dati sulla precisione deile stime di attendibilita valutate mediante l’indice La revisione pubblica e la revisione professionale
kappa (una misura statistica del livello di concordanza fra valutatori corretto per la Nel 2010 l'APA ha attivato un sito web per consentire la partecipazione pubblica e pro-
concordanza casuale dovuta ai tassi di prevalenza), nel contesto di setting clinici con u_
fessionale al DSM-5 . Tutte le bozze dei criteri diagnostici e le proposte di modifies della
I
t.- alti livelli cli comorbilitfi diagnostica. Le ricerche sul campo per il DSM-5 sono state at- struttura sono state pubblicate sulla pagina web \v\vw.dsm5.org per un periodo di due
I. I1
|

tuate neIl'arnbito di due differenti progetti: uno in grandi e vari contesti rnedico-uni- | I___'1L‘
‘K

I
mcsi. Ii feedback ha lregistrato piit di 8000 commenti, poi esaminati sistematicamente
versitari, l’altro nella pratica clinica di routine. ll primo ha tratto vantaggio cialla grande —.|.;-|-
da ognuno dei 13 gruppi di lavoro, i cui membri, ove opportuno, hanno inserito do-
dimensione del campione, che ha permesso di verificare le ipotesi relative a.lI*attendi- ‘I
mande e commenti all’interno di discussioni relative a.lle prime stesure delle revisioni e
bilita e al1’utilitE clinica di una vasta gamma di diagnosi in una varieta di popolazioni alla pianificazione dei testing per le ricerche sul campo. Dopo la revisione deile bozze
di pazienti; ii secondo ha fornito, invece, preziose informazioni su come le revisioni preliminari dei criteri e della struttura dei capitoli, vi E stata una seconds pubblicazione
proposte venivano recepite in contesti clinici di routine'dall’eterogeneo campione di -.—_.--
sul web nel 2011. Igruppi di lavoro, durante la stesura deile proposte finali dei criteri,
I
utilizzatori del DSM. I futuri studi clinici e di ricerca di base si focalizzeranno sulla va- t__i__f-1|
pubblicate sulla pagina web per la terza e ultima Volta nel 2012, hanno considerato sia
|
I lidita dei criteri diagnostici categoriali revisionati e sulle sottostanti caratteristiche di- ii i feedback provenienti dalla seconda pubblicazione web sia i risultati deile ricerche sul
rnensionali (inclusi i disturbi da poco esaminati dal NIMH Research Domain Criteria). campo de1DSM-5. Qucste tre revisioni esterne hanno prodotto oltre 13.000 commenti
Le ricerche sul campo di tipo medico-universitario sono state condotte presso ll =L sul sito web firrnati cla sin goli utenti, che sono stati esarninati dai gruppi di lavoro, ol-
II siti meclico-universitari nordamericani e le valutazioni effettuate hanno riguardato tre a petizioni sottoscritte da migliaia di persone sia favorevoli sia contrarie ad alcune
h 5 _: ;
1'.-.-_—_i-.m.
-all
10 lntroduzione lntroduzione 11

proposte di revisione, il che ha permesso alla Task Force di dedicarsi attivamente alle i"'-'--
-Ct.-|.-r
ti, con lo scopo di superare l’inevitabile reificazione prodotta da approcci diagnostici
problematiche riguardanti gii utilizzatori dei DSM, i pazienti e le associazioni di tutela concettuali immodificati da decenni. Tali cambiamenti includono la fusione in spettri
dei loro diritti, e di B arantire che l'utilitE clinica rimanesse una delle P riotita. dimensionali di aree diagnostiche prima separate, com'E accaduto con il disturbo dello
spettro clell’autismo, i disturbi da uso di sostanze, le disfunzioni sessuali, i disturbi da
La revisione degli esperti sintomi somatici e disturbi correlati. Altre modificazioni hanno riguardato la correzio-
ne di difetti, manifestatisi nel corso del tempo, relativi alla scelta dei criteri operazio-
I membri dei 13 gruppi di lavoro, in quanto esperti dei rispettivi settori, hanno collabo-
nali per alcuni disturbi. Tali modificazioni hanno rapptcscntaro una particolarc sfida
rato con consulenti e revisori sotto la direzione della Task Force del DSM-5 per la ste-
nei processi di revisione per l’SRC e il CPI-IC, i quali non sono-eta-ti crcati per valutare
sura dei criteri diagnostici e dei testo di accompagnamento. Questo lavoro E stato sup-
la validita dei criteri diagnostici dei DSM-IV. Tuttavia, la Task Force dei DSM-5, che ha
portato da un team dell'APA Division of Research Staff e si E sviluppato attraverso una
revisionato le modificazioni proposte e nel contempo ha avuto la responsabilitit, insie-
rete di coordinatori appartenenti a ogni gruppo di lavoro. La preparazione del testo E
me ai gruppi di lavoro, di rivedere il testo descrittivo di ogni disturbo, si E trovata nel-
stata coo rdinata da un text editor in stretta collaborazione con i gruppi di lavoro e sotto
la posizione esclusiva di poter fornire un giudizio sui meriti scientifici di tali revisioni.
la direzione dei presidenti della Task Force. A1 fine di fornire una peer review esterna
Ino_ltr_e, molti-dei-maggiori cambiamenti sono stati oggetto di testing attraverso ricer-
a quella dei gruppi di lavoro E stato istituito lo Scientific Review Committee (SRC). II
che sul campo, nonostante non sia stato possibile effettuare il testing completo di tut-
presidente, il vicepresidente e sei membri dell’SRC sono stati incaricati di esaminare il
te le modificazioni proposte a causa dei limiti di tempo e della disponibilita di riso.rse.
grado in cui i cambiamenti proposti rispetto al DSM-IV potevano essere supportati da
Una raccomandazione finale da parte della Task Force E stata successivamente fornita
evidenza scientifica. Ciascuna proposta di revisione diagnostica richiedeva la stesura all'APA Board of Trustees e all’APA Assembly Committee on DSM-5 affinché conside-
di un memorandum, preparato dal gruppo di lavoro e accompagnato da un riassunto rassero l’utilitE clinica e le caratteristiche di applicabilita delle revisioni proposte. L'as-
dei dati di supporto organizzati attorno a validatori per i criteri diagnostici proposti semblea E l’orga.no deliberative dell'APA che rappresenta le sedi territoriali e al quale
(cioE validatori antecedenti come Paggregazione familiare, validatori concorrenti come i aderiscono psichiatri di ogni parte degli Stati Uniti, chehanno dato un contribuito di
marker biologici e validatori potenziali come la risposta al trattamento o il decorso della varieta sotto il profilo geografico, di esperienza professionale e di interessi personali. Il
malattia). I commenti sono stati esaminati daIl'SRC e valutati in ragione della forza dei Committee on DSM-5 E un comitato cos tituito da diversi gruppi di leader dell’assemblea.
dati scientifici di sup porto. Altre motivazioni dei cambiamento, come quelle derivanti Una volta concluse le fasi di revisione descritte, si E tenuta una sessione esecutiva
clall'esperienza o dalla necessita clinica o da un reinquadramento concettuale deile ca- al fine di validate le opinioni dei presidenti dei comitato di revisione e dell’assemblea,
tegorie diagnostiche, sono state in genere valutate al di fuori della sfera di competenza dei presidenti della Task Force, di un consulente forense e di un consulente statistico,
dell'SRC. I punteggi dei revisori, che variavano notevolmente tra le diverse proposte, e per una revisione preliminare di ciascun criterio da parte dei comitati esecutivi del-
un breve commento di accompagnamento sono stati restituiti all’APA Board of Trustees l'APA Board of Trustees. Il passo successivo E stato un'ulteriote revisione preliminari
e ai gruppi di lavoro affinche effettuassero un'analisi e fornissero risposte. da parte dell'intero APA Board of Trustees. L'assemblea ha votato, nel novembre 2012,
Il Clinical and Public Health Committee (CPI-IC), composto da un presidente, un Papprovazione della pubblicazione del DSM-5, mentre l’APA Board of Trustees ha ap-
vicepresidente e sei membri, E stato nominate con l'incarico di effettuare un esame sup- provato la pubblicazione nel dicembre 2012. Gli esperti, i revisori e i consulenti che
plementare relativo a utilita clinica, sanita pubblica e chiarezza logica dei criteri che hanno con tribuito a questo processo sono elencati neIl’Appendice.
non avevano ancora raggiunto il tipo o il livello di evidenze ritenuto sufficiente per un
cambiamento dall'SRC. Questo processo di revisione E stato particolarmente rilevan-
te per quei disturbi del DSM-IV che presentavano carenze manifeste e che non erano La struttura organizzativa
stati precedentemente presi in considerazione dal p.rocesso di revisione del DSM, né
erano stati oggetto di studi di ricerca replicati. I disturbi selezionati sono stati valutati Le definizioni dei singoli disturbi che costituiscono i set operazionalizzati dei criteri
da quattro dei cinque revisori esterni e i risultati della revisione condotta in cieco sono diagnostici fondano il nucleo del DSM-5 per quanto riguarda gli scopi clinici e di ricer-
stati valutati dai membri del CPHC, i quali a loro volta hanno dato indicazioni all’APA ca. Questi criteri sono stati oggetto di revisione scientifica, sebbene a differenti livelli, e
Board of Trustees e ai gruppi di lavoro. molti disturbi sono stati sottoposti a prove sul campo per stimare l'interrater reliability.
Le revisioni di natura forense effettuate dai membri dell’APA Council on Psychiatry Per contro, la classificazione dei disturbi (il modo in cuii disturbi sono stati raggruppa-
and Law sono state condotte sui disturbi che pifi di frequente appaiono in contesti fo- ti, che fornisce il livello di organizzazione superiore del manuale) non E stata conside-
rensi e su quelli che mostrano un alto potenziale di influenza su.|le sentenze emesse nel rata rilevante dal punto di vista scientifico, nonostante si siano dovute prendere a_.Ic_u-
corso di processi civili o penali. I gruppi di lavoro comprendevano anche consulenti ne decisioni quando i disturbi sono stati divisi in capitoli la prima volta per il DSM-III.
esperti in materia forense al fine di integrate le competenze fornite dall'APA Cotmcil Il DSM E una classificazione medica di disturbi e come tale E uno schema cognitivo
on Psychiatry and Law. ~ I storicamente determinato, impostato su dati clinici e scientifici, con lo scopo di au-
I gruppi di lavoro sono sta ti incaricati anche di riesaminare l’intera letteratuta di ri- mentarne Pintelligibilita e l'utilita. Non sorprende che, poiché la scienza di base che ha
cerca intorno a un’area diagnostics, inclusi i vecchi criteri diagnostici, quelli revisionati condotto al DSM-III E arrivata a quasi mezzo secolo di vita, le sfide emerse per cli.nici
e i nuovi, in un processo di revisione durato sei anni, atto a valutare vantaggi e svantaggi e scienziati riguardino la struttura dei DSM piuttosto che la descrizione dei si.ngoli di-
nell’effettuare sia piccoli cambiamenti ripetitivi sia modificazioni concetxtuali importan- sturbi. Queste sfide includono la presenza di alti tassi di comorbilitii all’intern0 e tra-
1.
_ Introduzione ‘I3
‘I2 Introduzione
- piil in genetale, l’esistenza di due classificazioni complica i tentativi di replicate i ri-
sversalmente ai capitoli dei DSM, I'cccessivo use clella categotia "non alttitnenti speci-
sultati scientifici ttasversalmente ai singoli paesi; "
ficato“ (NAB) e la necessitii cli afiidarsi a essa c una crcscentc incapacitit di integrate i
- . anche se l'intenzione E stata quella di identificare popolazioni di pazienti identiche,
t:listt1tbiclelDSM con irisultati clcrivanti cia studi genetici e altre see pcrte scicntifichc. 1"—--5
..I-I-
le diagnosi del DSM-IV e dell’ICD-10 non sono sempre concordi.
Quanclo I'APA c la WHO hanno cominciato a pianilicare Ia rispettive revisieni dei
DSM e dell’ICD, hanno valntate Pevcntualitit tii aurnentare I'utilitE clinica [per es., con- GIE all'i.nisie deile revisieni E emerse che una struttura otganiaaativa comune avteb-
ttibuendo a spiegare Ia comorbilitit appatente) e cii facilitate I'indagine scientifica at- . 3- be aiutate'acI arrnenisaate le classificazieni. Infatti, l’uso- rli uno schema condiviso ha
traverso iI ripcnsarnento della strnttura otganiaaativa di enttarnbe le pubblicazioni in contribuito a integrate l'epetato_ dei gruppi di lavoro del DSM e rleIl'ICD e a concen-
un sistema basato su codici alfanumerici che ordina i capitoli in base a una struttuta fit‘:
I
I.
tratsi sui preblcmi scientifici. Iiotganiaaazionc dei DSM-5 e la situttura Iineare proposta
raeionale e telaztionalc. E stato fondarnentale, sia per la Task fierce-dei DSM-5 sia pet il dali‘ICD-11 sono state approvate dalla clireaiene dei I'~IIM1—I Research Domain Criteria
WHO International Advisory Group en the revision of the ICD-ID Section on Mental iE.DeCl in accordo con I'ini:-tiale struttura genetale di questo progetto. |
I
I
Behavioral Disorders, che-Ic revisieni dcll'organiaaaaionc migliorasseto 1'utiliti'1 clinica- Naturalmente ci si attendeva no iniaiale disaccordo relative alla ciassificaaiene della I.

I-_-|_.-1;-u-I '_-| "E"- I-F


e rirnanessero entte ilimiti di una buona replicabilitit dei dati. Nonestante fosse evi- |
I
psicopatologia e so specifici criteri per determinati disturbi, dato l’attuale stato della
I
clente In necessita di una riforma, -E state impottante rispettare Io stato della scicnaa, 1|
I conescenaa scie-ntiiica. Cornunque, la maggiot parte deile difference salicn ti tra la clas-
cosl come la sfida che il tapide carnbiamente avrebbc pesto alla comunitit ciinica e di siiicaaiene del DSM e delI'ICD non riflette teali difference scientifiche, ma rapptesen-ta
ricerca. In questo spitite, la revisione dell'organiaaazione E stata affrontata come una piuttoste il tictivato srorice di proccssi di lavoro di comitati indipendenti.
tifotma conservative ed evoiuzionistica, guidata dalle nueve evidenze scientificlie rela- Con grande sotptesa dei pattecipanti a enttambi i processi di revisione, gran parte
tive alle relazioni tra gruppi di disturbi. La struttura revisionata E stata pensata, attra- -1 deile seaioni E stata telativamente facile rla collocare, riflertendo una rcalc for:-in in al-
verso i1 riordinamente e ii taggruppamento dei disturbi esistenti, per stitnolatc nuove cune aree tlella Ietteratuta scicntifica, come Pepiclemiologia, I'analisi della cotnerbilltii,
prespettive cliniche e incetaggiare i ricercatoti all'identificaaione di fattori ttasversali gli studi sui gernelli e alcuni altri studi con base genetics. Ilernetgere di tliffcteettc he ri-
fisiolegici e psicologici che non siano Iirnitati a tigetosc t.iesign'aaioni categotiali. -I-—H51-'
_'.—I-_|.-"t._---_¢ -t his.—
speccliiato quasi sempre i.I bisegne di prendereuna tiecisionc relative al collocamento
Uutiliazo dei criteri del DSM ha i.I chi-are vantaggie di create un Iinguaggio cemune di un disturbo in presenaa di dati incornpleti e pit": spesse incenilitto tra loro. Cosi, per
tra clinici relative alla diagnosi dei disturbi. I disturbi e i criteri ufficiali che sono sta- -| -|--'
esempio, il disturbo da deficit rli atrenaiene/iperattivitii (DDA1) E stato inscrite tta i di-
ti apprevati e hanno mostrate un’applicabilitE clinica si ttevano nella Scaione I1 clci sturbi dei neurosviluppo sulla base dipattern di sintemi, comorbilita e fattoti di tischie
tnannale. Comunque, va notato che i criteri diagnostici e lc relaaioni al1'interno della comuni ma, nel contempo, gii stcssi dati forniscono vttlidi argementi per la collecaaionc
classiiicaaione sono basati sulla rieerca attuale e potranne essere mediiicati alla luce di dei DDAI alI'interno clel disturbo cla cotnportamente ditempente, dei controlle degli
nuove evidenze provenienti dalla ticerca future", sia all'intetno sia trasvctsalm ente ai .-_-.__
irnpuisi e della condotta [si vecla Sezione II). Questi problemi sono stati tiselti sulla ba-
domini rlci disturbi proposti. La Seaione III contienc il paragtafo "Condiaieni per ul- -I-.:
—|-|.-tn-.n.:,F_ iI-:1.
se delle evidenze cliniche (in particolat mode i validatori approved dalla Task Force del
tetiori studi", in cui sono elencati i disturbi peti quali non E attualmentc disponibile DSM-5). I gruppi di lavoro hanno tuttavia ticonosciuto che scopcrte future pottebbcro
un'evidenza scientifica atta a supportare un diffuse utiljazo clinico. Questi criteri dis.- -1-
moclificate sia la collocaziene sia i prefiii dei singoli disturbi c, inoltre, che l'organiaaa-
gnostici sonostati inclusi-al fine di evidenziare l'ev-eluzione e la direzione rlcl ptegresse I alone sernplice e line-are che supports al meglio .Ia pratica clinic:-1 possa non cogliere com-
scienrifice in qucste aree e per stirnolate ulterioti ricerche. pletarncntc la comp-lessita e .I'etetogenciti'1 _dei disturbi rnentali. Ilorganiaaaaione revi-
Come avvienc nel corso di tutti i processi di revisione, specialmente cli qnesta com- sionata E coordinate con il capitelo dei disttubi mentali c cemportamentali (CapitoIo V)
plessira, sono etnersi punti di vista tiifferenti, e si E tentato di pren tletne in considera- deil'ICD-11 che utilizaera un sistema atnpliato di codifica nurnerica-alfanumerica. Ce-
aiene diversi e di accoglierli, se giustificati. Per esemplo, i disturbi di personalita sono I -munque, il sistetna ufficiale di codifica in use negli Stati Uniti al memento della pub-
inseriti s.ia nella Sezione II sia nella Seaiene III. Neils Setionc II i criteri sono gii stessi biicazione dei presente rnannale E quelle dell'Internatienal Classification of Diseases,
dei DSI'vI-IV-TR, ma il testo relative E stato aggiotnato, rnentre la Seaione III centiene Ninth Revision, Clinical M._ecIification (ICD-9-CM), Padattarnento ameticano t;Ieil'ICD-9.
le proposte dei rnotleili cli ticerca per le diagnosi dei disturbi di personalitii e Ia con- L‘:-tntrata in vigere negli Stati Uniti dell’Intetnational Classification of Diseases, Tenth
cettualiaaazione sviluppata dal gruppo di lavoro dei DSM-5 deputato alia personalitii Revision, Clinical Modification IICD-10-CM), Ia vetsione adattata dell'1CD-10,Ein pro-
e ai disturbi di petsonalitii. Date che questo campo si evolve, si auspice che entrant- r
gramme pet i'ottobre 201.4. Data l'in1minente uscita t.IeII'ICD-11, si E decise che fosse
bc le versioni forniscane on vaiide aiute alla pratica clinics e alle iniziative di ticetca. i
i pin it-"nportantc puntare so quests iteraziene", anaiclies-uIl‘ICD-10, pet effettuare I'at1no-
i
niaaaaionc. Comunquc, viste che l'adosienc. dei. sisternn di cedifica dcil'I(ZD-9-Civi sara
L'armonizzazi0ne con l'lCD-11 ancora in vigore rd memento della pubblicaaione dei DSM-5, sat-E necessario utiliaaare
I gruppi incaricati delle revisieni del DSM e c_lell’ICD hanno con diviso l’obiettivo gene- i codici cIell"ICIJ-9-CM. Ineltre, dato che la sttuttura o'rga'ni:-taativa del IJSM-5. tiilette la I

tale di armonizzate il pii1'possibi.Ie le due classificazioni per le seguenti tagioni: struttura anticipate dell'1C.D-11, i cetlici iinali di quest'ultima classificaaionc seguitan- |

I;Pv-I'.ti-I|I-r\-
no piit strettaniente l’otdine sequenaiale dello diagnosi nella struttura dei capitoli dei
- Pcsistenaa di due principali classificaaioni dei ciisturbi rnentali ostacola la raccolta e DSM-5. Al memento, sono stati inrlicati per ogni disturbo siaicodicidelI'1CD-9-CM sia
l’utiii:-tee di statistichesanitatie a livello naaionale, la progettazione di ricerche spe- ;-‘IIt.'|-I-1|-'_-'
quclli deIl'IC'.D-10-CM. Questi cotiici non sono in otdine sequenaiale in tutto il mannale,
rirnentali in ambite clinico finaliaaate a sviluppato nuovi trattamenti e la possibilitit in quanto sono stati assegnati pct integrate le precerlenti sttuttutc otgani:-nzarive.
cli applicare globalrnente i risultati da parte deile agenaic di regolamentazione;
-II
;1.2|-'I-' I.-.|_-.'I-'1.
14 lntroduzione
ll
lntroduzione 15
l_'approccio dimensionale alla diagnosi E
J ricamente fonciato. /xi.i'intcrno sia dei gruppo dei distu tbi intetnalizeanti (disturbi ca-
Prohlemi cii orciinesttutturale taclicati nella progertaaione di base della preeeclente clas-
sificaaione dei DSM, cosrituita da un vasto numero di categotie diagnostiche risttette, -.|
‘I
|
3 ratteriaaati fonciarnenralmente da sintomi di tipo ansioso, ciepressivi e somarici) sia tie]
gruppo dei disturbi esrernaliaaanti (tappresentato cia c'ii'slLttioi con sintomi importanti
sono emersi sia nelia ptarica clinica sia neila ricetca. Evicienae rilevanti provcngono cia e cla uso tii sostanee], ia conciivisione cii fattori cli tischio genetiei e arnbientali, come
ciiversefonti,inc1usistudi cii comorbiiitii e ii sostanaiaie bisogno cli diagnosi non airti- I.’ . n1 os trato ciagii studi sui gemelli, spiega probabiimente moire deile comorbilita sistetna-
=t
rnenti specificate, che rappresentano la maggiotanaa deile diagnosi in aree con-re i di- 4. tiehe osservate sia nei campioni clinici sia in queili della popola-aione. L’aver coilocato
sturbicieIl'a1imentaaione, i disturbi di petsonaiita e i disturbi ciello spettro t:iell‘autistno. a-;|-"
uno vieino aiJ'a1tr-oi “disturbi internaiizzanti", caratteriaaati cla umore clepresso, ansia
Stutii sui Fatroti cli rischio genetici e ambientaii, siano essi basati sugii studi sui gerneiii, e sintomi fisiologici e cognitivi a essi corteiari, dovrebbe incotaggiare lo sviiuppo di
sulla trnsmissione famiiiare o su]]'analisi moleeolare, hanno sollevato problemariche nuovi approcci diagnostici, inciusi gii approcci ciimensionaii, e anche facilitate i'icien-
relative aila struttura categotiale clel DSM. Dal momen to che ii prececien re app-roccio tifiea:-tione cii ma rker biologici. Allo stesso mode, Ia vicinanza dei disturbi tie] "gruppo
dei DSM consicierava ogni cliagnosi categoricamenre separata daila condizione cii salute esternaiiaaante", che include quei disturbi che mos-ttano compottamenti antisociali,
e tia altre diagnosi, non E: stato in grade cli cogiiere l'ampia conciivisione di sintomi e cli aiterattioni della condotta, aeidiction e disturbi dei eontroiio degli impuisi, dovrebbe-
fattori tii rischio cia parte di molti disturbi, che invece si mostra evidente ne-gii studi tii ._: ro incoraggiate ii progresso neIl'ir]entifica:tione deile diagnosi, dei marl-ter e clei mec-
comorbilira. Le ptecedenti edizioni dei DSM si sono concentrate sull'esoiusio.ne ciaiie canisnti sottostanti.
ciiagnosi dei risultati che tapptesentano falsi positivi; quincli, ie categorie erano moire Nonostante i ptoblemi posti dale diagnosi categotiaii, la Task Force dei DSM-5 ha
ristrette, come mostra Pesteso ricotso all-a diagnosi "non altrirnenti s pecificato". Infatti, ticonosciuto che escienrificamente premature propotre ciefiniaioni alternative per la
|'obiertivo un tempo accettabiie di identificare popolaaioni omogenee per ii trattamento tnaggior parte dei ciisrurbi. La sttuttura organiaaativa e stata pettsata come un ponte
e la ricerca ha clato otigine a categorie diagnostiehe risrrette che non colgono in pieno --.'-.
..-'"
_-
'-| -_L-Ir-I'.-|I.-1l-‘_l-:. i=-.,- verso nuovi approcci ciiagnos tici, senaa per-:5 sconvoigere l'attua.ie pratica clinica e Ia
la tealta ciinica, Peterog-eneita dei sintomi all'intetno ciei ciistutbi e la eonclivisione cii ricerca. Con ii supporto cicl matetiaie cii training associato ai DSM, dei National Insti-
sintomi significativi da parte cli ciisturbi multipli. La srorica aspitazione cli raggiungete tutes of Health e cii altre agenzie che finanziano Ia ricerca, e di pubblicazioni scientifi-
i.'o.mogeneita atntaverso la sottotipizaazione alJ'interno deile categorie clei ciisrurbi non . I
che, i'approt.:cio cijmensionaie cielDSM-5 e la sttuttura organiazariva possono facilitate
s piu sensata; comele patologie umane piu comuni, anclte i disturbi mentalj hanno pifi i\
5!.
-|.-.|'l".iI-r.
_.4
la ticerca attraverso le attuali categorie ciiagnostiche, incotaggiando maggiori indagini
iivelli cii eretogeneitii, a parrire dai fattoti cii rischio genetici fino ai sintomi. .,.
ai]'intett1o ciei capitoli proposti e tra i capitoli contigui. Una tale riformuiazione degli
In telazione aiie raccomandazioni sulle modifiche della sttuttura ciei capitoli clei n_..-.
obiettivi cli ricerca dovrebbe anche mantenetc il DSM-5 centtale neiio sviiuppo cii ap-
DSM-5, i membri ciel gruppo di studio clegli spettri diagnostici hanno esaminato la procci dim ensionali alla diagnosi che nei prossimi anni andra ptobabilmente a integra»
possibilita che validatori scientifici offrono una base ai raggruppamento di disturbi re o sosrituire gii approcci categoriali cottenti.
correlati al1'intemo della struttura di classificaaione esisrente. A tale scopo sono stati -4-nil;

taccomanciati unciici di questi inciicatori: conciivisione cli subsrtati neurali, caratteri- ‘L’.
'_.
Considerazioni sullo sviluppo e sull'arco di vita
stiche familiati, fatrori cii rischio genetici, specifici fattori cii rischio arnbientali, mar- Al fine cii aumenrare Furiiita clinica, ii DSM-5 e organiaaato sulla base cii consicieraaioni
ket biologici, antececlenti remperamentali, anormalita deii'elaboraaione cognitiva ed reiative allo sviiuppo e ai.i'atco tii vita. I] manuaie iniaia con diagnosi cli disturbi re1a~
emotiva, similarita clei sintomi, decorso della malattia, alta comorbilita e condivisione tivi ai ptocessi evoiutivi, che si manifestano neiie prime fasi della vita {per es., disturbi
della risposta rd rtattamento. Questi inclicatoti sono serviri come linee guide pet orien- i dei neurosviluppo e dello spettro della schieofrenia e altri disturbi psicoticii, seguite
tate i processl decisionaii dei gruppi cii lavoro e della Task Force su eome taggruppare cla diagnosi cli ciisturbi che si manifestano pie spesso ne1J'ac|olescenaa e neila giovane
i disturbi in modo da rnassimizaarnc la vaiidita e Putiiitii Ciinica. eta aciulta {come disturbo bipoiare, disturbi cleptessivi edisturbi rfansia}, e finisce con
Come parte dei processo cii elaboraaione sia dei DSM-5 sia cieii'ICD-ll, ai fine cii diagnosi pertinenti ali’eta aciulta e ai1’eta avaneata {pet es., disturbi neurocognitivi).
documentare che tali validatori sono serviti pif: a suggerire ampi tagg-ruppantenri cij Un sirnile approccio s stato utiiizaato, quanclo possiiaiie, anche a.ll'interno dei capitoli.
disturbi che per la "vaiiciaaione" dei criteri diagnostici cli singoli dis'turio'i, s stata svi~ 't Quests struttura facilira l'utiiiaeo completo dj dati relativi all'arco cli vita come mero-
luppata e pubbiicata su utfimportante rivista inrernaaionaie '(Pryoi1o!ogt'.-ta! ivierfri.-rise, -3
cio pet iaciiitare ie decisioni ciiagnostiche.
vol. 39, 2009) una setie di saggi. H raggtuppamento dei disturbi men tali nel DSM-5 ha L’o.rganiaaaaione proposta nei capitoli dei DSM-5 che scguono queilo dedicate ai
lo scopo cli favorite la ticetca iuutra per aumentate la comptertsione eieil'origine iiei disturbi clei tteu rosviiuppo si basa su gruppi cii disturbi internaliaaanti (en-totivi e soma-
disturbi e deile cotntmanae patofisielogiche tra i disturbi e, infine, per fornire una ba- tici}, cii disturbi esternalizzanti, cli disturbi neurocognirivi e cli aitri disturbi. L'auspicio
se per teplicaaioni future in cui i dati possono essere tianaliaaati nei tempo affinché no -u E: che tttie otgartiaaaaione stime-ii ultetiori studi relativi ai ptocessi patofisiologici sotto-
sia valutnta continuarnente la vaiidita. Le costanti tevisiotti ciel DSMPS lo rencieranno 1-

stanti che danno luogo alla comorbilira diagnostics e ai-Fetetogeneit-a sintomatologica.


r

un “cioeumento viven re" aciatrabiie tt scoperte future riguatclanti ia n'euro|:~ioiogia, la" 1-

Inoitre, organist-zanclo i cluster tii disturbi per tispecchiare Ia tealta clinica, ii DSM-5
genetics e i'epidemioiogia. dovrebbefacil.itare1’icienLificaaione clelle diagnosi snche cla parte cii speciaiisti che non
Suiia base dei dati pubblieati relativi a]l'anaiisi eomune dei DSM-5 e de]l’ICD-11, é -\.-.-~_-_.15:i
appartengono a]i’atea ticlia salute mentaie, come i medici cii base.
stato ditnostrato che ii raggruppamento dei ciist1:rl:>i in accordo con quelli che venge-
La struttuta organiaaativa dei DSMJ , insietne ail’armo11iazaaione con l'I(IID, a pro-
no chiatnati fattori t'nrer:rnitLezarttr' ed e.tterrraIi1zantr' rappresenta un apptoccio empi- gettata per fornite concetti diagnostici migliori e pith fiessibiii per la ricetca fiutura e

it-‘u||.,-v‘
i.u._qr. |=-
l 16 lntroduzione
‘I-

lntrodugione -17
——-in

fungete da utile guida ai clinici che devono spiegare ai pazienti Passegnazione cli dia- 2. Il concerto culturale dirofferenza E: un termine linguistico, una frase_o un modo di dire
gnosi multiple o di diagnosi addizionali 0 la rnodifica della diagnosi nel corso della vi- relativo alla sofferenza usato cla incliviclui di un gruppo culturalc (per es., un'-etnia
ta dei pazienti stessi. 0 una religione), che si rifetisce a concetti condivisi cli patologia e a modi di espri-
lip
'-|I.-.‘I.‘|nil-I‘
-' lI_r‘lI|I-|\
mete, comunicare 0 nominate le caratteristiche essenziali della sofferenza (pet es.,
irtJnngt'rr'e}. Un concerto culturale di sofferenza non necessita dell'assoc.iaaione
Problemi culturali ‘I

-|.
I a speciiici sintomi, sindromi o cause percepite. Pu-it essere usato per cornunicate
un'ampia gamma cli disagi, incluse esperienze quotidiane, condiaioni subcliniche, o
I disturbi mentali sono definiti in relazione alle norrne e ai valori culturali, sociali e fami- la soiietenea dovute a citcostanae sociali piuttosto che a clisrttrlsi mentali. Per esem-
liari. La culture di appartenenza fornisce dei contesti interpretarivi che modellano l’eSpe- pio, la maggior parte deile culture ha idiomi cotporei cli sofferenza comuni utilizzati
tienza e la manifestazione di sintomi, segni e cornportamenti che costituiscono i criteri .-t,-_"
.,'._-.-_.: fi,|_
per esptimere un ampio range di sofferenze e preoccupaaioni.
perla diagnosi. La cul rura viene trasmessa, tivista e ricreata all’interno della famiglia e di 3. La spz'egazz'0ne cultztrale 0 la causa percepitzt E un'er_icl1etta, un’ntt1'ibuaione 0 la carat-
altri sisterni sociali e istituzioni. La valutazione diagnostics deve quincli tener conto della -It-_I'
tetistica di un modello esplicativo che fornisce urfeaiologia ideeta culturalmente 0
possibiiita che le esperienze, i sintomi eicompottamenti cli un inclividuo possano clifferire una causa a sintomi, alla malattia o alla sofferenza (per es., maladi mom). Le spie-
da norme socioculturali e portare a difficoltii di adattamcnto nelle culture di origine e in ‘i
.|i.|J"'
gazioni causali possono essere importanti catatteristiche deile classificazioni popc-
|-

specifici contesti sociali o farnjliati. Durante lo sviluppo dei DSM gii elementi chiave della
.-
J. lari dei disturbi usate dai ptofani o dai gua1'itoti.
‘I
u

cultura sono stati consicletati tilevanti pet la classificazione cliagnostica e la valutazione. Questi tre concetti (che sono ampiamente trattati neila Sezione III e ne.ll'Appendicel
Nelle Sezione III, il capitolo "Inquadtamento culturale” contiene una trattazione propongono tnoclalitit culturali per comptenclere e clescrivere le espetien:-:e cli malar-
1 dettagliata relative alla culture e alla diagnosi nel DSM-5. compresi gli strurnenti pet
utfapprofondita valutazione culturale. All'interno deiI':'\ppen-dice, ii “Glossario dei
tia che possono essere elicitate dutante l'incontto clinico. Esse influenaano la sinto-
rnatologia, la richiesta cli aiuro, lc: manifestaaioni cliniche, lc. aspettative cli trattamen-
concerti culturali di sofferenza“ fornisce la descrizione cli alcune sindromi cultutali to, 1'adattamento alla maiattie e la risposta al trattamento. Lo stesso tetmine culturale
'\:1
-‘I--v—'
.|4.-l|rIl1-L.|nI-| . 1.
comuni, di concetti cultutali clel disagio, e spiegazioni causali utili alla pratica clinica. spesso assolve a piu di una di queste funzioni.
it Iconfini tra normalita e patologia variano da una cultura al.l’a1tra per specifiche ti-
pologie cli comportatnento. Le sogliedi tolleranza per specifici sintomi 0 compotta- i
t
menti differiscono tra culture, contesti sociali e famiglie. Di conseguenza, il livello al Differenze di genere
quale un’esperienza assume tratti patologici sarit diffetenre. La decisione relative a]l’at-
Le clifferenze di sesso e cli genete cui si tiferiscono le cause e Yesptessione di condizioni
tribuzione cli anormalira a un compottamento e alla necessita cli attenzione clinica di- mediche sono stabilite per un certo numero di malartie, tra cui specifici disturbi rnentali.
pencle cl alle noptgg: culturali in teriorizzate dall’individuo e applicate dagli altti, inclusi Le tevisioni dei DSM-5 hanno incluso la considerazione deile potenziali cliffetenze tra
i membri della fatriiglia e i clinici. La consapevolezza della significativita della culture .-,_.|-'-_.'\1- -_-4
uomini e donne nell’esptessione della malattia mentale. In termini cli nomenclature, le
puo correggere interpretaaioni erronee della psicopatologia, ma la culture puo eitresi diffetenze di sesso sono variazioni attribuibili agli organi riproduttivi di un individuo e
contriinuire alla vulnetabilitit e alla soffetenza (per es., amplificanrio ie paure che ali- F-l'\-'I |I1r
alla coppie tii ctomosomi )CK o XY. Le rlatfferenee di genera sono variaaioni derivanti sia
mentano i disturbi di panico e d'anaia). I significati cultutali, it: abitudini e le tt'adieio- dal sesso biologico sia della rapprcscntazione di sé in dividuale che includono le consc-
ni possono srigmatizzare o supporter: la tispostn sociale e Fnrniliare slla tnalattia men- 1.I.“‘fa.
guenae psicoiogiche, comportamentali e sociali della perceaione clel genere. L'espres-
tale. La culture puo Fornire strategic di coping che aurnentano ii livello cli tesilienaa in |
.-

sione r!tjffer'er:ee alt’ genera e usata nei DSM-5 in quanto, solitamente, le differenze rte
risposta aila malattia o suggerire la ricerca d.i aiuto e le opzioni per accedere alle cure uomini e clonne sono il risultato sia del sesso biologico sia della rapptesenteaiotte di se
senitatie cli vario ti po, in cluse quelle offs.-rte deile medicine alternative e complemen- 1-_.-F:-|-:-
indivicluale. Tuttavia, alcune differenze sono basate esclusivamente sul sesso biologico.
tari. La culture pun iniluenaare liaccettaaione o il rifiuto cli una diagnosi e l'aderenaa Ii genere puo influenzare la malattia in vari modi. Ptimo, esso puo determinate
al trattamento, incidendo sul decorso della rnalattia e la guarigione. Inoltre, le culture esclusivamente se un individuo E: a rischio di un disturbo (pet esf, il disturbo disforico
-1._..|.
iniluisce sulla conduaione dell'in contro clinico; ne tisulta che le difierenze cultutali tra premesttuale). Secondo, il genere puo tidurte ii rischio complessivo di sviluppare un
clinico c paeiente influeneano Faccutateaza e Paccettaaione della diagnosi, cosi come disturbo, come mosttato clalle tnatcate diffetenze di genere nei tassi di prevalenza e di
le scelte di trettamento, la prognosi, i risultati clinici. I
incidenza pet determinati dis tutbi men tali. Terzo, il genera poo influenaare la probabi-
Stoticamente, il costrutto cli sindtome legata alla culture E: stato cli grande interessc -|._-..,-.|.'-u
|.1-I,|.4_
lita che particolarisi.nto1'nicliun disturbo siano eaperiti da un indivicluo. Il disturbo da
i
per la psicbiatria culturale. I1 DSM-5 he sostituito questo costrutto con tre concerti che i deficit cli attenzione/iperattivita é on esempio di disturbo che mostra deile r.lilferen:-re
oifrono una maggiore utilitit clinica.
1. La sindrome culturale e rm cluster o un gruppo cli sintomi concomitanti e relative-
it
i
‘E
nella manifestazione che sono solitamentc esperite da bambini o da bambine. Proba-
bilmente il genere ha altri effetti sull’espetienza dl un disturbo che sono inditettamen-
mente invarianti che si trovano all'intetno cli uno specifico gruppo culturale, una te tilevanti ai fini delladiagnosi psichiatrica. Potrebbe essere che detetminati sintomi
cotnunita o un contesto (per_es., ataque de nervz'0.t). La sindtome pub essere o non
i siano pie facilmente promo-ssi da uomini o cla clonne e che questo contribuisca a create
essere riconosciuta come una patologia all’interno_ della culture (per es., put‘) essere dilierenae nttlle ptesraaioni di servizio (pet es., le clonne potreblsc-to averc una maggiote

i
etichetrata in vari modi), ma cetti pattern culturali di sofferenza e caratteristiche di
malattia possono tuttavia essere riconosciu ti da parte d_i un osservatpte esterno. i possihilit-it di riconoscere on dlstu rbo ‘depressive, bipolare o d'ansia e di promuovere
una iista pifi complete cli sintomi rispctto agii uorninil.
18 lntroduzlone ..r
ii lntroduzione 19
1
.I-.
"I
Eventi della vita riproduttiva, incluse le variazioni dei livello degli estrogeni, contri- zioni degli Assi I, II e III senza una designazione assiale. ll DSM-5 si E: spostato a una
it-uiscono al rischio e ails manil-estaaione della 1"nslsttislegati'slle clifferenae di genere. i documentazione deile diagnosi non assiale (in passato Asse I, II e III), con notazioni
Fertanto, Lmo specilicatore cite rilevi l'esordio nel postpartum cli un episodio mania- i separate pet alcuni importanti fattori psicosociali e contestuali (in passato Asse IV) e
cale o depressive maggiorc denote un lasso di tempo in cui le donne possono essere la disabilita (in passato Asse V). Questa revisione e in accordo con ii testo dei DSM-IV
esposte a un rischio maggiore rli esorclio cli un episociio cli malattin. Le alteraaioni del che afferma che "la distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non irnplica
sonno e deil'energia sono solitstneute frequenti nelle donne nel periodo postpartum e 1 che vi siano diffetenze fondamentali nella loro concettualizzazione" e che queste con-
quiodi si puo avere una minore attendibilitii diagnostics in queste donne. |
4
dizioni rnediche generali non sono correlate a iattori o processi fisici di natura fisica 0
ll rnanuale E‘ configurato al line di includete informasioni relative a.l genere a vari
I

biologica. Ilapproccio della rilevazione separate deile diagnosi da fattori psicosociali


livelli. In caso cli presenza di sintomi specificamente legnti al genere, essi sono stati in- at e contestuali é anch’esso in accordo con Pindicazione stabilita dalla WHO e dall’ICD
clusi tra i criteri diagnostici. Uno specificatore collegato al genera, come l’esordio cli un || di considerare lo stato funzionale clell'individuo separatatnente dalla diagnosi 0 dai
-.1.
episodio di nlteraaione r.'lell’u more nel petiodo seguente il patto, fornisce ulteriori infot- al
-t. sintomi. Ne] DSM-5 l'Asse III E: stato combinato con gii Assi I e II. I clinici dovrebbe-
maaiuni sul genere e sulla diagnosi. Infine, altre ptoblematicbe pertinenti aiia diagnosi e i ro continuare a elencare le condizioni mecliche che sono importanti al fine della com-
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al genere possono essere trovate nella seaione “Aspetti diagnostici correlati al genere“. prensione o della gestione dei disturbi mentali di un individuo.
L’Asse IV del DSM-IV ha individuato i ptoblemi psicosociaii e arnbientali che posso-
no influenzate la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali. Nonostan-
U50 di “disturbo con altra specificazione" te quest’asse fotnisca utili informazioni, ancbe se non E: stato utilizzato tanto quanto
e dz d!SiU!'bO senza specificazione" -._
.-.
si pensava, la Task Force dei DSM-5 ha consigliato che il DSM-5 non sviluppi la pro-
ptia classificazione dei problemi di ordine psicosociale e ambientale, ma piuttosto usi
Al. fine di aumentare la_specificita diagnostics, il DSM-5 ha sostituito la precedente una setie selezionata di codici ciell'ICD-9-CM V e i nuovi codici Z contenuti a.l.l'intern0
designazione NAS (non alm'mentz' rpeczficatol con due opzioni per l'utilizzo clinico: del.l'ICD-10-CM. I codici Z dell’ICD-1,0 sono stati esaminati per determinate quali sia-
disturbo con altra rpeczficazione e dzrrurbo renza rpecz'}icazr'one. La categoria disturbo no piit rilevanti peri disturbi mentali e anche per identificare le lacune.
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can ultra rpeczj‘icazz'one e stata costituita al fine di consentire al clinico di comunicate le II_|
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L’Asse V dei DSM-IV é costituito dal Global Assesment of Functioning (VGF), che
tagioni specificbe che spiegano perché i criteri non rientrano in una specifica categoria rappresents il giudizio dei clinico relativo al livello complessivo cli funzionarnento lun-
all’interno di una classe diagnostics. Cio avviene attraverso la registrazione del nome I1 go un ipotetico c0ntinuum_, gii estremi dei quale rappresentano rispettivamente la sa-
della categoria, seguito dalla ragione specifica. Per esempio, nel caso di rm indivicluo lute mentale e la rnalattia. E stato ptefetito escludete la VGF dal DSM-5 pet una setie
che presents sintomi depressivi clinicamente significativi della durata di quattro set- cli ragioni, tra cui la mancanza di chiarezza concettuale (per es., inclusione di sintomi,
timane, ma la cui sintomatologia e inferiore alla soglia per la diagnosi di un episoclio rischio suicidario e disabilita nei suoi clescrittori) e una psicometria discutibile nella
depressive maggiore, il clinico dovrebbe registrare il disturbo come segue: "disturbo .¢| ptatica cli routine, Al Fine cli fornire una misura globale di disabilita,--é stata incluse la
depressive con altra specificazione, episodio depressivo con sintomi insufficienti". Se ‘WHO Disability Assessment Schedule nella Sezione III dei DSM-5 (capitolo “Scale di
il clinico decide di non specificare la ragione per la quale i criteri per uno specifico di- -'-.'-,'-1':-|._I.';.'-':.,_ valutazione”). La WHODAS si basa sulla International Classification of Functioning,
sturbo non vengono ta ggiunti, allora si procede nel seguente modo: "disturbo depres- Dis ability and Health (ICF) per l’uso in tutti gii ambiti della medicine e dell’assistenza
sivo senza specificazione”. E da notare che la differenziazione tra disturbi con altra sanitaria. La WI-IODAS (versione 2 .0) e la versione sviluppata per ba.rnbini/adolescen-
specificazione e disturbi senza specificazione si basa sulla decisione dei clinico, offren- iii ti e genitori da parte dell'Impairtnent and Disability Study Group sono state incluse
do la massima flessibilita per la diagnosi. I clinici non devono distinguere i disturbi con neile ricerche sul campo de1DSi\/I-5.
aitra rpecr)‘icaZ:'0ne dai disturbi renza rpeczficazione basandosi su alcune caratteristiche
1

della manifestazione stessa. Quando il clinico determine che vi sono evidenze per spe- 1

Materiali integrativi online


lIII!

cificare la natura della manifestazione, allora E: possibile attribuire la diagnosi can altra
rpeczficazfone. Al contrario, quando il clinico non e in grado di specificate e descrivete |

ulteriormente la manifestazione clinica, allora E possibile utilizzare la diagnosi senza E stato difficile stabilire cosa incluclere nella vetsione ca rtacea dei DSM-5 per renclerlo cli-
speczflcazione. Tutto cio é lasciato interamente al giudizio dei clinico. nicamente piu utile e rilevante, mantenendo allo stesso tempo un formato maneggevole.
Per una discussione piu dettagliata su come utilizzare le designazioni con altre spear)?-
-I-'-I-'I"_-I'IH"h-_--\.—I.l:.'I'\'s
I. Per questa ragione, Pinsetimento di scale di valutazione e cli misure nella versione cartacea
1

cazione e renza .tpecr'/icazione si rirnanda al paragrafo "Uso dei manuale" nella Sezione I.
.
.11
é iirnitato agli strumenti considerati piit impottan ti. Ultetiori strumenti valutazione uti-
‘.
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I
lizzati neile ricerche sul campo sono disponibili online (www.raffaellocort.ina.it/dsm-5).
I_.'I.ntervista per Pinquadtamento culturale e l’Intetvista per Pinquadramento cultura-
ll sistema multiassiale le — Versione pet Finformatore sono disponibili sul sito www.raffaeilocortina.it/dsm-5.
La sttuttura organizzativa dei DSM-5, l’utilizzo di scale di valutazionc e la compati-
Nonostante ii suo diffuso utilizzo e la sua adozione da parte cli alcune agenzie gover- -.
bilita con i codici dell’ICD gii permetteranno di essere prontarnente adartabiie.alle fu-
native e assicurative statunitensi, il sistema multiassiale nel DSM-IV non era necessario ture scoperte scientifiche e ai perfezionamenti relativi alla sua utilita clinics. Ii DSM-5
al fine di effettuare una diagnosi di disturbo mentale. Nel manuale era stato insetito '_
.I sara continuamente oggetto di esame nel tempo per valutarne la validita e accrescerne
un sistema cli valutazione non assiale che semplicemente elenca i disturbi e le condi- il valore per i clinici.
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Uso dei manuale


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rl. L’Introduaione contiene gran parte della storia e dei processo evolutivo della revisio-
ne dei DSM-5. Quests seaione e stata pensata per fornite una guide operative al.l'uso
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cle-l DSM-5, in patticoiate nella pratica clinics. Lo scopo ptimario dei DSM-5 it quello
|
di assistere clinici esperti nella diagnosi dei disturbi men tali dei propti pazienti come
parte di una valutaeione della "fotmulazione dei caso che conduce a un piano cli trat-
tamenro costtuito su tutte le irtiotmazioni clisponibili pet ciescun individuo. I sintomi
contenuti nei rispettivi set cli criteri diagnostici non costituiscono una clefiniitione esau-
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riente dei disturbi sotrostanti, i quali racchiudono processi cognitivi, emotivi, compot-
tamentali e fisiolngici molto piit complessi cli quanto posse essere desctitto in questi
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brevi riassunti. Piuttosto, essi si prefiggono di sintetiasare caratteristiche sindromi cli
segni e sintomi che orientano verso on disturbo sottostrmte con una storia evoluti-va
carerteristica, fattori cli rischio bioiogici e ambientali, cottelati neuropsicologici e li-
siologici e decorso clinico tipico.

Approccio alia formulazione dei caso clinico


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La eerattetiazaaione cli ogni singolo paaiente deve comprendere un'accurata stotia cli-
nica e un riassunto con-ciso dei fattori sociali, psicologlci e biologici che possono aver
contribuito allo sviluppo di un determinate disturbo mentale. Di consegueoaa, non a
E sufiiciente verificare soitan to la presenza dei sintomi elencati nei criteri diagnos ticiper
-i porre una diagnosi di disturbo mentale. Sebbene no conttollo sisrernatieo deile pre-
senaa di detti criteri nella modalitii in cui si applicano e ciascun paaiente assicuri una
-*1 valutazione piit aiiidabile, la relative gravire e la valenaa dei criteri individuali, nonche
il loro contribute ai fini cli una diagnosi, ricbiedeno un giudizio clinico. I sintomi nei
nosrri criteri diagnostici sono parte di un repertorio relativamente limitato cli risposte
emotive a fattori sttessanti interni ed esterni che sono generalmente mantenuti in un
equilibrio omeostatico senaa uno scornpenso nel norm ale fun aionamento. Cio ricbiede
un training clinico per riconoscete quando la combinaaione di fattori ptedisponenti,
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I'I-
ptecipitanti, perpetuanti e prorettivi be pot-taro a una condiaione psicopatologica in
1 ""-1-.a|.u-|;cr."_-. r_.'- . \. .- cui segni e sintomi fisici ecceclono ii range _di nonnalitii. Il fine ultimo della formula-
aione di un caso-clinico i -. quello ‘cli Lttilizsare le informaaioni contestuali e cliaglnosticbe
disponibili per mettere s punto un piano cli trattarnento globale confotrne al conte-
sto ctilrurale e sociale dell'indivicluo. Tuttavia, le raccomandeaioni per la scelta e l'uso
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1
'."9". ‘;'—_'L
22 Uso del manuale i
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I Uso delmanuale 23
deile opaioni di ttattamento piit appropriate basate su.ll'evidenza scientilica per ogni
disturbo vanno oltre lo scopo cli questo manuale. Lu] chiaro bisogno di trattamento o d.i cu ta. Il fatto che alcuni individui non mostrino
Nonosrante decenni di sforei scientifici dedicati allo sviluppo dei set di criteri dia- tutti i sin tomi indicativi d_i una diagnosi non dovrebbe essere usato come giustificszio-
gnostici inclusi nella Sezione II, e noto che questo set di diagnosi categoriali non descri- -4
-."-'--‘I-I'"I—_.
ne per llmitarne i’accesso a cure appropriate.
vein modo esaustivo l'intera gamma cli distu rbi mentali di cui gii individui soffrono e :'tp_procci pet validate i criteri diagnostici relativi a disturbi mentali categoriali di-
che maniiestano ai clinici quotidianamente in tutto il mondo. Come accennato nell’In- screti hanno incluso i seguenti tipi cli evidenaa: validatori an tecedenti [marker genetici
trodusione, la gamma cli interszioni genetico/ambientali che, nel corso dello sviluppo simili, caratteristicbc iatniliari, tempersmento ed esposiaipne ambientalci. validatori
umano, interessano le Fun:-zioni cognitive, emotive e compottamentali e vittualmente concorrenti isubstrati neurali, marker biologici, processi cognitivi ed emotivi e affini-
Il-
iliimitsta. Di conseguenza, s impossibile racchiudere l’intera gamma di psicopatol0- F
| ta di sintomi) e validatori predittivi (decorso clinico simile e risposta al ttatramento).
gie s.ll'interno deile categorie diagnosticlte attualmente in uso. E dunque necessatio Nel DSM-5 riconosciamo che gli attuali criteri diagnostici per ogni singolo disturbo
preveciere ancbe l’opzione disturbo “con altra specifica2ione/ senza specificazione" non identilicheranno necessariamente on gruppo ornogeneo di pazienti che possono
per le manifesrazioni che non rientrano esattamente nei confini diagnostici dei disturbi
tratrati in ogni capitolo. In un contesto di pronto soccotso E: possibile indiviriuare solo
} essere ca ratteriaaati in tnodo affidabile da tutti questi validatori. Le evidenze dlsponi-
bili mosttano che qucsti validatori attraversano i confini diagnostici esistenti, ma ten-
lc espressioni sintomaticbe piit evidenti associate a un psrticolare capitolo - per esem- dono a raggrupparsi pin frequentemenre all'int-etno e tre gruppi contigui cli capitoli
pio, dc-liri, allucinaaioni, mania, depressions, ansia, intossicaaione ds sostanae o sinto- clcl DSM-5. Finché non saranno identificati me_ccanismi eziologici o patofisiologici in-
mi neutocognitivi -— cosicché viene iclentificato un disturbo "sense specifics:-zione" in controvertibili per validate pienamente disturbi speciiici o spettri tii disturbi, lo stan-
quella categoria finché non diventa possibile una diagnosi diiferenziale pin complete. I
dard piit importante peri criteri dei disturbi dei DSM-5 serii la loro utilits clinics peria
|
'| vaiutsaione del decorso clinico e della risposta sl trattamento di individui taggtuppati
i da un determinato set di criteri diagnostici, '
Definizione di disturbo mentale
|I

Que-sta deiiniaione cii disturbo mentale E: stata sviluppata per Fnalitii cliniche, di
sanitii pubblica e di ricetea. In genere sono ticbieste iniormazioni aggiuntive che van-
Ogni disturbo iclentiliceto nella-Sezione II del manuale la esclusione di quelli prestmti -\--l.-I-_lLl_
no-al di la cli quelle contenute nei criteri diagnostici dei DSM-5 per formulate giudizi
nei capitoli intitolati "Distutbi dei movimento indotti da farmeci e altre teaaioni av- iegali su questioni come la responsabilita penale, i requisiti pet un'indennit:-‘I di inva-
verse ai farmaci" e "Altte condizioni che possono essere oggetto di attenaione clinics") lidirii e l'idoneiti'1 (si veda la "Dichiaraaione cautelativa per l'uso dei DSM-5 in ambito
deve soddisiare la definizione cli disturbo mentale. Benche nessuna tiefiniaione posse fotense" in questo manuale). -
cogliere tutti gli aspetti della gamma di disturbi contenuts nei DSM-5 , sono riebiesti i
seguenti elemen ti: . Criterio per la significativité clinica
Un disturbo men tale e una sintirome carstrerizzata da un'alterazione clinicamente signi- ‘I La Taslt Force dei DSM-5 e il WI-IO hanno iatto sforzi sostanziaii perdistinguere il con-
ficativs della sfera cognitive, della tegolszione deile emozioni o dei compottamento di 1'-a.1.
n-'. -'iI-l.|----\..
- "E1.":-'tl". :!'l.I
certo cli disturbo mentale cla queilo di disabilita (comptomissione dei funaionamento
un inclividuo, che rillette tma ciisftmsionc nei processi psicologici, biologici o evolutivi in ambito sociale. lavorarivo e in altre aree importanti). Ne] sistema del WHO, l'Inret-
che sottenciono ii funzionamenro mentale. I disturbi rnentali sono solitamente associati nationai Classification of Diseases (ICDI elenca tutte le malattie e i disturbi, mentre
a un livello significativo di disagio 0 disabilita in ambito sociale, lavorativo o in altre aree i'International Classification of Functioning, Disability and Health {IE1-'-') fornisce una
importanti. Una reazione prevedibile o culruralmente approvata a un fattore sttessante ciassiiicaaione separate della disabilita globale. Ll WHO Disability Assessment Scbeciule
0 a una perdita cotnuni, come la morte di una persona cara, non e un disturbo mentale. i‘v?IiODASl si base sull'ICF e si a dimoettato utile come misura standardiaaata di di-
Compottamenti sociaimenre devianti (per es., polltici, rcligiosi o sessualil e conflirri che sabilita peri disturbi mentaii. Tutravia, in assenea cli marker biologici o tii misure cli-
insorgono primariamente tra l'individuo e la societa non sono disturbi rnentaii, a meno nicamente utili per la valutaaione della gravita per molti disturbi mentaii, non a stato
che la devianza 0 il conflitto non sia il risultato di una disfunzione e catico dell'individuo,
come descritto ptecedentemente. 'L-'fiI-'1I5l-|._'I“-:l;—.—1-"'_lIf‘-5
;i—-'H.p-IIb'"-l'-. |--*\—-P-1|-i q
possibile separate completamente la manifestasione normale dei sintomi da quelle pa-
1
-u

,|
L
tologics contenuta nei criteri diagnostici. Tale mancanaa di in formaaioni is particular-
La diagnosi di un disturbo mentale dovrebbe avere utilita clinica: dovrebbe aiuta-
-1.
n1en.te problematica in situaaioni ciiniche in cui la manifests:-rione sintomatologica dei
re i clinici a stabilire le prognosi, i piani terapeutici e i risultati potenzialmente atresi paaiente {soprattutto nelle forme lievi) non e intrinseeamente patologica e puo essere
dal trattamento per i propri pazienti. Tuttavia, la diagnosi cli un disturbo mentale non osserva ta in individui per i quali una diagnosi di distu rbo mentale sareb be inappropria-
equivale alla necessita dei trattamento. La necessitit dei trattamento e una decisione ts. Di conseguenaa s stato usato un genetico criterio diagnostieo che tichiede clisagio
ciinica complessa che prende in considerazione la gravita dei sintomi e la loro impor- o disabiiitit per stabilire le sogiie dei disturbo, solitatnente espresse con le pa role "ii di-
tansa (per es., la presenaa diitleszione suicidaria), la sofferenza dei paziente (dolore '1 sturbo causa ciisagio clinicamente significativo o eotnpromiasione dei funaionarnento
mentale) associate ails sintomstologia, la disabilita cortelata ai sintomi, irischi e i be- in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti". Il testo che segue Ia clefiniaione
neiici dei trattamenti disponibili e altri fattori (per es., sintomi psicbiattici che causano 1'
civeduta cli disturbo mentale riconosce che questo criterio puo essere partieolarmente
compiicanze in altre patologie). I clinici possono cosi rrovatsi di fronte a individui i cui i" utile nel ci_etern1i.oare la necessita di trattatnento dei paaiente. Qu-ando necessario, si
sintomi non soddisfano pienamente i criteri per un disturbo mentale, ma che mostrano raccoms.nda l’utiiizao di inform aaioni provenienti da iamiliari e terse parti (in aggiunta
nlle informaaioni forrtite dal paaiente) relative alle ptestaaioni dell'individuo.