CURSO DE ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS

RESPIRATÓRIAS

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO DOENTE

ASMÁTICO

Trabalho realizado por:

Emanuel Oliveira Lourenço
 Avaliação Pré-operatória do doente asmático

PORTO
2010

“Em todas as coisas o sucesso depende de uma preparação

prévia, e sem tal preparação o falhanço é certo”
Confúcio

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Emanuel Oliveira Lourenço
 Avaliação Pré-operatória do doente asmático

ÍNDICE

0. – INTRODUÇÃO......................................................................................4

1. – ASMA....................................................................................................6

2. – AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA.......................................................7

3. – ANESTESIA..........................................................................................9

4. – BRONCOESPASMO NO PERIOPERTÁORIO..................................12

5. – PÓS-OPERATÓRIO............................................................................14

6. – CONCLUSÃO......................................................................................15

7. – BIBLIOGRAFIA...................................................................................17

0 - INTRODUÇÃO

A evolução dos conhecimentos, o anúncio constante de novos e

sofisticados procedimentos diagnósticos, a evolução da anestesia no que

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concerne a utilização de novos fármacos, técnicas de ventilação e cuidada

monitorização do paciente, proporcionam cada vez mais procedimentos
cirúrgicos de alta complexidade.

Contudo e apesar de toda esta evolução, em todos os pacientes em que

haja indicação para cirurgia, torna-se necessária a avaliação do “risco”, o
que permite a identificação de pacientes que potencialmente poderão
desenvolver complicações antes, durante e após a cirurgia.

Um desses pacientes é o doente asmático, que regra geral se apresenta

dizendo que tem “bronquite”, com episódios de falta de ar há muitos anos
e muitas das vezes auto-medicados.

Assim torna-se imperioso na avaliação pré-operatória diferenciar e/ou

diagnosticar a doença e seu grau de gravidade, pois não se pode levar
para anestesia um indivíduo com asma mal controlada tal é o risco de
desenvolver complicações respiratórias no peri e no pós-operatório.

No paciente asmático, apesar dos avanços no seu tratamento permitirem

a administração segura de qualquer um dos tipos de anestesia, a
avaliação do risco cirúrgico pode propiciar, quando devidamente
considerado, que os cuidados sejam previsíveis e eficientes,
salvaguardando assim o paciente e os profissionais de saúde envolvidos
no acto cirúrgico.

Como tal este trabalho pretende, de uma forma despretensiosa e simples,

identificar alguns dos preditores clínicos de risco pré-operatório no doente
asmático.

Relativamente à sua estrutura ele encontra-se dividido em três momentos

distintos mas conexos. Assim, numa primeira parte será feita um breve
enquadramento teórico sobre a asma, sucedendo-se alguns capítulos
onde se identifica a importância dos elementos a ter consideração na
avaliação do doente asmático, nos diferentes momentos operatórios bem
como os respectivos cuidados.

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Por fim é feita uma pequena abordagem a alguns procedimentos a

observar perante uma situação de broncoespasmo na sala operatória.

Salienta-se que este documento não pretende de forma alguma ser um

manual de preceitos a observar na avaliação destes doentes, mas,
apenas e só, ser um elemento de apoio para os profissionais de saúde
envolvidos em todo procedimento perioperatório.

Com este trabalho pretende-se então atingir os seguintes objectivos:

• Produzir um documento que facilite a avaliação pré-operatória do doente

asmático;
• Sensibilizar os profissionais para a temática;
• Consolidar conhecimentos.

1. – ASMA

A Asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em

indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de pieira, dispneia,
aperto torácico e tosse particularmente nocturna ou no início da manhã,

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sintomas estes que estão geralmente associados a uma obstrução

generalizada, mas variável, das vias aéreas, a qual é reversível
espontaneamente ou através de tratamento.

A asma é, a nível mundial, uma das doenças crónicas mais frequentes e

afecta, segundo estimativas internacionais, mais de 150 milhões de
pessoas em todo o Mundo.

Por diversas razões de ordem etiopatogénica e epidemiológica, tem-se

verificado, nos países desenvolvidos, um crescimento das suas incidência
e prevalência, calculado entre 20 e 50% em cada década, ultrapassando
largamente, em alguns países, esta cifra, sendo responsabilizada, a nível
mundial, pela morte evitável de 100.000 indivíduos por ano.

A prevalência da asma é mais elevada na população infantil e juvenil,

constituindo uma causa frequente de internamento hospitalar. De facto,
sendo uma doença crónica frequente na criança e na população adulta,
sabe-se que, em Portugal, a prevalência média da asma atingirá mais de
11,0% da população no grupo etário dos 6-7 anos, 11,8% no dos 13-14
anos e 5,2% no dos 20-44 anos, estimando-se que o número total de
doentes possa ultrapassar os 600 000. Assim, um em cada 15
portugueses sofrerá, provavelmente, de asma.

A tendência crescente de incidência e de gravidade da doença, bem como

a não optimização, por parte dos doentes e das suas famílias, dos
recursos médicos, psicológicos e sociais que permitem um melhor
controlo da doença e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida.

2. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

A estratificação de risco para um procedimento cirúrgico envolve a

realização da história clínica, exame físico e outros exames

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complementares, de modo a se poder classificar o paciente como de

baixo, médio ou alto risco de complicações intra e pós-operatórias.

Sabendo que os pacientes sintomáticos têm risco baixo, embora

aumentado em relação aos não asmáticos, de apresentar morbilidade
severa e até óbito no período perioperatório é importante que na avaliação
pré-operatória de um asmático se confirme se os seus sintomas estão
controlados, pois não se pode levar para anestesia um indivíduo com
pieira recorrente e sibilos difusos à auscultação do tórax.

As informações da história clínica e do exame físico podem ser suficientes

na orientação da conduta, reservando-se a espirometria para os casos
indefinidos ou mais graves, estes últimos depois de alguma intervenção
terapêutica.

Importa ainda salientar que a quantidade de exames pré-operatórios

realizados não garantem por si só um melhor prognóstico para a cirurgia e
como tal apenas se devem realizar os que podem influenciar e prevenir
efectivamente situações no período perioperatório.

Por outro lado não nos podemos esquecer que a necessidade de cirurgia
pode ser um momento de oportunidade para a realização de exames
preventivos ou adesão a tratamentos que, de outra forma, o paciente não
o faria.

Tendo em conta estes pressupostos convém então listar alguns dos

elementos de relevância na avaliação pré-operatória de qualquer paciente
com asma:

• História clínica;
• Exame objectivo;
• Avaliação Funcional Respiratória;
• Classificar o grau de gravidade da asma;
• Exclusão de situações que se podem confundir com asma;
• Alergias;

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• Diagnóstico Cirúrgico;
• Antecedentes pessoais;
• Terapêutica actual e recente;
• Avaliação das vias respiratórias;
• Hábitos tabágicos;
• Antecedentes de broncoespasmo.

Independentemente das condições pré-operatórias do paciente, tanto o

acto anestésico como o cirúrgico produzem alterações na fisiologia
pulmonar que serão determinantes na evolução pós-cirúrgica do doente,
estando intimamente envolvidos no desencadear de complicações
respiratórias.

A avaliação destes e outros elementos pode propiciar, quando

devidamente considerado, que os cuidados sejam previsíveis e eficientes,
salvaguardando assim o paciente e os profissionais de saúde antes,
durante e depois do acto cirúrgico. Contudo, a melhor medida profilática
contra possíveis complicações cirúrgicas no doente asmático é tratar o
paciente a fim de torná-lo assintomático.

3. ANESTESIA

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Tanto o acto anestésico como o acto cirúrgico podem ter diversos efeitos
prejudiciais à função respiratória contudo a maioria dos doentes com
asma controlada tolera bem a anestesia e a cirurgia. Contudo, as
complicações perioperatórias têm vindo a aumentar particularmente em
doentes com idade superior a 50 anos e em doentes com asma mal
controlada.

Em cirurgias programadas podem ser necessárias mais ou menos duas

semanas de corticoterapia oral além de tratamento broncodilatador
adequado, a fim de se colocar o doente asmático em condições ideais
para o procedimento. Mas mesmo em doentes com asma controlada a
incidência de broncoespasmo no período perioperatório é cerca 2%.

A melhor forma de prevenir algumas das complicações é através do

controlo e optimização da função respiratória antes, durante e após a
cirurgia. Como tal apresenta-se de seguida algumas advertências a ter em
consideração na indução anestésica e também no pré-anestésico do
doente asmático:

1. Deve-se adiar o procedimento cirúrgico nos doentes asmáticos

que apresentem história recente de infecção viral do tracto respiratório
superior, por um período de duas ou três semanas após desaparecimento
de qualquer sinal ou sintoma;
2. A terapêutica que os doentes fazem usualmente deve ser mantida
no perioperatório, embora sob vias de administração diferentes:
a) Os β2 agonistas (Salbutamol, terbutalina), devem ser alterados
para nebulização;
b) Anticolinérgicos (Brometo de Ipratrópio), alterar para nebulização;
c) Corticosteróides (Budesonide), manter inalador;
d) Corticosteróides orais (Prednisolona), substituir por corticoterapia
IV (Hidrocortisona) até indicação oral de Prednisolona;
e) As Metilxantinas (Teofilina, Aminofilina) devem ser suspensas
antes da cirurgia por apresentarem interacções adversas com agentes
anestésicos (Ketamina, Halotano);

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3. A asma não tem contra indicação para anestesia geral ou a

entubação orotraqueal, no entanto o grau e o controle da doença por
ocasião do acto cirúrgico deve ser tomado em consideração;
4. A anestesia local e locorregional raramente desencadeiam
broncoespasmo, no entanto salienta-se que o bloqueio do plexo braqueal
por via infraclavicular ou supraclavicular, pode resultar em pneumotorax
com sérias consequências, principalmente no caso dos asmáticos com
doença mal controlada;
5. Os anestésicos voláteis: Isoflurane e Sevoflurane são excelentes
alternativas ao Halotano e são as drogas de eleição para a anestesia
geral nos pacientes com asma, não só pelo bloqueio dos reflexos mas
também pela acção directa no relaxamento muscular das vias aéreas;
6. A ketamina, apresenta acção broncodilatadora, não afectando o
centro respiratório, relaxando a musculatura lisa brônquica através da
libertação de catecolaminas e acção antimuscarínica;
7. Morfina e derivados e a d-tubocurarina podem trazer problemas,
pela possibilidade de libertação de histamina;
8. Os barbitúricos nas doses habituais são contra-indicados para uso
em asmáticos, por induzir a broncoconstrição através da libertação de
histamina;
9. Drogas como Fentanil, Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil não
libertam histamina;
10. O Propofol, é um hipnótico com acção sedativa, com rápido início
de acção (1 minuto ou menos) e com curta duração de acção
(aproximadamente 10 minutos) que pode ser utilizado em bolus para a
indução anestésica, para manutenção da anestesia ou para a sedação
durante bloqueios regionais, podendo ainda ser utilizado sob infusão
contínua;
11. O Vecurónio é um relaxante muscular seguro, com rápido início
de acção (90 segundos) e duração de acção intermédia (1 a 2 horas);

Tabela I – Drogas consideradas seguras para asmáticos

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Propofol, etomidato,
Indução
ketamina, midazolam
Opiáceos Petidina, fentanyl, alfentanil
Vecuronium, rocuronium,
Relaxantes musculares
pancuronium
Halotano, isoflurano,
Agentes voláteis sevoflurano, protóxido de
azoto

4. BRONCOESPASMO NO PERIOPERATÓRIO

O broncoespasmo após a entubação traqueal é a principal complicação

no peri e no pós-operatório do paciente asmático. O edema, as secreções

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e a contracção da musculatura brônquica provocam um aumento súbito

na resistência das vias aéreas.

Entre as causas apontadas encontram-se os factores físicos, como o

manuseamento das vias aéreas e o contacto directo da mucosa traqueal
com a borracha do tubo, como factores desencadeantes.

Contudo, na maioria dos casos estas reacções ocorrem em segundos ou

alguns minutos após a administração de vários hipnóticos, analgésicos ou
relaxantes musculares usados na indução da anestesia.

Independentemente da causa subjacente importa pois é saber como se

deve actuar:

• O2 a 100% e parar todos os potenciais anestésicos precipitantes;

• Confirmar que o problema não é do circuito ou do tubo endotraqueal;

• Ventilar com Halotano, Isoflurano, Sevoflurane ou Protóxido de Azoto,

pois tal como a Ketamina, têm acção broncodilatadora que se mantém
durante a anestesia;
• Pode ser necessário elevar a pressão inspiratória. Contudo deve-se ter
em atenção o aumento da resistência das vias respiratórias que pode
resultar em dificuldade expiratória e distensão alveolar, provocando
autopeep;
• Ter em atenção que a pressão excessiva pode resultar em barotraumas
e pneumotorax, podendo também pressionar o mediastino promovendo
assim uma redução no retorno venoso e cardíaco.
• Administrar terapia inalatória (Salbutamol) através de nebulizador
conectado ao circuito (6-8 puffs);
• Em situações extremas pode ser administrada Adrenalina através de
nebulizador (5ml 1:1000);
• Evitar o uso de Halotano se for administrada Adrenalina, a Ketamina
endovenosa é uma boa solução para a manutenção anestésica.

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5. – PÓS-OPERATÓRIO

No pós-operatório do doente asmático deve-se ter em consideração que:

• O risco de broncoespasmo é maior no pós-operatório do que durante o

acto cirúrgico propriamente dito, o que requer monitorização contínua;

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• Os pacientes devem ser extubados o mais rapidamente possível, com

prescrição de drogas broncodilatadoras por inalação em todos os
pacientes;
• Administrar analgesia precocemente, permitindo ao paciente inspirações
profundas e a tosse, facilitando a mobilização de secreções, impedindo as
atelectasias;
• A utilização de morfina e AINEs, utilizados para a analgesia e ß-
bloqueadores utilizados contra as taquidisritmias e hipertensão arterial
devem ser evitados por causarem broncoespasmo;
• É importante manter adequada hidratação e profilaxia contra o
tromboembolismo venoso.

6. – CONCLUSÃO

A Asma constitui um importante problema de saúde pública, uma vez

tratar-se de uma das doenças mais frequentes na criança e no jovem.
Com tendência de crescimento da sua incidência e prevalência. Segundo

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a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) a asma afecta cerca de

150 milhões de pessoas de todas as idades no Mundo. Em Portugal
estima-se que mais de 600 mil pessoas sofram de asma. Assim, um em
cada 15 portugueses sofrerá, provavelmente, de asma.

Sabendo que o doente asmático, com asma mal controlada, proposto para
cirurgia electiva apresenta um maior risco potencial de morbilidade e
mortalidade perioperatória é importante que todos os profissionais de
saúde envolvidos no processo cirúrgico valorizem não só a doença de
base que motiva a cirurgia mas também a asma.

Espero pois que este documento possa sensibilizar e motivar todos os

quantos o venham a ler para a importância de saber identificar alguns
preditores clínicos de risco pré-operatório no doente asmático.

Espero ainda que o mesmo possa também ser um facilitador na avaliação

do doente asmático pois, apesar de diariamente sermos confrontados com
estes doentes, nem sempre estamos “disponíveis” para reflectirmos com a
ponderação necessária os cuidados que eles carecem.

No meu caso particular, e porque sou Pai de uma criança asmática, este é
um tema que me provoca, no sentido de procurar saber sempre um pouco
mais, não sendo a escolha do tema de todo inocente. Contudo e enquanto
aprofundava o tema veio-me à memória as doutas palavras do escritor
Vergílio Ferreira: “(…) Posso olhar o mar e não reparar nele, porque já o
vi.(…) Nunca reparaste que há certas coisas que nós já vimos muitas
vezes e que de vez em quando é como se fosse a primeira?”.

Este é pois o sentimento que traduz na perfeição o que experimentei

durante a realização deste trabalho, pois apesar de “já ter reparado”
bastantes vezes no tema do mesmo, uma vez que lido diariamente com a
admissão de doentes que vão ser submetidos a cirurgia, sendo que
alguns são asmáticos, a verdade é que tive momentos em que fiquei com
a sensação de que era a primeira vez que o estava a ver.

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6. – BIBLIOGRAFIA

- British Guideline on the management of asthma. A national clinical

guideline. British Thoracic Society. Revised Edition April 2004;

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- Manual de ajuda para o adulto, Direcção-Geral da Saúde, Comissão de

Coordenação do Programa Da Asma, 2001;

- Programa Nacional de Controlo da Asma - Lisboa: Direcção-Geral da

Saúde, 2000., ISBN 972-9425-86-8 );

- www.brit-thoracic.org.uk.;

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