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Percorsi nell’assistenza psichiatrico-psicoterapeutica di bambini e

adolescenti

Direzione dello studio: Letizia Wyss e Karin Keller; Servizio psicologico scolastico (Schulpsychologischer
Dienst, SPD), Cantone di Basilea Città
Mandante: Ufficio federale della sanità pubblica UFSP, Programma di promozione Interprofessionalità nel
settore sanitario, seguito da Cinzia Zeltner e Lea Pucci-Meier
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Sintesi del rapporto finale


Autrici:
Letizia Wyss M.Sc., psicologa (letizia.wyss@bs.ch)
Dr. phil. Karin Keller, psicologa FSP (karin.keller@bs.ch)
Servizio psicologico scolastico del Cantone di Basilea Città, Austrasse 67, 4051 Basilea

Comitato scientifico:
Prof. Dr. Alexander Grob, cattedra di psicologia dello sviluppo e della personalità,
Università di Basilea
Philipp Ramming, lic. phil., psicologo FSP, presidente dell’Associazione Svizzera di
Psicologia dell’Età Evolutiva (ASPEE)

Finanziamento e seguito:
Il presente progetto di ricerca è stato finanziato dall’Ufficio federale della sanità pub-
blica UFSP nell’ambito del programma di promozione «Interprofessionalità nel setto-
re sanitario». È stato seguito per l’UFSP da Cinzia Zeltner e Lea Pucci-Meier.

Proposta per la citazione:


Wyss, L. & Keller, K. (2020), Versorgungspfade in der psychiatrisch-
psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen, Berna, Ufficio fe-
derale della sanità pubblica.
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Sintesi punti poco chiari nel loro svolgimento .
L’approccio offerto dalla collaborazione inter-
Introduzione professionale permette di affrontare almeno
Negli scorsi anni in Svizzera, nell’assistenza di una parte delle sfide correlate all’assistenza
base psichiatrico-psicoterapeutica di bambini e psichiatrico-psicoterapeutica. In questo conte-
adolescenti è stata riscontrata un’offerta di sto è stato avviato il presente studio
prestazioni chiaramente inadeguata e insuffi- nell’ambito del programma di promozione
1,2,3,4,5
ciente . I risultati di due studi precedenti «Interprofessionalità nel settore sanitario»
commissionati dall’UFSP indicano difficoltà dell’Ufficio federale della sanità pubblica
sostanziali nell’assistenza a bambini e adole- (UFSP).
scenti che necessitano di cure psichiatrico-
psicoterapeutiche. È stata messa in evidenza Scopo dello studio
una carenza di specialisti e offerte in tutte le L’obiettivo primario dello studio è individuare i
regioni (città, agglomerazioni, campagna) e nei punti deboli nell’assistenza ai bambini e agli
diversi setting (ambulatoriale, intermedio, sta- adolescenti con problemi psichici e progettare
2,5
zionario) . Molti bambini e adolescenti non modelli di buona prassi che possano fungere
sono in grado di chiedere un aiuto terapeutico. da esempio a livello sovraregionale. Inoltre
Dipendono dal fatto che le persone di riferi- occorre evidenziare i limiti e le potenzialità
mento riconoscano la loro sofferenza psichica, della collaborazione interprofessionale all'in-
che le interfacce nella catena di presa in carico terno delle attuali condizioni quadro e svilup-
funzionino correttamente e che vengano avvia- pare proposte di ottimizzazione. Poiché i pro-
te le misure necessarie per il trattamento. Nel blemi psichici di bambini e adolescenti si pre-
riconoscimento dei problemi psichici, il setting sentano spesso anche nel contesto scolastico e
*
scolastico e la sensibilità degli insegnanti han- pregiudicano l’apprendimento, è molto proba-
no un ruolo centrale. Spesso i problemi psichici bile che il percorso assistenziale psichiatrico-
diventano visibili solo nel contesto scolastico psicoterapeutico passi per la scuola e la psico-
perché lì i bambini e gli adolescenti vengono logia scolastica. Nel Cantone di Basilea Città il
confrontati con esigenze di prestazione e com- servizio psicologico scolastico (SPD) ha la pos-
portamento e con norme corrispondenti alla sibilità di valutare l’intera catena di presa in
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loro età . In caso di sospetto di disturbi psichici carico, dato che gli psicologi scolastici collabo-
e se i genitori acconsentono, i professionisti del rano in modo interdisciplinare con i professio-
settore scolastico del Cantone di Basilea Città nisti del settore scolastico, gli assistenti sociali
normalmente si rivolgono agli psicologi scola- scolastici e i pediatri, gli psichiatri e gli psicote-
stici, che operano a loro volta in stretta colla- rapeuti.
borazione con i pediatri e se necessario avviano Sulla base del bando di concorso per il proget-
accertamenti psichiatrici o (neuro-) pediatrici to dell’Ufficio federale della sanità pubblica
approfonditi e/o una psicoterapia. Nonostante (programma di promozione «Interprofessionali-
tutti i professionisti coinvolti riconoscano tà nel settore sanitario», marzo 2019) oggetto
l’indiscutibile importanza di un’assistenza sani- dello studio, sono stati individuati i seguenti
taria adeguata e tempestiva in caso di disturbi quattro obiettivi.
psichici, nella pratica si osservano spesso diffi-
coltà nella collaborazione. Inoltre si assiste Obiettivo 1: analizzare, sulla base di casi con-
spesso a interruzioni dell’assistenza e a insuc- creti reali, dove e perché nell’assistenza psichia-
cessi nel percorso assistenziale psichiatrico- trico-psicoterapeutica di bambini e adolescenti
psicoterapeutico che sono per la maggior parte siano emerse difficoltà.
riconducibili a una mancanza di collaborazione Obiettivo 2: accertare se - e in caso affermati-
e a pareri contrastanti tra i professionisti e i vo come - una maggiore collaborazione inter-
genitori dei bambini e degli adolescenti coin- professionale (CIP) potrebbe contribuire a mi-
volti. Nel percorso assistenziale possono inoltre gliorare la situazione all’interno delle attuali
manifestarsi carenze nella qualità dei processi e condizioni quadro.

*
Per motivi di leggibilità è utilizzata esclusivamente
la forma maschile, che si riferisce a persone di en-
trambi i sessi
1
Obiettivo 3: illustrare come questi potenziali presenza del servizio psicologico scolastico
della CIP potrebbero essere concretizzati nelle scuole, grazie alle consultazioni in sede
all’interno delle attuali condizioni quadro e che si tengono negli istituti scolastici ogni due
dove eventualmente andrebbero considerate settimane. Nel contempo, sulla base della do-
ulteriori misure non realizzabili all’interno di cumentazione sui decorsi e delle interviste ai
queste condizioni. gruppi professionali si sono identificate varie
difficoltà e interfacce critiche nel percorso assi-
Obiettivo 4: infine fornire, tra le altre cose,
stenziale di bambini e adolescenti con proble-
raccomandazioni su quali aspetti della situa-
mi psichici. Sulla base dei risultati dello studio,
zione assistenziale psichiatrico-
il team di progetto ha sviluppato raccomanda-
psicoterapeutica di bambini e adolescenti do-
zioni per il miglioramento dell’assistenza psi-
vrebbero essere rilevati sistematicamente in
chiatrico-psicoterapeutica a bambini e adole-
uno studio rappresentativo di ricerca
scenti. Dato che le opinioni degli specialisti
sull’assistenza.
intervistati in parte differivano molto tra loro,
le raccomandazioni si concentrano
Approccio metodologico
sull’opinione della maggioranza degli intervi-
Per raggiungere le fasi di studio definite nel
stati e sui risultati delle documentazioni sui
bando di concorso dell’UFSP, sono stati scelti
decorsi.
quattro diversi approcci metodologici consecu-
tivi progressivi: Riconoscimento dei problemi psichici
1. documentazione sul decorso di 30 casi I risultati del presente studio indicano che il
reali anonimizzati del servizio psicologico riconoscimento dei problemi psichici negli
scolastico di Basilea Città (cfr. obiettivo 1); allievi da parte dei professionisti del settore
2. interviste ai gruppi professionali, con- scolastico nel Cantone di Basilea Città funziona
dotte con 34 professionisti appartenenti a relativamente bene. La regolare presenza negli
diversi gruppi professionali e istituzioni istituti scolastici dell’SPD di Basilea Città è mol-
(cfr. obiettivi 1, 2 e 3); to apprezzata dal corpo insegnate e dagli assi-
3. presentazione e discussione alla Confe- stenti sociali scolastici. Grazie alla vicinanza alla
renza intercantonale dei direttori e del- scuola, i professionisti dell’assistenza sociale e
le direttrici dei servizi di psicologia della psicologia scolastiche possono riconosce-
scolastica in Svizzera (SPILK) (cfr. obiet- re i percorsi di sviluppo critici o le costellazioni
tivi 2, 3 e 4); a rischio e intervenire precocemente. Da ciò è
4. presentazione e discussione possibile evincere un modello di buona prassi.
all’incontro di scambio con le persone Un’ancora maggiore integrazione nella scuola
intervistate (cfr. obiettivo 4). della psicologia scolastica e dellʼofferta tera-
peutica vicina alla scuola sarebbe però calda-
L’analisi della collaborazione interprofessionale mente auspicabile per speciali offerte scolasti-
e dei percorsi assistenziali è stata effettuata che che scolarizzano bambini con gravi pro-
tramite lo studio della documentazione sui blemi psichici o anche per alcune regioni peri-
decorsi e le interviste ai gruppi professionali e feriche.
si è concentrata sul panorama assistenziale nel
Cantone di Basilea Città. In un’ulteriore fase è Integrazione nella scuola della psicologia
stato verificato se le lacune e le difficoltà nella scolastica e dellʼofferta terapeutica vicina
catena di presa in carico riscontrate a Basilea alla scuola:
Città siano presenti in modo simile anche in § Regolare presenza dei servizi psicologici
altri Cantoni o se altri temi siano prioritari. scolastici negli istituti scolastici
§ Offerte terapeutiche vicine alla scuola per
Risultati setting scolastici speciali
Se confrontata con quella degli altri Cantoni e
di altre nazioni, l’assistenza psichiatrico- Nel nostro controllo a campione della docu-
psicoterapeutica del Cantone di Basilea Città mentazione sui decorsi, il riconoscimento di
beneficia di un’alta densità di offerte di assi- problemi psichici da parte dei genitori ha pre-
8,9,10
stenza , di distanze brevi e di una forte sentato diverse difficoltà. Dai risultati del pre-

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sente studio risulta che il riconoscimento e peuta per lui ottimale, il che potrebbe spiegare
l’accettazione del problema psichico da parte almeno in parte l’alto tasso di interruzione
dell’individuo stesso, rispettivamente di chi ne della terapia nei decorsi documentati. Le fami-
detiene l’autorità parentale, è un fattore cen- glie con sufficienti risorse finanziarie sperimen-
trale per la riuscita dell'assistenza psichiatrico- tano spesso un percorso assistenziale comple-
psicoterapeutica che spesso viene a mancare. tamente differente: potendo scegliere attiva-
Ancora oggi, i problemi psichici sono oggetto mente una psicoterapia adeguata, fanno
di una forte stigmatizzazione che va combattu- l’esperienza di un trattamento più specializzato
ta. Con campagne di sensibilizzazione della e si ritrovano anche confrontate a tempi
popolazione, consulenza familiare e informa- d’attesa più brevi. Le famiglie con poche risor-
zione mirata ai genitori sulle opzioni di consu- se invece hanno meno opportunità di benefi-
lenza e terapia, nonché con un facile accesso ciare di unʼassistenza di buona qualità e in
all’assistenza psichiatrico-psicoterapeutica per tempi brevi e sono quindi nettamente svan-
bambini e adolescenti, sarebbe possibile ridur- taggiate nell’assistenza psichiatrico-
re la soglia di inibizione nella messa a punto di psicoterapeutica. Proprio per questo, una chia-
una terapia. ra maggioranza degli specialisti intervistati ha
richiesto la libera scelta del terapeuta, rispetti-
Combattere la stigmatizzazione e ridurre la
vamente un cambiamento di paradigma in
soglia di inibizione nei confronti dei pro-
relazione al modello della prescrizione.
blemi psichici e dei relativi metodi di trat-
tamento: Ampliamento delle offerte di psicoterapia
§ Sensibilizzazione della popolazione sui pro- fatturabili all’assicurazione di base:
blemi psichici/sulla destigmatizzazione § Miglioramento della copertura del fabbiso-
gno psichiatrico-psicoterapeutico
§ Consulenza familiare e informazione ai geni-
§ Cambiamento di paradigma in relazione al
tori sulle opzioni di consulenza e terapia modello della prescrizione
§ Facile accesso all’assistenza sociale e alla
psicologia scolastiche Gruppi svantaggiati
§ Creazione di offerte di sostegno di facile L’assistenza psichiatrico-psicoterapeutica di-
accesso pende fortemente dall’età del cliente, dalle
risorse della famiglia, dalla complessità del
Difficoltà dell'assistenza caso e dall’urgenza del problema. I professio-
Secondo la maggior parte degli specialisti in- nisti intervistati hanno identificato diversi
tervistati, nonostante il Cantone di Basilea Città gruppi di clienti vulnerabili per i quali il rischio
presenti una densità relativamente alta di op- di ottenere un trattamento non ottimale è
zioni di trattamento psichiatrico- maggiore. Si tratta tra gli altri dei bambini in
psicoterapeutico, il fabbisogno di posti di tera- età prescolare, con disabilità mentali, con di-
pia supera l’offerta terapeutica che può essere sturbi internalizzanti, di famiglie provenienti da
fatturata a carico dell’assicurazione di base. Ne un altro contesto culturale o di famiglie con un
derivano spesso lunghi tempi di attesa. In par- basso livello di istruzione.
ticolare, le famiglie con risorse finanziarie limi-
tate possono permettersi solo una psicoterapia Miglioramento dell’assistenza ai gruppi di
effettuata da un medico o delegata che possa clienti a rischio:
essere fatturata all’assicurazione di base. Ciò § Ampliamento delle offerte terapeutiche per
significa che le famiglie che dipendono dalla le prime fasi dell’infanzia
partecipazione ai costi da parte § Intensificazione della formazione nell’ambito
dell’assicurazione di base vanno incontro a dei disturbi internalizzanti e della disabilità
tempi di attesa più lunghi e sono limitate nella mentale
scelta del terapeuta. In alcuni casi non possono § Finanziamento dell’interpretariato per le fa-
usufruire della psicoterapia specializzata per il miglie alloglotte
problema psichico in questione. A causa di
questa scelta limitata, è possibile che spesso il Inoltre, tutti i gruppi professionali intervistati
cliente non possa lavorare con lo psicotera- hanno indicato come particolarmente a rischio

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i bambini di famiglie con problemi psicosociali, gliore comprensione dei gruppi professionali e
ad esempio i figli di genitori con malattie psi- delle concezioni, così come buone opportunità
chiche o problemi di dipendenza, oppure i di scambio, favoriscono un percorso assisten-
bambini esposti a violenza domestica. Spesso ziale efficiente. Spesso il corpo insegnante ha
questi sistemi familiari estenuati non sono in criticato il flusso di ritorno delle informazioni
grado di far fronte all’impegno organizzativo dalla terapia alla scuola. Le informazioni pro-
che la messa a punto e la regolare frequenza di venienti dalla terapia possono favorire la com-
una terapia comportano. Inoltre, secondo i prensione di determinati comportamenti da
professionisti intervistati la collaborazione con parte degli insegnanti e chiarire la situazione.
i genitori è spesso difficoltosa quando i rischi Si sono inoltre osservate diverse difficoltà nelle
psicosociali si accumulano. Ne deriva un ritar- transizioni da un setting all’altro, ad esempio
do temporale e un’assistenza di minor qualità dal setting stazionario a quello ambulatoriale.
per i bambini e gli adolescenti. Di conseguen- Spesso non è possibile garantire una transizio-
za, i bambini di famiglie svantaggiate sul piano ne senza interruzioni. In un percorso assisten-
socioeconomico e/o psicosociale non solo ziale ottimizzato, tutti i tipi di transizione ver-
sono a rischio di sviluppare disturbi psichici, rebbero preparati e accompagnati con mag-
ma sono anche svantaggiati lungo tutta la giore attenzione.
catena di presa a carico psichiatrico-
psicoterapeutica perché ricevono poco se non Interconnessione a diversi livelli:
nessun sostegno da parte dei genitori. Per § Organizzazione di eventi di contatto o riu-
questo tutti i professionisti coinvolti nel per- nioni di scambio d’informazioni professionali
corso assistenziale dovrebbero sforzarsi di § Interconnessione a livello dirigenziale istitu-
orientare maggiormente le offerte alle famiglie zionale
con poche risorse, accompagnando lungo il § Interconnessione tra diversi gruppi profes-
percorso assistenziale i membri familiari che sionali
prendono le decisioni e assicurandosi che non § Collaborazione rafforzata tra il settore psi-
lo abbandonino, affinché i loro bambini possa- chiatrico-psicoterapeutico dell’età evolutiva e
no ottenere il trattamento di cui necessitano. quello dell’età adulta
Assicurarsi che i bambini di famiglie svan- § Adeguato flusso di ritorno delle informazioni
taggiate sul piano psicosociale ed economi- dal setting terapeutico
co non siano svantaggiati nell’assistenza:
Anche misure organizzative e amministrative
§ Piani e misure per ridurre la disparità di con-
oppure mezzi tecnologici possono portare al
dizioni
miglioramento dei processi. Inoltre, è possibile
§ Ridistribuzione delle risorse psicologico-
ridurre la soglia di inibizione nella transizione
terapeutiche a favore delle famiglie svantag-
verso il trattamento psichiatrico-
giate sul piano psicosociale e/o economico
psicoterapeutico con una preparazione esplici-
§ Offerta di formazione mirata ai gruppi vulne- ta alla psicoterapia tramite chiarimento della
rabili motivazione e promozione della disposizione
§ Ampliamento del lavoro multifamiliare interna. Secondo i riscontri dei genitori conte-
nuti nella documentazione sui decorsi, il coin-
Collaborazione interprofessionale
volgimento attivo dell’SPD ha un effetto positi-
La maggior parte degli psicologi scolastici e
vo sul percorso assistenziale. L’SPD funge da
degli altri professionisti intervistati ha indicato
ponte tra i diversi attori coinvolti e ricopre
di essere molto soddisfatta della collaborazio-
quindi un ruolo importante nel trasferimento
ne interprofessionale. Tuttavia ha anche sotto-
delle informazioni.
lineato l’importanza dell'interconnessione a
livello istituzionale, organizzativo, funzionale e Miglioramento delle transizioni e della col-
personale. Per sfruttare appieno il potenziale laborazione interprofessionale:
della collaborazione interprofessionale, i pro- § Miglioramento qualitativo delle transizioni
fessionisti devono conoscere esattamente le sulla base di piani definiti
funzioni e i settori di attività degli altri gruppi
professionali e sistemi di sostegno. Una mi-
4
§ Accompagnamento da parte dell’SPD della anche perché gli psicoterapeuti non devono
messa a punto della terapia ottemperare a un obbligo di fornire prestazio-
§ Case management / valutazione di un’istanza ni. Dato che i posti di terapia istituzionali sono
di coordinazione piuttosto rari, i clienti con problematiche com-
plesse sono svantaggiati nel percorso assisten-
§ Agevolazioni amministrative, ad es. moduli di ziale.
invio
§ Mezzi ausiliari tecnologici, ad es. videoconfe- Miglioramento dell’assistenza per i casi
renze complessi:
§ Preparazione mirata della famiglia alla psico- § Ampliamento dell’offerta terapeutica istitu-
terapia zionale per i casi complessi
§ Modifica della fatturazione dei casi complessi
I due aspetti del lavoro psicologico e psicote-
rapeutico con bambini e adolescenti che diffe-
Conclusione
riscono maggiormente dal lavoro con gli adulti
Se si considerano nel complesso i punti deboli
sono la collaborazione con i genitori e il lavoro
e le lacune identificati nel presente studio, si
sistemico. La messa a punto della terapia e la
constata che è necessario migliorare soprattut-
relativa collaborazione con i genitori e gli altri
to l’assistenza alle famiglie svantaggiate sul
professionisti sono state percepite dalla mag-
piano psicosociale e/o economico e con poche
gior parte dei professionisti intervistati come
risorse. I bambini di queste famiglie presenta-
molto onerose in termini di tempo. Il lavoro
no percorsi assistenziali completamente diver-
sistemico, anch’esso dispendioso in termini di
si. Non solo presentano una maggiore proba-
tempo, viene considerato in generale molto
bilità di sviluppare un disturbo psichico e go-
importante per il percorso assistenziale e in
dono di minor sostegno da parte dei genitori,
particolare per garantire transizioni senza in-
ma lungo il percorso assistenziale psichiatrico-
toppi. Tuttavia i professionisti affermano di
psicoterapeutico sono anche confrontati a
non aver spesso abbastanza tempo a disposi-
tempi d’attesa più lunghi, interruzioni della
zione per tale lavoro. Nel caso dei professioni-
terapia più frequenti e a una collaborazione
sti curanti si è inoltre rilevato un ulteriore osta-
non ottimale tra genitori e professionisti.
colo rappresentato dalla difficoltà di fatturare
Per aumentare la qualità generale
adeguatamente la collaborazione interprofes-
dell’assistenza in Svizzera appare quindi indi-
sionale. Il sistema di fatturazione Tarmed utiliz-
spensabile orientarla maggiormente verso le
zato da pediatri, psicoterapeuti e psichiatri
famiglie con poche risorse e mettere a disposi-
dovrebbe essere meglio adeguato al tratta-
zione offerte che contrastino gli svantaggi
mento di bambini e adolescenti con problemi
esistenti.
psichici.
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1
Rimunerazione della collaborazione inter- Bachmann et al., 2015
2
Guggenbühl et al., 2012
professionale: 3
Haemmerle, 2007
4
§ Riconoscimento e rimunerazione del lavoro Stettler et al., 2013
5
Stocker et al., 2016
sistemico 7
Baierl, 2011
8
§ Adeguamento del sistema di fatturazione Consiglio federale, 2014
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Tarmed Moran & Jacobs, 2013
10
Rüesch et al., 2013
In particolare, il sistema Tarmed viene percepi-
to come limitante per i casi complessi. Secon-
do i professionisti del settore psichiatrico-
psicoterapeutico intervistati che operano in
uno studio proprio, le attività di contatto e il
maggior onere causati dai casi complessi sono
difficili da fatturare. Di conseguenza, i casi
complessi spesso vengono rifiutati sin
dall’inizio per motivi finanziari, tra le altre cose
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