Allegato “4.

1”

DICHIARAZIONE RELATIVA ALL’INDICAZIONE DEL PROGETTISTA ESTERNO

DA PRESENTARE A CORREDO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

P1243 Procedura negoziata, avviata ai sensi dell’art. 128 del D. Lgs. n. 50/2016, in modalità telematica,
per l’affidamento della progettazione esecutiva e dell’esecuzione dei lavori di completamento del servizio
idrico e fognante nel comune di Castrignano del Capo (LE) – Agglomerato di Castrignano del Capo.

(nel caso di concorrente singolo)

Il sottoscritto ________________________ nato il __________________
a_______________________________________________________________________________,
in qualità di legale rappresentante del concorrente ____________________________________,
con sede in _____________________________alla Via ___________________________________

(nel caso di RTP)

Il sottoscritto _______________________________ nato il __________________
a____________________, in qualità di legale rappresentante del concorrente
_______________________________________________________________, con sede in
_____________________________alla Via ____________________________________________
Mandatario

Il sottoscritto _____________________________ nato il __________________

a___________________________, in qualità di legale rappresentante del concorrente
__________________________________________, con sede in
_____________________________alla Via _____________________________________________
Mandante

Il sottoscritto ________________________ nato il __________________

a___________________________,in qualità di legale rappresentante del concorrente
_____________________________________________________________________, con sede in
_____________________________alla Via ____________________________________________
Mandante
Il sottoscritto ________________________ nato il __________________
a___________________________,in qualità di legale rappresentante del concorrente
_____________________________________________________________________, con sede in
_____________________________alla Via ____________________________________________
dichiara/dichiarano che, in caso di assegnazione dell’appalto:

1) l’incarico di redigere la progettazione esecutiva dei lavori in oggetto sarà assegnato all’esterno ai
soggetti, singoli o associati, di seguito indicati:

Denominazione
Sede legale
Telefono fisso:
Recapiti Fax
Indirizzo P.E.C.
Codice Fiscale
P.IVA
Denominazione
Sede legale
Telefono fisso:
Recapiti Fax
Indirizzo P.E.C.
Codice Fiscale
P.IVA

Denominazione
Sede legale
Telefono fisso:
Recapiti Fax
Indirizzo P.E.C.
Codice Fiscale
P.IVA

nella qualità di: (indicare quale tipologia ricorra):

 singolo professionista
 studio associato
 società di professionisti
 società di ingegneria
 consorzio stabile di societa’ di professionisti / società di ingegneria tra le seguenti società
consorziate:
_________________________________________
_________________________________________
 _________________________________________
 Capogruppo di costituita / costituendo raggruppamento temporaneo tra i seguenti soggetti
professionali:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
 Altro (per gli operatori economici stabiliti in altri Paesi dell’Unione Europea)
_____________________________________________________________

2) l’incarico di redigere la progettazione esecutiva sarà assegnato ai professionisti iscritti agli albi di
seguito indicati:
Cognome Ordine di Prov. Anno Numero Rapporto di Sezione A – Settore
e nome iscrizione iscrizione dipendenza A

1 Ingegnere: Sezione A
- settore Civile –
Ambientale
2 Ingegnere: Sezione A
- settore Civile –
Ambientale
3 Ingegnere: Sezione A
- settore Industriale
4 Ingegnere abilitato al
coordinamento della
sicurezza ai sensi del
D. lgs. 81/08 e smi.
5 Geologo Iscritto nella
sez. A
6 Professionista
incaricato
dell’integrazione
delle prestazioni
specialistiche

7 In caso di RTP
indicare il giovane
professionista

9
Luogo e data
________________________

FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPRESENTANTE

FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPRESENTANTE

FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPRESENTANTE

Attenzione
In caso di partecipazione di RTP, Consorzio ordinario o GEIE già costituiti la presente dichiarazione dovrà
essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa mandataria/capogruppo.
In caso di RTP, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti la sottoscrizione dovrà essere apposta dai
legali rappresentanti di tutte le imprese riunende, consorziande e associande.