CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA LA

REALIZACIÓN DE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS

Guadalajara Jalisco; A

Nombre :
No. de Expediente: Edad del paciente :
Identificado con:
Nombre del Familiar Responsable :
Identificado con:
Representante Legal :
Identificado con:

(REALIZACIÓN DE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS)

INFORMACION GENERAL

El propósito de la intervención es procurar restaurar la pérdida de uno o varios

dientes mediante la colocación de una prótesis fija o removible, conectada a los
implantes.

Riesgos típicos:

La intervención puede realizarse con anestesia local o general (con los riesgos
inherentes a ellas) y los fármacos utilizados pueden producir determinadas
alteraciones del nivel de conciencia, por lo que no podrá realizar determinadas
actividades, tales como conducir un vehículo.
Existen ciertos riesgos potenciales en toda intervención quirúrgica realizada en
la boca y, en este caso, incluyen entre otros:
! Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado antes, durante o después
de la cirugía.
! Molestias, hematomas e inflamación postoperatoria, durante los primeros
días.
! Sangrado.
! Infección postoperatoria que requiera tratamiento posterior.
! Lesión de raíces de dientes adyacentes.
! Lesión nerviosa que provoque hipoestesia o anestesia del labio inferior,
superior, mentón, dientes, encía o/y de la lengua, que suele ser transitoria y
excepcionalmente permanente.
! Comunicación orosinusal y/o oronasal.
! Aspiración o deglución de algún instrumento quirúrgico de pequeño tamaño.
! Desplazamiento del implante a estructuras vecinas.
! Rotura de instrumentos.
Otras complicaciones potenciales de este procedimiento quirúrgico, que
incluyen además de las anteriores y no de forma exhaustiva:
! Dehiscencia de sutura y exposición de implante.
! Falta de integración del implante con el hueso que le rodea, con la
consiguiente pérdida precoz o tardía de los implantes y la posible modificación
de la prótesis planificada.
! Imposibilidad de colocar un implante en la localización prevista por las
características del hueso remanente.
! En casos excepcionales, con atrofia importante ósea, puede producirse una
fractura mandibular que requiera tratamiento ulterior
! Fractura del implante o de algún componente de la prótesis.
! Complicaciones inherentes a la prótesis dental: no cumplimiento de las
expectativas estéticas, dificultad para la fonación, etc.

RIESGOS PERSONALIZADOS

OTRAS ALTERNATIVAS

CONSENTIMIENTO

Yo : ,por medio de la presente acepto y

autorizo al personal de este hospital para LA REALIZACION DE IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS
Me han facilitado esta hoja informativa, donde me explican el significado del
procedimiento y los riegos inherentes al mismo, Así como, para la atención de
contingencias y/o urgencias, ya que he tenido la oportunidad de formular las
preguntas referentes al procedimiento, el cual me permitirá conservar la vida.
Declaro entonces estar debidamente informado/a con fundamento en la
Norma Oficial Mexicana NOM - 168 - SSA1 - 1998 del Expediente Clínico.

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante

Quien se Identifica con:

Nombre y Firma del Familiar Nombre y Firma del Médico

Responsable Tratante

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

Quien se Identifica con: Quien se Identifica con:

DENEGACIÓN O REVOCACIÓN

Yo :
,después de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento
propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación /revocación
(tachése lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de
las consecuencias que puedan que puedan derivarse de esta decisión.
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante
Quien se Identifica con:

Nombre y Firma del Familiar Nombre y Firma del Médico

Responsable Tratante

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

Quien se Identifica con: Quien se Identifica con:

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