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Elettrocardiogramma

ECG

Prof. Mauro Borzi Dr. Domenico Corrado


Cattedra di Cardiologia
Policlinico Universitario di Tor Vergata
Roma

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Basi teoriche dell’ECG

Wilhem Einthoven
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Nel 1903 il professor Willem Einthoven,
modificando artigianalmente un
galvanometro, riuscì a registrare correnti non
amplificate originatesi da un paziente.
Nasceva così il primo elettrocardiografo.
Iniziava la storia di un apparecchio che per la
sua semplicità e per il suo valore nella
diagnosi cardiologica è attualmente uno degli
strumenti più diffusi nella pratica medica.

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Basi teoriche dell’ECG
 I potenziali elettrici prodotti dal cuore sono
la somma di minime quantità di elettricità
generate dalle singole cellule muscolari
cardiache
 Einthoven collocò diversi elettrodi bipolari
(derivazioni di registrazione) per esaminare
l’attività elettrica del cuore da diversi punti
di valutazione
 Il passaggio di corrente in direzione del
polo positivo determina convenzionalmente
una deflessione positiva
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Sistema a 12 derivazioni
 Derivazioni standard degli arti:
(DI, DII, DIII)
 Derivazioni degli arti “aumentate”:
(aVR, aVL, aVF)
 Derivazioni precordiali:
(V1, V2, V3, V4, V5, V6)

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Derivazioni degli arti
 Le derivazioni standard sono elettrodi
bipolari
 D1: registra il potenziale tra:
braccio dx-braccio sn
 D2: registra il potenziale tra:
braccio dx-gamba sn
 D3: registra il potenziale tra:
braccio sin-gamba sn

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Le derivazioni Elettrocardiografiche

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Le derivazioni bipolari di Einthoven

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Derivazioni “aumentate”
 Sono derivazioni unipolari
 Il polo positivo rappresentato:
- braccio dx (aVR) (ha sempre un aspetto
differente rispetto alle altre perchè guarda nelle
cavità del cuore (“derivazione di cavità”)
- braccio sn (aVL)
- gamba sn (aVF)
 Il polo negativo (o la terra) è rappresentato
dalle altre due derivazioni agli arti non usate
come polo positivo

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Le derivazioni periferiche
- 150° - 30°
D1
+ - + +
- 180° 0°

- -
DX aVR aVL
SN
-
D2 aVF D3

Registrano l’attività elettrica


sul piano frontale

+ +
+ 120° +90° + 60°

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Derivazioni degli arti
(o periferiche)
 Tutte 6 le derivazioni giacciono sul piano
frontale

 I loro vettori, riportati su uno stesso


diagramma, coprono un intero angolo di
360°

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Direzione vettori derivazioni
periferiche

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Le derivazioni precordiali
 Derivazioni unipolari
 Esaminano attività elettrica sul piano
orizzontale
 Il polo negativo di tutti gli elettrodi è una
terra comune (ottenuta dall’unione di tutti gli
elettrodi agli arti)
 Il polo positivo è posto nelle posizioni usuali
delle derivazioni da V1 a V6 sulla parete
anteriore del torace

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Derivazioni precordiali
Sede anatomica standard concordata dalla BCS/AHA:

 V1 : IV spazio intercostale sulla margino-sternale dx


 V2 : IV spazio intercostale sulla margino-sternale sn
 V3 : a metà tra V2 e V4
 V4 : intersezione tra l’emiclaveare sn con il V spazio
intercostale
 V5 : intersezione tra l’ascellare anteriore con una linea
orizzontale passante per V4
 V6 : intersezione tra l’ascellare media con una linea
orizzontale passante per V4 e V5

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Le derivazioni precordiali

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Derivazioni precordiali

V1-V2-V3 sovrastano il
V6 ventricolo desto.

V5 V4-V5-V6 sovrastano il
ventricolo sinistro
V4

V1 V2 V3

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! ! ! N.B. ! ! !
Tutte le 12 derivazioni registrano
esattamente gli stessi eventi elettrici
all’interno del cuore.
Le differenti posizioni ed orientazioni
delle singole derivazioni forniscono
molteplici punti di osservazione

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!!!N.B.!!!
Il passaggio di corrente
(l’attivazione elettrica cardiaca) in
direzione del polo positivo del
nostro elettrodo determina
convenzionalmente una
deflessione positiva sull’ECG

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Origine e diffusione attivazione elettrica del cuore

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Fisiologia tessuto di conduzione
cardiaco

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Origine e diffusione dell’attivazione
elettrica del cuore:
miocardio atriale

 L’attivazione del miocardio atriale inizia nella parte


alta dell’atrio dx (nodo seno-atriale)

 La direzione sarà verso il basso e un poco a sn

 La diffusione dell’attivazione elettrica attraverso il


miocardio atriale darà origine all’
onda P

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Origine e diffusione dell’attivazione
elettrica del cuore:
miocardio ventricolare
 La prima parte del miocardio ventricolare ad essere
attivata è la parte alta del lato sn del setto
interventricolare
 La direzione sarà verso il basso e un poco a sn
(massa del ventricolo sin è nettamente maggiore di
quella del ventricolo dx)
 La diffusione dell’attivazione elettrica attraverso il
miocardio ventricolare darà origine al
complesso QRS

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Origine e diffusione
dell’attivazione elettrica del cuore

Attivazione del nodo del seno: nessuna


deflessione
Attivazione atriale: Onda P
Attivazione del nodo AV e del fascio di
HIS: nessuna deflessione
Attivazione settale: inizio del QRS
Attivazione della parete libera:
completamento del QRS

Attivazione ventricolare totale: nessuna


deflessione

Ripolarizzazione ventricolare: Onda T

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Morfologia fondamentale
dell’ECG
L’onda elettrocardiografica consiste di tre diverse
deflessioni riconoscibili:

 Onda P diffusione attivazione elettrica nel


miocardio atriale
 Complesso QRS diffusione attivazione elettrica
nel miocardio ventricolare
 Onda T recupero elettrico del miocardio
ventricolare

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Morfologia fondamentale
dell’ECG
L’onda elettrocardiografica si compone inoltre di:

 Intervallo PR dall’inizio onda P all’inizio QRS

 Segmento PR

 Segmento ST

 Intervallo QT dall’inizio QRS alla fine onda T

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Onde, intervalli e segmenti dell’ECG

P ST T

Linea isoelettrica
Q S
N.B. linea isoelettrica è il livello
orizzontale di registrazione nel
P-R momento in cui non vi è attività
cardiaca cioè tra T-P
QRS
QT
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ECG normale

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Nomenclatura deflessione
QRS
 La prima deflessione positiva (verso l’alto) è
contrassegnata con r o R
 Ogni seconda deflessione positiva è contrassegnata
con r’ o R’
 Un’onda negativa (al di sotto della linea di base) è
contrassegnata con q o Q se precede una r o R
 Un’onda negativa (al di sotto della linea di base) è
contrassegnata con s o S se segue una r o R
 Ogni complesso interamente negativo è
contrassegnato con qs o QS

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R r rSR’

qR
RSr’

rs
Rs rS

qs
QS
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Correlazioni tra progressione
dell’eccitamento nel cuore ed ECG

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Sequenza di attivazione ventricolare
FASE 1

1 V6

V5

R V4

V1 V2 V3

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Sequenza di attivazione ventricolare
FASE 2-3

V6
3
V5
2

V4

V1 V3
V2

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V6

V1

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Criteri di normalità QRS
precordiali
•Incremento progressivo onda r da V1 a V6
•V6 e in minor misura V5, più distanti dal
cuore degli altri elettrodi, possono avere R
meno alte che in V4
•Diminuzione progressiva onda S da V1-V6 qR
qR
Rs
RS
rS
rS

V1 V2 V3 V4 V5 V6

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Criteri di normalità QRS
precordiali
 Voltaggio min: almeno una R > 8 mm
 Voltaggio max: R più alta non > 27 mm;
S più profonda non > 30 mm
 Durata max: < 0,10 sec
 Dimensioni onda q: patologica se > 0,04 sec,
non deve avere una profondità > ¼ altezza
onda R della stessa derivazione

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Criteri di normalità QRS
precordiali
R

Max 27 mm

Max 0,04 sec q


Max 30 mm
s

Max 0,10 sec

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Criteri di normalità QRS
derivazioni agli arti
 Ampiezza onda q in aVL, DI, DII o aVF:
profondità < ¼ dell’altezza onda R, durata
< 0,04 sec
 Qualsiasi onda q in aVR o DIII deve essere
ignorata
 Ampiezza onde R in aVL e aVF:
in aVL< 13 mm, in aVF <20 mm
 Asse elettrico del cuore: entro –30° e +90°

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ECG normale

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Derivazione di cavità

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Attivazione atriale

In V1 e V2 la fase di
depolarizzazione atriale
V6
destra determina una
deflessione positiva. La
V5
fase di depolarizzazione
atriale sinistra determina
V1 V2
V4 una deflessione negativa
V3

V1

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Criteri di normalità
onde P precordiali
 E’ la risultante della depolarizzazione atriale
destra e sinistra
 Onda P deflessione arrotondata
 Sempre positiva in V3-V6
 Positiva o difasica in V1-V2
 Se difasica: componente negativa è minore
della componente positiva
 E’ la risultante della depolarizzazione atriale
destra e sinistra

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Criteri di normalità onde P
derivazioni agli arti

 Onda lenta e arrotondata


 Durata non > 0,12 sec
 Ampiezza non > 2,5 mm

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Criteri di normalità onde T
 V3-V6 : sempre positive, l’inversione
dell’onda T è sempre anormale
 V1: 80% adulti normali ha un’onda T
positiva, il 20% piatta o invertita
 V2: 95% adulti normali ha un’onda T
positiva, il 5% piatta o invertita
 In genere onde T e QRS nelle derivazioni
agli arti sono concordanti

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Criteri di normalità segmento ST
 Segmento ST: definito dal termine del QRS
all’inizio onda T
 Non deve deviare più di 1 mm al di sopra o
al di sotto della linea isoelettrica in nessuna
derivazione
ST
Isoelettrica

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Asse elettrico del QRS
 Nell’adulto normale asse QRS tra:
– 30° e + 90°
 Si determina osservando le derivazioni sul
piano frontale (DI-DII-DIII, aVL-aVF-aVR)
utilizzando il sistema di riferimento
esassiale

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Sistema di riferimento
esassiale

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Carta ECG
 Asse orizzontale rappresenta il tempo
 Velocità scorrimento 25 mm/sec
 Linee verticali tracciate a distanza di 1 mm,
con linee di maggior spessore ogni 5 mm
 Un singolo quadratino da 1 mm = 0,04 sec
 Un singolo quadrato più grande di 5 mm =
0,20 sec
 Cinque quadrati più grandi corrispondono a
25 mm e quindi a 1 secondo
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Carta ECG
 Asse verticale corrisponde al voltaggio
 Elettrocardiografo tarato in modo che un
segnale di 1 mV produca una deflessione di
10 mm
 Ogni quadrato piccolo corrisponde a 0,1 mV,
un quadrato grande a 0,5 mV, due quadrati
grandi a 1 mV

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La frequenza cardiaca
Calcolo della FC con “frequenzimetro”

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Determinazione FC (1)
 Per i ritmi regolari si misura calcolando
l’intervallo tra due complessi QRS
adiacenti

60 secondi
 FC=
Intervallo R-R in secondi

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Determinazione FC ritmi regolari

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Determinazione FC (2)
 Per i ritmi irregolari si contano QRS in un
dato intervallo
(30 quadrati= 0,20 sec x 30 = 6 secondi)

 Il numero dei complessi si moltiplicherà per


dieci per ottenere la frequenza relativa a 60
secondi cioè 1 minuto

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Determinazione FC
ritmi irregolari

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Ritmo normale del cuore
Ritmo sinusale con f.c. 60-100 bpm:
 Onde P presenti
 Onde P con ritmo regolare
 Onde P con morfologia abituale per il pz
 Frequenza onde P tra 60-100/min
 Un’onda P per ogni QRS
 L’onda P deve precedere il QRS
 Intervallo PR normale
 Intervallo PR costante
 Complesso QRS con morfologia abituale per il pz
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Ritmo normale del cuore

Complesso QRS
Onda P

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Approccio sistematico
all’interpretazione dell’ECG
1. Documentazione (dati anagrafici, data di
registrazione, quesito clinico)
2. Controllo di qualità della registrazione
(spostamenti della linea isoelettrica di base,
tremori muscolari, artefatto da corrente
alternata)
3. Segnale di calibrazione (calibrazione
standard 10 mm/1mV)
4. Interpretazione

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Interpretazione
1. Ritmo del cuore
2. Morfologia delle deflessioni
a) analisi onda P
b) analisi del QRS
c) analisi dell’onda T
d) analisi del segmento ST

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