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Considerazioni in merito al parere del Comitato Nazionale di Bioetica. COVID-


19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del
"triage in emergenza pan...

Article · October 2020

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Ilaria Giubbilo
Ospedale dell’Angelo - Mestre
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SCENARIO® an art 35
2020; 37 (3): 35-38

COMMENTARIO
Considerazioni in merito al parere del Comitato
Nazionale di Bioetica. Covid-19: la decisione
clinica in condizioni di carenza di risorse e il
criterio del “triage in emergenza pandemica”
Considerations on the opinion of the National
Bioethics Committee. Covid-19: the clinical
decision in conditions of lack of resources and
the criteria of the “triage in an emergency
pandemic”

n Ilaria Giubbilo1
1
Infermiere. Aulss3 Serenissima Veneto, Rianimazione generale e neurochirugica Ospedale dell’Angelo di Mestre. Membro commissione Etica
Aniarti.

RIASSUNTO
Nell’ambito della recente pandemia Sars-Cov-2 correlata si è posta in evidenza in Italia la problematica della scarsità delle risorse
in sanità e sul come destinarle su base etica oltre che economico/manageriale. Il Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) nel parere
dell’8 aprile 2020 ha riconosciuto il criterio clinico il più adeguato punto di riferimento finanche nelle situazioni di triage in emergenza pandemica,
ritenendo qualunque altro criterio “di selezione [...] eticamente inaccettabile” .
Ciò viene detto in risposta alle Raccomandazioni di etica clinica della Società Scientifica SIAARTI, uscite a marzo 2020, nelle quali si ipotizza
l’introduzione di un limite di età per l’accesso di pazienti affetti da CoViD al percorso intensivo di cure, stanti risorse sempre più scarse e terapie
intensive ad alti livelli di saturazione.
Affinchè però tutto il dibattito che se ne è generato a vari gradi (ordini professionali, opinione pubblica, organismi istituzionali...) sia propositivo,-
deve venire recuperato un percorso di senso.
Un suggerimento in questa direzione deriva dall’etica dei trapianti. Nel mondo della donazione e dei trapianti è difatti quotidiana la decisione
su come allocare le scarse risorse portando avanti scelte valoriali anche forti, nell’ottemperanza di principi etici, deontologici, giuridici, senza
rischiare la deriva del piano inclinato.

ABSTRACT
As part of the recent related Sars-Cov-2 pandemic, the problem of scarcity of resources in healthcare and how to allocate them
on an ethical as well as an economic / managerial basis has been highlighted in Italy. The National Bioethics Committee (NBC) in
its opinion of April the 8 2020 recognized the clinical criterion as the most appropriate point of reference even in triage situations in pandemic
emergencies, deeming any other criteria “of selection [...] ethically unacceptable”.
This is said in response to the recommendations of clinical ethics of the SIAARTI Scientific Society, issued in March 2020, in which it is hypothesized
the introduction of an age limit for the access to ICUs of CoViD patients, as resources became more scarce and hospitals’intensive wards was
at the highest levels of saturation.
However, if all the debate that has been generated at various levels (professional orders, public opinion, institutional bodies ...) will be proactive,
a path of meaning must be recovered.
A suggestion in this sense comes from the ethics of transplants. In the world of donation and transplants, in fact, the decision on how to allocate
resources is made daily by carrying out even strong value choices, in compliance with ethical, deontological and legal principles, without risking
the drift of the inclined plane.
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COMMENTARIO Corrispondenza per richieste: Conflitti d’interesse:


PERVENUTO: 19/08/2020 Ilaria Giubbilo L’autore dichiara di non avere conflitti d’in-
ACCETTATO: 10/09/2020 giubbilo.ilaria@gmail.com teresse.

Nell’ambito della recente pandemia nica[4] della Società Scientifica SIAARTI uscite Pertanto pare difensivo il voler sotto-
Sars-Cov-2 correlata, il nostro Sistema Sanita- un mese prima, scaturite dall’urgenza di voler lineare che la scelta del criterio di età
rio Nazionale (SSN) è stato sottoposto ad una confortare ed aiutare nella decisione clinica i non sia valoriale.
enorme pressione, in cui si è posta in evidenza propri rianimatori sul campo. * la seconda: il limite di età non è lo-
la problematica dell’allocazione delle risorse Nei giorni in cui escono le tanto discus- gicamente contenuto nei primi be-
in termini di scarsità delle stesse. Fatti salvi i se Raccomandazioni, nei pronto soccorsi di neficiari, quelli aventi le “maggiori
principi di giustizia, equità, solidarietà, be- alcune regioni del Nord Italia (Lombardia in probabilità di sopravvivenza”, né nei
neficienza ed universalità su cui il SSN stesso primis) le equipe sanitarie afferenti ai diparti- successivi, cioè quelli che vedrebbe-
trova fondamento[1], nonchè il diritto alla sa- menti di urgenza ed emergenza si trovano in- ro “più anni di vita salvata” in quanto,
lute sancito costituzionalmente[2], il Comitato fatti a subire il peso mentale, morale, fisico ed come il CNB chiosa, tanti sono i criteri
Nazionale di Bioetica (CNB) ha riconosciuto il emozionale di aver dovuto/dover fare scelte di valutazione ordinaria (senza chia-
criterio clinico il più adeguato punto di riferi- strazianti. mare in causa la medicina delle ca-
mento da assumere finanche nelle situazioni Tali scelte sono su chi destinare ad un per- tastrofi) che portano a tale inferenza,
di triage in emergenza pandemica, ritenendo corso intensivo di cure (che in quelle condi- tra cui anche, ma non solo e non per
qualunque altro criterio “di selezione [...] eti- zioni pare significare una speranza maggiore primo, l’età.
camente inaccettabile”[3]. di sopravvivenza), a fronte di un massiccio af- Ciò che però correttamente preoccupa
Il criterio clinico a sua volta trova fonda- flusso di pazienti presentanti gravissima insuffi- SIAARTI è “uno scenario di saturazione totale
mento su appropriatezza clinica e attualità, le cienza respiratoria in cui l’agente eziologico,i delle risorse intensive” generato dal “decide-
quali entrambe rimandano a una decisione percorsi di diagnosi e cura e la prognosi sono re di mantenere un criterio di“first come, first
medica basata sulla valutazione dell’effica- quasi completamente ignoti, con risorse che served”. Qualora si scelga di non impostare
cia del trattamento proposto in riferimento via via vanno sempre più scarseggiando (ri- un criterio di riferimento, ma la mera presen-
al bisogno clinico. Trattamento che va da sorse umane e materiali). tazione clinica ciò comporta “scegliere di
una parte proporzionato al singolo paziente Le Raccomandazioni giustamente pon- non curare gli eventuali pazienti successivi
al fine di garantirgli la maggiore possibilità gono l’accento sulla dolorosa alternativa, che rimarrebbero esclusi dalla Terapia Inten-
di sopravvivenza e dall’altra attualizzato alla per quanto terapeutica, di destinare alle cure siva.”
“comunità dei pazienti” di cui la valutazione palliative chi non avesse trovato accesso, su Il CNB condivide la preoccupazione,
sull’individuo deve tenere conto (legasi, du- decisione clinica, al percorso intensivo. ovvero garantire “l’universalità delle cure”
rante il tirage in emergenza pandemica, la Le condizioni di emergenza, che di lì a mettendo doverosamente in atto “tutte le
compilazione di liste di attesa che categoriz- poco da endemica sarebbe divenuta presto strategie possibili, anche di carattere econo-
zino i malati in base a clinica e prognosi, rive- pandemica, SIAARTI dice, a firma del Gruppo mico-organizzativo”.
dibili su continua rivalutazione delle condizioni di Studio di Bioetica, rischiano di acquisire via Il parere del CNB è apparso più una rispo-
di gravità dei singoli). via i contorni dello scenario da medicina del- sta dal forte peso istituzionale alla questione
Il CNB pare agilmente sorvolare il dilem- le catastrofi. sui limiti di età all’accesso alle cure intensive
ma etico che potrebbe andarsi a porre (così La Raccomandazione che più fa discu- che un parere che possa aiutare e guidare i
come è di fatto accaduto) nella valutazione tere è la numero 3: “Può rendersi necessario clinici nelle decisioni. Non emerge ad esem-
secondo il criterio clinico qualora la presenta- porre un limite di età all’ingresso in TI. Non si pio, se non con un certo paternalismo, la diffi-
zione clinica di due pazienti sia la medesima tratta di compiere scelte meramente di valo- coltà del contesto operativo da cui nascono
e siano entrambi afferenti a categorie vulne- re” continua la Raccomandazione, su a chi invece con urgenza le Raccomandazioni.
rabili (anziani o disabili o malati già cronici, ad “riservare risorse che potrebbero essere scar- Il CNB scrive che le decisioni non vanno
esempio), suggerendo come target la mag- sissime” e cioè “a chi ha in primis più probabili- prese da un unico medico, ma da un consul-
giore possibilità di sopravvivenza appunto. tà di sopravvivenza e secondariamente a chi to, lasciando intravvedere un clima quasi di-
Criteri quali età, sesso, condizione o ruolo può avere più anni di vita salvata, in un’ottica steso in cui le valutazioni cliniche possano es-
sociale non devono andare ad incidere, ag- di massimizzazione dei benefici per il maggior sere prese con lucida collegialità. Una perdita
giunge il CNB, pur costituendo fattori ulteriori numero di persone.”[5] di contesto piuttosto stridente, se si pensa a
di valutazione comunemente ordinari e posti A ben vedere vi sono delle contraddizio- quale fosse la situazione caotica degli ospe-
a corollario. ni logiche in questa raccomandazione che dali nei primi giorni di marzo 2020.
Secondo il CNB i clinici, anche in condi- mettono in evidenza il motivo di tanta discus- Ugualmente, la preoccupazione è rivolta
zioni di triage pandemico, devono basare la sione e fanno comprendere la reazione che all’opinione pubblica, che deve, secondo il
decisione di trattamento sulla gravità della ha comportato. È difatti interpretabile come CNB, essere resa edotta e tranquillizzata con
presentazione dei sintomi (il grado di urgenza) valoriale una scelta che faccia dipendere trasparenza in merito ai criteri di scelta che i
senza scegliere un parametro od un fattore la decisione di un percorso intensivo o meno clinici decideranno di impiegare, in modo
di riferimento, pena la creazione di disegua- basandosi sul criterio di età. E questo per due che possa prendere decisioni personali in ma-
glianze e aprioristiche categorie di svantag- motivazioni: teria libere ed informate qualora necessario,
giati. * la prima: ogni scelta ha a monte un con disposizioni anticipate e pianificazione
Il costante accenno all’età quale criterio valore che ne fa da fondamento e delle cure[6]. Anche qui, una perdita di conte-
di scelta è chiaramente indirizzato a voler ri- sfondo, altresì non si avvertirebbe il sto dolorosa se si pensa che la malattia fosse
spondere alle Raccomandazioni di etica cli- dolore morale del dover decidere. quasi del tutto ignota, che fosse difficilissimo
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fare prognosi, che non si sapesse quali forme rie e governative. assoluto in quanto ogni scelta è valoriale e,
terapeutiche impiegare per risolvere delle Pregio delle Raccomandazioni SIAARTI è quindi, soggetta a criteri di riferimento. Oc-
drammatiche insufficienze respiratorie in cui stato far diventare l’urgenza di quei giorni un corre quindi disporre di una griglia di criteri da
parlare, ragionare, spiegare, condividere sa- motivo di discussione sulle risorse in sanità. Se far interagire con l’analisi delle situazioni, delle
rebbero stati impossibili in quei primi giorni di e quando drammaticamente scarseggiano, possibilità e della complessità[17].”
marzo 2020. scoprono tutte le ferite di questo sistema sulle C’è esplicitazione di quali siano questi cri-
Dal documento SIAARTI pare trasparire quali la pandemia ha generosamente versa- teri, e quindi quali valori, laddove ad esempio
invece una solitudine decisionale che costitu- to sale. si parla di “[...] massimizzazione dei benefici
isce la nota più dolente dell’intero contributo. Se ne è sicuramente aperto un dibattito [...], persone che hanno maggiori responsa-
Tanto da spingere la Società stessa a sancire economico, finanziario, manageriale che au- bilità sociali nei confronti di altri soggetti[....],
come obiettivo primo della stesura il sollevare spichiamo porti a rivedere le scelte regionali e intervento che ha più alte possibilità di riuscita
i clinici dalla responsabilità delle scelte. Il Presi- nazionali in sanità. [...][17]”.
dente della FNOMCeO chiama il documento Va pensato come ci si dovrà orientare al Riguardo le “necessità di pazienti che
“un grido di dolore”[7] degli anestesisti e un’in- drammatico ripresentarsi di una situazione in hanno aspettative di vita più lunghe”[21], que-
vocazione d’aiuto. Il CNB intende, con il suo cui si richieda un qualche tipo di triage impo- ste possono essere valutate senza dover ricor-
parere, “rivolgersi ai medici e agli operatori sto dalla massimizzazione del bene individua- rere ad un preciso criterio anagrafico o ad un
sanitari e sociali, ribadendo gratitudine per il le e collettivo. generico maggior numero di “anni di vita sal-
loro operato e forte sostegno per le difficol- Tale risposta non dovrà essere solo clini- vata”, come a suggerire implicitamente che
tà che incontrano nelle scelte quotidiane: il ca, neppure solo economico/manageriale questi anni son conseguentemente di più in
Comitato è consapevole che non debbano ma anche etica e che non tema di essere chi sia più giovane.
essere lasciati soli.”[8] valoriale nel rispetto dei diritti e principii sanciti Le aspettative di vita più lunghe emergo-
Il documento della SIAARTI è stato colto nella nostra Costituzione e che hanno ispirato no tra coloro che necessitano di trapianto ma
come un moto emotivo più che come una la genesi del nostro SSN. non versano ad esempio in condizione clinica
razionale indicazione per uniformare il com- Affinchè il documento SIAARTI e tutto il di- di terminalità, perchè su questi è “ingiusto”[17]
portamento clinico che una Società Scienti- battito che grazie ad esso se ne è generato prolungare la vita.
fica fa ai suoi membri. Ciò si può dedurre, ol- a vari livelli (ordini professionali, opinione pub- Ipotizzare un criterio elettivo di scelta im-
tre che nel discusso limite d’età, anche nella blica, organismi istituzionali...) sia propositivo,- posto dalla scarsità delle risorse e basato sul
scelta di impiegare il termine raccomanda- deve venire recuperato un percorso di senso. limite d’età non fa invece trovare conforto di
zioni in un contesto di etica clinica. Per ciò detto, il parere dell’8 aprile 2020 rischia fronte ad un dilemma etico in a chi destinare
Scopo delle linee guida (LG) non è “sol- di essere stata un’occasione persa dal CNB di il “gold standard treatment”: fatte le dovute
levare i clinici da una parte della responsabi- assumere per i clinici un ruolo di punto di riferi- valutazioni può difatti risultare che sia più giu-
lità nelle scelte, che possono essere emotiva- mento in merito alle scelte ed alle decisioni in sto ad esempio assegnarlo al più anziano a
mente gravose, compiute nei singoli casi”[9], contesti gravosi e drammatici. scapito del più giovane, perchè, a parità di
bensì, secondo la definizione dell’Institute of Per quanto cerchi di andare verso questa clinica, la maggiore aspettativa di vita è del
Medicine le LG sono “raccomandazioni di strada, il parere del CNB non pare infatti ad primo.
comportamento clinico, prodotte attraverso una prima lettura essere risolutivo,indicativo o Il ruolo della bioetica, attraverso comitati
un processo sistematico, allo scopo di assiste- dare le risposte di cui si potrebbe nuovamen- e consulenti, dovrebbe consentire una facili-
re medici e pazienti nel decidere le modalità te avere bisogno. La prima impressione è il la- tazione ed un conforto ai clinici, consentendo
di assistenza più appropriate in specifiche cir- sciare i clinici ancor più soli, ancor più in balia loro di scegliere sulla base di motivazioni che
costanze cliniche”[10] affiancando a ciascuna di un criterio clinico che da solo possa essere non solo sembrino, ma che logicamente sia-
il grado di evidenza. discernente. Contiene però delle profonde no forti.
considerazioni e delle riflessioni che meritano Il dibattito in seno all’etica clinica sulla
Spunti per il futuro una seconda, più meditata lettura. corretta allocazione delle risorse in scarsità
Quanto vissuto in Italia nei primi mesi Un suggerimento per far costruire alla bio- delle stesse può venire condotto portando
del 2020 è stato un alcunchè di scioccante. etica oggi, con la crisi dei mesi di febbraio e avanti scelte valoriali anche forti, motivando
Come è tipico di un disturbo post-traumatico marzo alle spalle, ma pronti e lucidi ad altre parzialità, tagli, scarti ed impiego di criteri.
stiamo però già cominciando a dimenticare, recrudescenze, un ponte di dialogo tra i pro- Il tutto nell’ottemperanza di principi etici,
i ricordi divengono meno vividi, le influenze fessionisti, il mondo delle istituzioni e l’opinione deontologici, giuridici, puntando alla massi-
esterne, per contro, possono sia correggere pubblica potrebbe essere il riferimento all’eti- mizzazione del bene, al rispetto dell’univer-
ricordi errati sia crearne, sostituendoli con la ca dei trapianti[12,13,14,15,16]. salità delle cure e della equa distribuzione
peggiore infodemia. L’obiettivo, per così dire, Il mondo della donazione e dei trapianti senza però rischiare di scivolare su pericolosi
terapeutico da perseguire è far sì che queste è difatti un esempio piuttosto suggestivo di ed indifendibili piani inclinati da cui sia facile
esperienze perdano l’intensa componente scarsità di risorse in situazioni di “normalità”: la la deduzione di una deriva di discriminazioni
emotiva associata e permettano di usare i decisione su come allocare le risorse (sempre preconcette, categorie aprioristiche, stigmi e
“ricordi dolorosi” in modo costruttivo, trasfor- scarse) a fronte delle richieste (sempre ele- disuguaglianze.
mandoli in una risorsa. vate) costituisce l’ordinario. Supponendo ad
L’esempio assimilabile più recente è esempio una scelta da farsi su pazienti pre- RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
quanto accadde ad esempio in seguito sentanti “parità di bisogno” e “priorità tera- 1. Legge 23 dicembre 1978, n. 833 Istituzione
all’influenza spagnola (1915-1918) che causò peutica”[17] “oltre alle considerazioni di carat- del servizio sanitario nazionale Gazzetta
il contagio di 500 milioni di persone e oltre 50 tere medico [il summenzionato criterio clinico, Ufficiale della Repubblica Italiana Serie
milioni di morti: negli Stati Uniti[11] pur veden- NdA], ci dovranno essere dei criteri che orien- Pregressa , 28 dicembre 1978;360
do il fervore di medici e scienziati, non si vide tano l’individuazione dei beneficiari [...][17]. 2. Costituzione della Repubblica italiana,
l’innescarsi al termine di grandi cambiamenti Ed ancora: ”Nell’allocazione degli orga- Parte I. Diritti e doveri dei cittadini. Titolo II.
nelle strutture sanitarie, scolastiche, universita- ni, il criterio dell’imparzialità non può essere Rapporti etico-sociali. Articolo 32. Gazzet-
38 an art SCENARIO®
2020; 37 (3): 35-38

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