REUMATOLOGIA

PRINCIPALI CAUSE di STEP DIAGNOSTICI: DEFINIZIONI: PROCESSO DIAGNOSTICO Artrite Idiopatica Giovanile CONDIZIONI ORTOPEDICHE ARTRITE TUBERCOLARE SARCOMA SINOVIALE SINOVITE DA CORPO ESTERO EMANGIOMA SINOVIALE SINOVITE VILLONODULARE ARTRALGIE RICORRENTI BENIGNE ARTRITE TRANSITORIA Monoartrite AIG OLIGO ARTICOLARE AIG POLI -ARTICOLARE Fattore AIG POLI -ARTICOLARE Fattore AIG ad esordio SISTEMICO AIG ad esordio PSORIASICO O AIG ad esordio ARTRITE- SPONDILOARTRITI UVEITE ed AIG ALTERAZIONI PRECOCI TERAPIA
Infiammazione Articolare: PIGMENTATA DELLA INFANZIA DELL’ANCA Reumatoide negativo Reumatoide positivo ARTRITE e PSORIASI ENTESITE O ARTRITE e ENTESITE

indicazioni: artrite e entesite

pensa alla febbre reumatica in tutti i casi di
artrite infantile acuta
REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO è una
complicanza non suppurativa di una infezione
causata da Group A beta -hemolytic
Streptococcus pyogenes in soggetti
geneticamente predisposti
o Cardite
o Poliartrite
ØCriteri Maggiori
o Corea di Sydenham o Eritema Marginato o
Noduli sottocutanei
• Febbre
• Artralgie
• >> VES e PCR • > PR (>0.20)
Evidenza di recente infezione da SBEGA plus
2 maggiori o 1 maggiore e 2 minori
Ø Tampone faringeo su Agar o Test rapido
positivo per SBEGA
Respiratoria Gastrointestinale
Genitourinarie, in adolescenti
Gr. A b-hemolytic Streptococcus pyogenes
Yersiniae
Campylobacter jejuni Salmonella, Brucella
Borrelia Burgdorferi ? Mycoplasma, Clamydia
trachomatis
Epstein-Barr Virus Coxsackie Varicella-Zoster
Herpes Simplex Measles, mumps, rubella
Hepatitis B
Parvovirus B 19
il carico globale delle malattie da
streptococco di gruppo A.
ØCriteri Minori
Dichiarazione scientifica dell'AHA: Atti del
workshop sui criteri di Jones
OLTRE UN CENTINAIO DI DIVERSE
PATOLOGIE POSSONO ESSERE CAUSA DI
ARTRITE NELLA INFANZIA
TRAUMA
OSEOMIELITI
ARTRITE SETTICA
ORIGINE
Esordio Acuto, Febbre, dolore importante
PAUCI SINTOMATICHE < 2 ANNI
Monoarticolare (5% poli-articolare):
à anca, ginocchio, caviglia, raramente gomito
Eziologia
AETIOLOGY
ARTRIRE REATTIVA
< 2 anni à H influenzae B
>2 anni à Staphilococcus aureus (>90%)
Streptococcus, Pesudomonas
La gestione dell'artrite settica nei bambini
CULTURE EMATICHE e Aspirazione
Articolare Sono NECESSARIE
INFEZIONI:
ANTIBIOTIVI E.V. dovrebbero essere
somministrati l prima possibile
Per definizione, l’agente infettivo non è
indentificabile all’interno dello spazio
sinoviale.
Correlate ad una risposta immune ad una
ANAMNESI ARTRITE TIPO Artrite in una o più articolazioni Necrosi avascular della testa del femore di segue la TBC polmonare come un gonfiore Frequenza: Penetrazione di un corpo estraneo nello EMOFILIA Trauma efficiente Articolazioni colpite all’esordio Febbre a “spikes” >2 settimane patologie reumatiche associate alla Principale complicanza parametri di imaging
origine sconosciuta bilaterale in 10 - 15% dei indolente e persistente di una singola spazio articolare e / o nelle strutture PROCESSO INFIAMMATORIO ASPECIFICO E presenza dell’Antigene Leucocitario Umano
Posizione: Dolori crescenti: una sindrome dolorosa non Disposizione Asimmetrica <5 % delle forme di AIG 3 5 articolazioni Artrite ed almeno 2 dei seguenti segni: Artrite O ENTESITE ed almeno 2 dei seguenti
casi, >> maschi, 5-10 anni articolazione, che non risponde alla terapia circostantiè TRANSITORIO A CARICO Aplotipo HLA B27 effetti: sollievo sintomatico
Età di inizio < 16 anni infiammatoria della prima infanzia coinvolte bambine/adolescenti 10-15 % delle forme di AIG F/M 1:1 segni:
convenzionale DELL’ARTICOLAZIONE COXOFEMORALE
Patologica Remota Tumefazione Articolare (ispessimento Non inflammatorio raro, ma il sarcoma dei tessuti molli più (marchio della malattia di von WILLEBRANDT) Raggi X ginocchio, caviglia, ATM 1/3 dei casi di AIG La risonanza magnetica con soppressione del
Durata > 6 settimane ZOPPIA PERSISTENTE, RICURRENTE, F/M 2:1 LINFO-ADENOPATIA EPATO- dicoflenac
sinoviale e/o versamento) Patogenesi: comune nei bambini (6-10% dei casi) dopo monoarticolare, >> ginocchio, caviglia, anca, •più comune causa di dolore articolare in età ginocchia, caviglia, polsi Coxofemorali, IFP e ØDattilite: infiammazione guaine tendinee grasso e gadolinio è un metodo sensibile per anti-infiammatori non steroidei (FANS)
ALTERNANTE COXALGIA Malattia di Legg Calvè Perthes SPLENOMEGALIA TERAPIA FISICA, OCCUPAZIONALE
rabdomiosarcoma Sinovite infiammatoria piuttosto che infettiva •Insulti meccanici pediatrica dopo le cause traumatiche ed SPONDILOARTRITI ad esordio GIOVANILE l'edema / infiammazione subclinica molto
Familiare Inflammatorio Storia della suscettibilità emorragica PIP, guaine tendinee Predisposizione familiare • Febbre, segni sistemici e locali risparmiate all’esordio: MCF •dolore sacroiliache e/o dolore infiammatorio In > 50% dei casi esordisce entro 2 anni
Eziologia sconosciuta Diagnosi di Esclusione •0,4 - 0,9 % dei motivi di accesso all’ospedale infettive Disposizione simmetrica al rachide lombare •presenza HLA B27 utile nei bambini per la valutazione delle naproxen
o Emorragia intra-articolare ricorrente Øalterazioni ungueali: dall’esordio di artrite,
RX, in proiezione uretrale RM, in grado di articolazioni sacroiliache e del piede
Posizione: Insorgenza: Versamento ricorrente e indolore •Risposta immune ad una recente infezione DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Esame OBIETTIVO DURATA indentificare lesioni precoci ESAMI STRUMENTALI: Dolori bilaterali, arti inferiori, ad insorgenza Talora manifestazioni sistemiche
ARTRITE IN una o più articolazioni con o disseminazione ematogena Segni: •Predisposizione allergica eziologia non nota EZIOLOGIA •3 – 10 anni ibuprofen
2 o più dei seguenti segni: 1. rash eritematoso evanescente (non risolto) Emartrosi acuta serale, notturna Sierositi, pleuro-pericarditi Possibile, •storia familiare in almeno un parent di 1° gruppo diverso rispetto all’adulto in un 10-15% dei casi la precede
preceduta da febbre della durata di almeno 2 monoartrite acuta vs cronica: Settico A. (aspirazione articolare, colture) Anca, spalle UTILE in età pediatrica
successivo e/o contemporaneo, decorso grado di malattia associata ad HLA-B27 farmaci:
Tipicamente coinvolto il condilo mediale P.E .: 25-30% delle forme di AIG ginocchia, caviglia, polsi Coxofemorali, IFP e
settimane che è documentata essere Spesso recente storia di trauma o infezione poliarticolare pitting, onicolisi
2. allargamento linfonodale generalizzato femorale Almeno 1/3 di tutti i bambini, hanno avuto •M:F=2:1 MCF indomethacin
giornaliera ("quotidiana") per almeno 3 giorni, SEGNI: tessuti molli periarticolari, spesso estremità da pochi giorni a diversi mesi dall'infortunio à età adolescenziale età pre-puberale Riduzione del visus Rischio di cecità
FEBBRE 6 SETTIMANE Osteochondritis Dissecante del ginocchio ( respiratoria Dolore notturno o sotto carico; sudorazione, 55% delle forme di AIG Picco di esordio 1-2 Esordio >8 anni F/M 1:3
ARTRITE SISTEMATICA: e accompagnata da uno o più dei seguenti: inferiori monoartrite di lunga durata almeno un episodio nella infanzia
Limitazione Koening disease) è rapida insorgenza dell'aumento del dolore febbre, splenomegalia anni F/M 5:1
•96% monolaterale, più spesso anca destra Esordio Giovanile della Artrite Reumatoide Øfamiliarità per psoriasi in un parente di 1° ketoprofen
3. epatomegalia e / o splenomegalia Adolescenti sportivi Maschi, Dolore non- è perdita di mobilità la spondiloartrite ad esordio giovanile: 15-20 % forme oligo-articolari 5-10 % forme
DOLORE tenerezza, gonfiore 3 5 articolazioni coinvolte
infiammatori Clinica: Quadro clinico: Approccio al paziente con dolore ARTRITE /ENTESITE razionale per la valutazione clinica poli-articolari ASINTOMATICA,
dolore Diversi SOTTO-TIPI di DECORSO
ACUTA monoartriti acute vs croniche muscoloscheletrico non infiammatorio Artrite asimmetrica 2-10% delle forme di AIG altri..
4. sierosite Giunto caldo e disteso MRI:
PERDITA DI PESO NEOPLASIA (analisi del sangue, BMA) Esordio bi-fasico: 1-3 anni e 6-12 anni F/M 3:1 F/M 3:1
Gonalgia, Dolorabilità viva alla inserzione SINTOMATOLOGIA SPETTRO di segni e sintomi
calore/iperemia cutanea della tuberosità tibiale. Diagnosi clinica
CRONICA 1. oligoartrite persistente: colpisce non più di rigida o molle, rigonfiamento dei tessuti, articolazione interessata infiammata localizzazione periferica, (arti inferiori), interessamento progressivo artrite e entesite
HEMOFILIA A • Non rilevante Storia medica • Infezione PERSISTENTE, Età prescolare, 9-11 anni
LINFONODI 4 articolazioni durante il decorso della paucisintomatico (ginocchio, polso) generalmente indolore Fattori meccanici, iperlassità , asimmetrica
Apofisite Tibiale (Osgood-Schlatter disease) recente • P.E. negativo
ARTRALGIA malattia Adolescenti sportivi Maschi, Dolore non- segnale debole su T1 e T2 Artrocentesi:
Localizzazione e caratterizzazione del segno Artrite che colpisce da una a 4 articolazioni ESAMI STRUMENTALI: Esordio acuto, spesso al mattino. <-> Indifferenziate Fattori di Rischio: psoriasi
“ARTRITE’ infiammatori liquido sinoviale brunastro ginocchio, piccole articolazioni mani e piedi
EPATO/SPLENOMEGALIA durante i primi 6 mesi di malattia. vengono Diagnosi: piede piatto, La diagnosi di ATA è di esclusione indicazioni:
dattilite
OLIGOARTRITE: riconosciute due sottocategorie: 2. oligoartrite estesa: colpisce un totale di più • PT: 13 sec. INR 1.02 Non più di 4 Articolazioni
erosione e distruzione ossea Il dolore localizzato all’inguine, talora riferito a caratteristica clinica PRINCIPALE uveiti
di 4 articolazioni dopo i primi 6 mesi di Adolescenti e bambini in età scolare Artroscopia: 7-10 giorni in sospeso
RASH DOLORE ARTICOLARE Ridotta soglia del dolore, Ridotta forza E.O. GENERALE: condizioni generali buone. livello di coscia, ginocchio o tutto l’arto
malattia Raggi X: SPA adulto Sesso femminile ANA positivi HLA DR5 positivi Sulfasalazina:
Età: < 1 anno, > 1 anno, > 8-10 anni, pubertà • PTT : 76 sec. < ̄ RATIO 2.5 ̄ < muscolare, iper-uso muscolare, sproporzione inferiore. ESTESA,
D.D .: calcificazioni radiografiche difficili, a volte utili RARO malattia intestinale
ESAME ARTICOLARE discomfort articolare/sono frequenti, ma osseo-tendinea Stress psicofisico > 60% Artrite prima della Psoriasi
valutare la mobilità passiva dell’articolazione.
1. dattilite occasionali e di breve durata Ginocchia e caviglie tipicamente coinvolte modificazioni nel/col TEMPO UVEITE ed AIG Artrite-Entesite trattamento farmacologico esordio giovanile
COAGULTION STUDIES sinovia marrone / scuro, ricco di villi Assenti manifestazioni sistemiche rivalutazione
Sesso: femmina, maschio effetti: sollievo sintomatico e remissione (forse)
Si risolvono con l’età; Riducendosi nel tempo SpA
Artrite e psoriasi o artrite e almeno 2 dei neoformazione periostale / ossea, lesioni ESAME OBIETTIVO
L’anca viene mantenuta in flessione, lieve a 5 o più articolazioni
ARTRITE PSORIATICA: seguenti: 2. puntura delle unghie o onicolisi versamento articolare a breve durata. Può essere accompagnata da JIA vs Septic A litiche, corpo estraneo se radioopacità Istologia: per entità e frequenza Coinvolgimento del rachide e/o delle Sacro-
Sede: abduzione e extrarotazione. E.O. ARTICOLARE Zoppia e limitazione funzionale dell’arto. Iliache all’ ESORDIO 20% dei casi artrite e entesite
Fattore IX 76% Fattore VIII 3% ̄ Remissione spontanea AIG oligoarticolare Prevalenza 65-85% di indicazioni:
3. psoriasi in un parente di primo grado LASSITA’ ARTICOLARE gomiti, dita, ginocchia DIAGNOSI Clinica Dimostrando Diagnosi: Se i raggi X sono negativi MANTENGONO SEMPRE LE STESSE
7 sottotipi di esordio in funzione delle Autoanticorpi anti Nucleo (ANA)
CARATTERISTICHE Intra-individuali Alla deambulazione si apprezza un quadro di malattie associate a HLA B27 uveite
caratteristiche cliniche nei primi 6 mesi di •ARTRITE SETTICA, OSTEOMIELITE
Parte di una sindrome (Maffucci s., Von proliferazione villonodulare con zoppia.
arto inferiore vs superiore, malattia Artrite che non soddisfa i criteri in nessuna • Il termine "dolori della crescita" o "Growing
Hippel-Lindau s.) O limitata alle articolazioni pigmentazione emosiderina e infiltrazione
Pains" viene utilizzato, da più di 50 anni, per CONTENIMENTO effetti: sollievo sintomatico
categoria o 2 o più delle categorie di cui e / o ai tessuti periarticolari stromale di istiociti e cellule giganti Reattivo A. Quasi mai precede l’artrite
IPERLASSITÀ LEGAMENTOSA • anamnesi, Mantoux, PPD, èMR, TC IMPORTANTE L’ESAME COMPARATIVO •MALATTIA DI LEGG-CALVÉ-PERTHES Glucocorticoidi:
ARTRITE INDIFFERENZIATA: sopra. indicare la presenza nei bambini, programmi Nomenclatura complessa:
piccola VS grande articolazione spondilite anchilosante
tra gli 8 e 12 anni, di una patologia ben
Posizione: Evoluzione: prednislone orale
definita e monomorfa con: dolori intermittenti, • colture di liquido sinoviale (spesso negative) è o esplorazione chirurgica •EPIFISIOLISI
Esordio: acuto, subdolo/lento, progressivo Artrite che colpisce 5 o più articolazioni mac bilaterali, localizzati ai polpacci, alla MASSAGGIO artrite reattiva
•Emocromo con formula Nessun ulteriore work-up
POLIARTRITE (FATTORE REUMATOIDE durante i primi 6 mesi di malattia; un test per superficie anteriore delle cosce, sulla faccia Ø tipo di antigene Ø pattern di Spesso SINTOMATICA: farmaci: articolazioni
NEGATIVO) la RF è negativo. anteriore delle ginocchia, quasi sempre a Gold standard: •TRAUMA/FRATTUTA/STRESS FRACTURE
Durata: ore, giorni, settimane, mesi ANALGESICI, al bisogno Immunoflorescenza
livello degli arti inferiori, che si presentano 1 o + articolazioni (> ginocchio) distruzione progressiva di ossa e cartilagini •VES Artrite ancora presente
periodicamente con intervalli liberi di giorni, applicazione locale: entesi
Artrite che colpisce 5 o più articolazioni •ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE segue l'infezione con specie di Chlamudia,
Valutazione di laboratorio di bambini con settimane o mesi, che insorgono per lo più di Hep2 cells Campylobacter, Salmonella, Shigella e
durante i primi 6 mesi di malattia; 2 o più test Evoluzione: •PCR Irite con dolore, arrossamento degli occhi e
malattie reumatiche notte, ma sono del tutto assenti al risveglio Biopsia della membrana sinoviale con coltura Yersinia
POLIARTRITE (FATTORE REUMATOIDE per la RF a distanza di almeno 3 mesi durante Talora preventivi fotofobia Monolaterale, ricorrente occhi
del mattino senza alcun riscontro obiettivo DIAGNOSI INDAGINI DI LABORATORIO (NEUROBLASTOMA, S.DI EWING, S. Persistente
POSITIVO) i primi 6 mesi di malattia sono positivi Specificare:
CULTURE rimangono il gold standard per clinico, radiologico e laboratoristico, gravi da •Proteine tot. E protidogramma •Transaminasi •TUMORI OSTEOGENICO, OSTEOMA-OSTEOIDE)
identificare l’agente causale, ma risultano interrompere le comuni attività quotidiane, CARATTERISTICHE: DIAGNOSI DIFFERENZIALE sacroileite associata a psoriasi artrite
trauma sanguinamento è gonfiore doloroso
negative fino al 20 % dei casi. 1. la presenza o una storia di dolorabilità dell' incluso il sonno.
VES, PCR, •ATRITE REATTIVA POST-STREPTOCOCCICA
articolazione sacroiliaca e / o dolore con versamento •LDH e ac. Urico •TAS e anti Dnasi
UNILATERALI • Analisi del sangue • Imaging Titolo e Pattern sacroileite associata a malattia infiammatoria indicazioni: uveite
lombosacrale infiammatorio
I GB del liquido sinoviale sono spesso intestinale
EMOCROMO , Intermittente ricorrente, Emartro, imitando l' •DISCITE
marcatamente elevati Ma il termine “Dolori della crescita” è è possibile riscontrare lieve incremento di GB,
AIG monoarticolare VES e PCR. Gli esami ematici sono nella norma; • Artrocentesi La sola positività degli ANA non riveste metotrexato settimanale orale o parenterale psoriasi
2. la presenza dell'antigene HLA-B27 certamente errato e fuorviante perché i
significato patologico oligoartropatia indifferenziata
ALT, AST, sintomi presenti e la loro eziologia hanno ARTI SUPERIORI •DISPLASIA DELL’ANCA
Artrite ed entesite, o artrite o entesite con poco a che vedere con la crescita somatica. Artrocentesi: Migratorio effetti: sollievo sintomatico e remissione (forse)
3. uneite anteriore acuta (sintomatica)
Sebbene questo non sia un reperto universale ARTRITE CORRELATA ALL'ENTESITE almeno 2 dei seguenti: Crescere non “fa male”, ma diventare grandi uveite anteriore
LDH, CK, TUMEFAZIONI RICORRENTI, PERSISTENTI •ASCESSO DELL’ILEOPSOAS
forse sì. L'Eziologia a tutti oggi è
SEGNI SISTEMICI ASSOCIATI DOLORE Sopratutto, se a basso titolo
5. Storia della spondilite anchilosante, l' sostanzialmente ignota. Nella maggior parte
PCR sono utili per identificare antigeni LOCALIZZATO, PRECISO EVOCAZIONE DI rigurgito aortico insieme ad anormalità della INTERVENTI PSICOLOGICI, EDUCAZIONALI,
C3, C4, entesite riguarda l'artrite, la sacroileite con dei casi sono come un dolore sordo e Liquido sinoviale sanguinante •CELLULITE • Febbre reumatica • Leucemia • Infezione
batterici in culture di liquido sinoviale negative DOLORE ALL’ESAME DISTURBO DELLE conduzione cardiaca SOCIOECONOMICI
malattia infiammatoria intestinale, la continuo, ma anche come un dolore gonococcica
ATTIVITA’ QUOTIDIANE DISTRUBO
sindrome di Reiter o l'uveite anteriore acuta in pulsante, una fitta acuta, un dolore bruciante
IgG, Ig A, IgM, Prognosi: CONTINUO DEL RIPOSO NOTTURNO •MALATTIA DI LYME (<1: 80)
un parente di primo grado. o pungente. artrite idiopatica giovanile correlata all'entesi
Esame Urine
Nessun bambino DOVREBBE RICEVERE la à1 MESE FANS à Triamcinolone Exaceteonide Artrocentesi AIG oligoarticolare
diagnosi di AIG PRIMA che ALTRE CAUSE DI Più della metà dei bambini si lamenta anche indagine di elezione, mostra il versamento
recidiva, sinovite cronica, a volte erosiva Scarsa specificità
TUMEFAZIONE ARTICOLARE SIANO STATE Molte condizioni MIMANO LE PATOLOGIE dell'incapacità di star fermo (irrequietezza) e articolare fra i due strati della capsula
COSA SI CERCA CON I TEST?: utili in caso di
specifico sospetto clinico ESCLUSE REUMATICHE CRONICHE alcuni di affaticabilità, sensazione di ECOGRAFIA anteriore. È indicata in entrambi i lati.
debolezza e rigidità, alle quali non
corrisponde alcun reperto obiettivo.
BAMBINI possono sviluppare comunemente indicata in casi selezionati valutare periodicamente l'attività della
Probabilmente alcuni bambini sono Il versamento persiste per 8-12 giorni
lesioni traumatiche costituzionalmente più predisposti al dolore a malattia
ANTINUCLEAR ANTIBODY TEST
causa delle caratteristiche del loro üPersistenza del