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Pedodonzia 03 - 26.10.

2017 ERUZIONE DENTARIA Nell’eventualità in cui l’eruzione


degli elementi superiori preceda quella degli inferiori, è necessario fare attenzione,
poiché essi possono occupare determinati spazi e quindi andare incontro a delle
modifiche o tendere verso una classe diversa dalla prima1. Si può anche verificare la
concomitante caduta di un dente deciduo: normalmente, invece, il dente erompe
senza succedere a nessuno, poiché i molari permanenti sono denti non succedanei
(non succedono a nessun dente deciduo). Radiografia - differenza tra sei e sette anni.
A sei anni entrambi i molari sono in arcata ma non sono in occlusione. È probabile che
il soggetto abbia cinque anni e mezzo (il range di normalità varia da +/- 6 mesi, o
anche un anno). A sette anni, un anno dopo, l’elemento è comparso in arcata, è
entrato in occlusione, ha fatto la sua codifica, però l’apice è ancora aperto, immaturo.
Paziente (maschio), 6 anni - stanno erompendo i sesti (si noti la differenza di
occlusione anche tra l’elemento destro e quello sinistro); sono spuntati gli incisivi
centrali inferiori permanenti, superiormente i decidui sono stati persi. Si tratta di una
permuta avanzata, già a sei anni. In generale, la situazione a sei anni è quella appena
descritta, ma esistono diversi fattori che possono concomitare per modificare
l’eruzione, come ad esempio eventuali processi cariosi, traumi, inclinazioni, ecc.
Quando un dente viene perso resta solo la corona, la radice è completamente
esfoliata, subisce un riassorbimento totale. A sei anni erompono quasi
contemporaneamente il primo molare permanente e gli incisivi centrali inferiori.
Immagine - mascellare superiore - I denti allineati sono quelli permanenti, gli altri
sono i decidui. - In vista occlusale, da un lato si nota la presenza dei centrali, dei
laterali, di D ed E, e l’assenza del canino, mentre controlateralmente sono presenti il
centrale, il laterale, il canino e il premolare, ma manca il D. - Gli elementi più bianchi
sono i molari permanenti. - Si osservi quanto è formato il primo molare permanente,
e quanto è formata la corona del settimo. Da questo tipo di inquadratura e dalla testa
del bambino, si riesce ad avere un’idea della sua età. Quali parametri si usano per
stabilire l’età del bambino? Bisogna osservare sia i denti permanenti che i decidui. Si
presti attenzione al seguente ragionamento. Nell’esempio in questione è riportata
l’arcata superiore, che si sviluppa circa sei mesi/un anno dopo l’inferiore. Il tronco
comune del molare è formato, così come sono formati circa ¾ di radice. Il primo
elemento permanente erompe a 6 anni, ed è il molare. Un molare superiore è lungo,
in media, 21.5 mm, perciò quanto manca per completare la sua formazione? Se
erompe a sei anni ed 1 Il rapporto in prima classe mette in relazione il primo molare
con le parti mesiali. La parte superiore è più distalizzata, mentre il molare inferiore ha
mezza cuspide più anteriorizzata o mesializzata. impiega due anni e mezzo per
formare la radice, il bambino in questione non può avere 8 anni, altrimenti il molare
permanente avrebbe la radice formata, e la radice degli incisivi sarebbe completa (e
non avrebbero, come in questo caso, solo ¼ di radice). A nove anni non avremmo solo
un punto di corona del settimo, oppure un quarto o un quinto solo con solo ¼ di
corona, ma ci aspetteremmo che le corone del premolare e del settimo siano
complete, con una parte di radice avanzata, come se ci fosse il sesto. Per il canino vale
lo stesso ragionamento. Il canino, il secondo molare e i premolari appartengono al
secondo gruppo di permuta. Nella bocca mostrata nell’esempio, i denti decidui sono
tutti presenti: se il bambino avesse 8 anni, gli incisivi non dovrebbero essere presenti
(nemmeno i superiori); tra gli 8 e i 10 anni non bisognerebbe conservare questo
gruppo di elementi in arcata. Con un’attenta osservazione, si nota che il sesto è
ancora a livello radicolare; sono assenti i tessuti molli. Confrontando questa
panoramica con il cranio, si arriva alla conclusione che l’età del bambino sia tra i 5 e i 6
anni. Si osservi la posizione del canino; il permanente è intero nella radice; a 9 anni e
mezzo questa radice dovrebbe essere in rizalisi. A 10 anni sarebbe dovuta essere già
la metà, o più della metà, e il canino non starebbe così alto. La sutura palatina è
vistosamente aperta. Bisogna considerare la panoramica (e non l’età anagrafia del
paziente) e ragionare su di essa, perché permette di rilevare eventuali ritardi somatici,
cronologici (di età), o ritardi di eruzione dentale o formazione dei denti. Caso clinico
Maschio, 13-14 anni. In bocca sono ancora presenti canino, E e D di tutti i quadranti.
Non ha permutato nessun elemento, è ancora all’inizio della seconda fase di permuta,
quindi l’età dentale non combacia con quella anagrafica: il soggetto ha il fisico di un
quattordicenne, ma l’età dentale non lo rispecchia. Si scopre dall’anamnesi che è
affetto da ritardo mentale, oltre che eruttivo. È assente la gemma del 38, mentre le
altre gemme sono presenti. Bisogna ragionare osservando la lastra, in base all’età, e
fare il confronto con i denti contigui, con i denti antagonisti, o con quelli coetanei
nell’eruzione (in prima fase di permuta, i coetanei con l’eruzione sono i quattro incisivi
superiori ed inferiori)2. Fase di riposo: significa che dobbiamo guardare sia le radici
dei denti decidui (cioè del gruppo posteriore canino, primo molare e secondo molare
da latte), sia la formazione degli apici dei denti permanenti, già erotti. Se il genitore
chiede il motivo per cui al figlio non siano spuntati i denti o siano caduti
precocemente, il clinico deve capire se si tratti di un elemento singolo o di un gruppo
di elementi, se ci sia familiarità, se ci siano anomalie, ecc. e può farlo attraverso
l’osservazione clinica e le radiografie. 2 All’esame la domanda non sarà “quando
erompe il quinto?” ma “a quest’età che cosa ti aspetti di vedere?” e, sulla base di
questo quesito, si prosegue con il ragionamento. Si può anche chiedere: “a 7 anni,
cosa vedi in bocca e in che condizione si trovano gli elementi sottostanti? E cosa vedi
in panoramica?”. In tal caso, bisogna esporre il grado di maturazione di quei denti,
dimostrando conoscere l’embriologia, la crescita e la permuta. Tra i 7 e gli 8 anni sono
presenti i centrali superiori, il laterale è stato permutato da un solo lato, mentre
dall’altro permane il deciduo. Inferiormente si è già avuta la permuta; i molari erano
già in arcata rispetto agli incisivi centrali, sono andati in occlusione, mentre dall’altra
parte non c’è ancora occlusione. Andando a valutare lo stesso paziente a 8 anni, si
nota che tutti gli incisivi (superiori e inferiori) sono in arcata, e che i sesti sono in pieno
rapporto. Questo si nota osservando solo i denti permutati in quella fascia d’età, ma,
andando a valutare il settimo, si nota quanto sia cresciuto dopo un anno e quanto si
avvicini alla linea gengivale; lo stesso discorso vale per il canino e per il premolare. È
fondamentale tenere in considerazione la grandezza, la formazione ed il
riassorbimento delle radici. Maschio – 7 anni – controllo dopo 6 mesi. Dopo aver
osservato il riassorbimento, abbiamo fatto una selezione di panoramiche con
differente range di età, di 6 mesi o 1 anno in più, o di denti bisognosi o meno di
trattamento. Da queste, si può stabilire la precocità del trattamento, la tempistica di
intervento. Non bisogna considerare solo la carie, ma anche il timing di eruzione o
formazione delle radici. Nonostante il range sia lo stesso, a 7-8 anni la situazione di
una femmina è diversa rispetto a quella di un maschio: le donne sono più complete,
hanno più radici formate dei denti permanenti. Come può erompere un dente? In
situazioni in cui sia già spuntato il permanente anche in presenza del deciduo,
quest’ultimo deve essere rimosso. Se è ancora incastrato, si estrae sotto anestesia,
mentre se si muove, si fanno fare al bambino dei movimenti con la lingua affinché
cada (può estrarlo anche il dentista, con il permesso del genitore). Schema - piano
terminale degli E - quinti. La linea rappresenta la superficie distale (quindi il piano
terminale, l’allineamento) dell’ultimo molare deciduo. Facendo passare una linea
parallela alla parete distale del quinto superiore, se essa crea uno scalino parallelo
all’altro inferiore, vuol dire che siamo in un rapporto di prima classe. Quando invece,
tra queste due superfici, la linea è unica, non si divide, vuol dire che non c’è la mezza
cuspide della prima classe interposta, quindi il superiore e l’inferiore stanno testa a
testa, perciò il dente non è in prima classe molare perfetta: per questo motivo
dobbiamo seguire il bambino con maggiore attenzione. Ciò significa che se è il caso di
togliere un dente qualche mese, si fa in modo di far slittare un’altra volta il superiore
in questa posizione; oppure, se si è in questa posizione ed il sesto o il settimo non
sono ancora erotti, bisogna far sì che erompa prima il settimo inferiore e poi il
superiore. Non ci si può “anteporre” a madre natura, ma la si può anticipare
estraendo o distalizzando dei denti (questo discorso risulterà più comprensibile con la
conoscenza dell’ortodonzia). Dopo l’eruzione dei primi molari permanenti, se il piano
terminale dei quinti inferiori è situato mesialmente rispetto al superiore, come in
questo caso, la situazione è favorevole, perché i due molari permanenti si verranno a
trovare quasi in rapporto di prima classe. Si riesce a vedere che la cuspide mesiale del
sesto superiore è più distalizzata rispetto alla cuspide mesiale del sesto inferiore,
mesializzata; questo scalino butta più indietro il sesto, lasciando più spazio avanti al
sesto. Quando ciò non accade, i denti si trovano in rapporto testa a testa, e questo
rappresenta un campanello di allarme, perché quando eromperà il settimo o dovrà
cambiare i quinti, il soggetto andrà in prima, seconda o terza classe? È per questo
motivo che si gioca sul tempo. Questo verrà completato dallo spostamento mesiale
del sesto inferiore, sfruttando il lee-way space, lo spazio di manovra (scarroccio),
perché il secondo molare deciduo è più grande del premolare permanente, quindi c’è
uno spazio maggiore. Timing di eruzione È preferibile che il 36 e il 46, i molari inferiori,
erompano prima del 16. Quando erompono il 16 e il 26, la loro direzione di eruzione
rinuncerà alla sua componente mesiale, e sarà guidata dal versante distale delle
cuspidi del molare inferiore, già stabili sul piano occlusale. Per seguire il timing
dell’eruzione, esistono dei parametri da valutare, al fine di avere un controllo sulla
futura salute del bambino. Essi sono: - piano terminale, - rapporto di prima classe, -
diastemi, - permuta, - schema di Van Der Linden, - leeway space. In base ad essi, è
possibile agire nel modo migliore e prendere precauzioni. In generale, se erompe
prima l’elemento inferiore, esso si incastra e si posiziona automaticamente con mezza
cuspide indietro (rapporto molare di prima classe). Se invece questo non avviene, il
rapporto che si crea ha buone probabilità di portare il soggetto fuori classe e,
successivamente, in prima classe. È importante considerare la presenza di diastemi e
l’asincronia di eruzione tra 36-26 e 46-16; i sesti hanno differenti direzioni di eruzione:
il molare inferiore ha un’eruzione verticale, il molare superiore scende in basso e in
avanti. Se erompono prima i superiori (16-26), scendendo in basso e in avanti, non
trovano l’opposizione del sesto e mezza cuspide si posizionerà al contrario: invece che
posizionarsi dietro, lo farà in avanti. Il molare inferiore, erompendo prima, chiuderà
tutti i diastemi, che si trovano in direzione mesiale, accentuando il rapporto di prima
classe. Quando invece erompe prima il superiore, si butta avanti e spinge indietro di
mezza cuspide il molare inferiore, lasciando un diastema in questa zona. Essendosi
incastrato in quel modo, per disincastrarlo e farlo passare avanti, bisogna eseguire dei
rialzi; infine il settimo, con la sua eruzione, gli dà un’ulteriore spinta. Per invertire
questa situazione, prima dell’eruzione del settimo, bisognerebbe estrarre l’E inferiore,
che ha un lee-way space; in questo modo, quando il settimo spinge inferiormente,
spinge il sesto più avanti e quindi lo riporta in normale classe. L’esempio serve a
dimostrare che molte volte erompe prima il superiore dell’inferiore. Per concludere,
se a 6 anni ci rendiamo conto della presenza di quel piano terminale, quando il
bambino arriverà a 10-11 anni bisognerà saper controllare gli spazi. È di questo che si
occupa la pedodonzia, l’intercettiva: gioca con il tempo di eruzione8. Altro parametro
da considerare nell’eruzione è la permuta. Il primo periodo dura circa due anni ed
inizia con l’eruzione degli elementi del settore anteriore e dei molari permanenti. Dalla
fase di permuta possiamo osservare la regione apicale di Van Der Linden. Mediante la
linea tratteggiata si può notare la posizione dei denti, nel settore laterale, che devono
andare a sostituire i decidui, perché in questa fase gli incisivi sono già stati permutati.
Inoltre, osservando l’affollamento che ci 8 Domanda: si potrebbe allargare lo spazio
tra il sesto e il quinto superiore? (v. fine della pagina seguente) Risposta prof: in tal
caso bisognerebbe fare altre manovre. In pedodonzia si lavora con l’eruzione, senza
aggiungere nulla; in caso contrario, si tratterebbe di ortodonzia intercettiva. Si può
agire osservando, mettendo e togliendo un dente, facendo lo strip e lasciando al sesto
lo spazio necessario per venire avanti. Radiografia – bambina 8 anni. vedete questa
situazione. 9 anni, stessa persona - la situazione è cambiata. 10 anni - è entrata in
rapporto occlusale; il canino è già sceso, e gli altri elementi sono in avanzata rizalisi. 8
anni - 9 anni, stesso rapporto: osservare la distanza tra i canini prima e dopo, quando
si è allungato. 8 anni - ha messo un espansore, c’era un affollamento (si noti
l’affollamento nelle zone di Van Der Linden). Con l’espansore anch’esse guadagnano
più spazio. A 10 anni c’è un’ulteriore crescita. A 8 anni non bisogna avere già lo spazio,
gli elementi devono sempre essere in leggero affollamento perché sotto devono
uscire; però, man mano che crescono, le radici dei decidui si riassorbono, lasciano più
spazio, quelli si allungano e, quando arrivano alla cresta alveolare, hanno un raggio di
curvatura più ampio (perché il raggio di curvatura in alto è più stretto di quello della
cresta alveolare) e quindi hanno più spazio per venir fuori, visto il diametro dei loro
denti. Seconda codifica dell’occlusione10. La seconda codifica si ha quando il sesto
permanente entra in rapporto con l’antagonista. Se il sesto inferiore erompe a 6 anni
e il superiore a 6 anni e mezzo, l’occlusione completa si ha intorno ai 7-8 anni; ad 8
anni circa l’inferiore chiude l’apice e risulta stabile nella sua posizione, il superiore non
ancora, però il rapporto occlusale c’è. A quest’età è possibile trovarsi davanti a queste
condizioni: il bambino ha cambiato tutti gli incisivi inferiori, ci sono ancora i laterali, si
ha un leggero cross, perciò in questa fase si può intervenire eliminando un po’ i due
denti oppure rialzando dietro, con la lingua, riuscendo a farlo scavalcare. (?) 9 anni +/-
6 mesi: la situazione è quella mostrata in foto. Degli elementi già sono in rizalisi. Si
osservi su un modello la posizione delle radici, degli apici, ed il riassorbimento dei
denti. La stessa condizione si riscontra anche in radiografia. È in questa fase che può
intervenire con l’intercettiva e con l’ortodonzia, poiché se interviene su un trauma a
quest’età, gli apici sono immaturi; solitamente il trauma colpisce gli anteriori, e in
questa fascia d’età, con gli apici immaturi non si può fare neanche una
devitalizzazione completa, perché l’apice non è completo. 10 La prima codifica
dell’occlusione si ha quando il primo dente deciduo, quindi il primo molare deciduo,
entra in contatto con l’antagonista, e quindi la lingua ha due pilastri. Dopo due mesi, si
osservi il colore e la forma dei denti permanenti rispetto ai decidui. 10 anni (+/– 6
mesi): qualche dente deciduo rimane in arcata, ma c’è un evidente lavoro di
formazione di apici ed un’importante rizalisi sugli altri elementi. Inferiormente c’è solo
il quinto, il canino è erotto già ruotato. In questa situazione sappiamo se ci sono
affollamenti, infatti a 10 anni abbiamo iniziato a mettere un filetto per allinearli un po’.
È l’età in cui si interviene, bisogna essere pronti ad utilizzare un espansore, perché i
canini devono avere spazio; sono gli ultimi ad erompere ma dobbiamo crear loro
spazio. Lee-way space Gli aggiustamenti che avverranno nell’arcata dipendono dalla
differenza tra la somma delle dimensioni mesio-distali dei denti permanenti (si fa una
radiografia e si misura il diametro mesio- distale del canino, del primo premolare e
del secondo premolare) e la somma delle stesse dimensioni dei decidui
corrispondenti (misurate con un righello). Con una panoramica o con un’osservazione
in bocca, si nota una disparità di grandezza, e queste misure lo dimostrano. Questo
spazio, chiamato lee-way space, è uno spazio di manovra, di scarroccio. Tale processo
si completa in circa quattro anni e inizia quasi un anno dopo il completamento della
radice. Ciò vuol dire che solo per un anno la lunghezza del dente deciduo è tale,
perché poi inizia il processo di riassorbimento, quindi il riassorbimento inizia a 4 anni.
Secondo Boboc vi è una differenza tra i vari elementi: - 3 anni per il gruppo anteriore, -
4 anni per i molari, - 4-5 anni per i canini. È ormai opinione comune che la forza di
eruttiva della gemma del dente permanente abbia un ruolo importante ma non
determinante. Ciò significa che il permanente che sta per erompere non lo tocca mai
ma gli è sempre vicino, è come se ci fosse un blocco della vascolarizzazione (al
momento non vi è completa chiarezza a riguardo), oppure ci potrebbe essere un
cappuccio di enzimi che stimolano riassorbimento. È però chiaro che se c’è il
permanente la rizalisi è più veloce, mentre se il permanente è in agenesia, la rizalisi
avviene lo stesso ma più lentamente. Infatti molte volte, quando in una radiografia
notiamo l’assenza del dente sottostante, dobbiamo preoccuparci perché quel dente
prima o poi cadrà, non avrà vita lunga come il permanente, per cui dobbiamo stabilire
quanto mantenere lo spazio. Al giorno d’oggi siamo fortunati perché possiamo
mettere gli impianti, a età maturata ossea. Il processo di riassorbimento radicolare
non comporta una disfunzione massiva e coordinata dei tessuti, ma procede
ritmicamente (a poissé) con fronti di dissoluzione intervallati da periodi di stasi e
riparazione; non è costante11, dipende dalla velocità di apposizione, dal momento
che, mentre avviene la distruzione di un dente ad opera di osteoclasti o dentinoclasti,
vi sono anche i dentinoblasti che producono dentina di riparazione. Sasaki ha distinto
tre fasi differenti su ogni fronte di riassorbimento: - riassorbimento attivo radicolare:
in essa avviene la rimozione dei tessuti mineralizzati ad opera degli odontoclasti; -
periodo di quiescenza o stasi: la sua durata potrebbe essere influenzata da vari
fattori, quali la presenza e la spinta della gemma del permanente, il programma
genetico, un’eventuale apopotosi, - riparazione: in questa avviene la deposizione del
cemento acellulare. A carico del parodonto si ha una trasformazione di tessuto
amorfo e avascolare in seguito al blocco della sintesi del collagene, alla degradazione
extracellulare della matrice, e all’apoptosi dei citoblasti, che può essere geneticamente
determinata. 11 Lo stesso accade per l’eruzione. In alcuni periodi il dente erompe
velocemente, mentre in altri l’eruzione si ferma: si tratta di periodi di quiescenza,
definiti periodi di stasi e riparazione. Nel tessuto pulpare si ha un riassorbimento
interno solo sporadicamente, la polpa va verso l’atrofia, si trasforma in tessuto di
granulazione; tale fenomeno è legato ad una lesione parodontale frequente nei
decidui nelle fasi di riassorbimento radicolare. Il riassorbimento della dentina avviene
ad opera degli odontoclasti. Tali cellule, simili agli osteoclasti, sono cellule
multinucleati posti in nicchie di riassorbimento: le lacune di Howship. In base alla
dimensione e alla regolarizzazione, le lacune di riassorbimento vengono classificate in
due tipi: - lacune superficiali, di forma irregolare e ampie dimensioni, nel cui fondo si
trovano gli sbocchi dei tubuli dentinali, con matrice peritubulare intatta; - lacune
profonde, più piccole e regolari, nel cui fondo sono rinvenibili gli sbocchi dei tubuli
dentinali; sono prive di matrice peritubulare, diversamente da quelle superficiali.
Immediatamente prima della caduta, l’epitelio gengivale prolifera e si ricopre di
tessuto molle, sotto la restante corona, di conseguenza il dente può staccarsi
producendo solo una piccola ulcerazione, quindi non vi è sanguinamento. Dentizione
permanente 12 anni (+/– 6 mesi): si ha la terza codifica dell’occlusione, che è a carico
del secondo premolare. Si ha quando il secondo premolare arriva in occlusione in
arcata (terza chiave dell’occlusione). La prima codifica è dettata dal primo molare
deciduo, la seconda dal primo molare permanente quando va in occlusione, la terza
dal secondo premolare. Le tre codifiche avvengono in tempi diversi, perché ognuno di
questi tempi dimostra il completamento di un’occlusione. In prima si formano le basi
per l’occlusione decidua, la seconda avviene a livello della dentizione mista, la terza
nella dentizione permanente. Non a caso, non hanno scelto il secondo molare quando
va in completa occlusione, hanno scelto il premolare: significa che sono finiti tutti i
denti decidui. Radiografie – esempi. Questo canino è incanalato, perciò a 12 anni
bisogna iniziare a preoccuparsi, perché c’è ancora vis eruttiva, l’apice è ancora aperto,
ma è molto lontano. Dopo un anno quest’altro si è posizionato e questo ora sta
iniziando a imboccare, ma non ha spazio. A questo punto bisogna creare un po’ di
spazio in questa zona, togliere il deciduo, e mettere qualche spaziatore, delle stelline,
e allargare (si è anche ancora in tempo a mettere un’espansione). 15 anni: tutti gli
apici dei denti della seconda permuta e dei settimi sono completi, sono formate anche
la corona e parte della radice dell’ottavo, perciò se dobbiamo togliere un ottavo in
disodontiasi, conviene farlo a quest’età, senza aspettare danni o ulteriori stimolazioni.
22 anni: tutti i denti devono stare in arcata, possibilmente sani. Si ha la stabilizzazione
definitiva dell’occlusione.

Pedodonzia 05 - Appunti di lezione 1,


Appunti di Odontoiatria
Università degli Studi G. d'Annunzio Chieti - Pescara

Odontoiatria
Pedodonzia 03 - 26.10.2017
ERUZIONE DENTARIA
Nell’eventualità in cui l’eruzione
degli elementi superiori preceda
quella degli inferiori, è
necessario fare attenzione,
poiché essi possono occupare
determinati spazi e quindi andare
incontro a delle modifiche o
tendere verso una classe diversa
dalla prima
1
.
Si può anche verificare la
concomitante caduta di un dente
deciduo: normalmente, invece, il
dente
erompe senza succedere a
nessuno, poiché i molari
permanenti sono denti non
succedanei (non
succedono a nessun dente
deciduo).
Radiografia - differenza tra sei e
sette anni. A sei anni entrambi i
molari sono in arcata ma non
sono in occlusione. È probabile
che il soggetto abbia cinque anni
e mezzo (il range di normalità
varia da +/- 6 mesi, o anche un
anno). A sette anni, un anno
dopo, l’elemento è comparso in
arcata, è entrato in occlusione, ha
fatto la sua codifica, però l’apice
è ancora aperto, immaturo.
Paziente (maschio), 6 anni -
stanno erompendo i sesti (si noti
la differenza di occlusione anche
tra
l’elemento destro e quello
sinistro); sono spuntati gli
incisivi centrali inferiori
permanenti,
superiormente i decidui sono
stati persi. Si tratta di una
permuta avanzata, già a sei anni.
In generale, la situazione a sei
anni è quella appena descritta,
ma esistono diversi fattori che
possono concomitare per
modificare l’eruzione, come ad
esempio eventuali processi
cariosi,
traumi, inclinazioni, ecc.
Quando un dente viene perso
resta solo la corona, la radice è
completamente esfoliata, subisce
un
riassorbimento totale.
A sei anni erompono quasi
contemporaneamente il primo
molare permanente e gli incisivi
centrali
inferiori.
Immagine - mascellare superiore
- I denti allineati sono quelli
permanenti, gli altri sono i
decidui.
- In vista occlusale, da un lato si
nota la presenza dei centrali, dei
laterali, di D ed E, e l’assenza
del
canino, mentre
controlateralmente sono presenti
il centrale, il laterale, il canino e
il premolare, ma
manca il D.
- Gli elementi più bianchi sono i
molari permanenti.
- Si osservi quanto è formato il
primo molare permanente, e
quanto è formata la corona del
settimo.
Da questo tipo di inquadratura e
dalla testa del bambino, si riesce
ad avere un’idea della sua età.
Quali parametri si usano per
stabilire l’età del bambino?
Bisogna osservare sia i denti
permanenti che i decidui.
Si presti attenzione al seguente
ragionamento.
Nell’esempio in questione è
riportata l’arcata superiore, che
si sviluppa circa sei mesi/un
anno
dopo l’inferiore.
Il tronco comune del molare è
formato, così come sono formati
circa ¾ di radice.
Il primo elemento permanente
erompe a 6 anni, ed è il molare.
Un molare superiore è lungo, in
media, 21.5 mm, perciò quanto
manca per completare la sua
formazione? Se erompe a sei
anni ed
1
Il rapporto in prima classe mette in
relazione il primo molare con le parti
mesiali. La parte superiore è più
distalizzata, mentre il molare inferiore
ha mezza cuspide più anteriorizzata o
mesializzata.
impiega due anni e mezzo per
formare la radice, il bambino in
questione non può avere 8 anni,
altrimenti il molare permanente
avrebbe la radice formata, e la
radice degli incisivi sarebbe
completa (e non avrebbero, come
in questo caso, solo ¼ di radice).
A nove anni non avremmo solo
un punto di corona del settimo,
oppure un quarto o un quinto
solo
con solo ¼ di corona, ma ci
aspetteremmo che le corone del
premolare e del settimo siano
complete, con una parte di radice
avanzata, come se ci fosse il
sesto.
Per il canino vale lo stesso
ragionamento.
Il canino, il secondo molare e i
premolari appartengono al
secondo gruppo di permuta.
Nella bocca mostrata
nell’esempio, i denti decidui
sono tutti presenti: se il bambino
avesse 8 anni,
gli incisivi non dovrebbero
essere presenti (nemmeno i
superiori); tra gli 8 e i 10 anni
non
bisognerebbe conservare questo
gruppo di elementi in arcata. Con
un’attenta osservazione, si nota
che il sesto è ancora a livello
radicolare; sono assenti i tessuti
molli.
Confrontando questa panoramica
con il cranio, si arriva alla
conclusione che l’età del
bambino sia
tra i 5 e i 6 anni.
Si osservi la posizione del
canino; il permanente è intero
nella radice; a 9 anni e mezzo
questa
radice dovrebbe essere in rizalisi.
A 10 anni sarebbe dovuta essere
già la metà, o più della metà, e il
canino non starebbe così alto. La
sutura palatina è vistosamente
aperta.
Bisogna considerare la
panoramica (e non l’età
anagrafia del paziente) e
ragionare su di essa,
perché permette di rilevare
eventuali ritardi somatici,
cronologici (di età), o ritardi di
eruzione
dentale o formazione dei denti.
Caso clinico
Maschio, 13-14 anni.
In bocca sono ancora presenti
canino, E e D di tutti i quadranti.
Non ha permutato nessun
elemento, è ancora all’inizio
della seconda fase di permuta,
quindi l’età
dentale non combacia con quella
anagrafica: il soggetto ha il fisico
di un quattordicenne, ma l’età
dentale non lo rispecchia. Si
scopre dall’anamnesi che è
affetto da ritardo mentale, oltre
che
eruttivo. È assente la gemma del
38, mentre le altre gemme sono
presenti.
Bisogna ragionare osservando la
lastra, in base all’età, e fare il
confronto con i denti contigui,
con i
denti antagonisti, o con quelli
coetanei nell’eruzione (in prima
fase di permuta, i coetanei con
l’eruzione sono i quattro incisivi
superiori ed inferiori)
2
.
Fase di riposo: significa che
dobbiamo guardare sia le radici
dei denti decidui (cioè del
gruppo
posteriore canino, primo molare
e secondo molare da latte), sia la
formazione degli apici dei denti
permanenti, già erotti.
Se il genitore chiede il motivo
per cui al figlio non siano
spuntati i denti o siano caduti
precocemente, il clinico deve
capire se si tratti di un elemento
singolo o di un gruppo di
elementi,
se ci sia familiarità, se ci siano
anomalie, ecc. e può farlo
attraverso l’osservazione clinica
e le
radiografie.
2
All’esame la domanda non sarà
“quando erompe il quinto?” ma “a
quest’età che cosa ti aspetti di vedere?”
e, sulla
base di questo quesito, si prosegue con
il ragionamento. Si può anche chiedere:
“a 7 anni, cosa vedi in bocca e in che
condizione si trovano gli elementi
sottostanti? E cosa vedi in
panoramica?”. In tal caso, bisogna
esporre il grado di
maturazione di quei denti, dimostrando
conoscere l’embriologia, la crescita e la
permuta.
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Tra i 7 e gli 8 anni sono presenti
i centrali superiori, il laterale è
stato permutato da un solo lato,
mentre dall’altro permane il
deciduo. Inferiormente si è
già avuta la permuta; i molari
erano già in arcata
rispetto agli incisivi centrali,
sono andati in occlusione,
mentre dall’altra parte non c’è
ancora occlusione.
Andando a valutare lo stesso
paziente a 8 anni, si nota
che tutti gli incisivi (superiori e
inferiori) sono in arcata,
e che i sesti sono in pieno
rapporto. Questo si nota
osservando solo i denti permutati
in quella fascia d’età,
ma, andando a valutare il
settimo, si nota quanto sia
cresciuto dopo un anno e quanto
si avvicini alla linea
gengivale; lo stesso discorso vale
per il canino e per il
premolare.
È fondamentale tenere in
considerazione la grandezza,
la formazione ed il
riassorbimento delle radici.
Maschio – 7 anni – controllo
dopo 6 mesi. Dopo aver
osservato il riassorbimento,
abbiamo fatto
una selezione di panoramiche
con differente range di età, di 6
mesi o 1 anno in più, o di denti
bisognosi o meno di trattamento.
Da queste, si può stabilire la
precocità del trattamento, la
tempistica di intervento. Non
bisogna considerare solo la carie,
ma anche il timing di eruzione o
formazione delle radici.
Nonostante il range sia lo stesso,
a 7-8 anni la
situazione di una femmina è
diversa rispetto a
quella di un maschio: le donne
sono più complete,
hanno più radici formate dei
denti permanenti.
Come può erompere un dente?
In situazioni in cui sia già
spuntato il permanente
anche in presenza del deciduo,
quest’ultimo deve
essere rimosso. Se è ancora
incastrato, si estrae
sotto anestesia, mentre se si
muove, si fanno fare
al bambino dei movimenti con la
lingua affinché
cada (può estrarlo anche il
dentista, con il permesso del
genitore).
Schema - piano terminale degli E
- quinti.
Tra i 7 e gli 8 anni sono presenti
i centrali superiori, il laterale è
stato permutato da un solo lato,
mentre dall’altro permane il
deciduo. Inferiormente si è
già avuta la permuta; i molari
erano già in arcata
rispetto agli incisivi centrali,
sono andati in occlusione,
mentre dall’altra parte non c’è
ancora occlusione.
Andando a valutare lo stesso
paziente a 8 anni, si nota
che tutti gli incisivi (superiori e
inferiori) sono in arcata,
e che i sesti sono in pieno
rapporto. Questo si nota
osservando solo i denti permutati
in quella fascia d’età,
ma, andando a valutare il
settimo, si nota quanto sia
cresciuto dopo un anno e quanto
si avvicini alla linea
gengivale; lo stesso discorso vale
per il canino e per il
premolare.
È fondamentale tenere in
considerazione la grandezza,
la formazione ed il
riassorbimento delle radici.
Maschio – 7 anni – controllo
dopo 6 mesi. Dopo aver
osservato il riassorbimento,
abbiamo fatto
una selezione di panoramiche
con differente range di età, di 6
mesi o 1 anno in più, o di denti
bisognosi o meno di trattamento.
Da queste, si può stabilire la
precocità del trattamento, la
tempistica di intervento. Non
bisogna considerare solo la carie,
ma anche il timing di eruzione o
formazione delle radici.
Nonostante il range sia lo stesso,
a 7-8 anni la
situazione di una femmina è
diversa rispetto a
quella di un maschio: le donne
sono più complete,
hanno più radici formate dei
denti permanenti.
Come può erompere un dente?
In situazioni in cui sia già
spuntato il permanente
anche in presenza del deciduo,
quest’ultimo deve
essere rimosso. Se è ancora
incastrato, si estrae
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muove, si fanno fare
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