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Allegato n.

2 – Dichiarazione di assenso del proprietario

Al Comune di Bari
Ripartizione Servizi Demografici, Elettorali e Statistici
Largo Angelo Fraccacreta 1 – 70122 BARI

Oggetto: Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (art. 47 del D.P.R. n. 445/2000).

Il/la sottoscritto/a nato/a a ( ) il


C.F. e residente in ( ) alla via
n. scala piano int.
, in qualità di proprietario al %/usufruttario dell’immobile sito in Bari al seguente
indirizzo:
via n. scala piano int.
sotto la sua personale responsabilità e pienamente consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del
D.P.R. 28.12.2000 n. 445 nel caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che il/la Sig./Sig.ra nato/a a


( ) il e residente in ( ) ha trasferito
la propria residenza/ha effettuato un cambio di abitazione, unitamente ai seguenti membri del proprio
nucleo familiare

- Sig./Sig.ra nato/a a ( ) il
- Sig./Sig.ra nato/a a ( ) il
- Sig./Sig.ra nato/a a ( ) il
- Sig./Sig.ra nato/a a ( ) il
- Sig./Sig.ra nato/a a ( ) il

presso l'immobile sopra indicato il cui titolare del contratto di locazione è il/la Sig./Sig.ra
nato/a a ( ) il
e residente in ( ).

, lì
(luogo e data)

Il dichiarante

(firma leggibile)

N.B.:Si allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità.