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Sbobinatore: Vincenza Donnarumma

Controsbobinatore: Floriana Siciliano


Professoressa: E. Corrado

Cardiologia- Lezione 01
Malattie cardiovascolari dati epidemiologici; Rischio coronarico globale; Rischio
assoluto; Prevenzione cardiovascolare; Carte di rischio; Classificazione dei pazienti
in base al rischio; Fattori di rischio modificabili e non:

Programma:
● Prevenzione cardiovascolare
● Cardiopatia ischemica
● ECG
● Insufficienza cardiaca
● Valvulopatie
● Miocardiopatie e miocarditi
● Malattie del pericardio, endocarditi
● Sindromi aortiche acute
● Embolia polmonare
● Ipertensione arteriosa
● Ipertensione polmonare

1. Malattie cardiovascolari , dati epidemiologici


La prevenzione cardiovascolare è importante perchè le malattie cardiovascolari rappresentano la
prima causa di morte , nonché un’importante causa di invalidità, con un elevato costo sociale.
Questo dato epidemiologico evidenzia le dimensioni del problema e la necessità di migliorare la
comprensione dei meccanismi che portano a tali malattie, onde attuare una sempre più precoce opera
di prevenzione.
Nel seguente grafico è rappresentata:
-l’incidenza annuale di
infarto del miocardio
(IMA) che è circa
610.000 nuovi casi
l’anno negli USA.
-l’età media del primo
infarto che è 64.5 anni
per gli uomini e 70.3
anni per le donne.
Anche se negli ultimi
anni si deve registrare un decremento dell’età media sia per gli uomini che per le
donne.

Le malattie vascolari, soprattutto quelle che possono interessare qualsiasi distretto vascolare,
rappresentano una sfida proprio perché:
- le cardiopatie sono la prima causa di morte prematura;
- l’ictus ischemico (stroke) è la prima causa di disabilità permanente;
- I costi per i pazienti, i sistemi sanitari e la società sono incalcolabili;
- La maggioranza dei soggetti a rischio non sono riconosciuti o non sono trattati;

2. Rischio coronarico globale:


Poiché la cardiopatia coronarica in origine è multifattoriale, è importante, soprattutto negli individui
sani (proprio per prevenire), stimare il rischio assoluto (il rischio di sviluppare la cardiopatia
coronarica, sia per eventi fatali e non, nei prossimi 10 anni) tenendo in conto tutti i maggiori fattori
di rischio.
I pazienti che si presentano con sintomi di cardiopatia coronarica o di altra malattia aterosclerotica
(proprio perchè l’aterosclerosi è una malattia multidistrettuale) si definiscono, di per sé, come ad alto
rischio assoluto di ulteriori eventi vascolari.

3. Rischio assoluto:

Si definisce rischio assoluto : la probabilità, osservata o calcolata, di un evento in una popolazione


in studio.

Ma quale evento? E in quanto tempo?

Questi rappresentati di seguito sono i maggiori studi che hanno valutato gli eventi come malattia
coronarica fatale e non fatale; nel dettaglio si intendeva: l’infarto del miocardio, la morte cardiaca
improvvisa, gli interventi cardiovascolari ecc…

In quanto tempo sono stati osservati?


4. Prevenzione cardiovascolare:

4.1 Linee guida Europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica
clinica 2012
Promuovere il concetto della valutazione e gestione del rischio cardiovascolare globale, per migliorare
l’efficacia degli interventi specifici nei soggetti a rischio e sulla popolazione

4.2 Perché è necessaria la prevenzione delle malattie cardiovascolari?

La prevenzione cardiovascolare è importante in quanto le malattie cardiovascolari rappresentano la


prima causa di morte prematura . Un’attività preventiva produrrebbe oltre il 50% della riduzione nella
mortalità osservata per cardiopatia ischemica, riduzione che sarebbe dovuta alla modificazione dei
fattori di rischio e il 40% dovuta al miglioramento dei presidi terapeutici.
Le strategie preventive rivolte alla popolazione generale e ai pazienti ad alto rischio devono essere
complementari, in quanto un approccio limitato ai soli soggetti ad alto rischio risulterebbe meno
efficace , sono pertanto necessari programmi di educazione in tutta la popolazione per avere un
impatto più importante della prevenzione cardiovascolare.
Ci sono ampi margini di miglioramento nel controllo dei fattori di rischio.

Come può essere applicata la prevenzione delle malattie cardiovascolari?


Correggendo i fattori modificabili in maniera precoce prima che si appalesi un danno d’organo.

Prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica della medicina generale:


● Lo screening dei fattori di rischio, comprensivo del profilo
lipidico, può essere preso in considerazione negli uomini di età
≥40 anni e nelle donne di età ≥50 anni o in postmenopausa.
● Il medico di medicina generale rappresenta la figura centrale per iniziare, coordinare e fornire
un follow-up a lungo termine per la prevenzione delle malattie cardiovascolari in pazienti che
presentano già dei fattori di rischio .
● Nel caso della prevenzione delle malattie cardiovascolari, rivestono un ruolo insostituibile
nell’identificare i soggetti a rischio di malattie cardiovascolari, ma senza malattie
cardiovascolari nota e nel valutare la loro eleggibilità all’intervento in funzione del loro
profilo di rischio.
4.3 Quando valutare il rischio globale?
I soggetti con malattie cardiovascolari accertata sono già, di per sé, a rischio molto elevato di eventi
cardiovascolari futuri e devono quindi essere sottoposti immediatamente a trattamento di tutti i fattori
di rischio e soprattutto un intervento farmacologico, mentre, nei soggetti apparentemente sani, il
rischio globale deve essere valutato utilizzando il sistema score, in modo tale da attuare una
prevenzione precoce.
Lo scenario ideale sarebbe che ogni soggetto adulto venisse sottoposto a valutazione del rischio
cardiovascolare dal proprio medico di base, ma per molte società questa strada non è percorribile.
Dunque si raccomanda di prendere in considerazione uno screening dei fattori di rischio che includa il
profilo lipidico in tutti i soggetti adulti, di sesso maschile di età >40 anni e di sesso femminile di età
>50 anni o in età postmenopausale

5. Carte di rischio:
Esse sono classi di rischio globale assoluto calcolate sulla base dei principali fattori di rischio:
- età
- sesso
- diabete
- fumo
- pressione arteriosa
- colesterolemia totale
Non si applicano a chi è già affetto da patologia cardiovascolare ( proprio perchè questa popolazione
presenta un elevato rischio cardiovascolare) , né alle donne in gravidanza né ai valori estremi dei
fattori di rischio stessi. Si riferiscono al rischio di primo evento cardiovascolare nella classe di età tra
40 e 69 aa, perché in questa fascia di età i fattori di rischio sono ancora poco influenzati
dall’invecchiamento.

5.1.Vantaggi delle carte del rischio e del punteggio individuale


● Sono strumenti semplici, utilizzabili talvolta anche dal medico di base;
● Rispettano l’eziologia multifattoriale delle malattie cardiovascolari;
● Offrono opzioni multiple al trattamento:
● Rendono obiettiva e più accurata la valutazione rendendola confrontabile anche nel tempo;
● Permettono a tutti gli operatori di utilizzare un linguaggio comune;
● Permettono una valutazione costo/beneficio di alcuni farmaci che hanno dei limiti prescrittivi
(es. nota 13 per quanto riguarda l'ipercolesterolemia);

5.2 Limiti delle carte del rischio


● Devono essere aggiornate periodicamente;
● Non valutano la presenza di tutti fattori di rischio (ad esempio ne possono subentrare di
nuovi non valutati);
● E’ necessario avere coorti rappresentative, aggiornate periodicamente, della popolazione cui
vengono applicate;
● Sono applicabili correttamente solo alle popolazioni ed alle aree geografiche alle quali sono
riferite;

5.3 Come si utilizzano le carte per la stima del rischio?


Per stimare il rischio di eventi cardiovascolari fatali a 10 anni di un soggetto, bisogna identificare la
tabella corrispondente per sesso, abitudine al fumo ed età e, all’interno dello schema, trovare il
riquadro più vicino ai valori pressori e di colesterolemia o di rapporto colesterolo totale/HDL, tenendo
conto che la stima del rischio dovrà essere aggiustata al valore superiore con il passaggio alla fascia di
età successiva.
I soggetti a basso rischio devono essere istruiti a mantenere la loro condizione di basso rischio.
In linea generale, un rischio (intermedio) di mortalità cardiovascolare
≥5% depone per la necessità di intensificare i consigli e potrebbe essere
vantaggioso sottoporre il paziente a terapia farmacologica.
I pazienti in cui individuiamo livelli di rischio >10% (elevato) , invece, richiedono più
frequentemente un trattamento farmacologico.

Esempi di carte di rischio:

Fig. 1
In quest’esempio
viene fatta una suddivisione
per uomini diabetici e uomini
non diabetici, donne diabetiche
e donne non diabetiche.
Ciò che si evidenzia è che la
popolazione femminile ha una
maggiore prevalenza di
popolazione a basso rischio,
proprio per l’effetto protettivo
degli ormoni; all’aumentare
dell’età il rischio aumenta.
Per quanto riguarda,invece, gli
uomini diabetici, (soprattutto
se in presenza di fumo di
sigaretta), è presente
un’elevata popolazione ad alto
rischio.

Fig.2
Se si considera il rischio di
un soggetto fumatore , di
sesso maschile, di età
giovanile, circa 40 anni, è
simile al rischio di un uomo
di 60 anni con livelli ottimali
dei fattori di rischio,
quindi la sua età in funzione del rischio è pari a 60 anni, ciò ci fa dedurre il ruolo fondamentale del
fumo di sigaretta nelle malattie cardiovascolari.

6. Classificazione dei pazienti in base al rischio:

Più elevato è il rischio, maggiore è il beneficio derivante dagli interventi di prevenzione:

Si definiscono pazienti ad altissimo rischio:


In presenza di una delle seguenti condizioni:
• Malattia cardiovascolare documentata mediante indagini invasive o non invasive;
• diabete mellito associato ad uno o più fattori di rischio cardiovascolare e/o danno d’organo (es. la
presenza di microalbuminuria: 30-300 mg/24h);
• Insufficienza renale cronica severa (GFR (infiltrato) <30 ml/min/1.73 m2);
• rischio score ≥10%

Si definiscono, invece, pazienti ad alto rischio:


In presenza di una delle seguenti condizioni:
• livelli marcatamente elevati dei singoli fattori di rischio, come nel caso di dislipidemia familiare ed
ipertensione severa;
• diabete mellito non associato a fattori di rischio e senza danno d’organo;
• Insufficienza renale cronica moderata (GFR 30-59 ml/min/1.73 m2);
• rischio di eventi cardiovascolari fatali a 10 anni compreso tra ≥5% e
<10% secondo il sistema score [ndr: corrispondente al rischio CUORE tra
≥20% e <30%].

Si definiscono, invece, pazienti a moderato rischio:


Un individuo con un rischio di eventi cardiovascolari fatali a 10 anni
compreso tra ≥1% e <5%, secondo il sistema score [ndr: corrispondente al
rischio cuore tra ≥ 3% e < 20%], è considerato a rischio moderato. Molti
soggetti di età media rientrano in tale categoria.

Si definiscono, invece, pazienti a basso rischio:


La categoria a basso rischio comprende i soggetti con un rischio score <1% [ndr: corrispondente al
rischio cuore < 3%], che non presentano caratteristiche di rischio moderato.

N.B. Il rischio potrebbe essere superiore a quello calcolato nelle carte nelle seguenti categorie di
soggetti:
• sedentari o affetti da obesità centrale;
• socialmente deprivati o appartenenti a minoranze etniche;
• con ridotti livelli di colesterolo HDL o elevati livelli di trigliceridi, fibrinogeno, apoB e
lipoproteina(a) [Lp(a)], specie se associati ad ipercolesterolemia familiare, o anche elevata PCR ad
alta sensibilità.
In particolare, ridotti livelli di HDL depongono per un aumentato rischio in entrambi i sessi di
qualsiasi età e livello di rischio;
• asintomatici con evidenza di aterosclerosi preclinica, come ad esempio la presenza di placche alla
ultrasonografia carotidea;
• con insufficienza renale cronica (IRC) moderato-severa [filtrato glomerulare (GFR) <60
ml/min/1.73 m2];
• con anamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari precoce;

Diversi studi prospettici di ampie dimensioni hanno dimostrato in maniera univoca il valore
complementare della hsPCR quale fattore di rischio aggiuntivo ai molteplici fattori metabolici e di
basso grado di infiammazione che denotano l’instabilità della placca aterosclerotica, con un ordine
di grandezza dell’effetto pari a quello dei classici fattori di rischio maggiori.

Studi di popolazione hanno evidenziato una correlazione diretta tra la gravità dell’aterosclerosi
carotidea (*) e il coinvolgimento di altre arterie. Pertanto, l’identificazione precoce di
un’arteriopatia nei soggetti apparentemente sani potrebbe essere predittiva della presenza di
aterosclerosi in altri distretti . La valutazione del rischio mediante ultrasonografia carotidea è
incentrata sulla misurazione dell’IMT e sull’identificazione delle placche ateromasiche e delle loro
caratteristiche. L’IMT è considerato non solo un indice precoce di ats ma anche di
ipertrofia/iperplasia delle cellule muscolari lisce, a cui possono contribuire fattori genetici, uno stato
ipertensivo e la sclerosi correlata all’età.

(*) Nelle slide è riportato che la correlazione si ha tra l’aterosclerosi in un distretto arterioso e il
coinvolgimento di altre arterie .

7. Fattori di rischio:

Fattori di rischio non modificabili:


● Età; anche in assenza di altri fattori di rischio, l’aterosclerosi è un processo che si verifica più
frequentemente con l’avanzare dell’età. Perciò, man mano che si progredisce negli anni, è
sempre più probabile sviluppare una malattia aterosclerotica, coronarica.
● Sesso; un uomo al di sotto dei 55 anni ha un rischio 2-3 volte superiore rispetto ad una donna
della stessa età, di contrarre una malattia cardiaca. Dopo i 55 anni, nella menopausa, il rischio
è uguale per entrambi i sessi.
● Storia familiare; ( la familiarità è uno dei fattori più frequentemente presenti in pazienti che
hanno una malattia coronarica acuta) Chi ha un parente stretto ( genitore, fratello/sorella) che
ha avuto malattie coronariche e il diabete da giovane, è a rischio, ma questo aumenta se un
parente stretto è morto di infarto da giovane.

Fattori di rischio modificabili:

I fattori di rischio modificabili sono : Fumo, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, sedentarietà,


sovrappeso , diabete mellito, stress negativo.

● Fumo; è un fattore di rischio del 33% di tutti i tumori, del 30% di malattie cardiovascolari e
del 75% di malattie respiratorie.
-Il fumo danneggia il cuore favorendo l'aterosclerosi e la trombosi.
-I fumatori di due pacchetti di sigarette al giorno hanno un'incidenza di morte per cardiopatia
ischemica di 2-3 volte maggiore rispetto ai non fumatori.

Il fumo contiene una miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e corpuscolari
originate dal processo di combustione delle foglie di tabacco.
Le più dannose per l’organismo sono:
-Nicotina (responsabile della dipendenza) contenuta nel tabacco provoca un dannoso aumento
della pressione arteriosa e un’accelerazione dei battiti cardiaci; quindi aumenta il lavoro del
cuore e il bisogno di ossigeno del miocardio.
-Monossido di Carbonio
-Sostanze irritanti e ossidanti
-Benzopirene e altre sostanze cancerogene
E' quindi necessario non cominciare a fumare o, se già si fuma, smettere di fumare, in quanto
abbandonare l’abitudine tabagica riduce il rischio coronarico.

● Ipercolesterolemia; è un fattore di rischio molto importante. L'aumento del colesterolo e dei


grassi nel sangue ne favorisce l'accumulo nelle placche aterosclerotiche.
Esistono diversi tipi di colesterolo :
– colesterolo HDL ("buono")
– colesterolo LDL (“cattivo”)

Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità per cause
cardiovascolari, come mostrato nel grafico seguente.
I benefici della terapia ipolipemizzante dipendono dai livelli iniziali di rischio: più elevato è il
rischio, maggiore è il beneficio .
Una riduzione della colesterolemia induce analoghi effetti favorevoli in entrambi i sessi e in
tutti i gruppi di età, inclusi gli ultrasettantacinquenni.
Per quanto il colesterolo HDL, esso è geneticamente determinato, rappresenti un fattore di
rischio indipendente per malattie cardiovascolari, non sono stati ancora definiti specifici
obiettivi terapeutici, tuttavia possono essere considerati marker di aumentato rischio
cardiovascolare valori <1.0 mmol/l (~40 mg/dl) negli uomini e <1.2 mmol/l (~45 mg/dl) nelle
donne.
In maniera analoga, gli obiettivi terapeutici si applicano per i trigliceridi a digiuno >1.7
mmol/l (~150 mg/dl) , che costituiscono un fattore di rischio.

● Ipertensione arteriosa; Si definisce come il riscontro ripetuto di valori pressori uguali o


superiori a 140 mmHg di pressione massima (sistolica) e 90 mmHg di pressione minima
(diastolica)
La riduzione dei valori di pressione arteriosa riduce il rischio di:
– ictus
– insufficienza cardiaca
– infarto
Tale grafico mostra
l’impatto che la
pressione ha sul rischio
cardiovascolare , sia
negli uomini che nelle
donne all’incremento
della pressione arteriosa
corrisponde un‘incidenza
cumulativa di eventi
cardiovascolari maggiore
.
Livelli di pressione sempre più elevati sono associati in maniera diretta a una mortalità per
cardiopatie ischemica;

La decisione di iniziare un trattamento farmacologico dipende non solo dai valori pressori, ma anche
dal rischio cardiovascolare globale, che deve essere valutato mediante anamnesi accurata, esame
obiettivo ed esami di laboratorio al fine di identificare:
• la presenza di malattie cardiovascolari o insufficienza renale clinicamente manifesta,
• la presenza di malattie cardiovascolari subclinica,
• la coesistenza di altri fattori di rischio
Anche la coesistenza di altri fattori di rischio (abitudine al fumo, elevata colesterolemia,
familiarità per malattie cardiovascolari precoce) aggiunge molto al rischio associato ad un
lieve incremento della pressione arteriosa.

In questi pazienti sono assolutamente raccomandabili i seguenti test (per slatentizzare un


danno d’organo) :
-Ecocardiogramma
-Eco-colordoppler dei tronchi sovraortici;
-Proteinuria;
-ABI , indice caviglia braccio;
-Esame del fondus oculi;
-Test di tolleranza al glucosio;
-Monitoraggio ambulatorio della P.A.O (pressione arteriosa);

● Sedentarietà;
● Sovrappeso;
● Diabete mellito; nei pazienti con diabete mellito è di estrema importanza adottare un
approccio multifattoriale al trattamento, nonché conseguire una riduzione dei valori pressori e
delle concentrazioni di colesterolo totale ed LDL, i cui obiettivi terapeutici sono spesso più
stringenti in presenza di diabete.
Il tipico paziente con diabete di tipo 2 presenta multipli fattori di rischio cardiovascolare,
ciascuno dei quali deve essere trattato, in maniera intensiva, secondo quanto indicato nelle
linee guida.
Obiettivi terapeutici nei pazienti con diabete mellito di tipo 2:
- Il trattamento intensivo dell’iperglicemia: riduce il rischio di complicanze microvascolari e,
in misura minore, il rischio di malattie cardiovascolari.
-Il trattamento antipertensivo intensivo nei pazienti diabetici: riduce il rischio di eventi
macro- e microvascolari.
-Per il conseguimento degli obiettivi pressori è generalmente necessaria l’associazione di più
farmaci antipertensivi.

Circonferenza vita e rischio cardiovascolare:

In questa tabella sono rappresentati le misure di circonferenza vita in relazione ai livelli di


rischio di malattia cardiovascolare, si evidenzia come l’obesità centrale , legata all’accumulo
di grasso a livello addominale sia strettamente correlata ad un aumento del rischio
cardiovascolare .
La sedentarietà, il sovrappeso e l’obesità sono associati al rischio di morte nei pazienti con
malattie cardiovascolari.
Esiste una correlazione lineare positiva tra IMC (indice di massa corporea) e mortalità per
tutte le cause .

I potenziali effetti cardiovascolari avversi del sovrappeso comprendono:


- Aumentata insulino resistenza
-Elevata pressione arteriosa
-Stato infiammatorio sistemico e protrombotico
-Albuminuria
-Dislipidemia

Trattamento:
La dieta, l’attività fisica e le modificazioni comportamentali, pur rappresentando le
fondamenta del trattamento del sovrappeso e dell’obesità, si rilevano spesso interventi
inefficaci a lungo termine.
Per i pazienti con un IMC ≥40 kg/m2 o con un IMC ≥35 kg/m2 in
presenza di condizioni di comorbilità ad alto rischio, le sole
opzioni sono costituite dalla terapia medica con orlistat e/o dalla
chirurgia bariatrica, da prendere in considerazione dopo che siano
stati tentati i tradizionali interventi dietetici combinati con
l’attività fisica e nei pazienti che non presentino disturbi
psichiatrici non controllati ed il cui stato di salute sia tale che i
benefici della chirurgia superano i rischi.
● Stress negativo; Nel mondo occidentale le particolari situazioni sociali e lavorative
sottopongono molto spesso le persone a stress anche prolungati. Lo stress fa aumentare la
pressione e la frequenza cardiaca.
Lo stress occasionale non rappresenta generalmente un pericolo per la salute, mentre periodi
prolungati stimolano la produzione di adrenalina che provoca un aumento della frequenza
cardiaca e della pressione arteriosa.
Il controllo dello stress può ridurre gli effetti negativi sul cuore .

Conclusioni: (dalle slide)


○ Malgrado l’onere enorme imposto dalle malattie cardiovascolari, una percentuale
rilevante di pazienti rimane non diagnosticata e sottotrattata.
○ Persino tra i pazienti con malattia accertata si osserva un notevole divario negli
interventi terapeutici; fra i pazienti che ricevono una terapia per il controllo del
profilo lipidico, in Europa il 43% non raggiunge l’obiettivo di colesterolo totale ( 175
mg/dl), mentre negli Stati Uniti il 64% non consegue gli obiettivi di colesterolo LDL.
A questo si aggiunge anche la questione del sottotrattamento e dei limitati
miglioramenti nel tempo relativi ad altri fattori di rischio cardiovascolare, quale
l’abitudine al fumo, l’ipertensione e l’obesità.