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22/03/21

Malattie infettive – Lezione 7


Sbobinatori: Simona Lombardo, Antonina Alessia Mondello, Angelica Curaba
Controsbobinatore: Aurora Anna Pantina
Docente: Di Carlo Paola
Indice:
1. Introduzione primo caso
2. Epidemiologia
3. Gap riguardante diagnosi-cura
4. Popolazioni difficili (hard to reach)
5. COVID e HIV
6. Sintomi e diagnosi
7. Risposta immunitaria contro HIV
8. Stadi dell’infezione acuta
9. Come si trasmette HIV
10. Fondazione Icona
11. La soppressione virale
12. Trasmissione parenterale
13. 2° Caso clinico
14. Terapia Antiretrovirale
15. Il periodo finestra
16. Auto-test per HIV

In questa lezione, svolta dal Dott.re Trizzino, verrà approfondita l’infezione da HIV, dando una
panoramica sull’impatto sociale che può avere tale malattia, sui comportamenti a rischio e anche
su quella che è la gestione multidisciplinare di un’infezione cronica.

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1. INTRODUZIONE PRIMO CASO


Il primo caso clinico:

(Il professore legge le condizioni del pz dalla slide)


In aggiunta, il pz è:

 leggermente obeso (BMI 33.7);


 non assume nessun farmaco;
 presenta febbre (soprattutto la mattina), febbre responsiva alla tachipirina, ma non alta;
 PCR e VES non alterati.
(CMV: Citomegalovirus; EBV: Epstein Barr Virus; Widal Wright: sierodiagnosi per Salmonella e
Brucella.)
In generale, per approcciarsi al pz è molto importante andare a chiedere se ha avuto dei
comportamenti a rischio; questo ci serve per screeenare eventuali partner. I pz non dicono
spontaneamente il loro orientamento sessuale, motivo per cui bisogna chiederlo. Va anche spiegata
soprattutto la via di trasmissione dell’HIV e valutare, in base al racconto del pz, se vi è stato o meno
un ‘’rischio’’. Infatti, per fare il test dell’HIV è necessario che vi sia un motivo valido.
Dopodiché, nel caso in cui il test risulti positivo, si ricerca la carica virale. In questo caso specifico
(caso clinico n.1) sarà particolarmente alta (10⁷); solitamente i valori sono molto più bassi, quindi
questo suggerisce che si tratta di un’infezione contratta da poco tempo, circa due settimane.

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L’HIV, per definizione, è un’infezione virale che determina una progressiva riduzione delle difese
immunitarie cellulo-mediate, fino alla comparsa di infezioni dette opportunistiche o neoplasie
maligne di tipo insolito (quale AIDS o da immunodeficienza acquisita).

Fa parte della famiglia dei lentivirus; ha, infatti, una replicazione molto lenta che può durare anche
anni e può essere usato come una terapia genica (questo è utile visto che ultimamente si parla
spesso di vettori virali e del loro utilizzo).

2. EPIDEMIOLOGIA

Nel mondo vi sono 36 milioni di adulti e 2 milioni di bambini sieropositivi. In Italia, l’incidenza si è
leggermente ridotta (4,2 casi per 100.000 residenti).
In Sicilia vi sono 195 casi di HIV (dati relativi al 2019) con 52% omosessuali (MSM), 24% maschi
etero (M etero), 19% donne etero (F Etero), 4,4 % tossicodipendenti (IVDU).
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La trasmissione è quindi di tipo sessuale ed è sbagliato dire che sia una malattia che riguarda solo
gli omosessuali, come ci sottolineano questi dati.

Questo grafico si riferisce ad una


situazione di diagnosi tardiva, in cui i pz
presentano già una conta di CD4 molto
importante.

Al giorno d’oggi i casi di HIV registrati sono circa 140.000, ma quanti in realtà sono inconsapevoli
di essere sieropositivi?
Nel caso clinico precedente, il pz aveva un livello di CD4 pari a 800, quindi un ‘’buon livello’’,
che ci sottolinea la presenza di un’infezione acuta.
I pz invece che presentano livelli pari a 250 sono quelli in cui facciamo diagnosi tardiva; sono
infatti inconsapevoli di avere infezione da HIV.

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In Italia, ad esempio, circa il 25% è inconsapevole di aver contratto il virus, motivo per cui è
fondamentale il ruolo del medico di base, il quale deve analizzare bene la situazione, porre le
domande corrette e indirizzare il pz verso una diagnosi.
In Italia, il 40% dei pz arriva in ritardo alla diagnosi; ciò significa avere un’alta probabilità di
sviluppare AIDS e non-AIDS, oltre che un tasso di trasmissione più alto.
In un soggetto sano i CD4 presenti sono fra i 300 e i 1500, ma è opportuno vedere anche il
rapporto CD4-CD8 citotossici e CD4- CD8.
Nel caso clinico precedente, il pz aveva un livello di CD4 pari a 800/mmc quindi un ‘’buon
livello’’, che ci sottolinea la presenza di un’infezione acuta. Il contagio può essere avvenuto da due
settimane e il virus non ha avuto tempo di intaccare il serbatoio dei CD4. Questo però si può
associare ad una trasmissione più alta, in quanto il soggetto può contagiare anche altre persone,
motivo per cui bisogna captarla il più velocemente possibile.
I pz invece che presentano livelli pari a 250 sono quelli in cui facciamo diagnosi tardiva; sono
infatti inconsapevoli di avere infezione da HIV. Le diagnosi tardive possono avvenire anche dopo
tre anni; in questo caso, non è più una ‘’malattia curabile’’, ma ‘’contenibile’’ con le attuali terapie.
La progressione nel corso dei 3 anni, ad esempio, dipende dal proprio stato immunitario e
dall’equilibrio fra CD4 e CD8. Chi presenta una forte risposta citotossica ha una riproduzione del
virus molto più lenta, quindi non è detto che evolva in AIDS; presenta comunque un’infezione da
HIV silente.

3. GAP RIGUARDANTE DIAGNOSI-CURA


Si propongono obiettivi fino al 2030 in cui si cerca di eradicare l’epidemia.

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Osservando il grafico, quello che si nota è che si diagnosticano 86% pz con HIV, ma solo il 64%
riceve delle cure (primo gap). Un ulteriore gap è dato dalla soppressione del virus, in quanto del
64% che riceve le cure, solamente il 53% presenta la soppressione del virus. Si parte dunque
dall’80% e si arriva al 50%. Allora, forse, bisogna pensare che i medici sbaglino qualcosa, ad
esempio nel counseling (per definizione, ‘’intervento di supporto nei confronti di individui con
problematiche di varia natura’’). E’ necessario, inoltre, concentrarsi in quella che viene chiamata
“retention in care”, cioè ‘’trattenere il pz nel protocollo di cura’’, in quanto vi sono delle fette di
popolazione difficili da raggiungere per caratteristiche intrinseche. L’obiettivo, oltre che effettuare
test HIV, è anche somministrare una terapia e continuare la cura.
La slide precedente mostra i dati americani, Paese notoriamente industrializzato. Ciò sottolinea
quanto possa essere difficile un trattamento, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo. In Europa, si
presentano dati nettamente migliori. (E’ necessario sempre far riferimento al Sistema Sanitario di
riferimento, in quanto variano i dati.)

4. POPOLAZIONI “DIFFICILI” (HARD TO REACH)

Per popolazioni difficili intendiamo quelle popolazioni con cui è difficile interagire, per
caratteristiche e identità che portano a stigmatizzazione e discriminazione. In particolare con
‘’popolazione difficile’’, facciamo riferimento, ad esempio, ai tossicodipendenti, detenuti, sex
workers, migranti/ senza fissa dimora.
La slide mostra il percorso a cui è sottoposto il pz, dalla “non conoscenza” alla “fully engaged”,
cioè totalmente in carico. I pazienti difficili non riescono ad entrare nel percorso di cura,

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probabilmente perché vanno in ambulatorio per una semplice febbre, o fanno magari il test e non
vanno a ritirare il risultato. In questi casi l’unica cosa da fare è parlare al pz e spiegare l’ importanza
della cura.

Il CDC Analysis afferma che tutte le persone fra i 13 e i 64 anni devono fare almeno 1 volta nella
vita il test, soprattutto i tossicodipendenti, gli omosessuali, chi ha avuto più di un partner, soggetti
con malattie sessualmente trasmissibili o tubercolosi.
Osservando la slide, il 60% degli adulti non ha mai fatto il test, neppure il 70% delle persone che
presentano un fattore di rischio (ad esempio, tutte le persone sessualmente attive).
L’obiettivo posto per il 2030 riguardante lo screening è tutt’oggi molto lontano.
Il test viene soprattutto effettuato in ospedale, ma secondo alcune ricerche si è visto che i pz
approverebbero l’home testing o anche il recarsi in associazioni di volontariato. Al di fuori
dell’ospedale è molto più facile, infatti, captare altre malattie, in quanto il pz sarà più propenso al
mantenere la cura e fare dei test.

Dal 2019 Palermo fa parte del circuito dei fast-track cities, cioè la città mira ad abbattere il tasso
di nuove infezioni da HIV. La pandemia causata dal Covid ha bloccato tutto nel 2020, ma presto si
avrà una sede fissa (non in ospedale), in cui ogni pomeriggio si può procedere al counseling per
quei pz che non vogliono accedere all’ambulatorio di malattie infettive (ad es. per problematiche
legate alla privacy).
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5. COVID E HIV

Nell’ultimo anno sono state fatte diverse considerazioni importanti riguardanti la prevenzione. In
alcune aree geografiche (Africa), quando si fa il test per la tubercolosi, spesso in associazione viene
fatto anche il test per l’HIV. Visto il momento storico attuale, in cui la popolazione è sottoposta
frequentemente ai tamponi, potrebbe essere utile sottoporre il pz anche al test dell’HIV, dato che i
test salivari per HIV sono molto affidabili. Questo permetterebbe di recuperare gran parte della
popolazione sieropositiva inconsapevolmente.

6.SINTOMI E DIAGNOSI

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Ritornando al caso clinico n.1 del pz, fra i sintomi presenti da poter ricollegare ad un’infezione
avvenuta recentemente si possono presentare:

 Febbre
 Lindoadenopatia
 Rush cutaneo
 Mialgia e artralgia
 Cefalea
 Diarrea
 Ulcere orali
 Leucopenia e piastrinopenia

Questi sintomi potrebbero far pensare alla Leishmaniosi, ma anche alla Tubercolosi e Brucellosi.
Tra le forme non infettive, possiamo collegarli al lupus o a malattie ematologiche.
E’ necessario, infatti, non orientarsi solo su una diagnosi, altrimenti si rischia di perdere tempo.

Il pz, dopo aver avuto la conferma che si tratta di un’infezione da HIV, comincia subito la terapia;
torna dopo 2 settimane con una carica virale notevolmente ridotta, di 83 cp/mL, ridotta di 5
logaritmi, valore sorprendente in quanto presenta anche una conta di CD4 pari a quella di un
soggetto che non presenta HIV (CD4m 1327/mmc).
Dopo aver iniziato la cura il pz presenta febbre e alterazioni del sensorio (ad es., quando parla
sembra essere assente). Viene fatta allora una risonanza, ma non presenta nulla di rilevante. Bisogna

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ricordare però che circa il 20% dei soggetti può presentare anche la meningite, perché il virus dell’
HIV ovviamente non si trova solamente a livello ematico, ma può trovarsi anche a livello liquorale;
arriva quindi al SNC e attaccherà anche i neuroni.
Per confermare se effettivamente si tratta di una meningite da HIV, un’ulteriore analisi sarà la
rachicentesi.
In questo caso, non bisogna somministrare nulla se non la terapia antivirale. In passato si
aggiungevano dei farmaci, ma la terapia tradizionale è sufficiente.
Domanda:’’ I rischi d’infezione da HIV in ambito ospedaliero sono alti?’’
Risposta:’’ I rischi sono presenti dappertutto, in ogni reparto ospedaliero. Ci si può contagiare
anche pungendosi con un ago, anche al pronto soccorso o in guardia medica, ad esempio nel
momento in si fa una puntura intramuscolare. Il rischio c’è, soprattutto nel momento in cui il pz
non fa la terapia o non sa di avere l’HIV; ma il rischio è sempre correlato alla quantità di virus
presente a livello ematico. Nel caso in cui avvenga un incidente occupazionale in cui ci si punge o
si entra in contatto col virus del pz sieropositivo, la prassi prevede che si facciano gli esami
sierologici e poi si procede con una terapia antiretrovirale per un mese, entro 72h dall’incidente
(meglio se dopo qualche ora). In questo modo si abbatte notevolmente il rischio di contagio da
HIV. È un evento raro, ma può comunque capitare.

7. RISPOSTA IMMUNITARIA CONTRO HIV


Cosa succede quando il virione entra nell’organismo?

Il virione si lega al CD4 o ad una cellula dendritica, si lega al suo corecettore, che è il CCR5. In
pochi giorni questo virus subisce un’espansione locale, si diffonde ai linfonodi regionali ed, una
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volta che le cellule infettate raggiungono i linfonodi, si legano alle cellule CD4 dentro i linfonodi,
disseminando il virus nei tessuti profondi del linfonodo. La viremia compare generalmente 4-11
giorni dopo la trasmissione.
Nella fase acuta i soggetti infetti hanno particelle virali, non solo nel sangue, ma anche nel tratto
genitale, per cui sono pazienti altamente infettivi. Malgrado si crei una risposta anticorpale (infatti
con il test anti- HIV vengono ricercati proprio gli anticorpi), questi anticorpi hanno una debole
attività contro il virus. Questo è confermato dal fatto che dopo alcuni mesi la carica virale è
aumentata, come si è visto nel caso clinico precedentemente illustrato.
Nel caso clinico 2 (che non è stato ancora presentato), il test a ottobre era risultato negativo,
mentre il test che è stato fatto all’inizio di marzo è risultato positivo. La carica virale risulta pari a
10.000 copie, una viremia veramente bassa, nonostante sia un’infezione acquisita tra novembre e
marzo, perché i linfociti citotossici del paziente hanno reagito nei confronti del virus, facendo
abbassare la viremia. Nel momento stesso in cui è stata fatta la diagnosi, il paziente ha iniziato la
terapia.
A tal proposito possiamo fare riferimento a ciò che era stato detto nel corso della prima lezione,
ovvero che quello che si vede nella clinica dipende dall' interazione tra il virus e l'ospite, oppure
tra il batterio e l'ospite, o tra il micete e l'ospite, in generale tra microrganismo e ospite, relazione
che sarà diversa in ciascun soggetto. Naturalmente il medico deve essere in grado di capire che si
tratta di una relazione variabile.
A proposito di anticorpi neutralizzanti, questi dovrebbero impedire l'ingresso del virus nella
cellula, ma nel caso degli anticorpi contro l'HIV questo non avviene. Per esempio, nel caso del
morbillo si formano degli anticorpi neutralizzanti che abbattono la viremia.
Nel caso dell'HIV gli anticorpi non sono neutralizzanti (questo non ha a che fare con la questione
del recettore e co-recettore cellulare che il virus usa per fare il suo ingresso nella cellula, né dal fatto
che il virus va ad integrare il suo genoma in quello cellulare).
La prof dice che questo aspetto verrà approfondito in un secondo momento.

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In questa slide, si mette in evidenza che i pazienti che hanno una progressione rapida dell'infezione
da HIV sono coloro i quali hanno una scarsa risposta citotossica (curva verde); ci sono, poi, i
cosiddetti pazienti slow progression, i quali hanno una forte risposta citotossica (il prof riferisce di
un paziente visto in ambulatorio che, pur non essendo sottoposto a terapia antiretrovirale, aveva
comunque una bassa viremia, spiegabile proprio dalla forte risposta citotossica).
Esistono addirittura i pazienti elite controller che senza terapia non hanno virus nel sangue.
Fino a qualche anno fa le linee guida indicavano di non trattare questi pazienti elite controller,
perché si pensava che il sistema immune fosse in grado di contenere il virus, ma in realtà si è visto
che in questi pazienti l'infiammazione va avanti, ovvero il virus crea un danno anche quando c'è una
bassissima replicazione.

Più avanti verrà trattato anche l'aspetto dell'infiammazione.

8. GLI STADI DELL’INFEZIONE ACUTA

Gli stadi dell'infezione acuta vengono chiamati in virologia stadi di Fiebig.


STADIO 1: Il primo segno laboratoristico è la carica virale.
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STADIO 2: compare l'antigene p24, ma ancora il test anticorpale è negativo e soprattutto il test di
conferma delle bande è negativo. Il paziente potrebbe essere nello stadio 2 dell'infezione, fa un test
dell’HIV e risulta negativo.
Un aspetto fondamentale da sottolineare è che se il paziente che ha fatto il test risulta negativo, è
sempre necessario chiedere al paziente quando è avvenuto il possibile contatto con il virus. Infatti
se per esempio, il paziente risponde che il possibile contatto è avvenuto la settimana scorsa, allora è
opportuno far ritornare il paziente, magari dopo un mese, e sottoporlo nuovamente al test.
STADIO 6: Nell'ultimo stadio sia gli anticorpi, sia la carica virale, sia il Western blot risultano
positivi.

Gli altri stadi della malattia sopra indicati non sono stati descritti nel dettaglio.

9. COME SI TRASMETTE L’HIV


 Via sessuale
 Via parenterale
 Via verticale (trasmissione materno- fetale)

In questa slide viene mostrato il rischio di trasmissione dell’HIV quando:

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-non viene usato il preservativo;


- non viene fatta la profilassi pre- esposizione (PrEP);
-non viene fatto alcun trattamento
In particolare si fa riferimento a quella che è la probabilità per 10.000 atti sessuali.
Tra i vari fattori presi in considerazione:
 Toccarsi, baciarsi, sesso orale: il rischio di trasmissione va da ‘’nessun rischio a bassissimo’’.
 Al polo opposto della linea c’è il sesso anale, che ha il maggior rischio di trasmissione, perché
la muscosa anale è ricca di tessuto linfoide dove si annida il virus. Per questo nel corso degli
anni la popolazione più a rischio indicata è stata quella degli omosessuali; negli anni ’80,
addirittura, quando non si sapeva ancora cosa fosse l’HIV o l’Aids, veniva utilizzata
l’espressione gay pneumonia.
L’aspetto importante da sottolineare è che il rischio di trasmissione nell’infezione da HIV non è 1:1,
ma dipende da tante variabili. Sotto questo aspetto, dunque, i rapporti sessuali non sono tutti uguali.
Si ritorna al concetto affrontato all’inizio della lezione: è necessario chiedere al paziente che tipo
di rapporto sessuale ha avuto, perché è un concetto importante della clinica.
Esempio della prof: nell’ambulatorio del medico di famiglia si reca un ragazzo di 17 anni che
richiede il test dell’HIV. La prima domanda da porre a questo ragazzo per instaurare un dialogo è
chiedere il perché vuole fare il test; chiaramente non è possibile chiedere immediatamente se è
omosessuale, infatti è necessario prima che si instauri un rapporto medico-pz, in modo tale che il
paziente si senta poi libero di parlare di sé stesso.

10. LA FONDAZIONE ICONA

La Fondazione Icona rappresenta


l'ultimo baluardo in Europa di grosse
coorti di pazienti (le coorti sono
fondamentalmente dei grandi
raggruppamenti di pazienti in cui
vengono raccolti dati clinici).
Alla Fondazione Icona vengono
quindi trasmessi i dati dei pazienti,
naturalmente in forma a anonima, non
solo dei 195 pazienti HIV siciliani,
ma di 18.000 pazienti.

Il grafico ci mostra che il 37,8 % delle trasmissioni avviene con trasmissione eterosessuale, il 37,8%
avviene con trasmissione omosessuale; il dato di trasmissione scende tra i tossicodipendenti (IDU).
C'è anche un 7,8% di trasmissioni nelle quali non riusciamo ad individuare il fattore di rischio.
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Se analizzassimo un grafico della CDC il dato sui transgender sarebbe molto più elevato; infatti, ci
sono degli aspetti che cambiano di Paese in Paese.
Il concetto della bisessualità fa parte della crescita del soggetto che non è ancora ben definito
oppure ha comportamenti che variano nel tempo.

In questa slide, al di là del rischio


di trasmissione sessuale, è da notare
quanto dal periodo ’97- ’99 (colonna a
sinistra) ad oggi, si è ridotto il rischio
di trasmissione tra i tossicodipendenti,
passando dal 47% negli anni ’90. Oggi
che rappresenta il 3% dei casi.
Possiamo quindi dire che oggi il
rischio è fondamentalmente sessuale.

Nella slide, IDU si riferisce a quei soggetti che fanno uso di droghe iniettive, per cui resta fuori da
questo report italiano il gruppo di soggetti che fanno uso di droghe, ma non per via endovenosa.
Tra le droghe non iniettive possiamo annoverare quelle che sono le sex drugs (ad es.
metanfetamine o vari farmaci che vengono assunti per via orale oppure sniffati, che danno un senso
di disinibizione). Si è visto che c'è una forte correlazione tra l'uso di queste droghe e il rischio di
HIV. Per esempio in alcuni locali notturni vengono fatti dei cocktail con questi farmaci, venduti
sottobanco, e che danno una forte disinibizione nei confronti di atteggiamenti sessuali a rischio.
Se al pronto soccorso si presenta una persona che presenta i sintomi di alterazione del sensorio,
riconducibile all' abuso di farmaci, nelle urine si ricercano le tracce di queste sostanze; inoltre, sarà
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opportuno suggerire al paziente di sottoporsi successivamente ad un test per l’HIV, perché


l'alterazione del sensorio potrebbe aver fatto dimenticare al paziente i suoi comportamenti.
In America, infatti, quando il paziente accede al pronto soccorso, per un qualsiasi motivo, viene
sempre fatto il test per l'HIV, anche ai soggetti più anziani; non c’è un’età per l’HIV.

11. LA SOPPRESSIONE VIRALE

Non c’è alcun rischio di trasmissione se c’è la soppressione virale (concetto dimostrato non solo
dallo studio PARTNER). Questi studi sono stati fatti su coppie sierodiscordanti, cioè coppie nelle
quali un partner è positivo e l'altro è negativo e in cui il partner positivo era in terapia soppressiva
ART. In particolare, ART sta per ‘’anti- retro viral terapy’’ e “soppressiva” perché sopprime la
carica virale; il test, quindi, dell’HIV RNA sarà negativo.
Questo tipo di test può dare vari esiti, che dipendono dal macchinario che individua il genoma
virale e dal limite di rilevabilità del macchinario stesso.

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Al Policlinico di Palermo, il macchinario utilizzato è capace di individuare fino a 20 copie, per cui
il laboratorio potrà refertare:
 HIV RNA non rilevato
 HIV RNA rilevato, ma inferiore al cut- off (inferiore a 20 copie, in questo caso).

Nello studio precedente, inoltre, si fa riferimento a pazienti che seguivano la terapia ART e che
avevano avuto rapporti senza utilizzo del condom in un periodo di follow- up di 1,3 anni (questo è
il tempo riportato nella slide, ma il prof riferisce che lo studio è anche andato avanti) e nei quali
non si è registrato alcun caso di trasmissione da virus HIV all'interno della coppia.

Si tratta di tre grossi studi nei quali sono compresi i dati di tantissime coppie sierodiscordanti, che
sono state seguite per quattro anni e avevano rapporti sessuali continuamente.
Il prof presenta questa slide soltanto con lo scopo di mostrare i numerosi pazienti che sono stati
presi in considerazione nei vari studi fatti sulla non trasmissibilità del virus nelle coppie siero
discordanti, in cui il partner positivo era sottoposto alla terapia antiretrovirale; si sottolinea così,
ancora una volta, che non c’è stata alcuna trasmissione.
La prof aggiunge che è necessario avere a disposizione un’apparecchiatura tale che consente di dire
con sicurezza che la carica virale è soppressa, quindi sotto 20 o addirittura una carica non rilevabile.
In America non è sempre così, perché non tutti hanno la disponibilità economica che consente di
avere apparecchiatura così sofisticate. Per esempio, in uno degli studi (HPTN 052) il cut -off era
rappresentato da circa 200 copie; questo è un dato che ci rassicura quando abbiamo il referto di un
paziente che ha presenta 21, 80 etc copie. Non è quindi necessario avere zero copie, ma avere un
numero di copie al di sotto dal cut- off pari circa a 200 .

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Anche in quest'altro studio Opposites


possiamo vedere come la trasmissione
sia stata pari a zero, in coppie che sono
state seguite per tantissimi anni

Questo aspetto rappresenta una svolta nella storia dell’HIV, che consente al paziente di avere
comunque una relazione o addirittura di avere figli. Si tratta di un aspetto da chiarire al paziente,
sottolineando che, seguendo in modo corretto la terapia e sottoponendosi ai controlli routinari, non
c'è la possibilità che l'infezione venga trasmessa ad un'altra persona.

ATTENZIONE: si sta parlando, in questo momento, della trasmissione sessuale. Ancora non
possiamo affermarlo per quanto riguarda le punture accidentali.

Questo concetto fondamentale della non


trasmissibilità è stato racchiuso nella sigla
‘’U equals U’’, cioè undectable-
untrasmittable.
C'è infatti una grande campagna nella città
e sui social network con lo scopo di
trasmettere questo messaggio.

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DOMANDA: ‘’C’è la possibilità che avvenga una trasmissione allo zigote, ovvero la possibilità
che il genoma del virus si trovi integrato nelle cellule germinali nonostante la carica virale sia
bassa?’’
RISPOSTA: Non c'è il rischio di trasmettere il virus ai figli, se il paziente sta seguendo la terapia.
Si tratta di pazienti che vengono seguiti contemporaneamente dagli specialisti ginecologi e
infettivologi; si parla infatti di approccio multidisciplinare.
Tra i due genitori, la trasmissione è più a rischio quando ad essere positiva è la donna perché è
dalla madre che deriva l’apporto vascolare dell’embrione- feto.
Discorso diverso va fatto nei pazienti che non hanno una carica virale azzerata, in quanto esistono
dei trattamenti particolari che possono essere fatti per esempio sul liquido spermatico.
In conclusione, se la carica virale non è determinabile dopo lungo periodo di tempo questa
rappresenta una rassicurazione per il concepimento, sia nelle coppie in cui entrambi i membri sono
HIV, sia nelle coppie discordanti.
Altro aspetto da sottolineare è che non tutti i pazienti sono aderenti alla terapia: così come
possono non essere aderenti al farmaco antidiabetico o a quello antipertensivo, allo stesso modo
possono non aderire alla terapia antiretrovirale.

12. TRASMISSIONE PARENTERALE

Il prof legge la slide (ad eccezione della parte sui trapianti) aggiungendo che:
Può accadere, ad esempio, che in ambulatorio arrivino persone che dicono di essersi punti con un
ago abbandonato, mentre camminavano sulla spiaggia. In ogni caso, bisogna fare riferimento alle
linee guida, che si basano su studi importanti e solidi. Per quanto riguarda l’esempio precedente,
le linee guida dicono che la puntura con un ago abbandonato in spiaggia o per strada non
rappresenta un rischio di trasmissione dell'HIV, perché nonostante si tratti di un virus per il quale
non esiste cura, è un virus che non resiste nell'ambiente esterno, ha una scarsa sopravvivenza;
quindi, al di fuori della cellula umana, il virus dell’HIV muore rapidamente.
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(Naturalmente esistono altre tipologie di virus, batteri o tossine che resistono maggiormente nell’
ambiente esterno.)

A partire dal 1985 viene fatta una selezione accurata dei donatori di sangue con uno screening delle
unità di sangue, sia per ricercare gli anticorpi che per ricercare il materiale genetico del virus.
In questo modo si è ridotto drasticamente il rischio di contagio, ma tuttavia, come si può vedere
dalla slide precedenti, 1 caso ogni 1.200.000 trasfusioni è contemplato nel rischio di trasmissione
attraverso trasfusione. Tant'è vero che, se in ospedale deve essere fatta una trasfusione, come anche
nel caso di qualsiasi altra procedura (dalla semplice tachipirina alla rachicentesi), deve essere
firmato dal paziente il consenso informato, cioè il paziente deve acconsentire ai trattamenti che il
medico gli propone.

13. 2 CASO CLINICO: TRASMISSIONE MATERNO- FETALE


La riduzione della trasmissione madre- figlio dell’HIV è considerata una delle iniziative di salute pubblica
più importanti non solo in Europa, ma anche nel mondo, perché se le donne che vogliono concepire non
vengono trattate, il rischio di trasmissione verticale è molto alto (25- 30%, secondo altri studi anche di più).
Oggi vengono effettuati anche gli screening in gravidanza, c’è il counselling e ci sono i farmaci
antiretrovirali; in questo modo, la trasmissione verticale si è abbattuta notevolmente e si parla di un rischio di
trasmissione che è inferiore all' 1,5%.

Viene esposto il secondo caso clinico.


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Donna italiana, di 39 anni, alla prima gravidanza (21 settimana), con aborto pregresso, positiva al
test per HIV. Questi sono gli esami al baseline, cioè gli esami effettuati prima di intraprendere
qualsiasi terapia.
Per esempio, ricordando il primo caso in cui il numero di CD4  era pari a 850, si nota come in
questo caso il numero di copie è pari a 250/mmc, ovvero il virus ha avuto tempo di replicarsi,
probabilmente in questo caso la paziente è HIV positiva già da qualche anno.
La carica virale in questo caso è pari a 32.000 copie/ mL (non altissima).
Essendo una donna in gravidanza, viene intrapresa immediatamente una terapia (subito dopo aver
avuto test HIV positivo), senza aspettare l'esito degli esami dei suoi CD4 e la carica virale, perché
in questo caso il medico deve prendersi cura sia dello stato di salute della donna che del feto.
Dopo 11 giorni di terapia, la viremia da 32.000 copie scende già a 160 copie/mL.
Viene fatta una visita anche dopo un mese dall'inizio della terapia, e abbiamo un virus la cui carica
virale non è più rilevabile nel sangue (HIV-RNA inferiore alle 20 copie/ml).
La paziente è stata monitorata costantemente perché per una donna gravida le linee guida
impongono un costante monitoraggio, affinché si arrivi al momento del parto con una carica virale
azzerata (il prof dice ‘’momento del concepimento’’, ma probabilmente ha sbagliato visto come
prosegue il discorso). Se non si interviene subito, si corre il rischio di arrivare al momento del parto
con una carica virale nel sangue ancora rilevabile.

L'obiettivo del medico è:


1. assicurare lo stato di salute sia alla donna che al feto
2. annullare la carica virale prima del concepimento

DOMANDA: ‘’Dopo aver eseguito i test bisogna dosare la terapia ?’’


RISPOSTA: ‘’No , le terapie antiretrovirali non si modificano generalmente, fatta eccezione nel
caso in cui ci sia intolleranza alla terapia o fallimento della stessa.
In caso di fallimento occorre sostituire la terapia. Le linee guida , in presenza di una donna
gravida, consigliano di non sostituire il farmaco in caso di lievi effetti collaterali( se la terapia
ovviamente ha un riscontro positivo, altrimenti si rischia di incentivare il passaggio di infezioni
al feto.

DOMANDA (della prof): ‘’Perché la terapia antiretrovirale potrebbe non funzionare?’’


RISPOSTA: ‘’Tra le possibili cause:
 La paziente non aderisce alla terapia;
 il virus è resistente alla terapia stessa (perché magari mutato);
 la terapia interferisce con altri farmaci che la paziente sta assumendo.

In questo ultimo caso, sottolineiamo l'esistenza di un farmaco antiretrovirale che interferisce


con gli inibitori di pompa (es. omeprazolo, pantopranzolo etc). E' importante chiedere durante
l'anamnesi i farmaci assunti dal paziente per evitare la resistenza all'antiretrovirale e ciò deve
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essere fatto ad ogni visita, poiché il paziente potrebbe (durante i mesi/anni) avere delle nuove
comorbidità e introdurre nuovi farmaci o modificare i dosaggi.
Questo non vale solo nel caso di paziente HIV positivo, ma è valido per ogni tipo di patologia
che preveda l'impiego di nuovi farmaci.’’

DOMANDA: ‘’Cosa si modifica nel corpo passando dal 3 al 9 mese?’’


RISPOSTA: ‘’Il peso corporeo. E' importante associare la giusta dose di farmaco in relazione al
peso corporeo.’’

In tempi passati, in gravidanza, veniva usato un farmaco HIV, raddoppiandone il dosaggio; non
perché bisognava abbattere la carica virale nel feto, ma perché si modificava la distribuzione
farmacologia. Oggi si sa che se si utilizza il classico dosaggio in gravidanza , in caso di
paziente HIV positiva, il farmaco non avrebbe effetto. Per questo motivo il dosaggio del
farmaco viene raddoppiato.

DOMANDA: ‘’Questo è legato al fatto che molti farmaci vengano dati come profarmaci e
modificati poi a livello epatico?’’
RISPOSTA: ’’Esisteva un vecchio inibitore delle proteasi che veniva somministrato
come profarmaco e poi metabolizzato a livello epatico, ma oggi tali farmaci non vengono
utilizzati nel caso dei soggetti HIV positivi.’’

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14. TERAPIA ANTIRETROVIRALE


Bisogna fare delle considerazioni generali sulla terapia da adottare nelle donne HIV positive che vogliono
concepire, poiché qualsiasi modificazione deve essere sempre finalizzata alla soppressione della carica
virale al momento del concepimento.
Gli obiettivi della terapia antiretrovirale sono:
1. impedire la trasmissione materno-fetale
2. ottimizzare lo stato di salute sia della madre che del feto
3. prevenire la trasmissione sessuale al partner ( HIV negativo)

Le linee guida per le donne che fanno una terapia antiretrovirale e che arrivano al primo trimestre di
gravidanza suggeriscono di continuare la terapia , la quale deve essere ben tollerata e soprattutto efficace.
Lo scopo essenziale della terapia è continuare a mantenere la soppressione virale, affinché si garantisca lo
stato di salute sia della donna sia del nascituro.

Il grafico correla la percentuale del rischio di trasmissione con la carica virale al momento del parto.
Ciò che possiamo osservare, a sinistra, è la carica virale al di sotto delle 400copie/ml, in cui il
rischio di trasmissione materno-fetale è inferiore al 2%.
Contrariamente, a destra del grafico, le copie virali sono superiori o uguali a 10000 copie/ml ed il
rischio di trasmissione è superiore al 12 %.
Ciò è importantissimo soprattutto nei Paesi con un’alta natalità (es. Svezia) o in quelli in via di sviluppo
(es. Gambia). In questi Paesi infatti c'è un'elevata incidenza di HIV e, quindi, di trasmissione materno-
fetale. Nei Paesi in via di sviluppo, inoltre, c’è una carenza di farmaci, e gli screening e la prevenzione
vengono effettuati poco.
Per questo, sottolineiamo ancora una volta, che il farmaco antiretrovirale va somministrato immediatamente
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alla donna gravida.
Inoltre, vi sono tantissimi farmaci antiretrovirali che possono essere utilizzati in una donna gravida HIV
positiva, poiché sono sicuri e non hanno effetti teratogeni. Al contrario però, vi sono farmaci poco
raccomandati, poiché sono stati introdotti recentemente e sui quali abbiamo pochi dati in termini di
efficacia, affidabilità e di distribuzione del farmaco ( associata alla loro cinetica ).
Bisogna tener presente che tali farmaci hanno costi differenti; quindi, molti vengono inseriti tra i poco
raccomandabili, ma solo in relazione al costo eccessivo (che non tutti i Paesi possono permettersi).

Qualche anno fa è stato fatto uno studio su un farmaco utilizzato in gravidanza nelle donne in Botswana;
si vide che questo farmaco aveva un’incidenza più elevata nei difetti dello sviluppo del tubo neuronale nel
feto. Lo studio ‘’Tsepamo’’ dimostrò che in questi Paesi spesso queste malformazioni sono associate solo
in piccola percentuale al farmaco, ma principalmente associate ad altre cause, in particolare al deficit di
folati.

Ancora oggi lo studio va avanti e le linee guida suggeriscono di utilizzare tale farmaco; allo
stesso tempo è necessario informare la paziente, che nelle prime otto settimane, assumendo tale farmaco,
potrebbero esserci conseguenze nello sviluppo del tubo neuronale del feto. Tale farmaco continua ad essere
molto utilizzato in gravidanza, perché ha un potente potere antiretrovirale e abbatte la carica virale.
Il cambiamento del farmaco in gravidanza , di contro, potrebbe determinare un “rebound” virale,
ovvero s i p u ò a v e r e una riattivazione della replicazione virale.
Prima del parto viene valutata l'ultima carica virale , se questa è stabilmente azzerata si può procedere con
il parto (sia naturale che cesareo). E' importante però che, successivamente al parto, al nascituro si faccia
una profilassi neonatale, affinché si azzerino anche quelle poche particelle di virus che potrebbero essere
state trasmesse dalla madre al momento del parto. Tale profilassi viene effettuata per 4-6 settimane
mediante la somministrazione della zidovudina (ZDV o detta anche azidotimidina AZT) in sciroppo.

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15.IL PERIODO FINESTRA

Esiste un rischio residuo di non riuscire ad individuare la malattia in un periodo definito “periodo
finestra” (che corrisponde al periodo di incubazione in malattie infettive), in cui non è avvenuta la
sieroconversione.

Nel corso degli anni tale periodo è stato ridotto grazie all'impiego di nuovi test che ricercano sia
l'antigene che gli anticorpi, detti test EIA di quarta generazione.
Negli anni precedenti, se il paziente non si positivizzava veniva controllato periodicamente, affinché si
potessero individuare gli anticorpi sviluppati; ma oggi tale frequenza (di controllo) si è notevolmente
ridotta, grazie all'impiego di questi nuovi test diagnostici.

(La diapositiva ricorda molto il periodo finestra dei pazienti covid dove i test vengono eseguiti su tamponi
e non sul plasma).
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16. AUTO-TEST PER HIV

Esistono degli auto test per l'HIV, acquistabili in farmacia, semplici da utilizzare, rapidi e attendibili. Il test
viene effettuato mediante un prelievo di sangue dal polpastrello e, dopo 15 minuti circa, si può leggere il
risultato. E' necessario sottolineare che vi può essere la possibilità che il pz si trovi nel cosiddetto “periodo
finestra”; se il test dovesse risultare positivo bisogna sempre procedere consultando immediatamente il
medico e successivamente ripetere l'esame presso una struttura sanitaria e/o un laboratorio analisi. Allo
stesso tempo può succedere che il test, nonostante sia molto affidabile, se il paziente è nel “periodo
finestra”, possa dare dei falsi negativi.
Se il soggetto è a rischio ed il test risulta negativo, bisogna procedere con il test capillare dopo 90 giorni.

L'introduzione di questi nuovi test è sicuramente un aspetto positivo per chi successivamente consulta il
medico per procedere poi con ulteriori analisi e la terapia; allo stesso tempo questi test rappresentano anche
un grosso limite per quei pazienti poco informati, che si autoconvincono di essere negativi, ma che in
realtà non lo sono (difatti potrebbero essere nel periodo finestra). In questo ultimo caso si va ad incentivare
la trasmissione del virus anche al partner. La persona che richiede o a cui è offerto il test di HIV deve
essere messa nelle condizioni, tramite un colloquio confidenziale con un operatore adeguatamente
preparato, di decidere con consapevolezza di sottoporsi all'esame. E’, infatti, importante e prioritario
normalizzare il test HIV, equiparabile ad altri test diagnostici

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Purtroppo lo stigma, i pregiudizi, la disinformazione e le paure legati all'HIV sono ancora


oggi una barriera al ricorso al test HIV.
L'esame viene offerto attivamente a quelle categorie considerate a rischio:
 persone che hanno comportamenti a rischio sessuale;
 persone che appartengono a gruppi ad alta prevalenza di HIV;
 persone che presentano specifiche patologie e condizioni cliniche;
 a tutti coloro che sono in epoca pre-concezionale o in gravidanza e ai loro partner;
 il test è obbligatorio per i donatori di sangue e di emocomponenti, di organi, tessuti e
cellule;
 è offerto gratuitamente a tutte le persone con esposizione a fonte potenzialmente
contagiosa per HIV nell'ambito delle procedure dell'offerta della profilassi post-
esposizione.

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