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03/03/2021

Malattie infettive - Lezione 2

Professoressa: Paola Di Carlo


Sbobinatori: Aurora Anna Pantina, Simona Lombardo, Mariarita Bona
Controsbobinatore: Federica Rezza

Indice:

1.Meningi e meningite

1.1 Barriera ematoencefalica

1.2 Liquido cefalorachidiano

2.Meningismo

3.Classificazione delle meningiti

4.Modalità di trasmissione

5.Fattori di rischio

6.Patogenesi

7.Agenti eziologici

8.Epidemiologia

9.Diagnosi

10.Rachicentesi
11. Segni meningei

11.1 Segno di Brudzinski

11.2 Segno di Lasegue

12.Diagnosi Meningite (esame liquor)

13.Agenti di meningite a liquor torbido

14.Agenti di meningite a liquor limpido


15.Esame microbiologico del liquor
16.Presenza di lesioni cutanee
17.Tecniche di imaging nella diagnosi differenziale
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L’altra volta abbiamo parlato in generale di tutte le malattie infettive, di come si trasmettono,
dell’importanza dell’agente eziologico, dell’importanza dell’epidemiologia.
Questa volta procediamo per ‘’organi’’; le infezioni, infatti riconoscono una sorgente di infezione,
cioè un sito dove determinano il processo patologico.

1. MENINGITE E MENINGI

In questo caso il sito di infezione è rappresentato dalle meningi. Esse ricoprono l’encefalo, parte
più nobile del SNC.
I processi infiammatori infettivi possono interessare sia questa componente anatomica che ha
un’azione protettiva nei confronti dell’encefalo, ma anche specificatamente il SNC (in questo caso
si parlerà di ‘’encefaliti’’).
In realtà non c’è nessun sito anatomico che non possa essere sede di un processo ad eziopatogenesi
infettiva da microrganismi.
I processi ad eziopatogenesi infettiva che però più frequentemente si osservano sono le meningiti.
Le encefaliti non vengono in genere trattate, nonostante siano anch’esse importanti.

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Le meningi sono costituite da:


-dura madre è quella che sta sotto il cranio;
-leptomeningi sono rappresentate dall’aracnoide e dalla pia madre. Tra questi due foglietti (in
azzurro nell’immagine) c’è il liquor cefalorachidiano.

Tutti e 3 i foglietti sono importanti, ma per definizione si dice che le meningiti sono processi
infiammatori dell’aracnoide e della pia madre (leptomeningi).

Bisogna però ricordare che anche la dura madre spesso è interessata da alcuni processi
infiammatori, ad esempio in seguito ad un trauma. Oppure ancora, in caso di incidente stradale in
cui si ha una frattura del cranio, dall’esterno verso l’interno un microrganismo patogeno potrebbe
passare e si ha il processo infiammatorio.

(Per definizione)
Le meningiti, quindi, sono dei processi infiammatori dell’aracnoide e della pia madre
(leptomeningi), provocate dalla localizzazione diretta di un agente infettivo.

Poi, in realtà, il processo infiammatorio-infettivo può anche estendersi al tessuto encefalico, a


causa delle correlazioni anatomiche e vascolari che vi sono tra i tre foglietti. In questo caso, infatti,
si parlerà di meningo-encefalite o meningo-nevrassiti.
Le meningo-encefaliti raramente si verificano perché siamo dotati della cosiddetta ‘’barriera
ematoencefalica’’.

1.1 BARRIERA EMATOENCEFALICA


In linea di massima le meningiti sono dei processi rari da verificarsi, perché nel SNC abbiamo la
cosiddetta barriera ematoencefalica. Quest’ultima è caratterizzata dalla presenza di vasi che non
hanno le fenestrature, ma sono costituiti da un elemento di contiguità vasale che non permette il
passaggio dei globuli rossi e che ci protegge dal passaggio di elementi tossici (non soltanto infettivi)
nel SNC.
Per esempio, se si ha una forma di intossicazione o di alterazione della funzionalità renale o epatica
(per cui viene meno l’azione di detossificazione), la barriera ematoencefalica è in grado di
‘’proteggere’’ il SNC.
Infatti, nel SNC c’è il tronco-encefalo, organo particolarmente nobile in cui sono localizzati il
centro del respiro, il centro del ritmo cardiaco etc.

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1.2 LIQUOR CEFALORACHIDIANO

Un altro elemento caratteristico del SNC, che ci interessa per l’eziopatogenesi delle meningiti è
rappresentato dal liquor cefalorachidiano, che si forma nei plessi corioidei.
A livello dei plessi corioidei, la barriera ematoencefalica si interrompe (i vasi non hanno più una
lamina continua, ma fenestrata) perché in questa zona si forma proprio il liquido cefalorachidiano.
Quindi, per motivi anatomo-fisiologici, questa zona è una zona deputata alla costituzione del liquor
e come tale non può mantenere la costituzione anatomica tipica della barriera ematoencefalica; i
vasi qui presentano delle peculiarità rispetto agli altri vasi che costituiscono la barriera.

Per questo motivo, i plessi corioidei costituiscono un locus di minore resistenza, cioè:

Se, per esempio, vi è in corso un’otite (oppure faringite, stomatite etc), cioè è presente batteriemia
(passaggio in circolo di batteri), questi batteri andranno in circolo e raggiungeranno tutti gli organi;
e mentre nel SNC siamo protetti dalla barriera ematoencenfalica, nei plessi corioidei siamo ‘’meno
protetti’’.

Quindi se c’è un primum movens, cioè un inizio di localizzazione dei patogeni, è proprio
rappresentato dai plessi corioidei; difatti il primo step di un processo infettivo a carico del SNC si
chiama corioidite.

Questo liquor viene poi riassorbito a livello delle ‘’Granulazioni del Pacchioni’’.

Il liquor ha funzione di ‘’cuscinetto’’ per il SNC, ed è molto sviluppato soprattutto in età neonatale.
Il liquor ha un’azione protettiva fondamentale nel soggetto pediatrico. Caratteristica è anche la
‘’morbidezza’’ delle ossa del bambino.
Il bambino che cade anche se si fa l’ematoma non avrà effetti traumatici o eventi convulsivi.

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Anatomicamente, ricordiamo anche i ventricoli: quarto, terzo e laterali.


Il liquor inoltre è presente anche a livello del tronco-encefalo.

Nelle malattie infettive è importante sapere che esiste la barriera ematoencefalica.


Noi come medici somministriamo terapie e queste terapie devono raggiungere i siti del processo
infettivo.
Nel caso di un processo infettivo causato da batteri a livello del SNC, è importante che gli
antibiotici riescano a superare la barriera ematoencefalica, per raggiungere il SNC. Quindi, quando
diamo un antibiotico dobbiamo chiederci:
1. L’antibiotico per le sue caratteristiche molecolari arriverà al sito che mi interessa?
2. C’è un processo infiammatorio tale da permettere al farmaco di portarsi al SNC (anche se
l’antibiotico di per sé non è adeguato a passare la barriera ematoencefalica)?
3. Devo modificare la dose del farmaco perché questo possa arrivare al SNC?

2.MENINGISMO

Tempo fa si parlava di meningismo in quei bambini che sembrava avessero la meningite, ma che in
realtà avevano la sesta malattia, qualche forma esantemica, febbre alta, fontanella bregmatica
pulsante. Definiamo quindi il meningismo come: ‘’ l’insieme di segni e sintomi da irritazione
meningea, a cui sono associati processi febbrili acuti, disidratazione, senza una reale infezione delle
meningi.’’

Il corrispettivo nell’adulto possiamo averlo, ad esempio, in corso di mononucleosi o infezione da


CMV, quando vi è febbre alta. Quando si visita il paziente sembra che abbia la meningite, ma
quando invece si fa rachicentesi il liquor risulta ‘’limpido’’.

Altri processi in cui si può avere il dubbio di essere di fronte a una forma di meningismo sono tutte
le tossi-infezioni alimentari.

Le tossi-infezioni alimentari (soprattutto laddove si liberano tossine e c’è un interessamento dei


centri del vomito, per es. infezione da Staphylococcus Aureus) mimano il meningismo. Tutte le
forme che portano disidratazione ed alterazione degli ioni, soprattutto Na+, possono mimare un
meningismo.

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3.CLASSIFICAZIONE DELLE MENINGITI

Possiamo classificare le meningiti in base al decorso. Abbiamo:


 Fulminante: sono forme rare. Vengono definite proprio ‘’fulminanti’’, perché nell’arco di
poche ore il pz evolve rapidamente verso il coma e lo stato di shock. Quasi sempre
irreversibile.
 Acuta/classica: le meningiti in genere hanno un decorso piuttosto breve. È breve il periodo
di incubazione (periodo che intercorre dall’esordio alla caratterizzazione clinica).
In genere le infezioni batteriche hanno un periodo di incubazione breve (24-48h). Le infezioni
virali hanno un periodo di incubazione più lungo, dovuto al fatto che il ciclo moltiplicativo virale
prevede diverse fasi.
 Subacuta: è una forma che ha esordio ‘subdolo’. Il pz spesso non se ne accorge (può avere
sintomi sfumati: febbricola, un giorno non riesce a stare in piedi, può avere dolori, ecc.) e
tende a non rivolgersi al medico.
Queste forme subacute sono le più ‘’brutte’’, perché in genere si riferiscono alle meningiti
tubercolari (in realtà: meningo-encefaliti tubercolari), nella maggior parte dei casi mortali
nell’adulto. Oppure, possono anche riferirsi ai miceti.
Quando in malattie infettive si parla di decorso subacuto si fa riferimento ad una
condizione in cui si hanno dei sintomi sfumati: febbricola da due mesi, problemi alla vista (il
paziente riferisce: a tratti non vedo bene), deviazione della rima labiale etc.
Quando il pz si rivolge al medico avrà una forma più grave, con presenza anche di
convulsioni. Si è infatti organizzato a livello encefalico quello che normalmente si organizza
a livello polmonare nella tubercolosi (è già difficile trattare la tubercolosi polmonare,

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peggio ancora quella a livello del SNC, in cui è presente ANCHE la barriera
ematoencefalica).
 Ricorrente (pazienti che si fanno la meningite 2 volte, 3 volte): questo avviene per es. nei
soggetti con deficit a livello immunitario per i fattori del complemento, spesso anche con
familiarità. Oppure avviene in quei soggetti che hanno una derivazione ventricolo-
peritoneale, nati con malformazione o che hanno subito un intervento di neuro-chirurgia (in
cui è stata messa una derivazione). Per evitare che le meningiti insorgano più di una volta,
possiamo fare prevenzione con i vaccini.
 Decapitata: un termine che si utilizzava tanto tempo fa.
A lei interessano forme: fulminante-acuta-subacuta-ricorrente.
4.MODALITA’ DI TRASMISSIONE

Ricordiamo le modalità di trasmissione delle patologie infettive:


-via area
-via sessuale
-attraverso gli alimenti
-per contatto
-via parenterale

ES. Se la moglie del paziente con meningite mi chiede ‘’come ha preso la meningite mio marito?’’, come
rispondiamo? ‘la meningite si trasmette per via aerea/attraverso le goccioline, non possiamo sapere quando
è successo o chi è stato’. Non approfondiamo il discorso del ‘’contatto’’, per una questione ’’psicologica’’.
Ci dobbiamo esprimere in maniera generica. (la professoressa ci insegna come comunicare con i pazienti).

Come si trasmette la meningite? Si trasmette per via area per un contatto stretto, distanza <1m,
con le gocce (es. con un bacio, dopo aver bevuto dallo stesso bicchiere, penna in bocca).
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Casi frequenti di meningiti si hanno negli ambienti chiusi comunitari, come le caserme. Il nostro
compito è quello di controllare anche se hanno la vaccinazione.
Dove si localizza per prima il batterio? Nelle vie aeree superiori, specificatamente nella faringe.
Ovviamente questo varia nel caso in cui il pz soffra di otite o sinusite ricorrenti e quindi è già
predisposto.
5.FATTORI DI RISCHIO

La vita di comunità è sicuramente un fattore di rischio. È importante vaccinare le persone che


vivono e dormono in ambienti comuni (per esempio, in caserma).
Tra i fattori di rischio, vi sono tutti gli immunodeficit, ad es. agammaglobulinemia; questo è
importante soprattutto per i bambini, in cui spesso vi sono deficit transitori di immunoglobuline.
Dobbiamo poi anche considerare tutti i soggetti splenectomizzati, i quali dopo l’intervento devono
fare profilassi, cioè devono vaccinarsi nei confronti di tutti quei batteri che sono dotati di
componente polisaccaridica, cioè hanno capsula batterica (Pneumococco pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Meningococco).
Lo Streptococcus pnemoniae è un gram positivo; il Meningocco è gram negativo con la
particolarità che manca la parte più esterna del lipopolisaccaride.
Sapere le caratteristiche dei microrganismi è importantissimo per la terapia.
Infatti, sappiamo che vi sono delle molecole attive verso i gram positivi e altre verso i gram
negativi.
Quando si fa diagnosi di meningite, ma non si sa se si tratta di un batterio gram negativo o positivo,
si somministra un antibiotico ad ampio spettro. Quando poi, invece, (per esempio) si avrà la
certezza che si tratta di un gram negativo, si useranno farmaci contro i gram negativi.
La diagnosi deve essere tempestiva.

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Domanda dal collega: in questo caso allora vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro?

Risposta: sì, soprattutto nel momento in cui si è in una condizione di difficoltà, quale può essere
magari la mancanza del riscontro da parte del microbiologo.

Se invece si ha il riscontro del microbiologo (dopo aver fatto il prelievo del liquor nel giro di due
ore si può sapere se si tratta di un gram positivo o gram negativo) è possibile prescrivere una terapia
mirata per quel tipo di batterio.

L’Haemophilus Influenzae al giorno d’oggi è un patogeno che non vediamo più come responsabile
di meningiti grazie alle vaccinazioni.

Adesso, l’Haemophilus Influenzae è soprattutto responsabile di polmoniti, spesso acquisite in


comunità (così come lo Streptococcus Pneumoniae).

Lo Streptococcus Pneumoniae non è da sottovalutare. Chi ha una lobite da Streptococcus


Pneumoniae si può fare una batteriemia e, di conseguenza, una meningite, se non curato.

6. PATOGENESI
(All’esame la professoressa ci tiene che si sappia l’epidemiologia, l’agente eziologico, la via di
trasmissione e la patogenesi)

Come fa il patogeno a causare un processo infettivo a carico del SNC?

Il batterio, presente a livello della faringe, per poter arrivare al SNC deve passare a livello del
sangue. Se si è impossibilitati a fare una diagnosi di terzo livello (cioè le analisi del liquor), si può
fare un’emocultura, oltre che al tampone faringeo vista la localizzazione del batterio.

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L’emocoltura va fatta sempre o solo nelle meningiti? sempre, anche in pronto soccorso (il primo
step in cui si presenta il pz), ma purtroppo non sempre viene fatta.

Se, per esempio, si tratta di una meningite fulminante e il paziente decede dopo due ore, il medico
ha comunque svolto bene il proprio lavoro avendo fatto l’emocoltura all’ingresso del paziente in
ospedale.

Domanda: quanto tempo ci vuole per fare un’emocoltura?

Risposta: 20 secondi (la professoressa intende: è un esame che si fa in poco tempo).

Si prende l’accesso venoso al paziente, si fa un prelievo di sangue.

Il sangue viene seminato in 3 diversi terreni di coltura, specifici per aerobi, anaerobi
e miceti (si prendono 3 emo-tracce).

Andrebbe fatto per due volte, ma anche una volta va bene.

I campioni si mandano in laboratorio di microbiologia.

Va fatto in ogni caso di febbre.

Domanda: Dato che richiede poco tempo non si dovrebbe eseguire sempre questo tipo di esame in
modo tale da ridurre la possibilità che vi sia lo shock?

Risposta: No, perché non dipende dal medico. Il batterio nei terreni di coltura deve crescere, e
necessita di almeno 24-48 ore.

Oggi ci sono delle indagini più veloci dell’emocoltura.

Oltre alla semplice analisi segni clinici, sono estremamente utili le tecniche di biologia molecolare,
poiché molto rapide.

Si fa un semplice emocromo; in laboratorio si sfrutta la tecnica della PCR (tecnica che permette di
amplificare un tratto definito di DNA) e si sa di che batterio si tratta. Il problema è che non tutti i
laboratori sono attrezzati adeguatamente.

(Ritorniamo alla patogenesi)

Il batterio passa nel sangue (si ha una batteriemia), arriva nei plessi coroidei (locus di minore
resistenza) e qui si può moltiplicare o meno, questo dipende dalla risposta immunitaria.

Se la risposta immunitaria del paziente è particolarmente efficiente si può avere solo la coroidite; il
batterio non va nelle leptomeningi, non determina l’infiammazione delle leptomeningi, né
tantomeno raggiunge il liquor cefalorachidiano. Tutto si ferma là.

Purtroppo, nella maggior parte dei casi, quando arriva nei plessi corioidei, il batterio vi si replica.
Inoltre, passa nello spazio subaracnoideo, dove causa un’infiammazione.

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L’infiammazione dello spazio subaracnoideo comporta il passaggio del batterio nel liquor e questo
causa la meningite.

Dunque, quando si presentano segni e sintomi della meningite significa che tutti questi eventi
descritti nella slide sono già avvenuti.

Domanda: nel caso di insorgenza di febbre allora il batterio è già all’interno delle meningi e vi è
l’infiammazione?
Risposta: No. La febbre è causata dal rilascio di IL-1.

I segni e sintomi di meningite si hanno quando il processo infiammatorio riguarda le meningi. Non
abbiamo solo la febbre ma anche segni di meningite individuati con l’esame obiettivo.

7. AGENTI EZIOLOGICI

La professoressa legge la slide

BATTERI

Meningococco: la regione più interessata è la Toscana, soprattutto Meningococco di tipo B. Infatti,


solitamente ci si vaccina non solo per quelli classici tipi, ma anche per il tipo B.

Haemophilus Influenzae: casi rari.

Streptococco Agalactiae /di gruppo B (da non confondere con quello beta emolitico di gruppo A
detto “sbega”): causa meningite nei bambini dopo il parto perché la madre risulta colonizzata,
soprattutto nei bambini prematuri.

Escherichia Coli: anche E. coli può causare meningiti neonatali, vista la localizzazione dell’E. coli a
livello rettale e la vicinanza del retto alla vagina.
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Nel parto “sporco”, cioè NON programmato e prematuro, in cui non si ha il tempo di fare un
clistere alla madre, c’è una commistione con le feci, motivo per cui il bambino può presentare la
meningite da Escherichia Coli.

Listeria monocitogenes: presente nei cibi, nei derivati latticini; è molto diffusa al nord Italia visti gli
allevamenti bovini. La sua particolarità è quella di causare un liquor limpido.

Enteroccocchi faecium e faecalis: sono gli unici batteri del tratto intestinale ad essere gram positivi.

Treponema pallidum: responsabile della sifilide.

Anche l’infezione da Clamidia, la Rickettsiosi e la Brucellosi possono darmi meningite.

VIRUS

Enterovirus: Fra i diversi tipi di enterovirus troviamo ad esempio adenovirus.

Virus della parotite: Il primo agente eziologico della meningite prima della vaccinazione era il virus
della parotite.

Herpes Simplex tipo 1 e tipo 2: causano rispettivamente gengivostomatite ed eruzioni cutanee a


livello genitale (interessando prevalentemente, quindi, la fascia di età ‘’fetale’’ – infatti fa parte del
gruppo TORCH).

Virus Toscana: I vettori dei virus sono le zanzare, insetti.

Poi anche: virus della varicella-zoster, virus di Epstein-Barr, virus HIV, rinovirus.

MICETI

Posso avere una meningite da Candida.

PROTOZOI

Tra i protozoi che danno la meningite: non particolarmente le amebe; la Leishmania, nei pazienti
immunocompromessi. Da ricordare, invece, il Toxoplasma e il Plasmodium della Malaria

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ELMINTI

Possono dare meningiti localizzandosi a livello del SNC, nel momento in cui s’incistano.

8. EPIDEMIOLOGIA

Si tratta di un grafico abbastanza vecchio (si tratta di dati aggiornati al 2 novembre 2006), ma non è
cambiato praticamente nulla.

Il primo agente eziologico rimane lo Streptococco Pneumoniae, seguito dalla Neisseria


Meningitidis.

Da quando è stato introdotto nel 1999 il vaccino per l’Haemophilus Influenzae, non si hanno più
meningiti causate da questo patogeno.

Si trattava di meningiti particolarmente gravi che davano delle sequele davvero importanti che
venivano curate con l’ampicillina sulbactam. La professoressa legge la tabella:

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9.DIAGNOSI

La diagnosi di meningite si fa soprattutto con i segni e i sintomi clinici (si può fare anche
telefonicamente).

Si fanno degli esami (ispettivo e microbiologico) sul liquor cerebrospinale.

Si eseguono degli esami microbiologici anche su altri materiali biologici: emocoltura, coltura di
tampone faringeo e aspirato di lesioni.

Gli esami sierologici possono essere utili soprattutto per tubercolosi e brucellosi.

Sono possibili anche indagini di alto livello che possono venirci incontro come:

- L’eco transfontanellare per la fontanella bregmatica aperta (si chiude intorno a 1 anno di
età) nel bambino.
- La TC con contrasto.
- La risonanza magnetica.
Oggi abbiamo delle tecniche diagnostiche di Imaging di altissimo livello che ci riferiscono se vi è
un processo infettivo o anche neoplastico. Fondamentale la TC se il pz non può collaborare
comunicando magari i sintomi a causa di patologie o anche dell’età.

10.RACHICENTESI
Innanzitutto, bisogna dire che la rachicentesi non deve essere fatta necessariamente
dall’infettivologo, può farla ‘’chiunque’’, anche al pronto soccorso.

È molto importante fare prima la TAC encefalo: serve per sapere se vi è una massa che mi può
impedire la puntura, che potrebbe dare l’incuneamento delle fosse cerebrali (il pz potrebbe morire
durante la procedura). La TAC in questo caso può essere anche senza contrasto.

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Per la procedura il paziente può essere posizionato in due modi: o in decubito laterale o seduto
piegato in avanti. Generalmente la prima posizione, cioè disteso su un fianco, viene scelta dagli
anestesisti o chi generalmente ha più esperienza.

Se il pz invece è seduto allora deve piegarsi in avanti per permettere l’allargamento dello spazio tra
i due processi spinosi.

Si prende in considerazione lo spazio fra le vertebre L3-L4.

Come trovare questo spazio?

Anteriormente mettere in corrispondenza delle creste iliache gli indici e posteriormente prendere il
punto di repere con i pollici.

Dopo aver individuato il punto, l’area viene lavata con la tintura iodata, si fa una puntura di
lidocaina locale con una siringa da 5 ml (che aiuta a trovare lo spazio tra i due processi spinosi
delle vertebre L3-4).

Nei pazienti pediatrici, in genere l’applicazione di un cerotto con l’anestetico sostituisce la puntura
di lidocaina locale.

Per poterla effettuare sono necessari degli aghi per rachicentesi e provette sterili.

Gli aghi sono di vario colore (azzurri, rosa e gialli).

Gli aghi hanno dimensioni differenti e bisogna sceglierli in base al soggetto (se è più o meno magro,
se si tratta di un bambino, ecc).

L’ago viene inserito orizzontalmente. Il foro non deve stare né superiormente né inferiormente, ma
a metà.

Viene inserito l’ago e poi viene rimossa la guida.

Il liquor che fuoriesce si raccoglierà con la provetta sterile.

Se serve una quantità elevata di liquor, allora si può usare il contenitore per l’urinocoltura.

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Se si toglie del liquor ad un pz che ha un’iperproduzione dovrebbe stare meglio perché ha


un’ipertensione.

11.SEGNI MENINGEI

I segni meningei sono dovuti all’aumento della produzione liquorale. L’aumento della produzione
del liquor causa ipertensione endocranica provocando, a sua volta, segni ad essa correlata come:

- Il vomito indipendente dai pasti ed improvviso;


- La cefalea intensa, causata dalla compressione dei vasi da parte del liquor sovraprodotto;
- L’edema della papilla.
In molte patologie sono presenti i segni di ipertensione endocranica, quali ad esempio traumi,
neoplasie, patologie congenite ecc. Talvolta altre patologie, come nei casi di aneurismi o ischemie,
pur non essendoci l’iperproduzione di liquor, mimano i segni clinici dell’ipertensione endocranica
(in questi casi è però assente il vomito).

Il paziente di pertinenza infettivologica, nei casi di meningite, molto spesso accusa febbre e cefalea
(quest’ultima è gravativa ed è talmente importante da spingere il paziente a ripiegarsi su se stesso).

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I neonati con questo tipo di cefalea hanno un pianto inconsolabile. La presenza del pianto, anche se
inconsolabile, rassicura il medico del fatto che il neonato è presente e non si trova in stato di shock.

Nel caso dei bambini di 2-3 anni con cefalea (e in questi casi anche con presenza di febbre) l’istinto
è quello di portarsi le manine verso la testa.

Questo tipo di cefalea non è esclusiva della meningite ma si riscontra anche in altre infezioni come
quelle da Rickettsiosi o da Sars-CoV-2.

Le leptomeningi ricoprono l’emergenza dei nervi cranici e dei nervi spinali.

Quando il processo infiammatorio e infettivo interessa le meningi - oltre ai sintomi dovuti


all’aumento della produzione del liquor (a causa della corioidite), come la cefalea - c’è anche
l’interessamento dell’emergenza dei nervi cranici (da 1 a 10) e l’interessamento dei nervi spinali.
Questo ci spiega la presenza dei segni meningei.

11.1 SEGNO DI BRUDZINSKI

Nel paziente supino con estremità estese, il medico flette il collo. La flessione risulta difficoltosa
perché vi è rigidità nucale. Il segno verrà considerato positivo se si provoca nel paziente la
flessione delle gambe come riflesso.

Nel caso in cui si dovesse fare diagnosi telefonicamente mediante il centralino del 118 si chiede al
paziente (che ha febbre, cefalea e potrebbe aver vomitato) se riesce a toccarsi con il mento il torace.

Bisogna sempre considerare che il paziente anziano potrebbe soffrire di dolori al tratto cervicale è
quindi giusto cercare di fare un’adeguata diagnosi differenziale.

Il soggetto con meningite non riesce ad abbassare la testa poiché lo stiramento delle radici dei nervi
spinali del tratto cervicale provoca dolore. Di conseguenza il paziente tende ad assumere una
posizione antalgica, caratterizzata dal posizionamento della testa all’indietro, per non fare estendere
l’emergenza dei nervi cranici.

La presenza di rigidità nucale va inserita in cartella clinica.

11.2 SEGNO DI LASEGUE

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Il segno di Lasegue è facile da evocare soprattutto in pazienti che stanno in barella, non collaboranti
o in pazienti anziani che soffrono di cervicale.

Il segno di Brudzinski è molto utile nel bambino. Invece, il segno di Lasegue è utile soprattutto
nell’adulto e nell’anziano.

Il segno di Lasegue si evoca chiedendo al paziente di alzare le gambe.

Se il paziente alza le gambe bene e riesce addirittura ad avvicinarle al bacino significa che
sicuramente non avrà meningite.

Se il soggetto quando alza le gambe ha dolore oppure addirittura non riesce a farlo significa che è
presente un’irritazione (delle meningi) nella regione lombo-sacrale.

Il soggetto con meningite non riesce ad alzare le gambe poiché lo stiramento delle radici dei nervi
spinali del tratto lombo-sacrale provoca dolore.

Bisogna sempre tenere presente che evocare questi segni è difficile soprattutto nell’anziano che
potrebbe avere altre comorbidità (come cervicalgia o sciatalgia), in questo caso si deve scrivere in
cartella clinica che il paziente è scarsamente collaborante e a causa di altre patologie è difficile
valutare i segni obiettivi imputabili alla meningite.

I segni più importanti da ricordare sono dunque la rigidità nucale, il segno di Kernig, il segno di
Brudzinski e il segno di Lasegue.

Una classica posizione che tende ad avere il paziente nelle forme molto gravi è la posizione a cane
di fucile.

Come si vede dall’immagine il bambino (in questo caso) tende a stare con la testa piegata
all’indietro per avvicinare l’emergenza delle radici dei nervi spinali del tratto cervicale e,
contemporaneamente, tende ad avvicinare le emergenze spinali del tratto toracico e lombo-sacrale
assumendo questa posizione tipica dei casi di meningite (aspetto quasi a virgola), a scopo antalgico.

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(La posizione che si assume nell’appendicite è esattamente al contrario poiché il paziente tende ad
estendere il meno possibile l’addome curvandosi in avanti).

12.DIAGNOSI MENINGITE (esame liquor)

Per fare diagnosi di meningite bisogna prendere un campione costituito da più provette di liquor.

Il prelievo si effettua tra le vertebre L3 ed L4. Nel caso in cui non si riuscisse a pungere al primo
colpo si riprova salendo verso l’alto (verso il basso è più difficile).

Il liquor, nel caso in cui c’è un aumento della pressione intracranica, esce a goccia
ravvicinata/veloce (fisiologicamente: gocce scendono lentamente).

Il liquor, in caso di meningite, avrà un aspetto torbido e non limpido (ndr. Più avanti si parlerà
anche delle meningiti a liquor limpido).

Il colore caratteristico del liquor in genere è sul giallo.

Nel caso sospetto di meningite, prima di eseguire la rachicentesi, bisogna fare la TAC, prendere un
accesso venoso e dosare la glicemia.

Una volta prelevate diverse provette di liquor si chiede al laboratorio di analisi di dosare la quantità
di glucosio, la quantità di proteine e il numero di cellule presenti nel liquor.

Normalmente nel liquor abbiamo 4-5 cellule, massimo 10. Nel caso della meningite, soprattutto
nelle meningiti ad eziologia batterica, sono presenti nel liquor 1.000-1.500 cellule, fino a 10.000.
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Le proteine nel liquor saranno aumentate, poiché essendoci un processo infiammatorio


aumenteranno le proteine di fase acuta.

Il glucosio nel liquor, invece, sarà diminuito poiché sarà consumato dai batteri, si avrà quindi una
ipoglicorrachìa.

Il glucosio va sempre considerato relativamente alla glicemia, soprattutto nei diabetici.

In genere si ha ipoglicorrachia se il glucosio nel liquor è inferiore del 50% rispetto alla glicemia.

Nei processi infettivi, inoltre, la glicemia si innalza.

Un patogeno che causa una iperproteinorrachia spiccata (presenza di elevati livelli di proteine nel
liquor) è Mycobacterium tuberculosis che è, appunto, in grado di causare un processo
infiammatorio severo che causa fibrinolisi oltre che la formazione di granulomi.

Nel caso di una meningite causata da Mycobacterium tuberculosis si avrà un quadro di


ipoglicorrachia severa, iperproteinorrachia severa e presenza di circa 200-300 cellule (quindi non
molte).

La processazione di un campione di liquor è una delle poche procedure di microbiologia clinica che
devono essere fatte immediatamente.

È importante riconoscere subito se si è di fronte ad una meningite da Meningococco. Se sono


presenti delle petecchie il paziente deve essere isolato e bisogna fare subito chemioprofilassi sia al
medico che a tutto il personale che potrebbe essere venuto a contatto con il patogeno.

Un elemento caratteristico che si forma nelle meningiti da Mycobacterium tuberculosis è il reticolo


di Mya (reticolo di fibrina), anche se questo non è facile da capire.

13.AGENTI DI MENINGITE A LIQUOR TORBIDO

Gli agenti eziologici che causano meningite a liquor torbido sono quasi tutti batteri.

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Tra questi vi sono batteri “strani” come Pseudomonas aeruginosa. Quest’ultimo si trova nella flora
batterica intestinale e può succedere che durante un intervento chirurgico, soprattutto in un
intervento del retto-colon dove si crea una fistola o un ascesso, si può avere una batteriemia da
Pseudomonas aeruginosa. Nell’anziano, soprattutto, sono tipiche le infezioni urinarie da
P.aeruginosa.

Tipicamente i pazienti che hanno una batteriemia da P.aeruginosa sono pazienti in lungodegenza,
ricoverati in medicina interna, geriatria ecc...

Tra i miceti troviamo Candida spp. e Mucorales.

14.AGENTI DI MENINGITE A LIQUOR LIMPIDO

Tra gli agenti di meningite a liquor limpido troviamo tra gli Enterovirus i Coxsackievirus, gli
Echovirus, Poliovirus (anche se quest’ultimo è più raro negli ultimi tempi).

Il Parvovirus è responsabile della quinta malattia esantematica del bambino.

Tra i miceti abbiamo Criptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum. Meningiti da


Criptococcus neoformans si hanno soprattutto nei pazienti con AIDS.

Tra i parassiti troviamo Toxoplasma e Tripanosoma.

Tra gli agenti eziologici di meningite a liquor limpido è importante ricordare soprattutto
Mycobacterium tuberculosis e Treponema pallidum.

Per quanto riguarda le meningiti da Rickettisie e Clamidie sono di difficile diagnosi.

15.ESAME MICROBIOLOGICO DEL LIQUOR


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Una volta fatta la puntura lombare, si mandano i campioni di liquor al laboratorio richiedendo il
dosaggio di glucosio, proteine e la conta delle cellule.

Se si è in un laboratorio di prima battuta (quindi in un ospedale dove non è possibile fare biologia
molecolare) si richiede la colorazione di Gram. Se il microbiologo è particolarmente bravo, oltre
che riferire se il patogeno è Gram positivo o Gram negativo, riferirà anche la morfologia (es: Gram
negativo diplococco  probabile Neisseria meningitidis; Gram positivo lanceolato  probabile
Streptococcus pneumoniae).

Un altro elemento rapido e a basso costo è la ricerca degli antigeni liquorali (es: ricerca antigene per
lo Pneumococco, che viene ricercato anche nelle urine, l’antigene per l’Haemophilus, l’antigene per
Neisseria). Questi antigeni si ricercano tramite agglutinazione su lattice e necessitano di un tempo
di lavorazione di un paio di ore.

Un’altra colorazione da fare sul liquor oltre quella di Gram è quella di Ziehl-Neelsen per escludere
Mycobacterium tuberculosis.

Se c’è la possibilità si fa, ovviamente, la PCR che consente di identificare rapidamente l’agente
eziologico.

L’esame colturale è imprescindibile per valutare le eventuali resistenze ed effettuare la terapia più
efficace.

La PCR risulta essere importante nel caso in cui l’agente sospettato di aver causato la meningite è
Mycobacterium tuberculosis poiché quest’ultimo per crescere impiega almeno 2-3 settimane.

Per riconoscere M. tuberculosis, utilizzando sempre la biologia molecolare, si può identificare


anche la presenza della resistenza nei confronti della Rifampicina.

È importante capire che si tratta di M. Tuberculosis (con la PCR posso capirlo rapidamente!),
perché cambia tutto – soprattutto per la terapia da somministrare. E’ inutile che si fa il Rocefin
(Ceftriaxone) al paziente, ma si deve fare assolutamente la terapia per il M.tuberculosis altrimenti
il paziente potrebbe morire.

Se l’agente eziologico della meningite è virale si utilizzano gli antivirali. L’unica classe verso cui si
hanno farmaci antivirali, a parte l’HIV, è quella degli Herpesvirus.

Invece per il virus del Morbillo non abbiamo terapie antivirali esattamente come sta accadendo in
questo momento con il Sars-CoV-2.

L’unico farmaco antivirale usato contro Sars-CoV-2 è il Remdesivir.

15. PRESENZA DI LESIONI CUTANEE

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Se nel paziente con meningite vediamo delle lesioni come quelle mostrate nella slide, ci si deve
preoccupare perché si è di fronte all’endotossina e quindi al Meningococco (che ha mortalità
elevatissima).

Il paziente in cui si trovano queste petecchie probabilmente potrebbe avere la CID (coagulazione
intravasale disseminata).

16.TECNICHE DI IMAGING NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

L’imaging è importante per fare diagnosi differenziale con alcune patologie che possono dare segni
meningei: emorragia subaracnoidea, reazioni meningee secondarie a patologie infiammatorie
primitive encefaliche (ascesso cerebrale), patologie vascolari cerebrali (trombosi o emorragia
cerebrale), patologia neoplastica, traumatismo cerebrale.

Quando si ha la meningite e soprattutto anche irritazione dell’encefalo: si possono avere delle


manifestazioni che mimano un accidente vascolare a carico del SNC, come per esempio emiparesi o
segni di emi-lato. Nell’anziano fare diagnosi di meningite è più difficile perché viene confusa,
soprattutto in inverno, con forme vascolari associate a febbre, causate da influenza stagionale.

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