08/03/21

Malattie infettive – Lezione 3

Sbobinatori: Alessia Parasiliti, Giorgia Iacono, Karen Scalzo

Controsbobinatore: Sara Mastrosimone
Docente: Di Carlo Paola

Indice:

1. Caso clinico presentato dalla professoressa

1.1. Cartella clinica
1.2. Anamnesi patologica prossima
1.3. Anamnesi patologica remota
1.4. Tac cerebrale
1.5. Esame liquor
1.6. Diagnosi
2. Esami strumentali
3. Fattori predisponenti
4. Descrizione mycobacterium
5. Caratteristiche
6. Modalità di trasmissione
7. Storia naturale
8. Mantoux
9. Patogenesi
10. Via di trasmissione
11. Storia naturale
12. Definizione di infezione tubercolare
13. Quantiferon
14. Falsi negativi
15. Test nei bambini
16. Importanza dell’imaging
17. Segni e sintomi
18. Tubercolosi post-primaria
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19. Tubercolosi miliare
20. Tubercolosi extrapolmonare
21. Diagnosi
22. Tubercolosi delle vie urinarie
23. Diagnosi nell’HIV+
24. Metodi di diagnosi
25. Profilassi
26. Terapia
27. Vaccinazione BCG
28. Contagiosità

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1. CASO CLINICO PRESENTATO DALLA PROFESSORESSA
NOME: Mohamed

SESSO: M

ETA’: 43 anni

LUOGO DI NASCITA: Marocco

RESIDENZA: In Italia dal 2010

ATTIVITA’ LAVORATIVA: Pizzaiolo

PATOLOGIE PREGRESSE: Epatite B

Il paziente arriva in Pronto Soccorso con febbre, vomito, astenia, linfoadenomegalia

(ingrossamento dei linfonodi accompagnato da dolore) e continui capogiri. Viene escluso il
COVID (dato il periodo che si sta vivendo) attraverso tampone rapido e tampone molecolare
negativo.

Il paziente viene ricoverato.

1.1 CARTELLA CLINICA

FEBBRILE: 38° C
SATURAZIONE: 96%

FREQUENZA CARDIACA: 130 bpm

Addome trattabile, Blumberg negativo, splenomegalia alla palpazione, peristalsi presente, NESSUN
segno meningeo ma dolore alla rotazione del capo, diuresi regolare, nessun edema declive.
Paziente lucido, orientato e collaborante.

1.2 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Espettorato, febbre, cefalea, fotofobia, insonnia, peristalsi vivaci con borborigmi, stipsi.

VENGONO EFFETTUATI: TAC torace e addome, esami ematochimici e spirometria.

GLOBULI BIANCHI: 4860

NEUTROFILI: 70%

LINFOCITI: 17%

BILIRUBBINA: nella norma

PCR: 2,03 (nella norma sotto il valore 5)

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Il paziente aveva eseguito precedentemente ecografia all’addome: nella norma.

1.3 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Il paziente ebbe la tubercolosi polmonare nel 1983 trattata per sei mesi.

Nel 2016 intervento di biopsia linfonodo laterocervicale dx con referto istologico di linfonodo
reattivo (nessuna documentazione esibita).

Carie ricorrenti, allergia ai crostacei, non bevitore e non fumatore.

Durante il ricovero il paziente una sera manifesta un momento di confusione che al mattino non
ricorda. Test di Romberg negativo. Presenta marcia instabile con tendenza a cadere all’indietro con
base allargata, lieve strabismo convergente. Viene richiesta valutazione encefalica con TAC
all’encefalo.

1.4 TAC CEREBRALE

Senza e con contrasto: la sezione craniale del quarto ventricolo del sistema ventricolare
sovratentoriale si presenta di volume nei limiti superiori alla norma, con profili che sembrano
rivelare un’iniziale condizione tensiva, a dx in sede occipitale parasagittale sembra rilevarsi una
componente tissutale dal profilo irregolare di diametro massimo di 2 cm isodensa al parenchima e
dopo mezzo di contrasto sembra presentare contestuale zona ipodensa, si associa a minimo edema
satellite. Altra lesione con analoghe caratteristiche sembra rilevarsi a sinistra in sede frontale
parasagittale anche essa associata a minimo edema satellite. Difficile alla metodica comprendere se
tali lesioni sono intra o extra assiali, potrebbero essere nodulazioni leptomeningee a verosimile
genesi settica. Particolare visibilità delle strutture vascolari leptomeningee soprattutto a carico delle
meningi della base, possibile espressione di una condizione infiammatoria. Tali reperti ai limiti
della risoluzione della metodica meritano approfondimento diagnostico anche con esame di liquor.

1.5 ESAME LIQUOR

ASPETTO: torbido;

COLORE: ematico (sarà uscito un po’ di sangue durante la puntura lombare);

REAZIONE DI PANDY (per vedere se c’è un processo infiammatorio): positiva ++;

PROTEINE TOTALI: 3327 mg/l (valori normali tra 350 – 450 mg/l);

GLICORRACHIA: 33 mg/dL (i valori normali vanno dai 40 ai 70);

CELLULE: 380 mmc (sono normali fino a 10/20) quindi è un numero aumentato ma non di molto.

Il liquor viene mandato in microbiologia per effettuare una colorazione risultata negativa, viene
effettuato un colturale e anche la ricerca degli antigeni (per pneumococco, meningococco,
legionella ecc..) che risultano negativi. Risulta positivo alla ricerca dell’acido nucleico per M.
tubercolosis complex.
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La prof ricorda che una quantità di liquor si porta anche in laboratorio.

1.6 DIAGNOSI
Il paziente ha una MENINGOENCEFALITE TUBERCOLARE.

Sito video: https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm

Cinque cose da sapere sulla Tubercolosi (TB):

1. Chiunque può contrarre la tubercolosi;

2. La tubercolosi non è una patologia del passato  negli Stati uniti circa 13.000.000 di
persone presentano un’infezione tubercolare latente, dunque, non presentano segni e
sintomi e non possono diffondere la TB, ma senza il trattamento si può avere l’evoluzione
nella malattia tubercolare;
3. La tubercolosi si può verificare ovunque;
4. L’infezione tubercolare latente può essere trattata, così da prevenire la sua evoluzione;
5. Se ci dovesse essere un elevato rischio di contrarre l’infezione sarebbe necessario effettuare
dei test.

I dati anamnestici importanti nel caso clinico analizzato sono: la presenza di una precedente
tubercolosi e l’origine del paziente dal Marocco, area assolutamente endemica.

In passato ha avuto la tubercolosi che è stata trattata e, dunque, in questo caso la riattivazione si è
verificata a livello cerebrale, quindi, non necessariamente a livello polmonare.

Nell’ultimo periodo si è verificato un aumento dei casi di meningoencefalite tubercolare in soggetti

adulti, invece precedentemente si verificavano maggiormente nei bambini.

Siti suggeriti:

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https://www.microbiologiaitalia.it/batteriologia/mycobacterium-tuberculosis/
https://www.ecdc.europa.eu/en/tuberculosis/surveillance-and-disease-data/all-surveillance

In Italia, andando nel sito ecdc europeo, nel 2019 si sono verificati 3346 casi, di cui ne sono stati
confermati da un punto di vista laboratoristico soltanto 2361. I nuovi casi sono 2661, di cui possono
esserci casi polmonari o extrapolmonari.

Bisogna anche considerare la distribuzione per età e in Italia l’età pediatrica non è molto
rappresentata, mentre sono più rappresentate le fasce di età tra 25-44 e 45-64.

2. ESAMI STRUMENTALI

TAC ENCEFALO

Nel polmone le lesioni sono più facili da osservare e a livello encefalico deve essere presente una
lesione che rappresenta il corrispettivo della lesione polmonare.

Si possono osservare delle zone con contrasti di colore che indicano delle anomalie e dunque un
processo infiammatorio. Sono presenti le meningi e difatti gli esami effettuati segnalano la presenza
di una leptomeningite.

TAC POLMONE

Si può osservare che la stessa lesione presente a livello cerebrale, si ha anche a livello polmonare,
cioè colorazioni alternate di chiaro e scuro. La parte scura indica la presenza di liquor e dunque
un’infiammazione (essudato).

Nella tubercolosi l’essudato presente prende il nome di necrosi caseosa.

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Nella TAC polmonare quelli più scuri sono i vasi (cerchiati), quelli bianchi che si diramano dal
polmone sono i bronchi principali. In condizioni normali il parenchima polmonare, se c’è aria,
deve avere una colorazione scura, però più chiaro rispetto a quella dei vasi.

Sono presenti diversi “pallini” bianchi, che in condizioni normali non sono presenti, quindi, questo
indica che si tratta di un quadro patologico. Non vedremo tutto il polmone bianco o dei pezzettini di
polmone bianco, vedremo tutto a puntini.

La tubercolosi, secondo la definizione dell’OMS “è oggi considerata un problema mondiale

di enormi proporzioni", con un’incidenza di 9 milioni di casi in un anno; in particolar modo, nei
paesi in via di sviluppo, oltre il 50% della popolazione adulta è infettata da M. tuberculosis.

3. FATTORI PREDISPONENTI
I fattori predisponenti della TB possono essere:

 Diffusione dell'infezione da HIV;

 Immigrazione da paesi ad alta endemia di TB (Asia, Africa, America latina, Europa dell’Est,

Russia);

 Aumento di tossicodipendenti e “senza tetto”;

 Resistenza farmacologica;

 Programmi di controllo meno efficaci.

4. DESCRIZIONE MYCOBACTERIUM E TIPOLOGIE

Il Mycobacterium tuberculosis (detto anche bacillo di Koch), scoperto nel 1882 da Robert
Koch da cui prende il nome, è il bacillo responsabile della tubercolosi nell’uomo (TBC).
È a DNA e presenta una struttura a strati in cui sono presenti peptidoglicano, arabinogalattino e
glicolipidi di superficie dove si ancorano gli acidi micolici. I glicolipidi di Mycobacterium sono
detti anche micosidi; gli acidi micolici sono lipidi a 60-90 atomi di carbonio uniti a carboidrati
tramite legami covalenti.

Il Mycobacterium tubercolosis non viene classificato né come Gram-negativo né come Gram-

positivo in quanto ha caratteristiche comuni ad entrambi e infatti viene fatta la colorazione di Ziehl-
Neelsen.
Appartenenti alla famiglia delle Mycobacteriacee, sono bacilli immobili, non sporigeni, aerobi
obbligati, delle dimensioni di 0,2-0,6 x 1-10 µm, caratterizzati dalla lenta crescita, da una parete
ricca di acidi micolici e da un DNA con elevato contenuto di guanina e citosina (60-70%).

NB. La professoressa sottolinea che a lei farebbe piacere sentire questa introduzione sul mycobacterium
che ha preso dal sito https://www.microbiologiaitalia.it/batteriologia/mycobacterium-tuberculosis/

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Si distinguono micobatteri tubercolari e micobatteri non tubercolari. I micobatteri tubercolari
fanno parte del gruppo denominato Mycobacterium tuberculosis complex e si distinguono da quelli
non tubercolari che si comportano come micobatteri commensali, presenti nell’ambiente, quindi
sono degli opportunisti.

 Nel gruppo Mycobacterium tuberculosis complex si distinguono:

 M. Hominis
 M. Bovis
 M. Africanum

 I MOTT sono invece i Mycobacteria other than tuberculosis, che hanno delle caratteristiche:
 Impropriamente definiti “atipici”;
 Ubiquitari (suolo, polvere, acque, animali domestici e selvatici, alimenti);
 Distinzione in quattro gruppi sulla base di caratteristiche colturali;
 Nell'immunocompetente assenza di sintomatologia.

5. CARATTERISTICHE
La parete dei micobatteri è particolarmente spessa e ciò conferisce al Mycobacterium tuberculosis
due caratteristiche peculiari:

 Resistenza all’ambiente esterno e in particolare è uno dei microrganismi più resistenti al

mondo;
 Ha una crescita molto lenta, di 15-20 ore. Questa crescita viene stimolata dall’ossigeno e
infatti il micobatterio è aerobio.

N.B. È importante ricordare se un patogeno è particolarmente sensibile o resistente all’ambiente

esterno, ovvero se muore spontaneamente nell’arco di poche ore o se sopravvive e questo al fine di
poter fare prevenzione ed evitare la trasmissione.

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 Sensibile:

 Al calore, soprattutto umido (in autoclave a 120°C viene ucciso in pochi minuti;

N.B. la bollitura casalinga non sterilizza);

 Scarsamente sensibile ai comuni disinfettanti (alcool, formolo, tintura di iodio, ammonio

quaternario) specie se inglobato in materiali organici (saliva);

  Prodotti a base di fenolo (FEPLUS) o ipoclorito di sodio (candeggina);

  Gluteraldeide (che però è tossica) per 45 minuti.

 Resistente:

 Agli acidi e alcali;

 Freddo (vitale per diversi giorni a 4°C e a -75°C per alcuni mesi, quindi, sopravvive
all’abbattitore);

  All’essiccamento.

Per la disinfezione dell’aria, utile irradiazione con UV, ventilazione e filtrazione; in strutture  in cui
è grave il rischio di trasmissione di TBC si consiglia irradiazione germicida con UV come prima
precauzione ambientale (es. studi medici, sale di attesa).

Il paziente con tubercolosi non può stare in una camera con altri pazienti, ma in una stanza isolata,
che deve essere a pressione negativa, in cui l’aria viene ricambiata attraverso i filtri. Quest’aria,
una volta aspirata dai filtri, non può rientrare nel ricircolo dell’aria perché arriverebbe nelle altre
stanze e di conseguenza viene portata all’esterno.

6. MODALITA’ DI TRASMISSIONE
La tubercolosi si trasmette per via aerogena, alimentare, placentare e perinatale.
Si trasmette per via aerogena perché vi è la fonte di infezione, ovvero un soggetto con TB
cavitaria, dunque un soggetto malato, con
lesione polmonare e sintomatologia
importante. Infatti, nel caso clinico
presentato il soggetto riferiva una
sintomatologia aspecifica, subdola,
insidiosa e quindi questo complica la
diagnosi, soprattutto perché gli esami
effettuati non ne determinavano il
sospetto.
Si considera anche la via alimentare
perché esiste la possibilità che si possa
trasmettere attraverso il LATTE, cioè attraverso il bovino (M. bovis).
Si può trasmettere dalla madre al momento del concepimento, in epoca placentare e perinatale.
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7. STORIA NATURALE
Nel momento in cui si entra in contatto con un soggetto con Tubercolosi cavitaria, nel 5% dei casi
non avviene nulla, mentre nel 95% dei casi si entra in contatto con il Mycobacterium tuberculosis e
si verifica lo step 1 (spiegato nella lezione precedente), l’infezione, in cui il sistema immunitario, in
particolar modo le cellule macrofagiche, interagiscono con il microrganismo. Nel 95% dei casi si ha
assenza di malattia e dunque si parla di Tubercolosi latente, proprio perché rimane sotto il
controllo del sistema immunitario.
La tubercolosi latente si definisce come un’infezione subclinica con bacilli tubercolari
senza segni clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta.

Tipicamente si tratta di individui positivi da un punto di vista immunitario, cioè se si utilizzano dei
metodi per svelare la presenza di una risposta immunitaria risulta esserci una intradermoreazione
tubercolinica positiva ed un RX torace normale, che possono essere contatti di un precedente
caso di tubercolosi.
Proprio perché i protagonisti della risposta immunitaria sono cellule ed in particolare i macrofagi,
dal momento in cui si entra in contatto con un soggetto con Tubercolosi con lesione polmonare
cavitaria, al momento in cui si possa vedere se si è verificata un’infezione tubercolare, passa del
tempo.

Ciò vuol dire che il periodo di incubazione è lungo proprio perché c’è una risposta cellulare,
quindi, devono passare circa 3-4 settimane (appunto il periodo di incubazione) affinché si renda
visibile con i metodi diagnostici, che sono peculiari perché non sono gli anticorpi.

I metodi a disposizione per verificare se si è sviluppata o meno un’infezione tubercolare sono due:
Mantoux e Quantiferon.

8. MANTOUX
Il test di Mantoux o intradermoreazione di
Mantoux è una reazione di tipo ritardata che
prevede l’iniezione per via intradermica del
derivato proteico della tubercolina (PPD) e si
aspetta che si formi il pomfo dopo 48-72 ore. In
caso di positività si avrà un indurimento
dermico, eritematoso, nel sito di inoculazione,
dato dalla reazione della PPD con il micobatterio.

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 Per eseguire il test si utilizza una siringa,
che è la siringa dell’insulina e si prende nel
flacone del Tuber Test una quantità di 0,1 ml (o poco più). Si disinfetta la superficie e si inserisce
la siringa sottocute, si spinge lo stantuffo e togliendo la siringa si forma un sollevamento cutaneo.
Poiché l’ago viene inserito sotto la cute, quando viene tolto non dovrebbe esserci fuoriuscita di
sangue (se eseguito bene), perché non è stato toccato il derma.
Attorno al sollevamento cutaneo viene fatto un cerchietto e vengono scritte data e ora, per osservare
la zona e le sue misure dopo 36-48 ore.
Se è positivo, cioè se il soggetto ha avuto un’interazione con il Mycobacterium tubercolosis, si
rende visibile una lesione indurita, dovuta ad un infiltrato cellulare.
A livello cutaneo si verifica esattamente ciò che avviene a livello di tutti gli altri organi, cioè
vengono richiamate cellule, dunque, si verifica una risposta di ipersensibilità ritardata di tipo IV.

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9. PATOGENESI
Quando si entra in contatto con un soggetto che trasmette il micobatterio per via aerea, i
protagonisti della risposta sono i macrofagi alveolari, quindi, c’è un richiamo di cellularità e di
linfociti, perché sono i linfociti che attivano i macrofagi, in particolare intervengono linfociti T
helper (CD4+) e linfociti T citotossici (CD8+) e si crea un agglomerato cellulare, che è
caratteristico del processo infiammatorio, GRANULOMATOSO DELLA TUBERCOLOSI.

Il granuloma è molto ricco di cellule perché il Mycobacterium tuberculosis è difficile da uccidere ed

è necessaria una forte attivazione dei macrofagi che poi liberano il lisozima o comunque sostanze
litiche nei confronti di questo micobatterio; al tempo stesso però il Mycobacterium tuberculosis “si
nasconde” nel macrofago, all’interno del quale ci sono quindi cellule che riescono ad uccidere il
Mycobacterium e altre che invece lo inglobano.

Quindi in alcuni casi la risposta immunitaria riesce a circoscriverli e “murarli vivi”, di conseguenza
viene bloccata la replicazione e il processo litico è visibile perché si ha la deposizione di ossalati di
calcio (calcificazione). In alcuni casi la risposta immunitaria non blocca il Mycobacterium
tuberculosis e quindi continua a moltiplicarsi e diffondersi.

La lesione caratteristica cellulare è caratterizzata dalla presenza di una necrosi centrale, detta
necrosi caseosa, che ha un’azione litica nei confronti delle diramazioni bronchiali. Questa necrosi,
ricca di lisi di cellule del sistema immunitario e di micobatteri passa nei bronchi e per questo la
tubercolosi è estremamente contagiosa.

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 Troverete, per completezza, slides in più di cui la prof ha solo letto il titolo

10. VIA DI TRASMISSIONE

Se è presente una lesione cavitaria nel polmone che aggetta in un bronco, mentre si parla e si
respira, o a causa di un colpo di tosse, i bacilli passano nel bronco e dal bronco vanno all’esterno.

Quindi la tubercolosi si trasmette per VIA AEREA.

Se sia per via aerea propriamente detta o per contatto stretto può dipendere dalla carica batterica.
Infatti, se un soggetto in un luogo chiuso, ha una carica batterica elevata e tossisce in modo
vigoroso, e se si ha un processo di aerosolizzazione, il soggetto può contagiare tutti coloro che sono
in quel luogo. Non si trasmette, invece, tramite lo starnuto.

È stato dimostrato da molti studi che la tubercolosi può essere trasmessa per via aerea propriamente
detta. Si tratta di studi epigenetici (che si servono di una caratterizzazione molecolare del DNA),
che hanno dimostrato come un singolo soggetto all’interno di un aereo ha contagiato tutti i
passeggeri.

11. STORIA NATURALE

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In seguito all’esposizione si può instaurare una infezione primaria. Dalla infezione primaria in
base all’interazione con il sistema immunitario il soggetto può essere asintomatico oppure può
sviluppare la malattia.

La prima espressione di malattia è definita come complesso primario tubercolare:

˗ Alveolite
˗ Linfangite
˗ Linfoadenite Satellite

Solitamente il complesso primario della malattia tubercolare è più vistoso nei BAMBINI e negli
IMMUNOCOMPROMESSI.

Al contrario ci sono casi in cui l’infezione decorre in maniera asintomatica, il soggetto ha qualche
colpe di tosse, senza una sintomatologia severa; l’unica cosa che rimane è la presenza di qualche
calcificazione visibile all’RX torace dopo tempo. Per questo è una malattia subdola.

NB. Ricordiamo che per la tubercolosi abbiamo un vaccino che non protegge dall’infezione, in
realtà siamo nudi nei confronti della tubercolosi.

Si è visto che hanno un ruolo importante anche gli anticorpi, ed è importante la carica batterica.

Periodo di
incubazione 3- 8
settimane.

(La
professoressa ha
consigliato di
leggerlo)

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12. DEFINIZIONE DI INFEZIONE TUBERCOLARE
L’infezione tubercolare è designata da Mantoux positivo senza nessun segno e sintomo clinico di
malattia tubercolare, con RX torace negativa. Non c’è linfangite, né alveolite, non c’è complesso
primario. Quando c’è il complesso primario c’è la malattia che è radiologicamente evidente; in
questo mi guida moltissimo l’imaging.

Il complesso primario può essere più o meno manifesto, nell’immunocompetente tende alla
guarigione. Quando il complesso primario non tende alla guarigione soprattutto in
immunocompromessi (HIV+, soggetti che fanno anti-TNFα o chemioterapia), la malattia
progredisce da complesso primario a forma primaria progressiva.

Quindi il complesso primario può evolvere in:

˗ Guarigione;
˗ Forma primaria progressiva.

Tutto questo dipende dall’interazione microrganismo-ospite che è in continuo dialogo.

È interessante sottolineare che spesso coloro che lavorano nelle navi da crociera devono esibire un
test Mantoux. Questo deve anche essere fatto per i medici.

Se il soggetto è Mantoux positivo devono essere fatti approfondimenti. Devo chiedere se si è fatto il
vaccino, anche se è raro perché solo in casi particolari (paesi ad alta endemia, personale sanitario e
categorie a rischio), viene somministrato. Se il soggetto non è vaccinato, il medico deve consigliare
il vaccino e la chemioprofilassi, evitando che il batterio possa riattivarsi. La chemioprofilassi si può
fare o con rifampicina o/e isoniazide per almeno 3 mesi (quindi con antibiotici). La
chemioprofilassi e lo screening sono fondamentali per evitare la riattivazione.

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13. QUANTIFERON

Il test Mantoux può dare positività anche nel caso in cui il soggetto sia entrato a contatto con
micobatteri non tubercolari, i MOTT.

Al contrario con il Quantiferon, uso degli antigeni specifici del mycobacterium tuberculosis. Il
problema è il costo.

14. FALSI NEGATIVI

Ci sono casi in cui i test risultano
negativi nonostante il soggetto sia
venuto a contatto con il batterio;
questo accade nei soggetti
immunodepressi, HIV+.

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15. TEST NEI BAMBINI
Se si tratta di un bambino che non soffre di patologie particolari possiamo fare il Mantoux. Se il
bambino ha atopie o eczemi ricorrenti e disreattività cutanea, non posso fare il Mantoux in quanto
sarebbe falsato (perché il bambino si sensibilizza per qualsiasi cosa).

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16. IMPORTANZA DELL’IMAGING
L’RX torace è il reperto diagnostico più importante.

Caso clinico: ragazzo di 14 anni, figlio di un soggetto affetto anni prima da tubercolosi, si
sottopone all’RX. Ha una caverna all’apice polmonare di grandi dimensione ma nonostante questo è
uno sportivo e non accusa alcun sintomo. Probabilmente il soggetto ha convissuto per molti anni
con la tubercolosi e il suo organismo si è assolutamente adattato alla situazione.

17. SEGNI E SINTOMI

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Come si manifesta?

- TOSSE PRODUTTIVA: quando si manifesta la TB, il primo sintomo è solitamente la tosse

produttiva, che può essere sintomo di moltissime patologie influenzali, faringite, otiti.

- DOLORE TORACICO: può anche essere presente nelle polmoniti.

- EMOTTISI: può essere considerato un sintomo peculiare. Emottisi vuol dire emissione di
sangue con l’espettorato. Nell’80% dei casi è presente in bambini che non hanno la tubercolosi,
questo succede anche quando il bambino vomita, nel vomito si può trovare un po’ di sangue.
Questo può essere normale a causa della debolezza dei capillari faringei del bambino.

L’emottisi ripetuta nel tempo nell’adulto deve allertare, e bisogna distinguere con attenzione
l’espettorato da tubercolosi dall’espettorato delle alte vie aeree. Infatti, l’espettorato da
tubercolosi proviene dalle vie aeree profonde e può presentare sangue perché la lesione necrotica
determina la lisi della barriera bronchiale e soprattutto dei vasi.

I segni e i sintomi sono molto aspecifici:

˗ FEBBRE
˗ SUDORAZIONE NOTTURNA
˗ CALO PONDERALE
˗ INAPPETENZA
˗ FATICABILITA

Per questo è importante dare attenzione ai dati anamnestici come la storia di esposizione a fonti
morbigene, pregressi trattamenti per TB, fattori di rischio (esempio: lavorare in ospedale) ecc..

N.B. Visto che i sintomi più comuni sono perdita di peso e anoressia nei paesi in via di sviluppo ad
alta endemia, il deficit alimentare fa da trigger al mantenimento dell’endemia tubercolare. Per
questo la tubercolosi rimane in un certo senso una malattia dei poveri e dei soggetti che hanno
comportamenti a rischio (homeless).

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18. TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA
Esiste anche la tubercolosi post-primaria che è caratterizzata dalla presenza della caverna o da
una lobite apicale.

(La professoressa non si sofferma sulla slide dicendo che questo argomento si trova nei libri).

È la forma evolutiva della

TB primaria che non è stata
contenuta.

19. TUBERCOLOSI MILIARE

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Dall’immagine vediamo il polmone con strutture a grani di miglio che identifica una TB miliare,
forma post-primaria. Queste forme colpiscono soprattutto quei soggetti che appartengono a
differenze etniche.

L’immagine rappresenta un tipico quadro di TB miliare all’RX; oggi si usa maggiormente la TAC
che l’RX.

Questo è ciò che si vede dal punto di vista dell’anatomia patologica.

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La tubercolosi miliare è associata ad una maggiore probabilità di diffusione ad altri distretti.

N.B. Oggi la tubercolosi sta avendo un aumento, si sta diffondendo soprattutto in alcune categorie a
rischio come ragazzini migranti che hanno lesioni come quelle del morbo di Pott o lesioni lombo-
sacrali associate a linfonodi addominali e superficiali. Si sta vedendo ciò che si dovrebbe vedere nei
paesi in via di sviluppo.

20. TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE

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Le forme extrapolmonari prendono origine o per diffusione ematogena o per contiguità.
Possiamo avere forme:
˗ Ossea;
˗ Muscolare;
˗ SNC;
˗ Linfatica.

Prima erano molto comuni le forme linfatiche, sia da mycobacterium TB, sia da MOTT soprattutto
nei bambini, a causa di una immaturità del sistema immunitario.

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Dalla foto si notano pacchetti linfonodali, che si notavano negli HIV+, oggi si vedono anche negli
immunocompetenti, nei migranti, negli anziani o nella donna durante la menopausa. Questi

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linfonodi sono normalmente monolaterali con la superficie rossastra e sono benigni perché c’è un
processo infiammatorio. Questa condizione viene detta scrofola nei bambini.

La forma più frequente tra le forme extrapolmonari è la FORMA LINFONODALE che entra in
diagnostica differenziale con i linfomi.

Ci sono anche forme linfonodali profonde anche spleniche, visibile solo alla TC.

Oggi si vede anche la tubercolosi del rachide, classicamente delle vertebre dorsali (morbo di Pott,
Gibbo). Oggi ci sono forme anche lombo-sacrali. Per la diagnosi è fondamentale l’imaging.

Oggi si manda un campione in microbiologia perché bisogna capire se il mycobacterium è sensibile

agli antibiotici. È importante la microbiologia perché può essere un batterio resistente alla
rifampicina.

21. DIAGNOSI
Forme del SNC: si richiede esame del liquor.

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22. TUBERCOLOSI DELLE VIE URINARIE
Forme delle VIE URINARIE: campione di urine su cui si fa Ziehl-Neelsen, coltura, PCR.

Forme POLMONARI: espettorato su cui si fa Ziehl-Neelsen, coltura, PCR.

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23. DIAGNOSI NELL’HIV+
È difficile fare diagnosi nel soggetto HIV+ perché non è possibile usare la classica diagnostica, ed è
importante usare la ricerca dell’antigene o anche Ziehl-Neelsen.

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24. METODI DI DIAGNOSI

Metodo rapido che usa la ricerca degli antigeni nelle urine.

Coltura

Antibiogramma

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Con la PCR amplifico parte del DNA del micobatterio, ma con il GENEXPERT posso anche
identificare la resistenza.

25. PROFILASSI
Si fa in genere con la ISONIAZIDE.

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26. TERAPIA
La terapia si fa con 4 antibiotici RIFAMPICINA, ETAMBUTOLO, ISONIAZIDE e
PIRAZINAMIDE. (Alla professoressa non interessa se li ricordiamo o meno all’esame)

Esistono batteri tubercolari resistenti ai classici farmaci.

(La prof legge la slide)

Queste forme multi-resistenti sono molto diffusi nell’est Europa.

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27. VACCINAZIONE BCG

Questo vaccino si fa soprattutto nei paesi ad alta endemia per proteggere soprattutto i bambini dalle
forme severe, come meningiti e forme miliariche e dalla meningoencefalite (mortalità
elevatissima).

Inoltre, viene usata nei casi particolari in cui si è venuti a contatto con soggetti con TB attiva.

Ci sono comportamenti diversi in Francia; vaccinano tutto il personale sanitario.

Un'altra categoria a rischio sarebbero i militari.

Il vaccino non è possibile farlo in pazienti che hanno leucemie, linfomi, asma.

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27. CONTAGIOSITÁ
La contagiosità dipende dalla localizzazione d’organo. Se un soggetto ha una linfonodite
tubercolare può stare nella stessa stanza di un soggetto che ha una infezione di cute e tessuti molli.
Bisogna usare precauzioni standard, uso di guanti e disinfettanti adeguati.

Per la tubercolosi si usano le mascherine FFP2.

Se il soggetto ha una lesione polmonare e lo metto in TAC, devo sottoporre il macchinario a

disinfezione.

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