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LABORATORIO DI

FORMAZIONE
FISIOTERAPICA

A cura di
Marika Innocenti
Dott.ssa in Fisioterapia

dalla teoria alla pratica


attraverso la
Diagnosi Funzionale la Lombalgia
IL RAGIONAMENTO CLINICO
Il ragionamento clinico è quel processo che
ha lo scopo di organizzare in maniera
significativa un insieme di dati confusi e di
situazioni che si verificano in un preciso
contesto clinico e conseguentemente
prendere delle decisioni in relazione alla loro
interpretazione.
J. Higgs 1996
Il fisioterapista si muove all’interno dell’impegnativo
processo di valutazione funzionale, punto
imprescindibile di partenza per le decisioni che si
dovranno prendere successivamente al fine di scegliere
le più appropriate strategie riabilitative disponibili e
di prendere decisioni in condizioni di minore incertezza
riducendo al minimo l’errore e l’inefficacia.

RAGIONAMENTO CLINICO
Le conoscenze fondamentali di background rispetto alla
fisiologia e fisiopatologia fanno da substrato ad un
processo sistematico di analisi e sintesi dei dati
rilevanti e di costruzione del progetto terapeutico in
base alle più recenti evidenze scientifiche.

La diagnosi medica e la conoscenza della patologia sono


informazioni importanti ma non danno indicazioni al
fisioterapista su come riconoscere e trattare la
disfunzione del paziente; da qui l’importanza assoluta
per il fisioterapista di tradurre i termini medici in un
linguaggio a lui fruibile.
RAGIONAMENTO CLINICO
A dispetto di un’accurata diagnosi
medica e di una sufficiente conoscenza
della patologia specifica, il riabilitatore
sa che due pazienti con la stessa
diagnosi medica, possono presentarsi
con sintomatologie e limitazioni
funzionali molto diverse.

RAGIONAMENTO CLINICO
 Diagnosi Medica: è di esclusiva competenza del medico e
può essere definita come atto finale di un ragionamento clinico in
cui si identifica una patologia attraverso l'analisi dei sintomi e dei
segni.
Un trattamento basato solo sulla diagnosi medica (per es. l’artrosi
di spalla) è un trattamento non specifico, non mirato, un
trattamento per protocolli.

 Diagnosi Funzionale : viene effettuata dal fisioterapista ed


affianca la diagnosi medica. Lo scopo della diagnosi funzionale è
quello di mettere in evidenza le menomazioni esistenti o
potenziali, le limitazioni funzionali e le abilità o disabilità della
persona assistita.
La diagnosi funzionale fornisce al fisioterapista le indicazioni sulle
quali basare e decidere il programma riabilitativo e le sue modalità
di applicazione . RAGIONAMENTO CLINICO
Per prendere decisioni efficaci è
necessaria una compresenza di
chiarezza e consapevolezza con
pensiero critico e creativo.

RAGIONAMENTO CLINICO
L’EVIDENZA SCIENTIFICA
La pratica basata sull’evidenza scientifica è

…il coscienzioso, esplicito ed attento


utilizzo dell’evidenza ad oggi nota, per
prendere decisioni sulla cura di un
singolo paziente

Sackett DL e AL
Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t
BMJ 312: 71-72, 1996
Il procedere scientifico che cresce su
ragionamenti clinici di carattere
ipotetico ha l’importante compito di
offrire un’analisi razionale delle
problematiche in esame riferendosi
però, alla realtà corporea come un
organismo corpo-macchina.

EVIDENZA SCIENTIFICA
D’altro canto, la pratica basata
sull’evidenza scientifica
deve considerare e
valorizzare l’evidenza
derivante dai valori, scopi e
circostanze del paziente.
EVIDENZA SCIENTIFICA
ESAME SOGGETTIVO
Svolgere in modo corretto la raccolta anamnestica è la
premessa fondamentale per arrivare ad una precisa
diagnosi funzionale.
Attraverso un’intervista guidata capace di ampliare il
nostro campo d’azione, è possibile acquisire dal
paziente stesso le informazioni significative al fine di
ottenere un quadro chiaro dello scenario clinico.
Saper raccogliere il maggior numero di informazioni
dal paziente riguardo alla sua situazione è essenziale
per scegliere il trattamento più adatto alla condizione
del paziente e per poter individuare la presenza di
controindicazioni.
PER NON TRALASCIARE NULLA…
1. Raccolta dati anamnestici
2. Perché si è rivolto a me?
3. Cosa è successo o come è iniziato il disturbo?
a) Evento riconosciuto
b) Senza apparenti ragioni
4. Dove ha male?
5. Da quanto soffre di questo disturbo?
6. Come cambia nell’arco della giornata o del periodo?
a) Il dolore meccanico
b) Il concetto di diagnosi differenziale
c) Il dolore infiammatorio
d) Il dolore cronico
7. Quali sono le caratteristiche e le qualità del dolore?
8. Cosa allevia e cosa peggiora il sintomo?
9. Qual è la sua storia medica passata?
a) Uno sguardo alle cicatrici
ESAME SOGGETTIVO
10. Diagnostica ad Immagini
1. RACCOLTA DATI ANAMNESTICI
 l’età del soggetto può darci interessanti indicazioni
• statisticamente il 95% di ernie del disco tra i 25 e i 55 aa
interessa prevalentemente L4-L5 al di sopra dei 55 aa
generalmente sono coinvolti livelli più alti
• considerato il processo di degenerazione naturale dei dischi
intervertebrali, è più probabile un’ernia fino ai 60 aa poi il
nucleo è fibroso e quindi più difficile che si possa verificare
un’erniazione
 il lavoro che svolge
 lo sport
 le attività ricreative che pratica
La raccolta dei dati anamnestici serve a comprendere se e
come gli stessi incidono sul problema del paziente
ESAME SOGGETTIVO
2. PERCHÉ SI E’ RIVOLTO A ME?

E’ fondamentale sapere qual è la motivazione che ha spinto il


paziente a cercare il fisioterapista. Questo ci permette di
inquadrare subito il problema o le aspettative del paziente al
fine di indirizzare al meglio il proprio intervento.

Il linguaggio del malato è diretto e semplice: nella modalità in


cui il paziente descrive e caratterizza il suo problema, il
terapeuta può raccogliere molte informazioni anche sulla
struttura anatomica che provoca il dolore (es.: se riferisce
un dolore come un filo possiamo pensare ad un
coinvolgimento del sistema nervoso).

ESAME SOGGETTIVO
3. COSA È SUCCESSO O COME È INIZIATO IL DISTURBO?

E’ interessante sapere se l’esordio dei sintomi è coinciso con:

a) evento riconoscibile
• traumatico: incidente, infortunio, intervento
chirurgico…
• cambiamento delle abitudini: lavoro, materasso,
scarpe…
b) senza apparenti ragioni

ESAME SOGGETTIVO
3. a) EVENTO RICONOSCIBILE

Se il paziente riconosce una


specifica sollecitazione all’origine
del suo disturbo sarà interessante
analizzare il meccanismo lesivo
e le strutture colpite

ESAME SOGGETTIVO
3. b) SENZA APPARENTI RAGIONI

Nel caso in cui il dolore sia insorto senza una causa


scatenante, allora l’alterazione si è sviluppata nel tempo
conseguentemente alle abitudini di vita per cui sarà
fondamentale portare l’attenzione al lavoro, allo sport, agli
hobbies... per questa tipologia di pazienti (molto frequente)
diventa importante osservare la postura.

Spesso i disturbi senza apparenti ragioni sono la soluzione


ad un problema sociale o ad un problema più profondo.

ESAME SOGGETTIVO
4. DOVE HA MALE?

Spesso capita che a questa domanda il paziente risponda


“alla lombare, ho la lombosciatalgia” utilizzando la
diagnosi che ha sentito dal medico, ma a noi interessa
che ci faccia vedere dove ha male.
Osservare la gestualità che il paziente sceglie per
mostrare il suo disturbo ci può dare indicazioni (la mano
aperta che accarezza o che poggia sul dolore; un dito che
disegna o che preme…).

ESAME SOGGETTIVO
5. DA QUANTO SOFFRE DI QUESTO DISTURBO?

L’attualità del sintomo viene definita sulla base del tempo


trascorso dall’esordio (classificazione QTF):
• Acuto: fino a 7 giorni
• Subacuto: da 7 giorni a 7 settimane
• Cronico: oltre le 7 settimane

Spesso i pazienti ci portano disturbi ricorrenti, in tal caso


è interessante sapere:
• quando è successo la prima volta?
• quanto tempo fa è iniziato l’episodio attuale?

ESAME SOGGETTIVO
5. DA QUANTO SOFFRE DI QUESTO DISTURBO?

Sapere da quanto tempo è presente il dolore ci permette di


calibrare nel modo più idoneo possibile l’esame oggettivo e la
somministrazione dei test, ricordando che il principio
dell’esame è:

fare il meno possibile per non aggravare i sintomi,


ma sufficiente per impostare un trattamento mirato
e giustificato.

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?
a) Il dolore meccanico
Nel caso in cui l’attività, i movimenti o le posture influenzano il sintomo, il
soggetto è in grado di riconoscere che l’andamento del dolore non è
costante.
Es. 1) Se il soggetto si alza con un dolore che non era presente la
sera prima, allora possiamo approfondire indagando sulle posizioni
problematiche che assume durante il sonno.
Es. 2) Se il soggetto si sveglia la mattina con un dolore molto meno
intenso della sera precedente e peggiora con il passare delle ore, è evidente
che ciò che fa durante il giorno è connesso alla sintomatologia.

Quando il paziente afferma che ha sempre male, spetta al professionista il


compito di porre al paziente le domande più appropriate per capire se il
problema è di sua competenza o meno.
ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

b) Il concetto di diagnosi differenziale


In fisioterapia, lo studio della diagnosi differenziale è il
processo che permette all'operatore di confutare la presenza
di eventuali patologie importanti.
Nel caso in cui ciò non sia possibile è fondamentale avvalersi
della collaborazione di medici specialisti per gli opportuni
accertamenti prima di intraprendere qualunque trattamento
manuale.

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

I pazienti che hanno patologie gravi lamentano un dolore


continuo, ingravescente che non si modifica con nulla.

Quando non c’è correlazione tra sintomo e movimento o


attività bisogna prestare molta attenzione!

…di seguito i quadri clinici

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Traumi

• LESIONI OSSEE OCCULTE a rischio di


aggravamento o scomposizione durante
mobilizzazioni o manipolazioni
articolari.

• LESIONI MUSCOLARI a rischio di


aggravamento durante
trattamenti massoterapici.

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Malattie metaboliche

• OSTEOPOROSI a rischio di
fratture durante mobilizzazioni o
manipolazioni articolari

Meena M. - Karim M.
Physiotherapy and osteoporosis:
practice behaviors and clinicians’ perceptions–a survey
Manual Therapy 10 (2005) 21-27

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Quadri degenerativi avanzati


• ERNIA DISCALE a rischio di aggravamento della patologia
durante manipolazioni articolari
A. Destee e coll.
Intradural herniated cervical disc associated with chiropractic spinal manipulation
J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1989 52: 1113

• ARTROSI rischio relativo ad osteofitosi correlata durante


manipolazioni o mobilizzazioni articolari sono possibili
invasioni nel territorio midollare da parte di osteofiti
Barbara Cagnie
Anatomical and functional approach of the vertebral artery in the occurrence of side and
adverse effects after spinal manipulation
Ghent University Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapyh 2005

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Patologie cardiocircolatorie

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA a rischio distacco del trombo


durante trattamenti massoterapici
Theodore B e coll.
"Effort" thrombosis of the axillary vein with pulmonary embolism
Jama 1951;146(15):1412-1413

• INSUFFICIENZA CARDIACA a rischio edema polmonare


il linfodrenaggio stimola ritorno venoso
aggravando la patologia cardiaca

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Processi occupanti spazio

• METASTASI a rischio di distribuzione delle cellule neoplastiche


durante trattamenti massoterapici

Baserga R, Baum J
Induction of Blood-borne Metastases by Tumor Transplantation in the Tail of Mice
Cancer Res 1955;15:52-56

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Malattie reumatologiche
• SPONDILITE ANCHILOSANTE
La patologia presenta un aumento del rischio di fratture vertebrali. Trattamenti di tipo
manipolativo possono determinare fratture a livello dei ponti ossei che si formano in zona
lombare. Cooper C. e coll.
Fracture risk in patients with ankylosing spondylitis: a population based study
The Journal of Rheumatology [1994, 21(10):1877-1882]

• ARTRITE REUMATOIDE
La patologia presenta una lassità legamentosa associata. In pazienti con artrite reumatoide
manipolazioni vertebrali possono causare instabilità patologiche. William M. Murray R.
Fatal Atlanto-Axial Luxation in Rheumatoid Arthritis
Arthritis and Rheumatism VOL. 6 No. 3 (JUNE) 1963
Inoltre la patologia presenta un'osteoporosi correlata associata all'uso di corticosteroidi.
Tale dato suggerisce un aumento del rischio di frattura Pnsambrook J. e coll.
Osteoporosis in rheumatoid arthritis: safety of low dose corticosteroids
Annals of the Rheumatic Diseases 1986; 45, 950-953

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Sindromi genetiche

• SINDROME DI DOWN la patologia presenta una lassità


legamentosa associata.
In pazienti con sindromi di down
manipolazioni vertebrali possono
causare instabilità patologiche

Semine AA e coll.
Cervical-spine instability in children with Down
syndrome (trisomy 21)
J. Bone Joint Surg Am. 1978. 60(5):649-52

ESAME SOGGETTIVO
6. b) IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Assunzione di farmaci

• CORTICOSTEROIDI è ben noto che l'assunzione di cortisonici può


portare a una rapida perdita di densità ossea con
rischio di frattura durante trattamenti manuali
Sambrook P. N. e coll. 2001-08
Corticosteroid induced osteoporosis
Australian family physician, vol. 30, no. 8, pp. 793-796

• CHEMIOTERAPICI la terapia antineoplastica presenta spesso effetti


secondari quali l’osteoporosi e quindi i rischi
associati durante trattamenti manuali
Albanese C. Passariello R.
Osteoporosi e malattie metaboliche dell’osso
Springer 2009

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

c) Il dolore infiammatorio
D’altro canto esistono pazienti che arrivano da noi in fase acuta e parlano
di un dolore che non li abbandona mai.
È chiaro che esiste anche il dolore infiammatorio, e questo è di nostra
competenza, ma la differenza la fa:
• il tempo (da quando è presente)
• l’evoluzione (costante oppure ingravescente)
• lo stato di salute generale (dimagrimenti improvvisi, malessere, stati febbrili
persistenti…)

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
E’ altrettanto vero che praticamente tutti i pazienti con un
problema cronico affermano che il dolore è sempre presente.

La ricerca scientifica mette in risalto le correlazioni esistenti fra il


dolore cronico e i processi neurali che lo sottendono.
Secondo Melzack (1999) la percezione che la persona ha di sé
come entità unitaria distinta dal mondo circostante, è sostenuta
da processi neurali centrali determinati geneticamente e
continuamente modificati dall’esperienza.

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
Secondo i suoi studi neurofisiologici sul dolore cronico, i circuiti e
i processi cerebrali che si sono attivati, grazie agli stimoli
provenienti dal corpo, possono essere attivati anche in assenza di
nuovi input periferici.
Ciò significa che così come per il dolore cronico, anche nella
patologia cronica le sensazioni fisiche corporee di cui abbiamo
esperienza possono venire percepite anche in assenza di reali
input provenienti dai recettori periferici.

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
Questo problema va ricercato a livello dei nuclei talamici e dei
circuiti talamo-corticali nei quali può avvenire una
sensibilizzazione e riorganizzazione dei circuiti che si esprime con
un’alterata elaborazione centrale degli stimoli stessi.
Situazioni di stress, disagio, impedimento e limitazione, che
possono caratterizzare i soggetti con una problematica cronica,
possono alterare le strutture funzionali centrali modificandole e
producendo risposte anomale.

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
Una dis-regolazione centrale dell’elaborazione degli input
provenienti dalla superficie recettoriale genera un’alterazione
dell’equilibrio che regola le informazioni sullo stato di rapporto
corpo-ambiente.
Quindi, nella patologia cronica possiamo ritrovare un
rimaneggiamento delle strutture centrali conseguenti ad
una discordanza tra consapevolezza dell’atto motorio,
propriocezione muscolare e articolare.

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
Trattare il vissuto di sofferenza diventa un atto fondamentale
nella pratica riabilitativa perché rappresenta un processo di
guarigione importante non solo mentale ma anche dei tessuti
stessi e delle dinamiche tra le varie parti del corpo

Mei Fu and Yang kong


Psychosocial impact of living with cancer-related lymphedema 2013

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
Il sistema neuroendocrino e quello neuro immunitario, nella loro
associazione, rispondono alla situazione con un mal adattamento
che compromette la guarigione dei tessuti lesi e comporta il
malfunzionamento di quelli sani
Butler D. S.
The sensitive nervous system
NOI Group Publications, Adelaide, Australia 2000

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
L’aspetto della sofferenza intesa dunque non soltanto come dolore
fisico ma anche come disagio interiore non assume solo una
valenza psicologica ed emotiva ma trova supporto anche dalla
letteratura scientifica.

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
E’ grazie a questa riflessione che acquista rilievo la proposta
di intervenire dando possibilità al corpo di esprimersi e
sperimentare una qualità diversa di movimento. Dando la
possibilità di sperimentare e di reintegrare quella parte del corpo
sino ad ora considerata più fragile e debole si può favorire la
rielaborazione di un’immagine corporea di sé più coerente, più
riccamente articolata e infine più positiva e accettata.

ESAME SOGGETTIVO
6. COME CAMBIA NELL’ARCO DELLA GIORNATA
O DEL PERIODO?

d) Dolore cronico
Inserirsi allora in queste dinamiche esperienziali diventa un modo per
far cogliere al paziente che in lui c’è ancora un corpo disponibile a
fare esperienza e questo rappresenterà il modo per uscire da quelle
dinamiche di limitazione e reimpostare così un equilibrio nel gesto

I Gesti del cammino in due casi con linfedema all’arto inferiore - uno studio qualitativo
Tesi di Laurea in Fisioterapia presso l’Università degli Studi di Padova A.A. 2012-2013
di Giulia Consolaro; relatore Natale Migliorino

ESAME SOGGETTIVO
7. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE E
LE QUALITÀ DEL DOLORE?
Ronald Melzack, docente di psicologia alla McGill University di Montréal, ha
trascorso molti anni catalogando i termini che la gente utilizzava per
descrivere i propri dolori e, dei 70 più comuni, li ha divisi in categorie.
Per ogni persona, il termine dolore aveva almeno tre dimensioni, oltre
all’intensità. Melzack le ha definite:
• SENSORIALE: martellante, improvviso, pungente, perforante, lancinante,
vivo, pungente, irritante, sordo, tagliente, crampiforme, tormentoso,
strappante, bruciante…
• AFFETTIVA: soffocante, allarmante, spaventoso, affliggente, atroce,
mortale, deprimente, accecante, debilitante, spossante…
• VALUTATIVA: lieve, medio, moderato, forte, intenso, insopportabile…
Patrick Wall
Perché proviamo dolore - Grandi Tascabili Einaudi

ESAME SOGGETTIVO
7. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE E
LE QUALITÀ DEL DOLORE?

Sempre a proposito del linguaggio utilizzato dal paziente, la


Dottoressa G. Mereu definisce il “pazientese” un linguaggio
collettivo ad alto contenuto emozionale.

Secondo lei il linguaggio del malato è molto diretto e semplice:


esprime sempre un bisogno che è stato tolto in maniera infantile
come libertà, verità, gioco, piacere, amore, unione.

Gabriella Mereu
La malattia: la trappola dell’eros

ESAME SOGGETTIVO
8. COSA ALLEVIA O PEGGIORA IL DOLORE?

Molto spesso, soprattutto quando la sintomatologia è cronica, il


paziente trova il modo di “dialogare” con il suo disturbo quindi
ascoltare come il paziente trova sollievo e quando invece il dolore si
acuisce ci dà una serie di informazioni e indicazioni anche per il
trattamento.

ESAME SOGGETTIVO
9. STORIA MEDICA PASSATA

Portare l’attenzione del soggetto a traumi, incidenti anche di vecchia


data, interventi chirurgici (molto interessanti per il fisioterapista,
oltre che per avere informazioni in più sul paziente, anche per la
presenza di cicatrici) o dolori che nel passato gli hanno
condizionato la qualità della vita permettono al fisioterapista di
avere un quadro più specifico.
Portare l’attenzione del soggetto a traumi, incidenti anche di vecchia
data, interventi chirurgici (molto interessanti per il fisioterapista,
oltre che per avere informazioni in più sul paziente, anche per la
presenza di cicatrici) o dolori che nel passato gli hanno
condizionato la qualità della vita permettono al fisioterapista di
avere un quadro più specifico.

ESAME SOGGETTIVO
9. STORIA MEDICA PASSATA

a) Uno sguardo alle cicatrici


Quando il chirurgo affonda il bisturi, vengono recisi più strati di tessuto
e quando questi verranno rimarginati, è possibile che creino delle
fissazioni lungo le fasce connettivali che avvolgono la parte anatomica.
Queste fissazioni creano un fulcro per via del quale, le strutture
circostanti o adiacenti sono vincolate ad esso, quindi non possono
essere libere di muoversi.
In generale, possiamo affermare che il più delle volte le cicatrici presenti
sulla linea mediana del corpo danno oscillazioni anomale sul piano
sagittale, quindi il soggetto pendola avanti o dietro in direzione della
cicatrice; mentre in quelle presenti di lato danno oscillazioni anomale di
tipo rotatorio.

ESAME SOGGETTIVO
9. STORIA MEDICA PASSATA
a) Uno sguardo alle cicatrici
Questo non vuol dire che sempre una cicatrice è la causa del disturbo del
paziente ma non sono assolutamente da sottovalutare soprattutto
quando sono esiti di interventi ai visceri anche molto vecchi.
Questo non vuol dire che sempre una cicatrice è la causa del disturbo del
paziente ma non sono assolutamente da sottovalutare soprattutto
quando sono esiti di interventi ai visceri anche molto vecchi.

Spesso accade che il paziente ricordi situazioni dolorose passate solo


quando iniziano i trattamenti poiché, nel processo di guarigione, spesso
il paziente passa per dolori vecchi, conosciuti, situazioni patologiche, che
non erano state risolte, ma che hanno semplicemente camminato
attraverso il corpo.

ESAME SOGGETTIVO
10. DIAGNOSTICA AD IMMAGINI

Vedere eventuali
Rx, RMN, TAC…

ESAME SOGGETTIVO
ESAME FISICO
1. OSSERVAZIONE DELLA POSTURA

2. OSSERVAZIONE DEI MOVIMENTI ATTIVI

3. SOMMINISTRAZIONE TEST SPECIFICI


con lo scopo di impostare un trattamento
mirato e giustificato. Utili anche come re – test
soprattutto se non è possibile riprodurre in
studio il dolore del paziente (per es. il dolore
arriva dopo 30 minuti che sta seduto o dopo
l’allenamento)
1. OSSERVAZIONE DELLA POSTURA

"...la postura è espressione di un vissuto ereditato, di un vissuto


personale, della formazione e deformazione culturale, di memorie dei
propri traumi fisici ed emotivi, del tipo di vita e di stress che
conduciamo, del tipo di lavoro e di sport a cui ci siamo assoggettati nel
tempo; postura è il modo in cui respiriamo, il mondo in cui stiamo in
piedi, ci atteggiamo e ci rapportiamo con noi stessi e con gli altri. La
nostra postura è espressione della nostra storia".
D.Raggi, 1998

ESAME FISICO
1. OSSERVAZIONE DELLA POSTURA

E' comune che il sistema posturale, direttamente legato alla singola ed


individuale storia di ognuno di noi, con il passare del tempo vada
incontro a modificazioni e problematiche. In un primo momento, il
"sistema" cercherà di compensare in qualche modo (spalla più alta,
rotazioni del bacino, atteggiamenti scoliotici, vizi di appoggio plantare,
testa inclinata etc.) fino a quando ne avrà la possibilità.
In questa fase la sintomatologia non è eclatante e non influenza, almeno
apparentemente, la qualità della vita ma è interessante o potrebbe
esserlo in questa fase, l’aspetto “preventivo” del fisioterapista.

ESAME FISICO
1. OSSERVAZIONE DELLA POSTURA

In questa fase la sintomatologia non è eclatante e non influenza, almeno


apparentemente, la qualità della vita ma è interessante o potrebbe
esserlo in questa fase, l’aspetto “preventivo” del fisioterapista.
In un secondo momento, invece, quando le capacità compensatorie
dell'organismo si interromperanno, compariranno le prime avvisaglie
patologiche.
Il sistema, infastidito dai vari compensi, quindi, vedrà insorgere
tutte le problematiche più comuni (cefalee, cervicalgie, nevralgie,
difetti di masticazione e dell'occlusione dentale, dorsalgie, lombalgie,
lombosciatalgie, dolori alle spalle, alle braccia, alle anche, alle ginocchia,
alle caviglie) ma anche disturbi meno noti o meno evidentemente del
campo d’azione del fisioterapista (difficoltà di guidare la notte o di
concentrazione nella lettura, senso di confusione, maldestrezza, disturbi
viscerali, click mandibolari...).

ESAME FISICO
1. OSSERVAZIONE DELLA POSTURA

ESAME FISICO
1. OSSERVAZIONE DELLA POSTURA

Postura Equilibrata
Secondo Kendall il filo a piombo laterale deve passare attraverso:
• Lobo dell’orecchio
• La spalla
• Approssimativamente a metà del tronco
• Grande trocantere
• Leggermente anteriore alla linea mediana del ginocchio
• Leggermente anteriore al malleolo laterale

Secondo Bricot nel soggetto adulto:


• I piani scapolare e gluteo sono allineati
• La freccia lombare deve essere da 4-6 cm (3 dita traverse)
• La freccia cervicale è da 6-8 cm ( 4 dita traverse)

ESAME FISICO
1. OSSERVAZIONE DELLA POSTURA

Postura Cifolordotica
Caratterizzata da un aumento dell’angolo lombosacrale, un
aumento dell’inclinazione anteriore della pelvi, che
comporta una flessione relativa dell’anca ed un aumento
della cifosi toracica.

Lunghezze muscolari
o Addominali:
• Obliqui – lunghi ed inibiti
• Retto dell’addome –lungo
o Estensori della schiena:
• corti ed iperattivi
o Flessori dell’anca:
• Tensore della fascia lata – corto ed iperattivo
• Retto del femore – corto ed iperattivo

ESAME FISICO
Postura Flat Back

Caratterizzata dalla diminuzione dell’angolo


lombosacrale, dalla diminuzione della lordosi
lombare (addirittura si può osservare un
appiattimento della curva), dall’inclinazione
posteriore del bacino.

ESAME FISICO
Postura Astenica (o di scivolamento posteriore)
L’aumento dell’inclinazione pelvica è variabile e produce un’estensione
dell’anca.
Si osserva un’aumentata lordosi lombare inferiore, una compensatoria
cifosi toracica lunga ed uno spostamento in avanti del capo.
Lunghezze muscolari
o Addominali:
• Obliqui – lunghi ed inibiti
• Retto dell’addome – iperattivo e corto
o Estensori della schiena:
• lunghi ed inibiti
o Estensori dell’anca:
• Glutei – inibiti
• Ischiocrurali - corti ed iperattivi
o Flessori dell’anca:
• Tensore della fascia lata – corto ed iperattivo
• Ileopsoas – lungo e inibito

ESAME FISICO
ESAME FISICO
ESAME FISICO
Tra i 3 e i 4 anni circa, il corpo, seppur non
completamente formato, presenta
articolazioni libere, nessuna contrattura
muscolare ed una struttura scheletrica
perfettamente allineata. Un bambino
piccolo ha una schiena drittissima, lascia
cadere il centro del corpo sui piedi, la
respirazione è nel basso ventre. Per questo i
bimbi, seppure così piccoli, ci sorprendono
sulla forza che esprimono e su come sono
capaci di trascinarci via afferrandoci solo da
un dito.
(www.youtube.com/watch?v=zkreiRt8GEY)

ESAME FISICO
Crescendo il bambino s’irrigidisce, perde il
corretto allineamento scheletrico dovuto ad
attività sedentarie ed in gran parte alle emozioni
negative che provocano continue contratture
muscolari che, a livello latente, diventano
persistenti. Da adulti si hanno così difetti
posturali con i quali si convive nella totale
inconsapevolezza.
C’è chi tiene le spalle sollevate incastrandoci la
testa dentro, chi le incurva e infossa il petto, chi
sta sempre con l’addome contratto e non lascia
più cadere il baricentro sui piedi e carica il peso
sui lombari, chi inarca la schiena e butta fuori il
petto. Ogni postura riflette un’emozione e
l’attitudine con cui affrontiamo la vita e le
difficoltà.

ESAME FISICO
MODELLO MIOFASCIALE
La struttura di Tensegrità fu ideata dall’artista
Kenneth Snolsen: una sorta di geometria in cui tutte
le asticelle sono libere e sostenute in modo
bilanciato con elastici.
Questo modello riproduce il nuovo concetto
anatomico che stravolse la visione classica; l’idea che
lo scheletro su cui i muscoli lavorano sia la struttura
portante, è sostituita dal Modello Miofasciale.

Le ossa fluttuano fra i tessuti molli nello stesso


modo in cui le asticelle fluttuano fra gli elastici.

In questa prospettiva il Tessuto Connettivo diventa il


vero protagonista e riveste un ruolo principale nella
determinazione di forma, funzione e salute
dell’individuo.
Schultz e Feitis affermano:
..il concetto muscolo-osso presentato
nella normale descrizione anatomica
fornisce un modello di movimento
puramente meccanico. Esso scinde il
movimento in funzioni isolate, non
riuscendo a fornire un quadro
dell’integrazione che si osserva in un
corpo vivente.
Se si muove una parte, il corpo risponde
come un tutto. Dal punto di vista
funzionale, il solo tessuto che può
mediare questa capacità di risposta è il
tessuto connettivo.
The endless web. Berkeley
North Atlantic Books 1996

MODELLO MIOFASCIALE
Poiché la
Fascia è
una serie In questo
continua di modo è facile
bande comprendere
elastiche che perché la
agiscono sulla causa ed il
struttura, sintomo, pur
creando un essendo
accorciamento correlati, non
in una parte sono sempre
del corpo, coincidenti
tutta la
struttura si
modifica.

MODELLO MIOFASCIALE
Si pensi inoltre che l’85% della massa
corporea reale (e il 50% di quella
disidratata) è costituita da tessuto
connettivo, utilizzando il termine nella
sua accezione più ampia che, oltre alla
fascia, include anche tutti i tessuti di
origine mesodermica, come ad
esempio vasi sanguigni o la glia, che è
il tessuto di sostegno del sistema
nervoso.
Tolja J. prefazione del libro
“Meridiani Miofasciali” di Myers T W,
Churchill Livingstone Elsevier Tecniche Nuove

MODELLO MIOFASCIALE
Lesioni e traumi di lunga data
modificano i tessuti in maniera
tale che diventa indispensabile
lavorare lì dove il Corpo
trattiene, ottenendo così un
bilanciamento dell’intera
struttura miofasciale.

MODELLO MIOFASCIALE
La Fascia è distesa su tutto il corpo ed è unita a tutti i
segmenti, quindi essa è il punto di unione delle diverse parti.

Guidetti nel 1997 afferma: “Possiamo definire Postura


ciascuna delle posizioni assunte dal corpo contraddistinta da
articolari rapporti tra i diversi segmenti somatici”.

Quando un muscolo è sottoposto ad una tensione continua


(sovrauso, posture statiche prolungate), ecco che le fibre
collagene ondulate della sua fascia tendono a prendere la
conformazione inestensibile propria del tendine.

Questo sovvertimento della struttura connettivale determina


la scoordinazione motoria che si trasmette poi a livello
articolare.
MODELLO MIOFASCIALE

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