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18/01/18

CASO  CLINICO    
Approccio  integrato  al  paziente  
Disturbi  ginecologici  

ANAMNESI  PROSSIMA  
PZ  donna,  22  aa,  studentessa,  sporEva  (nuoto  sincronizzato)  
MOTIVO  DEL  CONSULTO:  Cefalea  bilaterale  diffusa  da  6  aa  e  dismenorrea  
 
CEFALEA  
•  compare  all’età  di  16  durante  il  primo  mese  di  assunzione  di  pillola  anEconcezionale  (in  
seguito  a  quadro  di  amenorrea).    
•  molto  intensa,  a  caraVere  costriWvo,  bilaterale  (>  sx)  presente  quoEdianamente  e  
associata  a  sintomi  di  fotofobia,  instabilità,  nausea.  Non  rispondeva  a  terapia  
farmacologica  (ibuprofene).    
•  Dopo  interruzione  terapia  estrogenica  (assunta  per  2  mesi,  a  base  di  estradiolo)  la  
cefalea  assume  caraVere  mensile,  presentandosi  durante  ciclo  uterino  con  le  stesse  
caraVerisEche  ma  senza  sintomi  associaE.  
 
DISMENORREA  
•  Dolore  sordo  e  diffuso  al  pavimento  pelvico  con  irradiazione  addominale  e  presente  
principalmente  in  fase  ovulatoria.  Aggravato  da  variazioni  delle  pressioni  addomino-­‐
pelviche  (minzione/tosse/starnuE)  
•  Dolore  pelvico  diffuso  di  Epo  crampiforme  durante  fase  mestruale.  CaraVere  acuto  nei  
primi  giorni  di  ciclo  e  poi  lenta  regressione.    

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ANAMNESI  REMOTA  
•  Apparecchio  ortodonEco  all’età  di  11  aa  per  correzione  cross  bite  
•  All’età  di  15  aa  inizia  un  ciclo  di  ginnasEca  posturale  a  seguito  di  una  diagnosi  
ortopedica  di  dorso  curvo  giovanile  /  condizione  asintomaEca.    
•  Ovaio  micropolicisEco  diagnosEcato  all’età  di  16  aa  
•  Ricovero  ospedaliero  all’età  di  19  aa  per  corpo  luteo  emorragico,  dimessa  con  
terapia  anEemorragica  e  anEnfiammatoria.  Dall’ovulazione  successiva  inizia  a  
lamentare  dolore  pelvico  con  presentazione  mensile  in  fase  ovulatoria.  
•  Nello  stesso  anno,  durante  controllo  ginecologico,  viene  riscontrato  lo  
spostamento  dell’ovaio  dx  nel  cavo  del  Douglas  e  retroversione  dell’utero.    
 

ANAMNESI  FISIOLOGICA  
•  Alvo:  lieve  sEEchezza    

ANALISI  CLINICA  
ragionamento  sintomatologico  per  competenze  
DISMENORREA   CEFALEA  

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Hp:  EMICRANIA  con  aura  

Disfunzione  ormonale  
(ovaio  micropolicisEco)  

Trigger:  terapia  ormonale  


(estradiolo)    

PGE  +  Estrogeni  +  5-­‐HT  in  


supporto  a  stato  infiammatorio    

Irritazione  chimica  
terminazioni  c    

Emicrania  mestruale  

Meccanismi  fisiopatologici:  DISMENORREA  

Dolore  pelvico/     Dolore  pelvico  e  basso  


fase  premestruale   addominale/    
fase  mestruale  

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Meccanismi  fisiopatologici:  DISMENORREA  

Dolore  pelvico/     Dolore  pelvico  e  basso  


fase  premestruale   addominale/  
fase  mestruale  

Corpo  luteo  emorragico  


infiammazione  neurogena  
Ovaio  micropolicisEco:  
pelvica  
alterazione  del  
meccanismo  
infiammatorio  
 Cross-­‐sensiEzaEon  

Rimodellamento  Essutale  
Dolore  pelvico  miofasciale   da  sEmolo  endocrino  

Infiammazione  acuto  
disregolata  

Corpo  luteo  emorragico  /  cross-­‐sensiEzaEon  pelvica  

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Ovaio  micropolicisEco  vs  Sindrome  dell’ovaio  policisEco  


•  La  sindrome  dell’ovaio  policisEco  (PCOs)  è  una  
sindrome  complessa  caraVerizzata  da  un  quadro  
anatomopatologico  cosEtuito  da  ovaie  ingrandite  e  
micropolicisEche  e  da  un  quadro  clinico  
caraVerizzato  sia  da  alterazioni  endocrinologiche  
(iperandrogenismo,  disordini  del  ciclo  mestruale,  
obesità)  sia  da  alterazioni  metaboliche  che  
configurano,  in  tal  modo,  una  complessa  sindrome  
dismetabolica.    
•  Si  traVa,  infaW,  di  una  disfunzione  molto  complessa  
che  coinvolge  contemporaneamente  e  nella  
patogenesi  della  sindrome  l’ipotalamo,  l’ipofisi,  le  
ovaie,  il  surrene  e  il  tessuto  adiposo  periferico.    
•  I  disturbi  endocrinologici  più  frequenE  comprendono  
irregolarità  mestruali  (80%)  (oligomenorrea,  
amenorrea,  metrorragie,  inferElità);    
iperandrogenismo  (60%)  (irsuEsmo,  acne,  alopecia);  
obesità  (50%).  
•  I  disturbi  metabolici  più  frequenE,  invece,  sono  
intolleranza  glucidica,  diabete  mellito,  dislipidemie,  
difeW  fibrinoliEci  con  iperfibrinogemia  e  un  maggior  
rischio  cardiovascolare,  ipertensione.  

Meccanismi  fisiopatologici:  CEFALEA  

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Meccanismi  fisiopatologici:  CEFALEA  

CEFALEA  tensiva   EMICRANIA  mestruale  

Disfunzione  pelvica  
(sistema  drenaggio)    

Alterazione  sistema   Sensibilizzazione  


pressorio  locale  e  dei  piani  di   infiammatoria  mucosa  
scorrimento  Essutali     uterina  (PGE)  

Alterazione  posturale  in  


Ipomobilità  arco  medio  
adaVamento  alla  
(ipercifosi)  
meccanica  pelvica  e  L/S    

Apparecchio   Sovraccarico  miofasciale  


ortodonEco     cerniera  OAE    

Ortodonzia:  espansore  palatale  rapido  


•  Spesso   un   morso   incrociato   è   il   risultato   di   una  
ricerca   di   spazio   della   mandibola   sulle   ossa  
mascellari   e   palatali.     Il   palato   duro   pertanto  
non   sembra   essere   abbastanza   largo   da   poter  
accogliere   la   chiusura   mandibolare   dell’arcata  
inferiore.    
•  L’espansore   è   una   Epologia   di   apparecchio  
ortodonEco   che   si   applica   sul   palato   e   rimane  
in  sede  per  un  periodo  di  tempo  che  va  dai  4  ai  
5  mesi  circa.  La  sua  funzione  principale  è  quella  
di   allargare   l’ampiezza   dell’arcata   mascellare,  
esercitando   specifiche   forze   ortodonEche   e  
oVenendo   così   un   certo   grado   di   espansione  
dello  scheletro  della  mascella.    
•  L’espansore   palatale   fisso   è   formato   da   un  
disposiEvo   a   forma   di   arco   con   vari   punE   di  
ancoraggio   da   applicare   sui   denE,   e   che   si  
incontrano   al   centro   del   palato   in   una   piccolo  
alloggio  che  ospita  un  disposiEvo  a  vite.  Questa  
vite   verrà   girata   in   momenE   specifici   del  
traVamento,  e  sarà  proprio  il  meccanismo  che  
ne  regolerà  le  varie  fasi.  

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Supporto  ormonale:  Estrogeni  

SISTEMA  IMMUNITARIO:  favoriscono  espressione  citochine  proinfiammatorie  


SNA:  supporto  aWvità  (sno  +  snp  con  progesterone)  
SNC:  favoriscono  sensibilità  interneuroni  al  GLU  
 

Aumento  della  percezione  del  dolore  

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ANALISI  OBIETTIVA  
•  Indagine  pelvica  macroscopica  

•  Indagine  pelvica  microscopica/    


analisi  dei  rapporE  nelle  pelvi  

PRINCIPI  DI  TRATTAMENTO  

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PRINCIPI  DI  TRATTAMENTO  


Dismenorrea  
•  Marcato  coinvolgimento  infiammatorio/immunitario  

•  Svantaggio  volumetrico  e  pressorio  (circolazione)  

  Valutazione  sistemi  di  drenaggio  e  piani  di  scorrimento  (rimodellamento  Essutale)  

Dolore  pelvico  

   Tessuto  algico  –  test  evocaEvi  e  miglioraEvi                                  analisi  del  dolore  e  del  


   Disfunzione  prioritaria  –  diagnosi  palpatoria                          disturbo  –  metodo  indireVo    
 
Cefalea  
•  Disfunzione  prioritaria  A/P  (coinvolgimento  asse  durale)    
•  Analisi  della  conEnuità  Essutale    miofasciale  (intra/extra  cranica)    
•  Disfunzioni  cervicali  e  dello  streVo  toracico  +  analisi  piani  di  
           scorrimento  intratoracici    
•  Bilanciamento  SNA  

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