18/01/18

CASO  CLINICO    
 
ESITI  CICATRIZIALI  

ANAMNESI  

Donna  24  anni  ges0sce  uno  showroom  di  un’azienda  di  ceramiche  (lavoro  sia  
dinamico  che  sta0co)    
Spor0va:  equitazione  da  quando  era  ragazza  
Normopeso  (quasi  soDopeso),  longilinea.  
 
MOTIVO  DEL  CONSULTO:  dolore  al  fianco  dx  con  gonfiore  del  quadrante  
addominale    
                 fianco  dx  
 
Esordio    2  seD  fa  accesso  al  PS  per  colica  renale  (dolore,  nausea  e  vomito).  
 Riscontro  ecografico  di  idronefrosi  dx  con  dilatazione  di  pelvi    (diametro  
max    5,7cm)  e  uretere  prossimale  (diametro  9mm);  calcificazione  
minuta  di  3  mm  in  gruppo  caliceale  inferiore  dx.    Iniziale  
cor@calizzazione  renale  del  calice  con  anello  parenchimale  
apparentemente  assoZgliato  rispeDo  al  controlaterale.    
   No  calcoli,  rene  dx  a  morfologia  concava.  

1  
 18/01/18  

Sintomatologia    indolenzimento  a  fascia  in  regione  lombare  con  episodiche  fiDe  

che  dal  fianco  destro  si  irradiano  alla  colonna  vertebrale  (L3-­‐L4).  
 
Aggravato  da    Posizione  di  ortostasi  prolungata  (durante  l’aZvità  lavora0va  
dinamica)  
                       Posizione  seduta  prolungata  (viaggi  in  auto)  
Nessuna  difficoltà  alla  minzione    
 
S.psi  cronica  fin  dell’età  infan.le,  si  scarica  minimo  1  volta  ogni  4/5giorni,  non  ha  
dolori  o  sintomi  associa0  e  cura  l’alimentazione.  
Non  riferisce  patologie  infiammatorie/infeZvo  in  aDo.  
Non  riferisce  pregressi  episodi  di  patologie  di  0po  infiammatorio/infeZvo.  
No  allergie.  
No  traumi  o  lesioni.  
 
 
 

ANALISI  CLINICA  

IDRONEFROSI   DOLORE  

2  
 18/01/18  

ANAMNESI  REMOTA  

    La   paziente   riferisce   un   stato   patologico   cronico   per   SINDROME   DEL   GIUNTO  

URETERALE  DEL  RENE  DESTRO.  
-­‐  Episodi  sporadici  di  colica  renale  sin  dall’infanzia  
-­‐  2006  =  colica  renale  con  accesso  al  PS:  diagnosi  di  cistopielite  dx,  traData  con  Lixidol  +  
Fisiologica  +  Plasil  e  Contramal    
-­‐  Gennaio  2007  =  ricovero  per  idronefrosi  
Intervento  chirurgico  per  SGU  dx:  miniincisione  lobotomica  dx,  isolamento  uretere  lombare  
fino  al  bacineDo  renale  che  appare  dilatato,  isolamento  del  giunto  PU  che  evidenzia  briglie  
aderenziali   con   vaso   sanguigno   inginocchiato   verosimilmente   causan0   la   stenosi.  
Resecazione   dell'uretere   lombare   e   porzione   inferiore   bacineDo   renale,   esecuzione   di  
plas0ca   Anderson-­‐Hynes,   con   Maxon   50   previo   posizionamento   stent   JJ   6DF   24   cm,  
drenaggio  easyflouw  in  loggia  renale.  
Rimozione  stent  dopo  4  seZmane.  
 

-­‐  Maggio  2008  =    ricovero  per  idronefrosi  recidiva  

Intervento   chirurgico   di   endopielotomia   per   vie   uretroscopica   con   laser   e  
posizionamento  stent  JJ,  rimosso  dopo  6  seZmane.  
-­‐  Dal  2008  =  1  episodio  all’anno  di  colica  renale    
-­‐  Febbraio  2012  =  accesso  al  PS  per  colica  renale  dex  
Ecotomografia   addome   rene   dex   in   sede   di   dimensione   aumentate   con   cor0cale   di  
spessore  inferiore,  marcata  dilatazione  delle  cavità  calico  pieliche.    
No  ricovero,  solo  traDamento  farmacologico  
-­‐  OMobre  2012  =  controllo  ecografico  a  seguito  del  quale  è  stato  eseguito  un  ricovero  
per  recidiva  dilatazione  pielica  associata  a  coliche  
Ecotomografia   app   urinario      esi0   intervento   per   stenosi   del   giunto,   minima   ectasia  
pelvi  renale  destra,  assenza  di  idronefrosi,  calcolo  caliceale  di  3  mm.  
Monitoraggio  e  traDamento  farmacologico.  

3  
 18/01/18  

-­‐  Marzo  2013  =  Accesso  al  PS  per  algia  fianco  dx  con  vomito  e  disuria  
Ecografia   app   urinario  in   presenza   di   colica   renale      vie   urinarie   di   dx   mascherate   da  
meteorismo  intes0nale,  emibacino  sin  con  evidenza  di  2  piccole  formazioni  radiopache  
in  ipotesi  da  verificare  di  fleboli..    
Ecografia  addome  di  controllo    rene  dx  in  sede  e  di  normale  dimensione  e  morfologia,  
con  rapporto  midollare  conservato,  in  esi0  di  stenosi  del  giunto  traData  chirurgicamente  
si  evidenzia  una  modesta  calicolopielectasia  
-­‐  Luglio  2013  =  accesso  al  PS  per  colica  renale  dx  
Ecografia      Idronefrosi   dx   con   pelvi   dilatata   di   diametro   max   5,7   cm   e   uretere  
prossimale   di   diametro   9mm.   Calcificazione   minuta   di   3mm   in   gruppo   caliceale   inferiore  
dex.   Iniziale   cor0calizzazione   renale   del   calice   con   anello   parenchimale   apparentemente  
assoZgliato   rispeDo   al   controlaterale.   No   presenza   di   calcoli,   rene   dx   con   morfologia  
concava.  
 
Preven@vato  intervento  chirurgico  entro  3  seQmane  con  applicazione  di  stent  
provvisorio  per  ridurre  l’idronefrosi.  
 
RICHIESTA  DI  EVITARE  L’INTERVENTO  O  POSTICIPARLO  

ANALISI  FISIOPATOLOGICA  
Alterazione  anatomica  
•  ostruzione  

Disfunzione  
viscerale   A
SINDROME  DEL   n
GIUNTO  URETRALE   Alterazione  conneZvale   a
l
•  Crescita  in  adaDamento   i
a  ostruzione   s
i  
•  Rimodellamento  post-­‐ L
infiammatorio   a
t
•  Rimodellamento  post-­‐ e
r
chirurgico   a
ESITI  CICATRIZIALI   l
POSTCHIRURGICI   Disfunzione   e  
muscolo-­‐
scheletrica  
Alterazione  posturale  
•  Post-­‐infiammatoria  
•  Post-­‐chirugica    

4  
 18/01/18  

Posizionamento  paziente  durante  l’operazione  

Intervento  di  plas/ca  con  tecnica  Anderson-­‐Hynes

Inginocchiamento   Idronefrosi   Fasi  dell’  intervento  

giunto  pielo-­‐ureterale  

5  
 18/01/18  

hDps://www.youtube.com/watch?v=HmEP1UsOD3o    
https://www.youtube.com/watch?v=_h2z_R3MiUI  

Resezione  tra  pelvi  renale  e  giunto   Inserimento  stent  ureterale  

pielo-­‐ureterale  
https://www.youtube.com/watch?v=_h2z_R3MiUI  

6  
 18/01/18  

RICERCARE  I  SEGNI  DI  UN  PROCESSO  DI  RIPARAZIONE  ECCESSIVO  

 
1-­‐  OSSERVAZIONE    eventuale  presenza  di  CHELOIDI  (processo  di  
riparazione  non  congruo)  
  COLORE  in  relazione  alla  datazione  della  cicatrice  
(cicatrici  brune  =  ↑    melanoci0  per  eccessivo  
processo  di  riparazione)  
2-­‐  PALPAZIONE  :    DOLORE    LOCALE:  permanenza  di  terminazioni  libere  
sensibilizzate  (da  citochine  pro-­‐infiam.),  
formatesi  con  il  processo  angiogene0co  
  SOLO  EVOCABILE:  dovuto  alla  trazione  che  il  
tessuto  cicatriziale  esercita  sui  tessu0  
perimetrali  
MOBILITA’    aDraverso  la  valutazione  dello  scorrimento  
0ssutale  per  piani.  
 
 

7  
 18/01/18  

NB:  in  questo  caso  è  necessario  valutare  la  fascia  renale  e  il  rene  per  
cercare  una  possibile  aderenza  a  livello  del  giunto  pielo-­‐ureterale  che  
ostruisce  lo  svuotamento  della  pelvi  renale  con  formazione  di  idronefrosi.  
 
MOTILITA’    Valutazione  della  mo0lità  della  fascia  renale.    
Messo  in  tensione  sul  punto,  si  valuta  la  DENSITA’  che  corrisponde  al  
rimodellamento  dell’esito  cicatriziale.    
  Zona  con  ↑  di  densità=  zona  con  ↓  mo0lità  
 
  Indica  anche  la  capacità  del  tessuto  di  modificarsi,  se  dando  
un  input  la  mo0lità  si  modifica  vuol  dire  che  la  funzionalità  del  
tessuto  è  migliorabile.  
 
 

VALUTAZIONE  COMPONENTE  MUSCOLO-­‐SCHELETRICA  

LOMBARE   TORACE  

RELAZIONE  ANATOMICA   GESTIONE  PRESSIONI  

8  
 18/01/18  

INNERVAZIONE  
 
  Mm  liscia  bacineDo  e  
giunzione  
•  X  nc  
•  T10-­‐L1  

  Ach  proprietà  
an0infiammatorie  

Alterazione  anatomica  
•  ostruzione  

Disfunzione  
viscerale   A
SINDROME  DEL   n
GIUNTO  URETRALE   Alterazione  conneZvale   a
l
•  Crescita  in  adaDamento   i
a  ostruzione   s
i  
•  Rimodellamento  post-­‐ L
infiammatorio   a
t
•  Rimodellamento  post-­‐ e
r
chirurgico   a
ESITI  CICATRIZIALI   l
POSTCHIRURGICI   Disfunzione   e  
muscolo-­‐
scheletrica  
Alterazione  posturale  
•  Post-­‐infiammatoria  
•  Post-­‐chirugica    

9  
 18/01/18  

ANALISI  DISTRESS  
PROCESSO  DI  RIPARAZIONE  

TIPO  DI  TESSUTO     ATTIVITA’  CITOCHINE   ATTIVITA’  ORMONALE  

  Tessuto     Angiogenesi  e     Reazione  d’allarme  

quiescente   sprou0ng  neuornale   •  Infiammazione  
-­‐  1’  intenzione   •  Infiammazioni  acute   acuta  
  Tessuto  labile   ricorren0     Resitenza  
-­‐  2’  intenzione     Sensibilizzazione   •  Ricorrenza  
(asportazione   •  D/L  
stent)   •  X     Ipersensibilità  
  Eccitazione  aZvità   Soma0ca  
di  sintesi  
  Inibizione  aZvità  di  
rimodellamento  

PRINCIPI  DI  TRATTAMENTO  

10