CHIAPPINI PARTE NUOVA

ESANTEMI
Esantema infettivo è una manifestazione cutanea, in corso di una infezione sistemica, a rapida comparsa e a
relativamente rapida risoluzione.
Gli elementi costituenti gli esantemi sono:
 Eritema: Arrossamento della cute, circoscritto o diffuso, per aumento della sanguificazione.
 Macula: iperemia semplice
 Macula-papula: iperemia con infiltrazione di cellule flogistiche.
 Papula: è un piccolo rilievo della pelle, solido e generalmente di forma conica.
 Vescicola: raccolta di liquido sotto l’epidermide.
 Crosta
 Bolla: estensione della vescicola.
 Pustola: cavità superficiale contenete una piccola raccolta di pus.
 Petecchia: piccola lesione emorragica cutanea.
 Ecchimosi
 Pomfo: lesione rilevata, rossa pruriginosa.

STAGIONE DI CONTAGIO
Morbillo-rosolia: fine inverno/inizio primavera.
Scarlattina: autunno/inverno.
Enterovirus: estate/autunno.

ETÀ DI CONTAGIO
 Exanthema subitum: si presenta sotto i due anni.
 Strafilococco phago II: provoca esantemi solo nel bambino.
 Virus cocxackie A 16: manifestazioni cutanee, di cui l’88% dei pazienti < 5 anni; mentre 11%dei
pazienti sono adulti.
 Virus echo 9: manifestazioni cutanee, di cui il 57% dei pz < 5 anni; mentre 6% pz sono adulti.

LE CAUSE DI CONTAGIO POSSONO ESSERE:

 ESPOSIZIONE
 PRECEDENTI ESANTEMI E VACCINAZIONI
 PERIODO PRODROMICO

RAPPORTO DELL’ESANTEMA CON LA FEBBRE

 Exanthema subitum: alla caduta della febbre
 Morbillo: nei primi giorni di febbre
 Virus echo: possono presentare esantema sia durante la febbre che dopo. È un virus a RNA che si
localizza nell’apparato gastrointestinale e che può causare infezioni opportunistiche

EPATOSPLENOMAGALIA: si intende l’aumento di volume del fegato e della milza.

◊ Mononucleosi
◊ Rickettsiosi
◊ Tifo
◊ Epatite
ADENOPATIA: malattie delle ghiandole linfatiche che possono essere causate da processi morbosi diversi  
◊ Rosolia
◊ Mononucleosi
◊ Adenovirus
I TIPI DI ESANTEMA:
1. Morbilliforme
2. Maculopapulare
3. Vescicolare
4. Petecchiale
5. Orticarioide
6. Papulare
7. Nodulare
8. Ulcerativo
9. Polimorfo

DISTRIBUZIONE:
a) Diffuso
b) Localizzato

PROGRESSIONE
 Cranio caudale
 Centripeta
 Centrifuga

PRESENZA PIÙ O MENO ABITUALE

COSTANTE = Varicella, Morbillo, Rickettsie.
FREQUENTE = Rosolia.
OCCASIONALE = Adenovirus, Echo, Coxackie, Sepsi da Gonococco e da Emofilo.
ECCEZIONALE = Influenza, Epatite B, Virus Respiratorio Sinciziale, Rotavirus.

ALTRI SINTOMI ASSOCIATI

Tosse, Diarrea, Meningite, Polmonite, Faringite, Mialgie.

MORBILLO
È una malattia infettiva acuta, trasmissibile con altissimo indice di contagiosità (97-98%). Endemica in tutto
il mondo con ricorrenze epidemiche ogni 3-4 anni. È caratterizzata da 4 periodi:
1. Incubazione
2. Prodromico (o di invasione o dell’enantema catarrale o mucositico)
3. Esantematico
4. Desquamativo o risolutivo
L’agente causale è il virus del morbillo del gruppo dei paramyxovirus. Il contagio avviene per via aerea
mediante goccioline di Pflugge ed è massimo durante il periodo catarrale. L’età più colpita dopo i 6 mesi
(prima protezione da parte di anticorpi materni) è fra i 2 e i 10 anni (in assenza di vaccinazioni).
 Periodo di incubazione e nel caso in cui fosse asintomatico 12 giorni.
 Il periodo prodromico o dell’enantema dura 4-5 giorni ed è caratterizzato da congiuntivite,
fotofobia, lacrimazione, rinite sierosa e febbre 39-40 °C, tosse secca e stizzosa + stomatite con
presenza di macchie rosso scure sul palato e tonsille e mucosa orale.
 Macchia di Koplik: sul fornice gengivale in corrispondenza dei molari inferiori compaiono elemeni
con centro bianco (necrosi) che scompaiono in 12-18 ore.
 Dopo una lieve, non costante remissione della sintomatologia, con caduta della febbre, dopo 5
giorni circa compare: il periodo esantematico. L’esantema prima localizzato alle regioni mastoidee
si estende al tronco, al volto ed arti superiori e successivamente all’addome e agli arti inferiori
(cranio-caudale)che si completa in tre giorni di pus eruttive giornaliere accompagnate a rialzo
termico. Si possono accompagnare linfoadenomegalia, vomito, disuria, dolori addominali, sopore
(assopimento).
  Periodo desquamativo: in quarta giornata dalla comparsa dell’esantema di ha normalmente la
caduta della febbre per crisi con ripresa delle condizioni generali e impallidimento dell’esantema
sempre in senso cranio-caudale secondo l’ordine di comparsa.

MORBILLO- VARIETÀ CLINICHE

o Forma lieve o abortiva: nel bambino < 6 mesi con madre protetta.
o Forma emorragica: petecchie, soffusioni emorragiche cutanee, ematuria, epistassi, melena +
piastrinopenia e/ alterazione del Pt (tempo di protrombina) e PTT ( tempo di tromboplastina
parziale).
o Forma ecchimotica o petecchiale: diapedesi ( è il processo di extravasazione attraverso cui i
leucociti migrano, attraversando le pareti dei vasi sanguigni, in risposta a segnali chimici
infiammatori) dei globuli rossi attraverso i singoli elementi cutanei, le Pt e PTT sono normali.

MORBILLO –COMPLICANZE
 Apparato respiratorio: laringite, tracheite, bronchite, polmonite interstiziale, o broncopolmonite
per sovrammissione batterica.
 Sistema nervoso: encefalite – PESS panencefalite subacuta sclerosante(rara forma cronica e
progressiva di encefalite che si manifesta nei bambini e nei giovani adulti, causata dalla persistenza
del virus del morbillo nel tessuto cerebrale).
 Otite
 Miocardite:  è un'infiammazione del muscolo cardiaco in genere associata a infezioni virali,
batteriche o fungine.
 Più frequenti nei soggetti immunocompromessi e defedati

MORBILLO-LE COMPLICANZE DEL SISTEMA NERVOSO

 ENCEFALITE: 1-2 casi/1000 – compare da 2-5 giorni a 15-20 giorni dalla comparsa dell’esantema.
Dovuta a invasione virale diretta del sistema nervoso o a meccanismi immunologici. In 1/3 dei casi
porta a decesso, in 1/3 a sequele permanenti e in 1/3 a guarigione completa.
 PANENCEFALITE SUBACUTA SCLEROSANTE: dopo anni dal morbillo. Degenerazione neurologica
progressiva che conduce a morte in 1-3 anni.

VARICELLA
È una malattia esantematica infettiva, contagiosissima. Caratterizzata da un’eruzione che presenta
contemporaneamente tutte le fasi di sviluppo: maculopapula, vescicola, pustola, crosta.
È dovuta all’infezione primaria da parte del virus varicella zoster (VZV). Dopo l’infezione primaria il virus si
insinua a livello dei gangli delle radici dei nervi per tutta la vita e può successivamente riattivarsi in caso di
immunodepressione. In questo caso si ha l’herpes-zoster o fuoco di S. Antonio, eruzione vescicolosa,
dolente, contagiosa, a distribuzione dermatomerica (è la regione cutanea innervata da una singola radice
spinale posteriore (radice sensitiva) di un nervo spinale). La varicella ha un indice di contagiosità
elevatissimo (90%). Dopo un’incubazione di 2 settimane si ha una lieve fase prodromica (simil-influenzale)
di 1-2 giorni, compare l’eruzione con elementi cutanei che inizialmente sono maculo-papule di 2-3 mm di
diametro e successivamente divengono vescicole a contenuto limpido. Successivamente le vescicole
divengono croste, mentre altre gittate di nuove elementi si verificano in altre sedi (aspetto a cielo stellato).
L’esantema compare al tronco, e si diffonde in modo centrifugo, con predilezione per parti coperte e cuoio
capelluto e risparmia palmo delle mani e piante dei piedi. È pruriginoso –rischio di impetiginizzazione. Nel
complesso l’esantema dura 8-12 giorni mentre la febbre, quando presente, dura 5-6 giorni. Alcuni elementi
possono essere presenti anche a livello di mucosa orale, congiuntivale, laringea e genitale. Il bambino è
contagioso finché tutte le vescicole non sono trasformate in croste. Particolarmente grave è la varicella
congenita. Sono a rischio i neonati di donne che hanno presentato varicella da 5 giorni prima del parto a 2
giorni dopo il parto. Si può avere una forma disseminata molto grave. Altra forma di varicella congenita è
quella dovuta all’infezione del feto durante il primo o secondo trimestre di gravidanza (5% dei casi). Si
hanno malformazioni oculari, cerebrali, cutanee e degli arti.
VARICELLA-COMPLICANZE
 Impetiginazzazione: è un'infezione provocata da germi piogeni che colpisce soprattutto in età
pediatrica gli strati superficiali della cute.
 Complicanze a carico del sistema nervoso: meningite, meningoencefalite, cerebellite
 Polmonite
 Diagnosi: clinica, sierologica, con PCR (proteina rilevabile nel sangue prodotta dal fegato e facente
parte delle cosiddette proteine di fase acuta, un gruppo di proteine sintetizzate durante uno stato
infiammatorio).
 Trattamento: dipende dalla forma
 Non dare aspirina: rischio di sindrome di Reye (è una rara forma di encefalopatia acuta e
infiltrazione grassa del fegato che insorge dopo alcune infezioni virali acute, soprattutto quando si
utilizzano salicilati).
 Profilassi attiva e passiva

ROSOLIA
È una malattia infettiva, contagiosa, epidemica, caratterizzata da una lieve sintomatologia generale, da un
esantema maculopapulare, e da una adenite retro auricolare cervicale posteriore e post occipitale. È
causata da un virus ad RNA del genere rubivirus. Viene trasmetto per via aerea. L’incubazione di circa 20
giorni, ne segue un periodo prodromico o di invasione con febbre, rinite, congiuntivite e adenite in sedi
tipiche (patognomonico della malattia). Dopo 24 ore si ha la comparsa dell’esantema e comincia il periodo
di stato. è un esantema maculopapuloso diffuso che compare prima al volto e alla nuca pe poi diffondersi
come il morbillo ma in tempo notevolmente minore al tronco ed arti in senso cranio-caudale, onde nel giro
di 24 ore l’intera superficie è coperta. Può assumere un aspetto di eritema diffuso (varietà scarlattiniforme)
o elementi grandi ma distaccati (varietà morbilliforme). L’estinzione dell’esantema si ha dopo 3 giorni di
malattia.
Le complicanze sono rare nel bambino, meno nell’adolescente e adulto e comprendono:
 Artrite o artralgia
 Meningite o encefalite
 Porpora trombocitopenica immune (PTI), più frequente nei bambini. Le manifestazioni emorragiche
compaiono da 3 a 6 giorni dopo la comparsa dell’esantema e sono autolimitantesi.

 Diagnosi: clinica, sierologica, PCR

 Trattamento sintomatico
 Profilassi

ROSOLIA CONGENITA
Il virus rubeolico se contratto dalla madre nel primo trimestre di gravidanza può infettare l’embrione nel
40-60% dei casi causando aborto, ritardo di crescita intrauterina, o importanti malformazioni come:
 Sordità recettiva (85%)
 Cardiopatie congenite (45%)
 Cataratta (35%)
 Glaucoma, retinopatia, decifit neurologici
L’interessamento dell’embrione può avvenire anche quando l’infezione non provoca nella madre segni
clinici o decorre in modo paucisintomatico. Nel secondo trimestre di gravidanza il rischio di infezione fetale
è inferiore, attorno al 25-40% con possibile comparsa di ipoacusia recettiva, calcificazioni cerebrali,
alterazioni ossee metafisarie, ittero, insufficienza epatica, polmonite interstiziale, basso peso alla nascita da
scarsa crescita intrauterina, ritardo mentale. I bambini infetti possono continuare ad eliminare il virus per
12-18 mesi nei secreti orofaringei urina o sangue. Ciò è utile per la diagnosi. Essi vanno isolati e va fatta una
profilassi attiva e passiva.
MEGALORITEMA INFETTIVO (5 malattia)
Malattia infettiva ed eziologia virale, della famiglia Parvoviridae.

Epidemiologia:
 Incidenza stagionale inverno-primavera
 Picco d’incidenza 5-15 anni

Modalità di trasmissione:
 Contagio per via respiratoria o per via ematica mediante trasfusioni di sangue ed emoderivati.

Manifestazioni cliniche:
 Periodo d’incubazione: 5-15 anni
 Periodo prodromico – d’invasione:
 Febbricola
 Astenia
 Faringodinia
 Periodo esantematico: 1-2 settimane
 Rush eritematoso che interessa le guance con una caratteristica distribuzione a farfalla
(aspetto a viso schiaffeggiato). Da 1 a 4 giorni dopo, maculo-papule di colore rosso vivo.
Essi appaiono sugli arti e al tronco.
 Periodo di risoluzione: dopo 10 giorni
 L’esantema scompare talora con lieve desquamazione
 Il rush può riapparire brevemente dopo esposizioni al caldo, freddo o luce solare intensa.

Complicanze:
 Aplasia midollare
 Ipoplasia cronica
 Sindrome artralgica

Diagnosi:
 Manifestazioni cliniche
 Sierologia

Terapia:
 Sintomatica

EXANTEMA SUBITUM (6 MALATTIA)

Malattia infettiva ad eziologia virale (Herpesvirus tipo 6)

Epidemiologia:
 Incidenza stagionale autunno-primavera
 Picco d’incidenza 15 mesi

Modalità di trasmissione:
 Contagio per via respiratoria

Manifestazioni cliniche:
 Periodo d’incubazione: 5-15 giorni
 Periodo prodromico – d’invasione:
 Febbre elevata
 Malessere e irritabilità
  Faringodinia
 Periodo esantematico: 1-2 giorni
 Il rush compare dopo 3-5 giorni di febbre ed è caratterizzato da maculo-papule fini di colore
rosa tenue evidenti al tronco e al collo, talvolta diffuse anche dagli arti. Il volto, le mani e i
piedi sono in genere risparmiati.

Complicanze:
 Convulsioni
 Meningoencefalite

Diagnosi:
 Manifestazioni cliniche
 Leucopenia con neutropenia e linfocitosi relativa
 Sierologia

Terapia:
 Sintomatica

SCARLATTINA
 Caratteristiche: mal di gola e tonsillite febbre alta esantema inizialmente alle ascelle e all’inguine e
lingua “a fragola”.
 Eziologia: Streptocco Beta-emolitico gruppo A.
 Incubazione: 1-3 giorni
 Sintomi: inizialmente febbre improvvisa e alta (fino a 39°), mal di testa, brividi, mal di gola, cefalea,
nausea e vomito. Dopo 12-24 ore comparsa di eruzione puntiforme a carta vetrata, elementi molto
piccoli e prominenti alle ascelle, all’inguine e al collo diffusione dell’esantema talvolta al tronco e
all’addome. Raramente dopo 2-4 settimane: desquamazione al palmo delle mani e dei piedi dalla
comparsa dei primi sintomi di febbre.
 Complicanze: otite media, sinusite, ascessi, adenite suppurativa.
 La prognosi: è 2-3 settimane e le complicanze sono scarse se la scarlattina viene curata in modo
corretto con gli antibiotici specifici. In caso contrario può causare la febbre reumatica o reumatismo
articolare acuto e la glomerulonefrite acuta.
 Terapia: penicillina benzatina, amoxicillina.

FARINGOTONSILLITE
La faringotonsillite è l'infezione acuta della faringe, delle tonsille palatine o di entrambe le strutture. I
sintomi possono comprendere mal di gola, disfagia, linfadenopatia cervicale e febbre. La diagnosi è clinica,
corroborata da test colturali o antigenici rapidi. Il trattamento dipende dai sintomi, e in caso di
streptococco β-emolitico di gruppo A (SBEGA), comprende antibiotici. La faringotonsillite è in genere virale,
il più delle volte causata da virus del comune raffreddore (adenovirus, rhinovirus, influenza, coronavirus, e
virus respiratorio sinciziale), ma occasionalmente da virus di Epstein-Barr, virus dell'herpes simplex,
cytomegalovirus o HIV. Nel 30% circa dei pazienti, la causa è batterica. Lo streptococco di gruppo A β-
emolitico è il più comune ( Infezioni streptococciche), ma a volte sono coinvolti Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. Cause rare
comprendono pertosse, Fusobacterium, difterite, sifilide e gonorrea. Lo streptococco di gruppo A beta-
emolitico compare più frequentemente fra i 5 e 15 anni ed è raro prima dei 3 anni.

SINTOMATOLOGIA
Il dolore alla deglutizione è l'elemento distintivo ed è spesso attribuito alle orecchie. Bambini molto piccoli,
che non sono in grado di lamentarsi del mal di gola, spesso rifiutano di mangiare. Febbre elevata,
malessere, cefalea e disturbi gastrointestinali sono frequenti, come del resto alitosi e voce attutita. Vi può
essere anche un'eruzione cutanea. Le tonsille sono rigonfie e rosse e spesso presentano essudati purulenti.
Può essere presente una linfoadenopatia dolorosa cervicale. Febbre, adenopatia, petecchie palatine ed
essudati sono per certi versi più frequenti con lo streptococco di gruppo A beta-emolitico che con la
faringotonsillite virale, ma vi è una considerevole sovrapposizione. Con lo streptococco di gruppo A beta-
emolitico può essere presente un'eruzione scarlattiniforme (scarlattina). Lo streptococco di gruppo A beta-
emolitico generalmente si risolve entro 7 die. Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico non trattato può
portare a complicanze suppurative locali (p. es., ascesso o cellulite peritonsillari) e talvolta alla febbre
reumatica o a glomerulonefrite. Poiché i segni e i sintomi di faringotonsillite streptococcica si
sovrappongono in modo estensivo con altre cause infettive, si raccomanda di non formulare una diagnosi
eziologica basata sui dati clinici.

USO RAZIONALE DEGLI ANTIBIOTICI

 Prevenire la malattia reumatica
 Prevenire complicanze suppurative (es. ascesso peritonsillare)
 Ridurre la durata della malattia
 Ridurre la diffusione di SBEGA
 Considerare la diffusione di resistenze
 Possibili reazioni avverse ai farmaci e anafilassi
 Aumento dei costi
 La terapia antibiotica non si associa ad un’aumentata soddisfazione da parte dei genitori/tutori

SISTEMI A PUNTEGGIO BASATI SU DATI CLINICI

Una valutazione dello score di McIsaac in bambini (3-18 anni) con faringite visti in ambulatorio è stata
effettuata da Tanz e collaboratori nel 2009:
- il valore predittivo positivo è risultato basso (38%) anche per score più elevati (oltre 2)
- mentre il valore predittivo negativo è risultato elevato (83%) per score bassi (zero o 1).

Se il test rapido negativo: eseguire esame colturale nel bambino se l’esperienza del medico suggerisce che il
test colturale è più sensibile del test rapido.
Nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente a identificare con ragionevole sicurezza le infezioni da
Streptococco β-emolitico di gruppo A. Un punteggio basso (zero o 1) del sistema a punteggio di McIsaac
può essere considerato valido, in situazioni di bassa prevalenza di malattia reumatica, per escludere
un’infezione streptococcica e quindi non procedere ad ulteriori indagini o terapie.

COME EFFETTUARE UN TEST RAPIDO

Il tampone per l’esecuzione del test rapido deve essere effettuato sfregando energicamente il tampone
sull’orofaringe e sulla superficie di entrambe le tonsille, evitando di toccare altre parti della cavità orale e di
contaminarlo di saliva. E’ sufficiente eseguire il test rapido una sola volta e con un solo tampone. Il test
rapido dovrebbe essere eseguito da personale abituato a farlo. Il bambino deve essere collaborante o
immobilizzato con l’aiuto di una seconda persona (es. genitore). Il faringe deve essere adeguatamente
illuminato con luce elettrica e la lingua deve essere tenuta abbassata con un apposito abbassalingua.
Prima dell’esecuzione del test rapido non devono essere utilizzati disinfettanti del cavo orale.

QUANDO EFFETTUARE IL TEST RAPIDO ?

La decisione se effettuare il test rapido o esame colturale dovrebbe basarsi su:
Età (> 3 anni)
Segni e sintomi suggestivi di infezione da SBEGA: esordio improvviso, essudato faringeo, dolore alla
deglutizione, tumefazione linfonodi cervicali
Se segni suggestivi di infezione virale come corizza, congiuntivite, rinite, stomatite anteriore lesioni
ulcerative discrete, diarrea non effettuare il test/esame colturale
Stagionalità, Epidemiologia
I bambini fino a 3 anni con faringotonsillite da SBEGA raramente presentano il quadro clinico classico
e possono avere:
 Rinite
 Febbre prolungata non elevata
 Irritabilità
 Anoressia

Raccomandazione: Il test rapido deve essere sempre eseguito nei bambini con anamnesi, segni e/o sintomi
che si possono riscontrare, si riscontrano frequentemente o sono tipici di infezione da SBEGA .
Il test rapido non è indicato nei bambini con punteggio di McIsaac pari a zero o uno, ovvero in quelli con
combinazione di 2 o più segni di infezione virale.

La disponibilità di test rapidi su strada riduce sostanzialmente la prescrizione di antibiotici.

Eseguendo uno screening di tutti i bambini con faringite, il test rapido guida il processo decisionale per la
somministrazione di antibiotici e questa strategia riduce la percentuale di antibiotici a quasi il 50%.

L’esame colturale non è necessario per la diagnosi di routine di una faringotonsillite acuta da SBEA in
considerazione dell’elevata concordanza del test rapido con l’esame colturale. A scopo epidemiologico,
l’esame colturale, poiché consente l’antibiogramma, può essere effettuato per monitorizzare la sensibilità
di SBEA ai diversi antibiotici e controllare l’eventuale compara di nuove resistenze. Nel bambino con
risoluzione dei sintomi a fine terapia, la ripetizione del test alla fine del trattamento non è raccomandata.

GLI ESAMI EMATOLOGICI

I titoli anticorpali anti-streptococcici riflettono una situazione immunologica passata e non presente e non
sono di nessun valore nella diagnosi di faringotonsillite acuta. Possono essere utilizzati per confermare una
infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si sospetti una malattia reumatica o una glomerulo
nefrite post-streptococcica.

TERAPIA
La terapia antibiotica è raccomandata in presenza di faringotonsillite streptococcica. Per ridurre la durata
della sintomatologia, il trattamento va prescritto appena viene posta diagnosi. Un ritardo nell’inizio della
terapia antibiotica fino a 9 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi non comporta alcun incremento del rischio
di complicanze o di fallimento terapeutico o di ricorrenze. La terapia di scelta per la faringotonsillite
streptococcica è rappresentata dalla penicillina V o, in mancanza di questa, dall’amoxicillina somministrata
a 50 mg/kg/die in 2-3 dosi giornaliere per via orale per 10 giorni. In alternativa, può essere somministrata
penicillina benzatina al dosaggio di 600.000 UI (Unità internazionale) se il bambino pesa meno di 30 kg o
1.200.000 UI se pesa ≥30 kg in unica dose per via intramuscolare.
In caso di sintomatologia persistente, è opportuno eseguire o ripetere se già eseguito il test rapido per la
ricerca di SBEA e ricercare eziologie diverse da quelle tradizionali. Ibuprofene o paracetamolo sono
raccomandati per il trattamento del dolore e della febbre associata a malessere nel bambino con
faringotonsillite acuta. Non sono, invece, raccomandati né cortisonici né anestetici per uso topico né altri
farmaci. Non vi sono evidenze sufficienti per raccomandare alcun tipo di terapia di supporto
(aerosolterapia, mucolitici, antistaminici, antitussigeni, immunostimolanti e terapie alternative) nel
bambino con faringotonsillite acuta.

FOLLOW UP MICROBIOLOGICO NEL BAMBINO CON FARINGOTONSILLITE ACUTA DA SBEGA

Nel bambino con risoluzione dei sintomi alla fine del trattamento, la ripetizione dei test microbiologici
alla fine del trattamento non è raccomandata. In caso di mancata guarigione clinica si raccomanda una
rivalutazione clinico-diagnostica.

LO STATO DI PORTATORE CRONICO DI SBEA

È definito dalla presenza persistente di SBEA a livello faringeo senza evidenza di infezione o di risposta
immune o infiammatoria. Lo stato di portatore può perdurare per molti mesi ed anche oltre un anno.
Il portatore cronico non è a maggior rischio di complicanze suppurative e non suppurative rispetto alla
popolazione generale. In considerazione del fatto che lo stato di portatore di SBEA non è associato ad un
incrementato rischio di complicanze suppurative e non suppurative e che il rischio di trasmettere SBEA ai
contatti è minimo o nullo, il bambino portatore di SBEA non deve essere ricercato e non deve essere
trattato in alcun caso. Il bambino noto per essere portatore dovrebbe essere comunque trattato in caso di
sospetta faringotonsillite acuta da SBEA in quanto potrebbe aver acquisito un nuovo sierotipo ed essere a
rischio di sviluppare complicanze suppurative e non suppurative.

LA FEBBRE
La febbre è una condizione determinata da elevazione della temperatura corporea centrale che
generalmente, ma non esclusivamente, è parte di una risposta difensiva di organismi multicellulari nei
confronti di microrganismi o di strutture inanimate che sono riconosciute dall’ospite come patogene o
comunque estranee. La febbre è definita come un incremento della temperatura corporea centrale al di
sopra dei limiti di normalità.
- Tali limiti possono presentare variabilità individuali e si modificano secondo un ritmo circadiano.
- La misurazione della temperatura centrale (idealmente la temperatura del sangue nell’area ipotalamica)
non è routinariamente misurabile.
L’OMS definisce la temperatura corporea centrale normale: 36.5 – 37.5 °C.

Il grado di febbre è fattore di rischio per malattia grave: Febbre >39°C

 Sensibilità per infezione batterica invasiva: 10-32%
 Sensibilità per infezione batterica invasiva nei paesi industrializzati: 10-14%

IL GRADO DI FEBBRE È CORRELATO CON LA GRAVITÀ DELLAPATOLOGIA?

Non è raccomandato considerare l’entità della febbre come fattore isolato per valutare il rischio di
infezione batterica grave. La febbre di grado elevato può essere tuttavia considerata predittiva di infezione
batterica grave in particolari circostanze (come età inferiore ai 3 mesi e/o concomitante presenza di
leucocitosi e/o incremento degli indici di flogosi).

IL TRATTAMENTO DELLA FEBBRE

Le formulazioni orale e rettale di paracetamolo, a dosaggi corretti, hanno efficacia e sicurezza
sovrapponibili. È raccomandata la somministrazione di paracetamolo per via orale perché l’assorbimento è
più costante ed è possibile una maggiore precisione nel dosaggio in base al peso corporeo. È da valutare la
via rettale solo in presenza di vomito o di altre condizioni che impediscano l’impiego di farmaci per via
orale. È sconsigliato l’impiego di alti dosaggi di paracetamolo per via rettale. Il solo antipiretico da usare nel
neonato è il paracetamolo.
 Dosaggio per via orale: 10 mg/kg dose per 4 volte al giorno (max 40 mg/kg die)
 Dosaggio per via parenterale (iniezioni)

I MEZZI FISICI PER RIDURRE LA FEBBRE

Essi sono:
1. Spugnatura con liquidi tiepidi
2. Il bagno
3. L’esposizione a correnti di aria fresca
4. Il raffreddamento delle coperte
5. L’uso di clisteri freddi
6. L’applicazione di borse del ghiaccio
7. La frizione della cute con alcool
In tutti questi casi entrano in gioco uno o più meccanismi necessari per la dispersione del calore:
convenzione o evaporazione.

METANALISI DI 7 PROVE PEDIATRICHE (metodi fisici vs. placebo o farmaci antipiretici)

1. Inutili : riducono temporaneamente la temperatura di ≤0.2 °C
2. Fastidiosi: aumentano il pianto e l’agitazione
3. Dispendiosi: costringono il centro della febbre a ripristinare la temperatura febbrile con un
incremento del consumo di ossigeno
4. Controproducenti: provocano vasocostrizione e brivido
5. Pericolosi: l’alcool inalato provoca ipoglicemia, coma, morte

I mezzi fisici creano malessere e possono determinare effetto paradosso e gravi eventi avversi, non agendo
sui meccanismi centrali danno risultati modesti e fugaci é sconsigliato l'impiego di mezzi fisici. Rimane
consigliato l'impiego di mezzi fisici in caso di ipertermia.

IL PARACETAMOLO PER LA CURA DELLA FEBBRE DEI BAMBINI

• Significativa riduzione proporzione bambini sfebbrati a determinati intervalli di tempo nel gruppo di
trattamento con paracetamolo vs. placebo.
• L’uso di paracetamolo si associa a riduzione del malessere del bambino: miglioramento dell’attività
motoria (P = 0.005) e stato di vigilanza (P = 0.036).

FARMACI ANTIPIRETICI
I farmaci antipiretici devono essere impiegati nel bambino febbrile solo quando alla febbre si associ un
quadro di malessere generale.
Quali antipiretici usare?:
 Betametasone: misura per bambini. Non devono essere impiegati cortisonici, ciò può causare un
elevato rapporto di rischi, ma anche di benefici.

IBUPROFENE VS PARACETAMOLO IN BAMBINI FEBBRILI: STUDIO RANDOMIZZATO IN DOPPIO CIECO

Obiettivo: confrontare paracetamolo 15 mg/kg vs ibuprofene 10 mg/kg in un ambito di pediatria di famiglia.
Metodi: veniva valutata l’efficacia delle due molecole in bambini di 3 mesi – 12 anni con febbre non da
cause importanti; il fine principale: differenza assoluta di caduta della temperatura in 6 ore.
Risultati: nessun differenza
Conclusioni: ibuprofene al dosaggio di 10 mg/kg e paracetamolo al dosaggio di 15 mg/kg hanno equivalente
efficacia
Teoricamente l’impiego alternato di ibuprofene e paracetamolo potrebbe essere associato a incrementata
tossicità renale. L’ibuprofene inibisce la produzione renale di glutatione che, fisiologicamente, detossifica
un metabolita nefrotossico del paracetamolo, prevenendone così l’accumulo.

I dati in letteratura evidenziano una modesta maggiore efficacia della terapia alternata senza però un
particolare beneficio clinico e senza che sia possibile escludere la possibilità di effetti collaterali,
sovradosaggio o sotto dosaggio, incremento dei costi e rischio di esacerbare la febbre non è raccomandato
l'uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo.

Paracetamolo Ibuprofene
carbamazepina disidratazione
isoniazide varicella
fenobarbitale ACE inibitori
primidone ciclosporina
rifampicina metotrexate
diabete litio
obesità baclofene
 diuretici
malnutrizione
chinolonici
digiuno prolungato
dicumarolici
L’Ibuprofene non è raccomandato in bambini in stato di disidratazione, varicella o Kawasaki.
L’impiego preventivo di paracetamolo od ibuprofene in bambini sottoposti vaccinazione non riduce
l’incidenza di febbre o reazioni locali non devono essere utilizzati antipiretici per prevenire febbre o reazioni
locali conseguenti a vaccinazione. Paracetamolo od ibuprofene in bambini febbrili non prevengono le
convulsioni febbrili non devono essere utilizzati antipiretici per prevenire le convulsioni febbrili.

GESTIONE DEL SEGNO/SINTOMO FEBBRE IN PEDIATRIA

– febbre: TC > 37.5°C
– misurare la TC con termometro digitale in sede ascellare
– la febbre è un meccanismo difensivo
– utilizzare antipiretici solo se la febbre è associata a malessere
– usare solo paracetamolo od ibuprofene
– mai alternati
– non usare mezzi fisici
– non usare aspirina
– no usare steroidi
– calcolare la dose sul peso e non sull’età
– usare i dosatori della confezione
– non prescrivere supposte salvo quando è presente vomito
– rispettare gli intervalli fra una somministrazione e l’altra
– l’antipiretico non previene le convulsioni in corso di febbre
– l’antipiretico non previene la febbre dopo vaccinazione.

OSTRUZIONI ALLE VIE RESPIRATORIE

DISPNEA INSPIRATORIA
 Epiglottide
 Tracheite batterica
 Ematoma da trauma o cisti o tumori
 Asma
 Laringite acuta
 Angioedema
 Intubazione
 Stridore psicogeno
 Spasmo laringeo
 Ascesso peritonsillare o retrofaringeo
 Croup difterico
 Corpo estraneo
 Malformazioni
 Laringite ipoglottica
 Tetania ipocalcemica

Le vie respiratorie si restringono e aumenta la velocità di flusso il laringe si restringe ulteriormente. Il flusso
diviene turbolente si sviluppa stridore.

LARINGE IPOGLOTTICA
È la più comune causa di ostruzione delle vie aeree superiori (il 15.5% dei bambini ha almeno un episodio
ed il 5.0% ha episodi ricorrenti) colpisce fra i 3 mesi ed i 5 anni. Gli episodi ricorrenti sono in inverno, il 15%
dei pazienti ha anamnesi familiare positiva per laringite ipoglottica. Caratterizzata da edema infiammatorio
+distruzione dell’epitelio ciliato + essudato. Storicamente, prima dell'avvento del trattamento con
corticosteroidi ed epinefrina racemica per grave laringe ipoglottica (croup), intubazione, tracheotomia e
morte erano tipici esiti. Il trattamento si è evoluto da metodi barbarici compreso sanguinamento e
applicazione di sanguisughe, attraverso bollitori di nebbia (pentola di acqua bollente), stanze di nebbia e
nebbia tende, all'attuale pratica basata sull'evidenza di corticosteroidi ed epinefrina rilasciati via
nebulizzatore.

LARINGITE IPOGLOTTICA (CROUP)

“parlare con voce roca”
Usato dai contadini scozzesi per indicare una malattia (pips) delle galline caratterizzata da una pellicola
bianca ala base della lingua.
Inizio con modesta tosse metallica e stridore è continuo, c’è alimento delle pinne nasali e retrazioni al
giugulo, retrazioni sternali e diaframmatiche. La flogosi può estendersi a bronchi e bronchioli, la
respirazione è sempre più difficile con prolungamento della fase espiratoria. I sintomi peggiorano di notte e
spesso ricompaiono per giorni, anche se ridotti per gravità, specialmente fra i 3 e i 6 anni. L’agitazione e il
pianto aggravano i sintomi; il bambino sta seduto sul letto o sollevato.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL CROUP

 Epiglottide
 Tracheite batterica
 Aspirazione di corpo estraneo (tracheale; esofageo)
 Ascesso retrofaringeo
 Ascesso angioneurotico
 Reazione allergica
 Difterite laringea

DIFTERITE
Causata da Corynebacterium diphtheriae.
Produce una tossina che può danneggiare organi e tessuti.
- Mucosa naso-faringea e tonsille
- Ceppo tropicale: ulcere cutanee.
- Colpisce bambini non vaccinati.
- si trasmette per contatto diretto o indiretto (oggetti contaminati da secrezioni di un paziente)
- anche il latte non pastorizzato
- incubazione dura da 2-5 giorni.
- faringodinia, febbre
- Membrana grigiastra su tonsille e faringe
- Le lesioni possono sanguinare e assumere un colore verdastro o nero.
- Tumefazione del collo e ostruzione delle vie respiratorie.
- complicanze gravi a livello cardiaco: aritmie, con rischio di arresto cardiaco, miocardite

AGENTI ETIOLOGICI DELLA LARINGITE IPOGLOTTICA

Virus parainfluenzali 75%
Adenovirus
Virus Respiratorio sinciziale 25%
Virus Influenzali

IL VIRUS PARAINFLUENZALE
Nel 50% causa laringite ipoglottica (sierotipo 1-2)
Nel 15% causa bronchiolite e polmonite (sierotipo 3)
Facilmente inattivato dall’uso di acqua e sapone, è instabile nell’ambiente. Nelle infezioni delle vie aeree
superiori raramente determina febbre e coinvolgimento sistemico. Rara causa di parotite.
WESLEY CROUP SCORE
 Croup lieve: score <=3
 Croup moderato: score 4-7
 Croup severo: score >7

INDICAZIONI PER L’INVIO ALL’OSPEDALE DI UN BAMBINO CON LARINGITE IPOGLOTTICA

 Età <2 anni
 Wesley Croup Score (nel caso in cui il punteggio fosse >3 )
 Stridore e/o retrazione toracica a riposo
 Disorientamento
 Agitazione estrema
 Cianosi
 Anamnesi di intubazione
 Anamnesi di ventilazione
 Scarsa affidabilità dei genitori
 Difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di peggioramento

GUIDA AL COLLOQUIO TEELFONICO NEL CASO CHE IL PEDIATRA:

Sia di guardia al DEA (Dipartimento di Emergenza Urgenza e Accettazione).
Venga interpellato telefonicamente e debba decidere e far venire o no il bambino con dispnea inspiratoria.

IMPIEGO DEL VAPORE NELLA LARINGITE IPOGLOTTICA

Possibili meccanismi Umidificazione del muco
attivazione dei meccanorecettori del
laringe
Uno studio Nessun svantaggio
Due studi controllati Nessun vantaggio
Il vapore Determina bronco ostruzione in bambini con
iperreattività bronchiale

GESTIONE DELLA LARINGITE IPOGLOTTICA

 Lieve (score: ≤3): a domicilio desametasone 0.6 mg/kg im o po oppure budesonide 200 µg per
inalazione
 Moderata (score: 4-7): in DEA epinefrina 0.3-0.5 ml/dose per nebulizzazione continua fino a 5
ml o adrenalina 1:1000 5mL
desametasone 0.6 mg/kg im o po
oppure budesonide 200 µg per inalazione
 Grave (score: ≥8): ricovero epinefrina 0.3-0.5 ml/dose per nebulizzazione continua fino a 5
ml
desametasone 0.6 mg/kg im o po budesonide 200 µg per inalazione
 Mancata risoluzione: rianimazione pediatrica; intubazione; prednisolone 1 mg/kg/12 h

Budesonide per via inalatoria (dose singola 2 mg). Raccomandazione di classe A.

Steroidi sistemici:
Desametasone per os in mono-somministrazione (0.15-0,6 mg/Kg) o Betametasone per os (0.1-0.2 mg/kg):
Raccomandazione di classe A per Croup lieve-moderato.
Desametasone im/ev in monosomministrazione(0.6 mg/kg):
Raccomandazione di classe A per Croup moderato-grave.
Adrenalina aerosol 1mg (1fl=1ml) ogni 4 Kg (0,25 mg/Kg) portato a 3-5ml
con SF, ripetibile dopo 20-30 min (max 5mg/dose): Raccomandazione di classe A per Croup grave;
Raccomandazione di classe B per croup lieve-moderato (comunque consigliato)
ALGORITMO TERAPIA DEL CROUP

Croup lieve score <5 Croup moderato score >5 <10

Budenoside in aerosol 2 mg
Rivalutazione ogni 30-60 min
Eventuale ripetizione dell’aerosol fino a
tre volte
Budenoside in aerosol 2 mg
Adrenalina in aerosol 0.25 mg/kg (max 5 mg)
Desametasone per os/ev 0.15-0.6 mg/kg
O₂ se necessario – eventuale monitoraggio SpO₂
Rivalutazione ogni 30-60 min

Pre-allerta

Migliora Non migliora Migliora Non migliora

Anestesista

Dimissione Croup moderato Ricovero Croup grave

EPIGLOTTIDE E ALRINGITE IPOGLOTTICA

EPIGLOTTIDE LARINGITE IPOGLOTTICA

età 2-6 anni 6 mesi fino ai 3 anni
eziologia Batterica Virale
sede Sopraglottica Sottoglottica
stagione No Autunno-Inverno
inizio Rapido Graduale
febbre Elevata No
disfagia Intensa No
Scialorrea Intensa No
Conta leucocitaria Neutrofilia Normale
Emocoltura Hib Negativa

EPIGLOTTIDE
Cause:
 Emofilo dell’influenza (92%)
 Stafilococco aureo
 Klebsiella (batterio)
  Pseudomonas aeruginosa (batterio)
 Candida albicans (fungo)
 Virus
 Traumi (diretti, termici)
Sintomi:
 Febbre elevata
 Violento mal di gola
 Disfagia
 Scialorrea
 Distress respiratorio
 Afonia
 Posizione a tripode
 Stridore
 Tosse rara o assente

Se si sospetta un epiglottide:
 Astenersi da qualunque manovra
 Contattare una struttura qualificata
 Assicurarsi che abbia protocolli di trattamento della epiglottide
 Non abbandonare il paziente

Diagnosi differenziale:
Inalazione corpo estraneo
 Accurata anamnesi importante
 Esordio improvviso
 Non febbre (se non per infezione sovrammessa)
 Può essere presente disfagia
 Non tosse abbaiante
Può conseguire al tentativo di estrarre corpi estranei alla cieca

TERAPIA 2: dopo intubazione

 Assicurarsi una via venosa
 Emocultura e tampone faringeo
 Emocromo
 Raggi torace
 Ventilazione meccanica
 Terapia antalgica

TERAPIA 3: antibioticoterapia
• ceftriaxone 100 mg/kg/die EV q12h
oppure
• cefotaxime 200 mg/kg/die EV tid
oppure
• ampicillina 200mg/kg/die EV q6h+
• cloramfenicolo 100mg/kg/die EV q6h
oppure
• cefuroxime 150 mg/kg/die EV tid

COMPLICANZE EPIGLOTTIDE:
 Edema polmonare
 Polmonite
 Meningite
  Otite media
 Pericardite

PROFILASSI PER I FAMILIARI:

• se tra i contatti (nei 5 gg precedenti):
• bambino <12 mesi
• bambino non vaccinato <4 anni
• bambino immunocompromesso
Somministrare Rifampicina 20 mg/kg (max 600 mg) qd x 4 gg

POLMONITI
CAUSE DI POLMONITE INTERSTIZIALE NEL BAMBINO
INFETTIVE NON INFETTIVE
CMV Inquinanti
HIV Farmaci
VRS Neoplasie
Adenovirus Malattie linfoproliferative
Virus parainfluenzali Malattie metaboliche
Virus del morbillo Cardiopatie
Bordetella pertussis Malattie autoimmuni
Mycobacteria spp Vasculiti polmonari
Chlamidia spp Fibrosi cistica
Mycoplasma spp Epatopatie
Legionella pneumophila Malattia di Crohn o colite ulcerosa
Pneumocystis jiroveci Amiloidosi
Aspergillus spp Emosiderosi
Sarcoidosi
Proteinosi alveolare
Graft – vs – host disease
Sindrome ipereosinofilica
Sindrome di Goodpasture

POLMONITE DA VIRUS INFLUENZALE

La polmonite da virus influenzale ha un non banale rischio di morte:
 Anche in chi è immunologicamente normale
 Anche in chi non ha patologie di base
 Anche in bambini ed adolescenti normali
Sospettarla se, in presenza di una condizione flu-like il paziente peggiora rapidamente nell’arco di 2-5 giorni
con distress respiratorio ed esteso coinvolgimento polmonare.

POLMONITE DEL NEONATO

Ad esordio prococe:
1.Streptococco di gruppo B
2. L'infezione da listeria
3. Chlamidia spp
4. Emofilo dell'influenza (Batterio)
 5. Escherichia coli (batterio intestinale)
6. Klebsiella spp

TRATTAMENTO DELLA POLMONITE DEL NEONATO

Prima linea: ampicilina iv + gentamicina iv
Alternativa: cefuroxime iv
QUANDO LA POLMONITE NEONATALE NON RISPONDE AGLI ANTIBIOTICI:
1. tachipnea transitoria del neonato
2. sepsi
3. aspirazione di meconio
4. sindrome da distress respiratorio
5. asfissia neonatale
6. pneumotirace
7. pneumomediastino
8. cardiopatia congenita
9. ernia diaframmatica
10.malformazioni del polmone

QUANDO SOSPETARE UNA POLMONITE

 Febbre
 Polipnea = Respiro di frequenza superiore alla norma, che rappresenta un tentativo dell'organismo
di compensare un'insufficiente ossigenazione del sangue.
 Dispnea (= Respirazione alterata per ritmo o frequenza, che avviene con fatica o sofferenza del
paziente) con riduzione del murmure vescicolare e presenza di rantoli crepitanti.

POLMONITE GRAVE DEL BAMBINO

la polmonite grave viene definita da:
distress respiratorio
- tachipnea basata sui valori massimi per l’età
- saturazione periferica di ossigeno < 93 %
- cianosi
- retrazioni
- grunting
- alitamento delle pinne nasali

tempo di refill capillare > 2 secondi

disidratazione
vomito
difficoltà all’alimentazione

polmonite semplice
1. polmonite con interessamento della via aerea e dell’interstizio circostante
2. polmonite lobare con interessamento di un solo lobo

polmonite complicata
1. moltilobare
2. pleurite
3. ascesso
4. empiema
5. cavitazione
6. necrotizzante
7. pneumotorace
8. fistola broncopleurale
9. batteriemica con altri siti di infezione

Alcuni antibiotici sono controproducenti nella polmonite da Staphylococcus aureus produttore della
leucodinina.
β - lattamico α-emolisina

Nafcillina Aumentata espressione

Aumentata necrosi dei globuli bianchi

DIAGNOSI DI POLMONITE ACQUISITA DI COMUNITÀ DA MICOPLASMA IN ETÀ PEDIATRICA

 Assenza di bronco-ostruzione
 Dolore toracico: dolore toracico come segnale di polmonite in età pediatrica
 Crepitatio:  sintomo ascoltatorio dell’infiammazione polmonare corrispondente alla presenza di
essudato nelle cavità alveolari. 
 Tosse

DIFFERENZA FRA POLMONITE BATTERICA VS POLMONITE VIRALE

Polmonite Batterica Polmonite Virale
 Infiltrati alveolari: 72% 36%
 Lobare: 36% 15%
 Infiltrati interstiziali: 28% 64%

TRATTAMENTO
• amoxicillina come antibiotico di scelta, 90 mg/kg/die in 2 dosi [forte raccomandazione; prove scientifiche
intermedie]
• azitromicina se si sospetta un patogeno atipico, 10 mg/kg il primo giorno poi 5 mg/kg i giorno 2-5 [debole
raccomandazione; prove scientifiche intermedie]
• nessun trattamento se si presume una patogenesi virale [forte raccomandazione; prove scientifiche di
elevata qualità]
• trattamento antivirale se si presume un etiologia influenzale [forte raccomandazione; prove scientifiche
intermedie]

Vi è un’ assoluta equivalenza di efficacia fra il trattamento parenterale e quello per via orale.
Non vi è alcuna dimostrazione che il trattamento per via orale sia inferiore in termini di durata della
malattia o di frequenza di ricadute.

1. Una polmonite acquisita di comunità deve essere sospettata in caso di febbre, polipnea, dispnea con
riduzione del murmure vescicolare e presenza di rantoli crepitanti
2. In fase iniziale non sono necessari accertamenti ematici (indici di flogosi), radiologici, o microbiologici
3. È opportuno che ogni PdF abbia un saturimetro per valutare la Sp02
4. Una CAP non complicata non necessita di ricovero e può essere trattata a domicilio con una terapia
antibiotica per via orale (farmaco di prima scelta: amoxicillina 80-100 mg/kg/die) e con
paracetamolo per la gestione del malessere che può associarsi a febbre (non indicato ibuprofene
che incrementa il rischio di complicanza suppurativa)
5. È raccomandata una rivalutazione clinica entro le 72 ore: se il bambino rimane febbrile, in seconda
battuta possono essere utilizzati sempre per via orale: amoxicillina + acido clavulanico, cefalosporine
o macrolidi (non usare macrolidi da soli).
6. Se le condizioni cliniche non migliorano, può essere prevista una radiografia del torace
Il ricovero è raccomandato se presente una o più delle seguenti situazioni:
1) Bambino febbrile età < 4 mesi;
2) Frequenza respiratoria >70 respiri/minuto nel primo anno di vita;
3) Frequenza respiratoria >50 respiri/minuto dopo il primo anno di vita;
4) Sp02 <92% in aria ambiente;
5) Tachicardia significativa, tenuto conto della febbre;
6) Quadro settico o di shock (refill time > 2 secondi);
7) Incapacità ad assumere liquidi per bocca e/o presenza di vomito, con necessità di garantire un
equilibrio idrico ed un regime terapeutico appropriato;
8) Presenza di altre patologie aggiunte: il riferimento riguarda situazioni particolari concomitanti (es.
patologie cardiache, polmonari, immunitarie, nascita pretermine);
9) Non affidabilità parentale
È importante valutare le competenze obiettive dei genitori riguardo la sorveglianza dell’evoluzione del
quadro clinico, la gestione della terapia, la capacità di rilevare segni e sintomi di un aggravamento (febbre,
respiro, agitazione, disidratazione). Su questo punto incidono diverse variabili come il livello socio/culturale
dei genitori, la continuità e qualità della presenza parentale vicino al bambino malato, la comprensione
linguistica, la lontananza dell’abitazione dall’ospedale, lo stato di ansietà dei genitori. In questi casi è
importante che il PdF trasmetta informazioni e si renda disponibile per rivalutazioni cliniche.

È raccomandato il contatto, telefonico o telematico, tra PdF e medico del PS o pediatra ospedaliero:
1. In caso di accesso autonomo al PS per informare il PdF e attivare un percorso di presa in carico
concordato
2. In fase di ricovero da parte del PdF, al fine di comunicare le caratteristiche del caso
3. Durante la degenza per condividere eventuali decisioni particolari (trasferimenti, diagnostica
complessa,)
4. In fase di dimissione per una presa in carico appropriata e concordata

L’ospedalizzazione dovrà essere la più breve possibile (3-4 giorni) e la dimissione collegata a:
1.Evidente miglioramento clinico del bambino (recupero nella vivacità ed nell’interesse al cibo)
2.Apiressia da 12/24 ore
3.Eupnea, Sp02 > 96% stabile in aria ambiente
4.Tolleranza della terapia impostata per il post dimissione

PRIMA VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON POLMONITE RICORRENTE

 Anamnesi
 Visita
 Esame di tutte le radiografie del torace disponibili
 Escludere l’asma
 Definire se le polmoniti sono a carico di una o più localizzazioni anatomiche

Una localizzazione anatomica: Più localizzazioni anatomiche:

RMN Esofagia
TAC Prove di funzionalità respiratoria
Broncoscopia Test del sudore
Esami culturali Valutazione immunologica
Tests cutanei per Mycobacteria Sierologia per HIV
Tests cutanei per Histoplasma Biopsia ciliare
Tests cutanei per Coccidiomyces ECG ed ecocardiografia
ECG ed ecocardiografia Broncoscopia
Angiografia Lavaggio broncoalveolare
Lavaggio broncoalveolare

POLMONITE RICORRENTE
nello stesso lobo o segmento
ostruzione localizzata
1. corpo estraneo
2. malacia localizzata
3. bronchiectasia
4. tappo di muco

compressione localizzata
1. anello vascolare linfonodo
2. cardiomegalia
3. mediastinite
4. neoplasia mediastinica

malattia del parenchima

malformazione congenita
infezione di cisti residuale di polmonite
TBC

in differenti lobi o segmenti

1. inalazione di gocce nasali
2. immunodeficienze primitive
3. immunodeficienze secondarie
4. deficit di a1 antitripsina
5. fibrosi cistica
6. malattie neuromuscolari
7. broncomalacia generalizzata
8. bronchiectasie multiple
9. fessura laringea
10. fistola esofagea ad H
11. aspergillosi
12. sindromi emorragiche polmonari
13. edema ricorrente da shunt cardiaco sn->dx

DIECI SEGNI DI ALLARME DI IMMUNODEFICIENZA PRIMITIVA

1. ≥8 otiti/anno
2. ≥2 sinusiti/anno
3. ≥2 trattamenti antibiotici inefficaci
4. ≥ 2 polmoniti/anno
5. Difetto di accrescimento
6. Ascessi ricorrenti profondi
7. Candidosi persistente orale o cutanea dopo 1 anno di vita
8. Indispensabilità di antibiosi per via endovenosa
9. ≥ 2 infezioni profonde/anno
10. Anamnesi familiare positiva per immunodeficienza primitiva
OTITE MEDIA ACUTA
OBIETTIVO: fornire strumenti per una corretta diagnosi, terapia e prevenzione dell’OMA nel bambino.
DESTINATARI: i medici pediatri di famiglia ed ospedalieri, gli specialisti otorinolaringoiatri, farmacisti, gli
infermieri e la popolazione generale.
POPOLAZIONE : Bambini di età fra 2 mesi e 18 anni.
Sono esclusi :
- a. soggetti con immunodepressione (acquisita o congenita)
- b. soggetti con perforazione cronica spontanea o da posizionamento di tubo di drenaggio
- c. soggetti con patologia cronica di base (es. fibrosi cistica)
- d. soggetti con malformazioni facciali
Si è inoltre concordato di escludere il periodo neonatale e i primi 2 mesi di vita, in cui la patologia è rara e
gli studi disponibili sono esigue e di non trattare la patologia ricorrente o quella cronica, che hanno
caratteristiche del tutto diverse e peculiari dal punto di vista diagnostico, terapeutico e preventivo.
I CRITERI PER DIAGNOSI CORRETTA DI OMA:
 Sintomi e segni per diagnosi certa
La diagnosi di OMA deve essere effettuata solamente in presenza del riscontro contemporaneo di:
 Sintomatologia insorta acutamente nelle ultime 24 –
48 ore;
 Membrana timpanica con segni evidenti di flogosi ;
 Presenza di essudato nella cassa timpanica.
In alternativa la presenza di otorrea con membrana timpanica perforata spontaneamente deve essere
considerata di per sè segno obiettivo certo di OMA.

DEFINIZIONE DI DIAGNOSI CERTA DI OTITE MEDIA ACUTA

Gli elementi per la definizione di OMA sono i seguenti:
Esordio acuto, inteso come recente (entro 72 ore) ed in genere improvviso inizio dei
sintomi di infiammazione acuta dell’orecchio medio.
Segni di infiammazione dell’orecchio medio, inclusi iperemia e colore giallastro della
membrana timpanica.
Presenza di essudato (effusione) nell’orecchio medio, indicata da estroflessione
(bulging) della membrana timpanica o da assente/fortemente limitata mobilità o da
otorrea da perforazione spontanea.

 Otorrea
È la secrezione prodotta dal condotto uditivo esterno in seguito alla perforazione della membrana
timpanica. Si possono avere secrezioni di fluido dal siero al sangue, fino al liquido cerebrospinale e ai suoi
essudati nel caso di un'infiammazione purulenta.
Le case dell’otorrea sono:
 Infezione
 Presenza di corpo estraneo nell’orecchio
 Allergia
 Neoplasia o un tumore, indica una massa di tessuto che cresce in eccesso e in modo scordinato
rispetto ai tessuti normali
 Fistola liquorale (otoliquorrea): perdita di liquido cerebrospinale attraverso attraverso l'orecchio.
La otoliquorrea trae le sue origini da fratture della fossa cranica media e può associarsi a sordità, a
vertigini e paralisi della oculomozione.
L'esame anamnestico tenta di stabilire una diagnosi in cui rilevare, tra le altre cose: la cronicità, l'acutezza,
la secrezione unilaterale o bilaterale e la continuità della patologia.

 Sintomi e segni valutati singolarmente non permettono di eseguire diagnosi certa

OMA non può essere predetta esclusivamente dalla presenza o durata dei sintomi singolarmente. La
presenza contemporanea di febbre, irritabilità, rifiuto dell’alimentazione, sfregamento dell’orecchio,
difficoltà nell’addormentamento erano correlati con la diagnosi di OMA.
Vengono valutati in base ad uno score massimo di 5:
ETG- 5 score
Febbre
Otalgia
Inappetenza
Astenia
Irritabilità

 Sintomi e segni per diagnosi certa

La franca estroflessione della membrana timpanica rappresenta il segno che, singolarmente, ha la più
elevata correlazione con OMA batterica L’estroflessione della membrana aveva un’alta specificità (97%) ma
bassa sensibilità (51%).La combinazione di membrana timpanica opacizzata, estroflessa con mobilità
limitata sono risultati essere i segni maggiormente predittivi di OMA. La mobilità limitata è il segno con
maggiore sensibilità e specificità (95% e 85% rispettivamente), seguito dall’opacizzazione della membrana
(74% e 93%). Infine, una membrana lievemente arrossata non era correlata alla diagnosi di OMA, mentre
l’iperemia intensa era presente nell’ 68-88% dei bambini con OMA (Karma 1989).

L’UTILITÀ DELO SCORE PER STABILIRE LA GRAVITÀ DELL’OMA

 Necessità di elaborare uno score di gravità
Linee Guida

 Compromissione stato generale

 Otalgia persistente >48 h
 TC >39°C nelle ultime 48 ore
 Incerta possibilità di follow up
Score italiano gravità episodio OMA

La gravità dell’episodio può essere stabilita sulla base di un punteggio clinico. In ogni caso dovrebbero
essere valutati la presenza e il grado di segni e sintomi (quali febbre, dolore, irritabilità, iperemia,
estroflessione della membrana timpanica, mobilità otorrea).

GLI STRUMENTI E PER UNA DIAGNOSI DI OMA E DELLA MEMBRANA TIMPANICA

 Quali strumenti usare per la diagnosi di OMA
L’otoscopio pneumatico è lo strumento ottimale per la diagnosi. Il suo impiego permette di identificare la
presenza di versamento endotimpanico in modo ottimale (valutazione dinamica) rispetto all’otoscopio
semplice (valutazione statica). E’ importante sottolineare come, qualora l’otoscopio pneumatico non venga
utilizzato, una diagnosi certa di OMA può essere eseguita solamente in caso di otorrea, oppure di
estroflessione marcata associata a flogosi della membrana timpanica insorte acutamente.

Come ricordare gli elementi essenziali dell’esame otoscopico:

 Colore della membrana timpanica
 Livelli di idro-aerei, perforazione, retrazione, otorrea, timpanosclerosi
 Mobilità
 Posizione
 Luminosità
 Visualizzazione di tutti i quadranti
 Trasparenza
 Canale auricolare esterno
 Tenuta d’aria

Per effettuare diagnosi di OMA è raccomandato l’impiego di un otoscopio pneumatico corredato di una
fonte luminosa adeguata e di uno speculum delle dimensioni adatte alle caratteristiche anatomiche del CUE
del bambino e non colorato. La descrizione dell’episodio deve includere tutte le caratteristiche della
membrana timpanica (integrità, posizione, colore, trasparenza, luminosità e mobilità) e la lateralità.
L’impedenziometria (o timpanometria) permette di valutare la presenza di un’effusione nella cavità
timpanica in quanto si basa sulle variazioni pressorie create artificialmente da una pompa graduata posta
nel condotto uditivo esterno. L’impedenzometria può essere utilizzata come risorsa aggiuntiva per
discriminare una OMA da una infezione delle vie aeree superiori. Tuttavia, questa metodica non permette
di effettuare una diagnosi differenziale fra OMA e OME (otite media effusiva), in quanto, al netto di una
curva piatta di tipo ‘B’ non ci fornisce nessuna indicazione circa le caratteristiche di eventuale
infiammazione della MT. In assenza dell’otoscopio pneumatico, il pediatra può avvalersi dell’uso combinato
di otoscopio statico e di timpanometro, oppure in caso di dubbio diagnostico dovrà indirizzare il paziente
allo specialista ORL. L’utilizzo dell’otoscopia mediante smartphone sia da parte dei medici da parte dei
genitori non è ancora stato validato come modalità di diagnosi di otite. Solo degli studi preliminari e di
scarsa qualità mostrano che potrebbe essere utile nella visualizzazione del condotto uditivo da parte dello
specialista.

TERAPIA
La gestione terapeutica dell’OMA deve prevedere prioritariamente la valutazione dell’otalgia e la sua cura.
Scala FLACC neonato e bambino in età preverbale < 3 anni

Scala di Wong-Baker bambino di età > 3 anni

Scala FACC numerica bambini d’età ≥ 8 anni

Il trattamento dell’otalgia deve essere effettuato con antidolorifici a dosaggio adeguato per via sistemica,

OMA TERAPIA
Vigile attesa vs Terapia antibiotica immediata
Una terapia antibiotica immediata è raccomandata sempre nei bambini con otorrea, complicanze
intracraniche, storia di ricorrenza e nei bambini con OMA di età inferiore ai 6 mesi. Nei bambini fra 6 mesi e
2 anni l’antibiotico immediato è raccomandato in tutte le forme di OMA bilaterale (lieve e grave) e nella
monolaterale grave; nella monolaterale lieve sia la terapia antibiotica immediata che la vigile attesa
possono essere impiegate. Una terapia antibiotica immediata è raccomandata inoltre nei bambini di età
superiore ai 2 anni con forma bilaterale grave (o monolaterale grave). La vigile attesa può essere applicata a
bambini di età superiore a 2 anni con OMA monolaterale lieve, bilaterale lieve, o a quelli di età compresa
fra 6 mesi e 2 anni, con forma monolaterale lieve.

MOLECOLE PER LA TERAPIA ANTIBIOTICA DELL’OMA

Le molecole raccomandate per il trattamento sono da distinguere in base a criteri clinici come segue:
a. Otite media acuta non complicata e con sintomatologia lieve in soggetti senza fattori di rischio per
resistenze batteriche e senza storia di ricorrenza: scelta raccomandata Amoxicillina, alla dose di
50mg/kg/die; Scelta alternativa: Cefaclor, alla dose di 50 mg/kg/die.
b. Otite media acuta complicata da otorrea, con sintomatologia grave, e/o soggetti a rischio di
resistenza batterica o con recidività: Scelta raccomandata Amoxicillina +acido clavulanico, alla dose
di (amoxicillina) di 80-90 mg/kg/die; Scelta alternativa: Cefpodoxime proxetil; Cefuroxime axetil.

L’incremento della dose di amoxicillina (sia semplice che protetta) fino a 100-120 mg/kg/die è possibile in
caso di maggior rischio di resistenze. L’uso dei macrolidi non è consigliabile ad esclusione dei casi con
allergia sia ad amoxicillina che a cefasporine.

EZIOLOGIA OMA
• I patogeni dell’OMA sono Streptococco, Emofilo dell'influenza, Moraxella catarrhalis.
• Streptococco e Stafilococco hanno solitamente un ruolo minoritario.
• Dopo l’introduzione della vaccinazione anti-pneumococcica coniugata:
 riduzione della proporzione degli episodi sostenuti da streptococco.
 aumento relativo di quelli correlabili a Emofilo dell'influenza .
• Ceppi di Emofilo dell'influenza più frequentemente produttori di betalattamasi rispetto al passato

DOSAGGIO OTTIMALE AMOXICILLINA

In caso di OMA non complicata, con sintomatologia lieve in bambini senza fattori di rischio per resistenze
batteriche e senza storia di ricorrenza è raccomandata amoxicillina, alla dose di 80 - 90 mg/kg/die. In caso
di OMA in bambini che abbiano assunto terapia antibiotica nei 30 giorni precedenti, in quelli con sintomi
gravi, e/o congiuntivite purulenta, o con storia di OMA ricorrente non responsiva a amoxicillina, o otorrea
da perforazione spontanea o in coloro che presentano un elevato rischio di patogeni resistenti (frequenza
di comunità infantile, provenienza da aree geografiche con elevata prevalenza di isolamento di batteri
resistenti è raccomandata la terapia con amoxicillina- acido clavulanico alla dose di 80–90 mg/kg/die
(calcolata su amoxicillina). In considerazione dell’alto tasso di resistenze in Italia, è raccomandato il
frazionamento in tre dosi di amoxicillina o amoxicillina protetta da acido clavulanico.

Gli studi che hanno confrontato la durata di 10 giorni con schemi abbreviati (1-7 giorni) avevano numerose
limitazioni metodologiche, quali:
 Esclusione dei bambini al di sotto di 2 anni
 Numerosità del campione in studio contenuta,
 Criteri diagnostici non adeguati,
 Utilizzo di dosaggi inappropriati,
 Analisi dei dati senza stratificazione per età.
Ciclo antibiotico standard (10 giorni) vs ciclo antibiotico breve
36 % vs 16% di fallimento
La durata della terapia antibiotica con amoxicillina o amoxicillina-acido clavulanico deve essere di 10 giorni
in bambini a rischio di evoluzione sfavorevole (minori di 2 anni e/o con otorrea spontanea). La durata può
essere ridotta a 5 giorni in bambini senza rischio di evoluzione sfavorevole (bambini di età superiore a 2
anni, senza otorrea, senza bilateralità e senza sintomatologia grave).