Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
MASTERAT IN MORFO-PATOLOGIE
LUCRARE DE DIZERTATIE
PLACENTA PRAEVIA
COORDONATATOR, MASTERAND,
Conf. Univ.DR. CHIRCOR IVANOF (REGEP)
OANA-MARIA
2011
CUPRINS
1. Introducere…………………………………………………………4
2. Generalităţi
2.1. Formarea şi dezvoltarea produsului de concepţie.……7
2.2. Placenta
2.2.1. Placentaţia…………………………………….….8
2.2.2. Morfologia placentei
2.2.2.1. Consideraţii generale………………….10
2.2.2.2. Structura macroscopică a placentei….12
2.2.3. Funcţiile placentei
2.2.3.1. Funcţia respiratorie…………………….14
2.2.3.2. Funcţia de nutriţie………………………15
2.2.3.3. Funcţia excretorie………………………16
2.2.3.4. Funcţia endocrină………………………16
2.2.3.5. Funcţia de apărare……………………..17
2.2.3.6. Funcţia de hemostază a placentei…....18
2.2.4. Modificările degenerative ale placentei……......18
3. Pacenta praevia
3.1. Definiţie. Scurt istoric………………………………………20
3.2. Clasificare……………………………………………………21
3.3. Frecvenţa…………………………………………………….24
3.4. Caracterele anatomice ale placentei jos inserate……….24
3.5. Etiologie……………………………………………………...25
3.6. Mecanismul de decolare şi producere a hemoragiei……27
3.7. Anatomie patologică………………………………………..30
3.8. Patogeneză………………………………………………….31
3.9. Diagnostic
3.9.1. Diagnostic clinic…………………………………….32
3.9.2. Diagnostic paraclinic……………………………….37
3.9.3. Diagnostic pozitiv…………………………………..38
3.9.4. Diagnostic diferenţiar………………………………39
3.10. Tratamentul placentei praevia ……………………………..41
3.11. Prognostic
3.11.1. Prognostic matern………………………………..47
3.11.2. Prognostic fetal…………………………………...48
4. Partea specială
4.1. Cercetare personală………………………………………….51
4.2. Material şi metodă…………………………………………….51
4.3. Rezultate şi discuţii……………………………………………54
5. Concluzii……………………………………………………………….67
6. Bibliografie…………………………………………………………….69
1. INTRODUCERE
2.2.1. PLACENTAŢIA
fig.1. Placenta
3.3. FRECVENŢA
3.8. PATOGENEZĂ
În timpul sarcinii
- hemoragia dată de inserţia istmică a trofoblastului este produsă de cele mai
multe ori ca produsă de avort, endometrite, molă, deciduoză de col, sarcină ectopică
sau leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare, leziuni vulvo-
vaginale, tumori benigne sau maligne ale colului sau hemoragia de origine urinară
Practic problema diagnosticului diferenţial se pune în ultimele 3 luni de sarcină.
- cu apoplexia utero-placentară. Sângerarea din ultima parte a sarcinii trebuie să
fie suspectată ca produsă cel mai ades de placenta praevia sau dezlipirea prematură de
placentă normal inserată. În abruptio placentae sângerarea este însoţită de durere,
sângele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fătul greu palpabil, bătăile cordului
fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi simţită la tact vaginal
- cu rupturile uterine care în sarcină sunt rarisime şi comportă semne proprii:
moarte fetală, stare de şoc neconcordată cu absenţa sângerării, antecedente de
cicatrici uterine
- cu hemoragiile fetale: hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare
inserate pe membrane, melena intauterină (hemoragia se manifestă însă în momentul
rupturii membranelor).
- cu hemoragiile de cauză generală (discrazii sanguine congenitale,
posttraumatice, toxice…)
- cu hemoragiile ale căilor genitale: tumori benigne sau maligne, inflamaţii,
traumatisme, varice
În timpul travaliului şi delivrenţei
Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este încă
închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenţa placentei praevia.
Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviaţia
colului, senzaţia de “saltea” a prezenţei placentei – diferenţiază hemoragia din
placenta praevia de hemoragiile din
- rupturile uterine totale sau parţiale
- rupturile de părţi moi ale tractului genital (col, vafin)
- embolia amniotică
- apoplexia utero-placentară
- hemoragia în post partum prin decolare incompletă de placentă, resturi
placentare, atonie uterină, coagulopatie.
3.10. TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA
Reanimarea maternă
Anestezia
Cezariana
Calea joasă
Naşterea pe cale joasă este contraindicată de către cei mai mulţi autori în
toate variantele centrale şi de către anumiţi autori în localizările posterioare. Calea
joasă trebuie preferată în toate variantele laterale asociate unei prezentaţii cefalice.
Ruptura rapidă a pungii apelor trebuie să oprească hemoragia. Atunci când copilul
este mort sau neviabil (sub 600g sau sub 26 săptămâni), calea joasă este de preferat
pentru că prin ea mama poate evita o intervenţie mai rău suportată din punct de
vedere psihologic.
Tratamentul conservator
Este indicat de fiecare dată când placenta praevia sângerează, iar fătul este
cu un înalt grad de prematuritate. Presupune repaus strict la pat cu menţinerea unei
perfuzii i.v. până la oprirea sângerării şi compensarea pierderilor sanguine prin
transfuzii de sânge.
Tocoliza
3.11. PROGNOSTIC
Mortalitatea perinatală
Prognosticul fetal este şi mai întunecat decât cel matern. Copilul suferă mai
mult decât mama, placenta praevia acţionând ca un factor feticid: îl hrăneşte
insuficient şi îl naşte prematur. În cursul travaliului fătul poate muri prin asfixie, din
cauza decolării placentei sau a procidenţei de cordon. La o decolare de placentă de
1/4-1/5 din suprafaţa sa , feţii pot supravieţui. Decolările mai întinse duc la moartea
fătului prin asfixie intrauterină. Mortalitatea fetală prin hipoxie de origine placentară
se cifrează la 30-40%.
În unele cazuri placenta poate fi dilacerată şi copilul moare prin hemoragie
fetală. Chiar feţii extraşi vii suportă cu greu traumatismul obstetrical, ei nefiind
întotdeauna viabili. Mortalitatea copiilor la naştere se menţineîn jur de 20-25%. (23)
Cauzele principale de deces sunt prematuritatea (22,2%), compresiunile pe
cordon (16%), moartea in utero (16%) şi cazurile hemoragice materne. (4)
Morbiditatea neonatală
Morbiditatea copiilor proveniţi din placenta praevia este crescută. Scorul
Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scăzut decât în populaţia generală, oricare ar fi
vârsta gestaţională, dar la 5 minute depresia neonatală nu este regăsită decât la copiii
cu o greutate sub 2500 g.
Principalele complicaţii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate
pulmonară (8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%), hipocalcemiile (8,8-
19%). Nou-născuţii sunt foarte des anemici, cei mai mulţi dintre ei fiind trataţi
conservator. (12)
Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil (convulsii neonatale,
leucomalacie periventriculară). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de
prematuritate şi absenţa autoreglării circulaţiei cerebrale a prematurului, dar este
adevărat că un anumit număr de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a până
în a 7-a zi a perioadei neonatale pot să fie constituite în uter cu ocazia unui episod
hemoragic grav. Un anumit număr de autori a raportat o incidenţă crescută a
retardului de creştere intrauterină în cazul placentei praevia (10-22,7%). Retardul de
creştere pare a fi mult mai frecvent în variantele centrale (34,5%) decât în variantele
laterale (14,9%) şi marginale (9,5%). Malnutriţia pare cu atât mai gravă cu cât
recidivele hemoragice sunt mai frecvente.
Malformaţiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei praevia
(de la 2% la 6,7%). Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterări a
placentaţiei, înaintea zilei a 45-a de sarcină. (14, 15)
4. PARTEA SPECIALĂ
4.1. Cercetare personală
Vârsta pacientei
Vârsta Nr. Cazuri Procentaj %
<20 ani 2 2,38%
21-30 ani 38 45,2%
31-40 ani 44 52,38%
Mediul de provenienţă
Incidenţa mai crescută în mediul urban se datorează unei mai bune solicitări a
serviciilor sanitare în sarcinile cu probleme şi unei mai bune supravegheri a grupei de
populatie cu risc crescut de apariţie sau recidivă a placentei praevia.
Ocupaţia
Consumul de toxice
Consum de toxice Nr. Procen
Cazuri taj %
nefumătoare 46 54,76%
fumătoare 38 45,23%
Din acest tabel se poate constata că fumatul este un factor de risc important.
Cu cât creste numărul de ţigări fumate cu atât mai mult creşte şi incidenţa
complicaţiilor hemoragice induse de inserţia joasă a placentei.
Dispensarizarea gravidelor
Paritatea
Paritatea Nr. Procent
Cazuri aj %
Primipare 31 36,90%
Secundipare 51 60,71%
Tertipare 2 2,38%
Antecedente obstetricale
Nr. Procentaj
Cazuri %
Fără antecedente 5 15,1%
Cu antecedente 28 84,8%
Din tabelul anterior se constată următoarele: frecvenţa cea mai mare este în
cazul placentei localizate marginal (45%), urmată de placenta praevia laterală cu
27%. Placentei praevia parţial centrală îi corespunde 13%, iar placentei praevia
centrale un procent de 15%, procente ce se regăsesc şi în literatura de specialitate.
Abundenţa hemoragiei
Hemoragie Nr. Procentaj
Cazuri %
Moderată 51 60,71%
Absentă 2 2,38%
Mare 18 21,42%
Redusă 13 15,47%
Tipul naşterii
Tipul naşterii Nr. Cazuri Procentaj %
Secţiune cezariană 77 91,6%
Naştere vaginală 7 8,3%
Prezentaţii vicioase
r nia
C
83%
an
Tr nsa
a
8%
9
ve rs
P lve ian a
%
Tra nsv
e lvia
P
ra nia
C
ers a
na
na
68 80,95%
Craniană
Dintre feţii născuţi (84) , 50 au fost născuţi la termen (59,5%), restul prezentând
diferite grade de prematuritate,31 au avut varsta gestationala intre 33-37 saptamani
(31,8%) si 3 au avut varsta gestationala intre 28-32 saptamani (3,5%). Indicele Apgar
la naştere a fost în general peste 8, dar au existat şi 16 cazuri (19%) în care Indicele
Apgar a fost intre 5-7 si 1 caz (1,1%) in care Indicele Apgar a fost sub 5.
Indicele Apgar
Indicele Nr. Cazuri Procentaj
Apgar %
<5 1 1,1%
5-7 16 19%
8 – 10 67 79,7%
1,1% dintre copiii născuţi din mame cu placenta praevia au avut la naştere un Indice
Apgar scăzut sub 5, s-a născut cu o suferinţă fetală severă. 79,7% au avut un scor
Apgar bun, peste 8.
Sexul feţilor
5. Concluzii