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Coronavirus - Modulo di autosegnalazione

Coronavirus - Self report form


Invialo al tuo medico curante, se sei residente. In caso contrario,
invialo al dipartimento di prevenzione della A.S.L. della provincia
in cui alloggerai.

Send it to your doctor, if you are a resident. If not, send it to the


prevention department of the A.S.L. of the province where you
will be staying.
Riferimenti dei dipartimenti:

Departments' contacts:

FOGGIA - Piazza Pavoncelli, 11 - Foggia


0881 884018 - covid19.info@aslfg.it

BAT - Viale Trentino, 79 - Andria


0883 299502 - 0883 299505 - 0883 299515 - direzione.sisp@aslbat.it

BARI - Lungomare Starita, 6 (c/o ex CTO) - Bari


800 055955 - sorveglianza.coronavirus@asl.bari.it

TARANTO - Via Diego Peluso, 117 - Taranto


333 6166842 -PEC: dipartprevenzione.asl.taranto@pec.rupar.puglia.it -Email:
diprevta.coronavirus@asl.taranto.it

BRINDISI - Piazza Di Summa - Brindisi


338.5747395 - sorveglianza.coronavirus@asl.brindisi.it

LECCE - Viale Don Minzoni, 8 - Lecce


0832 215318 - protocollo.sispnord@ausl.le.it

A1. Codice Fiscale (oppure STP o ENI) [Social Security Number]


RSSSFN94C71F839L

A2. Nome [First name]


Stefania
A3. Cognome [Last name]
Russo

A4. Data di nascita [Date of birth]


1 9 9 4 - 0 3 - 3 1 0 0 : 0 0 : 0 0

A5. Paese di residenza [Country of residence]

Italy
A6. Comune di residenza [City of your residence]
Marano di Napoli

A7. Comune di alloggio/domicilio/residenza in Puglia [City of


accommodation / domicile / residence of your staying in
Apulia]

Monopoli
A8. Indirizzo di alloggio/domicilio/residenza in Puglia [Address of
accommodation / domicile / residence of your staying in
Apulia]
Contrada Stomazzelli 68

A9. Telefono fisso [Landline phone number, if any]

A10. Altro telefono (fisso o mobile) [Phone number (landline or


mobile)]
3927001135
A11. Email
stefru354@gmail.com

A12. Lo spostamento avviene con altri componenti del nucleo


familiare? [Does the move take place with other family
memebers?]

No
A13. Quanti componenti del nucleo familiare fanno parte dello
spostamento? [How many family members are part of the
move?]

A14. Professione [Occupation type]


A15. Professione non sanitaria [Occupation, non-health related]
A16. Paese di provenienza - Seleziona un altro paese se provieni
dall'Estero [Home country]

Italy
A17. Comune di provenienza [Home town]
Marano di Napoli

A18. Data e ora di arrivo [Arrival date and time]


2 0 2 0 - 0 8 - 2 7 1 0 : 0 0 : 0 0
A19. Mezzo di trasporto per l'ingresso in Puglia e/o raggiungere
l'alloggio [Trasportation used for reaching your accomodation
in Apulia]

Pullman, auto, o altro mezzo su strada [Public bus, own car or any other road vehicle]
A20. Motivo dell'ingresso in Puglia o dello spostamento

Non necessaria a seguito di ordinanza del presidente della regione puglia n. 245 del 2 giugno
2020
A21. Giornate previste di permanenza [How long will you stay?]

Soggiorno di lunga durata (più di 72 ore) [Long-term stay (more then 72 hours)]
A22. Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (RGDP) si
informa che i dati riportati nel presente form sono trattati per
la generazione automatica del “Coronavirus - Modulo di
autosegnalazione” da trasmettere a cura dell’interessato al
proprio medico di medicina generale o al Dipartimento di
Prevenzione della Azienda Sanitaria Locale di riferimento, ai
sensi delle vigenti disposizioni nazionali e regionali finalizzate
a contrastare e contenere il diffondersi del virus COVID-19 ed
in particolare della ordinanza del presidente della regione
puglia n. 245 del 2 giugno 2020. Le basi giuridiche del
trattamento sono l’art. 6 comma 1 lett. d) e e) del Regolamento
UE 2016/679. E’ fatto divieto di riportare dati di terzi, per i
quali è previsto il consenso dell’interessato. I dati trattati sono
dati personali comuni e saranno trasmessi al Dipartimento di
Prevenzione della ASL di riferimento. I dati potranno essere
trasmessi altresì agli altri soggetti previsti dall’art. 14 comma
1 del decreto legge 9 marzo 2020. I dati saranno conservati
per 30 giorni; decorso tale periodo, i dati saranno
definitivamente cancellati.

Per ulteriori informazioni sulle modalità di gestione del sito


www.sanita.puglia.it in riferimento al trattamento dei dati
personali degli utenti che lo consultano si rimanda alla
informativa completa presente sul portale stesso.

[According to art. 13 of EU Regulation 2016/679 (GDPR) we


inform you that the data reported in this form are processed
for the automatic generation of the "Coronavirus - Self-report
form" to be sent by the interested party to their general
practitioner or to the Department of Prevention of the Local
Health Authority of reference, in accordance with current
national and regional provisions aimed at contrasting and
containing the spread of the COVID-19 virus and in particular
of the ordinance of the president of the puglia region n. 245 of
2 June 2020. The legal bases for the processing are art. 6
paragraph 1 lett. d) and e) of EU Regulation 2016/679. It is
forbidden to report third party data, for which the consent of
the interested party is required. The data processed are
common personal data and will be transmitted to the
Prevention Department of the reference ASL. The data may
also be transmitted to the other subjects provided for by art.
14 paragraph 1 of the decree-law 9 March 2020. The data will
be kept for 30 days; after this period, the data will be
permanently deleted. For more information on how to manage
the www.sanita.puglia.it site in relation to the processing of
personal data of users who consult it, please refer to the
complete information at the dedicated section of the portal.]

Dichiaro di aver preso visione della suddetta informativa e acconsento al trattamento dei dati
personali per le finalità sopra indicate. [I declare that I have read the aforementioned information
and consent to the processing of personal data for the purposes indicated above.]
A23. Osserva queste indicazioni:

di comunicare tale circostanza al proprio medico di medicina


generale ovvero al pediatra di libera scelta o all'operatore di
sanità pubblica del servizio di sanità pubblica territorialmente
competentedi rimanere raggiungibile per ogni eventuale
attività di sorveglianza;in caso di comparsa di sintomi, di
avvertire immediatamente il medico di medicina generale o il
pediatra di libera scelta o l’operatore di sanità pubblica
territorialmente competente per ogni conseguente
determinazione.

Please follow these guidelines:

inform your general practitioner or the pediatrician or the


health operator of the territorially competent public health
serviceremain reachable for any surveillance activity;in the
event of symptoms appearing, immediately notify the general
practitioner or pediatrician or the public health operator
competent for any subsequent determination.

Ho letto e compreso le indicazioni. [I have read and understood the guidelines]

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