dermatologia lez. 5, 20-03-2017 prof.

Pistone

MICOSI CUTANEE SUPERFICIALI

Le micosi cutanee si distinguono in:
 superficiali (le più frequenti)1
 sottocutanee
 sistemiche.
Si tratta di patologie non molto importanti dal punto di vista clinico perché non hanno esiti se riconosciute
precocemente ed adeguatamente trattate. Però incidono in termini di salute pubblica perché, essendo
molto frequenti, le terapie portate avanti (sia come terapia topica che sistemica) incidono notevolmente
sulla sanità pubblica.
Esempio: La malattia di Anderson-Fabry è una malattia caratterizzata dall’assenza dell’enzima α-
galattosidasi A, la sua assenza non permette alle cellule dell’organismo di smaltire i prodotti di scarto che si
accumuleranno all’interno dei lisosomi di ciascuna cellula. All’inizio c’è solo un intasamento dei lisosomi,
segue una ridotta funzionalità della cellula che si concluderà con la morte della cellula stessa. Tutto questo
si ripercuote sull’organo coinvolto; se sono interessati i sistemi di conduzione cardiaca, ne risentirà la
funzione elettrica del cuore; l’esito sarà la comparsa di fibrillazione parossistica atriale o ventricolare.
In passato questi pazienti morivano intorno ai 40-50 anni; oggi l’enzima è stato sintetizzato e può essere
introdotto in vena tramite soluzione fisiologica permettendo un allungamento della vita e della qualità della
vita. Tuttavia il costo del singolo farmaco è molto elevato (spesa sanitaria di circa 1.000.000 € per soli 5
pazienti in un anno); di contro per trattare tutti i pazienti ricoverati in dermatologia in un anno si spendono
somme molto inferiori come 100.000 € (sia in regime ordinario che day hospital).
Quindi nonostante le micosi costino meno se paragonate alla malattia di Fabry, l’incidenza delle infezioni è
tale da incidere ugualmente sul piano economico.
Hanno un decorso assolutamente benigno.

CLASSI DI MICETI
 Zigomiceti
 Ascomiceti
 Basidiomiceti
 Deuteromiceti: la classe responsabile delle micosi superficiali.

I deuteromiceti a loro volta si distinguono in:

 muffe
 lieviti (es: Candida)
 funghi dimorfi (raramente causano patologia)

PATOGENESI
Fondamentale per la patogenesi delle infezioni micotiche è il contagio (escludendo la pitiriasi versicolore)
che dipende da:
 sede anatomica: rientrano infatti nel capitolo della malattia sessualmente trasmissibili;
 Un aspetto importante è la condizione locale della cute: se essa è integra, difficilmente potrà avvenire
l’attecchimento del micete; il lavaggio continuo e psicotico della mani può causare xerosi, lesioni
ragadiformi e predisposizione all’infezione;
 Carica infettante: il contatto con un solo micete difficilmente causa patologia; tanto maggiore è la
carica micotica tanto più alta è la probabilità di sviluppare la micosi;
 capacità replicativa del micete: li dividiamo in miceti a rapida replicazione e miceti a lenta replicazione
(sono più facilmente debellabili).

Bisogna anche considerare l’alterazione dei meccanismi di difesa dell’ospite:

 stato di integrità della cute e delle mucose: lo stress esercitato sulle labbra o all’interno del cavo orale
crea escoriazioni che facilitano l’attecchimento.

1
agli esami chiederà soltanto quelle superficiali.

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 flora microbica residente: fondamentale perché riesce a produrre sostanze con azione antimicrobica.
 risposta immune: le lesioni assumono un aspetto completamente diverso a seconda che colpiscano un
soggetto immunocompetente o immunodepresso. Nel primo le lesioni saranno più circoscritte, nel
secondo caso le manifestazioni cutanee sono molto più estese e marcate. 2

Esistono fattori che favoriscono le infezioni micotiche e vengono distinti in:

 fattori locali:
1) meccanici: traumi, occlusione,
macerazione. Il ciclista ad esempio, è
oggetto di continui traumi nella regione
inguinale a causa del contatto con il
sellino, a questo si aggiunge l’uso di tute
sintetiche che non permettono la
respirazione della cute. L’insieme di
questi fattori favoriscono la genesi
dell’ambiente caldo-umido, adatto per
l’attecchimento del germe. Altro
esempio è l’uso di scarpe con la suola di
gomma che non permettono allo stesso
modo la respirazione del piedi.
2) Alterazione della barriera cutanea:
lavarsi in continuazione le mani
determina l’eliminazione del film idrolipidico (con conseguente xerosi, ragadi, infezioni)e alterazione
del pH (lo sbiancamento dei denti con bicarbonato altera il pH all’interno del cavo orale, se è anche
diabetico è molto probabile che possa sviluppare una candidiasi), umidità, iperproduzione di sebo,
iperparacheratosi.
3) igiene e terapie topiche: saponi (bisogna sconsigliare l’uso di saponi liquidi poiché alterano la barriera
cutanea lasciando secca e consigliare l’uso di pani di sapone), disinfettante, cortisonici, steroidi.

 fattori sistemici:
1) malattie endocrine: obesità (ci sono molte zone che non traspirano è che macerano costituendo porte
di ingresso per il micete), diabete mellito, malattia di Cushign, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo
(alterazione delle pompe Na- Ca che fisiologicamente contribuiscono alle difese dell’organismo)
2) immunodepressione: AIDS
3) terapie sistemiche:
antibiotici, steroidi,
immunosoppressori.

INFEZIONI DA MUFFE
Muffe: tutte le specie fungine in
qualsiasi condizioni, sia in
coltura sia che stanno
parassitando, presentano un
tallo filamentoso.
Rientrano in questo gruppo i
dermatofiti, distinti a loro volta
in specie antropofile, zoofile,
geofile3.

Le specie antropofile infettano

l’uomo e vengono trasmesse
attraverso il contagio

2
nei pazienti oncologici vengono frequente associate terapie antibiotiche e antimicotiche a scopo preventivo.

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interumano, al massimo le scimmie; le specie zoofile parassitano gli animali, anche domestici (cani, gatti,
conigli, uccelli, cavalli,…); le specie geofile sono quelle che si sviluppano nei terreni che ne rappresentano
quindi la sorgente.
In base all’agente etiologico bisognerà agire in modo da eliminare la fonte: se è un animale bisognerà
sottoporlo a terapia, se siamo di fronte ad un agente geofilo bisognerà prestare attenzione agli ambienti
promiscui (evitare di fare la doccia in piscina o palestra o eventualmente munirsi di scarpe di legno e non di
gomma perché queste lasciano entrare ugualmente l’acqua. Evitare anche di scambiarsi indumenti).

L’attecchimento del micete viene completato dall’attivazione di due meccanismi:

 cheratinolisi meccanica
 cheratinolisi microbica.
La prima è correlata alla carica infettante: tanto maggiore è il numero di miceti che entra in contatto con la
nostra pelle tanto maggiore sarà la cheratinolisi meccanica.
I miceti si sviluppano nella parte più superficiale dell’epidermide, tra il corneo disgiunto e congiunto; tanto
più alta è la carica tanto più facilmente i miceti riescono a scavarsi una nicchia in questa regione ed una
volta stanziati attivano la cheratinolisi microbica: iniziano a produrre enzimi e proteine la cui azione è intesa
a degradare la cheratina dello strato corneo per trarne nutrimenti.
A questo punto il micete prolifera e si formeranno le famiglie, ciò che noi riusciamo ad osservare.
A parità di condizioni cutanee locali, affinché l’infezione si manifesti, c’è una latenza variabile che va da una
settimana a 15 giorni.

Da un punto di vista clinica si distinguono:

 forme acute: processi flogistico-suppurativi secondari ad una intensa risposta da parte del nostro
sistema immunitario
 forme croniche: poco infiammatorie e hanno alla base una scarsa risposta del sistema immunitario.

La patologia da muffa prende il nome di tinea che può essere:

 corporis
 cruris
 pedis
 faciei
 capitis
 manuum
 unguium
 barbae

TINEA CAPITIS
La diagnosi può essere fatta osservando il cuoio capelluto:
nelle fasi iniziali la chiazza ha una forma rotondeggiante
anche se può assumere delle forme diverse nel corso della
sua evoluzione; inoltre se si esercita una trazione sui capelli
del bordo della chiazza, questi restano in mano a diversa
altezza. Ciò è dovuto al fatto che il micete ha parassitato il
follicolo pilifero, è entrato all’interno del pelo e
rosicchiandolo lo ha reso più debole e fragile.
Osservando la parte centrale della lesione, questa appare
con sfondo eritematoso ed una fine desquamazione
furfuracea; tale quadro deve serve far supporre un’infezione
micotica.
Si parla di pseudo-alopecia e non di alopecia perchè i capelli ci sono ma sono stati parassitati e
momentaneamente distrutti; con la giusta terapia antimicotica (sia per via topica che per via sistemica) i
capelli ricrescono totalemente.
3
il prof ha detto che chiderà mai esempi.

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In passato (40 anni fa) non esistevano gli antimicotici e questi quadri clinici venivano curati con terapia
radiante che causava alopecia cicatriziale perchè veniva distrutto il bulbo pilifero.
Si può fare un test di conferma rappresentato dall’esame microscopico per miceti; per il cuoio capelluto ci
sono due metodi:
1) si tirano alcuni peli e si valutano direttamente al microscopio e si ricercano segni del parassitamento;
2) si usa il nastro biadesivo, si poggia ai margini della chiazza e si strippa via; si poggia su un vetrino
portaoggetti (la parte che è stata poggiata sulla pelle non va sul direttamente strisciata sul vetrino
altrimenti l’esame risulta falsamente negativo) e si esegue una colorazione PAS.

Kerion celsi: è l’unica forma che da alopecia cicatriziale, è una forma acuta,
clinicamente è assolutamente diversa perchè prevale l’eritema, e sono presenti
laghi di pus; la risposta infiammatoria è così importante che i linfociti riescono a
distruggere i follicoli piliferi perciò se non adeguatamente e tempestivamente
trattata porta ad alopecia vera.

TINEA FACIEI E TINEA CORPORIS

Le caratteristiche della lesione sono sempre le stesse: eritema con fine desquamazione furfuracea
superficiale. Il segno patognomonica che però ci
permette di fare diagnosi è il bordo più
eritematoso e rilevato che demarca e isola
perfettamente la lesione. Rappresenta anche il
bordo si avanzamento.
La stessa lesione si ha nel tronco; possono essere
lesioni uniche o multiple ma tutte hanno le stesse
caratteristiche macroscopiche prima descritte.

Anche in questa caso si può ricorrere alla diagnosi

microscopica.
Un altro segno patognomonico che orienta verso
la diagnosi di micosi cutanea da muffe, è la
presenza, nella porzione centrale, di anelli
concentrici “a bersaglio”.

In questi casi è possibile attuare una terapia topica

di antimicotici sottoforma di creme, pomate e
lozioni:
le lozioni si usano nelle zone ricche di peli, le pomate per le lesioni particolarmente asciutte, le creme nelle
lesioni umide.

TINEA CRURIS
Sempre presente la zona centrale eritematosa e finemente desquamante con la zona periferica che
demarca e circoscrive la lesione.
Il paziente avrà sensazione di fastidio e prurito, se la zona è molto macerata si avrà anche bruciore.
Una differenza tra muffe e lieviti sta proprio nella presentazione: le muffe danno lesioni più secche quindi
pruriginose, candida invece crea delle lesioni più umide con meno prurito e più bruciore.
Nell’uomo, la diagnosi differenziale tra infezione da muffe ed eczema va fatta analizzando la cute dello
scroto: di solito la micosi non coinvolge lo scroto in quanto è una zona poco cheratinizzata, l’eczema invece
si manifesta più facilmente nello scroto e poi si espande nella regione inguinale. È pur vero che una zona
eczematosa può favorire l’attecchimento di muffe.

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Un’altra caratteristica che può trarre in inganno è la possibile presenza di follicolite che fa ipotizzare
un’infezione batterica; in realtà anche il micete può infettare il follicolo pilifero.

TINEA INCOGNITA
Si riferisce ad una probabile infezione da micete ma non verificabile perchè il paziente ha iniziato
spontaneamente o sotto consiglio di amici, parenti, farmacista, una terapia con steroidi e/o antibiotici e/o
antimicotici. In questi casi bisogna interrompere qualsiasi somministrazione per almeno 6 giorni e solo a
questo punto si ripristina la parte più superficiale del cornio ed è possibile fare l’esame micologico.
Per alleviare il fastidio si può consigliare di effettuare degli impacchi di camomilla perché è un
decongestionante e nella stesso tempo rimuove i residui di crema. Bisogna usare i fiori di camomilla e non
le bustine poiché queste contengono additivi e conservanti, il colore deve essere simile a quello del the, si
filtra, si lascia raffreddare un po’ e con delle garze imbevute la si poggia sulla sede coinvolta per circa
mezz’ora.
TINEA PEDIS
Quando il piedi è coinvolto da una muffa ci possono essere 3 forme cliniche:
 intertriginosa
 ipercheratosica a mocassino
 infiammatoria disidrosiforme (simile all’eczema).

La forma intertriginosa colpisce gli spazi interdigitali e di solito

parte dall’ultimo spazio interdigitale (il quarto) per poi
espandersi nelle altre regioni. Il quarto ed il quinto dito sono
sempre uniti, l’aggiunta di calze e scarpe non adatte crea un
ambiente ideale per il micete.

Nella forma a mocassino viene colpita tutta la zona plantare.

La forma disidrosiforme ricorda l’eczema con la formazione di

piccole vescicole; si distinguono controllando il piede
controlaterale: se monolaterale è più facile che si tratti di
infezione, se bilaterale potremmo essere di fronte ad un
eczema.
L’esame micologico ci permette di confermare la diagnosi.

TINEA MANUUM
Anche la mano può presentarsi nella forma intertriginosa e la forma disidrosiforme. Valgono le stesse
considerazioni fatte per la tinea pedis.
Esiste una forma equivalente di quella a mocassino che riguarda il palmo delle mani ma non ha una
denominazione specifica.

TINEA UNGUIUM
Ci sono fattori predisponenti che possono essere locali, da
alterazione delle unghia in seguito a patologia cutanee come la
psoriasi, da alterazione della vascolarizzazione (si hanno distrofie
della lamina ungueale),
predisposizione genetica,..

Una micosi nella sua fase iniziale

si distingue per il colorito della
lamina ungueale; essa appare
biancastra e la posizione (vedi
foto a lato) fa supporre il coinvolgimento della parte attiva dell’unghia.
L’unghia andrà a poco a poco incontro a distruzione.

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Bisogna ricordare che piccole macchie biancastre sparse a cielo stellato nella lamina ungueale sono dovute
alla presenza di bolle d’aria durante il processo di cheratinizzazione della lamina (e non carenze di calcio).
In questo caso l’esame micologico non può essere fatto con il nastro
biadesivo, prendo delle piccole cesoie e taglio l’unghia soprattutto nella
parte parassitata, trituro il pezzo il polvere e si mette in un terreno di
coltura. Se è presente il micete si formerà una colonia.
Se non viene trattata, la lamina ungueale sarà coinvolta interamente ed
inizia a presentare i primi segni della distrofia ungueale: non sarà più
liscia ma compariranno degli avvallamenti e rilevamenti 4.
A poco a poco diventa friabile e si spezza facilmente, inoltre
nell’onicomicosi tra la lamina ed il letto ungueale c’è del materiale
polveroso che si stacca facilmente, rappresentano cellule cornee andate
incontro a degenerazione.
Questi pazienti avranno delle limitazioni a causa del dolore.
Le terapie sono molto lunghe, non è possibile correggere
immediatamente il difetto; per osservare un iniziale
miglioramento occorre aspettare almeno 3 mesi per l’unghia
delle mani e almeno 6 per le unghia dei piedi. Gli antimicotici
devono essere assunti per via orale (adesso esistono anche delle
lacche antimicotiche e ristrutturanti ma sono più utili per le
forme minime); le linee guida suggeriscono la somministrazione
di 4 compresse al giorno, 2 a pranzo e 2 cena (gli antimicotici
vanno assunti obbligatoriamente a stomaco pieno altrimenti non
vengono assorbiti) per 7 giorni al mese per almeno 3 mesi
(mani) / 6 mesi (piedi).
In itinere osservo il paziente controllando la parte neoformata, è logico capire che i tempi di guarigione
siano perciò molto lunghi.
Al contrario, per le forme cutanee bastano 15 giorni.
Alcune volte nel contesto della lamina ungueale, si creano
delle raccolte purulente a causa della flogosi acuta; in questi
casi il dolore è particolarmente intenso e si deve intervenire
scarificando l’unghia fino a quando si riesce a liberare la
raccolta purulenta e ridurre così la pressione e la
sintomatologia algica.

INFEZIONI DA LIEVITI
Sono quelle specie fungine con tallo unicellulare e blastosporeo che formano le pseudoife (non formate
dalle muffe).
I lieviti possono portare a 3 diverse manifestazioni cliniche:
 forme lievi: localizzazioni cutanee e mucose.
 forme moderate: quelle che si estendono dal cavo orale
all’orofaringe
 forme gravi: quelle che si estendono per tutto l’esofago e le
polmoniti da candida.

4
la distrofia ungueale si ha anche in corso di patologie come la psoriasi oppure para fisiologicamente negli uomini che
giocano a calcio o nelle donne che usano spesso scarpe a punta, l’unghia va in sofferenza a causa dell’ipossia.

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La patogenesi è sempre la stessa: si può parlare di fase di invasione, che corrisponde alla cheratinolisi
meccanica, dovuta alla carica micotica che consente al micete di
legarsi alla cellula cornea;
la fase di penetrazione invece corrisponde alle cheratinolisi
microbica, con la liberazione da parte del micete delle sostanze
enzimatiche che servono alla degradazione della cheratina e la
genesi dei composti che il micete stesso utilizzerà per il proprio
metabolismo e per la replicazione.
L’infezione dipende anche dagli stessi fattori locali e sistemici che
abbiamo visto per le muffe.

Anche in questo caso, nell’uomo lo scroto non è coinvolto, inoltre la differenza con le muffe è data dalla
presenza di una zona centrale biancastra e dalla mancanza del bordo di avanzamento, la lesione sfuma
verso la periferia; il paziente spesso riferisce di trovare la biancheria intima umidiccia (le muffe sono più
secche). Queste caratteristiche dovrebbero già indirizzare verso una diagnosi da lieviti ma posso
confermare sempre con l’esame microscopico dove osservo le pseudoife.
La follicolite potrebbe esserci ma in quantità minore rispetto alle muffe.

Una balanopostite da candida (foto a lato) recidivante in un giovane

uomo può avere due cause:
 infezione da partner (se ha una vita promiscua);
 paziente con diabete latente, posso eseguire una curva glicemica da
carico per confermare la diagnosi.
In alcuni casi l’eritema crea un edema del prepuzio con fimosi secondaria
all’infezione stessa. Se il prepuzio non riesce a scivolare sul glande
bisogna consigliare gli impacchi di camomilla perché essendo
decongestionanti levano la flogosi e riduco l’edema permettendo il
successivo scivolamento del prepuzio.
Gli impacchi, a causa della fimosi, non possono essere fatti all’esterno perché l’effetto finale si ridurrebbe; si
riempie una siringa senza ago, si stira il prepuzio al massimo, si infila la parte senza ago all’interno del
prepuzio; quando abbiamo messo la camomilla, si chiude il prepuzio con le dita e si lascia agire l’infuso, per
aumentare l’efficacia si può agitare il pene. 5

Tutte le zone del corpo possono essere oggetto di infezione da Candida, si riconosco per la zona
particolarmente eritematosa che conferisce aspetto umido, zona biancastra
centrale e assenza del bordo.
I soggetti che più di frequente sviluppano infezioni di questo tipo sono i diabetici
e coloro che lavorano per molto tempo con le mani in acqua come baristi,
massaie, casalinghe (ancora di più se usano i guanti di gomma che creano
l’ambiente caldo-umido adatto all’attecchimento del micete).
Una caratteristica che distingue le muffe dalla Candida è il patereccio ungueale.
Dolente alla palpazione ma anche spontaneamente, spesso è inteso come
infezione batterica e vengono usati
antibiotici che logicamente non hanno nessun effetto.
Lentamente sarà coinvolto pure il letto ungueale con un totale
sovvertimento della struttura dell’unghia.

5
bisogna spiegare ai pazienti che non si deve inserire la siringa all’interno dell’uretra perché non serve a nulla.

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PITIRIASI VERSICOLORE
È l’unica forma a non essere contagiosa. L’agente etiologico è la malassezia furfur, un saprofita lipofilo della
cute normale. Ciò vuol dire che tutti quanti hanno sul proprio mantello cutaneo questo micete però,
essendo molto lipofilo, solo i soggetti con importante produzione di sebo, film idrolipidico,.. , creeranno le
condizioni favorenti per la sua replicazione.
Dipendendo da caratteristiche proprio del soggetto, il contatto diretto con un paziente non causa contagio.
Si parla di versicolore perché cambia colore: in fase attiva la micosi è di colorito rameico, rosa salmone o
rosa chiaro. Il paziente però chiederà l’aiuto del medico solo in un secondo momento, in estate perché il
sole rende l’infezione più evidente. In realtà i raggi solari hanno azione fungicida ma Malassezia, prima di
morire produce una sostanza che blocca la tirosinasi, l’enzima che permette di produrre la melanina; il
paziente sarà abbronzato ma laddove era presente il micete la pelle rimarrà chiara prendendo a volte un
aspetto a pois.
In questi casi la terapia non andrebbe fatta visto che il sole ha ucciso il micete, i momenti ideali sono
Maggio (prima dell’esposizione solare in modo che la pelle si pigmenti in maniera uniforme) e Ottobre; i
pazienti con forme importanti di pitiriasi devono essere trattati più volte l’anno.
Data la possibile difficoltà nell’osservare le lesioni si possono usare presidi come la lampada di Wood.

La terapia per poche chiazze è di tipo topico da eseguire per circa 20 giorni, bisogna ricordare al paziente
che le pomate vanno sparse anche nei 5 cm limitrofi alla lesione di modo che se ci sono delle chiazze che
stanno per comparire agiamo in maniera preventiva. Se l’infezione è molto sparsa è da preferire la via
orale: 2 compresse al giorno, 1 dopo pranzo e 1 dopo cena.
Per il coinvolgimento dei peli e delle unghia si fa sempre la terapia orale, quella topica è solo di supporto.
Se presente la follicolite terapia orale.

In generale la pitiriasi versicolore tende a recidivare anche per diversi anni, però ad un certo punto il nostro
“ambiente cutaneo” si modifica quindi la patologia si risolve. È importante perciò spiegare al paziente che
per almeno 2 o 3 anni sarà necessario controllare o eseguire la terapia.

DIAGNOSI DI MICOSI

La prima cosa è l’anamnesi (chiedere di animali, abitudini sessuali,

rapporti con nuovi partner,..) subito seguita dall’esame obiettivo
osservando le caratteristiche tipiche delle infezioni fungine.
Lampada di Wood ed esame microscopico e/o colturale.
In alcuni casi il quadro clinico può essere tale da richiedere un
esame istologico ma dovrebbe essere assolutamente evitato.
L’esame microscopico si può fare sui peli, unghia triturate e
squame epidermiche, se si trovano ife settate bisogna pensare alle
muffe, le pseudoife fanno pensare alla candida.

Nei terreni di coltura si può riconoscere il micete dalla colorazione che

esso assume: candida sarà bianco, microsporum rubrum sarà rosso,…

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A parte rare eccezioni conoscere l’agente etiologico specifico serve solo per avere diagnosi di certezza
perché gli antimicotici agiscono bene su qualsiasi tipo ti fungo. 6

Nei bambini si preferisce la grisovina perchè ha un assorbimento maggiore.

MISURE IGIENICHE E PREVENTIVE

 evitare gli ambienti umidi (spogliatoi, docce comuni, ..);
 evitare o ridurre la macerazione usando tessuti nobili (cotone, lino, seta);
 non cambiarsi mai gli indumenti.
Oggi esistono dei prodotti per lavatrice con azione antimicotica (che non valgono per la pitiriasi), oppure si
può usare la formaldeide per le scarpe (bisogna stare attenti perché rovina il colore quindi non bisogna
farla uscire fuori).

6
il prof dice che forse per la candida ce n’è uno che funziona meglio ma non specifica quale.

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