MODULO DI ISCRIZIONE CORSO KARATE

Nome __________________________________________________________________________
Cognome ________________________________________________________________________
Cellulare ___________________________________________________________________________
Telefono ___________________________________________________________________________
E-mail ______________________________________________________________________

Indirizzo ________________________________________________________________ CAP

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Città
___________________________________ALTEZZA___________________________________________
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CHIEDE DI ISCRIVERE IL PROPRIO FIGLIO AL CORSO DI KARATE TENUTO DA ASD SERPENTS
KARATE
Versa la quota di iscrizione comprensiva di tesseramento, assicurazione e affiliazione all’Ente di
Promozione Sportiva e sceglie la seguente periodicità (contrassegnare la modalità scelta con una X)
· o MENSILE mono-settimanale

· o MENSILE bi-settimanale formula possibile SOLO dai 9 anni o su selezione

· o TRIMESTRALE mono-settimanale comprensivo di MAGLIETTA

· o TRIMESTRALE bi-settimanale comprensivo di MAGLIETTA formula possibile SOLO dai 9 anni o su

selezione

· o ANNUALE mono-settimanale comprensivo di MAGLIETTA

· o ANNUALE bi-settimanale comprensivo di MAGLIETTA formula possibile SOLO dai 9 anni o su

selezione
Dichiaro sotto la mia responsabilità che mio figlio è in buona salute ed è esente da malattie che possano pregiudicare l’attività
sportiva a tal fine consegnerò all’atto dell’iscrizione definitiva un certificato medico di sana e robusta costituzione per
l’attività sportiva non agonistica

Data, __________________________ Domanda di ammissione a socio della

“Associazione Sportiva Dilettantistica SERPENTS KARATE”
Il Sottoscritto/a
nato/a a , il , residente
in via/piazza , C.A.P. , Comune Provincia ,
telefono abitazione e/o cellulare
e-mail
Chiede
di essere ammesso quale socio della “Associazione Sportiva Dilettantistica SERPENTS KARATE”,
presso il corso di Karate con sede in:
Scuola Principessa Mafalda
Via Lovanio n.13, 00198 Roma
per lo svolgimento e il raggiungimento degli scopi primari della stessa, attenendosi allo statuto sociale ed
alle deliberazioni degli organi sociali, ed impegnandosi a corrispondere la quota sociale fissata
annualmente dal Consiglio Direttivo. Dichiara, altresì, di aver preso visione dello statuto e di accettarlo
integralmente.
Acconsente altresì all’iscrizione al DOJO SERPENTS KARATE assumendosene i relativi costi ed
oneri prescritti dal DOJO SERPENTS KARATE.
 Nego il consenso  Presto il consenso
Firma