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I sistemi sanitari

Il precoce consumo delle risorse che il nostro pianeta ci mette a disposizione richiede che si debbano
mettere in opera politiche della salute che non dipendono solo dal Ministero della Sanità o da
interventi specifici rivolti a strutture sanitarie, la salute si produce con politiche intersettoriali, come
le politiche industriali, politiche del traffico, l’educazione della popolazione, tutto quello che può
portare a ridurre i fattori di rischio ambientali e anche portare a comportamenti più salutari per ridurre
patologie cronico-degenerative legate a stili di vita, come ipertensione, diabete, dislipidemie, e
comportamenti pericolosi, su questo incide anche le politiche sanitarie specifiche che devono
definire l’accesso alle prestazioni sanitare e la qualità della cure. Se si riducono i fattori di rischio
fisiologici si hanno degli outcome (cioè dei risultati): riduzione delle patologie, l’influenza sulla
mortalità, la prevenzione della mortalità evitabile negli adulti, la conseguenza di patologie croniche,
ossia la disabilità e l’handicap che derivano dalle malattie sia a breve che a lungo termine, il dolore
e lo stress.
Se tutto questo dovesse essere lasciato all’accesso individuale e non ci fosse la copertura
economica di un terzo pagante, gli individui, le famiglie e i grossi componenti della società non
saprebbero come approcciarsi a cure e interventi preventivi. Il settore sanitario non deve,
quindi, limitarsi a erogare le cure, ma anche prevedere una protezione finanziaria nei confronti
dei costi assistenziali.
Elementi e funzioni del sistema sanitario
Per definizione, un sistema rappresenta un insieme organizzato di componenti distinte che
interagiscono tra di loro per raggiungere obbiettivi comuni predefiniti. Quello sanitario è perciò
rappresentato dal complesso delle istituzioni, delle organizzazioni, delle persone, delle risorse e
delle azioni che hanno il primario intento di promuovere, recuperare e mantenere lo stato di salute.
In realtà un sistema sanitario, oltre che ad avere la responsabilità di migliorare lo stato di salute della
popolazione, ha anche il compito di proteggerla dai costi finanziari della malattia. Pertanto, i suoi
obiettivi possono essere così schematizzati:
- Migliorare lo stato di salute della popolazione di riferimento;
- Rispondere adeguatamente alle aspettative dell’utenza;
- Fornire una protezione finanziaria nei confronti dei costi delle malattie.
Un buon livello di salute da parte della popolazione di riferimento si ottiene tramite il raggiungimento:
- Del miglior livello medio di salute (goodness = qualità): comporta l’esistenza di un sistema
che risponde bene a ciò che le persone si aspettano da esso;
- Della minor differenza di trattamento possibile tra individui e gruppi (fairness = equità): la
risposta viene data egualmente ad ognuno, senza discriminazioni.
Il Sistema sanitario è un sistema interconnesso di elementi che interagiscono fra loro per arrivare
a obiettivi predefiniti.
Per gestire un sistema sanitario servono delle istituzioni:
• Ministro della Salute
• ISS;
• sistema socio-sanitario regionale;
• aziende ospedaliere;
• USL (unità sanitarie locali);
• il personale medico, infermieristico, tecnico-amministrativo;
• risorse finanziare e logistiche;
• materiali di consumo;
• attività.
Sono tutti elementi che, interconnessi tra loro, determinano la presa in carico dell’erogazione di
prestazioni con intento di promuovere, recuperare e mantenere lo stato di salute della
popolazione. Un sistema sanitario ha la responsabilità anche di proteggere dai costi finanziari
della malattia. Gli esborsi fatti personalmente per le prestazioni sanitarie (non comprendendo gli
accessi privati ovviamente) sono nulli o modesti (il ticket) e proporzionati al reddito. Infatti, non si
paga il medico di medicina generale, non si paga per prestazioni ospedaliere programmate o
d’emergenza che siano. Se invece dovessimo pagare questi costi, un giovane va dal medico
raramente, raramente fa esami del sangue e di imaging, ma un anziano prende tanti medicinali, va
spesso dal medico, fa frequenti esami di controllo e viene spesso ricoverato in ospedale. Oppure
basti pensare alla sostenibilità di una famiglia media per affrontare malattia gravi come una
neoplasia importante o un trapianto d’organo che ha un costo per il SSN che nei follow up dei
primi anni raggiunge i 300-500'000 euro, nessuna famiglia potrebbe permetterselo senza che il
servizio sanitario faccia anche da assicuratore. Una delle grandi funzioni del sistema sanitario è
proteggere i cittadini dall’impatto economico finanziario della malattia e degli interventi di
prevenzione.
Gli obiettivi di un sistema sanitario sono quindi:
• Misurare lo stato di salute della popolazione di riferimento;
• Rispondere alle aspettative degli utenti (o clienti perché anche se non c’è out of the pocket
immediato e diretto, il cittadino non sborsa direttamente una tariffa per le prestazioni, che
sono comunque a carico dei cittadini dal momento che questi sostengono il SSN tramite le
tasse, e quindi hanno delle aspettative di qualità, tempestività e appropriatezza delle
risposte);
• Fornire la protezione sanitaria
Quindi il SSN deve garantire il miglior livello di salute possibile per la popolazione di riferimento.
L’obiettivo del SSN è l’insieme della salute della popolazione che è diversa dalla salute del
singolo perché l’obiettivo è il livello medio di salute, il che vuol dire che nell’allocazione delle
risorse l’obiettivo è preservare il diritto del singolo a ricevere le cure migliori, ma garantire il
livello di salute medio della popolazione, che non ci siano differenze tra soggetti e che l’accesso
alle cure si garantito senza discriminazioni
• Equità nella prestazione sanitaria significa che a parità di bisogno sanitario tutti i
soggetti ricevano una risposta e delle prestazioni appropriate per quel bisogno e che
questo sia uguale senza discriminazione di accesso e senza differenze (il professore
universitario e il disoccupato per lo stesso problema di salute ricevano lo stesso accesso e
la stessa qualità nelle cure, come se si slogasse il ginocchio uno studente di medicina o un
operaio). Inoltre, non si deve richiedere prestazioni se si è in salute, al di là delle
prestazioni di medicina preventiva, non si devono ricevere cure e prestazioni per malattie
che non si hanno. Si tratta della stessa logica delle assicurazioni della macchina per
esempio: il fatto di essere assicurati non dà diritto di fare un incidente perché tanto poi si
verrà rimborsati, la copertura è per quello che eventualmente può capitare e i bisogni che
deriveranno da questo. I versamenti che si fanno al SSN saranno quelli che permetteranno
di dare il trapianto a chi ne ha bisogno, a garantire le cure continuative nel tempo per anni
per i soggetti con patologie cronico-degenerative, garantire l’accesso costante alle
cure ai pz ipertesi, diabetici, per i soggetti con patologia neoplastica.
Il SSN prende da tutti secondo le loro possibilità contributive, almeno nel nostro sistema, per
restituire proporzionalmente al bisogno, garantendo però che ci sia equità (a parità di bisogno
tutti ricevano la stessa qualità di cura). Il sistema di produzione delle cure ha bisogno di figure
professionali, ambulatori, ospedali, farmaci, strumenti. Tutti questi elementi rientrano nel processo
di produzione delle prestazioni sanitarie il cui obiettivo è quello di produrre salute. Quindi un
sistema ha tanti elementi: persone, risorse finanziarie, strutture, edifici, organizzazioni, sistemi
informativi, farmaci, sale operatorie sono finalizzati a produrre salute. Il sistema produce prestazioni
sanitarie finanziante da un ente assicurativo che nel nostro è lo stato, in altre realtà è diverso.
Per produrre salute servono competenze, la disponibilità e la cultura del pz che esprime bisogno
assistenziale anche con il meccanismo dell’educazione dell’esempio; la salute è prodotta anche da
interventi intersettoriali che garantiscono la qualità e la salubrità dell’ambiente, le qualità della
nutrizione, dell’accesso di alimenti sicuri, la qualità abitativa. Tutto questo, finanziato dal sistema
economico del paese, assieme alle prestazioni sanitarie, il comportamento degli individui e
altri interventi vanno a produrre salute e benessere degli individui. Tutto questo va anche a

produrre un sistema economico che produce ricchezza e reddito, che sono tutte le prestazioni
sanitarie e il consumo di beni da parte della popolazione in salute stessa. È un circuito allargato
che consuma ricchezza da una parte, ma la produce anche, sotto forma di impieghi dei
professionisti della sanità, e di tutto quanto sia necessario per la definizione di sanità, e salute dei
cittadini.
Ricapitolazione degli obiettivi dei sistemi sanitari
• Migliorare lo stato di salute e raggiungere obiettivi di salute della popolazione
• Garanzie à protezione sanitaria per individui e famiglie, che non passino momenti difficili
quando hanno bisogno di prestazioni sanitarie. Questo non è sempre vero, infatti esistono
ambiti che non sono adeguatamente coperti dal sistema sanitario (nemmeno da uno così
allargato e garantista come il nostro), per esempio il nostro sistema sanitario fornisce
garanzie minimali per le prestazioni odontoiatriche che sono essenzialmente a
pagamento;
• Migliorare quanto possibile i guadagni di salute, partendo da risorse disponibili, evitando
sprechi e focalizzando l’erogazione delle prestazioni solo su quelle che hanno un valore
non in termini economici, ma di salute guadagnata con un determinato intervento,
facendo valutazioni di costo/beneficio à quanta salute si è prodotta in termini di benefici a
parità di impegno finanziario partito dal fondo sanitario nazionali, in un sistema sanitario
come il nostro (ripartito in modo tale che si produca salute e non spreco a livello di tutte le
Regioni).
• Equità à servizi distribuiti al bisogno, ma il contributo del singolo è proporzionale alla
capacità di pagamento;
• Qualità à non si devono garantire prestazioni “alla qualunque”, se un soggetto ha bisogno
di un atto operatorio deve essere del più alto standard possibile sia in termini di risultato
sia con minimi effetti collaterali (infezioni, complicanze): la qualità è un concetto che
unisce l’efficacia con
l’esperienza del pz, quindi
anche la sicurezza delle
cure, l’accessibilità, la
tempestività e
l’accettabilità (quanto il pz
lo riconosce come
appropriato al proprio
bisogno di salute).
• Responsiveness, ovvero
la capacità di soddisfare le
aspettative del cliente non
solo dal punto di vista
prettamente medico, ma
dal punto di vista delle
interazioni umane e dei
side-services: dal punto di
vista dei pz ci sono delle aspettative non strettamente legate all’aspetto sanitario: possono
ricevere cure migliori e appropriate, senza però essere trattati bene, personale sgarbato,
pasti insoddisfacenti, unico bagno in comune per 8 posti letto. Il pz ha delle aspettative di
qualità generale che non sta solo nella qualità della prestazione (“mi hanno operato ma non
ho mai visto il medico, non mi hanno dato spiegazioni, l’ospedale era sporco, si mangiava
malissimo, non consiglio di andare in quell’ospedale a un parente”);
• Trasparenza: un diritto del pz è quello di avere informazioni più precise e dettagliate
possibile riguardo i suoi diritti e le prestazioni che gli saranno effettuate. Per alcune
patologie è possibile scegliere tra diverse alternative terapeutiche e il pz deve essere
coinvolto nella scelta. Una questione importante è il consenso alla prestazione.
• Un importante elemento è l’accountability, ovvero la capacità di monitorare e valutare la
performance sanitaria, che è facilmente associabile con conseguenze sia di tipo positivo
(premi), sia di tipo negativo (penalizzazioni).
Attività dei sistemi sanitari
• Erogazione delle attività di prevenzione primaria, interventi anche intersettoriali per ridurre
l’insorgenza di causa di malattia e per eliminare i fattori di rischio (per esempio per le
malattie infettive le vaccinazioni, le bonifiche dei serbatoi, delle sorgenti, l’interruzione
della catena di prevenzione);
• Prevenzione secondaria: screening per l’individuazione malattie in fase precoce, la
predisposizione alla malattia, per correggere fattori di rischio o intervenire precocemente
per arrestare l’evoluzione o la comparsa del processo morboso;
• Diagnosi e cura: comprendono i momenti di identificazione delle cause di malattia, di
rimozione o di rallentamento del decorso del processo patologico;
• Riabilitazione: si ha la finalità di recuperare la capacità funzionale compromessa dalla
malattia e di impedirne la cronicità.
Spesso la persona sottovaluta l’importanza della prevenzione primaria e secondaria, anche se
di grande efficacia. Inoltre, ci sono problemi di risposta della popolazione, spesso nelle campagne
di prevenzione, come la ricerca del sangue occulto nelle feci o nella popolazione femminile la
mammografia o il Pap-test, l’adesione non è mai del 100%. Una parte della popolazione vede il
sistema sanitario come erogatore di prestazione di diagnosi e cura, per correggere la malattia,
rallentarla e accedere alla riabilitazione per recuperare le capacità funzionali e contrastare la
cronicità.
Le tre dimensioni coperte da un sistema sanitario
Si devono garantire tre dimensioni:
• La copertura della popolazione e l’equità dell’accesso anche a chi è emarginato e ha
bisogni uguali o maggiori al resto della popolazione, non sempre facili da individuare e da
seguire come i rom, i migranti, persone senza fissa dimora, pz con problemi di salute
mentale. Magari hanno problemi non facilmente espressi ma bisogna pensare a tutti, come
sancito dalla nostra costituzione;
• Tipo e qualità di prestazioni da erogare: i livelli secondari di assistenza che devono essere
garantiti a tutti i cittadini su tutto il territorio nazionale indipendentemente dalle loro
caratteristiche. Le prestazioni devono essere prestazioni di qualità che abbiano un
valore nella produzione della salute;
• Copertura del rischio finanziario: stabilire il costo per accedere alle prestazioni che i
cittadini devono pagare di tasca propria perché non tutto è coperto, come il
paracetamolo, il collirio, le cure dentarie. Si paga proporzionalmente al reddito come
misura di equità e modulazione di accesso a cure non eventualmente necessarie → si

fa partecipare alle spese con il ticket, ma con delle forme di garanzia per gli individui
che hanno una ridotta riserva finanziaria.

I diversi punti di vista all’interno di un sistema sanitario


• Punto di vista del consumatore (non è esclusivamente il pz perché c’è anche la prevenzione,
quindi meglio parlare di cittadino) le aspettative sono di poter accedere a cure e interventi
di medicina preventiva. Il cittadino vuole essere informato, vuole avere un indirizzo obiettivo
che possa garantire che le cure proposte siano le migliori, in un utente non deve restare
la diffidenza che il sistema sanitario non stia dando quello di cui necessita, ovvero le cure
migliori, e deve percepire il valore e l’impatto sulla salute delle prestazioni. Questa relazione
tra paziente e sistemi sanitari non è sempre pienamente trasparente, anche perché
l’accesso alle fonti informative non è solo guidato dai sistemi sanitari, ma anche da internet,
giornali, comunicazioni interpersonali, trasmissioni mediche in tv. Il pz è portato a dire “La
cura migliore per la mia patologia è questa…” ma bisogna prestare attenzione perché si deve
fare un bilancio delle cure più appropriate nel singolo, che non sempre corrispondono
alle cure di cui si sente parlare sui siti internet (spesso sono sperimentali) o dal vicino di casa
→ adesso siamo sulla strada per arrivare alla cosiddetta tailored medecine. Questo è un
elemento molto disturbante nella relazione col pz e l’istituzione e tra pz e il professionista
sanitario che deve informalo dei suoi diritti e delle cure più appropriate.
• Il punto di vista dei policy makers e di chi gestisce il sistema sanitario: è un punto di vista
globale, è l’interesse della collettività (graduare e modulare i bisogni e le risposte in
maniera omogenee nei diversi gruppi di popolazione).
• Il punto di vista dei medici è diverso ancora: hanno un’attenzione molto legata alla qualità
tecnica dell’atto sanitario. Il professionista cura le sue capacità in autonomia, cercando di
accedere alle tecnologie più moderne senza seguire le direttive generali. Ma i
professionisti, soprattutto quelli che lavorano nel settore pubblico, devono rispondere al pz e
anche all’organizzazione che mette loro a disposizione mezzi e strumenti e che definisce gli
obiettivi di salute della popolazione. Tutto questo deve essere compensato ed equilibrato
nelle differenti aspettative. Anche i professionisti devono gestire la loro competenza
all’interno delle regole del sistema, pur avendo grandi margini di autonomia, e possono
accedere a metodi e tecnologie che non sempre sono le più aggiornate ma quelle
erogabili in quel contesto e appropriate alle esigenze del pz.
Da un punto di vista economico, è conveniente investire in sanità pubblica? Questi sono i risultati di
un articolo pubblicato qualche anno fa che ha fatto una revisione accurata sul rapporto
costo/beneficio e sul ritorno degli investimenti. La scala è molto ampia, fra investimenti e proporzione
mediamente tutti gli interventi sanitari rendono, in termini di produzione di salute e come impatto
economico di risparmio, dieci volte quanto investito. Si hanno ovviamente misure con rendimenti
diversi fra iniziative nazionali/generali e regionali che rendono più di altre, interventi legislativi etc.
Alcuni interventi possono anche non avere ritorno se non calibrati bene, altri rendono molto di più di
quanto impiegato per il risparmio e in termini di produzione di salute.
Con il termine “economico” non ci si riferisce solo ai soldi ma anche all’impiego delle risorse:

in questa tabella si vede come e quali possono essere i canali di finanziamento e chi sono gli
erogatori delle prestazioni sanitarie (cioè chi finanzia e chi assicura):

Si hanno tre possibili ingressi per il sistema di finanziamento:


• il sistema è un’assicurazione sociale, nel caso dei sistemi sanitari nazionali lo stato è
l’assicuratore e viene finanziato proporzionalmente al reddito e alla quota delle imposte
pagate sul reddito che vanno a essere canalizzate nei fondi per il SSN. Si può avere un
singolo pagatore (un singolo SSN), ma in alcuni stati si hanno delle strutture diverse, per
esempio in Germania si hanno canali assicurativi legati ai Land (regioni). Nello stesso senso,
noi abbiamo un singolo sistema di finanziamento che passa dallo Stato ma poi i fondi sono
distribuiti alle regioni che hanno una certa autonomia organizzativa nell’erogare obiettivi
prefissati a livello nazionale di salute e nel finanziare strutture di tipo diverso.
Nel nostro sistema lo Stato possiede la maggior parte delle strutture (ospedali, USL,
ambulatori ecc.), che possono essere finanziate direttamente dal SSN o da altri erogatori
di tipo pubblico.
• Esistono strutture private non finalizzate a trarre profitto, per esempio enti ospedalieri
nati come enti di beneficenza, Misericordie, Pubbliche Assistenze, che nella nostra realtà
regionale non sono finalizzate a guadagno, ma contribuiscono a erogare prestazioni al
servizio pubblico.
• Poi ci sono privati mirati a profitto, ma in regime di convenzione con il sistema pubblico,
può erogare prestazioni se riconosciuto da sistema di accreditamento ed essere
finanziato in cambio di prestazioni.
Nel nostro paese ci sono molto divergenze fra regioni: in Lombardia e Lazio c’è una forte
compartecipazione del privato, mentre in Toscana il contributo del privato se ha una certa
dimensione nel privato sociale (misericordie, pubbliche assistenze), è minimale per i privati finalizzati
al profitto (aziende che producono prestazioni sanitarie). Nello stesso tempo si hanno sistemi di
assicurazione di tipo privato (es. assicurazione sanitaria per accedere su libero mercato a
prestazioni odontoiatriche, per rimborsi per andare privatamente da oculista/ginecologo, clinica
privata per fare atto operatorio etc.). I sistemi assicurativi possono in alcuni Stati non avere finalità
di profitto, ma essere delle mutue che partono da associazioni di professionisti che danno copertura
di prestazioni sanitarie, che possono mandare i loro assicurati negli ospedali pubblici dove si
fa la libera professione, al privato sociale, al privato commerciale. Oltre a questi sistemi di
assicurazione sociale, ci sono assicurazioni con altre compagnie assicurative che garantiscono,
come l’assicurazione della macchina, copertura proporzionale al premio pagato.
Per le persone che non hanno un terzo pagante, l’unica soluzione è tirare fuori i soldi di tasca
loro in caso di esigenza di prestazioni sanitarie. Normalmente l’obiettivo di un sistema sanitario
e di un Paese è di avere una quota minima di questi ultimi per contribuire al meglio alla salute
della popolazione. In alcuni Stati come in USA, Obama ha fatto molta fatica per allargare la
copertura sanitaria. Se andiamo negli Stati Uniti in viaggio conviene fare un’assicurazione privata,
perché per un minimo incidente si deve accedere a visita medica e la prima cosa richiesta è
mostrare la copertura assicurativa o altrimenti prendere la carta di credito, dove verranno
fatturate le prestazioni sanitarie.
Modelli finanziari - La circolazione economica delle coperture sanitarie
Il consumatore che ha bisogno di prestazioni sanitarie deve rivolgersi a un erogatore/produttore (per
una visita medica, cura odontoiatrica, esami di laboratorio, ricovero d’urgenza). Il produttore in un
modello a rimborso (o out of pocket, dove l’assicurazione non esiste), espone delle tariffe e per
ricevere prestazioni si deve pagare un prezzo. Se si ha un’assicurazione, in un modello a rimborso,
si è pagato un premio, come per l’assicurazione dell’auto, ed esponendo la ricevuta delle prestazioni
si riceverà un rimborso nell’ambito della tipologia delle garanzie. In questo contesto il
produttore non ha limiti, non ha nessuno che condiziona il prezzo che viene esposto al consumatore.
Se il consumatore ha una buona assicurazione non mi interessa quanto paga se tanto il rimborso è
globale. Non è un sistema equo, perché è legato a leggi del libero mercato e quindi alla
competizione fra diversi produttori, ma è difficile che un utente possa mettersi a cercare e
decidere dove trova la prestazione di migliore qualità a prezzo più equo perché normalmente
non è il pz che decide, ma c’è terzo decisore, che è il medico, che dice che ha bisogno di una certa
prestazione e lo indirizza verso un produttore. Quindi il paziente consumatore è abbastanza scoperto
nella scelta fra diversi erogatori.
Nel modello contrattuale si paga un premio a una assicurazione, non necessariamente privata
(può essere una mutua), che ha accordi con produttori con i quali ha condiviso e contrattualizzato
tariffe per le diverse prestazioni, non si avrà un esborso finanziario, ma le prestazioni saranno
ricevute da strutture sanitarie convenzionate con l’assicuratore, che sia privato, mutualistico
etc.. Il premio garantisce una copertura con un accesso non libero, ma limitato a dei produttori che
sono identificati tramite accordo con assicuratore che danno prestazioni all’interno di profili di cura
definiti per quella specifica malattia. Questo è il sistema più diffuso in USA dove normalmente
attraverso il datore di lavoro (appartenendo a categorie professionali particolari) si stabiliscono
accordi preferenziali con degli assicuratori che daranno accesso a una serie di loro erogatori.

Il nostro sistema è più complesso perché l’assicuratore è anche proprietario della maggior parte
delle strutture erogatrici (lo Stato è il principale proprietario delle strutture erogatrici). Noi
finanziamo, attraverso le imposte, il SSN che è il nostro assicuratore il quale finanzia USL, ospedali,
strutture territoriali; vengono pagati in regime convenzionale i MMG, vengono rimborsati i
farmacisti → attraverso budget e definizione di fattori/elementi produttivi, il sistema eroga
prestazioni a soggetti che ne hanno bisogno.
Il modello sarebbe ancora più complesso attualmente nella struttura del SSN, dove con
l’aziendalizzazione si hanno anche strutture sanitarie che possono essere pubbliche (come nel
caso delle aziende ospedaliere), o private anche, che partecipano al sistema: quindi il SSN
restituisce a strutture territoriali che governano il finanziamento e l’accesso alle prestazioni e che a
loro volta finanziano strutture direttamente possedute, sia altre strutture pubbliche che sarebbero
definite come indipendenti e poi anche strutture private convenzionate e riconosciute come
autorizzate a fornire delle prestazioni, e che sono quindi finanziate nello stesso modo delle strutture
pubbliche.
Il principio è che direttamente o attraverso l’autorizzazione ad altre strutture pubbliche o
private il cittadino riceve prestazioni sanitarie.
Questa tipologia organizzativa è declinata in modo abbastanza eterogeneo sul territorio
nazionale, la funzione di erogazione, controllo, governo e verifica del sistema in alcune regioni è
spinta verso la massima differenziazione: in Lombardia l’azienda sanitaria ha solo il controllo di
regolamentazione delle spese (funzione programmatoria), non possiede niente, il resto è
esternalizzato ad altre strutture pubbliche con separazione della funzione del finanziamento e
controllo da quella di erogazione, per maggiore libertà e indipendenza nella definizione delle
prestazioni e per la verifica della qualità e della appropriatezza delle stesse. Altrimenti questo
sistema è una circolazione di denaro fra tasca destra e sinistra della stessa giacca senza
indipendenza di valutazione delle strutture sempre di possesso pubblico.

Al finanziamento del fondo sanitario nazionale contribuiscono sia:


- le famiglie con la tassazione generale;
- che le imprese con l’IRAP e le imposte pagate.
La famiglia non paga solo le tasse allo Stato, ma può voler avere accesso a garanzie ulteriori in
ambito sanitario e stipulare una polizza assicurativa che porta a certe prestazioni a seconda del tipo
di copertura e del premio pagato; allo stesso tempo le famiglie hanno un out of pocket che può
essere, per esempio, il pagamento del ticket quando accedono a determinate prestazioni: il ticket
poi resta all’azienda ospedaliera che eroga le cure.
I fondi raccolti dallo stato finiscono al fondo sanitario nazionale, che lo ripartisce alle regioni in base
a una quota capitaria (una cifra globale per la copertura dei rischi sanitari per ciascun cittadino
moltiplicata per il numero dei cittadini che abita in quella Regione) con alcuni fattori di correzione.
La Regione ridistribuisce alle unità sanitarie locali, che sono l’unità territoriale che gestisce sul
territorio l’erogazione delle prestazioni. Per esempio, in Toscana dopo l’aggregazione delle
precedenti 12 USL ad oggi ne abbiamo 3:
• Nord-Ovest Pisa e area costiera;
• Centro Firenze, Arezzo, Prato, Pistoia
• Sud-Est (Siena Grosseto).
Le prestazioni e i diversi “salvadanai” in cui l’USL ripartisce i fondi sono le prestazioni di sanità
pubblica (l’igiene), le prestazioni di MMG, la specialistica, il finanziamento della spesa ospedaliera,
la spesa farmaceutica, il pronto soccorso, l’assistenza domiciliare, la riabilitazione etc. restituendo
in prestazioni e salute e trasferendo da fondo economico a salute prestazioni, famiglie, aziende,
comunità etc.
I 3 grandi modelli di sistemi sanitari sono:
• Modello di libero mercato, come quello statunitense dove la salute è un bene di
consumo: le prestazioni sanitarie si acquistano sul mercato in base alla disponibilità
economica del singolo e alla sua capacità di riconoscere il proprio bisogno sanitario, ma c’è
quasi sempre un intermediatore, che è un medico o un altro professionista che identifica il
bisogno di salute. A meno di quando ci si reca al pronto soccorso, è il medico l’agente che
indirizza all’acquisizione di beni e servizi. Gli americani sono legati, anche per
un’impronta calvinista, al fatto che ciascuno ha quello che si merita, se uno è ricco è
perché se lo è meritato, quindi può avere maggior diritto di scelta e libertà di cure, libero
arbitrio di avere una cura, di avere scelta individualizzata; il concetto di sociale non è
riconosciuto, anzi molti Americani lo vedono come fumo negli occhi. Questo permette anche
a Trump di fare delle scelte senza una grossa opposizione della popolazione, come potrebbe
succedere in Italia. Questo può essere molto critico per la sanità pubblica, per esempio, se
in USA si vuole fare un test faringeo per COVID-19 si rischia di pagarlo molto caro, ancora
si discute se sia l’assicurazione o il sistema pubblico che deve pagare prestazioni per
identificare lo stato di portatore (ed accedere quindi a delle cure) e per le misure di
prevenzione di popolazione.
Dal punto di vista della programmazione sanitaria: in questo sistema di libero mercato lo
Stato è il garante dello scambio tra cliente ed erogatore (fairness), lo Stato interviene,
dal momento che tu ci metti i soldi, con un sistema di accreditamento e verifica per controllare
che gli erogatori rispondano a standard di qualità attraverso certe agenzie come la Joint
Commission of Accreditation of Health Care Organization. Nella maggior parte dei casi c’è
un terzo pagante, il cittadino americano non paga quasi mai di tasca sua ma è coperto
dall’assicurazione: i sistemi assicurativi verificheranno di non mettere soldi a caso, quindi
richiedono che gli erogatori abbiano una certificazione e siano accreditati per
standard e modalità di erogazione delle prestazioni.
Il sistema è finanziato attraverso premi assicurativi o pagamenti a prestazione.
L’allocazione delle risorse è a libera contrattazione tra gli utenti e le strutture produttrici,
ma gli utenti sono nella maggior parte dei casi rappresentati dai loro assicuratori che
indirizzeranno gli utenti nelle strutture sanitarie che hanno l’accordo con
l’assicuratore.
Il possesso delle strutture è principalmente di natura privata con una piccola
partecipazione di settore pubblico.
Quindi il modello statunitense sembra un modello completamente liberista, retto da leggi di
mercato, ma non lo è completamente perché questo non sarebbe sostenibile da un punto
di vista sociale. Il 40% delle prestazioni anche negli USA è erogato attraverso 2 sistemi
assicurativi di stato, il MedicAid e il MediCare.
Il MedicAid dovrebbe coprire le famiglie con un reddito inferiore a un certo valore, che non
consente l’accesso a una copertura assicurativa: esso ha una copertura molto limitata
e comunque, siccome la soglia di questo reddito è molto bassa, esiste una quota di
popolazione che non ha reddito sufficientemente basso per poter usufruire del
MedicAid, ma non ha reddito sufficiente per superare la quota di spesa per i beni primari
(abitazione e alimentazione) e quindi non può comunque permettersi di avere
un’assicurazione decente. Quindi in America c’è una fascia di popolazione che lavora, non è
poverissima, ma non può accedere a una copertura sanitaria di tipo assicurativo: si
tratta di una situazione di grande rischio che riguarda decine di milioni di cittadini
americani, almeno per una fase transitoria della loro vita.
Il MediCare assicura gli anziani over 65: la copertura assicurativa ha comunque delle lacune,
per esempio non è coperta la spesa farmaceutica, che tuttavia è molto forte nei soggetti
anziani che devono curarsi diabete, ipertensione, postumi di una neoplasia, quindi se non
hanno l’assicurazione integrativa derivante dal principale ruolo lavorativo che hanno avuto,
alcuni devono scegliere se fare spesa o comprare medicine (perché il costo dei farmaci non
è mediato dalla contrattazione del prezzo fra lo Stato e le aziende, ma in una logica di libero
mercato, le aziende farmaceutiche fanno il prezzo che vogliono, quindi i farmaci possono
costare anche molto di più di quanto li paghiamo noi). Le stesse strutture pubbliche non
possono contrattare il prezzo con le aziende farmaceutiche perché anche da parte loro
è rispettata la legge della domanda e offerta del libero mercato. Si tratta di un sistema che
garantisce l’esistenza di strutture di eccellenza, anche nella logica del profitto: il fatto che si
possa valorizzare la ricerca fa sì che la maggior parte delle aziende farmaceutiche mondiali
siano colossi americani che trovano un finanziamento per l’innovazione e trovano subito un
recovery degli investimenti fatti, ma ci sono forti sacche di iniquità e di popolazione non
adeguatamente coperto, con indicatori sanitari come l’aspettativa di vita alla nascita o
diffusione di certe patologie nella popolazione che non sono quelle di altri modelli.
• L’altro modello è il bismarkiano/mutualistico: nato in Germania alla fine dell’800: viene
riconosciuto l’accesso alla copertura dei rischi sanitari tramite un sistema mutualistico, il bene
salute è garantito dallo Stato, è un diritto dei cittadini nei limiti della copertura assicurativa
sociale, in un’eterogeneità di assicuratori che sono le mutue (legate a esercizio di una
professione o la residenza in un determinato Land ecc.). La copertura varia in funzione
di vari parametri, come il livello di contribuzione. C’è un decentramento anche nel modello
tedesco della cornice dei processi organizzativi ed erogativi in una cornice finanziatoria
comune; il finanziamento, poiché fortemente legato alla categoria dei lavoratori, è dato sia
dai contributi dei lavoratori che dei datori di lavoro e l’allocazione delle risorse è fatta a livello
regionale; gli erogatori sono private e pubbliche. Questo sistema c’è anche in Austria,
Olanda, Svizzera (in cui ci sarebbe un modello di libero mercato ma con obbligatorietà di
copertura privata mutualistica).
La Francia ha un sistema misto tra universalistico (o Beveridge) e una copertura accessoria che
copre alcune prestazioni non coperte dal sistema pubblico.
• Modello Beveridge o universalistico: nato in Gran Bretagna e che noi abbiamo adottato nel
‘78 quando siamo passati da un sistema mutualistico all’attuale SSN. In questo modello
il bene salute è riconosciuto come diritto del cittadino, garantito dallo Stato, l’accesso alle
prestazioni è universalistico: tutti posso accedere per il fatto di essere cittadini della
Nazione o residenti in modo ufficiale sul territorio. L’accesso è di tutti, quindi il livello
programmatorio è fortemente centralizzato e poi declinato a livello regionale e a livello
degli erogatori terminali che sono le USL. Il finanziamento è ottenuto tramite la fiscalità
generale e le risorse vengono ripartite secondo un preventivo di budget che dovrebbe coprire
le spese attuali e un’allocazione in base all’analisi storica e di disponibilità economica. La
proprietà degli erogatori è pubblica, ma esiste, in proporzione diversa nei diversi sistemi
sanitari regionali, una partecipazione del privato che eroga prestazioni in nome e per
conto del servizio sanitario regionale. In Lombardia ci sono grandi conglomerati, dotati
di 4’500 posti letto ospedalieri, che sono totalmente convenzionati, erogano prestazioni
all’interno del pubblico e che in questo momento stanno facendo il loro ruolo
nell’emergenza da COVID-19, avendo messo a disposizione i loro letti, le loro terapie
intensive. Quindi partecipano globale e non solo per la medicina elettiva.
Il grafico fa vedere come a livello internazionale la quasi totalità della popolazione in molti sistemi è
coperta per un’integrazione fra pubblico e privato. Il buco più grande lo si ha a livello deli USA,
ci sono Paesi in cui c’è una quota grigia che indica nessuna copertura: proprio negli USA, nonostante
sia un sistema privatizzato, una quota del 35% della popolazione ha una copertura garantita da
pubblico (MedicAid e MediCare) seppur parziale, ma la maggior parte ha una quota privata e c’è
una quota di popolazione non coperta. La Germania ha un sistema mutualistico molto forte, la
maggior parte dei tedeschi ha una copertura assicurativa pubblica, resta un 10% privato perché
al di sopra di un certo reddito si può fare un’assicurazione privata potendo scegliere di stare fuori
dalla pubblica (ma è comunque obbligatorio avere o l’una o l’altra). Se sei sufficientemente ricco
da potertelo permettere quindi resti fuori da pubblico ed entri nel privato.
Assicurazioni private nei vari Paesi
• Negli USA danno la copertura di base senza la quale non si ha nulla
• Negli altri paesi il ruolo è complementare, integrano quindi la quota di compartecipazione
che resterebbe a carico out of pocket perché c’è un ticket giornaliero sui ricoveri ospedalieri,
perché lo Stato rimborsa solo una certa percentuale della spesa farmaceutica, ma con
l’assicurazione privata di tipo mutualistico, legata al mestiere che fai, anche quella
percentuale è rimborsata, come i ticket, visite mediche ecc.
Quindi le assicurazioni hanno un ruolo essenzialmente complementare, supplementare o duplice
per libertà di accesso alle strutture private e non fare la coda.
Spese assicurative pro-capite
L’ambito di spesa pro capite pubblico e privato/assicurativo varia in funzione dei modelli dei vari
paesi. In Italia non costa caro, la quota pro-capite è 3’000 euro annui/persona, di cui il 75% di risorse
pubbliche, e il 25% fra ticket,
farmaci da banco, visite
private e piccola quota di
premi assicurativi (che da noi
sono una minima quota anche
per l’aleatorietà dei contratti
che le compagnie
assicurative propongono; gli
italiani non si fidano delle
assicurazioni private, c’è una
grande libertà di recesso, una
compagnia può disdire la
copertura in ogni momento,
magari perché sta erogando
“troppi” rimborsi al pz, cosa
che in altri paesi non è
consentita). Quello
statunitense è un sistema che
dovrebbe essere gestito dalla concorrenza (e quindi il mercato dovrebbe autoregolarsi), ma è trai
paesi al mondo che spende di più per garantire livelli di salute di popolazione che sono molto
inferiori a quelli che garantisce l’Italia. Il nostro paese finanzia in proporzione al PIL, quindi con
la crisi economica degli ultimi anni ha limitato alcune risorse (mentre il Sistema doveva comunque
evitare di limitare le garanzie) e il rinnovamento; il nostro SSN resta comunque uno dei migliori al
mondo, soprattutto in
relazione a ciò che spende.

Altro grafico: Lussemburgo


spende di più come spesa pro-
capite. In Italia la spesa è
media, potrebbe essere
migliore.
Tabella vecchia in cui si vede come in rapporto alla spesa sanitaria i nostri risultati sono ottimi,
perché abbiamo dei tassi di mortalità più
bassi dell’UK, che pur partendo con un
sistema sanitario eccezionale, con la politica
thatcheriana sta demolendo e restringendo gli
ambiti di garanzia e gli accessi alle
prestazioni sanitarie. I tassi di mortalità
infantile nel nostro Paese sono i migliori del
mondo, mentre in USA hanno un tasso di
mortalità infantile superiore al nostro di 1.5
volte, ciò significa che non garantiscono
prestazioni di sanità pubblica della qualità
di quelle offerte da un sistema poco
costoso come il nostro. La crisi economica
che ha colpito a partire dal 2009 (ma anche
prima), ha fatto sì che in alcuni casi visto che
c’è una quota di partecipazione alla spesa
attraverso ticket e ci sono liste di attesa
lunghe, una quota della popolazione abbia
dovuto rinviare o rinunciare a visite mediche o a comprare medicine per carenza di disponibilità
economica, in particolare il 4% della popolazione italiana contro il 25% della popolazione USA. Ci
sono problemi di equità esterni ai servizi sanitari come la ricchezza del paese, il costo della vita
che portano cittadini a rinunciare alle prestazioni sanitarie essenziali.
Graduatorie
Un po’ di anni fa il sistema sanitario italiano era classificato nei primissimi posti a livello europeo,
dopo il francese per quanto riguarda il rapporto costo/beneficio e obiettivi di salute raggiunti.
Se però lo valutiamo su una maggiore gamma di parametri il nostro rango è più basso, il nostro
score non è eccezionale per accessibilità, informazione e comunicazione con il paziente, è buono
per l’outcome, il raggiungimento degli obiettivi di salute, buone per prevenzione, ma non è buono
per l’implementazione, per l’adozione e l’erogazione delle cure più moderne. Questo è dovuto
alla restrizione delle risorse economiche, alla contrattazione per il riconoscimento delle
prestazioni e quindi il loro rimborso da parte dello Stato, quindi in definitiva siamo 21imi a livello
mondiale. I primi sono Paesi piccoli e molto ricchi: Olanda, Danimarca, Belgio, Svezia, Francia. Il
nostro è comunque un paese molto performante. Ci sono però dei difetti: nell’ambito delle garanzie
c’è un elemento interferente, ovvero ti do la garanzia che avrai le cure migliori, ma c’è ritardo della
prestazione sanitaria. Il sistema regola l’accessibilità con un costo e con liste di attesa. Negli anni,
il tempo di attesa e il collo di imbuto dovuto al razionamento attraverso la lista di attesa (in base alle
risorse e alla disponibilità di erogare, le persone aspettano e se devono aspettare si rivolgono per
ricevere le prestazioni al sistema privato). Come si vede nel grafico (pagina seguente) osservando
la colonna rossa nel 2009 e nel 2012. Molte persone che aspettano, se possono, si rivolgono a
prestazioni private. Molti sistemi pubblici per rispettare l’allocazione delle risorse controllano
l’accesso in base alle liste di attesa, i sistemi sanitari italiano, spagnolo, i paesi scandinavi governano
l’accesso alla prestazione con sistema di liste di attesa che è un problema risolto in Gran Bretagna
ed è meno problematico in Francia.
Inevitabilmente le politiche sanitarie e i sistemi sanitari vanno incontro a un attrito fra le risorse
disponibili e i bisogni che crescono per le caratteristiche demografiche, l’impatto delle
condizioni di vita, stili di vita, inquinamento che portano a bisogni di salute, l’impatto
dell’invecchiamento demografico (la popolazione anziana è una popolazione con patologie croniche,
pluripatologie che richiedono cure continuative nel tempo e magari anche con picchi di necessità
acute, di ricoveri ospedalieri, di ospedalizzazione: questo comporta un attrito molto forte fra le
disponibilità economiche che ci sono e i bisogni sanitari). Bisogna anche pensare che non c’è campo
così dinamico e soggetto all’innovazione come quello delle tecnologie sanitarie, i nuovi farmaci, i
nuovi strumenti diagnostici, le nuove tecniche operatorie, la robotica, l’informatizzazione.
Sono tutte cose che richiedono forti investimenti e quindi la forbice fra il fabbisogno ottimale e la
risorsa tende inevitabilmente ad allargarsi.
Una forbice che è anche legata alle crisi economiche (farebbe ragionare anche come hanno
risposto nel passato, la crisi economica del 2008-2009 in cui Paesi come questo hanno avuto delle
ripercussioni sul finanziamento, sulle risorse sanitarie ed è una cosa che vedremo anche quando
saremo usciti dalla crisi sanitaria che sta condizionando l’epidemia di COVID, che avrà dei costi
economici fortissimi e sarà una ferita che durerà a lungo, serviranno anni per cercare di
rimediare a questo).
Tendenzialmente la spesa sanitaria tende a crescere in proporzione con il PIL ma nello stesso tempo
risente delle crisi finanziarie e dei finanziamenti dello stato in termini generali, per cui ogni tanto
si ha un declino come il declino che si è avuto nella crisi finanziaria della fine di primo decennio di
questo secolo che ha portato a un appiattimento della crescita degli investimenti sanitari.
Questo andamento è stato abbastanza generalizzato un po’ per tutti i Paesi ma si è espresso anche
in modo più critico nel nostro Paese perché già noi partivamo da una percentuale di PIL speso in
ambito di sanità e quindi il gap si dimostra nel nostro paese più forte perché già spendevamo
meno degli altri e con la crisi abbiamo speso ancora meno e il nostro sistema ne ha
comunque risentito.

Come si spende
I dati del sistema sanitario britannico sono praticamente uguali nelle proporzioni all’andamento della
spesa del SSN. Questo quadro è anche cambiato nel tempo. Attualmente si spende sul sistema
dell’acuto (quindi sulla spesa del sistema ospedaliero e della spesa per l’emergenza) un po’ meno
del 50%, circa 45%. Fino a non molti anni fa, il rapporto fra spesa territoriale (cioè cure primarie,
community care, farmaci, specialistica, continuità dell’assistenza) il rapporto era inverso,
sull’ospedale e sull’alta intensità di cura si spendeva il 55%, mentre ora si spende il 55% sul territorio,
questo perché siamo andati incontro ad un grosso fenomeno di deospedalizzazione, di passaggio a
cure in regime di ricovero a regime ambulatoriale e quindi la spesa sul territorio e i bisogni che sono
legati ad affrontare la cronicità, quindi un modello di continuità delle cure che non trova una
soluzione nel ricovero ospedaliero ma in un sostegno continuo attraverso il medico di
medicina generale, il consumo di farmaci, la riabilitazione, la specialistica territoriale, le cure
ambulatoriali erogate in ospedale (perché molte prestazioni che un tempo venivano fatte in regime
di ricovero ora sono fatte in ambulatorio con accessi singoli, ripetuti o programmati): quindi oggi
l’ospedale ad alta intensità di cura assorbe il
45% e il territorio la quota restante con un 5%
dato dall’area della prevenzione. Quindi la
divisione della spesa sanitaria italiana è
allocata in base alla definizione dei livelli
essenziali di assistenza LEA, i quali
possono attualmente essere tutti declinati e
descritti nelle prevenzioni, le vaccinazioni e
tutti il resto della sanità pubblica, la medicina
del lavoro, l’igiene degli alimenti. Nell’area
della medicina distrettuale/territoriale si
trova: medicina di base, la spesa
farmaceutica, la spesa per le visite
specialistiche, le cure domiciliari e mediche.
Questo è più o meno ponderato in base a
quello che spendono le Regioni di
riferimento e questi dati vengono riportati nel finanziamento di tutte le Regioni. Si vede come
spendono le regioni che funzionano meglio e che garantiscono le coperture dei LEA per finanziare
anche le altre Regioni. Ma è questo il problema dell’eterogeneità che noi abbiamo nel nostro
territorio: non è detto che chi più spende garantisca i migliori livelli di assistenza. Abbiamo delle
Regioni in Italia dove c’è una differenza fra quello che dovrebbe essere il fabbisogno corrente: cioè
quello che spendono effettivamente e quello che dovrebbero ricevere se venissero finanziate come
le regioni più sagge. La maggior parte delle regioni che spende di più spende anche male.

Nel grafico le colonne rosse rappresentano la differenza in qualità della cura, cioè nella capacità di
erogare i LEA e raggiungere gli obbiettivi di salute. Quindi ci sono regioni che spendono tantissimo
e che curano male, regioni che spendono tanto e più o meno garantiscono buoni livelli di cura (Trento
e Bolzano, nel senso che queste sono scelte di politica regionale di andare a dare garanzie
maggiori ai cittadini anche attraverso le fonti di finanziamento diversa ed indipendente), ma
altre regioni fanno deficit e non riescono a garantire dei livelli di qualità dell’assistenza
decente. Queste Regioni vanno sotto commissariamento, amministrazione controllata finché non
fanno dei piani di rientro e riescono a contenere le spese: tante volte anche attraverso azioni di
razionamento, perché poi pagano i cittadini questa differenza e successivamente, si spera, si va a
garantire anche il recupero del differenziale nella qualità nelle cure e accesso a livelli essenziali di
assistenza.
Ci sono le regioni sagge, l’Emilia-Romagna, la Toscana, il Veneto, la Lombardia, che garantiscono
ottimi livelli di erogazione dei livelli essenziali dell’assistenza e spendono il giusto → questi
diventano il livello di riferimento delle altre regioni. Sono le regioni sagge che utilizzano al meglio i
fondi a disposizione garantendo i migliori livelli di salute della popolazione.
Esistono anche delle altre regioni “tirchie” che non sanno spendere, che in alcuni casi spendono
poco e abbiamo un differenziale minimo di qualità o anzi garantiscono dei livelli migliori, altre che
non sanno spendere e per questo hanno dei deficit. Il nostro Paese ha delle eterogeneità molto
forti nelle capacità di erogare e di governare la qualità e la spesa dei diversi sistemi sanitari.
Quindi lo Stato, ad un certo punto, era stufo di andare a coprire il deficit delle regioni che spendevano
male e non garantivano le prestazioni: successivamente, a partire del 2013, ha inserito il sistema
dei LEA, la verifica dell’erogazione dei livelli (e quindi il premio alle regioni che garantivano questi
livelli) e la misura del fabbisogno economico in base a quanto spendevano le Regioni che
garantivano il rispetto dei livelli essenziali di assistenza con un migliore livello di qualità della spesa,
di appropriatezza di quanto spendevano. Le altre Regioni sono quindi finanziate non in base al loro
spreco, ma in base a quello che è il costo standard medio per rispondere ai bisogni, tarato sulle
cosiddette Regioni virtuose medio per rispondere ai fabbisogni. Per il resto si spera che si mettano
in opera delle misure di controllo
Prospettive per il futuro
Le prospettive per il futuro sono quelle di una crescita della spesa pubblica sanitaria legata in
buona parte alla crescita della continuità delle cure, quindi del supporto delle patologie
cronico-degenerative, della riabilitazione, dei fabbisogni di una popolazione che invecchia. A
seconda di prospettive diverse si può pensare che si avrà un aumento del fabbisogno in proporzione
al PIL, che in base al fabbisogno o alla pressione di spesa potrebbe essere, per esempio, il 3,3 %:
quindi si potrebbe avere un incremento della spesa legata ai fabbisogni della criticità che potrebbero
essere (se tu governi e limiti la spesa) solo dell’1% e con un sistema di modulazione potrebbe essere
del 2,4%. Ma comunque è un trend di crescita che porterà a un allargamento (questa sono le
prospettive del sistema sanitario) negli anni della forbice fra il disponibile, se dovessi spendere
sempre nello stesso modo, e il fabbisogno.

Le risposte che potrei dare in confronto all’attrito fra fabbisogno finanziario e bisogni sanitari possono
essere:
1) lavorare sulla spesa sanitaria
- tagliandola (non accettabile);
- Si può aumentare (auspicabile, ma bisogna vedere quanto sostenibile)
- Si può tenere fissa e poi vedere come governare l’allargamento della forchetta.
- Posso riallocare (spendere i soldi che ho in modo diverso) con l’evoluzione dei bisogni
sanitari e con l’evoluzione dei sistemi di erogazione delle cure.
2) governare il sistema di finanziamento
- aumentare la richiesta di contributi alla popolazione
- lavorare sul contenimento dei costi
- lavorare sulle liste di attesa e rischiare di andare a tagliare la qualità dei servizi
- sul volume delle prestazioni erogate per risparmiare
- sulla qualità (il loro aggiornamento tecnologico in base all’evoluzione delle
conoscenze e dei nuovi farmaci e delle nuove tecnologie che emergono).

Devo pensare che tutto quello che verrà deciso in termini di politica e spesa sanitaria non può che
avere delle ripercussioni sul Sistema Sanitario e sugli out-come sugli obiettivi di salute. Le leve che
si possono muovere sia che siano leve organizzative, politiche e finanziarie avranno inevitabilmente
delle ripercussioni sui sistemi sanitari. Quello che si deve fare è giostrare tutti questi elementi per
cercare di raggiungere e migliorare gli obiettivi di salute e far fronte alle criticità (criticità che anche
la patologica COVID dimostra attraverso la differente capacità dei sistemi sanitari a far fronte e la
velocità con cui riescono a riallocare le risorse).
Se ho pochi posti letto in terapia intensiva, una crisi come questa, mi impone di andare ad aumentare
i posti letto, di spostare in terapia intensiva, di acquisire delle risorse, i respiratori, la “tubistica” (che
serve per collegare il paziente al respiratore). Questo comporta dei costi, l’acquisizione di
strumentazione andando a cercarle in centro con alta competizione, rischiando di non trovarle. Non
avendo fatto una politica di riserva per quello che riguarda la disponibilità di posti letto in terapia
intensiva, la crisi si fa sentire e si deve rispondere ad un bisogno che sopravanza la possibilità
di risposta. Tragicamente, oggi non è più possibile ricoverare in terapia intensiva nessuno a
Brescia, a Bergamo con tutte le conseguenze.
Cosa si è tagliato negli anni, quando la crisi si è manifestata soprattutto nell’ultimo decennio dopo la
crisi del 2007-2009? Le spese nella prevenzione, per cui si sono cercate di mantenere le altre spese
ma sulla prevenzione si è tagliato e si è recuperato un pochino in questi anni, perché purtroppo è
vista anche come una spesa non essenziale.
Il risultato di quello che si deve fare è cercare di mantenere il servizio:
- tagliando le spese;
- razionalizzando i costi;
- cercando di contenere il fabbisogno;
- rispondendo alle domande.
Si possono anche tagliare dei costi. Ci sono delle cause legate all’inefficienza dei sistemi sanitari. E
quindi posso fare un’azione di recupero anche all’interno del mio sistema.
• Migliorare l’uso subottimale di generici, e allora perché si deve andare a pagare lo stesso
farmaco andando a remunerare il marketing e l’etichetta e non il servizio/principio attivo? Io
posso comprare amoxicillina e acido clavulanico, oppure Augmentin. È esattamente la stessa
cosa, ma sono legato all’immagine. Lo Stato italiano attualmente risponde alla richiesta di un
paziente che necessita di amoxicillina e acido clavulanico, indicato del medico curante,
rimborsando il pz prendendo come standard di rimborso quello che contiene il generico che
contiene il principio attivo. Se il pz vuole prendere l’Augmentin, al pz non viene rimborsato il
surplus di prezzo.
• Uso di farmaci inefficaci e inappropriati che vengono acquistati a seguito di ricerche su
Internet e per via di messaggi mediatici. Si fa un iperconsumo soprattutto, e quasi
esclusivamente, di farmaci non rimborsati. Queste sono spese out-of-the-pocket dai cittadini:
integratori, vitamine, probiotici. Non esiste l’evidenza dell’utilità di questi interventi e di questi
consumi.
• Un uso inappropriato di farmaci, soprattutto nel Terzo Mondo, dove sono moltissimi i farmaci
contraffatti.
• Un uso eccessivo di dispositivi, di esami di laboratorio e di procedure. Molti esami di
laboratorio sono inutili. Spesso vengono prescritti esami ematochimici da un giorno all’altro,
quando non esistono meccanismi fisiologici che possano fare variare un certo parametro da
un giorno all’altro, è inutile misurare la proteinemia a distanza di un giorno, perché non
cambia in questo lasso di tempo. In Italia abbiamo un numero di RMN che è il più alto in
Europa. Spesso sarebbe meglio fare un ECO o RX, quando la RMN ha costi più alti e la
disponibilità dello strumento porta ad un over consumo e a costi procedurali inutili. Questo è
un oversupply.
• Porta problematiche anche un over.staffing: questo non c’è nel nostro paese perché non
abbiamo un eccesso di lavoratori. Nell’ultimo decennio c’è stata, anzi, una restrizione molto
forte per quello che riguarda il ricambio professionale e l’inserimento di nuove figure
professionali medico-infermieristiche, tecniche per cui abbiamo eventualmente un
problema di non sufficiente personale. Questa comunque è una causa di inefficienza
perché può condizionare liste d’attesa, standard di attività non ottimali, legato tutto al fatto di
non avere abbastanza lavoratori.
• Durata dell’ospedalizzazione è prolungata;
• L’ospedale è inappropriato;
• Problemi di sicurezza, di errore medico, di furti (perché personale si porta a casa le cose), di
inefficienze.
Quindi esiste sicuramente un margine di recupero. Ma il nostro sistema sanitario, attualmente
avendo già limato tutte queste situazioni, ha naturalmente il fiato corto e criticità esterne o bisogni
sanitari che aumentano improvvisamente ci pongono rapidamente in una situazione di crisi.
Quindi lavoriamo in un contesto dove la possibilità di recupero o di allargare il mantice o di rispondere
alla crisi è molto ristretto, anche come approvvigionamenti perché si lavora in una logica di just in
time. Quando il fabbisogno cresce improvvisamente, come le mascherine, non sai come rispondere.
Quindi si può risparmiare in tutte queste cose che abbiamo detto:
• servizi non necessari;
• l’inefficienza
• la non qualità dei sistemi in cui posso investire fortemente per migliorare;
• taglio dei costi amministrativi (abbiamo sulle spalle un’inefficienza amministrativa e una
lentezza allocativa e decisionale che incide fortemente sulla qualità dei servizi, abbiamo
dei prezzi troppo elevati che in alcuni casi dipendono dal fatto di non avere messo in piedi
delle centrali di acquisto che possano concordare i prezzi, abbiamo dei costi che derivano
da non avere fatto interventi sufficientemente diffusi ed efficaci di prevenzione primaria).
Quindi in sanità comunque abbiamo delle opportunità perdute, il nostro sistema come tutti i
sistemi sanitari, è come un acquedotto le cui condotte sono vecchie, perdono acqua. Noi abbiamo
però delle opportunità che derivano dalla ricerca e molte di queste non sono sfruttate perché non
riconosciute come essenziali, perché la traslocazione fra innovazione e la dimostrazione della
sua efficacia è ritardata o ritenuta non importante, quindi abbiamo delle innovazioni che non
passano nemmeno nella dimostrazione nell’evidenza e quindi abbiamo anche un’evidenza che
viene utilizzata poco.
Da quando ho un’innovazione, a quando dimostro che è efficace, a quando questa entra nella pratica
passano mediamente 10 anni, che sono legati ai rallentamenti della traslazione da scienza e
tecnologia, dalla dimostrazione dell’evidenza e poi dalla lentezza con cui i professionisti cambiano il
loro modo di lavorare e cambiano i modelli di erogazione delle cure e quindi il passaggio dei
nuovi modelli tecnici organizzativi nell’esperienza dei pazienti.
Qualche esempio che può essere traslato:
- se le banche funzionassero come sistemi sanitari, i bancomat ci metterebbero un tempo
infinito da quando inserisco la tessera a quando mi danno i soldi (meccanismo delle liste
d’attesa, le inefficienze, le perdite di tempo);
- se il sistema sanitario fosse copiato dal sistema delle costruzioni edilizie, dove i diversi
operatori non fossero interconnessi e non lavorassero in gruppo comunicando fra loro, allora
il muratore il carpentiere, l’elettricista, l’idraulico farebbero tutti a loro modo → sarebbe una
vera Babele senza coordinamento, allora i tubi passerebbero dove ci dovrebbe essere il
camino e il pulsante della luce lo troveremmo all’altezza del pavimento.
- se andassi al supermercato e le cose funzionassero come la sanità non ci sarebbero i
prezzi. Non ci sarebbe coscienza dei prezzi e dipende un po’ da come si paga;
- se il sistema sanitario dovesse traslare il suo modello di qualità all’industria automobilistica
allora le garanzie sarebbero pessime e avrei un sacco di anomalie.
Questi paradossi ci dicono che abbiamo un sacco di punti che possono essere migliorati dal punto
di vista organizzativo, qualità, razionalizzazione, ma ciò non toglie che il nostro sistema è anche
soggetto anche ad un sottofinanziamento che rende pericolosa la possibilità nel futuro di
garantire degli adeguati livelli di copertura, di assicurazione e di equità dell’assistenza.
Quindi esistono tutta una serie di interventi che sono il contrario dei brutti esempi precedenti, che
possono essere messi in opera per migliorare la qualità del sistema:
• migliorare le strategie,
• nazionalizzare le reti ospedaliere su tutto il territorio,
• evitare duplicazioni;
• fare tecnologia-assessment per misurare le priorità, la qualità e il valore degli interventi
sanitari,
• introdurre interventi di sanità pubblica, interventi intersettoriali e la prevenzione,
• la contrattazione dei prezzi fondata sulla valutazione dell’efficacia effettiva dei farmaci.
• cambiamento dei contesti di erogazione delle cure, stando attenti a garantire delle risposte
adeguate. Anche eseguire scelte sbagliate, come quella di tagliare i posti letto in ospedale
in un modo eccessivo, fa sì che, quando ho emergenze sanitare o quando i bisogni della
popolazione sono cambiati (pensando che avrei potuto passare tutto in cure ambulatoriali
e poi in effetti non hai costruito cure intermedie), venga posto in crisi sia il sistema
ambulatoriale sia il sistema ospedaliero/cura intensiva.
Ci sono delle cose che non vanno mai fatte, che danneggerebbero la popolazione:
• ridurre la gamma delle prestazioni offerte
• ridurre l’ambito di copertura
• aumentare la spesa a carico di cittadini per servizi essenziali
• giostrare/aumentare le liste di attesa
• rendere insoddisfatti e frustrati gli operatori sanitari, andando a tagliare il salario e
rendendo pesanti e difficili le loro condizioni lavorative. Quest’ultimo punto è abbastanza
critico nel nostro Paese assieme a quello, come abbiamo visto prima, dell’utilizzo dello
strumento delle liste di attesa che fanno sì che i cittadini, se possono, si rivolgono altrove nel
settore privato (spendendo di tasca propria).
Gli operatori sanitari italiani hanno una dedizione straordinaria per la propria professione, ma
il non adeguato ricambio, il mancato inserimento di nuove figure professionali, la forte
pressione legata al carico di lavoro, la forte pressione legata anche allo stress da
contenzioso (che si comincia a creare tra le aspettative dei pazienti, la risposta del SSN e
la leva della causa per indennizzi e presunte colpe) rende più fragile l’elemento professionale
all’interno del nostro SSN