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Il certificato

La certificazione sensu strictu può essere definita come quel procedimento volto ad
produrre un atto, il certificato, di natura e contenuto meramente ricognitivo di situazioni di
fatto preesistenti e a funzione partecipativa (comunicare ad altri un certo significato) 1.
E’, in altri termini, “una attestazione scritta di fatti, aventi rilevanza giuridica, riscontrati dal
medico nell'esercizio della sua attività, destinata a provarne la verità”. 2 La certificazione
rientra, pertanto, nel genus degli atti dichiarativi insieme a quei procedimenti che, con il
lessico dei giuristi, vengono definiti acclaramenti, accertamenti e certazioni e di cui faremo
solo menzione in questa introduzione.
Gli acclaramenti, definiti anche accertamenti storici o semplici, sono atti che hanno mera
funzione di dichiarazione rappresentativa, ovvero di constatazione di un fatto o di una
situazione oggettiva (es. atto con cui si dichiara che un paziente si è sottoposto a visita in
una determinata data).
Gli accertamenti p.d hanno funzione di valutazione qualificatoria; in questo caso, i dati reali
non vengono solo constatati (come negli acclaramenti) ma sottoposti ad analisi a
valutazioni, a giudizi critici come nel caso di rilascio di documento attestante idoneità fisica
e mentale alla guida di veicoli.
Le certazioni sono, invece, finalizzate a creare una realtà giuridica prima inesistente (es. le
iscrizioni nel registro di stato civile).
Nonostante nessuna disposizione di legge indichi le modalità di compilazione dei certificati,
ad eccezione di quelli da redigersi su appositi moduli, requisito formale del certificato è
rappresentato dalla completezza, richiedendo l’ indicazione sullo stesso del nome, cognome
e qualifica del medico che lo rilascia, generalità della persona alla quale si riferisce,
l’oggetto della certificazione, la descrizione dei reperti obiettivamente constatati o dei fatti e
circostanze di cui sia abbia avuto diretta e immediata conoscenza , la data di compilazione
(e dell’epoca alla quale si riferisce il contenuto se differente) e la firma del compilatore.
Requisiti sostanziali del certificato sono, di contro, rappresentati dalla veridicità, ovvero la
corrispondenza tra quanto obiettivamente rilevato e quanto attestato e dalla chiarezza, cioè
la intelligibilità della scrittura e della terminologia utilizzata, in modo da non ingenerare
interpretazioni erronee.
Per quanto concerne il contenuto il certificato, generalmente, dovrà riportare la
sintomatologia riferita dal paziente, l’obiettività apprezzata dal sanitario e il giudizio del
sanitario (diagnosi e prognosi).
Alcuni tipi di certificati possono non rispettare tale impostazione quali quelli di eseguita
prestazione (es. vaccinazioni).
I certificati possono essere distinti in obbligatori e facoltativi: l’obbligo, per i primi, può
concernere il medico certificatore nel caso di attività il cui espletamento effettivo debba
essere seguito, per disposizione di legge, da una attestazione certificativa nell’interesse
pubblico (es. certificato di assistenza al parto, certificato necroscopico, di infortunio sul
lavoro, etc…) o il soggetto privato che ne fa richiesta, nell’ ipotesi in cui il soggetto che
intenda esercitare un diritto o perseguire un interesse legittimo, è tenuto all’onere di
esibizione di un certificato medico soggiacente a determinati requisiti di legge (es. certificati

1
Cass. Penale sez. V, 3 luglio 1979 - "Affinché un documento proveniente da un medico possa
qualificarsi certificato medico, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 481 C.P., è necessario che il suo
contenuto rappresenti in tutto o in parte una "certificazione", cioè che attesti fatti dei quali l'atto è
destinato a provare la verità".
2
Gerin Manuale di medicina legale e delle Assicurazioni 1960
per il conseguimento del porto d’armi o della patente di guida, di continuazione periodo di
malattia a fini assicurativo sociali e/o previdenziali, e tc…). I certificati facoltativi sono
quelli richiesti da pazienti che hanno interesse a produrli di fronte a soggetti privati (in
genere Compagnie di Assicurazione) o pubblici (es. Autorità Giudiziaria in caso di esposto
per lesioni personali).
L’elemento essenziale del certificato è il fatto tecnicamente apprezzabile, passibile di
eventuale verifica da parte del terzo interessato verso il quale è stato prodotto,
esclusivamente per quanto attiene ai dati di natura oggettiva, soggiacendo gli aspetti
valutativi (es. prognosi), in parte, alla competenza ed alla discrezionalità del medico, salvo
casi di palese incongruenza: In merito all'ipotesi eventuale di errore diagnostico del medico
nel certificato, si rileva che la Corte di Cassazione sez. Penale V con sentenza del 18 marzo
1999 ha posto la seguente distinzione tra diagnosi falsa e diagnosi errata: è falsa la
certificazione che si basa su premesse oggettive non corrispondenti al vero, mentre invece è
errata (quindi senza dolo) se risulta inattendibile l'interpretazione data per motivare il
giudizio clinico.
Tra i certificati più frequenti richiesti al sanitario si rinvengono i seguenti:
- certificazione per l’incapacità temporanea al lavoro;
- certificazione di riammissione alla scuola dell’obbligo, agli asili nido, alla scuola
materna, alle scuole secondarie dopo malattia;
- certificazione di idoneità allo svolgimento della attività sportiva non agonistica
esclusivamente nell’ambito scolastico a seguito di specifica richiesta dell’Autorità
Scolastica competente;
- certificazione di idoneità allo svolgimento della attività sportiva non agonistica
rilasciata ai cittadini di età superiore ad anni 60 ed inferiore ad anni 18 aderenti a
Società Sportive che, inserite in apposito elenco diffuso dalla Regione, non
comportano esborso economico;
- certificazioni (consulenze) medico legali;
- certificazione per la riammissione al lavoro degli alimentaristi laddove previste;
- certificazioni relative alle prestazioni di assistenza: ADP, ADI, ADR.
- certificazione per il riconoscimento di invalidità civile e handicap;
- certificazione di dieta personalizzata per mense;
- certificazione di idoneità fisica;
- certificazione per l’esonero dalla educazione fisica;
- certificazione di idoneità a soggiornare in località montane o marine (colonie, campi
scuola, comunità …);
- certificazione per l’ammissione alle cure termali;
- certificazione anamnestica per rilascio del porto d’armi;
- certificazioni INAIL aventi una finalità terapeutica o di prevenzione, sullo stato di
salute per lo svolgimento di determinate mansioni ovvero per il rientro al lavoro;
- certificazione di diagnosi, prognosi e cura per uso privato (ad es. a fini assicurativi):
- certificazione di idoneità per attività sportiva non agonistica;
- certificazione di idoneità a svolgere generica attività lavorativa;
- certificazione per assegno di invalidità o pensione di invalidità ordinaria.
Il codice penale al Capo III (Falsità in atti) del Titolo VII (Dei delitti contro la fede
pubblica) disciplina le varie fattispecie di falsità in certificato, che possono essere distinte in
base a
1) la qualifica pubblicistica del soggetto attivo che compie il reato (pubblico ufficiale,
incaricato di pubblico servizio, esercente un servizio di pubblica necessità;
2) natura del documento falsificato (atto pubblico, certificato o autorizzazione
amministrativa, certificato).
Il reato di falso può essere distinto in falsità ideologica e falsità materiale.
Per falso materiale si intende la contraffazione di un documento o alterazione di un atto
definitivo nella stesura e uscito dalla sfera di disponibilità dell’autore e del quale venga
alterata la forma originaria .
Per falso ideologico si intende la falsa rappresentazione della realtà, consistente
nell’attestare come autentici fatti e circostanze che non corrispondono a verità.
Il reato presuppone sempre il dolo, per cui è escluso il caso dell’errore certificativo, come
nel caso di diagnosi errata. La legge penale richiede che sia dimostrata l'intenzionalità della
condotta illecita per accertare il reato, non essendo prevista nel sistema legislativo vigente la
figura del falso documentale colposo (sentenza della Cassazione Penale sezione V del 31
gennaio1992 in merito alla sussistenza del dolo).
Trattandosi di un delitto contro la fede pubblica, il reato è consumato al momento del
rilascio del certificato, anche se il fine prefissato non viene raggiunto, ovvero non venga
presentato da parte del richiedente ad un’autorità pubblica o un soggetto privato.
Gli articoli 476, 477 e 478 del Codice Penale sono relativi a reati di falsità materiale
commessi da pubblici ufficiali, rispettivamente in atti pubblici, certificati o autorizzazioni
amministrative e copie autentiche di atti pubblici o privati.
Art. 476 c.p.- Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici3:
“Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto
falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni.
Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la
reclusione è da tre a dieci anni.”
Art. 477 - Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in certificati o autorizzazioni
amministrative4:
“Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, contraffà o altera certificati o
autorizzazioni amministrative, ovvero, mediante contraffazione o alterazione, fa apparire
adempiute le condizioni richieste per la loro validità, è punito con la reclusione da sei mesi a
tre anni.”
3
Viene considerato, in ambito penale, atto pubblico ogni documento redatto dal pubblico ufficiale
per uno scopo inerente alle sue funzioni, che contenga attestazioni di verità suscettibili di produrre
effetti giuridici per la pubblica amministrazione. Tale concetto è pertanto più ampio di quello di atto
pubblico fideifacente del diritto civile per cui, ai sensi degli artt. 2699 e 2700 c.c., è tale il
documento redatto da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede
nel luogo dove l’atto è formato
4
La differenza tra atto pubblico e certificato viene ravvisata dall’opinione prevalente
nell’appartenenza o meno del fatto attestato alla sfera di attività del pubblico ufficiale.
In altre parole, il certificato è un documento contenente fatti e dati che sono noti al pubblico
ufficiale in quanto provenienti da altri atti pubblici preesistenti, per cui la sua efficacia è meramente
dichiarativa di verità e di scienza relativa a fatti conosciuti aliunde dal pubblico ufficiale.
L’atto pubblico, invece, attesta un fatto che il pubblico ufficiale ha direttamente compiuto o che è
avvenuto in sua presenza, oppure contiene manifestazioni di volontà del medesimo.
Le autorizzazioni amministrative sono, invece, i provvedimenti che hanno la funzione di
rimuovere, anche solo temporaneamente, i limiti posti dalla legge all’esercizio di un diritto
preesistente.
Gli artt. 479 e 480 riguardano invece il reato di falsità ideologica commesso dal pubblico
ufficiale, rispettivamente in atto pubblico od in certificati od autorizzazioni amministrative.
(Art. 479 - Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici):
“Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni,
attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o
attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni
da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la
verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo 476”.
Art. 480 - Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in
autorizzazioni amministrative:
“Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente, in certificati
o autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito
con la reclusione da tre mesi a due anni”.
L’art. 481 c.p. prevede espressamente l’ipotesi di falsità certificativa fa parte del sanitario
esercente un servizio di pubblica necessità: nonostante, infatti si tratti di una scrittura privata
– per le quali valeva l’art. 4855, abrogato dalla legge n. 7 del gennaio 2016- la speciale
tutela penale riflette il particolare credito di cui godono le certificazioni da parte di un
sanitario, ancorché libero professionista.
Art. 481 c.p. – Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di
pubblica necessità:
"Chiunque, nell'esercizio di una professione sanitaria o forense, o di un altro servizio di
pubblica necessità, attesta falsamente con un certificato, fatti dei quali l'atto è destinato a
provare la verità, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa da …
Tali pene si applicano congiuntamente se il fatto è commesso a scopo di lucro".

5
Chiunque, al fine di procurare a sé o ad altri un vantaggio o di recare ad altri un danno , forma, in
tutto o in parte, una scrittura privata falsa, o altera una scrittura privata vera, è punito, qualora ne
faccia uso o lasci che altri ne faccia uso, con la reclusione da sei mesi a tre anni . Si
considerano alterazioni anche le aggiunte falsamente apposte a una scrittura vera, dopo che questa
fu definitivamente formata
Denunce all’autorità giudiziaria
L’esercente una professione sanitaria, nell’esercizio della professione, è tenuto ad
informare, qualora sussistano i requisiti di legge, l’Autorità Giudiziaria, in base alla propria
qualifica, tramite il referto (esercente un servizio di pubblica necessità) o la denuncia di
reato (incaricato di pubblico servizio e pubblico ufficiale).
Tale obbligo si desume indirettamente, in quanto, l’omissione o il ritardo nel riferire
all’Autorità Giudiziaria rappresentano delitti contro la attività giudiziaria, sanzionati dagli
artt.. 361, 362 e 365 del Codice Penale.
Referto.
L’obbligo di referto è disciplinato dall’art 365 C.P. che recita:
“Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza
od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba
procedere d’ufficio, omette o ritarda di riferire all’ autorità indicata nell’ art 361, è punito…
Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a
procedimento penale”.
Il referto, dunque, è l’atto mediante il quale, l’esercente una professione sanitaria informa
l’Autorità Giudiziaria o altra autorità che a questa abbia obbligo di riferire, di un caso che
presenti le caratteristiche di un delitto perseguibile d’ufficio, di cui venga a conoscenza
nell’esercizio della sua attività professionale.
Si tratta, pertanto, quello di omissione di referto, di un reato proprio in quanto il soggetto
attivo è rappresentato dai soli esercenti una professione sanitaria (così come definiti dalla
legge 26/02/1999 n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”), avente forma di
pericolo, di mera condotta: tale obbligo, incomberà, dunque, non solo sul medico chirurgo,
ma anche sugli altri professionisti sanitari.
L’elemento psicologico di questo reato è rappresentato dal dolo generico, che deve essere
inteso come la coscienza e la volontà di non presentare il referto pur essendo pienamente
consapevole di doverlo fare. “Per integrare il dolo del delitto di omissione di referto (art.
365 c.p.) occorre, oltre la coscienza e volontà di omettere o ritardare il referto, che il
soggetto si renda conto che trattasi di fatti che possono presentare i caratteri di un delitto
perseguibile d’ufficio, sicché il dolo medesimo non sussiste qualora erroneamente l’agente
abbia la certezza dell’inesistenza di un delitto di quella specie. (Cassazione penale, sezione
VI, sentenza 15 aprile 1997, n. 11534).
Perché il sanitario sia sottoposto all’obbligo di referto , questi dovrà avere compiuto una
prestazione professionale che può consistere in opera o assistenza. Per assistenza, secondo
una interpretazione maggioritaria, deve intendersi una prestazione professionale avente i
caratteri di continuità, mentre per opera una prestazione occasionale e transeunte mentre per
altra interpretazione, l’ assistenza si concretizza in qualsiasi atto a finalità diagnostico
terapeutica, relegando al concetto di opera tutte le ipotesi in cui il sanitario agisca in assenza
della predetta finalità.
Secondo quanto previsto dall’articolo in esame, l’attività professionale deve essere prestata
in casi che presentino la mera possibilità di configurare un delitto perseguibile d’ufficio e
non già la probabilità o certezza : “L'obbligo del referto sorge nel momento in cui il
sanitario viene a trovarsi di fronte a un caso che può presentare i connotati di un delitto
perseguibile di ufficio. Occorre pertanto che il giudice accerti, tenendo conto della
peculiarità del caso concreto, sia pure con valutazione "ex ante", se il sanitario abbia avuto
conoscenza di elementi di fatto dai quali desumere, in termini di astratta possibilità, la
configurabilità di un simile delitto e abbia avuto la coscienza e volontà di omettere o
ritardare il referto”. In tal senso Cass. Pen. Sez. VI - 09/07/1998 - n.9721
Il comma 2 del medesimo articolo prevede l’esimente nel caso in cui il referto esporrebbe
la persona assistita a procedimento penale, ovvero quando l’assistito è autore del delitto. E’
necessario, pertanto, che "tra referto e sottoposizione della persona a procedimento penale
sussista un rapporto di causa ad effetto, nel senso che solo a seguito del referto del sanitario
il procedimento verrebbe aperto". Ciò significa che tale esonero non è applicabile nel caso
in cui la prestazione professionale fosse diretta nei riguardi di "persona latitante o ricercata
per altre vicende giudiziarie o che debba scontare una condanna a pena definitiva... in tal
caso il referto non sarebbe infatti causa dell'esposizione della persona offesa a procedimento
penale (già avviato o addirittura definito), ma solo, semmai, occasione per il suo rintraccio”.
Le modalità per il referto sono stabilite dall’art. 334 c.p.p., che recita Art” 1. Chi ha
l’obbligo di referto deve farlo pervenire entro quarantotto ore, o se vi è pericolo nel ritardo,
immediatamente al Pubblico Ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria del luogo
in cui ha prestato la propria opera o assistenza ovvero, in loro mancanza, all’ufficiale di
polizia giudiziaria più vicino. 2. Il referto indica la persona alla quale è stata prestata
assistenza e, se è possibile, le sue generalità, il luogo ove si trova attualmente e quanto altro
valga a identificarla nonché il luogo, il tempo e le altre circostanze dell’intervento, dà
inoltre le notizie che servono a stabilire le circostanze di fatto, i mezzi con i quali è stato
commesso e gli effetti che ha causato o può causare. 3. Se più persone hanno prestato la loro
assistenza nella medesima occasione, sono tutte obbligate al referto, con facoltà di redigere
e sottoscrivere un unico atto.”
Il pericolo nel ritardo deve intendersi in senso ampio e generico, quale ipotesi di
conseguenze pericolose o dannose a seguito del ritardo stesso (ad esempio ritardo nell’avio
delle indagini)
Tra i delitti procedibili di ufficio, di più probabile riscontro, in caso di professione sanitaria
rientrano:
- delitti contro la vita, quali omicidio, omicidio colposo, omicidio preterintenzionale,
omicidio del consenziente, istigazione o aiuto al suicidio; morte conseguente ad altro
delitto,; infanticidio, omicidio stradale;
- delitti contro l’incolumità individuale, quali lesioni personali dolose lievi, gravi e
gravissime, lesioni personali colpose gravi e gravissime se commesse in violazione delle
norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all’igiene del lavoro o che
abbiano determinato una malattia professionale, lesioni personali stradali pratiche di
mutilazione degli organi genitali femminili;
- delitti contro l’incolumità pubblica (strage, epidemia, avvelenamento di acque o di
sostanze alimentari, adulterazione o contraffazione di sostanze alimentari, adulterazione o
contraffazione di altre cose in danno della pubblica salute, commercio di sostanze alimentari
contraffatte o adulterate, commercio o somministrazione di medicinali guasti, commercio di
sostanze alimentari nocive, somministrazione di medicinali in modo pericoloso per la salute
pubblica);
- delitto di violenza sessuale, se commesso nei confronti di minore di anni 14; se commesso
dal genitore, dal convivente, dal tutore o persona cui il minore è stato affidato per ragioni di
cura, educazione, istruzione, vigilanza e custodia; se commesso da pubblico ufficiale
nell’esercizio delle sue funzioni, se connesso ad altro delitto per il quale si debba procedere
d’ufficio;
- delitti di interruzione di gravidanza (interruzione dolosa, preterintenzionale e colposa);
- delitti di manomissione di cadavere (vilipendio, distruzione occultamento e uso illegittimo
di cadavere);
- delitti contro la libertà individuale (sequestro di persona, violenza privata, minaccia
aggravata, incapacità procurata mediante violenza);
- delitti contro la famiglia (abuso di mezzi di correzione o di disciplina, maltrattamenti in
famiglia;
- delitti di esercizio abusivo della professione e di falso in atto pubblico.

Per ufficiale di polizia giudiziaria devono intendersi, a mente dell’art. 85 del C.P. fatte salve
le disposizioni delle leggi speciali:
- i dirigenti, i commissari, gli ispettori, i sovrintendenti e gli altri appartenenti alla polizia di
Stato ai quali l'ordinamento dell'amministrazione della pubblica sicurezza riconosce tale
qualità;
- gli ufficiali superiori e inferiori e i sottufficiali dei Carabinieri, della Guardia di Finanza,
della Polizia Penitenziaria nonché gli altri appartenenti alle predette forze di polizia ai quali
l'ordinamento delle rispettive amministrazioni riconosce tale qualità;
- il sindaco dei comuni ove non abbia sede un ufficio della polizia di Stato ovvero un
comando dell'arma dei carabinieri o della guardia di finanza.
- sono altresì ufficiali e agenti di polizia giudiziaria, nei limiti del servizio cui sono destinate
e secondo le rispettive attribuzioni, le persone alle quali le leggi e i regolamenti
attribuiscono le funzioni previste dall'articolo 55.

Denuncia di reato
Dal denuncia di reato è disciplinata dagli artt. 361 c.p. “Omessa denuncia di reato da parte
del pubblico ufficiale”, secondo cui “Il pubblico ufficiale, il quale omette o ritarda di
denunciare all'Autorità giudiziaria, o ad un'altra Autorità che a quella abbia obbligo di
riferire, un reato di cui ha avuto notizia nell'esercizio o a causa delle sue funzioni, è punito
con la multa da lire sessantamila a un milione. La pena è della reclusione fino a un anno, se
il colpevole è un ufficiale o un agente di polizia giudiziaria, che ha avuto comunque notizia
di un reato del quale doveva fare rapporto. Le disposizioni precedenti non si applicano se si
tratta di delitto punibile a querela della persona offesa.” e 362 “Omessa denuncia da parte
di un incaricato di pubblico servizio” il quale stabilisce che “ L'incaricato di un pubblico
servizio, che omette o ritarda di denunciare all'Autorità indicata nell'articolo precedente un
reato del quale abbia avuto notizia nell'esercizio o a causa del suo servizio, è punito con la
multa… Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della
persona offesa”.
Diversamente da quanto previsto per il referto, la denuncia di reato, che grava sul medico
che riveste la qualifica di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, deve essere
inoltrata per qualsiasi reato procedibile d’ufficio - dunque, non solo in caso di delitto ma
anche di contravvenzione - del quale abbia avuto notizia nell’esercizio e a causa delle sue
funzioni: in altri termini, mentre nel primo caso, il medico, in relazione ad un caso in cui
abbia prestato la propria assistenza od opera, è obbligato a riferire su di un "delitto in
astratto, che potrebbe non appartenere al mondo della realtà" nel secondo caso la normativa
prevede che il medico, pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, debba denunciare
solo il reato perseguibile d'ufficio che a lui risulti effettivamente già consumato, anche
qualora non abbia fornito alcuna prestazione professionale.
In caso di denuncia, non si applica l’esimente di cui al comma 2 dell’art 365, per cui i
sanitari che rivestono la qualifica di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio,
sono obbligati a trasmettere notizia di reato anche nell’ipotesi in cui tale circostanza
esponga l’a persona assistita a procedimento penale
Tra le contravvenzioni procedibili di ufficio che rivestono maggiore interesse nell’ambito
della professione medica si ricordano:
- immigrazione clandestina (legge n. 94 del 15/07/2009)
- ubriachezza (art. 688 cp)
- trattamento idoneo a sopprimere la coscienza o la volontà altrui (art. 728 cp)
- accensioni ed esplosioni pericolose (art 703 cp)
- detenzione abusiva di armi e porto abusivo di armi (artt. 697 e 699 cp)
- somministrazione a minori di sostanze velenose o nocive (art 730 cp)
- inosservanza dell’obbligo di istruzione elementare dei minori m(art. 731 cp)
Le modalità di denuncia e il contenuto della stessa sono regolate dagli artt. 331 c.p.p.
(Denuncia da parte di pubblici ufficiali e incaricati di un pubblico servizio): “1. Salvo
quanto stabilito dall’art. 347, i pubblici ufficiali e gli incaricati di un pubblico servizio che
nell’esercizio o a causa delle loro funzioni o del loro servizio, hanno notizia di un reato
perseguibile di ufficio, devono farne denuncia per iscritto, anche quando non sia individuata
la persona alla quale il reato è attribuito. 2. La denuncia è presentata o trasmessa senza
ritardo al pubblico ministero o a un ufficiale di polizia giudiziaria. 3. Quando più persone
sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto, esse possono anche redigere e
sottoscrivere un unico atto. 4. Se, nel corso di un procedimento civile o amministrativo,
emerge un fatto nel quale si può configurare un reato perseguibile di ufficio, l`autorità che
procede redige e trasmette senza ritardo la denuncia al pubblico ministero.” e 332
(Contenuto della denuncia): “La denuncia contiene la esposizione degli elementi essenziali
del fatto e indica il giorno dell’acquisizione della notizia nonché le fonti di prova già note.
Contiene inoltre quando è possibile, le generalità, il domicilio e quanto altro valga alla
identificazione della persona alla quale il fatto è attribuito, della persona offesa e di coloro
che siano in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzione dei fatti.”
L’art. 384 cp , stabilisce dei “casi di non punibilità”, in caso di omissione di referto e di
denuncia di reato nel caso in cui il soggetto attivo abbia commesso il fatto stabilisce “per
esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé medesimo o un prossimo congiunto da
un grave e inevitabile nocumento nella libertà o nell'onore “
Il segreto professionale

Il rapporto tra il medico e i suoi pazienti, per la sua natura confidenziale, basandosi su
conoscenze che l’assistito è costretto a rivelare al sanitario ai fini dell’espletamento della
pratica medica, è stato meritevole, fin dall’alba dei tempi, di tutela della riservatezza: già nel
Giuramento di Ippocrate, padre della medicina occidentale, vi è traccia della necessità da
parte del medico, a motivo “…dell’importanza e della solennità dell’atto…” compiuto dallo
stesso, “…di osservare il segreto su tutto ciò che…” gli è confidato, che vede o che ha
veduto, inteso o intuito nell’esercizio della sua professione o in ragione del suo stato.
Ulteriore menzione del segreto si può rinvenire nel Giuramento di Asaph1, testo medico
ebraico (Vi secolo d.C.) e nell’Islamico Codice di Mohamed Hosin (XVIII sec.).
Il segreto ha, dunque, un ambito estensivo, ricomprendendo non solo i dati di indole
tecnico-sanitaria, ma anche quant’altro non attinente alla sfera medica pervenga alla
conoscenza del sanitario, sia in modo diretto che indiretto, a motivo della sua professione
(rapporti familiari, lavorativi, situazione economica et. c).
Il segreto professionale è meritevole di tutela oltre che deontologica ancor prima di carattere
penale: nella fattispecie la rivelazione di segreto è un reato di cui all’articolo 622 del Codice
Penale (Titolo XII - Dei delitti contro la persona. Capo III - Dei delitti contro la libertà
individuale. Sezione V - Dei delitti contro la inviolabilità dei segreti):
“Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria
professione, o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio
o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione … o con la
multa… Il delitto è punibile a querela della persona offesa”
Perché sussista il reato occorre quindi:
- che il medico venga a conoscenza di un segreto a motivo della propria professione
- che lo riveli senza giusta causa, ovvero lo impieghi a proprio o altrui profitto (il
profitto non ha rilevanza solo economica o patrimoniale, e può, quindi, trattarsi di un
diverso vantaggio, il quale non deve necessariamente essere conseguito)
- che dalla rilevazione ne possa astrattamente derivare un danno.
Da notare come il soggetto attivo del reato non sia, esplicitamente ed esclusivamente, il
professionista sanitario, essendo la norma a carattere squisitamente generale, e come
l’espressione “avendo notizia” non ponga limiti alle modalità con le quali il segreto possa
essere conosciuto dal medico, così come non vi sono restrizioni in riferimento alle modalità
di rivelazione del segreto (verbale, , non verbale, scritta, con cenni et c.).
Dalla rivelazione del segreto occorre tenere concettualmente distinta la c.d. trasmissione di
segreto, gravando sul soggetto cui il segreto viene trasmesso, il vincolo di cui all’art. 622
c.p: si pensi, ad esempio, al caso del medico che impartisce disposizioni al personale
infermieristico, ovvero del docente che illustri un caso clinico ai propri allievi.
L’obbligo del segreto, che grava sul sanitario, è ulteriormente ribadito dall’art. 200 del
Codice di Procedura Penale che prevede espressamente la facoltà di astenersi dalla
deposizione relativa a fatti e circostanze conosciute a motivo della propria professione:
“Non possono essere obbligati a deporre su quanto hanno conosciuto per ragione del
proprio ministero, ufficio o professione, salvo i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne

1
Tale testo è inserito alla fine del Libro di Asaph il medico, figura che con buona probabilità può
essere identificata con Asaph ben Berachyahu, un medico ebreo forse originario della Siria, vissuto
tra il III e il VII secolo d. C..
all’Autorità Giudiziaria:… c) i medici e i chirurghi, i farmacisti, le ostetriche e ogni altro
esercente una professione sanitaria…”.
La norma in esame, prevede, tuttavia delle giuste cause di rivelazione del segreto:
1) quando specifiche disposizioni di legge impongono al sanitario la rivelazione del
segreto (notifiche e denunce obbligatorie, referto con l’esimente nei casi che possono
esporre il proprio assistito a procedimento penale, denuncia di reato, perizia e
consulenza d’ufficio). In ogni caso, non potrà essere rivelato se non quanto di
interesse, rimanendo in capo al sanitario l’obbligo di sottacere notizie irrilevanti ai
fini del caso di specie:
2) costringimento fisico (art. 46 c.p)2. Per violenza fisica è da intendersi la forza
esercitata da un uomo su un altro uomo, in maniera tale da annientare la sua volontà;
3) esercizio di un diritto (qui iure suo utitur neminem laedit) o adempimento di un
dovere (art. 51 c.p.)3.
4) difesa legittima (art. 52 c.p). 4
5) stato di necessità (art. 54 c.p.). 5
6) caso fortuito o forza maggiore ( art. 45 c.p)6. Si definisce, in ambito penale, caso
fortuito quell’ accadimento imprevedibile ed imponderabile che si inserisce
all'improvviso nell'azione od omissione dell'agente, eliminando ogni sua possibilità
di resistenza o di diversa determinazione, rendendo inevitabile il compiersi
dell'evento cui l'agente viene a dare quindi un contributo meramente fisico, e che per
questo comporta un caso di esclusione della colpevolezza, mentre per forza maggiore
è da intendersi un evento di una forza tale al quale non è oggettivamente possibile
resistere (vis maior cui resisti non potest). In ambito civile le due definizioni tendono
a sovrapporsi.
7) errore di fatto (art. 47 c.p.). 7 L’errore sul fatto è l’errore determinato da una falsa
rappresentazione della realtà di fatto.

2
Non è punibile (chi ha commesso il fatto per esservi stato da altri costretto, mediante violenza
fisica alla quale non poteva resistere o comunque sottrarsi. In tal caso, del fatto commesso dalla
persona costretta risponde l'autore della violenza.
3
L'esercizio di un diritto o l'adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da
un ordine legittimo della pubblica autorità, esclude la punibilità.
Se un fatto costituente reato è commesso per ordine dell'Autorità, del reato risponde sempre
il pubblico ufficiale che ha dato l'ordine.
Risponde del reato altresì chi ha eseguito l'ordine, salvo che, per errore di fatto, abbia ritenuto di
obbedire ad un ordine legittimo.
Non è punibile chi esegue l'ordine illegittimo, quando la legge non gli consente alcun sindacato
sulla legittimità dell'ordine.
4
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di difendere un
diritto proprio od altrui contro il pericolo attuale di un'offesa ingiusta , sempre che la difesa sia
proporzionata all'offesa
5
Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od
altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona , pericolo da lui non volontariamente
causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo
6
Non è punibile chi ha commesso il fatto per caso fortuito o per forza maggiore
7
L'errore sul fatto che costituisce il reato esclude la punibilità dell'agente. Non di meno, se si tratta
di errore determinato da colpa, la punibilità non è esclusa, quando il fatto è preveduto dalla legge
come delitto colposo.
8) errore determinato dall’altrui inganno (art. 48 c.p)8
Come si evince dal combinato disposto degli artt. 622 e 50 c.p., l’uso invalso in molti casi di
rivelare notizie ai familiari del paziente (ivi compresi quelli più stretti, come moglie, figli e
genitori), in mancanza di un consenso scritto costituisce potenzialmente un delitto, cui il
medico dovrà rispondere in sede penale, qualora il paziente presenti querela.
Nei casi in cui, invece, il sanitario rivesta la qualifica di pubblico ufficiale o incaricato di
pubblico servizio, egli è tenuto a mantenere, oltre al segreto professionale (riguardante il
rapporto medico-paziente), anche quello di ufficio (attinente alla sfera amministrativa), a
mente dell’art. 326 c.p. (Titolo II - Dei delitti contro la pubblica amministrazione (artt. 314 -
360). Capo I - Dei delitti dei pubblici ufficiali contro la pubblica amministrazione):
“Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che violando i doveri
inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie di
ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è
punito con la reclusione… Se l’agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione…”
In particolare, si configura il reato di rivelazione di segreti d’ufficio nel caso in cui le notizie
rivelate devono rimanere segrete in virtù di una legge, di un regolamento, ovvero della
natura stessa della notizia che può recare danno alla pubblica amministrazione.

8
Le disposizioni dell'articolo precedente si applicano anche se l'errore sul fatto che costituisce il
reato è determinato dall'altrui inganno; ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona ingannata
risponde chi l'ha determinata a commetterlo.
Lesioni personali

Per lesioni personali si intende, in ambito penalistico, il delitto previsto


all'articolo 582 del Codice Penale, secondo cui:

“chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una
malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre
anni [omissis]”.

Il termine, inserito all'interno del Codice Penale italiano alla fine del XIX
secolo, discende dal reato di injuria, che nel diritto romano comprendeva sia
l'offesa morale che la lesione corporale, proprio come indicato dalla dualistica
dizione attuale di “malattia nel corpo e nella mente”.

Nelle percosse, invece, reato previsto al precedente articolo 581 del Codice
Penale, si sostanzia che:

“chiunque percuote taluno, se dal fatto non deriva una malattia nel corpo e
nella mente, è punito, a querela della persona offesa, con la reclusione fino a
tre mesi o con la multa [omissis]”.

Il discrimine tra percosse e lesioni personali, pertanto, consiste nell'instaurarsi


di uno stato di malattia, ovvero di quella “modificazione peggiorativa dello
stato anteriore, a carattere dinamico, che si estrinseca in un disordine
funzionale apprezzabile, che determina una effettiva menomazione e richiede un
intervento terapeutico”.
Questa definizione, medico-legale, di malattia, ha di fatto sostituito quella,
giuridica, fornita nella relazione ministeriale al progetto definitivo al Codice
Penale secondo cui la malattia è “qualsiasi alterazione anatomica o funzionale
dell'organismo, ancorché localizzata e non impegnativa delle condizioni
organiche generali”, escludendo di fatto dalla qualifica di malattia tutte quelle
alterazioni anatomiche non produttive di un danno funzionale e non
abbisognevoli di cure, come, ad esempio, piccole ecchimosi o escoriazioni
superficiali.

Le lesioni personali si suddividono in quattro gradi di gravità, a seconda della


durata della malattia e del sussistere di alcune circostanze aggravanti, previste
all'articolo 583 del Codice Penale, che recita:

“La lesione personale è grave e si applica la reclusione da tre a sette anni:


1) se dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona
offesa, ovvero una malattia o un'incapacità di attendere alle ordinarie
occupazioni per un tempo superiore ai quaranta giorni;
2) se il fatto produce l'indebolimento permanente di un senso o di un organo;
[3) se la persona offesa è una donna incinta e dal fatto deriva l'acceleramento
del parto].

La lesione personale è gravissima, e si applica la reclusione da sei a dodici


anni, se dal fatto deriva:
1) una malattia certamente o probabilmente insanabile;
2) la perdita di un senso;
3) la perdita di una arto, o una mutilazione che renda l'arto inservibile, ovvero
la perdita dell'uso di un organo o della capacità di procreare, ovvero una
permanente e grave difficoltà della favella;
4) la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso;
[5) l'aborto della persona offesa]1”.

Riassumendo, quindi, le lesioni personali si suddividono in:


- lievissime, qualora la durata della malattia non superi i 20 giorni;
- lievi, se la durata della malattia sia compresa tra i 21 ed i 40 giorni;
- gravi, se la durata della malattia superi i 40 giorni o se si configuri almeno una
delle circostanze aggravanti, quali un'incapacità di attendere alle ordinarie
occupazioni per più di 40 giorni, una malattia che metta in pericolo di vita la
persona offesa, un indebolimento permanente di un organo o di un senso;
- gravissima, qualora la malattia risulti certamente o probabilmente insanabile o
si configuri almeno una delle circostanze aggravanti, quali la perdita di un
senso o di un organo o una mutilazione che renda l'arto inservibile, una grave e
permanente difficoltà della favella, la perdita della capacità di procreare, uno
sfregio permanente o una menomazione del volto.

Mentre le percosse hanno natura dolosa e sono perseguibili a querela della


persona offesa, le lesioni personali possono essere sia dolose che colpose.
In particolare, le lesioni personali dolose sono tutte perseguibili d'ufficio tranne
che per quelle lievissime; le lesioni personali colpose sono invece tutte
perseguibili a querela della persona offesa salvo quelle gravi o gravissime
secondarie a violazione delle norme in materia di prevenzione degli infortuni
sul lavoro o delle malattie professionali.
Le lesioni personali colpose sono quelle che più propriamente possono ricorrere
nei casi genericamente concernenti un inidoneo trattamento sanitario.

Di seguito alcuni chiarimenti circa le fattispecie sopra anticipate.

1 I numeri 3 e 5 del presente comma sono stato abrogati dall'art. 22, L. 22.05.1978, n.
194.
Per durata della malattia, primo indicatore della gravità della lesione personale,
si fa riferimento a quel periodo di evoluzione dei processi patologici che può
conseguire al determinarsi di una specifica lesione.
Considerando il periodo che consegue ad una generica lesione come scandito da
tre fasi -malattia, convalescenza e sanità- la durata della malattia comprenderà
quella (prima) fase in cui i processi reattivi e riparativi, in accordo con la
definizione di malattia sopra proposta, si accompagnino a sintomatologia algica
o disfunzionale, escludendo di fatto la fase della convalescenza.
La guarigione, in ogni caso, si presume conseguita col passaggio ad un assetto
morfologico-funzionale nuovo rispetto al preesistente stato morboso, che può
essere una completa restitutio ad integrum -guarigione propriamente detta-
ovvero una nuova condizione anormale -guarigione anatomica o chirurgica- con
o senza indebolimento.
Vi sono però alcuni problemi interpretativi, relativi in particolare a ricadute,
recidive e malattie cicliche, ad isolamento profilattico e portatori sani di bacilli,
a prolungamento della malattia a seguito di ricovero a fine diagnostico, per
colpa del sanitario, per interventi o re-interventi o per comportamento del leso.
Sinteticamente, per il Codice Penale le ricadute e le recidive rientrano nel
computo dello stato di malattia con esclusione però dell'intervallo di tempo tra
guarigione e ricaduta; le malattie cicliche possono invece essere considerate tra
le forme insanabili. Nella possibilità di contagio, tale da richiedere l'isolamento,
si ravvede una condizione determinante un'incapacità di attendere alle ordinarie
occupazioni (vedi sotto). Il ricovero a fine diagnostico nel corso della malattia,
per meglio chiarirne la natura e l'entità o per accertarne eventuali complicanze,
integra lo stato di malattia. È irrilevante, inoltre, ai fini della durata di malattia
l'eventuale concorso di colpa del chirurgo.

Per malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa si intende la
constatazione di un pericolo concreto ed attuale -in atto e chiaramente
obiettivato- di una estrema gravità morbosa, desumibile non su previsioni o
presunzioni, bensì dal profondo perturbamento di almeno una delle grandi
funzioni organiche -respiratoria, circolatoria, nervosa- sicché si possa essere
certi, in base alla comune esperienza medica, che l'equilibrio vitale è divenuto
estremamente instabile.
L'accertamento di tale circostanza, quindi diagnostico e non meramente
prognostico, potrà presumersi sulla base del tipo di lesione, della sua gravità e
dall'esame sia delle condizioni cliniche del leso al momento del ricovero -con
particolare riferimento ai parametri vitali- che dei trattamenti posti in essere.
Dovranno essere considerati pertanto sia parametri quali la frequenza cardiaca,
la pressione arteriosa, la respirazione o lo stato di coma, così come si vi sia stata
la necessità di effettuare trasfusioni, un intervento di tracheostomia, di
ventilazione meccanica, etc.
Quanto alla incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo
superiore ai 40 giorni, si fa riferimento a tutte quelle attività della vita -atti
ordinari del vivere quotidiano, attività lavorativa, attività ludico-ricreazionale-
purché abbiano come limite quello della liceità.
Di norma il periodo di malattia è anche periodo di incapacità di attendere alle
ordinarie occupazioni, anche se non sempre. D'altro canto, quest'ultima può
sussistere indipendentemente da uno stato di malattia.

Per indebolimento permanente di un senso o di un organo si fa riferimento a


quell'esito, stabilizzato, consecutivo alla malattia, che limiti l'uso e riduca
l'estensione della funzione di un senso o di un organo, rendendone il suo
esercizio difficoltoso o irregolare.
In Medicina Legale il concetto di organo si identifica con quello di apparato,
per cui occorre l'indipendenza funzionale e non quella anatomica.
Nell'accezione funzionale di organo vengono comprese anche quelle condizioni
statiche di protezione o di contenzione di importanti visceri, come per la teca
cranica nei riguardi dell'encefalo e per la gabbia sterno-costale per i visceri
toracici.
In caso di organi pari (polmoni, reni, etc.) o multipli, la perdita, anatomica o
funzionale, di uno di questi realizzerà un indebolimento permanente di un
organo poiché la funzione risulterà ridotta, ma non abolita. Diversamente, la
perdita di un organo unico dotato di una funzione specifica concretizzerà la
fattispecie di perdita d'organo.
Alcune controversie sono relative all'organo della masticazione ed alla milza.
Per la masticazione il giudizio non può essere formulato con criterio generico
né tantomeno fondato su rigidi schemi aritmetici, ma deve essere invece
sistematicamente formulato soggetto per soggetto, caso per caso. Per quanto
attiene la milza, nonostante questa sia parte di un più complesso sistema
reticolo-endoteliale e linfopoietico, i giudicati della Cassazione convengono nel
riconoscere in tale condizione una lesione personale gravissima per la perdita
dell'uso di un organo.
Per senso si intende, invece, quel complesso di elementi e tessuti anatomici che
servono a mettere in correlazione l'individuo con il mondo esterno facendogli
percepire gli stimoli che da questo provengono (vista, udito, olfatto, gusto,
tatto).

La malattia è detta certamente insanabile quando il processo patologico in atto


diventa cronico con esclusione della guarigione. È considerata invece
probabilmente insanabile quando non si può escludere che il processo
patologico in atto, pur essendo divenuto cronico, possa guarire. Esempi di
malattie certamente o probabilmente insanabili sono le neoplasie maligne, il
diabete mellito, una infezione da HIV, etc.

La perdita di un senso o di un organo secondo alcuni è l'annullamento completo


della funzione, secondo altri è consentito anche un residuo cascame di
funzionalità, una perdita dal 90% in su della normale funzionalità, per poter
integrare comunque la medesima fattispecie.

Quanto alla perdita di un arto o alla mutilazione che lo renda inservibile, per la
dottrina giuridica l'arto deve considerarsi nel suo complesso (piede-gamba-
coscia, mano-avambraccio-braccio).
Tale perdita può avere natura anatomica o funzionale, per esempio per lesioni
nervose quali paralisi o plegie che pur mantenendo l'integrità anatomica
dell'arto, ne impediscono totalmente il suo utilizzo.
Alla perdita fisica totale dell'arto è stata equiparata una mutilazione tale -ad
esempio la perdita della mano- da rendere l'arto inservibile.

Per perdita della capacità di procreare si intende l'instaurarsi di quelle


condizioni permanenti che rendano l'individuo inetto alla funzione riproduttiva.
Essa si può concretare sia come impotentia generandi che coeundi ed anche,
per la donna, come impotentia gestandi, concipiendi o parturiendi.
Nel sesso maschile l'impotentia coeundi può verificarsi per impossibilità al
coito dovuta a lesioni nervose, mutilazione o deformazione del pene, mentre
l'impotentia generandi per lesione dei dotti deferenti o dei testicoli.
Nella donna l'impossibilità al coito può essere secondaria a stenosi vaginale,
quella a generare dovuta a lesioni ovariche o dell’asse ipotalamo ipofisario,
nonché a patologie sistemiche (diabete, ipercortisolemia et c.), quella di
concepire riconducibile ad alterazioni o mancanza delle tube di Falloppio,
quella a condurre a termine la gestazione conseguente a disfunzione o perdita
dell’utero nonché a malattie croniche (sindrome da anticorpi antifosfolipidi,
ipertensione, gestosi, et c.), quella a partorire causata da stenosi vaginale o gravi
fratture di bacino.
Tutte queste funzioni possono essere lese contemporaneamente come
singolarmente, il danno può essere futuro e potenziale ed ove sia possibile un
parto per taglio cesareo questo non muta, in sede penale, la configurazione del
reato.

La favella completa la nostra funzione di esseri sociali, in quanto, come i sensi


fanno entrare il mondo esterno nel nostro io, la favella proietta il nostro io nel
mondo esterno.
Si intende per permanente e grave difficoltà della favella una alterazione tale da
compromettere la capacità della persona a porsi in relazione con altri.
Tale alterazione può derivare da lesioni sia del sistema nervoso centrale che
periferiche dell'apparato fonatorio laringeo.

La deformazione o lo sfregio permanente del viso sono state equiparate per


gravità sulla base di speciali ragioni di politica criminale nel tratteggiare una
caratteristica forma di delinquenza.
Entrambe le menomazioni interessano esclusivamente il volto, i cui limiti sono
caratterizzati in alto da una linea immaginaria che passa attraverso le bozze
frontali, lateralmente dal margine libero dei padiglioni auricolari (esclusi nella
faccia posteriore) ed in basso dal margine inferiore della mandibola.
Per sfregio si intende quella lesione che cagioni una sensibile alterazione
dell'armonia del viso sì che questa, quale visibile marchio dell'altrui violenza
nella parte più caratteristica della persona, determini nell'uomo comune quella
menomazione soprattutto psichica in cui risiede la precipua ragione della
previsione punitiva. Si tratta in particolare di esiti cicatriziali solitamente lineari
secondari a lesioni da taglio
Per deformazione si indicano invece lesioni del volto che suscitino,in chi
guarda,ripugnanza,pietà,ilarità,ecc. In quest'ultima definizione si comprendono
pertanto gli esiti deturpanti prodotti da gravi ustioni o dal contatto con caustici,
così come perdite anatomiche quali amputazione del naso,di un labbro o
enucleazione oculare.
Capacità giuridica e capacità di agire

Consilio et opera curatoris tueri debet


non solum patrimonium,
sed et corpus
ac salus furiosi

La capacità giuridica

Come visto in precedenza i rapporti giuridici presuppongono e si riferiscono a quelli


che vengono definiti soggetti.

Si definisce capacità giuridica l’idoneità ad essere titolari di situazioni giuridiche


soggettive, l’idoneità, in altre parole ad essere soggetti. Detta capacità, nel nostro
ordinamento, compete sia alle persone fisiche, sia agli enti1.

Secondo quanto previsto dall’art.1 del Codice Civile, al Libro Primo (Delle persone e
della famiglia), al titolo primo (Delle persone fisiche): “la capacità giuridica si
acquista al momento della nascita…”. Con la nascita, dunque, secondo il tenore
letterale di tale norma, l’uomo (la persona fisica) acquisisce la capacità giuridica,
divenendo, quindi, soggetto di diritto.

Per nascita, si intende la completa separazione dall’utero materno (anche per via
artificiale) del prodotto del concepimento, cronologicamente vitale (ovvero che abbia
raggiunto il 180° giorno di vita intrauterina, essendo età inferiori quasi sempre
incompatibili con la vita) che abbia compiuto almeno un atto respiratorio autonomo.2

La nascita, dunque, è condizione necessaria e sufficiente per il conseguimento della


capacità giuridica, non occorrendo la vitalità, ovvero l’attitudine fisica alla
sopravvivenza autonoma

Ne consegue che, in caso di dubbio riguardo al fatto che il feto sia nato morto o se la
morte sia sopravvenuta dopo la nascita, è necessario accertate se i polmoni abbiano
respirato o meno, con le c.d. docimasie

1
Gli enti possono essere suddivisi in persone giuridiche ed enti non dotati di personalità. Il concetto dunque di soggetto
non coincide con quello di persona. Un approfondimento sul tema, tuttavia, esula dai fini della presente opera.
2
Ne consegue che, un prodotto del concepimento, separatosi dall’utero materno che deceda nella fase apnoica, non
avrà acquisito capacità giuridica.
Come si può desumere, seppur indirettamente dalla lettura degli artt. 43 e 4564 del
C.C. la capacità giuridica si estingue con la morte del soggetto, non essendo possibile
la perdita di essa per motivi politici (a tal riguardo si veda quanto disposto dall’art. 22
della Costituzione): per una definizione di morte si rimanda a quanto precisato in
altra sezione dell’opera.

Con la morte alcuni rapporti giuridici si estinguono (ad es. il matrimonio), altri
possono essere sciolti su iniziativa degli eredi o di altra parte (ad es. il contratto di
locazione, in caso di morte dell’inquilino ex art. 1614 C.C.,), mentre i diritti
patrimoniali si trasmettono secondo le modalità previste dal Codice per la
successione a causa di morte.

Merita, senz’altro far menzione, per ultimo, della tutela fornita dall’ordinamento
giuridico al frutto del concepimento (ovvero, con lessico giuridico al concepito),
seppur ancora non nato.

A tal fine si ricordano la legge 29 luglio 1975, n. 405, “Istituzione dei consultori
familiari” che cita la “tutela della salute… del prodotto del concepimento” e la legge
19 febbraio 2004, n. 40 “norme in materia di procreazione medicalmente assistita”
che stabilisce all’art. 1 la garanzia dei “diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il
concepito”.

Per quanto attiene il Codice Civile, questo attribuisce al concepito la capacità di


succedere per causa di morte5, la capacità di ricevere per donazione6.

La giurisprudenza, in aggiunta, garantisce la risarcibilità di danni arrecati al


concepito, come il danno alla salute e all’integrità psico-fisica provocata al nascituro
prima o durante il parto7, ovvero la risarcibilità del danno a seguito della morte del
padre cagionata da terzi8.

Tali diritti, come espressamente sancito dal comma 2 del già citato art. 1 del Codice
Civile, “… sono subordinati all’evento della nascita” e dunque potranno essere fatti
valere se e quando avverrà la nascita del concepito.

3
Art. 4 Commorienza: “ Quando un effetto giuridico dipende dalla sopravvivenza di una persona a un'altra e non
consta quale di esse sia morta prima, tutte si considerano morte nello stesso momento.”
4
Art. 456 Apertura della successione: “ La successione si apre al momento della morte, nel luogo dell'ultimo domicilio
del defunto”
5
Art. 462 Capacità delle persone fisiche: “Sono capaci di succedere tutti coloro che sono nati o concepiti al tempo
dell'apertura della successione…”
6
Art. 784 Donazione ai nascituri: “La donazione può essere fatta anche a favore di chi è soltanto concepito , ovvero a
favore dei figli di una determinata persona vivente al tempo della donazione, benché non ancora concepiti…”
7
Si veda a riguardo la recente sentenza della Cassazione Civile del 16 giugno 2014 n.13640
8
Cassazione Civile 10 marzo 2014, n. 5509
La capacità di agire

Si è visto che con la nascita, la persona fisica acquisisce la capacità giuridica, ovvero
l’idoneità ad essere titolare di diritti e doveri.

In particolare, con la nascita, la persona fisica acquisisce necessariamente e


automaticamente i diritti della personalità (ad es. il diritto alla vita, all’integrità fisica
e morale et c.), mentre è eventuale l’acquisizione di altri diritti, come quelli
patrimoniali.

Non sempre tuttavia, la persona fisica è in grado, per diversi motivi, di compiere
personalmente atti di amministrazione dei propri interessi: in altre parole, perché il
soggetto sia in grado di gestire le situazioni giuridiche che gli fanno capo, deve
possedere la capacità di agire, ovvero l’idoneità a porre in essere, in autonomia, atti
negoziali, che hanno effetti sulla sua sfera giuridica.

La capacità di agire, giusta l’art. 2 del Codice Civile, si acquisisce al compimento


della maggiore età, ovvero al diciottesimo anno.9

A protezione di quanti siano privi di quella maturità necessaria per la cura dei propri
interessi, ovvero, in altri termini, di coloro i quali siano sprovvisti “in tutto o in parte
di autonomia”, così come al titolo XII del libro primo del Codice Civile, quest’ultimo
prevede gli istituti della minore età, dell’interdizione giudiziale, dell’inabilitazione,
dell’emancipazione, dell’amministrazione di sostegno e dell’incapacità naturale. Ad
essi si affianca l’interdizione legale, che presenta i caratteri di una sanzione.

La minore età

Prima del compimento, dunque, del diciottesimo anno, il soggetto è legalmente


incapace10, per cui il minore non può stipulare atti negoziali che incidono sulla
propria sfera giuridica; ne deriva che la gran parte degli atti che vengono posti in
essere dal minore sono annullabili, ad eccezione, invero di quelli necessari a
soddisfare le esigenze della sua vita quotidiana (come ad es. acquistare un biglietto).

Il potere amministrativo e il potere di rappresentanza, ovvero la gestione del


patrimonio e la stipula degli atti relativi, compete ai genitori, disgiuntamente un caso
di ordinaria amministrazione e di comune accordo, previa autorizzazione del giudice
tutelare qualora gli atti eccedano l’ordinaria amministrazione. In assenza di essi, tali
incombenze spetteranno ad un tutore nominato dal giudice tutelare.
9
Art. 2 Maggiore età. Capacità di agire: “La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo anno. Con la
maggiore età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita un'età diversa…”
10
Ciò nonostante, esistono atti per i quali è prevista un’età inferiore, come ad es. il contratto di lavoro per i minori
ultrasedicenni.
L’interdizione giudiziale

In base all’art. 41411 del Codice Civile, nel caso di infermità di mente, ovvero una
malattia che determini una grave alterazione della capacità di intendere o di volere,
abituale, in altre parole non transitoria, che causi l’incapacità di provvedere ai propri
interessi da parte del soggetto, il giudice emetterà sentenza di interdizione giudiziale
a suo carico, in caso di insufficienza degli altri strumenti di tutela (ad es.
l’amministratore di sostegno).

Prima di pronunciare sentenza di interdizione il giudice deve esaminare direttamente


l’interdicendo, anche con l’assistenza di un consulente tecnico.

In caso di interdizione, la sentenza verrà annotata nel registro delle tutele e


comunicata, entro dieci giorni,all’ufficiale dello stato civile che la annoterà a margine
dell’atto di nascita e sarà nominato un tutore per la gestione del patrimonio e degli
atti negoziali ad esso relativi.

L’interdizione preclude, tra l’altro, all’interdetto il matrimonio, il riconoscimento dei


figli naturali, la possibilità di testare.

In caso dei cessazione dei presupposti per l’interdizione, essa potrà essere revocata,
con sentenza del tribunale.

L’interdizione legale

L’interdizione legale è, a mente dell’art. 32 del Codice Penale, una pena accessoria
comminata in caso di condanna i via definitiva all’ergastolo, ovvero alla reclusione,
per reati non colposi, per un tempo non inferiore a cinque anni.

L’interdizione legale priva il soggetto della capacità di compiere atti riguardanti


rapporti patrimoniali, permanendo nella sua sfera giuridica quelli a carattere
personale (matrimonio, testamento, riconoscimento dei figli naturali).

L’inabilitazione

11
Art. 414 Persone che possono essere interdette: “Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovano in
condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando
ciò è necessario per assicurare la loro adeguata protezione “
L’istituto dell’inabilitazione, previsto all’art 415 del Codice Civile12 , ricorre in caso
di infermità di mente non talmente grave da far luogo all’interdizione, ma che altera,
senza privare il soggetto della capacità intellettiva e volitiva, la sua attitudine a
compiere atti negoziali in autonomia, in caso di prodigalità, intesa come impulso
patologico, o di abuso abitale di bevande alcoliche o di stupefacenti, che impediscono
al soggetto di valutare le conseguenze economiche dei propri atti e che cagioni un
pregiudizio economico a sé o alla propria famiglia e in caso di sordità o cecità dalla
nascita o dalla prima infanzia, nei casi in cui non abbiano ricevuto un’educazione
sufficiente a far loro acquisire la capacità di agire.

Come nel caso dell’interdizione anche l’inabilitazione è pronunciata con sentenza del
tribunale che nominerà un curatore.

All’interdetto è concesso il compimento degli atti di ordinaria amministrazione,


necessitando, per quelli di straordinaria amministrazione dell’assistenza del curatore,
previo consenso del giudice. In altri termini, il curatore non si sostituisce
all’interdetto, ma ne integra la volontà.

L’emancipazione

Il minore ultrasedicenne che abbia ricevuto l’autorizzazione dal tribunale 13 a


contrarre matrimonio, con le nozze acquista l’emancipazione (art. 390 del Codice
Civile), sottraendosi alla disciplina della minore età.

La condizione giuridica del minore emancipato è comparabile a quella della persona


inabilitata, essendogli consentiti solamente gli atti di ordinaria amministrazione,
essendo quelli che eccedono l’ordinaria amministrazione subordinati all’assistenza di
un curatore, previa autorizzazione del giudice.14

L’amministrazione di sostegno

12
Persone che possono essere inabilitate: “Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente
grave da far luogo all'interdizione, può essere inabilitato. Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità
o per abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti , espongono sé o la loro famiglia a gravi pregiudizi
economici. Possono infine essere inabilitati il sordo e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia, se non hanno
ricevuto un'educazione sufficiente, salva l'applicazione dell'articolo 414 quando risulta che essi sono del tutto incapaci
di provvedere ai propri interessi.”
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Art. 89 Codice Civile. Età: “I minori di età non possono contrarre matrimonio.
Il tribunale, su istanza dell'interessato, accertata la sua maturità psico-fisica e la fondatezza delle ragioni addotte,
sentito il pubblico ministero, i genitori o il tutore, può con decreto emesso in camera di consiglio ammettere per gravi
motivi al matrimonio chi abbia compiuto i sedici anni…”
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Art. 390 Emancipazione di diritto: “Il minore è di diritto emancipato col matrimonio”
L’istituto dell’amministratore di sostegno ricorre nei casi di infermità o menomazione
fisica o psichica della persona (requisito oggettivo) che cagioni impossibilità di
provvedere ai propri interessi (requisito soggettivo).15

Rispetto all’interdizione, l’amministrazione di sostegno può essere invocata in caso


non solo di infermità di mente, ma anche per una menomazione psichica (ossia in una
riduzione di una o più funzioni della psiche che non integrino una vera e propria
infermità) ovvero per una infermità o menomazione fisica (che pur non alterando la
capacità di intendere e di volere, si riflette in negativo sull’autonomia
nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana). Tali infermità o menomazioni,
peraltro, possono essere anche solo temporanee.

Va precisato che in caso di infermità abituale di mente, risulta percorribile


l’alternativa della interdizione solo nel caso in cui l’amministrazione di sostegno sia
insufficiente a tutelare gli interessi del soggetto.

L’amministrazione di sostegno si apre con decreto del giudice tutelare,


adeguatamente motivato, a seguito di audizione dell’interessato, tenuto conto dei
bisogni e delle richieste di quest’ultimo.

Mentre gli effetti dell’interdizione e dell’inabilitazione sono predeterminati per legge,


quelli dell’amministrazione di sostegno sono stabiliti dal giudice tutelare in funzione
delle esigenze della fattispecie concreta.

Il giudice tutelare, dunque, all’atto della nomina dell’amministratore di sostegno,


indica quali atti quest’ultimo ha il potere di compiere in nome e per conto del
soggetto, che perde la capacità di porli in essere in autonomia e a quali atti
l’amministratore deve prestare il proprio assenso, assistendo, dunque il beneficiario al
quale conserverà la propria capacità di agire per quegli atti non indicati dal giudice e
quelli necessari a soddisfare le esigenze della vita quotidiana.

L’incapacità naturale

L’incapacità naturale riguarda quella persona che pur essendo legalmente capace
rispetto ad un determinato atto, versi nel momento in cui lo ha posto in essere in uno
stato di incapacità di intendere e/o di volere. Tale incapacità può essere determinata
da causa permanente ovvero transitoria che privino il soggetto della propria capacità
di autodeterminazione, impedendogli la formazione di una volontà cosciente.

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Art. 404 Amministrazione di sostegno: “La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione
fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere
assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il
domicilio.”
In particolare, alcuni atti come il matrimonio, il testamento e la donazione sono
impugnabili se si dimostra che al momento dell’atto il soggetto era privo della
capacità di intendere o di volere, mentre per altri l’annullabilità è subordinata non
solo all’incapacità di intendere o di volere al momento della stipula, ma anche dalla
dimostrazione che da tali atti sia derivato un grave pregiudizio per il soggetto (atti
unilaterali) ovvero che l’altro contraente era in malafede (contratti).
Ferita da mezzi ad azione pungente
Si tratta di soluzioni di continuo dei tegumenti prodotte per l’azione di strumenti che
presentano una forma allungata conica/piramidale dotata di vertice acuminato quali
punteruoli, spille e spilloni, aghi, chiodi (strumenti puntuti tipici). Gli strumenti atipici
hanno forma analoga ma, presentando un’estremità smussa, penetrano esercitando anche un’
azione contusiva (punte di ombrelli, pali di legno et c.).
Il meccanismo proprio delle armi da punta è la pressione: tali strumenti esercitano, infatti,
un’azione di cuneo, divaricando e dissociando i tessuti nel mentre che li penetrano, una
volta vinta la resistenza degli stessi. Tanto più il mezzo è acuminato, tanto minore sarà il
danno anatomico dei tessuti (si pensi alla lesioni da agopuntura, in cui il foro di ingresso e il
tramite sono pressoché virtuali) e la forza viva necessaria a vincere le resistenze tissutali e
più facile l’azione di affondamento.
Nelle ferite di tale genere si osserva il prevalere della profondità rispetto alle altre
dimensioni, con, nella maggior parte dei casi, lesione non solo della cute ma anche dei
tessuti sottostanti, come muscoli, visceri, ossa.
Nelle ferite da punta si individuano un orifizio di ingresso e un tramite che può essere a
fondo cieco o terminare in un orifizio di egresso.
Circa la forma dell’orifizio di ingresso, questi non riproduce esattamente la sezione della
punta, ma presenta una forma ovalare, ellissoidale, a fenditura o irregolarmente stellata se
presenta spigoli in sezione, ed è, solitamente, più piccolo rispetto alla sezione del mezzo, a
causa della distensione, all’atto della penetrazione, con successiva retrazione tissutale;
qualora il mezzo attinga, invece, un tavolato osseo (cranio, scapola) si potrà risalire alla
sezione reale dello strumento vulnerante. All’accostamento dei margini in caso di punte
tipiche non si osserva perdita di sostanza, mentre, in caso di punte atipiche, può esservi una
modica scomparsa dei tessuti, riscontrabile all’accostamento dei margini del foro di
ingresso. Questi ultimi, inoltre, saranno tanto più netti quanto più il mezzo è acuminato.
Nelle lesioni da armi atipiche, invece, si associa spesso la presenza di un orletto con
escoriazione circonferenziale rispetto alla soluzione di continuo.
All’atto di ricostruzione del percorso del tramite, occorre tenere presente che gli organi
interessati possono trovarsi in posizione differente rispetto a quella mantenuta durante la
produzione dello stesso, per cui, può, successivamente, non risultare rettilineo ma giacere su
una linea segmentata. Circa la lunghezza essa può non corrispondere a quella dello
strumento lesivo, in quanto i tessuti molli di alcune regioni corporee, come l’addome,
all’atto della penetrazione tendono a cedere, consentendo all’arma di raggiungere una
profondità maggiore rispetto alla lunghezza dello stesso. A ciò si deve aggiungere che
l’arma può non essere stata infissa se non per una parte della sulla lunghezza
L’orifizio di uscita, laddove presente, non mostra caratteristiche particolari rispetto a quello
di entrata.
Ferite lacere e lacero contuse
Trattasi di soluzioni di continuo della cute o di visceri che si approfondano eventualmente
negli strati tissutali sottostanti, prodottesi per l’azione contundente di un mezzo che vince la
resistenza offerta dagli stessi.
Le caratteristiche di tali lesioni sono rappresentate dal fondo anfrattuoso, coperto da coaguli
ematici o detriti di tessuto, dai margini irregolari, frastagliati, ecchimotici (se lacero
contuse), retratti, soprattutto se lo scollamento è esteso, diastasati per distacco della cute dai
piani sottostanti e dalla presenza di ponti e briglie tissutali che collegano i margini i quali,
avendo resistito alla vis lesiva, testimoniano l’assenza di penetrazione di uno strumento
tagliente (diagnosi differenziale con ferite da armi ad azione tagliente).
Con riferimento al meccanismo di produzione esse possono derivare da compressione e
schiacciamento - per le ferite lacero-contuse- o trazione eventualmente combinantesi con
strisciamento – per le ferite lacere. Caratteristiche peculiari presentano le ferite su superfici
convesse del corpo (tipicamente il cuoio capelluto) arrecate con corpi contundenti senza
spigoli: in tali circostanze la soluzione di continuo dal punto di applicazione della forza, ove
la cute viene schiacciata contro il piano osseo sottostante, si estende nelle due direzioni
opposte. Tali ferite risultano prive di contusione per gran parte della lunghezza e presentano
margini più regolari che, a prima vista possono ricordare ferite da taglio, ma ,ad un’attenta
analisi dello spessore cutaneo e dei margini rivelano anch’esse una irregolarità nella
lacerazione dei tessuti.
La forma non presenta rapporti con il mezzo che le ha prodotte, essendo l’aspetto della
soluzione di continuo in relazione più con la direzione della violenza lesiva e con la
disposizione dei loci minoris resistentiae tissutali.
Le ferite da taglio, rispetto a quelle lacere e lacero-contuse, a parità di gravità tendono a
presentare un maggiore sanguinamento – che comunque rimane cospicuo, soprattutto a
seguito di lesione di vasi di grandi dimensioni anche per le ferite da corpo contundente- in
quanto i vasi recisi nello spessore della soluzione di continuo tendono a rimanere beanti . Di
contro, le ferite lacero-contuse hanno una guarigione più lenta a motivo della contusione dei
margini che favorisce le sovraiinfezioni batteriche e ritarda il processo ripartivo e tendono a
formare cicatrici estese, retraenti e deturpanti.
Speciale menzione meritano le lesioni da morso, tanto umano quanto animale, che produce,
solitamente, se inferto a viva forza, ferite lacero-contuse, fino all’amputazione di parti
anatomiche (naso, padiglione auricolare, falangi). Altre volte i morsi possono provocare
ferita da punta (es. canini di carnivori), escoriazioni o ecchimosi se il morso è impresso con
minor vigore.
Le impronte di morso di uomo e di equino, che addentano con gli incisivi, sono disposte
secondo due curve simmetriche rispetto alla loro parte concava, ovviamente con dimensioni
e curvatura differenti! In quelle di canidi, di contro, le impronte, quando complete, sono
rappresentate da due linee quasi parallele, ad una delle estremità delle quali si rinvengono
ferite da punta inferte dai canini. I roditori lasciano, invece, delle intaccature sulle parti rose
così che queste presentano margini festonati.
Morte improvvisa

Trattasi di morte rapida – subitanea o, comunque, entro 24 ore dall’insorgenza della


sintomatologia - , per cause naturali e inattesa, non prevedibile che si verifica in soggetti in
apparenti buone condizioni di salute o con patologia nota tale per cui, comunque, la morte
intervenga inaspettata nei tempi e nei modi in cui si è concretizzata.

Secondo il Borri1 perché possa parlarsi di morte improvvisa occorre che siano rispettati i
seguenti criterii:

- Assenza di una azione violenta esteriore


- Decesso rapido
- Stato di buona salute o apparente buona salute o di una malattia che non minacci una
evoluzione letale.

Secondo Umani Ronchi2, “sembrerebbe più produttivo abbandonare ogni disputa sul
carattere endogeno od esogeno dei fattori determinati e ricomprendere nel novero della
predetta tipologia letale ogni evento mortale non preceduto da segni premonitori e
caratterizzato da una evoluzione così rapida da non consentire una adeguata valutazione
clinica ed eziopatogenetica, sia che si verifichi in soggetto sani sia in individui affetti da
patologia nota, ma stabilizzata o con prevedibile decorso benigno.”

Trattasi, pertanto, di morte “sospetta” in quanto inspiegabile, dunque necessita sempre di


particolare attenzione, ivi compresa la necessità di sottoporre il cadavere ad esame
necroscopico: l’interesse medico legale, in questi casi, infatti, è rappresentato dalla
necessità di escludere un’azione violenta ed esterna – a seguito della quale verrebbe meno,
dunque, l’ipotesi di morte improvvisa - , tanto più che possono prodursi lesioni traumatiche
anche in caso di morte improvvisa, nel caso, ad esempio, di caduta al suolo a seguito di
sincope.

Si ricorda, ove ve ne fosse necessità, che, a mente del Regolamento di Polizia Mortuaria, in
caso di morte improvvisa l’osservazione del cadavere deve essere protratta per 48 ore, a
meno che non venga effettuato un accertamento elettrocardiografico.

1
Borri L. et al. Trattato di medicina legale. Vallardi, Milano, 1926
2
Umani Ronchi G et al Patologia forense. Giuffrè editore, Milano, 1994
Tra le cause più comuni di morte improvvisa si rinvengono le seguenti, suddivise per
apparati:

- Apparato cardiovascolare e linfatico (embolie, trombosi, aterosclerosi delle arterie


cerebrali; trombosi della carotide interna; emorragia delle arterie tiroidee; emorragie
polmonari [TBC, tumori, rottura di aneurismi, ascessi]; emorragia delle vene
esofagee; embolia gassosa del cuore; embolia polmonare; aterosclerosi, occlusione
delle coronarie; pericardite con concretio cordis; tamponamento cardiaco;
insufficienza acuta cardiaca [ipertrofia, miocardiosclerosi, miocardite, vizi valvolari,
rottura valvolare]; rottura spontanea di cuore, di aorta [aneurisma, medionecrosi
cistica]; emorragie endoperitoneali [rottura utero, gravidanza extrauterina, cisti
ovarica, milza]; emorragie retro peritoneali [aneurismi aortici, pancreatite acuta,];
aritmie; miocardite; emorragie meningee ed encefaliche
- Sistema nervoso (tumori e processi infiammatori meningei; tumori, ascessi e
infestazioni parassitarie [cisticercosi] di encefalo, tronco encefalico e cervelletto;;
idrocefalo cronico; epilessia;
- Sistema endocrino (Gozzo tiroideo; diabete e relative complicanze; tiroiditi;
insufficienza surrenalica acuta [s. di Waterhouse Friderichsen]; morbo di Addison)
- Apparato respiratorio (edema della glottide; tumori e flemmoni della faringe e della
laringe; infezioni polmonari e bronchiali; asma; pneumotorace).
- Apparato gastroenterico: peritonite da perforazione di ulcere gastriche ed intestinali;
pancreatite; epatite acuta (atrofia giallo acuta); rottura di cisti epatiche da
echinococco.
- Morte timica: sono stati descritti in letteratura decessi di giovani pazienti con reperto
di iperplasia timica, spesso associata a iperfunzione o insufficienza tiroidea,
paratiroidea, insufficienza cortico-surrenalica congenita, splenomegalia, reni con
aspetto fetale e ipoplasia cardio-aortica).
Ecchimosi
Alla contusione si accompagna, frequentemente, la discontinuazione dei vasi sanguigni
della cute o di organi interni, con conseguente fuoriuscita di sangue che infiltra i tessuti
perivasali, ovvero si raccoglie in cavità preesistenti o neoformate. Lo stravaso ematico così
generatosi viene definito ecchimosi.
Uno spandimento di tal genere, può originarsi anche per rotture vasali riconducibili ad un’
alterazione pressoria.
I meccanismi con i quali si producono le ecchimosi possono essere ricondotti,
essenzialmente, ai seguenti:
- compressione e trazione dei vasi con conseguente lacerazione qualora la forza
applicata superi la capacità di resistenza degli stessi;
- suzione a seguito della quale si verifica riduzione locale della pressione esterna che
determina un incremento pressorio differenziale e sfiancamento della parete dei vasi
di minor calibro e dunque con parete più fragile (capillari e venule): in questo caso le
ecchimosi hanno l’aspetto di petecchie o suggellazioni;
- fforzo (espirazione a glottide chiusa, come nella manovra di Valsalva) che determina
un aumento della pressione sanguigna che quando eccede il limite di resistenza
(specie qualora questa sia ridotta per alterazioni patologiche intercorrenti, cd
meiopragia) dei vasi ne determina la rottura.
Si tratta, di lesioni vitali: la pressione necessaria alla fuoriuscita del sangue dai vasi lacerati,
infatti, è garantita dalla circolazione ematica, necessariamente presente all’atto
dell’applicazione della forza contusiva. Vi sono, tuttavia, talune circostanze in cui si
verificano stravasi ematico post mortali (pseudo ecchimosi), quando un’altra forza vicaria
l’azione della pressione sanguigna: è il caso, ad esempio, delle petecchie che possono
rinvenirsi in sede ipostatica in un cadavere sospeso, come per impiccamento, formatesi per
effetto della gravità. Si tratta, comunque, di piccoli gemizi di sangue la cui genesi non si
spinge oltre il periodo di fissità ipostatica e che possono essere differenziati dalle ecchimosi
con una semplice incisione e successiva scomparsa dopo lavaggio .
L’estensione delle ecchimosi dipende dalla quantità di sangue stravasato e dunque
dall’intensità del trauma e dalla dimensione del vaso interessato . Ulteriori elementi che
contribuiscono alla formazione di ecchimosi di ampie dimensioni, anche a seguito di traumi
minori, sono rappresentati da alterazioni della diatesi ematica in senso ipocoagulativo
(emofilia, assunzione di terapia anticoagulante et c.), dalla sede, permettendo la diffusione
dello stravaso i tessuti più lassi, come il dorso della mano (ematomi a cuscinetto di spilli) e
ostacolandone lo spandimento quelli più compatti, e dall’età, in quanto, nei soggetti
anziani, l’ipertensione e la fragilità vasale, associata a atrofia del connettivo (porpora di
Bateman) facilitano la formazione di ampie soffusioni ecchimotiche.
La diagnosi di ecchimosi nel cadavere si basa sull’ispezione della cute e degli organi; talora,
può, tuttavia, risultare poco agevole la differenziazione ictu oculi dalle ipostasi quando si
trovino in sede declive: in tali casi è di estremo aiuto l’incisione dei tessuti, poiché in caso
di colorazione ipostatica il derma appare indenne dall’infiltrazione ematica tissutale, che è
presente, invece, in caso di ecchimosi, in forma di massa gelatinosa rossastra, non
asportabile con il lavaggi. L’esame istologico, può rendersi necessario in caso di fenomeni
putrefattivi, allorquando lo spandimento emoglobinico tissutale in sede ipostatica faccia
residuare dubbi.
Dalle ecchimosi traumatiche occorre tener distinti teleangectasie, angiomi e stravasi
spontanei in corso di patologie quali sepsi, morbus maculosus Werlofii, eritema nodoso et c.
Le ecchimosi superficiali
Si presentano come macchie, inizialmente di colore rosso violaceo a margini sfumati di
forma e dimensione variabili; in base a questi ultimi due parametri si suddividono in:
ematomi, voluminose raccolte ematiche in cavità neoformate, per scollamento tissutale, che
si appalesano come salienza della superficie; petecchie, piccoli stravasi ecchimotici della
grandezza massima di una lenticchia e di genesi patologica o tossica; soffusioni, estese
infiltrazioni ematiche in forma laminare; vibici (termine di genere femminile), nella forma
di stravasi lineari; suggellazioni, formatesi per la confluenza di piccole ecchimosi
puntiformi a seguito di lesioni capillari.
L’aspetto raramente riproduce la forma del mezzo che le ha provocate, se non
grossolanamente, in termini di compatibilità dimensionale, in quanto il sangue tende a
diffondersi successivamente all’azione lesiva.
La sede di comparsa, solitamente, coincide con quella di applicazione della forza contusiva;
talora, gli stravasi profondi possono superficializzarsi e comparire in sede distante dalla
lesione vasale, dopo essersi fatti strada seguendo le fasce aponevrotiche o altre strutture
invalicabili: è il caso delle lesioni di spalla o coscia, in cui per gravità il sangue può
comparire a livello del gomito o del ginocchio e delle fratture della base cranica in cui lo
stravaso si appalesa a livello della palpebra inferiore.
Nel vivente, a seguito di fenomeni catabolici il pigmento emoglobinico subisce
modificazioni che si ripercuotono sul colore delle ecchimosi: gli stravasi di medie
dimensioni (2-3 cm) dapprima rosso violacei entro il terzo o quarto giorno assumono colore
grigio plumbeo, per poi, in quinta, sesta giornata comparire il verdastro, il giallastro al
settimo, ottavo giorno e scomparire entro il dodicesimo, quattordicesimo giorno. Tali
cambiamenti si verificano anche in ecchimosi di dimensioni più grandi, ma impiegano più
tempo per osservarsi, iniziano alla periferia dello stravaso e possono ritrovarsi
contemporaneamente aree di diverso colore. Le modificazioni cromatiche sono influenzate
anche dalla sede: sono, infatti, più rapide nei tessuti lassi, mentre sono ostacolare in quelli
compatti, ad esempio, a livello sottoungueale ove permangono rosso nerastri; laddove,
invece, il tessuto in cui si sia formata la ecchimosi sia ben ossigenato, come nel caso di
quelle sottocongiuntivali, il colore permane rosso acceso per il persistere di ossiemoglobina.
Ecchimosi profonde
Le ecchimosi viscerali sono tipiche dei grandi traumatismo e coinvolgono con maggiore
frequenza i visceri addominali, l’encefalo e i polmoni. L’azione traumatica può determinare
ecchimosi sia per azione diretta, a livello dell’ impatto, sia nella sede opposta a quella in cui
viene applicata la forza, per contraccolpo. Le ecchimosi encefaliche traumatiche possono
manifestarsi sotto forma di fini stravasi emorragici confluenti della corteccia, ovvero
interessare il ponte ed il bulbo (emorragie traumatiche profonde, che, per il resto sono nella
maggior parte dei casi di natura spontanea). Gli ematomi extradurali sono raccolte di
sangue, progressivamente espandenti tra la dura madre e il cranio, generate dalla lesione
delle arterie meningee e che, clinicamente, possono presentarsi con un intervallo post
traumatico libero da sintomatologia, fino alla manifestazione di sintomi per compressione
del parenchima cerebrale. Le emorragie subdurali sono, invece, stravasi emorragici tra la
dura madre e la pia. Le ecchimosi polmonari sono caratterizzate da interessamento
emorragico del parenchima a limiti sfumati. Le ecchimosi muscolari, in ultimo, possono
generarsi per meccanismo di compressione diretta, soprattutto quando il corpo muscolare è
nella fase di contrazione, ovvero per trazione a seguito di intense ed improvvise contrazioni
muscolari .
Escoriazioni
Le escoriazioni si caratterizzano per l’asportazione dell’epidermide o dell’epitelio delle
mucose, con messa a nudo dei tessuti sottostanti, prodotta, per azione contusiva
(compressione e sfregamento) tangenziale rispetto alla superficie cutanea. In alcuni casi, si
possono produrre escoriazioni anche per effetto della sola pressione, quando il mezzo ad
azione contundente ha una superficie limitata (grate di ferro, unghie) consentendo, dunque,
un’azione concentrata del trauma.
La forma delle stesse, talvolta, consente di individuare, riproducendone a guisa di stampo
(c. escoriazioni figurate) i contorni, lo strumento che le ha prodotte, in particolare quando il
meccanismo di strisciamento è limitato; negli altri casi essa, più che da quella del mezzo
produttore, dipenderà dalla direzione dello sfregamento.
Tra le escoriazioni meritano una menzione particolare le unghiature e le graffiature: le prime
si formano per compressione perpendicolare, con azione a mo’ di fendente, del margine
libero ungueale (della specie umana!) , che viene riprodotto sulla cute in forma di linea
arcuata, mentre le seconde originano dallo strisciamento delle unghie sulla cute ed
assumono la forma di escoriazioni lineari parallele tra loro.
La sede di produzione delle escoriazioni può essere la più varia, tuttavia, il rinvenirle in
talune regioni corporee, specie se presentano determinate caratteristiche, può essere
prezioso indizio (ma non certezza) del tipo di violenza: è il caso di ricordare le unghiature a
livello del collo in caso di strangolamento, escoriazioni sulla superficie mediale delle cosce
e in regione glutea in caso di contenimento per violenza sessuale, escoriazioni sulla
superficie interna delle labbra in caso di soffocamento.
La direzione secondo cui ha agito il mezzo escoriante, può essere desunta dai lembetti
epidermici incernierati a margine della escoriazione, ove presenti, i quali, formano un
angolo aperto verso il lato dal quale proveniva l’agente lesivo.
L’aspetto può variare in base alla profondità della lesione, dall’essersi prodotte in vita o sul
cadavere, dall’instaurarsi di processi sovrainfettivi e dall’epoca di produzione.
A seconda degli strati della cute interessati le escoriazioni vengono suddivise in:
- I grado (tipiche), caratterizzate dalla asportazione dei soli strati superficiali
dell’epidermide, senza lesioni del derma. Nel vivente appena formatesi appaiono
come aree umide, più lucenti delle regioni circostanti per la linfa interstiziale che
trasuda dall’epitelio leso e, successivamente, si dissecca formando una crosta
linfatica, compatta, adesa alla lesione, di colore giallo brunastro, indizio di reazione
vitale, se presente; le escoriazioni prodotte sul cadavere o in limine vitae , invece,
sono prive di crosta e una volta disseccatesi appaiono come aree pergamenacee
giallognole, lievemente depresse.
- II grado, in cui viene interessato anche lo strato papillare del derma e III grado, con
lesione del derma reticolare. In entrambi i casi la lesione dei capillari sanguigni del
derma porta ad un gemizio ematico che tende a coagulare formando, nel vivente, o se
la morte interviene dopo un certo lasso di tempo, rispettivamente una crosta siero-
ematica o ematica che sono assenti qualora vengano a prodursi nel cadavere o in
limine vitae. In zona ipostatica, nelle escoriazioni post mortali o in quelle formatesi
in limine vitae può, comunque osservarsi una soffusione emorragica a livello del
derma e un sottile strato di sangue disseccato, poco aderente.
Ferite da mezzi ad azione tagliente
Trattasi di soluzioni di continuo della cute o dei tessuti molli, prodotte da mezzo provvisto
di almeno un margine a filo tagliente.
Gli strumenti ad azione recidente possono essere suddivisi in tipici, ovvero la cui funzione
principale è quella, per l’appunto, di recidere (rasoi, coltelli, bisturi et c.) e atipici –
(strumenti impropri quali lamiere, fili metallici, cocci e pezzi di vetro,et c.).
Il meccanismo d’azione è rappresentato dalla pressione, per mezzo della quale la lama
penetra nei tessuti, recidendoli, e dallo strisciamento, in direzione tangenziale rispetto alla
superficie corporea.
Le caratteristiche delle ferite da mezzo tagliente sono rappresentate da:
- prevalenza della lunghezza - dipendente da quanto la lama si è spostata - rispetto
alla profondità, per l’azione di strisciamento del tagliente;
- presenza di margini e pareti regolari e netti, in conseguenza della recisione dei
tessuti, per cui faranno difetto lacinie e briglie, tipiche, invece delle ferite lacere;
- divaricazione dei margini, in assenza di perdita di sostanza. La diastasi dei lembi
della ferita sarà maggiore o minore in base all’orientamento, rispettivamente
perpendicolare o parallelo, dell’asse maggiore della ferita rispetto alle linee di
tensione della cute (c.d. linee del Langer);
- Forma lineare e sottile, una volta riaccostati i lembi, nella maggior parte dei casi.
Possono osservarsi, di contro, linee frastagliate, anche discontinue, quando la cute è
sollevata in pieghe o vere e proprie amputazioni di strutture sporgenti come naso,
orecchie e dita;
- Estremità a punta (c.d codette) asimmetriche: all’atto di affondare nei tessuti, infatti,
l’azione pressoria della lama è tale da determinare, su superfici piane, una codetta più
corta rispetto a quella d’uscita, laddove è preponderante lo strisciamento.
Un’eccezione a tale principio si osserva nelle ferite da mezzo tagliente su superfici
convesse, come collo, parete laterale del torace e arti: in questo caso, difatti, si può
osservare il fenomeno, denominato da Giorgio Canuto, “inversione delle codette”,
per il quale la codetta di egresso, laddove per la forma anatomica della regione
l’arma trovasi in posizione perpendicolare rispetto alla superficie corporea, può
mancare o è più corta di quella in entrata, ove, di contro, la lama è in posizione
parallela.
Particolari caratteristiche presentano le ferite a lembo, producentisi quando la lama agisce
con azione di strisciamento tangenziale, rispetto alla cute, ma con un angolo diverso da 90°.
In tale situazione si forma, per l’appunto, un lacerto tissutale che può aprirsi a mo’ di pagina
di libro. Una particolare forma di ferite a lembo è rappresentato dalle abrasioni, che si
osservano quando la lama agisce superficialmente, con l’asse corto parallelo alla cute, e
conseguente asportazione di una sottile lamina di tessuto, come nel caso delle ferite da
rasoio.
Le ferite da taglio superficiali non presentano difficoltà nella riparazione per prima
intenzione, se i margini sono affrontati, anche chirurgicamente. Se profonde, di contro,
possono interessare vasi, nervi e organi determinando danni anche ingenti.
Le ferite da taglio possono rinvenirsi tanto nelle forma omicidiarie quanto in quelle
suicidiarie. Le sedi di elezione nel suicidio sono rappresentare, solitamente, da regioni
autoaggredibili in cui decorrono vasi venosi soprafasciali (polsi, piega anticubitale et. c), per
ottenere la morte per shock ipovolemico (svenamento). In tali circostanze si possono
rinvenire tagli ancillari che sogliono essere superficialissimi, paralleli tra di loro o
confluenti (c.d. tagli di prova), infertisi, quasi per darsi coraggio e saggiare, in tal modo, la
resistenza tissutale e l’affilatezza della lama. Più tipico di altre culture è il suicidio per
lesioni da taglio dell’addome (harakiri o sventramento). Nelle forme omicidiarie, invece i
tagli hanno sede, direzione e profondità diverse in quanto sovente la vittima tende a opporre
resistenza e, pertanto, l’aggressore infligge i colpi in modo casuale, nel tentativo di attingere
organi vitali. Le forme accidentali, infine, solitamente presentano una lesione unica.
Il collo, invece, rappresenta una sede frequente di ferite da taglio, tanto nell’omicidio che
nel suicidio, nella forma dello scannamento o sgozzamento.
Il termine scannamento trae origine dalla credenza che la morte insorga per recisione di
laringe e trachea (canne del collo). In realtà, la causa di morte principale è rappresentata
dalla recisione dei vasi sanguigni, con conseguente dissanguamento, specialmente a seguito
di interessamento carotideo.
Possono costituire, inoltre, causa di morte anche la sommersione interna ad opera del
sangue che penetra nell’albero respiratorio e l’embolia polmonare gassosa derivante dal
passaggio di aria nella giugulare interna o in altri vasi venosi, a motivo della pressione
negativa (sub atmosferica) vigente in tali strutture.
Gli strumenti adoperati sono rappresentati da rasoi, coltelli e meno frequentemente altri
mezzi, come forbici e cesoie.
La diagnosi differenziale tra omicidio e suicidio si basa sui caratteri delle ferite e sui dati
circostanziali ricavabili nel corso del sopralluogo.
La sede delle lesioni, in caso di suicidio, è scelta con cura – talora davanti a uno specchio,
per meglio guidare il colpo inferto - ed rappresentata, solitamente, dalla regione mediana
del collo. Altre volte, invece, il taglio parte dalla regione controlaterale a quella della mano
con cui viene impugnata l’arma (nella maggior parte dei casi la destra). Nei casi di omicidio
le lesioni possono rinvenirsi sia nella regione antero laterale del collo che quella posteriore
fino ad interessare regioni non raggiungibili dal soggetto, come il dorso ed accompagnarsi a
ferite da difesa.
La profondità è elemento niente affatto dirimente: si suole didatticamente riferire che nel
suicidio si rinvengono, accanto a quelle interessanti le strutture profonde, lesioni superficiali
e parallele tra di loro (tagli di prova). Nel caso di omicidio, la profondità dei tagli tende ad
essere omogenea, in quanto i colpi vengono inferti con eguale forza.
Tuttavia, si sono osservati casi di suicidio con raggiungimento del piani prevertebrale e casi
di omicidio con lesioni superficiali per colpi “a vuoto”.
Riguardo alla direzione delle ferite è importante individuare le codette e la loro relativa
lunghezza al fine di determinare quale sia l’estremità di ingresso e quella di egresso. Nei
casi di suicidio la direzione delle lesioni è, come accennato, parallela tra loro mentre in
quelli di omicidio si rinvengono ferite a direzione irregolare, intersecantesi con angoli
variabili a motivo dei movimenti della vittima.
Il numero è quanto mai variabile in entrambe le forme.
Tra gli elementi complementari depone a favore del suicidio la presenza di colature
ematiche a decorso regolare verticale, sulla parte anteriore del corpo, compatibili con il
mantenimento di una posizione eretta per un certo lasso di tempo dal suicida.
Ferita da mezzi ad azione fendente
Si tratta di discontinuazioni recidenti i tessuti superficiali e profondi correlate all’impiego di
strumenti taglienti caratterizzati da notevoli massa e dimensione della lama.
In questi casi si combinano l’azione tagliente del filo e quella contundente attribuibile alla
considerevole massa del mezzo utilizzato.
Tipici strumenti fendenti sono scuri, asce, sciabole ed eliche.
Presentano caratteristiche simili alle lesioni da taglio differenziandosene per i seguenti
aspetti:
- Interessamento del tessuto osseo fino a vere e proprie amputazioni;
- Presenza di margini contusi, ecchimotici e diastasati;
- Codette generalmente assenti, per mancanza di azione di strisciamento.
Le ferite da fendente sono solitamente omicidiarie, con interessamento prevalente del capo,
ed accidentali, solitamente al capo ed agli arti.
Ferite da mezzi ad azione pungente e tagliente
Le ferite di questo genere sono soluzione di continuo della cute e dei tessuti sottostanti
determinate da mezzi dotati di una estremità acuminata ed almeno un filo tagliente.
L’azione è, dunque, contemporaneamente, da punta e da taglio: la punta agisce come cuneo
che penetra e divarica i tessuti che incontra, mentre la lama li recide, facilitando
l’affondamento dell’arma.
Sono armi di tal genere i coltelli, i pugnali , le spade ma anche schegge (di vetro, di
metallo…), forbici, scalpelli, trincetti e sgorbie, et c..
Da un punto di vista morfologico, si tratta di lesioni in cui prevale la profondità sulla
lunghezza, per le quali si riconosce una ferita di ingresso, dotata di margini netti e regolari
per l’azione tagliente della lama, e un tramite e, talora, una soluzione di continuo di egresso.
La forma dell’orifizio di ingresso dipende dalle modalità di penetrazione e di uscita della
lama. Se questa non si sposta, l’orifizio di ingresso avrà, una volta accostati i margini, la
forma della sezione della stessa, rappresentata in caso di mezzo monotagliente da un
triangolo isoscele allungato, con la base corrispondente al dorso e il vertice al filo. In questo
caso la lunghezza della ferita corrisponderà alla larghezza della lama. Quando, invece,
all’atto della estrazione, la lama subisce una inclinazione la lunghezza dell’orifizio di
ingresso sarà maggiore, mentre nel caso in cui, nella fase di estrazione, venga impressa alla
lama una rotazione, si osserverà una incisura laterale, ovvero una intaccatura sul margine
dell’orifizio di ingresso.
Il tramite, come nel caso delle ferite da punta, può presentare una lunghezza maggiore del
mezzo producente. Può essere, in casi rari, trapassante, per cui può aversi un foro di egresso.
Per la distinzione tra modalità suicidiaria e omicidiaria occorre tener presente i seguenti
elementi:
- La sede più frequente in caso di suicidio è rappresentata dalla regione precordiale e,
meno frequentemente, il giugulo, il collo o altre sedi, comunque, autoaggredibili;
- Il numero dei colpi può essere elevato anche in caso di suicidio, ma questi saranno
ravvicinati e disposti nello stesso senso e in punti raggiungibili dal suicida.
Nei casi accidentali, non si osservano sedi o direzioni privilegiate e, solitamente la
molteplicità di ferite contrasta con tale ipotesi.
Asfissiologia forense

Con il termine asfissia si intende, generalmente, la privazione di ossigeno.

Le asfissie (dal greco α-σφύξειν lett. senza polso), da un punto di vista medico legale, si
caratterizzano, come già evidenziato da Hoffmann, per l’esser primitive rispetto al tempo
(interessamento iniziale e prevalente del sistema respiratorio rispetto agli altri elementi del
tripode di Bichat), violente rispetto al modo (in quanto l’ostacolo alla respirazione deve
insorgere rapidamente)e meccaniche rispetto al mezzo. Restano, pertanto escluse le
intossicazioni da sostanze chimiche (Co, …)

In base alle modalità con cui agisce la vis lesiva si suole distinguere le asfissie come di
seguito:

- Per occlusione degli orifizi respiratori (soffocamento)


- Per compressione delle vie respiratoire (impiccamento, strangolamento,
strozzamento)
- Per occlusione delle vie respiratorie (annegamento, sommersione interna,
instasamento, aspirazione, bolo alimentare)
- Per immobilizzazione del torace (seppellimento, morte nella folla).

Fisiopatologia

Raramente nelle morti c.d. asfittiche il meccanismo asfittico propriamente detto, ovvero la
privazione di ossigeno, rappresenta l’unica causa mortis, accompagnandosi, sovente altri
elementi di origine nervosa o cardiocircolatoria.

Uno studio sperimentale di von Hoffmann ha comunque permesso di evidenziare e


distinguere quattro stadi dell’asfissia pura:

Stadio di dispnea inspiratoria o preasfittico: caratterizzato dalla comparsa, nell’animale da


esperimento, di una dispnea prevalentemente inspiratoria della durata approssimativa di un
minuto. Si verifica cnteustuale perdita di coscienza e aumento della frequenza cardiaca con
ipotensione reattiva alla vasodilatazione periferica e cianosi .

Stadio di dispnea espiratoria: l’ipercapnia determina un eccitamento dei centri respiratori,


provocando una dispnea prevalentemente espiratoria della durata approssimativa di un
minuto. Scompaiono i riflessi, gli sfinteri si rilasciano e si osserva una eccitazione dei centri
corticali con contrazioni tonico cloniche (convulsioni). Il polso rallenta per poi diventare
tachifrequente con aumento di ampiezza. La pressione aumenta per la vasocostrizione
periferica e per le convulsioni. L’ipertensione è responsabile della genesi di ecchimosi
puntiformi da rottura dei piccoli vasi.

Stadio della pausa respiratoria: i movimenti respiratori si riducono in frequenza e ampiezza


fino a una fase apnoica per circa un minuto per esaurimento funzionale dei centri bulbari. Il
polso si fa raro e piccoli tanto da divenire non rilevabile. La pressione tende a diminuire.

Perido terminale (boccheggia mento) ricompaiono movimenti respiratori in coordinati


associati al boccheggi mento (movimenti finalistici di labbra e narici) per una fugace ripresa
dei centri bulbari. La pressione diminuisce fino al completo arresto cardiaco.

Le basse temperature, l’attività muscolare, lo sviluppo delle masse muscolari accorciano i


tempi di asfissia

Segni generici delle asfissie

Esistono dei segni che spesso si sogliono rinvenire nelle morti asfittiche ma che possono
determinarsi anche in altre forme di decesso, per cui sono privi di valore patognomonico. La
loro intensità varia a seconda della durata del processo asfittico e la loro assenza non
consente di escludere la diagnosi di asfissia.

Tra i caratteri esterni si segnalano la fluidità del sangue - condivisa con tutte le morti rapide
- e la conseguente precocità dei processi putrefattivi e della formazione e diffusione delle
macchie ipostatiche.

Un ulteriore reperto frequente è rappresentato dalle ecchimosi puntiformi (petecchie)


sottomucose, in corrispondenza della congiuntiva tarsale e riflessa, derivanti dalla rottura
vasale per ipertensione venosa nonché cianosi faccaiale, eventualmente accompagnata da
edema dei tessuti molli per l’ostacolato deflusso ematico e l’aumento della permeabilità
vasale per compressione dei vasi venosi del collo.

Sono segni interni:


- la colorazione spiccata nero picea del sangue. Nel cadavere, normalmente, si verifica
una ipossiemia per il consumo dell’ossigeno da parte dei tessuti, per fenomeni di
attività funzionale residua, per cui tende ad assumere un aspetto venoso. Tale aspetto
è più spiccato a seguito dell’asfissia in quanto già al momento del decesso il sangue
presenta valori pressori di ossigeno ridotti. Si tratta di un reperto qualitativo
difficilmente valutabile a meno di non rilevarlo in prossimità dell’exitus.
- Fluidità del sangue
- Ecchimosi puntiformi sottosierose: si formano a seguito dell’aumento pressorio in
corso di asfissia.
- Congestione poliviscerale con eccezione della milza.

Soffocamento

Trattasi di asfissia conseguente a ostruzione degli orifizi respiratorii esterni (narici e bocca),
con conseguente impedimento meccanico all’ingresso di aria nelle vie aeree per mezzo di
mezzi a superifcie ampia e che siano abbastanza soffici da conformarsi al volto della
vittima, quali cuscini, coperte et c. che vengono premuti sullo stesso o sospinti in bocca, ma
anche mani e materiale solido (sabbia, grano, farina)..

Caratteristiche del soffocamento sono, accanto alle eventuali note asfittiche, le lesioni
ecchimotiche e lacero-contuse sulla superficie interna delle pieghe labiali a cagione della
compressione esercitata contro la chiostra dentaria e, in particolare, contro il margine
occlusale dei denti. Tali reperti, tuttavia, possono mancare e, in tal caso, la diagnosi risulta
assai ardua. Se la forza impressa è notevole possono verificarsi avulsioni dentarie, specie se
si tratta di soggetti anziani con elementi dentarii isolati o affetti da patologie.

La forma più frequente di tale meccanismo asfittico è rappresentata da quella omicidiaria,


evenienza più probabile nel caso di sproporzione di forze tra vittima e assassino (anziani,
disabili, neonati e bambini), in quanto se il soggetto passivo può validamente difendersi
insorgono numerose difficoltà nel proseguire l’intento criminale: in tal caso si possono
repertare oltre ai segni summenzionati ulteriori traumi, in particolar modo al torace e
all’addome dove l’aggressore tende ad esercitare una pressione per immobilizzare la
vittima.
Il soffocamento suicidario è del tutto infrequente per le difficoltà attuative ed è più
caratteristica degli alienati: una forma suicidiaria, ma che può essere omicidiaria o
accidentale è il soffocamento da sacchetto di plastica. In questi casi, oltre al meccanismo
asfittico è stato ipotizzato anche un riflesso cardi inibitorio.

Le evenienze accidentali riguardano soggetti che non riescono a liberarsi da oggetti o


sostanze che esercitano una compressione sugli orifizi respiratorii: è appena il caso di
ricordare gli imbavagliati che, per l’imbibizione di saliva dei tessuti utilizzati, possono
decedere per un meccanismo di soffocamento.

Rientra tra e forma di soffocamento il c.d. intasamento, nel quale mezzi utilizzati per
occludere gli orifizi respiratorii sono spinti in bocca e in gola a scopo, generalmente,
omicidiario, più raramente con evenienza suicidiaria o accidentale.

Impiccamento

È una forma di asfissia meccanica secondaria ad ostruzione delle vie aeree dovuta a
costrizione degli organi del collo per mezzo di un laccio fisso ad un sostegno situato in
posizione superiore al capo, e messo in tensione a causa della forza si gravità (peso
corporeo).

Si distingue, in base alla posizione del laccio, in tipico laddove il pieno dell’ansa venga a
trovarsi a livello della regione anteriore del collo e il nodo in regione occipitale e atipico se
il nodo si rinvenga in posizione laterale o anteriore.

È completo l’impiccamento che viene a realizzarsi quando il corpo è completamente


sospeso e privo, pertanto, di appoggio, mentre è incompleto se il corpo poggia su una
superficie.

Da un punto di vista fisiopatologico, l’exitus interviene per la contemporanea presenza di tre


fattori:

- Asfittico: il laccio, a causa della trazione esercitata dal peso del corpo, tende a
sopstarsi verso l’alto, esercitando una trazione della cute della regione anteriore del
collo, fino a fermarsi a livello dell’angolo della mandibola tra laringe e joide che
viene dislocato in alto e posteriormente, con contestuale spostamento della base della
lingua e dell’epiglottide contro la parete posteriore della faringe con chiusura della
stessa. Una volta rimosso il cadavere, la cute tende a ritornare nella poszione
originaria, donde il solco del laccio appare più in basso. Per determinare la chiusura
delle vie aeree è sufficiente una forza di trazione di almeno 15 kg;
- Neurologico: il seno carotideo viene stimolato dall’aumento pressorio per cui viene
elicitato il riflesso inibitorio sincopale, responsabile dell’insorgenza di bradicardia,
arresto cardiaco e aritmie ventricolari.
- Circolatorio: il laccio comprime le arteria carotidi, principali responsabili della
vascolarizzazione dell’encefalo, con contestuale ischemia cerebrale responsabile
della rapida insorgenza di perdita di coscienza.

Le lesioni del midollo per frattura del dente dell’epistrofeo sono rarissime
nell’impiccamento, mentre si riscontrano negli impiccamenti giudiziari (impiccagione
con caduta).

Il segno esterno più evidente nei casi di impiccamento è l’impronta sulla cute del collo
lasciata dal laccio (solco). Si tratta di una area di compressione cutanea dalla forma
lineare, d’aspetto pergamenaceo, di consistenza più o meno dura, per lo spostamento dei
liquidi tissutali verso gli strati profondi e l’essiccamento post-mortale.

Si suole distinguere, in base alla consistenza, in solchi duri e solchi molli. Laddove
l’azione compressiva è più spiccata, come nel caso di piccole corde, fili metallici e il
mezzo ha una superficie irregolare (corde di iuta) la durezza del solco è maggiore.
Quando il laccio è soffice ed ampio (sciarpe, foulard) il solco tende ad avere una
consistenza minore.

Per quanto riguarda la direzione, il solco, nell’impiccamento, a differenza dello


strangolamento , è obliquo, discontinuo in corrispondenza del nodo, più profondo a
livello del pieno dell’ansa, dove grava il peso corporeo.

In taluni casi, si rinvengono c.s. crestoline emorragiche e vescichette sierose (rare in


quanto, fragili, possono rompersi con facilità) a livello del solco, per “pizzicamento” tra
le spire del laccio o a livello del bordo del solco, indizio di vitalità. Gli altri caratteri
macroscopici del solco sono comuni tanto all’impiccamento quanto con la sospensione
di cadavere.

Ulteriori segni rinvenibili ma non caratteristici dell’impiccamento sono:

- Disposizione delle ipostasi agli arti inferiori, agli avambracci e alle mani (a guanto e
a stivale). La pressione della colonna ematica può, in tali sedi, determinare uno
sfiancamento delle pareti capillari con formazione di petecchie post.mortali.
- Protrusione della lingua per lo spostamento in alto e all’indietro dello joide.
- Turgore penieno per replezione ipostatica dei corpi cavernosi e sperma a livello
uretrale per rilasciamento sfinteriale agonico.

Oltre alle classiche note asfittiche descritte nella arte introduttiva, possono rinvenirsi:

- Infiltrazione emorragica della cute e dei fasci muscolari cervicali in corrispondenza


del solco; se presenti sono indizio di vitalità, ma non è un reperto costante
dell’impiccamento.
- Lacerazione trasversale dell’intima delle carotidi per trazione e stiramento (segno di
Amussat);
- Emorragia subavventiziale delle carotidi (segno di Friedberg);
- Frattura dello joide e delle cartilagini laringee, per trazione del laccio. Se avvenute in
vita presentano una infiltrazione emorragica;
- infiltrazione dei linfonodi prossimi al laccio (segno di Jankovich-Incze);
- ecchimosi retrofaringea in prossimità della base della lingua (segno di Brouardel);
- infiltrazione del legamento longitudinale anteriore al passaggio dorso-lombare (segno
di Simon).

La forma più frequente è quella suicidiaria, richiedendo l’impiccamento mezzi facilmente


reperibili. Possono, in questi casi, coesistere altre lesioni per tentativi pregressi di altra
natura ovvero per urti contro pareti od oggetti posti in prossimità . La forma accidentale è
infrequente, mentre rara quella omicidiaria, in quanto la vittima tende ad opporre resistenza.

Strangolamento
Con tale termine si intende la compressione esercitata sul collo da un laccio messo in
tensione da una forza differente da quella di gravità.

La trazione, in questi casi, è esercitata in senso circonferenziale, per cui la trazione degli
organi del collo è assente o ridotta, per cui l’occlusione delle vie aeree è incompleta e
l’asfissia che ne deriva è più protratta.

Tra i segni esterni il principale è il solco rappresentato da un’area escoriata della cute di
aspetto pergamenaceo. Come nel caso dell’impiccamento può avere consistenza dura o
molle ma si discosta da quest’ultimo per i seguenti caratteri: l’esser trasverso, la continuità,
l’omogeneità nella profondità per tutta la circonferenza. Alla necroscopia si possono
riscontrare segni di asfissia (che possono essere più spiccati che nell’impiccamento, per la
maggiore durata asfittica) e lesioni muscolari e dermiche, fratture dello scheletro
cartilagineo (corna della cartilagine tiroide), lacerazioni intimali carotidee.

Tanto l’omicidio quanto il suicidio per strangolamento sono evenienze rare. Nel primo caso,
infatti, la difesa opposta dalla vittima rende difficoltoso il perpetrarsi dell’azione criminosa,
mentre, nel secondo caso, è necessaria l’applicazione di un metodo per mantenere la
costrizione anche dopo il sopraggiungere della perdita di coscienza. Possibile, infine, anche
l’evenienza accidentale.

Garrottamento

Particolare forma di strangolamento è il garrottamento, che si verifica allorquando un


bastone o uno strumento simile, è utilizzato per mettere in tensione una corda intorno al
collo. In questi casi, possono osservarsi segni di vitalità, quali crestoline emorragiche e
veschette sierose, sulla cute in prossimità del solco che è rimasta compressa tra le spire della
corda.

Strozzamento

È una modalità asfittica in cui la compressione delle vie aeree è esercitata da una stretta
intorno al collo con le mani.

In tale circostanza la laringe subisce una compressione meccanica, per cui possono
osservarsi, infrequentemente fratture della cartilagine cricoidea e fratture sulla linea
mediana della cartilagine tiroidea le cui lamine vengono a trovarsi compresse contro la
colonna vertebrale, ovvero premute lateralmente una contro l’altra. Tali discontinuazioni
sono facilitare dalla calcificazione cartilaginea come nell’anziano.

Oltre al meccanismo respiratorio è ammesso anche quello nervoso: le dita della mano
nell’esercitare lo strozzamento comprimono il seno carotideo che viene in tal modo
stimolato e per via riflessa si genera una inibizione cardio circolatoria.

La compressione dei vasi del collo è discontinua, per cui, in questo specifico caso, non ha
gran significato nella fisiopatologia dell’exitus.

Sono segni esterni rinvenibili nello strozzamento escoriazioni e soffusioni ecchimotiche


digitate e unghiature sul collo della vittima: raramente si rinviene una lesione
corrispondente al pollice, da un lato, e dall’altro multiple tracce corrispondenti alle restanti
dita; in questi casi si può risalire alla lateralità della mano utilizzata, tuttavia, nella maggior
parte dei casi, l’utilizzo di entrambe le mani o i movimenti delle stesse rendono i reperti più
numerosi e di più difficile interpretazione. Accanto a queste possono riscontrarsi anche
segni di colluttazione.

All’esame autoptico si possono osservare stravasi ematici a carico del tessuto sottocutaneo e
dei muscoli del collo, e fratture laringee.

Lo strozzamento è una modalità solamente omicidiaria. Sono comunque descritti casi


accidentali, in cui l’afferramento per il collo non sostenuto da animus necandi ha avuto
come conseguenza il decesso della vittima, per meccanismo riflesso inibitorio.

Annegamento

L’annegamento è quella forma di asfissia meccanica caratterizzata dall’ingresso di un


mezzo liquido, esterno all’organismo, nell’albero respiratorio con sostituzione del contenuto
aereo dei polmoni ed impedimento degli scambi gassosi.

Nella maggior parte dei casi il corpo è immerso nel liquido annegante, ma può avvenire
anche solo per contatto degli orifizi respiratorii con un sottile strato d’acqua.
Come evidenziato dal Von Hoffmann, in un primo momento, si verifica uno spasmo riflesso
della laringe e solamente successivamente, nello stadio terminale dell’asfissia avviene la
progressione del liquido.

Rispetto alle altre forme di asfissia, nell’annegamento si suole distinguere una fase di
sorpresa rappresentata da un atto inspiratoio unico, che può, peraltro mancare, cui fa seguito
uno stadio di apnea, uno stadio di dispnea espiratoria, una fase di apnea e uno stadio di
boccheggia mento.

Dall’annegamento deve essere tenuta distinta la c.d. morte nell’acqua, rappresentata da quei
casi in cui, per meccanismo nervoso riflesso, al primo stadio di apnea si verifica arresto
cardiaco che mette fine al processo asfittico. In tali circostanze mancheranno i reperti
dell’annegamento. Possibile la morte, inoltre, a seguito del trauma sofferto nell’urto contro
la superficie liquida, quando si ha la precipitazione da grandi altezze.

Segni esterni rinvenibili nei corpi immersi sono:

- raffreddamento repentino del corpo, a motivo della maggiore conducibilità termica


dell’acqua rispetto all’aria.
- Distribuzione ipostatica a carico del volto ,capo, parete anteriore del torace ,arti per
la posizione peculiare assunta dei corpi in immersione: a causa del gas intestinale,
l’addome relativamente più leggero, tende a disporsi in superificie con la faccia
anteriore rivolta verso il basso e con il capo, gli arti e il torace in posizione declive.
- Trasparenza e lucentezza corneale e congiuntivale per l’ostacolo alla evaporazione.
- Cute anserina, dovuta a una contrazione dei muscoli erettori dei peli come riflesso
alla bassa temperatura del liquido.
- Macerazione della cute per rigonfiamento dello strato corneo cutaneo. Tale fenomeno
inizia a livello di palmo delle manie e della pianta dei piedi. Dapprima si osserva uno
sbiancamneto della pelle delle falangi ungueali, cui fa seguito un raggrinzimento
associato ad imibizione cutanea con estensione del fenomeno alla restante parte delle
dita e alla superficie palmare e plantare, al dorso delle mani e dei piedi fino al polso e
alla caviglia, fino al distaccamento della cute “a guanto” e “a calza”. La temperatura
dell’acqua, la salinità, la copertura con indumenti e calzature della zona sono fattori
che influenzano la rapidità di progressione della macerazione stessa.
- Fungo schiumoso alle narici e alla bocca. E’ l’unico segno valido per la diagnosi di
annegamento (anche se può comparire in ogni caso di abbondanti secrezioni
bronchiali in fase agonica). Si tratta di schiuma formatasi a livello tracheale e
bronchiale di colorito biancastro o roseo, per la presenza di pigmento emoglobinico,
che si origina per la commistione di aria e schiuma durante la dispnea asfittica – e
dunque indizio di respirazione attiva - e che tende ad fuoriuscire dagli orifizi
respiratorii dopo alcune ore dalla riemersione del corpo dall’acqua per la
compressione dei gas putrefattivi sul diaframma.

Tra i segni riscontrabili in sede autoptica si enumerano:

- Enfisema acuto polmonare (ipeaerìa). Nella forma più eclatante, i polmoni hanno
aspetto espanso, tanto da ricoprire l’aia cardiaca con il loro margine anteriore e, per
la pressione, mostrano sulla superficie laterale marcate impronte costali. Presentano
un colorito roseo o grigio-biancastro, sono soffici e crepitanti al tatto. Si tratta di un
reperto tipico delle morti lente, in cui il soggetto ha modo di compiere numerosi atti
respiratori prima del subentrante decesso di talchè si verifica una iperinsufflazione
polmonare responsabile dell’aspetto in questione. In caso di permanenza protratta in
acqua, il volume tende a diminuire.
- Iperidrìa. E’ una forma tipica dell’annegamento rapido, caratterizzato dalla
imbibizione polmonare e dal prevalere del contenuto idrico negli spazi polmonari.
- Presenza di schiuma nelle vie aeree. E’ l’equivalente del fungo schiumoso. Tende a
dissolversi in caso di immersioni prolungate.
- Emodiluizione per diffusione, nel circolo ematico del piccolo circolo, dell’acqua
attraverso la barriera alveolo capillare . La meccanica cardio-circolatoria, in
particolare, rende ragione della maggiore diluizione e, dunque, della minore densità,
del sangue del ventricolo sinistro, rispetto a quello destro.

L’annegamento omicidiario è raro su soggetti adulti, mentre di maggior frequenza risulta


la proiezione in acqua del cadavere al fine di occultarlo. Più frequente, invece,
l’evenienza suicidiaria e accidentale. Gli elementi circostanziali possono orientare verso
una forma rispetto all’altra, ma non hanno valore sicuro.

Sommersione interna
È una occlusione delle vie respiratorie ad opera di liquidi di provenienza dall’organismo che
penetra nell’albero respiratorio provocando una forma asfittica.

Il mezzo responsabile può essere sangue, pus, materiale alimentare parzialmente digerito e
può provenire direttamente dalle vie aeree o da quelle digerenti. Se la penetrazione è a valle
della laringe, non si verifica il riflesso di chiusura della glottide. Nel caso di materiale
proveniente dallo stomaco, si deve tener conto di fenomeni di rigurgito post mortali.

All’esame autoptico e all’esame istologico su sezioni di parenchima, è possibile riscontrare


la presenza ella sostanza a livello delle più fini diramazioni bronchiali fino ai bronchi.

Morte da corpi estranei e da bolo

Corpi estranei possono penetrare a livello delle vie aeree e incunearsi a vario livello, a
seconda delle dimensioni. Si tratta di un’evenienza più frequente nei bambini che tendono a
introdurre, se non sorvegliati, oggetti in bocca anche se è descritta anche con riferimento ad
adulti (soggetti con protesi dentaria, aspirazione di polveri). Una particolare forma è quella
da bolo: in questi casi, il materiale alimentare all’atto della deglutizione, anziché progredire
nell’esofago, penetra all’imbocco della laringe ostruendola. E’ una forma più tipica dei
soggetti affetti da disturbi della cinetica deglutitoria, come anziani, affetti da parkinsonismi
et c.

Immobilizzazione del torace

Una immobilizzazione toracica, causando un ostacolo all’attività respiratoria, può essere


responsabile di una forma di asfissia.

Caratteristica, in questi casi, è la c.d. maschera ecchimotica di Morestin caratterizzata da


congestione e cianosi del volto per ostacolo al deflusso ematico al torace e nel cui contesto
si repertano, sovente, suggellazioni per sfiancamento della parete dei capillari.

A livello della zona di compressione si possono notare ecchimosi ed escoriazioni (talora


disegnando sulla cute la trama del tessuto degli abiti) provocate dal mezzo immobilizzante
ma possono mancare se il mezzo è soffice.

Tale meccanismo si riscontra in caso di “morte nella folla” per assembramenti di persone
con compressione e schiacciamento sul torace e conseguente ostacolo alla respirazione e di
seppellimento per frane, crolli, arrotamento. E’ sufficiente un peso pari alla metà di quello
croporeo per determinare asfissia che sarà più rapida se si ha immobilizzazione anche
dell’addome.
I.N.A.I.L.

L’Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) è quell’ Ente
pubblico non economico che gestisce l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul
lavoro e le malattie professionali.

La normativa in materia di INAIL è regolata, nei suoi tratti essenziali, dal DPR 30/06/1965
n. 1124: “Testo Unico delle disposizioni per le assicurazione obbligatoria contro gli
infortuni sul lavoro e le malattie professionali” e dal D. Lgs. 38 23/02/2000
“Disposizioni in materia di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie
professionali, a norma dell’articolo 55, comma 1, della legge 17 maggio 1999, n. 144”.

TU - Art. 1 : “È obbligatoria l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro delle persone le
quali, nelle condizioni previste dal presente titolo, siano …”.

Gli articoli 1,4 e 5 individuano tutte le attività lavorative per le quali è obbligatoria siffatta
forma di assicurazione; allo stato attuale sono ben pochi i lavoratori non sottoposti
all’obbligo medesimo.

E’ considerato infortunio sul lavoro un evento occorso al lavoratore per causa


violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte oppure una inabilità temporanea
assoluta al lavoro maggiore di 3 giorni, oppure una inabilità permanente assoluta o parziale.
(art. 2 TU TU – Art. 2: “L'assicurazione comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per
causa violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte o un'inabilità permanente
al lavoro, assoluta o parziale, ovvero un'inabilità temporanea assoluta che importi
l'astensione dal lavoro per ̀più di tre giorni…”).

La causa violenta, secondo la giurisprudenza, consiste in un fattore che opera dall’ esterno,
con azione intensa e concentrata nel tempo1. In particolare, la Cassazione ha affermato che
“in tema di infortuni sul lavoro, affinché un evento lesivo possa configurarsi come causa
violenta quale prevista dall’art. 2 del d.p.r. 3 giugno 1965, n. 1124 per l’indennizzabilità, è
necessario - e ad un tempo sufficiente - che esso arrechi un danno all’organismo del
lavoratore, operando ab extrinseco, mediante un’azione determinata e concentrata nel

1
Rientra in tale definizione anche lo sforzo fisico, secondo quanto stabilito dalla Corte di
Cassazione con sentenza n- 10450 del 23/10/1997: “Lo sforzo fisico idoneo a integrare una
causa violenta di infortunio sul lavoro non deve essere necessariamente caratterizzato dalla
eccezionalità, straordinarietà e imprevedibilità dei suoi effetti, nè necessariamente deve
esulare dalle condizioni tipiche del lavoro cui l‘assicurato sia addetto, essendo sufficiente
che consista in una erogazione di energia fisica, concentrata nel tempo, finalizzata a vincere
una resistenza o una forza contraria (senza che occorra uno sviluppo di forza muscolare
eccedente quella richiesta dal normale e abituale atto lavorativo) alla cui azione rapida ed
intensa possa riconnettersi una lesione”.
tempo, mentre non sono indispensabili i requisiti della straordinarietà, accidentalità o
imprevedibilità del fatto lesivo, i quali, non essendo richiamati nella previsione normativa,
ne costituiscono meri aspetti occasionali, non caratterizzanti, ancorché frequenti o
addirittura consueti”. Il ristretto periodo di tempo entro il quale deve agire la causa è
ammesso estendersi entro un turno di lavoro (come confermato dalla Corte di Cassazione
con sentenza n. 239/2003). Gli effetti dannosi possono, tuttavia, manifestarsi anche oltre tale
lasso cronologico: si pensi all’esempio, da manuale, del crollo di una galleria, in
conseguenza del quale il minatore rimane bloccato, morendo lentamente per asfissia.

L’altro elemento che deve sussistere affinché possa parlarsi di infortunio del lavoro è
rappresentato dalla occasione di lavoro; già il Carnelutti, mise in evidenza che “dev’essere il
lavoro a creare, in tutto o almeno in parte, il rischio cui a sua volta consegue l’infortunio”:
distinguendo il nesso esistente tra lavoro e rischio da quello tra lavoro ed infortunio egli
affermò che tra lavoro e rischio esiste un rapporto di causalità (il lavoro è causa del rischio
cui si espone il lavoratore) mentre tra lavoro ed infortunio esiste un rapporto di occasionalità
(e cioè il rischio generato dal lavoro rende professionale l’infortunio che si verifica); in altri,
termini, non è sufficiente che l’infortunio si sia verificato sul lavoro ma è necessario che si
sia verificato per il lavoro, non è sufficiente che chi lavora ne rimanga vittima mentre lavora
ma è necessario che ne rimanga vittima perché lavora.

I criteri che permettono di riconoscere se sussista l’occasione di lavoro, in caso di evento


lesivo sono, essenzialmente la sussistenza di un rischio specifico, ovvero generico aggravato
e la finalità di servizio.

Per quanto attiene il primo punto, occorre distinguere il c.d. rischio generico, rappresentato
dall’eventualità di subire un danno che grava, indistintamente su tutte le persone nel corso
della loro vita e che non è meritevole di tutela, da quello specifico (es. caduta da
un’impalcatura di un muratore), proprio di una determinata prestazione lavorativa ovvero di
un’attività connessa alla prestazione lavorativa e da quello generico aggravato 2, in cui la
lavorazione accresce quantitativamente o modifica qualitativamente la probabilità di
verificarsi del danno a cui, comunque, è soggetta la popolazione generale (es. l’ insolazione
è un rischio che grava su tutti, ma sarà soggetto ad essa, con maggior frequenza, chi, per la
lavorazione dovrà esporsi all’aria aperta), entrambi coperti dalla tutela assicurativa.

L’ulteriore elemento, necessario perché sussista la occasione di lavoro, è rappresentato dalla


finalità di lavoro: in altri termini perché sussista l’infortunio sul lavoro è necessario che

2
“Sulla nozione di rischio generico aggravato, in effetti, coesistono nella giurisprudenza della Suprema Corte
due linee interpretative. Accanto alla impostazione tradizionale, secondo la quale il rischio generico è
assicurativamente protetto solo in presenza di intensità o di frequenza, un incremento, con conseguente
aumento delle probabilità che l’infortunio accada, si sta affermando un altro e più estensivo filone
interpretativo, secondo il quale il rischio generico deve ritenersi aggravato dal lavoro, e quindi
assicurativamente coperto, se ed in quanto è affrontato necessariamente per finalità lavorative, senza bisogno
di ulteriori elementi specificanti.” Circolare INAIL 8 luglio 1999 Criteri per la trattazione dei casi di
infortuni sul lavoro con particolare riferimento alla nozione di rischio generico aggravato.
l’azione compiuta dal lavoratore sia, direttamente o indirettamente, teleologicamente
correlata alle incombenze affidategli. Vi rientrano quindi anche gli atti non direttamente
connessi al lavoro, compiuti dal lavoratore di propria iniziativa ma utili all’azienda o di
prevenzione di eventi avversi (spegnimento di incendio, soccorso a terzi…).

In via di principio, l’eventuale colpa del lavoratore (per imprudenza, negligenza, imperizia),
nello svolgere le operazioni attinenti la sua attività, ovvero la colpa o il dolo di terzi, non
escludono l’indennizzabilità, che ricorre soltanto nell’ipotesi di dolo dello stesso (si
vedano a tal proposito gli artt. 11 e 65 d.p.r. 1124 del 1965).

Tuttavia, il comportamento del lavoratore interrompe il nesso causale quando sia


caratterizzato da esorbitanza, atipicità ed eccezionalità rispetto al procedimento lavorativo
ed alle direttive ricevute, così da porsi come causa esclusiva dell’evento come stabilito dalla
Corte di Cassazione con sentenza n° 7454 del 21/05/02 n. 7454, n° 1331 del 17/02/99 e n°
7636 del 19/08/96. La giurisprudenza ha così codificato la nozione di rischio elettivo,
qualificato come “una deviazione puramente arbitraria dalle normali modalità lavorative per
finalità personali, che comporta rischi diversi da quelli inerenti alle normali modalità di
esecuzione della prestazione”.

La causa può essere di natura fisica (meccanica, termica, chimica et c.), ma anche psichica e
virulenta, con eccezione di alcune infestazioni parassitarie rientranti nel novero delle
malattie professionali. (il T.U. esclude quale “infortunio sul lavoro l’evento dannoso
derivante da infezione, malarica il quale è regolato da disposizioni speciali”, norma, peraltro
dichiarata illegittima dalla Corte Costituzionale con sentenza n. 226 del 4-17 giugno 1987,
per cui anche tale forma rientra nella fattispecie di infortunio).

Anche lo “sforzo”, al quale non deve obbligatoriamente corrispondere un impiego abnorme


di energia o lo sviluppo di una forza eccedente quella richiesta dal normale ed abituale atto
lavorativo, può assurgere a causa violenta essendo sufficiente che consista in una
erogazione di energia fisica, concentrata nel tempo, finalizzata a vincere una resistenza o
una forza contraria (senza che occorra uno sviluppo di forza muscolare eccedente quella
richiesta dal normale e abituale atto lavorativo) alla cui azione rapida ed intensa possa
riconnettersi una lesione.

E’ meritevole di tutela, inoltre, il caso di infortuni avvenuti durante il normale tragitto di


andata e ritorno tra l’abitazione e il luogo di lavoro (c.d. infortunio in itinere). Il cosiddetto
infortunio in itinere può verificarsi, inoltre, durante il normale percorso che il lavoratore
deve fare per recarsi da un luogo di lavoro a un altro, nel caso di rapporti di lavoro plurimi,
oppure durante il tragitto abituale per la consumazione dei pasti, se non esiste una mensa
aziendale. È stata riconosciuta l'indennizzabilità anche per l'infortunio occorso al lavoratore
durante la deviazione del tragitto casa-lavoro dovuta all'accompagnamento dei figli a scuola.

Qualsiasi modalità di spostamento è ricompresa nella tutela (mezzi pubblici, a piedi, ecc.) a
patto che siano verificate le finalità lavorative, la normalità del tragitto e la compatibilità
degli orari. Al contrario, il tragitto effettuato con l’utilizzo di un mezzo privato, compresa la
bicicletta in particolari condizioni, è coperto dall’assicurazione solo se tale uso è
necessitato.

“Art. 12 Infortunio in itinere 1.All’articolo 2 e all’articolo 210 del testo unico è aggiunto, in
fine, il seguente comma:

“Salvo il caso di interruzione o deviazione del tutto indipendenti dal lavoro o, comunque,
non necessitate, l’assicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate
durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro,
durante il normale percorso che collega due luoghi di lavoro se il lavoratore ha più rapporti
di lavoro e, qualora non sia presente un servizio di mensa aziendale, durante il normale
percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione abituale dei pasti.
L’interruzione e la deviazione si intendono necessitate quando sono dovute a cause di forza
maggiore, ad esigenze essenziali ed improrogabili o all’adempimento di obblighi
penalmente rilevanti. L’assicurazione opera anche nel caso di utilizzo del mezzo di trasporto
privato, purchè necessitato. Restano, in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente
cagionati dall’abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall’uso non terapeutico di stupefacenti
ed allucinogeni; l’assicurazione, inoltre, non opera nei confronti del conducente sprovvisto
della prescritta abilitazione di guida.”.

Malattia professionale

Si definisce malattia professionale quella condizione morbosa, contratta nell’esercizio e a


causa di lavorazioni specificate in due tabelle (una per l’industria e una per l’agricoltura)
revisionate periodicamente (TU – Art. 3: “L'assicurazione è altresì obbligatoria per le
malattie professionali indicate nella tabella allegato n. 4, le quali siano contratte
nell'esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nella tabella stessa…”), ovvero
“qualsiasi stato morboso che possa essere posto in rapporto causale con lo svolgimento di
una qualsiasi attività lavorativa” (A. Fiori).

Nel caso della malattia professionale, la causa agisce lentamente e progressivamente


sull’organismo (causa diluita nel tempo, convenzionalmente, in un periodo superiore ad un
turno di lavoro). È, peraltro, ammesso il concorso di concause extraprofessionali, purché
queste non interrompano il nesso causale, in quanto capaci di produrre da sole l’infermità.
Per le malattie professionali, quindi, non basta l’occasione di lavoro come per gli infortuni,
cioè un rapporto anche mediato o indiretto con il rischio lavorativo, ma deve esistere un
rapporto causale, o concausale, diretto tra il rischio professionale e la malattia. Tale rischio
può essere riconducibile alla lavorazione svolta dall’assicurato, ovvero, all’ambiente in cui
la lavorazione stessa si svolge (c.d. “rischio ambientale”).
Il sistema di “lista chiusa”, previsto dalla legge, per cui risultavano indennizzabili solo le
malattie indicate in tabella, nella sola ipotesi in cui fossero insorte nell’esercizio e a causa di
una lavorazione indicata nella stessa e ammesse a tutela solo se denunciate entro un periodo
di tempo preciso dalla cessazione dell’esposizione all’agente patogeno (periodo massimo di
indennizzabilità), è stato modificato assumendo i caratteri di un modello misto , a seguito
della sentenza n. 179 del 18/02/1988 con cui la Corte Costituzionale ha dichiarato
l’illegittimità di una struttura di tutela fondato sul riconoscimento della malattia
professionale giustificato esclusivamente dalla presenza della stessa sulla tabella allegata al
TU: per le patologie tabellate, qualora siano rispettati i parametri temporali e lavorativi, vige
la “presunzione legale d’origine” delle MP, fatta salva la possibilità da parte dell’assicurato
di dimostrare che la malattia non tabellata di cui è portatore, pur non ricorrendo le tre
condizioni previste nelle tabelle, è, comunque, di origine professionale.

Attualmente vigenti sono le tabelle di cui al DM 22/07/2008. Ciascuna tabella è costituita da


tre colonne, nella prima delle quali sono elencate le noxa patogene attribuibili
all’esposizione lavorativa, nella seconda le possibili patologie correlate e nella terza il
periodo massimo di indennizzabilità e cioè il periodo di tempo dalla cessazione della
esposizione al rischio entro il quale deve manifestarsi la malattia per essere considerata
professionale.

Qualora la MP corrisponda ai canoni riportati in tabella, il lavoratore è sollevato dall’onere


della prova.

Tal concetto è stato ribadito dal Dl.gs 38/2000 all’art. 10 comma 4: “... sono malattie
professionali, non solo quelle elencate nelle apposite tabelle di legge, ma anche tutte le altre
di cui sia dimostrata la causa lavorativa”.

A mente dell’art. 10 del T.U. “l’assicurazione… esonera il datore di lavoro dalla


responsabilità civile per gli infortuni del lavoro”, manlevando questi dall‘onere di risarcire il
danno subito dal lavoratore. Per quanto attiene la malattia professionale, ove non sussistano
disposizioni speciali, valgono le stesse previsioni degli infortuni.

Il datore di lavoro è , invece, tenuto a rispondere penalmente nei casi in cui il lavoratore
subisca lesioni a causa di inosservanza delle norme di prevenzione o di igiene del lavoro
(procedibilità d’ufficio anche nei casi di lesioni gravi o gravissime colpose).

In tali casi è, inoltre, intentabile un procedimento civilistico nei confronti del datore di
lavoro il quale dovrà risarcire l’eventuale quota eccedente rispetto a quanto erogato
dall’Istituto.

Dalle tabelle delle malattie professionali, a finalità assicurativa – dal momento che il
rispetto dei requisiti da esse richiesti determina una tutela assicurativa - devono essere
tenuti distinti gli elenchi, di cui all’art. 139 del TU “È obbligatoria per ogni medico, che ne
riconosca l'esistenza, la denuncia [n.d.r. alla A.U.S.L. competente per territorio] delle
malattie professionali, che saranno indicate in un elenco da approvarsi con decreto del
Ministro per il lavoro e la previdenza sociale di concerto con quello per la sanità, sentito il
Consiglio superiore di sanità”, il cui ultimo aggiornamento ricade nella disposizione
normativa di cui all’ DM 14 gennaio 2008 “Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria
la denuncia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 139 del Testo Unico, approvato con Decreto
del Presidente della Repubblica 30/06/1965, n.1124 e successive modificazioni ed
integrazioni”. Trattasi di elenco, a finalità epidemiologico statistica, costituito dalla lista I,
contenente malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità; dalla lista II,
contenente malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità e dalla lista III,
contenente malattie la cui origine lavorativa è possibile” . tale obbligo è ulteriormente
ribadito all’art. 10 DLgs. 38/2000: “La trasmissione della copia della denuncia , di cui
all’art. 139, comma 2, del testo unico e successive modificazioni e integrazioni, è effettuata,
oltre che alla azienda sanitaria locale, anche alla sede dell’istituto assicuratore competente
per territorio”

Danni indennizzabili

Le forma di danno indennizzabili sono rappresentate dalla morte dell’assicurato, dalla


inabilità temporanea assoluta che importi l’astensione lavorativa superiore a tre giorni,
l’inabilità permanente al lavoro, assoluta o parziale, per i casi anteriori al 25 luglio 2000, il
danno biologico permanente, assoluto o parziale per i casi successivi al 25 luglio 2000.

È indennizzabile il decesso qualora la morte dell’assicurato sia etiologicamente correlata


all’infortunio o alla malattia professionale, indipendentemente dal periodo intercorso tra
l’evento lesivo e l’exitus stesso. Sussiste diritto alla tutela assicurativa anche nell’ipotesi in
cui l’infortunio o la malattia abbiano avuto solo un ruolo concausale.

L’art. 63 del TU stabilisce che “In caso di morte in conseguenza di infortunio, su istanza
motivata dell’Istituto assicuratore o degli aventi diritto, il Pretore, ove ritenga fondata la
domanda, dispone che sia praticata l’autopsia con la maggiore tempestività. Le parti
interessate possono delegare un medico di fiducia per assistervi”.

Per inabilità temporanea deve intendersi il periodo temporaneo durante il quale l’assicurato
è impossibilitato totalmente e di fatto ad attendere al lavoro: pertanto, è esclusa l’inabilità
temporanea parziale.

L’ inabilità permanente assoluta, secondo la definizione offerta all’art. 74 del TU, è la


conseguenza di un infortunio o di una malattia professionale, la quale tolga completamente
e per tutta la vita l'attitudine al lavoro.

Deve, invece, ritenersi inabilità permanente parziale, la conseguenza di un infortunio o di


una malattia professionale la quale diminuisca in parte, ma essenzialmente e per tutta la vita,
l’attitudine al lavoro.
Il parametro su cui si misura l’inabilità permanente è, dunque la perdita dell’attitudine al
lavoro, che, per costante giurisprudenza, deve intendersi quale riduzione o la perdita della
capacità di assolvere attività lavorative accomunate al lavoro generico (capacità lavorativa
generica).

Su spinta della Corte Costituzionale, il Legislatore ha integrato il modello assicurativo


attribuendo valore valutativo non più all’attitudine al lavoro bensì al danno biologico, con
Decreto legislativo n. 38 del 23 febbraio 2000 (per gli eventi posteriori al D.Lgs in parola),
da intendersi quale il danno biologico come la lesione all’integrità psicofisica, suscettibile
di valutazione medico legale, della persona. Le prestazioni per il ristoro del danno biologico
sono determinate in misura indipendente dalla capacità di produzione del reddito del
danneggiato.

Valutazione dell’inabilità

Nei casi di inabilità permanente previsti nella tabella allegato n. 1, l’attitudine al lavoro, agli
effetti della liquidazione della rendita, si intende ridotta nella misura percentuale indicata
per ciascun caso nella tabella stessa.

Nel caso in cui l’infermità non sia espressamente richiamata, la valutazione deve basarsi sul
principio dell’analogia, con riferimento a infermità tabellate, che incidono in maniera
comparabile, quanto a menomazione, sulla attitudine al lavoro.

Il testo procede, quindi, ad elencare i seguenti criteri applicativi:

- L’abolizione assoluta della funzionalità di arti o di organi o di parti di essi è


equiparata alla loro perdita anatomica.
- Quando gli arti o gli organi o parte di essi abbiano perduto soltanto parzialmente la
loro funzione, il grado di riduzione dell’attitudine al lavoro si determina sulla base
della percentuale di inabilità stabilita per la loro perdita totale, ed in proporzione del
valore lavorativo della funzione perduta.
- In caso di perdita di più arti, od organi, o di più parti di essi, e qualora non si tratti di
molteplicità espressamente contemplata nella tabella, il grado di riduzione
dell’attitudine al lavoro deve essere determinato di volta in volta tenendo conto di
quanto, in conseguenza dell’infortunio, e per effetto della consistenza delle singole
lesioni, è diminuita l’attitudine al lavoro.
- Il grado di riduzione permanente dell’attitudine al lavoro causata da infortunio,
quando risulti aggravato da inabilità preesistenti derivanti da fatti estranei al lavoro o
da altri infortuni non contemplati dal presente titolo o liquidati in capitale…, deve
essere rapportato non all’attitudine al lavoro normale, ma a quella ridotta per effetto
delle preesistenti inabilità. Il rapporto è espresso da una frazione in cui il
denominatore indica il grado di attitudine al lavoro preesistente e il numeratore la
differenza tra questa e il grado di attitudine residuato dopo l’infortunio.
- Nel caso di infortunio indennizzabile con una rendita di inabilità permanente, nel
quale si abbia concorso di inabilità determinato dalla preesistenza di una lesione
invalidante che abbia dato luogo alla liquidazione di un’indennità per inabilità
permanente da infortunio sul lavoro a norma del regio decreto 31 gennaio 1904, n. 51
(1), la rendita a seguito del nuovo infortunio è liquidata in base all’inabilità
complessiva secondo le disposizioni dell’art. 80.
Quando per l’infortunio precedente sia erogato un assegno continuativo mensile, ai
sensi dell’articolo 124, l’importo della rendita, determinato come nel precedente
comma, è diminuito di quello dell’assegno predetto.

In estrema sintesi, in caso di infermità plurime monocrone, determinatesi, cioè, nel corso del
medesimo evento, ovvero policrone soggiacenti alla medesima tutela assicurativa, la
inabilità permanente complessiva dovrà essere valutata, tenendo conto della perdita globale
dell’attitudine lavorativa.

In caso di preesistenze concorrenti – ovvero che insistono sul medesimo organo, inteso in
senso medico legale, quale insieme di strutture anatomiche che concorrono a svolgere le
medesime funzioni – non rientranti nella tutela assicurativa o perché non a genesi lavorativa
o perché indennizzati in capitale una tantum, troverà applicazione la formula del Gabrielli:

D= (C-C1)/C con D riduzione della attitudine lavorativa (misura a sua volta della
inabilità permanente9, C il grado di attitudine lavorativa preesistente all’evento tutelato e
C1 il grado di attitudine successiva all’evento.

Tale correttivo permette di escludere di ricondurre l’intera menomazione all’evento lesivo


assicurato e di garantire l’indennizzo per le conseguenze estranee all’infortunio a alla
malattia professionale.

Il Decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38, recependo il monito della Corte


Costituzionale mosso al Legislatore, ai fini della tutela dell'assicurazione obbligatoria conto
gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali ha introdotto il danno biologico
permanente , quale pregiudizio indennizzabile come conseguenza di infortunio del lavoro o
di malattia professionale.

Nel dettaglio, il danno biologico è definito, in tale sede come la lesione all'integrità
psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona. Le prestazioni per il
ristoro del danno biologico sono determinate in misura indipendente dalla capacità di
produzione del reddito del danneggiato. Tale previsione rileva solo nel caso detta lesione sia
permanente, fermo restando, quale riferimento valutativo dei danni temporanei la inabilità
temporanea assoluta.

Per la valutazione del danno biologico si suole far riferimento a una specifica tabella delle
menomazioni, approvata con D.L. 12 luglio 2000. Nel caso di menomazioni non
espressamente elencate, vige il principio dell’analogia, per cui si deve far riferimento a
menomazioni con riflessi funzionali analoghi.

Analogamente a quanto previsto per l’inabilità permanente, in caso di menomazioni plurime


monocrone si procederà ad una valutazione complessiva, mentre in ipotesi di menomazioni
policrone si prospetteranno tre ipotesi:

- Nel caso in cui l'assicurato, già colpito da uno o più eventi lesivi rientranti nella
disciplina di cui al decreto n. 12 luglio 2000, subisca un nuovo evento lesivo si
procede alla valutazione complessiva dei postumi ed alla liquidazione di un'unica
rendita o dell'indennizzo in capitale corrispondente al grado complessivo della
menomazione dell'integrità psicofisica. L'importo della nuova rendita o del nuovo
indennizzo in capitale è decurtato dell'importo dell'eventuale indennizzo in capitale
già corrisposto e non recuperato.
- Il grado di menomazione dell'integrità psicofisica causato da infortunio sul lavoro o
malattia professionale, quando risulti aggravato da menomazioni preesistenti
concorrenti derivanti da fatti estranei al lavoro o da infortuni o malattie professionali
verificatisi o denunciati prima della data di entrata in vigore del decreto ministeriale
12 luglio 2000 e non indennizzati in rendita, deve essere rapportato non all'integrità
psicofisica completa, ma a quella ridotta per effetto delle preesistenti menomazioni.
Il rapporto è espresso da una frazione in cui il denominatore indica il grado
d'integrità psicofisica preesistente e il numeratore la differenza tra questa ed il grado
d'integrità psicofisica residuato dopo l'infortunio o la malattia professionale.
- Quando per le conseguenze degli infortuni o delle malattie professionali verificatisi o
denunciati prima della data di entrata in vigore del decreto ministeriale 12 luglio
2000 l'assicurato percepisca una rendita o sia stato liquidato in capitale ai sensi del
testo unico, il grado di menomazione conseguente al nuovo infortunio o alla nuova
malattia professionale viene valutato senza tenere conto delle preesistenze. In tale
caso, l'assicurato continuerà a percepire l'eventuale rendita corrisposta in
conseguenza di infortuni o malattie professionali verificatisi o denunciate prima della
di cui sopra.

Le prestazioni garantite dall’INAIL sono, a mente dell’art. 66 del T.U. e del D lgs 38/00 le
seguenti:

- un'indennità giornaliera per l'inabilita' temporanea, pari al 60% della retribuzione


giornaliera media, calcolata sui 15 giorni precedenti l’infortunio, per i primo 90
giorni, a partire dal 4° giorno successivo all’infortunio, e del 75% a partire dal 91°
giorno, e ciò anche nei giorni festivi e fino alla guarigione clinica definitiva, da
intendersi allorquando ulteriori cure o riposo non concedono miglioramenti sotto il
profilo delle condizioni psico-fisiche; i primi tre giorni, definiti di carenza, invece,
sono a carico del datore di lavoro.
- una rendita/capitale per l'inabilità permanente (per i sinistri antecedenti al 25 luglio
2000), quando questa superi il 10%. L’importo percepito dipende dalla percentuale di
inabilità riconosciuta e dalla retribuzione percepita l’anno precedente alla data
dell’infortunio o di denuncia della malattia professionale. La decorrenza di
corresponsione era il giorno successivo alla data di stabilizzazione dei postumi, la
cosiddetta “guarigione clinica”. INAIL, se la percentuale di inabilità è compresa tra
l’11% e il 16%, in occasione dell’ultima revisione, che avviene al 10° anno per gli
infortuni e al 15° anno nel caso delle malattie professionali (a partire dalla data di
decorrenza della rendita), liquida in capitale, cioè in unica soluzione, il valore della
rendita residua. Infermità che risultino inferiori o pari alla suddetta soglia devono
essere tenute in conto per essere eventualmente valutate complessivamente insieme
ad altre infermità che permettano il raggiungimento del limite di indennizzabilità.

- una rendita/capitale per il danno biologico (sinistri successivi al 25 luglio 2000) per
le menomazioni di grado pari o superiore al 6 per cento ed inferiore al 16 per
cento,erogata in capitale e in rendita per invalidità comprese tra il 16 e il 100%. La
quota di indennizzo del danno biologico, sempre per percentuali di danno maggiore
del 15%, viene calcolata secondo una tabella rivalutata annualmente in cui non sono
presenti differenze di sesso ed età; una terza componente è la retribuzione annuale,
secondo valori minimi e massimi calcolati come indicato nell’allegato 7 del TU .
Specifica di questa particolare forma di indennizzo è una ulteriore tabella, la “tabella
dei coefficienti“, in cui sono indicati dei coefficienti di riduzione a seconda della
gravità della menomazione e del pregiudizio sulle specifiche capacità lavorative; la
tabella tiene anche conto della eventuale possibilità di ricollocamento in un proficuo
lavoro.
Nel caso in cui la rendita venga corrisposta a seguito di aggravamento di
menomazioni per il quale si è percepita l’indennizzo in capitale, quindi con passaggio
da una valutazione inferiore al 16% ad una superiore, la rendita percepita viene
decurtata di 1/5 fino a recupero della somma precedentemente erogata dall’INAIL.
Da notare che i danni inferiori al 6% sono considerati in “franchigia”, quindi non
danno diritto ad alcun risarcimento, ma possono essere eventualmente cumulati, con
altre menomazioni provocate da altri eventi infortunistici o altre malattie
professionali.

- un assegno per l'assistenza personale continuativa in caso di infermità, allegate in


una specifica tabella del TU, causa di inabilità permanente assoluta e che diano luogo
ad una assistenza personale continuativa: riduzione dell’acutezza visiva, tale da
permettere soltanto il conteggio delle dita alla distanza della visione ordinaria da
vicino (30 cm) o più grave; perdita di nove dita delle mani, compresi i due pollici,
lesioni del sistema nervoso centrale che abbiano prodotto paralisi totale flaccida dei
due arti inferiori, amputazione bilaterale degli arti inferiori: di cui uno sopra il terzo
inferiore della coscia e l’altro all’altezza del collo del piede o al di spora, ovvero
all’altezza del collo del piede o al di sopra quando sia impossibilitata l’applicazione
di protesi, perdita di una mano e di ambedue i piedi, anche se sia possibile
l’applicazione di protesi, perdita di un arto superiore e di un arto inferiore: sopra il
terzo inferiore, rispettivamente, del braccio e della coscia, ovvero sopra il terzo
inferiore, rispettivamente dell’avambraccio e della coscia, alterazioni delle facoltà
mentali che apportino gravi e profondi perturbamenti alla vita organica e sociale,
malattie o infermità che rendono necessaria la continua o quasi continua degenza a
letto. Tale indennità non viene corrisposta quando l’assicurato soggiorna in luogo di
ricovero con onere a carico dello stesso Istituto Assicuratore o di altri enti.
- una rendita ai superstiti e un assegno una tantum in caso di morte;
- le cure mediche e chirurgiche, compresi gli accertamenti clinici, la fornitura degli
apparecchi di protesi: a mente dell’art 86 l' “Istituto assicuratore è tenuto a, prestare
all'assicurato…le cure mediche e chirurgiche necessarie per tutta la durata
dell'inabilità temporanea ed anche dopo la guarigione clinica, in quanto occorrano al
recupero della capacità lavorativa.” L'infortunato non può, senza giustificato motivo,
rifiutare di sottoporsi alle cure mediche e chirurgiche che l'istituto assicuratore
ritenga necessarie. L'accertamento dei motivi del rifiuto o dell'elusione delle cure
prescritte è demandato, in caso di contestazione, al giudizio di un collegio arbitrale
composto di un medico designato dall'istituto assicuratore, di un medico designato
dall'infortunato o dall'ente di patrocinio che lo rappresenta o, in mancanza, dal
presidente del Tribunale e di un terzo medico scelto da essi in una lista preparata dal
Ministero della sanità; qualora i medici delle parti non si accordino sulla scelta del
terzo arbitro, questi è designato dal Ministero della sanità. Il giudizio è promosso
dall'Istituto assicuratore o dall'infortunato nel termine di quindici giorni dalla
dichiarazione o dalla costatazione del rifiuto. Il rifiuto ingiustificato a sottoporsi alle
cure o la elusione delle cure prescritte da parte dell'infortunato importano la perdita
del diritto all'indennità per inabilità temporanea e la riduzione della rendita a quella
misura presunta alla quale sarebbe stata ridotta se l'assicurato si fosse sottoposto alle
cure prescritte.

- L’Assegno di incollocabilità spetta agli invalidi per lavoro dichiarati inidonei e


quindi non collocabili, avendo perduto ogni capacità lavorativa, con inabilità INAIL
non inferiore al 34% per eventi avvenuti fino al 31/12/2006 e con inabilità INAIL
non inferiore al 20% per eventi avvenuti a partire dall’1 gennaio 2007. In tali casi
devono essere tenute in considerazioni le infermità di natura extralavorativa
(sentenza Corte di Cassazione n. 1338/86) e l’eventuale sussistenza di infermità che
comportino un rischio per la salute del lavoratore, per l’incolumità degli altri
lavoratori e/o per la sicurezza degli impianti.

La caratteristica di tali prestazioni è la automaticità in caso di sussistenza dei requisiti,


anche nel caso in cui il datore di lavoro non abbia adempiuto agli obblighi contributivi nei
confronti dell’assicuratore.
Iter

L'assicurato è obbligato a, dare immediata notizia di qualsiasi infortunio che gli accada,
anche se di lieve entità, al proprio datore di lavoro. Quando l'assicurato abbia trascurato di
ottemperare all'obbligo predetto ed il datore di lavoro, non essendo venuto altrimenti a
conoscenza dell'infortunio, non abbia fatto la denuncia, non è corrisposta l'indennità per i
giorni antecedenti a quello in cui il datore di lavoro ha avuto notizia dell'infortunio. La
denuncia della malattia professionale deve essere fatta dall'assicurato al datore di lavoro
entro il termine di quindici giorni dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal
diritto a indennizzo per il tempo antecedente la denuncia.

Qualunque medico presti la prima assistenza a un lavoratore infortunato sul lavoro o affetto
da malattia professionale è obbligato a rilasciare certificato ai fini degli obblighi di denuncia
e a trasmetterlo esclusivamente per via telematica all’Istituto assicuratore. “Ogni certificato
di infortunio sul lavoro o di malattia professionale deve essere trasmesso esclusivamente per
via telematica all’Istituto assicuratore, direttamente dal medico o dalla struttura sanitaria
competente al rilascio, contestualmente alla sua compilazione…”.
Il datore di lavoro è tenuto a denunciare all'Istituto assicuratore, entro due giorni da quello
in cui ne ha avuto notizia, gli infortuni da cui siano colpiti i dipendenti prestatori d'opera, e
che siano prognosticati non guaribili entro tre giorni, indipendentemente da ogni valutazione
circa la ricorrenza degli estremi di legge per l'indennizzabilità. Qualora l'inabilità per un
infortunio prognosticato guaribile entro tre giorni si prolunghi al quarto, il termine per la
denuncia decorre da quest'ultimo giorno.

La denuncia delle malattie professionali deve essere trasmessa dal datore di lavoro
all'istituto assicuratore, entro i cinque giorni successivi a quello nel quale il prestatore
d'opera ha fatto denuncia al datore di lavoro

Il paziente verrà sottoposto a visite periodiche da un medico dipendente dell’INAIL che


emette certificati di prosecuzione di inabilità fino al momento in cui esso sarà giudicato
idoneo a riprendere la attività lavorativa, a motivo della stabilizzazione in postumi delle
lesioni – e dunque sarà terminato il periodo di inabilità assoluta. Successivamente,
l’assicurato viene convocato dall’istituto al fine di valutare se sussista o meno una invalidità
permanente o un danno biologico permanente, successivamente al 25 luglio 2000,
meritevole ristoro a mezzo di indennizzo. Tale esito verrà comunicato all’assicurato il quale,
qualora non riconosca fondati i motivi per i quali l'Istituto assicuratore ritiene di non essere
obbligato a liquidare indennità o non concordi sulla data di cessazione della indennità per
inabilità temporanea o sull'inesistenza di inabilità permanente, o non accetti la liquidazione
di una rendita provvisoria o quella comunque fatta dall'Istituto assicuratore, dovrà
comunicare all'Istituto stesso con lettera raccomandata con ricevuta di ritorno o con lettera
della quale abbia ritirato ricevuta, entro sessanta giorni dal ricevimento della comunicazione
fattagli, i motivi per i quali non ritiene giustificabile il provvedimento dell'Istituto,
precisando, nel caso in cui si tratti di invalidità permanente, la misura di indennità, che
ritiene essergli dovuta, e allegando in ogni caso alla domanda un certificato medico dal
quale emergano gli elementi giustificativi della domanda. Non ricevendo risposta nel
termine di giorni sessanta dalla data della ricevuta della domanda o qualora la risposta non
gli sembri soddisfacente, l'infortunato può convenire in giudizio l'Istituto assicuratore avanti
l'autorità giudiziaria.

E’ invalso l’uso per l’istituto Assicuratore proporre, avverso alla opposizione


dell’assicurato, una visita medica collegiale fra un proprio medico e quello di fiducia del
sanitario durante la quale si potrà pervenire ad un parere concorde o discorde con successiva
facoltà di adire alle vie ordinarie (tribunale del lavoro)

Le prestazioni a qualunque titolo erogate dall’istituto assicuratore possono essere rettificate


dallo stesso Istituto in caso di errore di qualsiasi natura commesso in sede di attribuzione,
erogazione o riliquidazione delle prestazioni. Salvo i casi di dolo o colpa grave
dell’interessato accertati giudizialmente, l’istituto assicuratore può esercitare la facoltà di
rettifica entro dieci anni dalla data di comunicazione dell’originario provvedimento errato.

Perché abbia rilevanza ai fini della rettifica, l’errore, purché non riconducibile a dolo o
colpa grave dell’interessato accertati giudizialmente, che determini un mutamento della
diagnosi medica e della valutazione da parte dell’istituto assicuratore successivamente al
riconoscimento delle prestazioni, questo deve essere accertato con i criteri, metodi e
strumenti di indagine disponibili all’atto del provvedimento originario.

La misura della rendita può essere riveduta, su domanda del titolare della rendita o per
disposizione dell'Istituto assicuratore, in caso di diminuzione o di aumento dell'attitudine al
lavoro ed in genere in seguito a modificazione nelle condizioni fisiche del titolare della
rendita, purché, quando si tratti di peggioramento, questo sia derivato dall'infortunio che ha
dato luogo alla liquidazione della rendita.

La rendita può anche essere soppressa nel caso di recupero dell'attitudine al lavoro nei limiti
del minimo indennizzabile. La domanda di revisione deve essere presentata all'Istituto
assicuratore e deve essere corredata da un certificato medico dal quale risulti che si è
verificato un aggravamento nelle conseguenze dell'infortunio e risulti anche la nuova misura
di riduzione dell'attitudine al lavoro. L'Istituto assicuratore, entro novanta giorni dalla
ricezione della domanda, deve pronunciarsi in ordine alla domanda medesima. Il titolare
della rendita non può rifiutarsi di sottostare alle visite di controllo che siano disposte ai fini
di revisione da parte del Istituto assicuratore, tuttavia, in tali casi, l'istituto assicuratore può
disporre la sospensione del pagamento di tutta la rendita o di parte di essa.

Nei primi quattro anni dalla data di costituzione della rendita la prima revisione può essere
richiesta o disposta solo dopo trascorso un anno dalla data dei l'infortunio e almeno sei mesi
da quella della costituzione della rendita; ciascuna delle successive revisioni non può essere
richiesta o disposta a distanza inferiore di un anno dalla precedente. Trascorso il quarto
anno dalla data di costituzione della rendita, la revisione può essere richiesta o disposta solo
due volte, la prima alla fine di un triennio e la seconda alla fine del successivo triennio.
Entro dieci anni dalla data dell'infortunio, o quindici anni se trattasi di malattia
professionale, qualora le condizioni dell'assicurato, dichiarato guarito senza postumi
d'invalidità permanente o con postumi che non raggiungano il minimo per l'indennizzabilità
in rendita, dovessero aggravarsi in conseguenza dell'infortunio o della malattia professionale
in misura da raggiungere l'indennizzabilità, l'assicurato stesso può chiedere all'Istituto
assicuratore la liquidazione della rendita, formulando la domanda nei modi e nei termini
stabiliti per la revisione della rendita in caso di aggravamento.

In caso di ricaduta, ovvero riacutizzazione della sintomatologia comportante una inabilità


temporanea assoluta, si verifica una riapertura della pratica assicurativa.

In caso di recidiva, rappresentata da un nuovo evento analogo al precedente, di contro sarà


aperta una nuova pratica infortunistica.

Silicosi ed asbestosi

Nell’ambito delle malattie professionali, particolare interesse rivestono la silicosi e la


asbestosi, per le quali è prevista una apposita legislazione (Legge 27 dicembre 1975, n. 780
- Norme concernenti la silicosi e l'asbestosi nonché la rivalutazione degli assegni
continuativi mensili agli invalidi liquidati in capitale.)

Segnatamente, tale provvedimento legislativo, prevede che le prestazioni assicurative siano


dovute, non solo in tutti i casi di silicosi o di asbestosi “con le loro conseguenze dirette da
cui sia derivata la morte ovvero una inabilità permanente al lavoro…” , come per tutte le
altre malattie professionali ma anche in tutti i casi di silicosi o di asbestosi associate ad altre
forme morbose dell'apparato respiratorio e cardiocircolatorio. In tali casi si procederà alla
valutazione globale del danno.

Per i lavoratori che abbandonino la lavorazione nociva, affetti da silicosi o asbestosi, con
grado di inabilità permanente compreso tra l’1% e l’80%, valutata sulla base alle tabelle
allegate al T.U. (d.p.r. 1124/1965) per i casi denunciati fino al 31 dicembre 2006, ovvero
con un grado di menomazione dell'integrità psicofisica compreso tra l'1% e il 60%, valutata
secondo le tabelle di cui al d.m. 12 luglio 2000 per i casi denunciati a decorrere dal 1°
gennaio 2007, è riconosciuta una prestazione economica, (rendita di passaggio), di durata
annuale e non soggetta a tassazione Irpef. Il lavoratore deve inoltrare all’Inail la richiesta
della rendita di passaggio entro il termine di 180 giorni dalla data di abbandono della
lavorazione nociva.

La prestazione decorre dalla data di effettivo abbandono della lavorazione nociva. La


rendita di passaggio può essere riconosciuta una seconda volta, sempre per la durata di un
anno - entro il termine di 10 anni dalla cessazione della prima - a condizione che la nuova
lavorazione risulti comunque dannosa.
Invalidità civile

Quello dell’invalidità civile è un istituto giuridico a carattere assistenziale retto dalla legge
118/1971 rubricata "Conversione in legge del D.L. 30 gennaio 1971, n. 5 e nuove norme in
favore dei mutilati ed invalidi civili.) ove si stabilisce che "si considerano mutilati e invalidi
civili i cittadini affetti da minorazione congenita e/o acquisita (comprendenti) gli esiti
permanenti delle infermità fisiche e/o psichiche e sensoriali che comportano un danno
funzionale permanente, anche a carattere progressivo, compresi gli irregolari psichici per
oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienze mentali derivanti da difetti
sensoriali e funzionali che abbiano subito una riduzione permanente della capacità
lavorativa non inferiore a un terzo, o se minori di anni 18, che abbiano difficoltà persistenti
a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell'età".

Come previsto all’art. 1 del D. Lgs 23 novembre 1988, n. 509, le minorazioni congenite od
acquisite comprendono gli esiti permanenti delle infermità fisiche e/o psichiche e sensoriali
che comportano un danno funzionale permanente.

Ai soli fini dell'assistenza socio-sanitaria e della concessione dell'indennità di


accompagnamento, si considerano mutilati ed invalidi i soggetti ultrasessantacinquenni che
abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età, così
come previsto dalla novella dell’ art. 6, D.Lgs. 23 novembre 1988, n. 509.1
Sono esclusi dalla definizione gli invalidi per cause di guerra, di lavoro, di servizio, nonché
i ciechi e i sordomuti.

In altri termini debbono considerarsi invalidi (e mutilati, che rappresentano una species del
più ampio genus degli invalidi) i cittadini di età compresa tra 18 e 65 anni che a causa di
una minorazione congenita o acquisita abbiano una riduzione permanente (da intendersi non
già come condizione definitiva ma della quale non può dirsi sulla base dell’esperienza
comune quando o se avrà fine2) della capacità lavorativa generica superiore ad 1/3 ovvero,
nel caso di persone in età non lavorativa (infra 18enni e ultra 65enni), che abbiano una
difficoltà persistente a svolgere compiti e funzioni proprie della loro età. Si tratta, pertanto,
di una categoria per così residuale di persone che non hanno altra forma di tutela,
restandone, dunque, esclusi coloro per i quali altre leggi stabiliscono forme
assistenziali/previdenziali specifiche.

Ai sensi del Decreto Legislativo 23 novembre 1988, n. 509 "Norme per la revisione delle
categorie delle minorazioni e malattie invalidanti, nonché dei benefici previsti dalla
legislazione vigente per le medesime categorie, ai sensi dell'articolo 2, comma 1, della legge

2
Tribunale di Messina 29 ottobre 1963 “…il concetto di permanenza… non può essere inteso nel senso assoluto di
sicura insanabilità, ma nel senso che non possa essere precisabile e delimitabile. Il carattere della permanenza di
invalidità deve significare che la periodicità del male lamentato… dall’infermo sia tale da impedire l’esercizio continuo
della sua attività lavorativa.”
26 luglio 1988, numero 291 “ai fini della valutazione della riduzione della capacità
lavorativa, le infermità devono essere accertate da apposite indagini cliniche, strumentali e
di laboratorio, allo scopo di determinare la entità delle conseguenze e delle complicanze
anatomo-funzionali permanenti ed invalidanti in atto… La dizione diagnostica deve essere
espressa con chiarezza e precisione in modo da consentire l'individuazione delle
minorazioni ed infermità che, per la loro particolare gravità, determinano la totale incapacità
lavorativa, o che, per la loro media o minore entità, determinano invece la riduzione di tale
capacità. L'accertamento diagnostico deve essere effettuato dalle strutture periferiche del
Servizio sanitario nazionale o da quelle della sanità militare… La determinazione della
percentuale di riduzione della capacità lavorativa deve basarsi: a) sull'entità della perdita
anatomica o funzionale, totale o parziale, di organi od apparati; b) sulla possibilità o meno
dell'applicazione di apparecchi protesici che garantiscano in modo totale o parziale il
ripristino funzionale degli organi ed apparati lesi; c) sull'importanza che riveste, in attività
lavorative, l'organo o l'apparato sede del danno anatomico o funzionale.”

La valutazione della invalidità viene effettuata utilizzando come parametro di riferimento


una tabella indicativa delle percentuali di invalidità per le minorazioni e malattie invalidanti,
sulla base della classificazione internazionale delle menomazioni elaborata
dall'Organizzazione mondiale della sanità ed approvata dal Ministero della Sanità con D.M.
5 febbraio 1992, indicante altresì le modalità dell’accertamento.

La nuova tabella fa riferimento alla incidenza delle infermità invalidanti sulla capacità
lavorativa elencando sia infermità individuate specificatamente, cui è attribuita una
determinata percentuale, sia infermità il cui danno funzionale permanente viene riferito a
fasce percentuali di perdita della capacità lavorativa di dieci punti.

Per le infermità non tabellate, in ragione della loro natura e gravità, il loro riflesso sulla
capacità lavorativa deve valutarsi con criterio analogico rispetto a quelle tabellate.

Le percentuali di invalidità, possono essere ridotte o aumentate dalle competenti


commissioni fino a cinque punti percentuali, rispetto ai valori fissi indicati, con riferimento
alle occupazioni confacenti alle attitudini del soggetto, alla eventuale specifica attività
lavorativa svolta ed alla formazione tecnico‐professionale del medesimo. Le competenti
commissioni in ogni caso determinano le potenzialità lavorative del soggetto.

Nel caso di infermità unica, la percentuale di base della invalidità permanente viene
espressa utilizzando, per le infermità elencate nella tabella, la percentuale fissa di invalidità,
qualora corrisponda alla voce tabellare ovvero il valore percentuale all'interno dei valori di
fascia percentuale che la comprende quando l'infermità sia elencata in fascia . nel caso in cui
l'infermità non risulti in elenco viene valutata percentualmente ricorrendo al criterio
analogico rispetto ad infermità analoghe e di analoga gravità.

Nel caso di infermità plurime si dovrà procedere dapprima alla valutazione percentuale
relative alle singole infermità secondo i criteri individuati per le singole infermità e
successivamente stabilire se esse siano in concorso funzionale (ovvero interessino lo stesso
apparato o lo stesso organo) ovvero coesistenti (cioè che interessino organi ed apparati
funzionalmente distinti tra loro).

Nel primo caso si dovrà compiere una valutazione complessiva, “che non deve di norma
consistere nella somma aritmetica delle singole percentuali, bensì in un valore percentuale
proporzionale a quello tariffato per la perdita totale anatomo-funzionale dell'organo o
dell'apparato”3.

Nella valutazione complessiva della invalidità, non devono considerarsi le minorazioni


inscritte tra lo 0 ed il 10%, purché non concorrenti tra loro o con altre minorazioni comprese
nelle fasce superiori.

In caso di infermità coesistenti dopo aver effettuato la valutazione percentuale di ciascuna


menomazione, si applicherà la formula a scalare di Balthazard:

IT = IP1 + IP2 - (IP1 x IP2)

dove l'invalidità totale finale IT è uguale alla somma delle invalidità parziali IP1, IP2,
diminuita del loro prodotto.

In caso di possibilità di applicazione di protesi, queste ultime sono da considerare fattore di


attenuazione della gravità del danno funzionale e pertanto possono comportare una
riduzione della percentuale d'invalidità a condizione che esse, per la loro natura, siano ben
tollerate e funzionalmente efficaci ai fini della capacità lavorativa generica, semispecifica e
specifica.

I beneficii

La legislazione disciplinante l’istituto dell’invalidità civile predispone un’ampia gamma di


prestazioni di natura economica (diretta o meno) e di provvedimenti di tutela tanto in ambito
sociale quanto in quello lavorativo, articolati in funzione dell’età del soggetto e del grado di
invalidità dello stesso, in caso di età compresa tra 18 e 65 anni.

I beneficii economici sono rappresentati dalla pensione di inabilità, dall’assegno di


invalidità, dalla indennità di accompagnamento e dalla indennità di frequenza.

La pensione di inabilità è disciplinata dall’art. 12 della legge 118/71, è una indennità


spettante “…ai mutilati ed invalidi civili di età superiore agli anni 18 [e di età inferiore agli
anni 64 ndr], nei cui confronti, in sede di visita medico‐sanitaria, sia accertata una totale
inabilità lavorativa… da ripartire in tredici mensilità con decorrenza dal primo giorno del
mese successivo a quello della presentazione della domanda per l'accertamento della
inabilità… La pensione è corrisposta nella misura del 50 per cento a coloro che versino in
stato di indigenza e siano ricoverati permanentemente in istituti a carattere pubblico che

3
D.M. 5 febbraio 1992
provvedono alla loro assistenza… In caso di decesso dell'interessato, successivo al
riconoscimento dell'inabilità, la pensione non può essere corrisposta agli eredi, salvo il
diritto di questi a percepire le quote già maturate alla data della morte” al compimenti del
65esimo anno di età tale provvidenza viene convertita in pensione sociale dell’INPS, con la
possibilità di scegliere il trattamento economico più favorevole. 4

L’assegno mensile è previsto, all’ art. 13 del predetto dispositivo, per gli “…invalidi civili
di età compresa fra il diciottesimo e il sessantaquattresimo anno nei cui confronti sia
accertata una riduzione della capacità lavorativa, nella misura pari o superiore al 74 per
cento, che non svolgono attività lavorativa…”

L’indennità di frequenza è un beneficio introdotto con la legge 11 ottobre 1990, n. 289


“Modifiche alla disciplina delle indennità di accompagnamento di cui alla legge 21
novembre 1988, n. 508, recante norme integrative in materia di assistenza economica agli
invalidi civili, ai ciechi civili ed ai sordomuti e istituzione di un'indennità di frequenza per i
minori invalidi” ove all’art. 1 si stabilisce che “…ai mutilati ed invalidi civili minori di anni
18, cui siano state riconosciute dalle commissioni mediche periferiche per le pensioni di
guerra e di invalidità civile difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni della
propria età…” e “ai minori ipoacusici che presentino una perdita uditiva superiore ai 60
decibel nell'orecchio migliore nelle frequenze di 500, 1.000, 2.000 Hertz” è concessa una
indennità mensile di frequenza, subordinata alla frequenza continua o anche periodica di
centri ambulatoriali o di centri diurni, anche di tipo semi‐residenziale, pubblici o privati,
purché operanti in regime convenzionale, specializzati nel trattamento terapeutico o nella
riabilitazione e nel recupero di persone portatrici di handicap ovvero a coloro che
frequentano continuamente o periodicamente scuole, pubbliche o private, di ogni ordine e
grado, a partire dalla scuola materna, nonché centri di formazione o di addestramento
professionale finalizzati al reinserimento sociale dei soggetti stessi. La Corte costituzionale,
con sentenza 20‐22 novembre 2002, n. 467 (in G.U. 1a s.s. 27/11/2002, n. 47) ha
dichiarato l'illegittimità costituzionale del comma 3 del presente articolo, nella parte in cui
non prevede che l'indennità mensile di frequenza sia concessa anche ai minori che
frequentano l'asilo nido.

L’indennità di accompagnamento è una provvidenza introdotta con l’art. 1 della legge n.


508 del 1988 “Norme integrative in materia di assistenza economica agli invalidi civili, ai
ciechi civili ed ai sordomuti alla rubrica “Indennità di accompagnamento agli invalidi civili
totalmente inabili”: “…ai mutilati ed invalidi civili totalmente inabili per affezioni fisiche o
psichiche… abbiano accertato che si trovano nella impossibilità di deambulare senza l'aiuto

4
Art. 19.(Pensione sociale e decorrenza delle provvidenze economiche) In sostituzione della pensione o
dell'assegno di cui agli articoli 12 e 13 i mutilati e invalidi civili, dal primo giorno dal mese successivo al
compimento dell'età di 65 anni, su comunicazione delle competenti prefetture, sono ammessi al godimento
della pensione sociale a carico del fondo di cui all'articolo 26 della legge 30 aprile 1969, n. 153.
permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani
della vita, abbisognano di un'assistenza continua, e concessa un'indennità di
accompagnamento, non reversibile, al solo titolo della minorazione… La medesima
indennità e concessa agli invalidi civili minori di diciotto anni che si trovano nelle
condizioni sopra indicate”.

Sono esclusi dalle indennità gli invalidi civili ricoverati gratuitamente in istituto.

Mentre per la pensione, l’assegno e l’indennità di frequenza, oltre ai requisiti sanitarii di cui
sopra, sono previsti limiti di reddito per la loro erogazione, l’indennità di accompagnamento
“non richiede… anche il mancato superamento da parte del beneficiario, di una soglia
minima di reddito, essendo tale necessità da escludere sulla base dell’analisi testuale del
dato normativo valutato nel quadro di una interpretazione storico-sistematica corroborata
dall’esame dei lavoratori preparatori…” come da pronunciamento della Corte di Cassazione
Sez. Un. 30/10/1992 n. 11843.

Ulteriori benefici economici, ancorché indiretti, sono rappresentati dall’esenzione dal


pagamento della quota di partecipazione sulla spesa sanitaria riguardante tutte le prestazioni
di diagnostica strumentale, di laboratorio e altre prestazioni specialistiche (c.d. ticket 5) e
della quota fissa sulla ricetta per gli invalidi civili con una riduzione della capacità
lavorativa superiore ai 2/3, invalidi civili con indennità di accompagnamento, ciechi e sordi
“civili”6.

5
D.M. 1° febbraio 1991 (1). Rideterminazione delle forme morbose che danno diritto all'esenzione dalla spesa
sanitaria.
6
Appartengono a tale categoria:
• G01 Invalidi di guerra appartenenti alle categorie dalla 1° alla 5° titolari di pensione diretta vitaliza
e deportati in campi di sterminio (ex art. 6 DM 1.2.1991)
• L01 Grandi invalidi del lavoro dall'80% al 100% di invalidità (ex art. 6 DM 1.2.1991)
• L02 Invalidi del lavoro con riduzione della capacità lavorativa > 2/3 dal 67% al 79% di invalidità (ex
art. 6 DM 1.2.1991)
• S01 Grandi invalidi per servizio appartenenti alla 1° categoria, titolati di specifica pensione (ex art.
6 DM 1.2.1991)
• S02 Invalidi per servizio appartenenti alle categorie dalla 2° alla 5° (ex art. 6 DM 1.2.1991)
• C01 Invalidi civili al 100% di invalidità senza indennità di accompagnamento (ex art. 6 DM
1.2.1991)
• C02 Invalidi civili al 100% di invalidità con indennità di accompagnamento (ex art. 6 DM 1.2.1991)
• C03 Invalidi civili con riduzione della capacità lavorativa superiore a 2/3 dal 67% al 99% di
invalidità (ex art. 6 DM 1.2.1991)
• C04 Invalidi < di 18 anni con indennità di frequenza ex art. 1 L. 289/90 (ex art. 5 D.Lgs 124/98)
• C05 Ciechi assoluti o con residuo visivo non superiore ad 1/10 ad entrambi gli occhi
riconosciuti dalla Commissione Invalidi Ciechi Civili (art. 6 DM 1.2.1991)
Il DM Sanità 28 dicembre 1992 (approvazione del nomenclatore tariffario delle protesi
dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche
e sensoriali, dipendenti da qualunque causa revisionato ai sensi dell’art- 34 della legge 5
febbraio 1992, n. 104) all’art. 4.1 stabilisce che protesi e ausilii tecnici, diretto al recupero
funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche e sensoriali,
dipendenti da qualunque causa cui vengono erogati esclusivamente agli invalidi civili, del
lavoro, di guerra, per servizio, ai privi della vista, ai sordomuti indicati rispettivamente dagli
articoli 6 e 7 della legge 2 aprile 1968, n. 482, nonché ai minori di anni 18 che necessitano
di intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di una invalidità permanente.

La prescrizione dei presidi in parola redatta dal medico specialista dell'unità sanitaria locale
o di un presidio sanitario pubblico, è parte integrante di un programma di prevenzione, cura
e riabilitazione delle lesioni o loro esiti che singolarmente per concorso o coesistenza
determinano l'invalidità. A tal fine la prima prescrizione, a mente della norma in esame,
deve comprendere:

a) una diagnosi circostanziata che scaturisca da una completa valutazione clinica e


strumentale;

b) l'indicazione del presidio con il codice di riferimento di cui al nomenclatore-tariffario;

c) un programma terapeutico comprendente: tempi di impiego del presidio, parziale e totale


- modalità di controllo - variazioni prevedibili nel tempo - possibili controindicazioni e
limiti d'impiego - significato terapeutico e riabilitativo.

• C06 Sordomuti (da intendersi coloro che sono colpiti da sordità dalla nascita o prima
dell'apprendimento della lingua parlata (art. 6 DM 1.2.1991, ex art. 7 L. 482/68 come mod. dalla L.
68/99)
• I48.G Vittime atti di terrorismo e stragi (L. 206/04) con ivalidità permanente => 80%
• I48.P Vittime atti di terrorismo e stragi (L. 206/04) con invalidità inferiore all'80% e familiari delle
vittime (a prescindere dal tipo di invalidità)
• Ex deportati KZ (Konzentrationszentrum).
Hanno una esenzione parziale ( ticket per prestazioni di diagnostica strumentale, di laboratorio ed altre
prestazioni specialistiche correlate alla patologia invalidante) le seguenti categorie:
• G02 Invalidi di guerra militari appartenenti alle categorie dalla 6° alla 8° (ex art. 6 DM 1.2.1991)
• L03 Invalidi del lavoro con riduzione della capacità lavorativa fino a 2/3 dall'1% a 66% di invalidità
(ex art. 6 DM 1.2.1991)
• L04 Infortunati sul lavoro o affetti da malattie professionali (ex art. 6 DM 1.2.1991)
• S03 Invalidi per servizio appartenenti alla categoria dalla 6° all'8° (ex art. 6 DM 1.2.1991)
La legge 12 marzo 1999, n. 68 recante Norme per il diritto al lavoro dei disabili , sancisce
all’art. 1 che al fine di promuovere l’inserimento e l’ integrazione lavorativa delle persone
disabili nel mondo del lavoro attraverso servizi di sostegno e di collocamento mirato hanno
diritto al collocamento le persone in età lavorativa affette da minorazioni fisiche, psichiche
o sensoriali e ai portatori di handicap intellettivo, che comportino una riduzione della
capacità lavorativa superiore al 45 per cento, nonché le persone nelle condizioni di cui
all'articolo 1, comma 1, della legge 12 giugno 1984, n. 222 (titolari di assegno di invalidità
INPS); le persone invalide del lavoro con un grado di invalidità superiore al 33 per cento,
accertata dall'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le
malattie professionali (INAIL) in base alle disposizioni vigenti; le persone non vedenti o
sordomute, di cui alle leggi 27 maggio 1970, n. 382, e successive modificazioni, e 26
maggio 1970, n. 381, e successive modificazioni; le persone invalide di guerra, invalide
civili di guerra e invalide per servizio con minorazioni ascritte dalla prima all'ottava
categoria di cui alle tabelle annesse al testo unico delle norme in materia di pensioni di
guerra, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 23 dicembre 1978, n. 915, e
successive modificazioni.

Per collocamento mirato dei disabili si intende quella serie di strumenti tecnici e di supporto
che permettono di valutare adeguatamente le persone con disabilità nelle loro capacità
lavorative e di inserirle nel posto adatto, attraverso analisi di posti di lavoro, forme di
sostegno, azioni positive e soluzioni dei problemi connessi con gli ambienti, gli strumenti e
le relazioni interpersonali sui luoghi quotidiani di lavoro e di relazione. In altri e più sintetici
termini, occorrerà accertare che le menomazioni di cui è affetto il richiedente siano
compatibili con le mansioni che dovrà svolgere.

I datori di lavoro pubblici e privati sono tenuti ad avere alle loro dipendenze lavoratori
disabili nella seguente misura: a) sette per cento dei lavoratori occupati, se occupano più di
50 dipendenti; b) due lavoratori, se occupano da 36 a 50 dipendenti; c) un lavoratore, se
occupano da 15 a 35 dipendenti. 2. Per i datori di lavoro privati che occupano da 15 a 35
dipendenti l'obbligo di cui al comma 1 si applica solo in caso di nuove assunzioni.

La Legge 23 dicembre 2000 n. 388 (art. 80, comma 3) consente ai lavoratori sordomuti e
agli invalidi per qualsiasi causa (ai quali sia stata riconosciuta un'invalidità superiore al 74
per cento o assimilabile) di richiedere, per ogni anno di lavoro effettivamente svolto, il
beneficio di due mesi di contribuzione figurativa. Il beneficio è riconosciuto fino al limite
massimo di cinque anni di contribuzione figurativa utile ai fini del diritto alla pensione e
dell'anzianità contributiva.

Ai soli fini dell'assistenza sanitaria, la percentuale di invalidità dei soggetti


ultrasessantacinquenni è determinata in base alla presenza di difficoltà persistenti a svolgere
i compiti e le funzioni proprie della loro età (art.5, comma 7, DLgs 124/98):

-Difficoltà lievi (percentuale di invalidità compresa tra il 34% e il 66%);


-Difficoltà medio - gravi (percentuale di invalidità compresa tra il 67% e il 99%);
-Difficoltà gravi (percentuale di invalidità del 100%).

I sordi “civili”

Ai sensi dell’art. 2 della legge n. 95 del 20 febbraio 2006 “nuova disciplina in favore dei
minorati auditivi” “si considera sordo il minorato sensoriale dell'udito affetto da sordità
congenita o acquisita durante l'età evolutiva che gli abbia compromesso il normale
apprendimento del linguaggio parlato, purché la sordità non sia di natura esclusivamente
psichica o dipendente da causa di guerra, di lavoro o di servizio”. 7

In tale categoria, rientrano, pertanto solo coloro in quali sono affetti da un severo deficit,
congenito od acquisito in epoca evolutiva, che l'ipoacusia renda o abbia reso difficoltoso il
normale apprendimento del linguaggio parlato.8 Una riduzione della capacità uditiva che
non abbia avuto ripercussioni a livello linguistico, ovvero insorta dopo il periodo di
apprendimento potrà, qualora, raggiunga i limiti tabellari, trovare, eventualmente, tutela
assistenziale presso l’istituto della invalidità civile.

Secondo quanto riportato nel Decreto del Ministro della Sanità del 5 febbraio 1992 ai fini
dell'applicazione delle norme sopracitate il termine conclusivo dell' "età evolutiva" va
identificato con il compimento del dodicesimo anno di età;

I fattori che in una ipoacusia possono rendere difficoltoso il normale apprendimento del
linguaggio parlato sono molteplici e complessi: primi, tra tutti, l'epoca di insorgenza
dell'ipoacusia in relazione all'età evolutiva di ed il livello di perdita uditiva. Altri fattori
importanti, ma aleatori e quindi non quantificabili né valutabili in sede normativa sono la
precocità e la correttezza della diagnosi e del trattamento, il livello socio-culturale della
famiglia ed altri ancora.

Da un punto di vista economico viene prevista una indennità di comunicazione qualora


l’ipoacusia sia:

1) pari o superiore a 60 dB di media tra le frequenze 500, 1000, 2000 Hz nell'orecchio


migliore qualora il richiedente non abbia ancora compiuto il dodicesimo anno di età;

7
Tale legge ha sostituito il termine sordomuto con sordo, fornendo anche una nuova definizione di legge di tale
minorazione che precedentemente che trovava riscontro nei sol casi in cui la sordità avesse “…abbia impedito il
normale apprendimento del linguaggio parlato….”
8
La Suprema Corte di Cassazione, sezione Lavoro, n. 22290 depositata il 21/10/2014 ha chiarito come ” … il fatto
costitutivo del diritto è che la sordità, essendo stata contratta prima dell’apprendimento del linguaggio, ha impedito di
acquisirlo secondo il processo normale. In altri termini, il riferimento alla fase di apprendimento del linguaggio,
ricollegando la prestazione alla circostanza che in questa fase medesima si siano verificate delle difficoltà rispetto
all’iter normale, sta a significare che devesi avere riguardo ad un fatto pregresso, mentre sarebbe incongruo richiedere
al soggetto adulto che inoltra la domanda, la persistenza della difficoltà nella fase di apprendimento del linguaggio
parlato, perché questa fase per l’adulto è ormai definitivamente terminata. La prestazione pertanto spetta in tutti i
casi in cui detto processo di apprendimento, a causa della minorazione, non abbia seguito il suo normale svolgimento,
ancorché al momento della domanda di ‘ prestazione si constati l’avvenuta acquisizione di una utile capacità di
comunicazione verbale…”.
2) pari o superiore a 75 dB qualora il richiedente abbia compiuto il dodicesimo anno d'età
purché sia dimostrabile l'insorgenza dell'ipoacusia prima del compimento del dodicesimo
anno. A tal fine, faranno fede documenti clinici rilasciati da pubbliche strutture e, in
mancanza di dati cronologici certi, la valutazione dei caratteri qualitativi e quantitativi del
linguaggio parlato e dei poteri comunicativi nel loro insieme da cui si possa desumere
un'origine audiogena delle alterazioni fono-linguistiche presenti.

L'esame o gli esami audiometrici da valutare ai fini della concessione dell'indennità devono
essere effettuati dopo il compimento del primo anno d'età;

I beneficiari dell'indennità di comunicazione, concessa prima del compimento di dodici anni


d'età a causa di perdita uditiva inferiore a 75 dB di media tra le frequenze 500, 1000, 2000
Hz nell'orecchio migliore, decadono dal godimento del beneficio al compimento di detta età.

Tale prestazione è incompatibile con l’indennità di frequenza, nel caso dei minori di 18
anni, può essere erogata, qualora vi siano i presupposti, unitamente all’indennità di
accompagnamento e non presenta, per la concessione, un limite reddituale.

Per i sordi ex lege di età compresa tra i 18 e i 65 anni, aventi una ipoacusia pari o superiore
a 75 dB HTL di media tra le frequenze 500, 1000, 2000 Hz sull'orecchio migliore, la legge
26/05/1970, n. 381 prevede, inoltre, un assegno mensile di assistenza, incompatibile con
prestazioni analoghe erogate ad altro titolo e che al compimento dei 65 anni e 7 mesi di età
si trasforma in pensione sociale.

Gli accertamenti sanitari relativi alla sordità prelinguale devono essere effettuati da medici
specialisti in otorinolaringoiatria o in audiologia o in foniatria.

Il soggetto riconosciuto “sordo” ha diritto anche ad esenzione dal Ticket per farmaci e
prestazioni specialistiche o di diagnostica e a fornitura gratuita di protesi ed ausili.

I ciechi

Le minorazioni visive meritevoli di tutela, così come previsto dalla legge n.138 del 3 aprile
2001 recante “classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia
di accertamenti oculistici” sono rappresentate dalle seguenti:

- cecità totale comprendente coloro che sono colpiti da totale mancanza della vista in
entrambi gli occhi, ovvero coloro che hanno la mera percezione dell'ombra e della luce o
del moto della mano in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore ovvero coloro il cui residuo
perimetrico binoculare è inferiore al 3 per cento;

- cecità parziale qualora il residuo visivo sia non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o
nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione, ovvero il residuo perimetrico
binoculare sia inferiore al 10 per cento;
- grave ipovisione, in caso di residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o
nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione o residuo perimetrico binoculare
inferiore al 30 per cento;

- ipovisione medio-grave qualora il residuo visivo non superi i 2/10 in entrambi gli occhi o
nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione o il residuo perimetrico binoculare sia
inferiore al 50 per cento;

- ipovisione lieve se il residuo visivo non è superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o
nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione o il residuo perimetrico binoculare è
inferiore al 60 per cento.

Mentre gli ipovedenti rientrano tra gli invalidi civili, i ciechi, assoluti o parziali,
soggiacciono a una differente forma di tutela:

Ai ciechi civili assoluti, a partire dal 18esimo anno di età, è concessa una pensione di cecità
che spetta in misura intera se l'invalido non supera determinati limiti di reddito personali ,
anche qualora siano ricoverati in istituto pubblico (in quest’ultimo caso l’importo è ridotto).
A differenza degli invalidi civili, hanno diritto alla erogazione della pensione i ciechi civili
che presentano domanda anche dopo il compimento del 65° anno di età.
La pensione di inabilità di cieco civile è incompatibile con la pensione sociale o l’assegno
sociale.
L’ art. 5 della l. 508/1988 stabilisce che ai ciechi assoluti di età inferiore ai 18 anni sia
corrisposta, invece della pensione, solo l’indennità di accompagnamento.

L’indennità di accompagnamento è concessa ai ciechi civili assoluti al solo titolo della


minorazione (indipendentemente dalle condizioni economiche e dall’età dell’interessato).
Tale indennità è concessa ai ciechi civili assoluti di qualunque età, è compatibile con lo
svolgimento di attività lavorativa e spetta, in misura ridotta, anche se l'invalido è ricoverato
in istituto pubblico che provvede al suo sostentamento
Non è compatibile con analoghe prestazioni concesse per invalidità contratte per cause di
guerra, di lavoro o di servizio. Resta salva la facoltà di optare per il trattamento più
favorevole. . E’, tuttavia, cumulabile con l'indennità di accompagnamento quale invalido
civile totale (a condizione che tale provvidenza sia stata riconosciuta per minorazioni
diverse).
Spetta ai ciechi civili parziali di qualunque età una pensione (di importo differente rispetto a
quella per ciechi totali), in misura intera se se l'invalido non supera determinati limiti di
reddito personali.
Al contrario degli invalidi civili, hanno diritto alla erogazione della pensione, i ciechi civili
che presentano domanda anche dopo il compimento del 65° anno di età.
I minori ciechi civili parziali hanno diritto alla pensione ma non all’indennità di frequenza.
E’ incompatibile con la pensione sociale o l’assegno sociale.
Ai ciechi parziali spetta, inoltre, al solo titolo della minorazione, a qualunque età una
indennità speciale.
L’indennità è cumulabile con la pensione e per ottenerla non è necessaria una espressa
richiesta da parte dell’interessato.
L'indennità di accompagnamento per gli invalidi civili, riconosciuta per minorazioni
differenti è compatibile e cumulabile con la pensione e l'indennità speciale per i ciechi
parziali. La Corte costituzionale, inoltre, con sentenza 14-22 giugno 1989, n. 346 (G.U. 28
giugno 1989, n. 26 - Serie speciale), ha dichiarato l'illegittimità costituzionale del combinato
disposto dagli artt. 1, primo comma, L. 11 febbraio 1980, n. 18 e 2, quarto comma, L. 30
marzo 1971, n. 118, nella parte in cui esclude che ad integrare lo stato di totale inabilità con
diritto all'indennità di accompagnamento possa concorrere, con altre minorazioni, la cecità
parziale.
Al contrario degli invalidi civili, per il diritto dei ciechi civili parziali alla corresponsione
dell'indennità speciale è irrilevante che l’interessato sia ricoverato gratuitamente.

I sordo ciechi

Legge 24 giugno 2010, n. 107 alla rubrica “Misure per il riconoscimento dei diritti alle
persone sordocieche”, riconoscendo la sordociecità come disabilità specifica unica, sulla
base degli indirizzi contenuti nella dichiarazione scritta sui diritti delle persone sordocieche
del Parlamento europeo, del 12 aprile 2004, definisce, all’art. 2 come “sordocieche le
persone cui siano distintamente riconosciute entrambe le minorazioni, sulla base della
legislazione vigente, in materia di sordità civile e di cecità civile.”

L’articolo 3 precisa che “la condizione di sordocieco viene riconosciuta al soggetto che
dall'accertamento risulti in possesso dei requisiti già previsti dalla legislazione vigente
rispettivamente in materia di sordità civile e di cecità civile ai fini dell’ottenimento delle
indennità già definite in base alle vigenti normative relative alle due distinte mino

La Legge 107/2010 oltre a prevede il cumulo e l’erogazione, in forma unificata, delle


indennità derivati da cecità e sordità, come già disposto dalla Legge 31 dicembre 1991 n.
429 (articolo 2.1), stabilisce delle altre provvidenze e cioè delle pensioni, oltre che delle
indennità.

Quindi, il sordocieco percepisce oltre alle due indennità (di comunicazione e di


accompagnamento) anche le due pensioni di cieco, parziale o totale, e per sordità
prelinguale.

Il Legislatore ha previsto che la valutazione della sordociecità sia effettuata


dalla Commissione ASL prevista dalla Legge 104/1992, predisposta all’accertamento della
situazione di handicap.
Nello stesso articolo, la Legge 104 prevede che la Commissione sia integrata dagli
specialisti preposti all’accertamento della sordità e della cecità. Inoltre l’accertamento
dovrebbe concludersi in un’unica seduta e non prevedere revisioni.

Iter

La richiesta di riconoscimento di invalidità va presentata, dall'interessato o da chi lo


rappresenta legalmente (genitore o tutore) o a chi ne cura gli interessi nel caso degli
inabilitati (curatore), all’INPS territorialmente competente, previo ottenimento di un
certificato medico attestante la natura delle infermità invalidanti, le patologie invalidanti da
cui il soggetto è affetto con l’indicazione obbligatoria dei codici nosologici internazionali
(ICD-9), indicando se presenti, le patologie elencate nel Decreto Ministeriale 2 agosto 2007
rispetto alle quali sono escluse visite di controllo sulla permanenza dello stato invalidante e
l’eventuale sussistenza di una patologia oncologica in atto.

I medici certificatori, per eseguire questa operazione, devono essere “accreditati” presso il
sistema richiedendo un PIN identificativo. Una volta redatto il certificato, il sistema
informatizzato genera un codice univoco che il medico consegna all’interessato unitamente
alla stampa del certificato introduttivo firmato in originale, che il Cittadino deve da esibirsi
al momento della visita.

Il certificato ha validità 90 giorni come precisato dal messaggio INPS 28110/2010, per cui
oltre tale data occorrerà compilarne un secondo.

La domanda di accertamento può essere presentata dal cittadino per via telematica
all’Istituto, tramite PIN personale ovvero attraverso enti abilitati.

Nella domanda vengono indicati i dati personali e anagrafici, il tipo di riconoscimento


richiesto (handicap, invalidità, disabilità), le informazioni relative alla residenza e
all’eventuale stato di ricovero. Per ogni domanda inoltrata, il sistema informatico genera
una ricevuta con il protocollo della domanda. La procedura informatica propone poi una
serie di date disponibili per l’accertamento presso la Commissione dell’Azienda USL. (per
l’effettuazione delle visite ordinarie è previsto un tempo massimo di 30 giorni dalla data di
presentazione della domanda; in caso di patologia oncologica ai sensi dell’art. 6 della Legge
n. 80/06 o per patologia ricompresa nel DM 2 agosto 2007, il limite temporale scende a 15
giorni)
Una volta stabilita la data di convocazione, l’invito a visita viene comunicato con lettera
raccomandata con avviso di ricevimento, in cui viene, inoltre ricordato
se assente alla visita, verrà comunque nuovamente convocato. La mancata presentazione
anche alla successiva visita sarà considerata a tutti gli effetti come una rinuncia alla
domanda, con perdita di efficacia della stessa.

Nel caso in cui il trasporto del paziente comporti un grave rischio per l’incolumità e la
salute della persona è possibile richiedere la visita domiciliare.
Il certificato medico di richiesta visita domiciliare va inoltrato almeno 5 giorni prima della
data già fissata per la visita ambulatoriale. Il Presidente della Commissione dell’Azienda
USL valuterà l’opportunità o meno della disposizione della visita domiciliare. comandata).

La valutazione delle minorazioni civili, dell'handicap (Legge 104/1992) e della disabilità


(Legge 68/1999) ai fini del collocamento lavorativo mirato, è attribuita alle Commissioni
operanti presso le Aziende Usl la cui composizione varia in funzione della valutazione da
effettuarsi: per gli invalidi civili ai sensi della Legge 15 ottobre 1990, n. 295, le
Commissioni sono composte da un medico specialista in medicina legale che assume le
funzioni di presidente e da due medici di cui uno scelto prioritariamente tra gli specialisti in
medicina del lavoro. I medici sono scelti tra i medici dipendenti o convenzionati
dell'Azienda Usl territorialmente competente. Alle sedute delle Commissioni partecipa un
sanitario in rappresentanza, rispettivamente, dell'Associazione nazionale dei mutilati ed
invalidi civili, dell'Unione italiana ciechi, dell'Ente nazionale per la protezione e l'assistenza
ai sordomuti e dell'ANFFAS, ogni qualvolta le Commissioni devono pronunciarsi su
invalidi appartenenti alle rispettive categorie. In sede di accertamento sanitario, la persona
interessata può farsi assistere dal proprio medico di fiducia.

Per l'accertamento delle condizioni di handicap il riferimento normativo è rappresentato


dalla Legge 5 febbraio 1992, n. 104, secondo cui le Commissioni sono le medesime previste
per l'accertamento delle minorazioni civili, integrate da un operatore sociale e da un esperto
nei casi da esaminare, in servizio presso le unità sanitarie locali. Analoga composizione p
richiesta per l’accertamento della disabilità (Legge 12 marzo 1999, n. 68, articolo 1 comma
4). Dal 1 gennaio 2010 (Legge 3 agosto 2009, n. 102, articolo 20) la Commissione è
integrata da un medico INPS quale componente effettivo.

Al termine della visita, viene redatto il verbale elettronico, riportando l’esito, i codici
nosologici internazionali (ICD-9) e l’eventuale indicazione di patologie indicate nel Decreto
2 agosto 2007 che comportano l’esclusione di successive visite di revisione.

La Legge 2 dicembre 2005, n. 248 (art. 10) ha stabilito che “l'Istituto nazionale della
previdenza sociale (INPS) subentra nell'esercizio delle funzioni residuate allo Stato in
materia di invalidità civile, cecità civile, sordomutismo, handicap e disabilità, già di
competenza del Ministero dell'economia e delle finanze. Resta ferma la partecipazione nelle
commissioni mediche di verifica dei medici nominati in rappresentanza dell'Associazione
nazionale mutilati e invalidi civili, dell'Unione italiana dei ciechi e dell'Ente nazionale per la
protezione e l'assistenza dei sordomuti”, trasferendo così a tale ente il compito, tramite
proprie commissioni di verifica di ricevere ed esaminare tutti i verbali redatti
dalle Commissioni delle AUSL, di convalidare9 i verbali di tali commissioni oppure

9
L’articolo 20 della Legge 3 agosto 2009, n. 102 ha integrato la composizione delle Commissioni
di accertamento delle Aziende USL, con la presenza di un medico in rappresentanza dell’ INPS con
funzione effettiva, ed ha attribuito allo stesso istituto il compito di convalida definitiva dei verbali
sospenderli per accertamenti ulteriori. richiedendo chiarimenti alle Commissioni delle
Aziende USL, oppure convocando a visita la persona interessata, restituire alle
Commissioni delle Aziende USL, i verbali convalidati oppure l'esito dei successivi eventuali
accertamenti. Trascorsi 60 giorni dalla ricezione del verbale inviato dalle Commissioni delle
Aziende USL, in assenza di sospensione vige il principio del silenzio assenso e il verbale
viene ritenuto accolto.

Il verbale definitivo viene inviato al Cittadino dall’INPS. Se il giudizio finale prevede


l’erogazione di provvidenze economiche, il Cittadino viene invitato ad inserire online i dati
richiesti quali ad esempio il reddito personale. Il procedimento si conclude con l’erogazione
delle provvidenze economiche nei casi in cui ne sia riconosciuto il diritto sulla base dei
requisiti sanitari e di diritto.

Chi ha ottenuto il riconoscimento dell'invalidità civile può presentare richiesta di


aggravamento seguendo il medesimo iter relativo alla prima richiesta.

Qualora sia stato prodotto ricorso (o accertamento tecnico preventivo) contro il giudizio
della commissione preposta all'accertamento della invalidità e delle condizioni visive, le
domande di aggravamento sono prese in esame soltanto dopo la definizione del ricorso
stesso. Non è possibile quindi presentare richiesta di aggravamento se già si è avviato un
procedimento di ricorso né se è in corso l'accertamento tecnico preventivo.

Contro i verbali emessi dalle Commissioni mediche (AUSL o INPS) che si intenda
contestare è necessario presentare istanza di accertamento tecnico preventivo, entro sei mesi
dalla notifica del verbale, presso il giudice ordinario con l'assistenza di un legale. Fino al 31
dicembre 2011 chi intendeva opporsi ad una decisione dell’INPS in materia di invalidità o
di handicap presentava ricorso al Giudice ordinario il quale poteva predisporre consulenza
Tecnica d’Ufficio, funzionale, unitamente a memorie e documentazioni sanitarie, alla
decisione del tribunale.

emessi dalle stesse Commissioni. L’INPS, con propria Circolare n. 131 del 28 dicembre 2009, ha
previsto un diverso iter a seconda che l’approvazione dei verbali della Commissione ASL avvenga a
maggioranza o all’unanimità. Nel primo caso il verbale viene validato dal Responsabile del Centro
Medico Legale dell’INPS e qualora dia diritto a prestazioni economiche (pensioni, indennità,
assegni), viene anche attivato il flusso amministrativo per la relativa concessione ed erogazione. In
caso contrario l’INPS sospende l’invio del verbale e acquisisce gli atti che vengono esaminati dal
Responsabile del Centro Medico Legale dell’INPS. Questi può validare il verbale entro 10 giorni
oppure procedere ad una nuova visita nei successivi 20 giorni. La visita, in questo caso, viene
effettuata, oltre che da un medico INPS (diverso da quello presente in Commissione ASL), da un
medico rappresentante delle associazioni di categoria (ANMIC, ENS, UIC, ANFFAS) e, nel caso di
valutazione dell’handicap, da un operatore sociale (per le certificazioni relative alla Legge 104/1992
e 68/1999). La Commissione medica può avvalersi della consulenza di un medico specialista della
patologia oggetto di valutazione.
Dal primo gennaio 2012, l’articolo 38 della Legge 111/2011, infatti, ha modificato il Codice
di procedura civile, introducendo con l’articolo 445 bis l’accertamento tecnico preventivo
obbligatorio per le controversie in materia di invalidità civile, cecità civile, sordità civile,
handicap e disabilità, nonché di pensione di inabilità e di assegno di invalidità (la cosiddetta
invalidità pensionabile).

Il Cittadino che intenda opporsi ad una decisione dell’INPS, non presenta più il ricorso
introduttivo per il giudizio, ma presenta, sempre al Tribunale, l’istanza di accertamento
tecnico per la verifica preventiva delle condizioni sanitarie che legittimano la pretesa fatta
valere. L'espletamento dell’accertamento tecnico preventivo costituisce condizione di
procedibilità. L’improcedibilità può essere eccepita dall’INPS o rilevata d’ufficio dal
giudice, non oltre la prima udienza. Se il giudice rileva che l’accertamento tecnico
preventivo non è stato espletato ovvero che è iniziato ma non si è concluso, assegna alle
parti il termine di quindici giorni per la presentazione dell’istanza di accertamento tecnico
oppure di completamento dello stesso.

Il Giudice, all’udienza di comparizione, nomina il consulente tecnico d’ufficio. Questi deve


inviare – almeno 15 giorni prima dell’inizio delle operazioni peritali anche per via
telematica – una formale comunicazione al Direttore della sede provinciale INPS
competente o a un suo delegato. Inoltre, alle operazioni peritali partecipa sempre di diritto il
medico legale dell’INPS.

Il consulente tecnico d’ufficio, deve trasmettere la bozza di relazione alle parti (INPS e
Cittadino), nel termine stabilito dal giudice. Con la stessa ordinanza il giudice fissa il
termine entro il quale le parti devono comunicare al consulente le proprie osservazioni sulla
bozza di relazione e il termine, anteriore alla successiva udienza, entro il quale il consulente
deve depositare in cancelleria la relazione, le osservazioni delle parti e una sintetica
valutazione sulle stesse.

Terminate le operazioni di consulenza, il Giudice, con decreto comunicato alle parti (INPS e
Cittadino), fissa un termine perentorio non superiore a trenta giorni, entro il quale le
medesime devono dichiarare, con atto scritto depositato in cancelleria, se intendono
contestare le conclusioni del consulente tecnico dell’ufficio.

In assenza di contestazione, il Giudice, entro trenta giorni, omologa con decreto


l’accertamento del requisito sanitario presentato nella relazione del consulente.

Il decreto è inappellabile, cioè non si possono più presentare ricorsi. Il decreto, è notificato
agli enti competenti, che provvedono, subordinatamente alla verifica di tutti gli ulteriori
requisiti previsti dalla normativa vigente, al pagamento delle relative prestazioni, entro 120
giorni.

Al contrario, nei casi di mancato accordo, la parte che abbia dichiarato di contestare le
conclusioni del consulente tecnico dell’ufficio deve depositare, presso lo stesso Giudice,
entro il termine perentorio di trenta giorni dalla dichiarazione di dissenso, il ricorso
introduttivo del giudizio, specificando, a pena di inammissibilità, i motivi della
contestazione della relazione del consulente. Da quel momento può iniziare l’iter con le
udienze, e la presentazione delle consulenze di parte. La successiva sentenza è inappellabile.
Raffreddamento cadaverico

Con la morte viene a cessare, ancorché non istantaneamente, da un lato il metabolismo


cellulare e con esso la produzione endogena di calore e dall’altro la funzione termogenica-
termoregolatoria dell’ipotalamo per cui, il cadavere, come ogni corpo che si trovi ad una
temperatura differente da quella ambientale tenderà a raggiungere un punto equilibrio: ne
consegue che, nella maggior parte dei casi, essendo la temperatura ambientale inferiore a
quella corporea, si osserverà il fenomeno dell’algor mortis o raffreddamento cadaverico, di
estrema importanza in quanto rappresenta un dato quantitativo, e dunque, non soggetto
all’interpretazione soggettiva, a meno di ovvii errori di misura, di grande rilievo ai fini
della determinazione dell’epoca della morte.

Il decremento della temperatura corporea a seguito del decesso avviene gradualmente per
cui occorre un certo periodo di tempo perché si raggiunga la temperatura ambientale. In
particolare, gli oggetti caldi perdono calore (e la loro temperatura diminuisce) attraverso
meccanismi di conduzione, convezione e irraggiamento. La conduzione consiste nello
scambio di energia tra gli atomi adiacenti dei corpi posti in contatto. La convezione consiste
nel movimento di un fluido caldo (generalmente aria o acqua) che trasporta il calore da una
zona calda una zona fredda. La convezione può essere naturale (ad esempio l'aria che si
solleva da una superficie calda in quanto l'aumento di temperatura ne diminuisce la densità)
ovvero forzata se è prodotta da agenti esterni ( ventilatore, corrente d’acqua et c.)
L'irraggiamento è l'emissione, da parte di un corpo, di energia sotto forma di radiazione
elettromagnetica. La legge di Stefan stabilisce che la potenza irradiata da un corpo alla
temperatura T è proporzionale alla quarta potenza della temperatura espressa in gradi
Kelvin. Nel cadavere si deve considerare quale ulteriore meccanismo di raffreddamento
l’evaporazione.

La legge fisica che descrive il fenomeno del raffreddamento di un corpo è espressa dalla
formula di Newton: (dT/dt)= - k (T-T’) con T la temperatura del corpo al tempo t, T’ la
temperatura ambientale nel medesimo istante, t il tempo e k la costante relativa al corpo= a
(kS)c ove h è il coefficiente di conduttività termica del corpo, c è la capacità termica e S
l’interfaccia attraverso cui si svolge lo scambio di calore (superficie).
A causa di condizioni precipue del cadavere, tuttavia, il fenomeno di raffreddamento si
discosta dal modello teorico, in quanto, il cadavere non è un corpo omogeneo per cui i vari
organi hanno conducibilità termica precipua e per la produzione di calore endogena post
mortale dovuto al metabolismo cellulare e ai processi di degradazione . Ne consegue che la
curva che descrive tale fenomeno ha un andamento sigmoideo con variazioni di temperatura
meno rapide (plateau) nelle prime ore che seguono il decesso e nelle ore più prossime
all’allinearsi della temperatura corporea con quella ambientale.

Il livellarsi della temperatura cadaverica con quella ambientale avviene mediamente entro le
22-24 ora dalla morte, con un minimo di circa 11 ed un massimo di circa 30 ore (Carrara,
Romanese, Canuto, Tovo).

Schematicamente, il decorso postmortale della temperatura del cadavere può suddividersi in


tre stadii:

- La prima fase, nelle immediatezze del decesso, della durata di circa 3-4 ore, in cui la
temperatura decresce di circa mezzo grado all’ora per il persistere della produzione
endogena di calore
- La seconda fase, di circa 6-8 ore il decremento della temperatura è di circa un grado
all’ora
- Nel terzo periodo, che comprende approssimativamente le 12-14 ore, si osserva un
rallentamento nella riduzione della temperatura, passando da ¾ di grado all’ora, a
½ fino a 1/3 e così via fino al raggiungimento dell’equilibrio termico. Una volta
raggiunta la temperatura ambientale, solitamente la temperatura del cadavere
decresce di un ulteriore mezzo grado per effetto dell’evaporazione cutanea,
particolarmente evidente in caso di ambiente secco e ventilato, per poi ritornare alla
temperatura di equilibrio.

Numerosi sono i fattori, intrinseci ed estrinseci, che influiscono sull’andamento della curva
termica post mortem e che devono essere tenuti in debito conto per la determinazione
dell’epoca della morte.

Tra i fattori estrinseci si rinvengono i seguenti:


- La differenza di temperatura tra il cadavere e l’ambiente. Di norma, infatti, a parità di
condizioni. maggiore è il divario tra le due grandezze, tanto più rapido è il
decremento orario. Ancora, in caso, di temperatura ambientale superiore a quella
corporea la temperatura cadaverica si innalzerà, anziché ridursi.
- Natura del mezzo in cui si rinviene il cadavere e della superficie sui cui poggia. In
acqua,ad esempio, la temperatura del cadavere si riduce più rapidamente per la
maggiore conducibilità termica rispetto all’aria. Analogamente, se il cadavere poggia
su una superficie metallica o di pietra piuttosto che su un materasso (che ha un certo
qual effetto coibentante) il decremento sarà più rapido. In caso di esposizione al sole
o a sorgenti di calore, invece, il raffreddamento sarà ostacolato. Anche la presenza
ovvero assenza di vestiti e coperte ha un ruolo, rispettivamente, nella maggiore o
minore velocità con cui avviene il decremento termico. Ulteriori variabili sono
rappresentate dall’umidità e dalla ventilazione: ambienti asciutti e ventialati
favoriscono l’evaporazione e dunque il raffreddamento, mentre condizioni opposte
hanno un effetto di riduzione del raffreddamento.

I fattori intrinseci al cadavere che modificano la curva di decremento sono rappresentati da:

- Temperatura del corpo al momento del decesso. Quando la morte interviene in casi in
cui il corpo presenta una temperatura maggiore (stati febbrili, lesioni encefaliche,
esercizio fisico intenso, ipertiroidismo, avvelenamento da stricnina, combustione et
c.), o minore della norma (congelamento, cachessia, ipotiroidismo et c.) si osserverà,
rispettivamente una sottostima o una sovrastima dell’ora del decesso se si applicano
la regola empirica summenzionata.
- Età del soggetto e sua costituzione fisica. I cadaveri di fanciulli tendono a
raffreddarsi più rapidamente sia per il minor spessore cutaneo e dunque, per una più
facile evaporazione, sia per il rapporto superficie volume più favorevole alla prima.
La presenza di abbondante pannicolo adiposo tende a ridurre gli scambi di calore per
cui, a parità di altre condizioni. il raffreddamento sarà più lento.
- Posizione del cadavere: un cadavere disteso supino si raffredderà più rapidamente di
un cadavere in posizione fetale in quanto la superficie corporea in contatto con
l’ambiente sarà maggiore nel primo caso.
La misurazione della temperatura, usualmente viene effettuata, nel luogo di rinvenimento
del cadavere, mediante termometri graduati al decimo di grado con scala da 0° a 50°, per
via rettale, ripetendo possibilmente tre determinazioni ad intervalli di due ore l’una
dall’altra.

Esistono, allo stato attuale dei nomogrammi che permettono di stimare, in condizioni
standard di posizione di un cadavere privo di vestiti, su superficie termica indifferente, in
assenza di ventilazione e di fonti di calore, l’epoca della morte, qualora siano noti la
temperatura rettale e ambientale e il peso corporeo. In particolare occorre unire con una retta
i punti sulle colonne corrispondenti alla temperatura ambientale e rettale. La retta, nel
nomogramma, intersecherà, così, una diagonale. Dal centro del nomogramma si traccia una
retta che passa per il punto di intersezione delle due linee precedenti fino ad incontrare il
semicerchio corrispondente al peso corporeo da cui si riesce a evincere la media dell’orario
di decesso; nella porzione più esterna di essa si leggono i confini di tolleranza con
approssimazione al 95%. In caso di fattori che possono modificare il raffreddamento
occorrono introdurre dei fattori di correzione per giungere all’epoca della morte.
Delle denunce sanitarie

La denuncia sanitaria è l’atto scritto con il quale il sanitario comunica, per ragioni di igiene1,
notizie o fatti, direttamente appresi nell’esercizio della professione, ad una pubblica autorità
competente alla quale è obbligato a riferirne per disposizione di legge.

La finalità del predetto obbligo, che incombe su qualunque medico, a prescindere dalla
qualifica giuridica rivestita, è rappresentata, da un verso, dalla tutela della salute collettiva,
consentendo all’autorità competente di assumere adeguate misure di prevenzione e di
igiene pubblica o individuale e, dall’altro, dalla possibilità di effettuare indagini di tipo
statistico-epidemiologico in ambito sanitario.
Le denunce sanitarie obbligatorie rappresentano giusta causa di rivelazione del segreto
professionale, persistendo, comunque, il vincolo di cui all’art. 622 c.p. al riguardo di
circostanze di nessun interesse per la tutela della salute collettiva.

Le denunce sanitarie obbligatorie possono essere classificate, sulla base della normativa di
legge che ne sancisce l’obbligo, della pubblica autorità cui è destinata e del loro oggetto in
tre categorie: dichiarazioni/denunce del settore amministrativo, denunce del settore
sanitario, denunce del settore assicurativo/previdenziale.

Dichiarazioni/denunce amministrative
1) Dichiarazione di nascita e certificato di assistenza al parto: trattasi di atto
disciplinato al comma 1 dell’art. 30 del Decreto del Presidente della Repubblica 3
novembre 2000, n. 396 “Regolamento per la revisione e la semplificazione
dell'ordinamento dello stato civile, a norma dell'articolo 2, comma 12, della legge 15
maggio 1997, n. 127” che si ripota per intiero: “1. La dichiarazione di nascita è resa
da uno dei genitori, da un procuratore speciale, ovvero dal medico o dalla ostetrica
o da altra persona che ha assistito al parto, rispettando l'eventuale volontà della
madre di non essere nominata.”da rendersi direttamente all’ufficiale di Stato Civile.
Ai fini della formazione dell'atto di nascita2, la dichiarazione resa all'ufficiale dello
stato civile è corredata da una attestazione di avvenuta nascita contenente le
generalità della puerpera nonché le indicazioni del comune, ospedale, casa di cura o
altro luogo ove é avvenuta la nascita, del giorno e dell'ora della nascita e del sesso
del bambino.
Secondo, inoltre, quanto contemplato dal comma 4 dell’articolo in parola tale
dichiarazione “può essere resa, entro dieci giorni dalla nascita, presso il comune
nel cui territorio è avvenuto il parto o in alternativa, entro tre giorni, presso la
direzione sanitaria dell'ospedale o della casa di cura in cui è avvenuta la nascita. In
tale ultimo caso la dichiarazione può contenere anche il riconoscimento
contestuale di figlio e, unitamente all'attestazione di nascita, è trasmessa, ai fini
della trascrizione, dal direttore sanitario all'ufficiale dello stato civile del comune

1
Il referto e la denuncia di reato sono ulteriori denunce cui il sanitario è obbligato per ragione di ordine pubblico.
2
L'atto di nascita è il documento che indica il luogo, l'anno, il mese, il giorno e l'ora della nascita, il sesso del bambino
e il nome che gli viene dato; sono inoltre indicate le generalità, la cittadinanza, la residenza dei genitori.
nel cui territorio è situato il centro di nascita o, su richiesta dei genitori, al comune di
residenza individuato ai sensi del comma 7, nei dieci giorni successivi, anche
attraverso la utilizzazione di sistemi di comunicazione telematici tali da
garantire l'autenticità della documentazione inviata secondo la normativa in
vigore.”
Ulteriore previsione, diversa dall’attestazione di avvenuta nascita, è il Certificato di
Assistenza al Parto (CedAP), documento contenente informazioni di carattere
sanitario, epidemiologico e socio-demografico attraverso la rilevazione degli eventi
di nascita, di nati-mortalità e di malformazioni congenite.
A livello nazionale, i criteri generali sono dettati dal Ministero della salute
con Decreto 16 luglio 2001 n. 349 e le modalità di attuazione sono indicate
dalla Circolare del Ministero della salute n. 15 del 19/12/2001.
Il certificato viene redatto, non oltre il decimo giorno dalla nascita, a cura
dell'ostetrica/o o del medico che ha assistito il parto o del medico responsabile
dell'unità operativa in cui è avvenuta la nascita per le sezioni A, B e C, ed a cura del
medico accertatore per le sezioni D ed E.
L’originale del certificato viene conservato presso la Direzione sanitaria degli Istituti
di cura pubblici e privati in cui è avvenuto il parto.
I direttori sanitari delle aziende ospedaliere autonome, dei policlinici universitari,
degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (I.R.C.C.S.) trasmettono
almeno trimestralmente le informazioni contenute nel certificato alle regioni e
province autonome di appartenenza.
I direttori sanitari degli istituti di cura pubblici e privati trasmettono tempestivamente
alle aziende USL di evento le informazioni contenute nei certificati.
Nei casi di nascita avvenuta a domicilio o in struttura diversa da istituto di cura
pubblico o privato, il certificato deve essere consegnato dall’ostetrico o dal medico
che ha assistito il parto alla Azienda sanitaria di evento, non oltre il decimo giorno
dall’evento.
Le Aziende sanitarie ricevono anche i dati relativi agli eventi di nascita che hanno
luogo presso gli ospedali a gestione diretta, classificati e gli istituti di ricovero
privati. I certificati relativi agli eventi di nascita che hanno luogo presso le Aziende
Ospedaliere, gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ed i Policlinici
universitari, sono invece trasmessi da queste strutture direttamente alle Regioni.
Le Regioni trasmettono i dati semestralmente al Ministero della Salute – Direzione
Generale del Sistema Informativo, Ufficio di Direzione Statistica, secondo le
seguenti tempistiche:entro il 30 settembre di ogni anno, i dati relativi ai parti del
primo semestre dell’anno: entro il 31 marzo di ogni anno, i dati relativi ai parti del
secondo semestre dell’anno precedente ed eventuali correzioni ed integrazioni
riguardanti il primo semestre.
Il D.M. 349/2001 prevede inoltre che il Ministero della Salute trasmetta annualmente
all’Istituto nazionale di statistica (ISTAT), copia dell’archivio nazionale privo degli
elementi identificativi diretti.
Il certificato e' composto delle seguenti sezioni:
- sezione generale;
- sezione A: informazioni socio-demografiche sul/sui genitore/i;
- sezione B: informazioni sulla gravidanza;
- sezione C: informazioni sul parto e sul neonato (tale sezione, sostituisce, tra
l’altro, la segnalazione di neonato immaturo, ex R.D. 26 maggio 1940, n. 1364
e successive integrazioni (DM Sanità 11 ottobre 1940, Circ. Min. Sanità del 27
aprile 1953, n. 38), abrogato con D.P.R. 163 del 1975, l’ostetrica che assisteva
al parto e alla nascita di neonati immaturi, di peso inferiore a 2500 grammi di
presentare denuncia alla ASL entro 24 ore su appositi moduli);
- sezione D: informazioni sulle cause di nati-mortalità (in caso di nato morto);
- sezione E: informazioni sulla presenza di malformazioni (compilato in caso di
presenza di malformazioni, sostituisce il modello ISTAT n.51- Sanità pubblica
"Denuncia di nato con malformazione congenita”3)

2) Dichiarazione di morte, denuncia della causa di morte e certificato necroscopico


In questa sezione si farà riferimento non solo alle denunce obbligatorie ma anche a
tutti quegli adempimenti principali che spettano al medico, secondo la sua funzione,
in caso di decesso, rimandando, comunque, ad altra sezione del testo per una più
approfondita trattazione di tali obblighi.
La dichiarazione di morte è disciplinata dal Titolo IX (Della registrazione degli atti di
morte) del Decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396
“Regolamento per la revisione e la semplificazione dell'ordinamento dello stato
civile, a norma dell'articolo 2, comma 12, della legge 15 maggio 1997, n. 127”
all’art. 72: “1. La dichiarazione di morte é fatta non oltre le ventiquattro ore dal
decesso all'ufficiale dello stato civile del luogo dove questa é avvenuta o, nel caso
in cui tale luogo si ignori, del luogo dove il cadavere e' stato deposto.
2. La dichiarazione é fatta da uno dei congiunti o da una persona convivente con il
defunto o da un loro delegato o, in mancanza da persona informata del decesso.
3. In caso di morte in un ospedale, casa di cura o di riposo, collegio, istituto o
qualsiasi altro stabilimento, il direttore o chi ne é stato delegato
dall'amministrazione deve trasmettere avviso della morte, nel termine fissato dal
comma 1, all'ufficiale dello stato civile, con le indicazioni stabilite nell'articolo 73.”
Perché possa essere formato l’atto di morte, da parte dell’ufficiale di Stato Civile,
occorre preventivamente che il medico il quale per primo ha constatato il decesso,
rilevando la presenza dei c.d. fenomeni cadaverici abiotici (immediati e consecutivi),
compili un certificato di constatazione del decesso, indicante le generalità del
defunto, l’ora la data e il luogo.

La denuncia di causa di morte è disciplinata dal Testo Unico delle Leggi Sanitarie
(R.D. n.1265 del 27 luglio 1934) all’art 103: “Gli esercenti la professione di medico-
chirurgo, oltre a quanto è prescritto da altre disposizioni di legge, sono obbligati: a) a
denunciare al sindaco le cause di morte entro ventiquattro ore dall'accertamento del
decesso…”, dal Regolamento di polizia mortuaria (D.P.R. n.285, 10 settembre 1990)
dal Capo I, alla rubrica “Denuncia della causa di morte e accertamento dei decessi”:
“1. 1. Ferme restando le disposizioni sulla dichiarazione e sull'avviso di morte da
parte dei familiari e di chi per essi contenute nel titolo VII del regio decreto 9 luglio
1939, n. 1238, sull'ordinamento dello stato civile, i medici, a norma dell'art. 103, sub

3
Istituito con decreto dell'Alto commissario per l'igiene e la sanità pubblica 8 ottobre 1953, relativo
all'"Approvazione dell'unito modello per la denuncia dei nati deformi"
a), del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n.
126 debbono per ogni caso di morte di persona da loro assistita denunciare al sindaco
la malattia che, a loro giudizio, ne sarebbe stata la causa. 2. Nel caso di morte per
malattia infettiva compresa nell'apposito elenco pubblicato dal Ministero della sanità,
il comune deve darne informazione immediatamente all'unità sanitaria locale dove è
avvenuto il decesso... 4. Nel caso di decesso senza assistenza medica la denuncia
della presunta causa di morte è fatta dal medico necroscopo di cui all'art. 4. 5.
L'obbligo della denuncia della causa di morte è fatto anche ai medici incaricati di
eseguire autopsie disposte dall'autorità giudiziaria o per il riscontro diagnostico. 6. La
denuncia della causa di morte, di cui ai commi precedenti, deve essere fatta entro 24
ore dall'accertamento del decesso su apposita scheda di morte stabilita dal Ministero
della sanità, d'intesa con l'Istituto nazionale di statistica. 7. Copia della scheda di
morte deve essere inviata, entro trenta giorni, dal comune ove è avvenuto il decesso
alla unità sanitaria locale nel cui territorio detto comune è ricompreso. Qualora il
deceduto fosse residente nel territorio di una unità sanitaria locale diversa da quella
ove è avvenuto il decesso, quest'ultima deve inviare copia della scheda di morte alla
unità sanitaria locale di residenza. Nel caso di comuni comprendenti più unità
sanitarie locali, tali comunicazioni sono dirette a quella competente ai sensi del
secondo periodo del comma 8. 8. Entro tre anni dalla data di entrata in vigore del
presente regolamento ogni unità sanitaria locale deve istituire e tenere aggiornato un
registro per ogni comune incluso nel suo territorio contenente l'elenco dei deceduti
nell'anno e la relativa causa di morte. Nel caso di comuni comprendenti più unità
sanitarie locali la regione, entro un anno dalla data di entrata in vigore del presente
regolamento, dovrà individuare la unità sanitaria locale competente alla tenuta del
registro in questione.” .
La denuncia delle cause di morte, deve dunque, essere indirizzata al sindaco del
Comune ove si è verificato il decesso entro 24 ore dal suo accertamento.
Per le persone decedute con assistenza medica la denuncia spetta al medico curante:
la Circolare del Ministero della Sanità n. 24 del 24 giugno 1993, precisa che :
“2.3L'assistenza medica è da intendersi come conoscenza da parte del medico curante
del decorso della malattia, indipendentemente dal fatto che il medico abbia o meno
presenziato al decesso…”; il medico curante, dunque, non coincide necessariamente
con il Medico di Medicina Generale, potendo sostituirsi ad esso qualunque medico
che abbia avuto in cura il paziente deceduto e di cui conosca la causa mortis; per le
persone decedute senza assistenza medica, la denuncia è compilata dal medico
necroscopo ovvero, in caso di autopsia o riscontro diagnostico, rispettivamente dal
medico legale o dall’anatomo-patologo.
La denuncia delle cause di morte è redatta su apposita scheda, stabilita dal Ministero
della Sanità, d’intesa con l’Istituto nazionale di statistica
Tale scheda ha finalità esclusivamente sanitarie, statistiche ed epidemiologiche.
Esistono due tipologie di schede di morte, una destinata ai soggetti deceduti nel I
anno di vita, mentre la seconda riguarda i soggetti deceduti oltre il I anno di vita.
Entrambe presentano due parti, denominate, rispettivamente A e B, la prima delle
quali è destinata al medico e la seconda all’ufficiale di stato civile.
Nella scheda di morte oltre il I anno di vita, il medico dovrà annotare il nome, il
cognome e il sesso del defunto, l’età in anni, il luogo del decesso, se è richiesto il
riscontro diagnostico, lo stato di gravidanza della deceduta negli ultimi 12 mesi
(evidentemente in caso di soggetto femminile in età fertile!), la causa di morte, da
intendersi come sequenza di condizioni morbose o traumatismi o avvelenamenti che
hanno condotto a morte, la presenza di eventuali altri stati morbosi che hanno
contribuito al decesso. Qualora la morte sia avvenuta per traumatismo o
avvelenamento, dovranno essere inoltre indicati la circostanza che ha dato origine al
traumatismo/avvelenamento, la modalità del traumatismo/avvelenamento
(Accidentale, Suicidio, Omicidio. Infortunio sul lavoro), la data e l’ora
dell’accidente, omicidio, suicidio, il luogo ove si è verificato l’accidente, l’omicidio,
il suicidio e, nel caso di incidenti da trasporto, il mezzo di trasporto della vittima, il
ruolo della vittima, il tipo di incidente, e nell’ipotesi di uno scontro, l’oggetto contro
il quale è avvenuto l’urto.
Nella scheda di morte entro il I anno di vita, rispetto a quella per i soggetti deceduti
dopo il I anno, contiene il peso alla nascita, l’età gestazionale alla nascita, la parità e
l’età della madre. I restanti quesiti sono identici, se si eccettua l’età da esprimersi in
ore, giorni o mesi e l’esclusione dell’evenienza suicidiaria.
Ulteriore adempimento nei casi di morte (che non costituisce una denuncia
obbligatoria, bensì un atto di ufficio), è rappresentato dal certificato del medico
necroscopo, mediante il quale l’ufficiale di Stato Civile, si accerta della realtà la
realtà della morte4.
Le funzioni del medico necroscopo sono disciplinate dall’ art. 4. Decreto del
Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285 “Approvazione del
regolamento di polizia mortuaria”: “ 1. Le funzioni di medico necroscopo di cui
all'art. 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238 [Abrogato e sostituito dal
Decreto del Presidente della Repubblica 3 Novembre 2000, N. 396 “Regolamento per
la revisione e la semplificazione dell'ordinamento dello stato civile, a norma
dell'articolo 2, comma 12, della legge 15 maggio 1997, n. 127” v. supra],
sull'ordinamento dello stato civile, sono esercitate da un medico nominato dalla
unità sanitaria locale competente.
2. Negli ospedali la funzione di medico necroscopo é svolta dal direttore sanitario
o da un medico da lui delegato.
3. I medici necroscopi dipendono per tale attività dal coordinatore sanitario
dell'unità sanitaria locale che ha provveduto alla loro nomina ed a lui riferiscono
sull'espletamento del servizio, anche in relazione a quanto previsto dall'art. 365 del
codice penale.
4. Il medico necroscopo ha il compito di accertare la morte, redigendo
l'apposito certificato previsto dal citato art. 141.

4
Si veda a tal proposito il comma 2 dell’art. 74 del Decreto del Presidente della Repubblica 3 Novembre 2000, N. 396
“Regolamento per la revisione e la semplificazione dell'ordinamento dello stato civile, a norma dell'articolo 2, comma
12, della legge 15 maggio 1997, n. 127”: “L'ufficiale dello stato civile non può accordare l'autorizzazione se non
sono trascorse ventiquattro ore dalla morte, salvi i casi espressi nei regolamenti speciali, e dopo che egli si é accertato
della morte medesima per mezzo di un medico necroscopo o di un altro delegato sanitario; questi deve rilasciare un
certificato scritto della visita fatta nel quale, se del caso, deve indicare la esistenza di indizi di morte dipendente da
reato o di morte violenta.
5. La visita del medico necroscopo deve sempre essere effettuata non prima di 15
ore dal decesso, salvo i casi previsti dagli articoli
8, 9 e 10, e comunque non dopo le trenta ore.”

3) Denuncia della causa di morte di soggetti trattati con nuclidi radioattivi


Si tratta di denuncia della causa di morte, contenente quale informazione aggiuntiva
la tipologia e la quantità di radionuclidi somministrati in vita come previsto dall’art.
100 del DPR 13 febbraio 1964, n. 185.

4) Denuncia di casi di lesioni invalidanti


Ai sensi dell’art 103 del R.D. n. 1265 del 27 luglio 1934: “Gli esercenti la
professione di medico-chirurgo, oltre a quanto è prescritto da altre disposizioni di
legge, sono obbligati: … d) a denunciare alle autorità predette, entro due giorni
dall'accertamento, i casi di lesione da essi osservati, da cui sia derivata o possa
derivare una inabilità al lavoro, anche parziale, di carattere permanente” e dell’art. 3
del R.D. 17 febbraio 1941, n. 1127 “Approvazione del regolamento per la denuncia
dei nati deformi e delle lesioni invalidanti”: “Ai sensi della lettera d) dell'art. 103
dell'anzidetto testo unico, il medico ha l'obbligo di denunciare i casi di lesione per
qualsiasi causa acquisita che siano o possano essere cagione di invalidità al lavoro,
sia pure parziale, di carattere permanente.” occorre presentare al Sindaco e alla
U.S.L. entro 48 ore dall’accertamento i casi di lesioni da cui deriva ovvero possa
derivare una invalidità permanente, ancorché parziale. E’ da precisare che trattasi di
previsione differente da quella di infortunio sul lavoro.

5) Notifica (già denuncia) di malattie infettive e diffusive: gli artt. 253 (“Il Ministro
della sanità determina con suo provvedimento, sentito il consiglio superiore di sanità,
quali siano le malattie infettive e diffusive che danno luogo alla adozione delle
misure sanitarie comprese nel presente titolo e quali le misure applicabili a ciascuna
di esse.”) e 254 (“Il sanitario che nell'esercizio della sua professione sia venuto a
conoscenza di un caso di malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo,
pericolosa per la salute pubblica, deve immediatamente farne denuncia al podestà
[ora sindaco n.d.r.] e all'ufficiale sanitario comunale e coadiuvarli, se occorra, nella
esecuzione delle disposizioni emanate per impedire la diffusione delle malattie stesse
e nelle cautele igieniche necessarie. Il contravventore è punito con l'ammenda da lire
60.000 a lire 1.000.000 (2), alla quale si aggiunge, nei casi gravi, la pena dell'arresto
fino a sei mesi. Il prefetto adotta o promuove dagli organi competenti i
provvedimenti disciplinari del caso.”) del Testo Unico delle Leggi Sanitarie
stabiliscono l’obbligo per il medico della denuncia all’Autorità Sanitaria competente
per territorio dei casi di malattia infettiva e diffusiva, o soggette di esserlo.
Soggiacciono a tale dovere tutti i medici, qualunque sia la loro qualifica, come
ribadito dalla Circolare del Ministero della Sanità n. 36 del 17 dicembre 1990 (“La
conoscenza della realtà epidemiologica, anche attraverso l'informazione statistica,
costituisce la base dell'intervento di sanità pubblica; da ciò deriva l'obbligo di
rendere noto all'autorità sanitaria il manifestarsi di casi di malattie infettive e
diffusive, pericolose per la salute pubblica, di cui agli articoli253 e 254 del testo
unico delle leggi sanitarie.
Tale obbligo é rivolto al medico nell'esercizio delle sue funzioni, sia come
libero professionista che come medico dipendente.
Il medico é tenuto ad effettuare la notifica indicando solo la malattia sospetta o
accertata, gli elementi identificativi del paziente, gli accertamenti diagnostici
eventualmente effettuati, la data di comparsa della malattia, utilizzando i mezzi
(inclusa la trasmissione telefonica) che localmente verranno ritenuti più
opportuni anche ai fini della tempestività della ricezione…”.

L’obbligo di notifica, dunque, ricorrerà non solo per i casi confermati, ma anche
quelli possibili e probabili5, nonché in caso di notizia nell’esercizio della professione.
Il Decreto del Ministero della Sanità 5 luglio 1975 e le successive modifiche e
integrazioni (D.M. 28 novembre 1986 e D.M. 15 dicembre 1990) elencano
pedissequamente le malattie soggette a denuncia e precisano le modalità di notifica in
relazione alla tipologia delle malattie infettive, che vengono raggruppate in 5 classi,
con specifica modalità di notifica:

- Malattie comprese nella classe I (Malattie soggette a segnalazione immediata


perché rientrano nel regolamento sanitario internazionale o perché rivestono
particolare interesse): in questo caso la segnalazione da parte del medico del
medico deve pervenire all’Unità Sanitaria Locale, se necessario anche a mezzo
di telefono, telex o fax, entro 12 ore dall’osservazione di un caso di malattia
anche sospetta.
Deve essere osservato il seguente flusso informativo:
1) segnalazione all'unità sanitaria locale, da parte del medico, per telefono o
telegramma entro dodici ore dal sospetto di un caso di malattia;
2) segnalazione immediata dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa al
Ministero e all'Istituto superiore di sanità, per fonogramma telegramma, o
telefax, in cui dovranno essere indicati almeno i seguenti dati: malattia
sospettata; nome, cognome, data di nascita, sesso e residenza del paziente;
eventuale luogo di ricovero; fondamenti del sospetto diagnostico; nome,
cognome e recapito del medico segnalante;
3) segnalazione immediata da unità sanitaria locale a regione e da questa al
Ministero e all'Istituto superiore di sanità via telefax o telegramma dei risultati
dell'accertamento del caso (sia positivi che negativi);
4) segnalazione immediata del Ministero all'Organizzazione mondiale della
sanità dell'accertamento del caso, ove previsto;
5) compilazione del modello 15 per i casi accertati ed invio dello stesso da
parte dell'unità sanitaria locale alla regione e al Ministero. Quest'ultimo
provvederà alla trasmissione all'ISTAT. Presso ogni unità sanitaria locale deve
essere sempre disponibile, nell'ambito del servizio di igiene pubblica, un
medico appositamente incaricato di compilare il modello 15 e che dovrà
recarsi, all'occorrenza, nel luogo in cui si trova il paziente per ottenere
direttamente, senza intermediari, le notizie richieste nel modulo.

5
Si parla, secondo la Decisione dell’Unione Europea 2002/253/CE del 19 marzo 2002, di caso confermato, se
comprovato da indagini di laboratorio, di caso probabile se il quadro clinico è significativo, ovvero risulta in anamnesi
un collegamento epidemiologico con un caso confermato e di caso possibile se il quadro appare indicativo.
Il modello 15 e le istruzioni relative alla sua compilazione devono essere
conformi al modello di seguito riprodotto.
Rientrano in questa categoria le seguenti malattie:
❖ colera;
❖ febbre gialla;
❖ febbre ricorrente epidemica;
❖ febbri emorragiche virali (febbre di Lassa, Marburg, Ebola)6;
❖ peste;
❖ poliomielite;
❖ tifo esantematico;
❖ botulismo7

6
In base alla lettera circolare n. 100/67301/4266 del 23 maggio 1995 “Aggiornamento delle Linee Guida per la
Gestione di Soggetti con Sospetta Febbre Emorragica da Virus Ebola”: “Tutti i casi sospetti o accertati di FEV vanno
immediatamente notificati secondo la normativa vigente telefonicamente ai numeri 06/59944211 – 59944280 –
59944277 – 59944230 o via fax ai numeri 59944242 – 59944256.”
7
Ai sensi della Circolare del Ministero della Sanità del 1 luglio 1996 n. 9 “le misure da attuare al verificarsi di un caso
sospetto di botulismo sono: - segnalazione da parte del medico, che pone il sospetto diagnostico, al Dipartimento di
Prevenzione dell’Azienda Sanitaria Locale competente per territorio, via telefono, fax o telegramma, entro 12 ore dal
semplice sospetto; - notifica immediata, da parte del Dipartimento Prevenzione dell’Azienda Sanitaria Locale, che
avvierà immediatamente la relativa indagine epidemiologica, alla Regione; quest’ultima la invierà al Ministero della
Salute - Dipartimento della Sanità pubblica e dell’Innovazione, Direzione Generale della Prevenzione, Ufficio 05 ex
DGPREV - Malattie Infettive e Profilassi Internazionale, (fax 06-5994.3096, mail: malinf@sanita.it, tel. 06-5994.3905) e,
contestualmente, alla Direzione Generale per l'Igiene e la Sicurezza degli Alimenti e la Nutrizione del Dipartimento
della Sanità Pubblica Veterinaria, della Sicurezza Alimentare e Ministero della Salute – Direzione Generale Prevenzione
– Ufficio 05 ex DGPREV 6 degli Organi Collegiali per la Tutela della Salute del Ministero della Salute (fax. 06-5994.3598,
mail: dav.allerta@sanita.it), al Reparto Epidemiologia delle Malattie Infettive del Centro Nazionale di Epidemiologia,
Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanità (fax. 06-44232444, mail:
outbreak@iss.it) e al Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo presso il Dipartimento di Sanità Pubblica
Veterinaria e Sicurezza Alimentare dell’Istituto Superiore di Sanità (fax. 06-4990.2045, mail cnr.botulismo@iss.it),
tramite la compilazione dell’apposita scheda (Allegato 1); - invio, ai fini della conferma diagnostica, secondo quanto
disposto dai modelli organizzativi regionali, ai laboratori degli IIZZSS competenti per territorio o al Centro Nazionale di
Riferimento per il Botulismo presso il Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare dell’I.S.S., di
campioni di materiali biologici e degli alimenti sospetti, accompagnati dalla acclusa scheda di notifica (Allegato1) e
secondo le indicazioni fornite telefonicamente dai laboratori stessi (Cfr. Diagnosi di laboratorio). Tutti i laboratori
coinvolti nell’attività diagnostica (ISS, IIZZSS) devono comunicare i risultati dell'accertamento del caso (sia positivi che
negativi), appena questi siano disponibili, tanto all’Ente richiedente (struttura sanitaria) quanto al Ministero della
Salute. I laboratori degli IIZZSS comunicheranno i risultati dell’attività diagnostica anche al Centro Nazionale di
Riferimento per il Botulismo, ai fini della definizione e gestione dei casi di botulismo, di concerto con il Ministero della
Salute; - l’Ente richiedente (struttura sanitaria) che riceve le conferme dai laboratori, deve comunicare
immediatamente il caso di botulismo confermato, tramite la compilazione della sezione “Indagini di laboratorio” della
scheda di segnalazione (Allegato 1), al Dipartimento di Prevenzione della ASL che, a sua volta, informa la Regione;
quest’ultima informa il Ministero della Salute e l’I.S.S. (CNESPS e Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo).”
Si ritiene utile riportare, di seguito, per intiero tale Circolare, in quanto contenente preziose informazioni circa il
botulismo.
BOTULISMO: GENERALITÀ E FORME CLINICHE Il botulismo è un’intossicazione acuta, caratterizzata clinicamente dalla
comparsa di una sindrome neuro-paralitica dovuta all'azione della tossina elaborata da ceppi neurotossigeni del
genere Clostridium. Le specie coinvolte sono Clostridium botulinum e raramente Clostridium baratii e Clostridium
butyricum. Il C. botulinum produce spore in grado di resistere fino a 3-5 ore alla temperatura di 100°C mentre a
temperature di 121°C le spore vengono distrutte dopo 180 secondi; la resistenza al calore è diminuita in ambiente
acido ed in presenza di elevate concentrazioni saline e zuccherine. La tossina botulinica è invece termolabile e viene
distrutta dall'esposizione a temperature superiori a 80°C per almeno 10 minuti. Attualmente sono noti sette tipi
antigenici di tossina botulinica denominati con le lettere dell’alfabeto dalla A alla G. Le varianti associate al botulismo
umano sono il tipo A, B, E, e più raramente F. Sono conosciute quattro forme di botulismo: alimentare, da ferita,
infantile, intestinale dell'adulto. Il botulismo alimentare, è un’intossicazione conseguente all'ingestione di tossina
preformata in alimenti contaminati da clostridi produttori di tossine botuliniche. Gli alimenti più frequentemente
implicati sono le conserve vegetali di produzione casalinga, sottolio o in acqua, produzioni artigianali di prosciutti e
salumi, conserve di pesce. Raramente sono state coinvolte, in casi di botulismo alimentare, conserve di produzione
industriale o artigianale, riguardanti, in particolare, olive, salse e vegetali in olio. Il periodo di incubazione
dell'intossicazione alimentare varia da 12 a 48 ore, ma può arrivare, in casi eccezionali, fino ad otto giorni. I primi
sintomi consistono generalmente in disturbi dell'accomodazione visiva, diplopia, ptosi palpebrale, disfagia, secchezza
delle fauci e stipsi; a questi può seguire, nelle forme gravi, la comparsa di paralisi flaccida discendente, simmetrica,
coma apparente e morte. Il sensorio rimane integro. Difficoltà respiratorie e morte, per paralisi bulbare, possono
intervenire entro 10-12 ore dall'esordio della sintomatologia o, al più tardi, entro una settimana. Sintomi
gastroenterici come nausea, vomito e diarrea possono precedere la sintomatologia neurologica, ma non sono da
attribuire all’attività delle tossine botuliniche, piuttosto ad altre sostanze tossiche presenti nell’alimento. La diagnosi
differenziale va posta con: sindrome di Guillain-Barré, patologie a carico del sistema nervoso, malattie autoimmuni,
encefaliti, neoplasie cerebrali, intossicazioni da atropinici, da molluschi, da metanolo, ed ipocalcemia. Il botulismo da
ferita è un’infezione dovuta alla contaminazione di ferite, soprattutto di tipo lacero-contuso, da parte di spore ed alla
loro successiva germinazione e moltiplicazione in ambiente anaerobio, analogamente a quanto avviene in caso di
infezione tetanica, rispetto alla quale, però, è molto più infrequente. Il periodo di incubazione può variare da 4 a 14
giorni e la sintomatologia è la stessa della forma alimentare, ad esclusione dei sintomi gastroenterici ed eventuale
presenza di febbre. Casi di botulismo da ferita sono stati recentemente descritti soprattutto in soggetti facenti uso di
droghe per via endovenosa. Il botulismo infantile colpisce bambini di età inferiore a 12 mesi, in prevalenza intorno ai
3-6 mesi di vita, ed è correlato alla temporanea colonizzazione del lume intestinale da parte di spore di clostridi
produttori di tossine botuliniche in situ. Il fattore predisponente principale è un’alterazione della flora microbica
intestinale. Clinicamente, il botulismo infantile si presenta con stipsi ed ipotonia generalizzata, difficoltà di suzione e
deglutizione, alterazione del tono del pianto, seguita da torpore e letargia; in qualche caso si può arrivare
all'insufficienza respiratoria. Il botulismo infantile è probabilmente una realtà misconosciuta a causa di una
sottonotifica dei casi da parte dei clinici. Il botulismo intestinale dell'adulto è una forma molto rara, che presenta lo
stesso meccanismo eziopatogenetico del botulismo infantile. Tale patologia è stata osservata in soggetti adulti con
alterazioni della microflora intestinale, o con alterazioni dell'anatomia gastro-intestinale. In tutte le forme di
botulismo è esclusa la trasmissione interumana diretta. Ministero della Salute – Direzione Generale Prevenzione –
Ufficio 05 ex DGPREV 2 EPIDEMIOLOGIA Il botulismo è una patologia neuroparalitica diffusa in tutto il mondo.
Clostridium botulinum e gli altri clostridi produttori di tossine botuliniche, sono diffusi ubiquitariamente sotto forma di
spore, in ambienti terresti ed acquatici. Le spore presenti nel terreno possono contaminare diverse materie prime
alimentari. In Italia, il botulismo è stato incluso tra le malattie infettive a segnalazione immediata (Classe I del D.M. 15
dicembre 1990), per i possibili gravi risvolti sulla salute pubblica in caso di intossicazioni collettive da cibi conservati di
produzione artigianale e industriale. Sulla base delle notifiche pervenute al Ministero della Salute ed all'Istituto
Superiore di Sanità nel corso degli ultimi anni, è possibile tracciare il seguente quadro epidemiologico delle
intossicazioni botuliniche in Italia. Vengono qui riportati i casi confermati in laboratorio o solo su base clinica nel
periodo 2008-2011 (tabella 1). Nell'anno 2008 i casi sono stati attribuiti a botulismo alimentare, eccezion fatta per 1
caso di botulismo infantile. Nel 2009 si sono verificati 3 focolai epidemici, a carattere familiare, di cui 2 in Veneto ed 1
in Piemonte. La maggior parte dei casi è stata correlata all’ingestione di alimenti contaminati; 4 sono state le forme di
botulismo infantile e 1 caso di botulismo da ferita. Nel 2010 i casi sono stati attribuiti a botulismo alimentare. Nel
2011 i casi sono stati correlati a forme di botulismo alimentare, ad eccezione di 2 casi di botulismo infantile. L'analisi
dei dati raccolti dalle indagini epidemiologiche, condotte dai competenti Servizi territoriali dei Dipartimenti di
Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali dal 2008 al 2011, ha fornito le percentuali dei veicoli alimentari implicati
(tabella 2). Si noti come una percentuale costante delle segnalazioni, in media il 15%, non riporta il possibile veicolo
della tossinfezione. Tabella 1. Italia - Casi notificati e confermati di botulismo, 2008 - 2011 Tabella 2. Italia - Frequenza
percentuale dei veicoli identificati per i dati dei casi di botulismo alimentare, 2008-2011 Ministero della Salute –
Direzione Generale Prevenzione – Ufficio 05 ex DGPREV 3 Di seguito vengono riportate le attività del Centro Nazionale
di Riferimento per il Botulismo dell’Istituto Superiore di Sanità dal 1984 al 2010. In totale, nel periodo considerato,
sono stati confermati presso il Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo 376 casi, di cui 335 da botulismo
alimentare, 32 da botulismo infantile, 6 da botulismo da ferita, e 3 da botulismo intestinale dell’adulto. Per quanto
riguarda il botulismo alimentare, la fonte di contagio è stata identificata nel 47,8% dei casi. Gli alimenti identificati
risultavano essere conserve casalinghe per il 71,9% ed industriali od artigianali nel restante 28,1%. In merito alla
tipologia di alimento: il 38,1% erano conserve vegetali in olio; 28,8% conserve vegetali in acqua; 14,4% prosciutto di
produzione casalinga; 5,6% formaggi; 4,4% insaccati suini; 3,8% conserve di carne; 3,8% conserve di tonno di
produzione casalinga; 1,3% alimenti macrobiotici. DEFINIZIONI DI CASO E CRITERI DIAGNOSTICI CRITERIO CLINICO
Qualsiasi persona che presenti almeno una delle seguenti manifestazioni cliniche: Botulismo alimentare o da ferita
(dell’adulto) Almeno una delle seguenti due manifestazioni: disfunzione bilaterale dei nervi cranici (diplopia, visione
appannata, disfagia, compromissione• bulbare); paralisi periferica simmetrica discendente.• Altri sintomi: stipsi.
Botulismo infantile Qualsiasi bambino di età inferiore ad 1 anno, che presenti almeno una delle seguenti cinque
manifestazioni: letargia, difficoltà nell’alimentazione, ptosi, disfagia, ipotonia generalizzata e costipazione. Si fa
presente che la costipazione, da sola, non è patognomonica di botulismo infantile, ma deve essere accompagnata da
almeno uno degli altri sintomi neurologici sopra indicati, in particolare l’ipotonia generalizzata. CRITERI DI
LABORATORIO Il caso deve soddisfare almeno 1 dei seguenti criteri: - isolamento del C. botulinum nelle feci (botulismo
infantile) o nella ferita (botulismo da ferita). L’isolamento del C. botulinum nelle feci degli adulti non è pertinente per
la diagnosi di botulismo alimentare, fatto salvo i casi in cui non sia soddisfatto il criterio clinico, per cui in tali casi esso
assumerà validità diagnostica; - identificazione della tossina botulinica in un campione clinico. L’identificazione della
tossina nel residuo alimentare costituisce criterio diagnostico in presenza di sintomatologia che soddisfi il criterio
clinico. Il solo isolamento del microrganismo in un alimento non costituisce invece criterio diagnostico. CRITERI
EPIDEMIOLOGICI Il caso soddisfa almeno una delle due seguenti condizioni: esposizione ad una fonte comune
(alimenti, aghi o altri strumenti);• esposizione ad acqua o ad alimenti contaminati.• Ministero della Salute – Direzione
Generale Prevenzione – Ufficio 05 ex DGPREV 4 In base alla combinazione di questi criteri il caso è classificato come:
A. Caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici ed epidemiologici. B. Caso confermato: qualsiasi
persona che soddisfi i criteri clinici e di laboratorio (conferma di laboratorio). Per la diagnosi differenziale di botulismo
alimentare, dal punto di vista clinico, sono altamente suggestive le seguenti evidenze di tipo epidemiologico e clinico:
l’assenza di febbre, il sensorio integro, l’andamento simmetrico e discendente della paralisi flaccida, presenza di stipsi,
l’assenza di anormalità liquorali ed elettroencefalografiche, insieme con un reperto elettromiografico di potenziali
muscolari aumentati in seguito a stimolazione ad alta frequenza (>20 C/sec) del nervo. Per quanto riguarda il
botulismo da ferita è importante il riferimento di anamnesi negativa per ingestione di alimenti a rischio, di anamnesi
positiva per ferite lacero-contuse contaminate da materiale terroso, o per storia di tossicodipendenza endovenosa
nelle due settimane precedenti l'insorgenza dei sintomi. La diagnosi differenziale del botulismo infantile comprende la
sepsi, la disidratazione, lo squilibrio elettrolitico, la miastenia gravis, l’atrofia muscolare spinale, le polineuropatie
come la sindrome di Guillain-Barré e le encefaliti. Il botulismo intestinale dell’adulto è una malattia che presenta gli
stessi criteri clinici delle altre forme di botulismo, confermata in laboratorio, in soggetti di età superiore ad 1 anno, in
assenza di anamnesi riferibile ad ingestione di alimenti contaminati o di ferite infette. DIAGNOSI DI LABORATORIO
Attualmente la diagnosi di laboratorio dei casi di botulismo si basa su: ricerca della tossina botulinica in campioni di
siero e feci del paziente, e sospensioni nei residui• alimentari sospetti mediante prova biologica (Mouse Neutralization
Test); ricerca di clostridi produttori di tossine botuliniche in campioni fecali (feci, lavaggio intestinale,• tamponi
rettali) o, nel caso di botulismo da ferita, da tessuti nella sede della lesione. Tale ricerca può essere effettuata
mediante metodo colturale-biotossicologico, oppure mediante identificazione dei geni microbici codificanti per le
tossine botuliniche con tecnica PCR. SIERO Il campione va prelevato prima della somministrazione di antitossina,
conservato ed inviato al laboratorio in condizioni di refrigerazione. - Quantitativo ideale = 10-15 ml; - Quantitativo
minimo = 3 ml (quantitativi minori potrebbero dare risultati non conclusivi). FECI – LAVAGGIO INTESTINALE –
TAMPONI RETTALI La stipsi è un segno clinico caratteristico e le feci potrebbero essere non disponibili, in alternativa è
possibile analizzare il lavaggio intestinale o i tamponi rettali. I campioni devono essere conservati ed inviati al
laboratorio in condizioni di refrigerazione. - Quantitativo ideale di feci 25-50 g; - Lavaggio intestinale - da effettuare in
caso di stipsi- con 30 ml di acqua distillata sterile non batteriostatica; - Tamponi rettali - in caso di stipsi: almeno 4-5
tamponi, privi di terreno di trasporto. Ministero della Salute – Direzione Generale Prevenzione – Ufficio 05 ex DGPREV
5 ALIMENTI Il quantitativo ideale di residuo alimentare da inviare per l’analisi è 50 g/ml. È tuttavia possibile analizzare
confezioni contenenti residui minimi di alimento. I campioni da analizzare devono essere inviati in condizioni di
refrigerazione. Nel caso degli alimenti può risultare indicativa una valutazione preventiva del pH e dell’attività
dell’acqua, in quanto i relativi valori limite, per la crescita e tossinogenesi dei clostridi produttori di tossine
botuliniche, sono: - pH 4.6 - Aw 0.93 ESSUDATO DA FERITA – TESSUTO INFETTO È l’unica tipologia di campione che
deve essere inviato a temperatura ambiente e non refrigerato, in quanto nella ferita sono presenti solo forme
vegetative che potrebbero stressarsi in condizioni di refrigerazione. E’ importante raccogliere il maggior quantitativo
di essudato possibile; in alcuni casi, può essere utile/necessario analizzare le garze (non batteriostatiche) utilizzate per
la toeletta della ferita. MISURE DI CONTROLLO E PREVENZIONE Il botulismo è soggetto a notifica obbligatoria secondo
le modalità previste dal D.M. 15 dicembre 1990 per le malattie di Classe I, la cui scheda di segnalazione dei casi è stata
integrata con la Circolare del Ministero della Sanità n. 9 del 1°luglio 1996. Dal 2006, il Ministero della Salute invia i dati
di notifica dei casi confermati delle malattie infettive e diffusive (Decisione Europea n. 2119/98) al Centro Europeo per
la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC) di Stoccolma, tramite il Sistema di Sorveglianza Europeo (TESSy). Ciò
nonostante, ancora oggi la notifica dei casi di botulismo e la trasmissione delle relative inchieste epidemiologiche al
Ministero della Salute non sempre vengono effettuate secondo modalità appropriate. I dati epidemiologici sopra
riportati, infatti, rappresentano il risultato di un lavoro di confronto tra le notifiche pervenute all’Ufficio 05 ex
DGPREV– Malattie Infettive e Profilassi Internazionale della Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della
Salute, e al Centro Nazionale di Riferimento per il botulismo, presso il Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria
dell’Istituto Superiore di Sanità, e delle richieste di siero anti-botulinico per il trattamento dei pazienti. Le misure da
attuare al verificarsi di un caso sospetto di botulismo sono: - segnalazione da parte del medico, che pone il sospetto
diagnostico, al Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda Sanitaria Locale competente per territorio, via telefono, fax o
telegramma, entro 12 ore dal semplice sospetto; - notifica immediata, da parte del Dipartimento Prevenzione
dell’Azienda Sanitaria Locale, che avvierà immediatamente la relativa indagine epidemiologica, alla Regione;
quest’ultima la invierà al Ministero della Salute - Dipartimento della Sanità pubblica e dell’Innovazione, Direzione
Generale della Prevenzione, Ufficio 05 ex DGPREV - Malattie Infettive e Profilassi Internazionale, (fax 06-5994.3096,
mail: malinf@sanita.it, tel. 06-5994.3905) e, contestualmente, alla Direzione Generale per l'Igiene e la Sicurezza degli
Alimenti e la Nutrizione del Dipartimento della Sanità Pubblica Veterinaria, della Sicurezza Alimentare e Ministero
della Salute – Direzione Generale Prevenzione – Ufficio 05 ex DGPREV 6 degli Organi Collegiali per la Tutela della
Salute del Ministero della Salute (fax. 06-5994.3598, mail: dav.allerta@sanita.it), al Reparto Epidemiologia delle
Malattie Infettive del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’Istituto
Superiore di Sanità (fax. 06-44232444, mail: outbreak@iss.it) e al Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo
presso il Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare dell’Istituto Superiore di Sanità (fax. 06-
4990.2045, mail cnr.botulismo@iss.it), tramite la compilazione dell’apposita scheda (Allegato 1); - invio, ai fini della
conferma diagnostica, secondo quanto disposto dai modelli organizzativi regionali, ai laboratori degli IIZZSS
competenti per territorio o al Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo presso il Dipartimento di Sanità
Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare dell’I.S.S., di campioni di materiali biologici e degli alimenti sospetti,
accompagnati dalla acclusa scheda di notifica (Allegato1) e secondo le indicazioni fornite telefonicamente dai
laboratori stessi (Cfr. Diagnosi di laboratorio). Tutti i laboratori coinvolti nell’attività diagnostica (ISS, IIZZSS) devono
comunicare i risultati dell'accertamento del caso (sia positivi che negativi), appena questi siano disponibili, tanto
all’Ente richiedente (struttura sanitaria) quanto al Ministero della Salute. I laboratori degli IIZZSS comunicheranno i
risultati dell’attività diagnostica anche al Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo, ai fini della definizione e
gestione dei casi di botulismo, di concerto con il Ministero della Salute; - l’Ente richiedente (struttura sanitaria) che
riceve le conferme dai laboratori, deve comunicare immediatamente il caso di botulismo confermato, tramite la
compilazione della sezione “Indagini di laboratorio” della scheda di segnalazione (Allegato 1), al Dipartimento di
Prevenzione della ASL che, a sua volta, informa la Regione; quest’ultima informa il Ministero della Salute e l’I.S.S.
(CNESPS e Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo). Nonostante i pazienti affetti da botulismo possano
eliminare, oltreché la tossina, anche clostridi in forma vegetativa, non sono mai stati documentati casi di trasmissione
interumana. L'isolamento dei pazienti, pertanto, non è necessario. I metodi di prevenzione di tale intossicazione
alimentare, che può presentare letalità molto elevata (dal 70-80%) in assenza di trattamento, risiedono
essenzialmente nel rispetto delle corrette misure igieniche nella preparazione delle conserve vegetali e degli insaccati
in ambito domestico, e nella conduzione della sorveglianza sull’applicazione delle corrette pratiche di lavorazione in
ambito industriale e/o artigianale. La sorveglianza delle attività di produzione deve prevedere: - la valutazione dei
corretti parametri di tempo/temperatura adottati per la distruzione delle spore o dei fattori [Activity water (Aw), pH,
cloruro di sodio, nitrati/nitriti, conservanti, etc...] che, in maniera combinata, vengono utilizzati per prevenire la
germinazione delle spore; - l'uso di più tecniche di conservazione, favorendo la loro azione sinergica in modo da non
alterare le qualità organolettiche dei cibi. Anche se la refrigerazione può ritardare, ma non prevenire, lo sviluppo della
tossina, essa va assicurata nelle fasi preparatorie al confezionamento degli alimenti. Fondamentale è
l’informazione/educazione della popolazione sull’igiene degli alimenti, finalizzata alle corretta preparazione domestica
e modalità di conservazione di conserve o insaccati. Ministero della Salute – Direzione Generale Prevenzione – Ufficio
05 ex DGPREV 7 TRATTAMENTO DEI CASI Premesso che il principale trattamento di sostegno è rappresentato dalla
ventilazione meccanica, i casi di intossicazione da C. botulinum devono essere sottoposti a terapia specifica, mediante
somministrazione, per via endovenosa o intramuscolare, di antitossina botulinica trivalente (tipi A, B ed E), che deve
essere intrapresa quanto più precocemente possibile e, comunque, non oltre una settimana dall’insorgenza dei
sintomi caratteristici. Tale terapia, infatti, è inefficace una volta che la tossina si sia completamente fissata sui
recettori. La somministrazione del siero antibotulinico va comunque preceduta dal prelievo di un campione di sangue
per l'identificazione della tossina specifica. Si rammenta che una U.I. di antitossina ABE è in grado di neutralizzare
rispettivamente 10.000 DL50 di tossina A e B e 1.000 DL50 di tossina E; la quantità massima di tossina riscontrabile in
1 ml di sangue umano è pari a circa 50 DL50. Pertanto, a seconda della formulazione del siero impiegato, si farà
preciso riferimento a quanto indicato nel relativo foglietto illustrativo. Ad una prima somministrazione per infusione
venosa lenta di antitossina, diluita in soluzione fisiologica, può fare seguito, se necessario, una seconda
somministrazione dopo 2-4 ore ed ulteriori dosi a 12 e 24 ore di distanza. Il siero antibotulinico polivalente ABE può
essere richiesto in caso di necessità - previa contestuale notifica del caso, al sospetto, all’Ufficio 05 Ex DGPREV -
Malattie Infettive e Profilassi Internazionale, Direzione Generale della Prevenzione, Dipartimento della Sanità Pubblica
e dell’Innovazione (fax. 06 59943096) - al Magazzino Centrale del Materiale Profilattico del Ministero della Salute,
❖ difterite;
❖ influenza con isolamento virale;
❖ rabbia;
❖ tetano/tetano congenito;
❖ trichinosi;
❖ (Malattia di Creutzfeldt-Jakob, la variante della Malattia di Creutzfeldt-
Jakob, la Sindrome di Gerstmann-Straussler-Scheinker, l’insonnia familiare
letale, ed eventuali sindromi ad esse correlate)8

telefonando ai numeri 06-59942551 oppure 06-59942550, attivi tutti i giorni, festivi compresi, h24. La richiesta dovrà
sempre essere inviata anche via fax al numero 06- 4076177 oppure al numero 06-59942918, attivi h24/7. Si sottolinea
che ciascuna richiesta dovrà sempre essere preceduta da una comunicazione telefonica ai numeri telefonici sopra
riportati. La prescrizione medica del farmaco deve essere compilata dallo specialista che ha in cura il paziente o dal
primario del reparto in cui il paziente è ricoverato. Nella prescrizione deve essere riportato: - malattia sospettata - dati
del paziente (nome, cognome, data di nascita, sesso, residenza) - luogo di ricovero - fondamenti del sospetto
diagnostico - dati del medico segnalatore (nome, cognome, recapito del medico segnalatore) - l’antidoto richiesto
(tossina antibotulinica) - quantità di antidoto richiesto - data - timbro - firma del medico Il trasporto dell’antidoto dal
Magazzino Centrale del Materiale Profilattico del Ministero della Salute di Roma al richiedente viene concordato tra la
Prefettura locale, contattata dal richiedente o dal Centro di Riferimento Regionale antidoti, e la Prefettura di Roma. La
Prefettura di Roma allertata contatterà il Ministero della Salute per definire le modalità di trasporto. Ministero della
Salute – Direzione Generale Prevenzione – Ufficio 05 ex DGPREV 8 Nel caso di botulismo da ferita, in aggiunta alla
somministrazione di antitossina, occorre procedere ad accurata toilette chirurgica ed irrigazione della ferita. In base
all’esame obiettivo locale della ferita e alle condizioni cliniche del paziente, il clinico valuterà l’eventuale
somministrazione di una terapia antibiotica, preferibilmente con antibiotico ad ampio spettro, o secondo quanto
indicato dalle più aggiornate linee guida nazionali e/o internazionali. Nel caso di botulismo infantile è indispensabile
fornire assistenza di supporto e respirazione assistita, mentre la casistica clinica evidenzia l’inutilità dell'impiego di
antitossina per il rischio di sensibilizzazione e shock anafilattico. Ove richiesto, il siero potrà essere fornito secondo
disponibilità. Pertanto, la corretta e tempestiva notifica di tutti i casi di botulismo è essenziale, affinché questo
Ministero possa programmare l’acquisto periodico di quantitativi di antitossina sufficienti a coprire l'eventuale
fabbisogno nazionale.
8
Inizialmente introdotte in questa classe con “Ordinanza contingibile ed urgente per la sorveglianza della malattia di
Creutzfeldt-Jakob” del 12 febbraio 2001 del Ministero della Sanità. Il successivo Decreto Ministeriale 21 dicembre
2001 “Sorveglianza obbligatoria della Malattia di Creutzfeldt-Jakob” ha predisposto quanto segue: “Art. 1
1. La variante della Malattia di Creutzfeldt-Jakob, la Malattia di Creutzfeldt-Jakob e le sindromi ad esse correlate (la
Sindrome di Gerstmann-Straussler-Scheinker, l’insonnia fatale familiare) sono sottoposte a sorveglianza
obbligatoria e devono essere segnalate sia al sospetto che nei casi accertati.
Art. 2
1. Per la segnalazione di tali malattie deve essere osservato il flusso informativo descritto nell’allegato 1, utilizzando
la scheda in allegato 2, che costituiscono, entrambi, parte integrante del presente decreto. Le segnalazioni e i dati
relativi vengono raccolti in una unica base di dati del Ministero della Salute e dell’Istituto Superiore di Sanità. La
gestione della base di dati e la classificazione dei casi sono affidate all’Istituto Superiore di Sanità. Alla base di dati
accedono le Regioni a statuto ordinario e speciale e le Province Autonome di Trento e Bolzano per gli aspetti di
propria competenza nel rispetto della tutela della riservatezza dei dati sensibili.
Art. 3
1. Con successivo provvedimento, da approvarsi quale Accordo in seno alla Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, saranno emanate linee guida per la sorveglianza
epidemiologica, per l’assistenza dei pazienti e per il controllo dell’infezione in ambiente ospedaliero.
Art. 4
1. Sono sottoposti ad esame neuroistopatologico tutti i pazienti deceduti con sospetto clinico di variante di malattia
di Creutzfeldt-Jakob. Il risultato dell’accertamento neuroistopatologico, sia negativo che positivo, va comunicato
alle Autorità Sanitarie destinatarie della segnalazione, di cui all’allegato 1 del presente decreto.
Art. 5
1. Le Regioni a statuto ordinario e speciale e le Province Autonome di Trento e Bolzano individuano le strutture che,
nel rispetto dei requisiti indicati dalle linee guida e norme di sicurezza da osservare in caso di riscontro autoptico
su soggetti con probabile Malattia di Creutzfeldt-Jakob o sindromi correlate (25 settembre 1996), effettueranno gli
- Malattie comprese nella classe II (Malattie rilevanti perché a elevata
frequenza e/o passibili di intervento di controllo).
Deve essere osservato il seguente flusso informativo:
1) segnalazione all'unità sanitaria locale, da parte del medico, per le vie
ordinarie entro due giorni dall'osservazione del caso;
2) per i casi rispondenti ai criteri definiti e riportati nelle istruzioni del modello
15, compilazione ed invio dello stesso modello individuale di notifica
dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa all'ISTAT ed al Ministero per
le vie ordinarie. Alla regione devono essere inviate da parte dell'unità sanitaria
locale, oltre i modelli individuali, anche i dati aggregati mensilmente, suddivisi
per fasce di età e sesso (modello 16);
3) compilazione ed invio dei riepiloghi mensili suddivisi per provincia, fasce
di età, sesso, da regione a Ministero, ISS, ISTAT per le vie ordinarie (mod. 16-
bis). Il modello 15, le istruzioni per la compilazione e il modello 16-bis devono
essere conformi ai modelli di seguito riprodotti.
Rientrano in questo gruppo:
❖ blenorragia;
❖ brucellosi;
❖ diarree infettive non da salmonella;
❖ epatite virale A;
❖ epatite virale B;
❖ epatite virale non A non B ;
❖ epatite virale non specificata;
❖ febbre tifoide;
❖ legionellosi ( Alla presente notifica deve essere acclusa la scheda
epidemiologica per ogni caso accertato di malattia)
❖ leishmaniosi cutanea;
❖ leishmaniosi viscerale;
❖ leptospirosi;
❖ listeriosi;
❖ meningite ed encefalite acuta virale;
❖ meningite meningococcica;

esami neuroistopatologici e trasmettono l’elenco di tali strutture al Dipartimento della Prevenzione del Ministero
della Salute che provvederà a darne diffusione.

Art. 6
1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta ufficiale
della Repubblica.
2. In tale data è abrogata l’Ordinanza ministeriale 12 febbraio 2001 (pubblicata nella Gazzetta ufficiale – serie
generale n. 49 del 28 febbraio 2001), per la sorveglianza della malattia di Creutzfeldt-Jakob “ e delle sindromi ad
essa correlate.”
❖ morbillo9;
❖ parotite;
❖ pertosse;
❖ rikettsiosi diversa da tifo esantematico;
❖ rosolia/rosolia congenita/rosolia in gravidanza;
❖ salmonellosi non tifoide;
❖ scarlattina;
❖ sifilide;
❖ tularemia;
❖ varicella;

- Malattie comprese nella classe III (Malattie per le quali alla segnalazione
del singolo caso sono richieste particolari documentazioni).
Sono già previsti flussi informativi particolari e differenziati. I flussi
informativi, ove non sia disposto diversamente da provvedimenti particolari,
devono avere in comune una parte della scheda di notifica che verrà inviata
all'ISTAT (sezione A), analoga per tutte le malattie notificabili, con i dati
anagrafici del soggetto e l'indicazione della malattia. La sezione B dei moduli
sarà invece differenziata per raccogliere informazioni epidemiologiche
pertinenti. Per le modalità di notifica dell'AIDS si fa riferimento alle circolari
del Ministero della sanità 13 febbraio 1987, n. 5 (Gazzetta Ufficiale n. 48 del
27 febbraio 1987) e 13 febbraio 1988, n. 14, nelle quali vengono riportate
indicazioni che limitano il flusso informativo dal medico direttamente alla
regione e al Ministero (C.O.A., presso ISS). Alla regione devono essere inviati,
da parte delle unità sanitarie locali, anche i dati aggregati mensilmente
suddivisi per fasce di età e sesso. Un riepilogo mensile per provincia, fascia di
età e sesso deve essere inviato dalla regione al Ministero, ISS e ISTAT per le
vie ordinarie.
Per la malaria e la lebbra la sezione A del modello 15 e le modalità di notifica
devono essere analoghe a quelle indicate per la tubercolosi, mentre per quanto
riguarda la scheda epidemiologica si fa riferimento rispettivamente alla
circolare del 28 novembre 1989, n. 32, e alla lettera circolare in 507/G.4/3136
del 13 maggio 1983.
Sono ricomprese in questa classe le seguenti malattie:

9
Con circolare 10606/P/I.4.c.a.9 “Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita: Istituzione di
un Sistema di Sorveglianza Speciale per Morbillo” predispone che: “venga osservato il seguente flusso informativo, ai
fini del miglioramento della tempestività della segnalazione: a. segnalazione alle AA.SS.LL., da parte del medico, per
telefono, fax o posta elettronica, entro dodici ore dal sospetto di un caso di morbillo; b. compilazione del modulo
standard per l’indagine epidemiologica (Allegato 3) da parte della ASL e sua trasmissione immediata alla Regione e da
questa al Ministero della Salute (Ufficio V, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria – referente Dr.ssa Maria
Grazia Pompa, email: m.pompa@sanita.it; fax: 06 59943096) e all'Istituto Superiore di Sanità (Reparto Epidemiologia
Malattie Infettive, CNESPS – referente Dr.ssa Marta Ciofi degli Atti, email: marta.ciofi@iss.it; fax: 06 44232444), per
posta elettronica o per fax. La trasmissione va effettuata anche nei casi in cui non siano disponibili tutte le informazioni
richieste; c. le informazioni richieste dal modulo standard per l’indagine epidemiologica che vengono raccolte in un
momento successivo al primo invio, vanno trasmesse appena disponibili da parte della ASL alla Regione e da questa al
Ministero e all'Istituto Superiore di Sanità, attraverso il modulo allegato (Allegato 3), integrato nelle parti mancanti al
primo invio ; d. il Ministero della Salute provvede alla trasmissione dei dati all'ISTAT ed all’OMS.”
❖ AIDS10/infezione da HIV11;
❖ lebbra;
❖ malaria;
❖ micobatteriosi non tubercolare12;
❖ tubercolosi4;

- Malattie ricomprese nella classe IV (Malattie per le quali alla segnalazione del
singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell’ASL solo
quando si verificano i focolai epidemici. Deve essere osservato il seguente
flusso informativo:
1) dal medico all'unità sanitaria locale entro ventiquattro ore;
2) dall'unità sanitaria locale alla regione e da questa al Ministero, all'ISS,
all'ISTAT tramite modello 15.
Rientrano nel novero di tali malattie le seguenti:
❖ dermatofitosi;
❖ infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare;
❖ pediculosi;
❖ scabbia.
- Malattie ricomprese nella classe V (Malattie infettive e diffusive notificate
all'unità sanitaria locale e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi
indicate dal regolamento di polizia veterinaria di cui al decreto del Presidente
della Repubblica 8 febbraio 1954, n. 320, e non precedentemente menzionato).

10
Con il Decreto Ministeriale n.288 del 28/11/86 “Inserimento nell’elenco delle malattie infettive e diffusive
sottoposte a notifica obbligatoria, dell’AlDS (SIDA), della rosolia congenita, del tetano neonatale e delle forme di
epatite distinte in base alla loro etiologia” l'AIDS è divenuta in Italia una malattia infettiva a notifica obbligatoria. Nei
casi di AIDS accertati il medico è obbligato a notifica mediante scheda in triplice copia, diversa a seconda dell’età che il
soggetto abbia o meno compiuto i 12 anni. La prima copia è da inviarsi all’Assessorato regionale della Sanità, la
seconda al centro Operativo AIDS, presso l’Istituto Superiore di Sanità, e la terza da conservarsi
11
L’infezione da HIV è stata introdotta con Decreto 31 marzo 2008 “Istituzione del sistema di sorveglianza delle nuove
diagnosi di infezioni da HIV”: “1. All'elenco delle malattie di cui alla classe III del decreto ministeriale 15 dicembre 1990,
citato nelle premesse, e' aggiunta l'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV). 2. La relativa notifica andra'
eseguita secondo le modalita' specifiche descritte nell'allegato 1, utilizzando la scheda epidemiologica di cui
all'allegato 2, che costituiscono parte integrante del presente decreto. Le segnalazioni e i dati relativi vengono raccolti
in una base di dati dell'Istituto superiore di sanita'. La gestione della base di dati e la classificazione dei casi sono
affidate all'Istituto superiore di sanita'. 3. L'Istituto superiore di sanita' assicura il pronto ritorno di informazione
sull'andamento delle segnalazioni delle nuove diagnosi di infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e con
relazione annuale al Ministero della salute.”

12
Il Decreto Ministeriale 29 Luglio 1998 “Modificazione alla scheda di notifica di caso di tubercolosi e micobatteriosi
non tubercolare”: “Art.1. La scheda di notifica dei casi di tubercolosi e micobatteriosi non tubercolare, modello 15 -
Sanità pubblica - Classe III, allegata al decreto ministeriale 15 dicembre 1990, viene sostituita dalla scheda riportata
nell'allegato 1, secondo le modalità di compilazione riportate nell'allegato 2. Art.2. I casi sporadici di tubercolosi e
micobatteriosi non tubercolare dovranno essere notificati secondo il flusso di notifica previsto per le malattie di classe
III di cui al decreto ministeriale 15 dicembre 1990. Art.3. I singoli casi facenti parte di uno stesso focolaio epidemico di
malattia tubercolare attiva dovranno essere notificati al Ministero della sanità con i tempi previsti per le malattie di
classe I dal decreto ministeriale 15 dicembre 1990, utilizzando la scheda di cui all'art.1 del presente decreto ed inviando
successivamente l'indagine epidemiologica relativa al focolaio stesso non appena conclusa…”
Le unità sanitarie locali comunicheranno annualmente il riepilogo di tali
malattie alla regione e questa al Ministero per le vie ordinarie. Ove tali
malattie assumano le caratteristiche di focolaio epidemico, verranno segnalate
con le modalità previste per la classe quarta
- Con Circolare 0020115-16/06/2015-DGPRE-COD_UO-P “Sorveglianza dei
casi umani di Chikungunya, Dengue, West Nile Disease ed altre arbovirosi e
valutazione del rischio di trasmissione in Italia– 2015”: “La sorveglianza dei
casi umani di Chikungunya, Dengue e Zika virus si estende per tutto l’anno.
Tuttavia, nel periodo di maggiore attività vettoriale (giugno-ottobre) il sistema
di sorveglianza dovrà essere potenziato (in termini di tempestività e sensibilità)
nelle aree infestate dalle zanzare, per permettere l’identificazione dei casi, ai
fini dell’adozione immediata delle necessarie misure di controllo (in relazione
alla sorveglianza entomologica), per ridurre il rischio di trasmissione. Anche in
questo caso, l’intervallo di tempo potrà essere aumentato o ridotto, a livello
regionale, a seconda dell’andamento climatico e meteorologico stagionale.
Pertanto, dai primi di giugno a tutto ottobre, deve essere posta particolare
attenzione: - all’identificazione tempestiva dei casi sospetti (persone
sintomatiche che rientrano da un paese endemico); - alla individuazione di
persone con sintomatologia clinica compatibile ma che non hanno viaggiato in
paesi endemici, per poter riconoscere casi e focolai epidemici autoctoni (due o
più casi insorti nell’arco temporale di 30 giorni in una area territoriale
ristretta). Solo in questo caso verrà applicata la definizione di caso possibile
(Allegato 1-Ae 1-B). Un caso sospetto di Chikungunya,Dengue e Zika virus
deve essere segnalato secondo il seguente flusso informativo: 1) il medico che
sospetta il caso, sulla base delle evidenze cliniche ed epidemiologiche, deve
segnalarlo all’Azienda sanitaria competente entro 12 ore ed inviare i campioni
per la diagnosi di laboratorio: - al laboratorio di riferimento regionale, ove
identificato (vedi Allegato 2); - e/o al laboratorio di riferimento nazionale
(Dipartimento Malattie Infettive Parassitarie ed Immunomediate – Istituto
Superiore di Sanità, tel. 06 49902663, fax 06 49902813; e-mail:
arbo.mipi@iss.it). 2) in caso di positività per uno dei criteri di laboratorio
previsti dalla definizione di caso probabile (Allegato 1a e 1b), sulla base
dell’organizzazione regionale, la struttura dell’Azienda sanitaria che si occupa
della sorveglianza epidemiologica invia la segnalazione, entro 24 ore, alla
Regione/P.A. e questa immediatamente al Ministero della Salute (Fax
0659943096; e-mail: malinf@sanita.it) e all’Istituto Superiore di Sanità (Fax
0644232444 - 0649902813; e-mail: sorveglianza.epidemiologica@pec.iss.it),
mediante l’apposita scheda (acclusa alla presente lettera circolare: Allegato 3).
3) Per ogni caso probabile andranno predisposti gli accertamenti diagnostici di
laboratorio per la conferma del caso. Nell’eventualità di una conferma,
l’Allegato 3 dovrà essere aggiornato e ritrasmesso immediatamente secondo il
flusso sopra riportato. Di seguito è riportato lo schema di segnalazione dei casi
di febbre da Chikungunya, Dengue e Zika virus... Nel periodo di ridotta attività
del vettore, il flusso informativo della segnalazione riguarderà solo i casi
confermati. In dettaglio: 1) il medico che sospetta il caso sulla base delle
evidenze cliniche ed epidemiologiche, deve segnalarlo all’Azienda sanitaria
competente entro 24 ore ed inviare i campioni per la diagnosi di laboratorio: -
al laboratorio di riferimento regionale, ove identificato (vedi Allegato 2); - e/o
al laboratorio di riferimento nazionale (Dipartimento Malattie Infettive
Parassitarie ed Immunomediate – Istituto Superiore di Sanità, tel. 06
49902663, fax 06 49902813; e-mail: arbo.mipi@iss.it). 2) in caso di positività
per uno dei criteri di laboratorio previsti dalla definizione di caso confermato
(Allegato 1-A e 1-B), sulla base dell’organizzazione regionale, la struttura
dell’Azienda sanitaria che si occupa della sorveglianza epidemiologica invia le
segnalazioni mensilmente alla Regione/P.A. che con periodicità mensile li
trasmette al Ministero della Salute (Fax 06 59943096; e-mail:
malinf@sanita.it) e all’Istituto Superiore di Sanità (Fax 0644232444 -
0649902813; e-mail: sorveglianza.epidemiologia@pec.iss.it), mediante
l’apposita scheda (acclusa alla presente lettera circolare: Allegato 3). Il
Laboratorio di riferimento regionale invia i risultati degli esami effettuati
(incluse le sequenze) e/o i campioni biologici al laboratorio di Riferimento
nazionale (tel. 06 49903205/2663, fax 06 49902813; e-mail: arbo.mipi@iss.it).
Il Laboratorio di riferimento nazionale esegue tempestivamente i saggi di
conferma, confronta le sequenze inviate e, subito dopo, invia i risultati a:
Laboratorio Regionale di riferimento, ove individuato;• struttura sanitaria
richiedente;• ASL competente per territorio;• Regione.•”. Per i casi di
infeziona da virus West Nile: “Dai primi di giugno a tutto ottobre deve essere
posta particolare attenzione alle forme cliniche di malattia neuro-invasiva (vedi
definizione di caso, Allegato 1-C). La sorveglianza raccoglie i casi probabili e
confermati (vedi definizione di caso, Allegato 1-C) secondo il seguente flusso:
1) il medico che sospetta il caso sulla base delle evidenze cliniche ed
epidemiologiche, deve segnalarlo alla Azienda sanitaria entro 12 ore ed inviare
i campioni per la diagnosi di laboratorio: - al laboratorio di riferimento
regionale, ove identificato (vedi Allegato 2); - e/o al laboratorio di riferimento
nazionale (tel. 06 49903205/2663, fax 06 49902813; e-mail: arbo.mipi@iss.it).
2) in caso di positività per uno dei criteri di laboratorio previsti dalla
definizione di caso probabile (Allegato 1c), sulla base dell’organizzazione
regionale, la struttura dell’Azienda sanitaria che si occupa della sorveglianza
epidemiologica invia la segnalazione, accompagnata da scheda epidemiologica
allegata (Allegato 4), entro 24 ore, alla Regione/P.A. e da questa
immediatamente inviata tramite inserimento sul sito web
http://www.simi.iss.it/inserimento_dati.htm1 . Solo nel caso in cui non sia
possibile l’invio tramite il sito web (esempio: mancanza di accesso ad internet
o non disponibilità delle credenziali di accesso al sito), sarà possibile inviare
l’Allegato 4 via fax o email sia al Ministero della Salute (fax: 06 59943096 e-
mail: malinf@sanita.it) che all’ISS (fax 06 44232444 – 0649902813 email:
sorveglianza.epidemiologia@pec.iss.it). 3) Per ogni caso probabile andranno
predisposti gli accertamenti diagnostici di laboratorio per la conferma del caso.
Nell’eventualità di una conferma, l’Allegato 4 dovrà essere aggiornato e
ritrasmesso immediatamente secondo il flusso descritto (si veda anche Schema
sotto riportato). Il Laboratorio di riferimento regionale invia i risultati degli
esami effettuati (incluse le sequenze) e/o i campioni biologici per la conferma,
al laboratorio di Riferimento nazionale per gli Arbovirus che esegue i saggi di
conferma con la massima tempestività dall’arrivo del campione, ed aggiorna il
sito web http://www.simi.iss.it/inserimento_dati.htm.
- In caso di sospetto di rosolia o morbillo deve essere seguito il seguente flusso
informativo, ai sensi della circolare “Istituzione di un sistema di sorveglianza
integrato per il morbillo e la rosolia alla luce del nuovo Piano Nazionale di
Eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015”: “I medici
segnalino entro 12 ore, per telefono, fax o posta elettronica, ogni caso sospetto
di morbillo e di rosolia alla ASL. 2) Per la notifica dei casi di morbillo e di
rosolia, venga osservato il seguente flusso informativo, che modifica quanto
indicato per il morbillo nella citata Lettera circolare del 20 aprile 2007: a)
compilazione della Scheda di Sorveglianza Integrata MORBILLO –
ROSOLIA (Allegato 3) da parte della ASL e sua trasmissione immediata
(entro 24 ore dalla segnalazione) alla Regione/P.A., via fax o posta elettronica.
Tale scheda sostituisce a tutti gli effetti la ―Scheda di Sorveglianza Morbillo‖
allegata al PNEMoRc 2010-2015. La trasmissione va effettuata anche nei casi
in cui non siano disponibili tutte le informazioni richieste. Ulteriori
informazioni utili per la classificazione del caso (es. referti esami di
laboratorio), raccolte dalla ASL che conduce l’indagine epidemiologica
successivamente all’invio della scheda, devono essere comunicate alla
Regione, al Ministero della Salute e al CNESPS–ISS, utilizzando la stessa
Scheda di sorveglianza integrata morbillo-rosolia e seguendo il flusso
informativo indicato nel presente punto e nell’ultima pagina dell’Allegato 3.
L’intera scheda 4 non dovrà essere compilata nuovamente: sarà sufficiente
barrare la voce ―Aggiornamento‖ nella prima pagina della scheda, riportare la
data di aggiornamento ed inserire nome, cognome e le informazioni
aggiuntive; b) comunicazione immediata (entro 24 ore dal ricevimento della
segnalazione dalla ASL), dalla Regione/P.A. al Ministero della Salute e al
CNESPS-ISS dei dati individuali dei casi di morbillo e di rosolia tramite
inserimento dei dati sui casi individuali nella piattaforma web appositamente
creata, accessibile all’indirizzo indicato nell’Allegato 3; c) trasmissione
tempestiva, dalla ASL alla Regione/P.A. e da quest’ultima, per mezzo della
piattaforma web, al Ministero della Salute e al CNESPS–ISS, delle ulteriori
informazioni richieste, raccolte in un momento successivo al primo invio; d)
conferma mensile, tramite la piattaforma web, da parte della Regione/P.A., del
numero di casi segnalati nel mese precedente in ogni ASL, incluse le ASL che
non hanno notificato casi (―zero reporting‖); e) trasmissione mensile dei dati
dal Ministero della Salute al Centro Europeo per il Controllo delle Malattie
(ECDC) di Stoccolma tramite la piattaforma web Tessy che condivide i dati
con l’OMS; f) tempestiva ed esaustiva comunicazione di ogni focolaio dalla
ASL alla Regione/P.A. e da quest’ultima al Ministero della Salute e al
CNESPS-ISS, con aggiornamento settimanale del relativo numero di casi. (Le
modalità di trasmissione dei dati verranno definite e comunicate in seguito).”
- Per i casi di paralisi flaccida acuta13 è previsto quanto segue: “Per ogni caso
segnalato si provvede alla raccolta dei dati epidemiologici e dei campioni

13
In aggiunta ai casi di poliomielite da virus selvaggio, le AFP includono la poliomielite vaccino-associata,
le sindromi simil-poliomielitiche sostenute da enterovirus quali Echovirus e Coxsackievirus, la sindrome di
biologici (≥2 campioni di feci prelevati a 24-48 ore l’uno dall’altro, al più
presto possibile e comunque entro 14 giorni dall’inizio dei sintomi). Allo
scopo di incrementare la sensibilità diagnostica sarebbe auspicabile il prelievo
di due campioni di siero (uno prelevato al primo contatto ospedaliero con il
caso ed un altro 15-20 giorni più tardi), e, se disponibili, un campione di liquor
ed un tampone faringeo per la ricerca di enterovirus. Tutti i campioni biologici,
congelati a -20°C, vengono spediti in ghiaccio secco al laboratorio nazionale di
referenza per la polio dell’ISS, che esegue le analisi virologiche. Al fine di
rendere tempestivo l’accertamento diagnostico, nei casi in cui si sospetti la
sindrome di Guillain-Barré su una quota dei campioni di feci viene avviata
presso il laboratorio di Microbiologia del centro di sorveglianza la coltura per
l’isolamento di Campylobacter jejuni. Segue la notifica all’ISS su apposita
scheda dei casi segnalati e la successiva compilazione di una scheda di follow-
up a 60 giorni. Il flusso informativo termina con un dettagliato report dei casi
di PFA all’ISS che, come Centro di Riferimento Nazionale, cura l’invio di tutti
i risultati della sorveglianza all’OMS.”
Denuncia delle malattie veneree: la Legge 25 luglio 1956, n. 83714 ed il successivo DPR 27
ottobre 1962, n. 205615 stabilivano l’obbligo di denuncia per quattro forme patologiche
(sifilide, blenorragia, ulcera venerea, linfogranulomatosi inguinale o malattia di Nicolas-
Favre) nella fase di contagiosità; il Decreto Legge 25 giugno 2008, n. 112 “Disposizioni
urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitivita', la stabilizzazione
della finanza pubblica e la perequazione Tributaria”, ha abrogato la legge 25 luglio 1956,
facendo cadere l’obbligo di denuncia, fermo restando che la sifilide e la blenorragia
costituiscono malattie di classe II, alle quali si rimanda per l’adempimento degli obblighi di
notifica.

Denuncia di malattie di interesse sociale: l’art. 284 del RD 27 luglio 1934, n. 1265 prevede
l’obbligo di denuncia dei casi di tracoma: “medici sono tenuti a denunciare qualunque caso
di tracoma da loro riscontrato nelle scuole, negli istituti di educazione e di cura, civili e
militari, negli opifici industriali e in ogni altra collettivita'. Il contravventore e' punito
con l'ammenda da lire trecento a cinquemila.”
Avviso di malaria c.d. perniciosa. Tale obbligo è previsto dal R.D. 28 gennaio 1935, n. 93
“Approvazione del regolamento per l'applicazione delle norme volte a diminuire le cause
della malaria”: “Articolo 60 Indipendentemente dalla denuncia obbligatoria dei casi di
malaria, prescritta dalle disposizioni in vigore, i medici, che constatino un caso di perniciosa
malarica, sono obbligati a darne immediatamente avviso scritto all'ufficiale sanitario.”
Denuncia di casi di pellagra: il medesimo RD 1265/1934, all’art. 330, stabilisce l’obbligo di
denuncia dei casi di pellagra, anche solo sospetta, secondo le modalità previste dagli artt.
253-254 del Testo Unico delle Leggi Sanitarie: “Ogni caso di pellagra, anche sospetto, deve

Guillan-Barrè e altre neuropatie di varia origine, dalle quali è essenziale attuare la diagnosi differenziale,
tramite follow up e indagini virologiche dettagliate.
essere denunziato nei modi stabiliti negli articoli 254 e 255. Il contravventore e' punito
con l'ammenda da lire trecento a cinquemila.”

Denuncia delle vaccinazioni obbligatorie:


Come noto, i vaccini sono preparati ad elevato potere antigenico in grado di indurre
immunità attiva nei riguardi di determinati patogeni, al fine di proteggere dalle rispettive
infezioni o dalla malattia.
la normativa italiana in tema di vaccinazioni ha costituito un regime misto: da una parte vi
sono le vaccinazioni obbligatorie imposte dalla legge e dall’altra le vaccinazioni facoltative
a richiesta dell’interessato.
Giuridicamente le vaccinazioni obbligatorie sono distinte in due tipi: speciali, ovvero
obbligatorie per determinate categorie di soggetti in rapporto alla loro attività lavorativa e
generali, ovvero obbligatorie per tutta la popolazione residente in Italia.
Le vaccinazioni obbligatori sono quella antidifterica (disposta dalla Legge del 6 giugno
1939 n. 891 “Obbligatorieta' della vaccinazione antidifterica”: “Art. 1. E' obbligatoria la
vaccinazione contro la difterite per tutti i bambini dal secondo al decimo anno di eta'.” e
dalla Legge del 27 aprile 1981 n. 166 “Modifiche alla legge 5 marzo 1963, n. 292, come
modificata dalla legge 20 marzo 1968, n. 419, concernente la vaccinazione antitetanica
obbligatoria.”: “Art. 1 La lettera c) dell'articolo 1 della legge 20 marzo 1968, n. 419, e'
sostituita dalla seguente: "c) per i nuovi nati, i quali dovranno essere vaccinati con tre
somministrazioni di anatossina tetanica adsorbita, associata ad anatossina difterica di
cui la prima al terzo mese di vita, la seconda dopo 6-8 settimane dalla precedente,
la terza al decimo-undicesimo mese di vita”… Art. 2. L'articolo 1-bis della legge 5 marzo
1963, n. 292, introdotto dal secondo comma dell'articolo 1 della legge 20 marzo 1968, n.
419, e' sostituito dal seguente: "Nei bambini ciascuna dose e' eseguita in concomitanza
con le somministrazioni di vaccino antidifterico e di vaccino antipoliomelitico
orale".”; quella antitetanica (Legge del 27 aprile 1981 n. 166 “Modifiche alla legge 5
marzo 1963, n. 292, come modificata dalla legge 20 marzo 1968, n. 419, concernente la
vaccinazione antitetanica obbligatoria.” v. supra); quella antipoliomielitica (Legge del 4
febbraio 1966 n. 51: “Obbligatorieta' della vaccinazione antipoliomielitica”: “Art. 1. La
vaccinazione contro la poliomielite e' obbligatoria per i bambini entro il primo anno
di eta' e deve essere eseguita gratuitamente.” A onor del vero la Corte Costituzionale ha
dichiarato “l'illegittimita' costituzionale della legge 4 febbraio 1966, n. 51 (Obbligatorieta'
della vaccinazione antipoliomielitica) nella parte in cui non prevede, a carico dello
Stato, un'equa indennita' per il caso di danno derivante, al di fuori dell'ipotesi di cui
all'art. 2043 c.c., da contagio o da altra apprezzabile malattia causalmente riconducibile
alla vaccinazione obbligatoria antipoliomielitica, riportato dal bambino vaccinato o da
altro soggetto a causa dell'assistenza personale diretta prestata al primo.” quella antiepatite
virale B (Legge del 27 maggio 1991 n. 165 ” Obbligatorieta' della vaccinazione contro
l'epatite virale B”: “Art. 1. 1. Al fine di prevenire l'insorgere e la diffusione dell'epatite
virale B, la vaccinazione contro tale malattia e' obbligatoria per tutti i nuovi nati nel primo
anno di vita. 2. Limitatamente ai dodici anni successivi alla data di entrata in vigore della
presente legge, la vaccinazione e' obbligatoria anche per tutti i soggetti nel corso del
dodicesimo anno di eta'.”

Per quanto riguarda la popolazione adulta, alcune vaccinazioni sono obbligatorie per
determinate categorie di persone e di lavoratori: la vaccinazione antitetanica è obbligatoria,
oltre che per tutti gli sportivi affiliati al CONI, per i lavoratori agricoli, i metalmeccanici, gli
operatori ecologici, gli stradini, i minatori e gli sterratori etc., secondo l'elenco riportato
nella Legge del 5 marzo 1963, n° 292. Il DPR n.464 del 7 novembre 2001 ha modificato la
cadenza con cui effettuare i richiami periodici della vaccinazione; le vaccinazioni
antimeningococcica, antitifica, antidiftotetanica, antimorbillo-parotite-rosolia sono
obbligatorie per tutte le reclute all'atto dell'arruolamento (Decreto del Ministro della Difesa
del 19 febbraio 1997). La vaccinazione antitifica era obbligatoria per gli addetti ai servizi di
approvvigionamento idrico, ai servizi di raccolta e distribuzione del latte, ai servizi di
lavanderia, pulizia e disinfezione degli ospedali, per le reclute, e per altri lavoratori, ma tale
obbligo è cessato con l’abrogazione del D. C. G. 2 dicembre 1926 e dell’art. 38 del D.P.R.
26 marzo 1980 n° 327, ad opera rispettivamente dell’art. 32 della Legge 27 dicembre 1997,
n. 449 e dell’art. 93 della Legge 27 dicembre 2000, n° 388; l’art. 93 della legge 388/2000,
comunque, conferisce alle Regioni, in casi di riconosciuta necessità e sulla base della
situazione epidemiologica locale, la possibilità di disporre l’esecuzione della vaccinazione
antitifica in specifiche categorie professionali. La vaccinazione antitubercolare (BCG) era
obbligatoria, secondo la legge 14 dicembre 1970 n° 1008, per il personale medico ed
infermieristico, per le persone conviventi con soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di
età di compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone depresse ad elevata morbosità tubercolare
(indice tubercolinico maggiore del 5% nei bambini di 6 anni), per le reclute all'atto
dell'arruolamento. Il DPR n° 465 del 7 novembre 2001, emanato ai sensi dell’ art. 93 della
Legge 27 dicembre 2000, n. 388, ha stabilito che la vaccinazione antitubercolare è ora
obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli allievi infermieri
e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad
alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad
alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta
controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.
Per quanto riguarda le vaccinazioni raccomandate, per i nuovi nati sono quelle contro
morbillo-parotite-rosolia (MPR), pertosse e infezioni da Haemophilus Influenzae di tipo B.
La vigente normativa impone al medico che effettui una vaccinazione, l’obbligo di
segnalazione alla USL, precisando i dati identificativi del paziente e del vaccino utilizzato,
nonché le modalità di somministrazione; sussiste inoltre l’obbligo di compilazione, su
apposito modello, di una scheda informativa in ordine a eventuali effetti collaterali derivanti
dalla somministrazione di un vaccino, ai fini dell’eventuale corresponsione dei benefici
previsti dalla Legge 25 febbraio 1992, n. 210 (“Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati
da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e
somministrazione di emoderivati”).
Denuncia dei casi di intossicazione da antiparassitari: la Legge 2 dicembre 1975, n. 638
“Obbligo dei medici chirurghi di denunciare i casi di intossicazione da antiparassitari”:
“Ferme restando le disposizioni dell'articolo 365 del codice penale e dell'articolo 4 del
codice di procedura penale, l'esercente la professione di medico chirurgo ha l'obbligo,
entro due giorni da quello in cui ne sia venuto a conoscenza nell'esercizio della sua
professione, di denunciare ogni caso, anche sospetto, di intossicazione da
antiparassitari all'ufficiale sanitario, che deve trasmettere la denuncia al competente organo
sanitario regionale, a livello provinciale, il quale, entro i dieci giorni successivi, ne
informa il Ministero della sanita'.Nella denuncia devono essere indicati: a) prenome e
cognome, eta', domicilio e professione della persona o delle persone intossicate; b) il
prodotto che ha determinato la intossicazione, le circostanze nelle quali la intossicazione
si e' verificata e lo stato clinico della persona o delle persone intossicate e la terapia
praticata.” prevede l’obbligo per gli esercenti la professione di medico-chirurgo di
denunciare alla ASL entro 2 giorni ogni caso, anche sospetto, di intossicazione da
antiparassitari, specificando i dati identificativi del paziente, il prodotto che ha determinato
l’intossicazione e le circostanze in cui questa si è verificata e lo stato clinico del paziente.
Denuncia di detenzione di apparecchi radiologici e sostanze radioattive
Tale obbligo, è sancito dall’art 195 del Testi Unico delle Leggi Sanitarie: “Chiunque
possiede apparecchi radiologici, usati anche a scopo diverso da quello terapeutico, deve
farne denunzia al prefetto. Chiunque detiene sostanze radioattive comunque confezionate
per cederle, a qualsiasi titolo, anche in temporaneo uso, a enti o privati, deve ottenere la
preventiva autorizzazione del prefetto. Tale autorizzazione non e' concessa se non sia
stato ottemperato all'obbligo della taratura delle sostanze suddette, stabilito nella legge
sulla ricerca e utilizzazione delle sostanze radioattive. Il contravventore alle disposizioni
predette e' punito con l'ammenda…”. L’art. 96 del DPR 13 febbraio 1964, stabilisce,
altresì, che “Non possono essere aperti e posti in esercizio, senza l'autorizzazione del
medico provinciale, che la rilascia sentita la Commissione provinciale di cui all'art. 89,
istituti, gabinetti medici, reparti ed ambulatori in genere, ove si impieghino anche
saltuariamente. a) a scopo terapeutico, sostanze radioattive naturali o artificiali, apparecchi
contenenti dette sostanze, apparecchi generatori di radiazioni ionizzanti; b) a scopo
diagnostico, sostanze radioattive naturali o artificiali.”
Interruzione volontaria di gravidanza
La legge 22 maggio 1978 n. 194 ha abrogato all’rt. 11 2° comma le lettere b) ed f) dell’art.
103 del Testo Unico delle leggi sanitarie del 27 luglio 1934 n. 1265, concernenti l’obbligo,
rispettivamente, di denuncia al medico provinciale dei casi di aborto e dei trattamenti
terapeutici atti a causare sterilità nella donna, anche se temporanea, sostituendole da una
comunicazione al capo del servizio di igiene pubblica della AUSL (subentrato al medico
provinciale a seguito dell’istituzione del S.S.N.) riguardante gli interventi interruttivi di
gravidanza: in particolare il 2° comma della art. 7 della legge 194 stabilisce che nei casi di
intervento resisi necessarii per imminente pericolo per la vita della donna il medico è tenuto
“a darne comunicazione al medico provinciale”. In caso di interventi non urgenti, la
comunicazione avviene indirettamente, a mentre della’rt 11, 1° comma della predetta legge:
L’ente ospedaliero, la casa di cura o il poliambulatorio nei quali l’intervento è stato
effettuato sono tenuti ad inviare al medico provinciale competente per territorio una
dichiarazione con la quale il medico che lo ha eseguito dà notizia dell’intervento stesso e
della documentazione sulla base della quale è avvenuto, senza fare menzione dell’identità
della donna.

Denuncia di infortunio/malattia professionale INAIL


Il decreto legislativo 14 settembre 2015, n.151, all’articolo 21, recante ”Semplificazioni in
materia di adempimenti formali concernenti gli infortuni sul lavoro e le malattie
professionali” ha introdotto le seguenti novità in tema di segnalazione di infortuni e
malattie professionali all’istituto assicuratore:
L’articolo 53 d.p.r.1124/1965, come modificato dall’articolo 21, comma1), lettera b) del
decreto legislativo in oggetto dispone che “qualunque medico presti la prima assistenza a un
lavoratore infortunato sul lavoro o affetto da malattia professionale è obbligato a rilasciare
certificato ai fini degli obblighi di denuncia di cui al presente articolo e a trasmetterlo
esclusivamente per via telematica all’Istituto assicuratore. Ogni certificato di infortunio sul
lavoro o di malattia professionale deve essere trasmesso esclusivamente per via telematica
all’Istituto assicuratore, direttamente dal medico o dalla struttura sanitaria competente al
rilascio, contestualmente alla sua compilazione…” Le modifiche all’art. 53 citato
prevedono, inoltre, che il datore di lavoro, fermo l’obbligo di trasmettere la denuncia
dell’evento all’Inail (entro due giorni da quello in cui ha avuto notizia per gli infortunii e
cinque giorni in caso di malattia professionale), sia esonerato dall’obbligo della trasmissione
del certificato medico al quale deve provvedere il medico certificatore che presta la prima
assistenza.
Il Ministero della salute con circolare n. 7348 del 17 marzo 2016, precisa che “il generico
riferimento a qualunque medico, contenuto nella disposizione, non attiene a tutti i medici
iscritti all’ordine che occasionalmente potrebbero, in situazioni di urgenza o di emergenza,
essere chiamati ad intervenire per prestare un primo soccorso ad un soggetto vittima di
infortunio… il riferimento a qualunque medico è necessariamente da circoscrivere alla sola
previsione di… prestazione professionale qualificata rientrante nell’ambito di procedure
organizzative strutturate per fornire assistenza medica, anche solamente di base”. La
circolare ministeriale interviene anche in merito al termine dell’invio della certificazione
medica, stabilendo che l’obbligo si considera assolto ogniqualvolta la compilazione del
certificato e il relativo invio siano avvenuti entro le ore 24 del giorno successivo
all’intervento di prima assistenza.
Dal 22 marzo 2016, con la trasmissione per via telematica del certificato di malattia
professionale, si intende assolto, per le tecnopatie indicate nell’elenco di cui all’articolo 139
del citato d.p.r.1124/1965, l’obbligo di trasmissione della denuncia di cui al medesimo
articolo 139 ai fini dell’alimentazione del Registro Nazionale delle malattie causate dal
lavoro ovvero ad esso correlate, di cui all’articolo 10, comma 5, del decreto legislativo n. 38
del 2000. Nulla è innovato relativamente all’obbligo del medico di trasmissione della
denuncia/segnalazione alle AA.SS.LL. e alle DD.TT.LL., quali soggetti espressamente
previsti, ai sensi del comma 5 dell’art. 10 d. lgs. n. 38/2000.
Reazioni avverse

Il Decreto Legislativo 8 aprile 2003, n. 95 rubricato, "Attuazione della direttiva 2000/38/CE


relativa alle specialità medicinali" stabilisce che “I medici e gli altri operatori sanitari sono
tenuti a segnalare tutte le sospette reazioni avverse gravi o inattese di cui vengano a
conoscenza nell'ambito della propria attività. Vanno comunque segnalate tutte le sospette
reazioni avverse osservate, gravi, non gravi, attese ed inattese da tutti i vaccini e da farmaci
posti sotto monitoraggio intensivo ed inclusi in elenchi pubblicati periodicamente dal
Ministero della salute… I medici e gli altri operatori sanitari devono trasmettere le
segnalazioni di sospette reazioni avverse, tramite l'apposita scheda, tempestivamente, al
Responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria di appartenenza. I medici e gli
altri operatori sanitari operanti in strutture sanitarie private devono trasmettere le
segnalazioni di sospette reazioni avverse, tramite l'apposita scheda, tempestivamente, al
Responsabile di farmacovigilanza della ASL competente per territorio, direttamente o, nel
caso di cliniche o case di cura, tramite la Direzione sanitaria. I Responsabili di
farmacovigilanza provvedono, previa verifica della completezza e della congruità dei dati,
all'inserimento della segnalazione nella banca dati della rete di farmacovigilanza nazionale e
alla verifica dell'effettivo inoltro del messaggio, relativo all'inserimento, alla regione ed alla
azienda farmaceutica interessata. In caso di impossibilità di trasmissione del messaggio, ai
destinatari che non e' stato possibile raggiungere per via telematica, le strutture sanitarie
invieranno copia della segnalazione riportante il codice numerico rilasciato dal sistema.”

Abbandono di minore

La legge 4 maggio 1983 n. 184 Disciplina dell’adozione e dell’affidamento dei minori,


stabilisce all’art. 9 che “i pubblici ufficiali, gli incaricati di un pubblico servizio, gli
esercenti un servizio di pubblica necessità debbono riferire al più presto al tribunale per i
minorenni sulle condizioni di ogni minore in situazione di abbandono di cui vengono a
conoscenza in ragione del proprio ufficio. Per situazione di abbandono deve intendersi, a
mente dell’art. 8 quelle circostanze in cui “si trovano i minori perché privi di assistenza
morale e materiale da parte dei genitori o dei parenti tenuti a provvedervi, purchè la
mancanza di assistenza non sia dovuta a forza maggiore di carattere transitorio.” L’art 70
punisce l’omissione di tale referto: “ I pubblici ufficiali o gli incaricati di un pubblico
servizio che omettono di riferire alla procura della Repubblica presso il tribunale per i
minorenni sulle condizioni di ogni minore in situazione di abbandono di cui vengano a
conoscenza in ragione del proprio ufficio, sono puniti ai sensi dell'articolo 328 [omissione o
rifiuto d atti di ufficio] del codice penale. Gli esercenti un servizio di pubblica necessità
sono puniti con la pena della reclusione fino ad un anno o con la multa.”

Informazione dei fatti che possono interessare la sanità pubblica

La lettera e dell’art. 103 del TULS stabilisce l’obbligo per tutti gli esercenti la professione
di medico chirurgo ad informare il medico provinciale (capo del servizio di igiene pubblica
della AUSL dei fatti che possono interessare la sanità pubblica; si tratta di un obbligo, per
così dire in bianco, riferentesi a fatti per i quali non sia contemplata specifica denuncia e che
hanno la potenzialità di ledere la salute pubblica.

Alcune regioni prevedono una segnalazione al servizio veterinario sanità animale e al


Servizio Igiene e Sanità Pubblica delle AUSL in caso di lesioni causate da aggressione di
animale (morsi, graffi)
Tanatologia forense
La tanatologia – dal greco thànatos (morte) e logòs (discorso) - si prefigge, come scopo
ultimo, quello di studiare il fenomeno della morte e le modificazioni cui va incontro
l’organismo dell’uomo divenuto cadavere allo scopo di affrontare razionalmente questioni
giudiziarie, amministrative e professionali connesse all’evento morte.
La risposta a dette questioni si fonda classicamente su tre, apparentemente semplici,
concetti: la diagnosi di morte (tanatodiagnosi), l’accertamento dell’epoca della morte
(tanatocronologia) e la differenziazioni tra fenomeni post-mortali e vitali.
L’etimologia della parola morte è da ricondursi al latino mors = morte, dal verbo mori =
morire a sua volta derivato dalla radice sanscrita mar-; di fatto nei Sacri Testi Zoroastriani si
faceva riferimento alla morte utilizzando il termine mara da cui, per altro, l’italiano
marasma.
La morte può, preliminarmente, essere definita in negativo come “uno stato definitivo che
coincide con l’arresto assoluto ed irreversibile delle attività vitali”. Come facilmente
intuibile, l’instaurarsi dei fenomeni che culminano nell’exitus non è istantaneo né
simultaneo svolgendosi gradualmente con alfa corrispondente all’arresto delle funzioni
maggiori ed essenziali dell’organismo ed omega corrispondente alla cessazione delle attività
cellulari residue.
Già sul finire del XVIII secolo il chirurgo e fisiologo francese M. F. X.Bichat, nel suo
Recherches physiologique sur la vie et sur la mort1, gettava le basi per la corretta
identificazione della morte biologica introducendo il concetto di tripode vitale; tale nozione,
ancor’oggi universalmente accettata, considera l’organismo vivente come un tripode
sostenuto dalle tre funzioni principali – cardiaca, nervosa e respiratoria – le quali, essendo
tra loro coordinate ed interdipendenti, vengono a spegnersi al mancare di anche una sola di
queste, determinando la morte.
In relazione a quale di queste funzioni venga a mancare per prima si parlerà di morte - o
meglio di criteri di morte - cerebrale, cardiaca e respiratoria.
Un ulteriore appunto deve essere fatto per ciò che concerne il concetto di morte cerebrale
poiché, a seconda dell’estensione e dell’irreversibilità della lesione della sostanza nervosa si
configureranno:
− Decorticazione: lesioni limitate alla corteccia cerebrale con perdita della attività
superiori intellettive e sensoriali con integrità dei centri vegetativi del tronco
encefalico (attività cardiaca e respiratoria mantenute);
− Decerebrazione: totale soppressione delle funzioni degli emisferi cerebrali e del
tronco encefalico a causa della quale il soggetto, per essere mantenuto in vita, deve
essere sottoposto a assistenza di mantenimento artificiale (morte cerebrale);

Quanto finora accennato trova applicazione nella usuale pratica medica ed è regolato da
elementi normativi, in particolare la L. 578/93 “Norme per l’accertamento e la
certificazione di morte”. Di seguito alcuni degli articoli di maggiore interesse.

Art. 1 - Definizione di morte


La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.

1
“Ogni tipo di morte inizia con l’interruzione della circolazione sanguigna, del respiro o delle
funzioni cerebrali. Una di queste si propone come iniziale, tutte le altre subentrano
successivamente.”
È considerato errato parlare di morte cardiaca, respiratoria o cerebrale: rappresentando la
morte un evento unitario, da qualsiasi punto di vista la si veda, è più corretto parlare
di criteri cardiologici, respiratori e neurologici.
Detto questo, è però vero che il momento centrale ai fini della diagnosi è costituito dal
rilievo della cessazione di tutte le funzioni dell’encefalo.
Art.2 - Accertamento di morte
Comma 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la
circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita
irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo…
In merito ai fenomeni a carattere negativo che caratterizzano l’avvenuto decesso la norma
altro non fa che confermare quanto la consolidata e consueta semeiotica volta
all’individuazione dei segni di cessazione delle funzioni vitali identificava nel tripode di
Bichat caratterizzato, appunto, dalla funzione nervosa, cardiaca e respiratoria.
Ancora: se la nascita produce come principale effetto giuridico l’acquisizione della capacità
giuridica è ovvio che la morte ne determinerà la perdita.
Certificazioni in caso di morte
A fini pratici si riporteranno di seguito gli adempimenti certificativi che il medico deve
porre in essere in caso di morte.
− Constatazione di decesso: certificazione su carta semplice rilasciata dal primo
medico che constati il decesso. La presenza dei segni abiotici immediati (si veda
oltre) quali l’assenza del circolo, del respiro e della coscienza consentono al medico
di constatare, dunque di certificare, l’avvenuto decesso;
− Denuncia delle cause di morte (Scheda ISTAT): da compilarsi entro le 24 ore dalla
constatazione del decesso, su modello originale fornito annualmente
dall’ISTAT.Esistono schede ISTAT differenti in relazione all’età del deceduto (età
superiore od inferiore all’anno di vita);
− Certificato di accertamento di morte o necroscopico2:certificazione la cui redazione
spetta al medico necroscopo e che deve essere effettuata fra le 15 e le 30 ore
dall’accertamento del decesso.
− Certificato di autorizzazione al trasporto salma: da considerarsi un atto dovuto per il
medico se richiesto dai parenti al momento della compilazione della constatazione di
decesso.
− Certificato per la cremazione: compilato esclusivamente dal medico necroscopo3.

LUOGO DEL DECESSO E MEDICO ADDETTO ALLA COMPILAZIONE


DELLE CERTIFICAZIONI
Decesso in abitazione privata: la constatazione di decesso e l’eventuale
certificato per trasferimento salma spettano a qualsiasi medico abbia assistito
al decesso o che sia stato contattato dai parenti del defunto in seguito ad esso

2
A tale proposito si veda anche “ACCERTAMENTO DELLA MORTE”.
3
Il medico Necroscopo, è un medico incaricato dalla ASL per certificare la realtà della morte. Il
medico necroscopo deve essere convocato dai congiunti dopo 15 ore dal decesso e non oltre 30 ore.
Si fa eccezione in caso di decessi per decapitazione, maciullamento, morte dovuta a malattia
infettivo-diffusiva.
(medico di assistenza primaria, medico di Continuità Assistenziale, medico
118, medico struttura sanitaria, ecc…).
La denuncia delle cause di morte (scheda ISTAT) viene redatta solitamente
dal medico di assistenza primaria nei giorni e negli orari previsti dalla
convenzione entro le 24 ore successive al decesso.
In caso di decesso al di fuori degli orari di servizio del medico di assistenza
primaria, la scheda ISTAT verrà compilata dal medico necroscopo.

Decesso in struttura sanitaria: tutti gli obblighi certificativi, ad eccezione


dell’accertamento di morte (la cui redazione è a cura dal medico necroscopo),
spettano al medico in servizio nel reparto.

Decesso per morte da causa violenta o sospetta: vi è l’obbligo da parte del


medico di avvertire l’Autorità Giudiziaria.

Accertamento della morte


Affinché il medico necroscopo possa compilare il certificato di accertamento di morte (v.
supra) è necessario che detto accertamento avvenga con una “liturgia” ben determinata ed
individuata dal Regolamento di Polizia Mortuaria.
Al Capo I (Denuncia della causa di morte e accertamento dei decessi) il RPM recita:
Art. 4: …Il medico necroscopo ha il compito di accertare la morte, redigendo l'apposito
certificato… La visita del medico necroscopo deve sempre essere effettuata non prima di 15
ore dal decesso,salvo i casi previsti dagli articoli 8, 9 e 10, e comunque non dopo le trenta
ore.
Dunque, il medico necroscopo, che ha l’obbligo di accertare la morte, dovrà effettuare la
visita necroscopica in un intervallo di tempo compreso tra le 15 e le 30 ore dal presunto
(necessariamente presunto, altrimenti la fase di accertamento non avrebbe un razionale sul
quale fondarsi) del decesso, constatando la realtà della morte mediante la rilevazione dei
segni abiotici consecutivi (v. oltre). La norma, però, individua, negli articoli 8, 9 e 10 del
Capo II relativo al Periodo di osservazione dei cadaveri, i casi nei quali l’intervallo
temporale necessario a redigere il certificato di accertamento di morte può variare.
Art. 8: Nessun cadavere può essere chiuso in cassa, né sottoposto ad autopsia, a trattamenti
conservativi a conservazione in celle frigorifere, né essere inumato, tumulato, cremato,
prima che siano trascorse 24 ore dal momento del decesso, salvo i casi di decapitazione o
di maciullamento e salvo quelli nei quali il medico necroscopo avrà accertato la morte
anche mediante l'ausilio di elettrocardiografo la cui registrazione deve avere una durata
non inferiore a 20 minuti primi, fatte salve le disposizioni di cui alla legge 2 dicembre 1975,
n. 644, e successive modificazioni.
L’articolo riportato precisa che il periodo di osservazione del cadavere (durante il quale lo
stesso non può essere chiuso incassa, né sottoposto ad autopsia o a trattamenti conservativi
o conservazione in cella frigo, né inumato, tumulato o cremato) non può essere,
generalmente, inferiore alle 24 ore. Contestualmente, però, vengono anche individuate delle
particolari condizioni al verificarsi delle quali il periodo di osservazione può essere ridotto
sensibilmente; queste sono la decapitazione, il maciullamento e la registrazione di tracciato
elettrocardiografico isoelettrico protratto per almeno 20 minuti.
Allo stesso modo l’articolo successivo prevede i casi nei quali il periodo di osservazione
debba essere protratto oltre le canoniche 24 ore:
Art. 9: Nei casi di morte improvvisa ed in quelli in cui si abbiano dubbi di morte apparente,
l'osservazione deve essere protratta fino a 48 ore, salvo che il medico necroscopo non
accerti la morte nei modi previsti dall'art. 8.
Dunque nei casi di morte improvvisa4o di morte apparente5 il periodo di osservazione dovrà
essere protratto per almeno 48 ore.
Art. 10: Nei casi in cui la morte sia dovuta a malattia infettiva-diffusiva compresa
nell'apposito elenco pubblicato dal Ministero della sanità o il cadavere presenti segni di
iniziata putrefazione, o quando altre ragioni speciali lo richiedano, su proposta del
coordinatore sanitario dell'unità sanitaria locale il sindaco può ridurre il periodo di
osservazione a meno di 24 ore.
Il precedente articolo individua ulteriori casi nei quali il periodo di osservazione può essere
ridotto a meno di 24 ore (malattia infettivo-diffusiva individuata in appositi elenchi
ministeriali, segni di putrefazione, altre ragioni speciali).
Collegio medico per l’accertamento di morte encefalica (cam)
Una particolare prassi di accertamento della morte è quella prevista dalla Legge 578/93 (v.
supra) ed il relativo aggiornamento ad opera del D.M. 11/04/2008, ove vengono stabilite le
modalità di riscontro da attuare nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a
misure rianimatorie.
Art. 2 comma 5: L’accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e
sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un collegio medico nominato dalla direzione
sanitaria, composto da un medico legale o, in mancanza, da un medico di direzione
sanitaria o da un anatomopatologo, da un medico specialista in anestesia e rianimazione e
da un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgo
esperti in elettroencefalografia. I componenti del collegio medico sono dipendenti di
strutture sanitarie pubbliche.
In questo caso, dunque, l’accertamento non è più demandato ad un medico necroscopo bensì
ad un collegio medico nominato e costituito come chiaramente riportato nella norma.
Il legislatore interviene ulteriormente con individuando le condizioni che inducono ad
intraprendere l’iter accertativo regolato dalla CAM, le modalità di accertamento ed il
periodo di osservazione.
Art. 2 - Requisiti clinico-strumentali per l'accertamento della morte nei soggetti affetti da
lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio
1. Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a trattamento rianimatorio,
salvo i casi particolari indicati al comma 2, le condizioni che… impongono al
medico della struttura sanitaria di dare immediata comunicazione alla Direzione
sanitaria dell'esistenza di un caso di morte per cessazione irreversibile di tutte le
funzioni dell'encefalo, sono:

4
Morte che sopraggiunge inaspettata, che avviene entro 24 ore dall’inizio della sintomatologia
acuta, in soggetti in pieno benessere o in soggetti il cui stato di malattia cronica non faceva
prevedere un esito così repentino.
5
Si definisce morte apparente uno stato simile alla morte reale in quanto caratterizzato da perdita
della coscienza e della sensibilità, impossibilità di percepire il battito cardiaco e i movimenti
respiratori, assenza dei riflessi, flaccidità muscolare e rilasciamento degli sfinteri.
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco
encefalico e del respiro spontaneo;
b) assenza di attività elettrica cerebrale;
c) assenza di flusso ematico encefalico, nelle situazioni particolari previste al
comma 2…
…2. E' prevista l'esecuzione di indagini atte ad escludere l'esistenza di flusso ematico
encefalico nelle sotto elencate situazioni particolari:
a) bambini di età inferiore ad 1 anno;
b) presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado tale da
interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo; in alternativa al
rilievo del flusso ematico cerebrale, l'iter può essere procrastinato sino ad
escludere la possibile interferenza dei suddetti farmaci sul quadro clinico-
strumentale complessivo;
c) situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa
o che impediscono l'esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di
apnea o la registrazione dell'attività elettrica cerebrale.
In sintesi: in presenza di soggetto affetto da lesioni encefaliche sottoposto a trattamento
rianimatorio che mostri assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco
encefalico e del respiro spontaneo e assenza di attività elettrica cerebrale il medico dovrà
dare comunicazione alla Direzione dell’esistenza di un caso di morte per cessazione
irreversibile delle funzioni encefaliche. Quindi la Direzione sanitaria provvederà a nominare
il Collegio medico come già descritto.
Al comma 2 la norma precisa che nel caso in cui oltre alle lesioni encefaliche coesistano
ulteriori condizioni particolari (età del paziente inferiore all’anno di vita,
assunzione/somministrazione di farmaci depressori del sistemo nervoso centrale, diagnosi
etiopatogenetica non certa o situazioni che impediscano l’esecuzione dei test - v. oltre - che
normalmente il Collegio attua) è prevista l’esecuzione di indagini volte a dimostrare
l’assenza di flusso ematico cerebrale.
Art. 3 - Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a
trattamento rianimatorio
1. Nei soggetti di cui all'art. 2, la morte è accertata quando sia riscontrata, per il
periodo di osservazione previsto dall'art. 4, la contemporanea presenza delle
seguenti condizioni:
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza;
b) assenza dei riflessi del tronco encefalico: riflesso fotomotore, riflesso
corneale, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del
trigemino, risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso
ovunque applicato, riflesso oculo-vestibolare, riflesso faringeo, riflesso
carenale;
c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa non
inferiore a 60mmHg e pH ematico non superiore a 7.40, in assenza di
ventilazione artificiale;
d) assenza di attività elettrica cerebrale, documentata da EEG eseguito
secondo le modalità tecniche riportate nell'allegato 1 al presente decreto, di
cui costituisce parte integrante;
e) assenza di flusso ematico encefalico preventivamente documentata nelle
situazioni particolari previste dall'art. 2, comma 2…
Il collegio, dunque, accerterà la morte encefalica attraverso l’esecuzione dei test di cui alle
lettere a), b), c) e d) e, nei casi previsti dal comma 2 dell’articolo 2, anche attraverso la
dimostrazione preventiva dell’assenza di flusso ematico a livello del sistema nervoso
centrale.
Art. 4 - Periodo di osservazione
1. Ai fini dell'accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve
essere non inferiore a 6 ore.
2. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non puo'
iniziare prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, ad eccezione del caso in
cui sia stata evidenziata l'assenza del flusso ematico encefalico. In tale condizione, il
periodo di osservazione può iniziare anche prima di 24 ore dal momento dell'insulto
anossico, di seguito alla documentazione dell'assenza del flusso ematico encefalico .
3. La simultaneità delle condizioni necessarie ai fini dell'accertamento deve essere
rilevata dal collegio medico per almeno due volte, all'inizio e alla fine del periodo di
osservazione. La verifica di assenza di flusso non va ripetuta.
4. Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza simultanea delle
condizioni di cui all'art. 3, comma 1.
La legge prevede che in caso di insulto anossico cerebrale il periodo di osservazione, che
sempre avrà la durata di 6 ore, non potrà iniziare prima di 24 ore dall’avvenuto insulto
anossico a meno che non sia stata preventivamente dimostrata l’assenza di flusso ematico
cerebrale. Per accertare lo stato di morte cerebrale il collegio medico dovrà rilevare la
simultaneità delle condizioni di cui all’articolo 3 per due volte; una volta all’inizio del
periodo di osservazione ed una seconda al termine, quindi dopo 6 ore. L’ora di morte viene
convenzionalmente fatta coincidere con il momento in cui per la prima volta verranno
rilevate simultaneamente le condizioni di cui all’articolo 3 (inizio dell’osservazione).
Fenomeni cadaverici
Definito il concetto di morte e le modalità di accertamento della stessa la pratica medica, e
medico-legale in particolare, richiede lo studio dei fenomeni post-mortali, o fenomeni
cadaverici, e cioè quell’insieme di modificazioni organiche e chimico-fisiche alle quali va in
contro l’organismo a seguito del decesso.
Come già accennato la morte è caratterizzato dal graduale estinguersi delle attività
organiche per cui, a questo proposito, è possibile individuare tre differenti fasi
cronologicamente e biologicamente definibili come di seguito:
− Morte relativa: coincide con la cessazione delle attività cardiaca, respiratoria e
nervosa, senza possibilità di ripresa spontanea. In questa fase un tempestivo
intervento rianimatorio può richiamare a vita il soggetto;
− Morte intermedia: le funzioni vitali risultano irreversibilmente estinte ma persistono i
cosiddetti fenomeni di vita residua cioè attività biologiche elementari ed in
coordinate, classicamente attribuite alle attività metaboliche, a livello cellulare;
− Morte assoluta o morte biologica: coincide con la cessazione dell’attività vitale
residua; le cellule innescando processi autolitici si avviano alla distruzione.
Le fasi ut supra definite sono caratterizzate dalla comparsa e dall’avvicendarsi di differenti
fenomeni cadaverici.
È uso corrente classificare tali fenomeni come proposto nel 1914 da Borri e
successivamente rivisto da altri autori (permanendo, comunque, pressoché inalterato nel suo
nucleo essenziale) come di seguito riportato:
− Fenomeni abiotici o fenomeni negativi: a questa classe appartengono due sottoclassi:
o Immediati: con il termine di fenomeni abiotici immediati si fa riferimento alla
comparsa dei segni clinici della morte e quindi: perdita della coscienza,
insensibilità, immobilità e perdita del tono muscolare, cessazione della
respirazione e cessazione della circolazione.
o Consecutivi: rientrano nei fenomeni abiotici consecutivi i segni di certezza
dell’avvenuta morte caratterizzati dalla comparsa della triade tanatologica:
algor, rigor e livor mortis. Su detti segni si fonda il classico giudizio
tanatocronologico (giudizio, cioè, in grado di dare elementi utili alla
definizione dell’epoca della morte). Oltre alla classica triade si individuano tra
i fenomeni abiotici consecutivi la disidratazione6 e l’acidificazione7.
− Fenomeni trasformativi o fenomeni positivi: a differenza dei precedenti tali fenomeni
determinano profonde modificazioni del cadavere (per questo motivo vengono
talvolta anche detti positivi) e si suddividono in:
o Distruttivi o comuni: caratterizzati da una sequenza di eventi che, se non
interrotta da eventi particolari (v. oltre), ha come fine ultimo la degradazione
completa del cadavere. Vi rientrano:
▪ Autolisi: dovuta all’attivazione biochimica dei costituenti endogeni
dell’organismo;
▪ Putrefazione: processo degradativo e decompositivo ad opera di germi
aerobi ed anaerobi.
o Fenomeni conservativi o speciali: talvolta può accadere che in particolari
condizioni si verifichino trasformazioni anomale del cadavere che va incontro
a:macerazione,mummificazione,saponificazione e corificazione

Per quanto attiene ai fenomeni abiotici immediati nulla v’è da aggiungere - se non un breve
accenno a quella che viene definita tanato-oftalmologia e che sarà brevemente trattata di
seguito - a quanto già detto mentre è opportuno approfondire maggiormente la
fenomenologia ed il significato ad essa attribuibile in relazione ai restanti fenomeni
cadaverici.

TANATO-OFTALMOLOGIA
L’evaporazione, associata all’intervento di altri fattori, determina delle
modificazioni a carico del bulbo oculare che, nel loro insieme, costituiscono
la c.d. tanato-oftalmologia. Si osserverà:
− Midriasimiosi midriasi: durante la fase agonica la pupilla apparirà
midriatica; qualche ora dopo la morte, per l’instaurarsi del rigor mortis
(v. oltre) la pupilla apparirà in miosi; a circa 15/20 ore dall’exitus la

6
Quale conseguenza dell’arresto della circolazione ematica e linfatica viene meno il corretto
rifornimento idrico. Lo squilibrio tra l’idratazione dell’organismo e i fenomeni fisici di
evaporazione ambientale determineranno la comparsa di segni di disidratazione inizialmente più
evidenti a livello delle mucose e a carico delle regioni ove l’epidermide è più sottile (scroto, pinne
nasali, labbra…).
7
L’arresto delle ossidazioni organiche e l’accumulo di metaboliti nei tessuti, in particolare di acido
lattico derivante da glicolisi post-mortale, determinano l’acidificazione del cadavere. Questa tende a
diminuire e quindi a scomparire con il sopraggiungere della putrefazione essendo quest’ultima
caratterizzata dall’alcalinizzazione della salma.
pupilla torna a dilatarsi ed a fissarsi in posizione midriatica.
− Tela o velo di Wislow: entro 12/24 ore dalla morte la cornea, in
ragione della riduzione del tono oculare, si ondula a livello della
membrana di Descemet si opacizza.
− Tela viscida corneale o segno di Stenone Louis: contestualmente alla
formazione della tela di Wislow la cornea comincia a macerare
coartandosi in una sorta di rete configurando il segno in parola.
− Macchie scleroticali di Sommer: solitamente oltre le 24 ore
dall’avvenuto decesso, l’evaporazione sclerale determina la comparsa,
ai due lati della cornea, il pigmento nero della coroide sotto forma di
macchie triangolari.

Fenomeni abiotici consecutivi


Classicamente il giudizio tanatocronologico si fonda sulla corretta interpretazione dei dati
ottenuti dal rilevamento dei tre segni dei fenomeni cadaverici abiotici consecutivi principali
i quali potranno fornire elementi per una stima dell’intervallo post-mortale e, in alcuni casi,
indicazioni sulla causa mortis. Per ciò che attiene la valutazione dell’epoca della morte si
dovrà tenere ben presente che le variabili in grado di interferire con lo svolgimento
temporale e/o l’intensità dei fenomeni de quo sono tali e tante che il giudizio sull’intervallo
post-mortale non potrà che essere un giudizio di probabilità o meglio di elevata credibilità
scientifica.
Livor mortis (ipostasi cadaverica)
Sia il termine livor che il termine ipostasi danno chiare indicazioni in merito alle
caratteristiche proprie di questo fenomeno cadaverico. Di fatto con l’espressione livor, la cui
traduzione dal latino corrisponde grossomodo a lividità, si vuole indicare la particolare
colorazione che alcune parti del cadavere assumono al presentarsi di tale fenomeno mentre
il termine ipostasi (upòstase = ciò che sta sotto) al meccanismo di formazione dello stesso.
Le ipostasi vengono a determinarsi, essenzialmente, a seguito della cessazione dell’attività
di pompa esercitata dal cuore; il sangue, secondo la generalizzazione del principio di Fermat
proposta da P. M. Maupertuis nel suo principio di minima azione, immoto e stagnante, sotto
l’azione della forza di gravità tende a raccogliersi nelle regioni declivi 8 della salma con
replezione dei vasi dermici che passivamente si dilatano. La presenza di una considerevole
quota eritrocitaria in tali aree si traduce fenotipicamente con la comparsa delle macchie
ipostatiche, generalmente di colore rosso-vinoso, le quali contrastano nettamente con il
caratteristico pallore del cadavere.
Sulla distribuzione spaziale delle ipostasi
Il pattern di distribuzione delle macchie ipostatiche dipende dalla posizione del cadavere.
Prima di procedere nella descrizione dei classici casi è necessario fare una precisazione: se è
vero che, come affermato in precedenza, la formazione delle ipostasi dipende dal
raccogliersi per gravità del sangue immoto allora è vero che in quelle regioni in cui sia
applicata una forza uguale (o comunque non nulla) ma contraria a quella di gravità le
macchie ipostatiche non si formeranno (o saranno attenuate).

8
Talvolta possono determinarsi, a causa della residua attività contrattile post-mortale delle arteriole,
le c.d. ipostasi paradosse a localizzazione epistatica (regione sternale, regione inguinale, fossette
giugulari…).
Semplificando: le regioni corporee sottoposte a pressione, anche se declivi, si presenteranno
come aree più chiare rispetto alle circostanti interessate da fenomeni ipostatici perché, in tali
aree, la compressione esercitata sui vasi ne inibisce il riempimento ematico. Quindi le
regioni sulle quali appoggia il cadavere non saranno interessate da ipostasi così come quelle
aree sottoposte a pressione di qualsiasi tipo (si pensi al classico caso del reggiseno o alle
pieghe cutanee).
Ciò premesso si consideri, ad esempio, il caso di un cadavere nudo a giacitura supina.
Le macchie ipostatiche andranno tipicamente a localizzarsi nelle regioni dorsali del corpo
risparmiando le sedi di appoggio (nuca, regione scapolare, gomiti, glutei, polpacci,
talloni…) che appariranno più chiare.
Come detto poco sopra, dipendendo la distribuzione delle ipostasi dalla posizione assunta
dal cadavere dopo la morte, è intuitivo comprendere come in alcuni tipi di morte
(annegamento, impiccamento…) questa assuma caratteri particolari. Si rimanda alle
apposite sezioni ove meglio saranno descritte le ipostasi nei vari tipi di morte.
Sulle caratteristiche cromatiche delle ipostasi
Il colore caratteristico delle ipostasi è il rosso-vinoso o rosso-violaceo, ma le variazioni sono
comuni e possono talvolta fornire elementi notevoli al fine della determinazione della causa
mortis.
Il colore usuale delle lividure cadaveriche è parzialmente attribuibile allo stato di
ossigenazione del sangue quindi si osserveranno, ad esempio, viraggi verso sfumature più
cupe e cianotiche nelle morti asfittiche.
Nelle intossicazioni da monossido di carbonio le ipostasi assumono caratteristicamente
colore rosso-vivo (talvolta, impropriamente, definito rosso-ciliegia) per la formazione di
carbossiemoglobina; negli avvelenamenti da sostanze metaemoglobinizzanti (clorato di
potassio, permanganato di potassio, anilina, nitriti, nitrobenzoli…) prevarrà il blu ardesia
e/o il brunastro; il rosso acceso sarà caratteristico degli avvelenamenti da acido cianidrico e
cianuri.
Nelle morti emorragiche le ipostasi saranno scarse e di tenue colorazione, tipicamente
rosate.
Nelle morti improvvise cardiache e nelle morti asfittiche le ipostasi saranno intense ed
abbondanti.
Sull’andamento temporale delle ipostasi
Le ipostasi possono iniziare a formarsi già in fase agonica, specie alle estremità o a livello
polmonare come nel caso delle broncopolmoniti ipostatiche talvolta ravvisabili nei soggetti
defedati o negli anziani allettati da molto tempo.
Normalmente, però, le ipostasi iniziano a comparire a circa 30’ dall’exitus; divengono ben
evidenti nelle zone declivi già dopo 2 ore dalla morte e tendono ad estendersi fino alla 12 a
ora.
In relazione al tempo di insorgenza ed alle modalità di formazione le ipostasi vengono
distinte in due differenti stadi:
− STADIO I; ipostasi da replezione: secondarie al semplice riempimento dei vasi
dermici. In tale stadio esercitando una fugace ma intensa digitopressione in
corrispondenza dell’area ipostatica la macchia scompare per poi tornare a formarsi in
un secondo tempo. L’ipostasi si dice, in questi casi, mobile e rimane tale fino a circa
8-10 ore dal decesso.
− STADIO II; ipostasi da diffusione: a seguito dell’emolisi intravascolare,
l’emoglobina rilasciata dalle emazie diffonde attraverso le pareti vasali determinando
la colorazione stabile dei tessuti. Durante questa fase la digitopressione della macchia
ipostatica non ne determinerà lo scolorimento. Parlasi di ipostasi fisse solitamente
dopo 18-20 ore dalla morte.

Il processo di fissazione dell’emoglobina è graduale pertanto è possibile ulteriormente


classificare in gradi o fasi il fenomeno ipostatico.

− I GRADO; fase di migrabilità totale: la digitopressione della zona ipostatica


determina la scomparsa (o l’evidente scolorimento) della lividura. Cambiando la
posizione del cadavere le ipostasi formatesi tenderanno a scomparire per riapparire
nelle zone declivi proprie nella nuova posizione.
− II GRADO; fase della migrabilità parziale: variando la posizione del cadavere le
ipostasi primitive impallidiranno senza scomparire e nuove ipostasi andranno
formandosi nelle nuove zone declivi.
− GRADO III; fase di fissità assoluta: qualunque sia la posizione fatta assumere al
cadavere durante questa fase non si formeranno nuove ipostasi.
Sulle variabili in grado di determinare modificazioni del livor
− Ipostasi scarse: anemia, CID, emorragie.
− Ipostasi estese ed intense: si osservano in tutti quei casi nei quali il sangue si
mantiene fluido dopo la morte come nelle morti improvvise, morti cardiache, nelle
asfissie ed in alcuni avvelenamenti (es. warfarin, acenocumarolo…).
− Ipostasi da cella frigo: il cadavere posto in cella di conservazione – o comunque
esposto ad ambiente freddo ed umido – presenta tipicamente ipostasi rosacee a causa
della riossigenazione dell’emoglobina dei vasi superficiali.
Sulle ipostasi viscerali
A causa dei medesimi meccanismi si formeranno macchie ipostatiche a livello degli organi
interni.
Cenni di diagnostica differenziale
Fondamentale è poter discernere le ipostasi da altre manifestazioni che possono mimarne le
fattezze ma che devono essere riconosciuti quali fenomeni a carattere vitale. Può, ad
esempio, accadere che sussista la necessità di porre in diagnosi differenziale una macchia
ipostatica da un’ecchimosi. Praticando un’incisione si noterà che nelle ipostasi il sangue è
confinato a livello intravascolare mentre nelle lesioni ecchimotiche il sangue infiltra i tessuti
circostanti coagulando e rimanendo imbrigliato in un reticolo di fibrina. A causa di
quest’ultimo meccanismo, ponendo sotto acqua corrente l’area incisa, nel caso si tratti di
ipostasi questa tenderà a scolorire (in particolare nelle lividure di I e II grado) mentre
nell’ecchimosi ciò non avviene.
Rigor mortis (rigidita’ cadaverica)
Alla morte segue un iniziale fase di rilassamento atonica; con il trascorrere delle ore
subentra a questa la comparsa di un irrigidimento progressivo del cadavere che infine tende
a risolversi con la definitiva flaccidità delle strutture muscolari.
Sui meccanismi alla base del rigor mortis
È noto che la contrazione muscolare è correlata alla formazione di ponti actomiosiniciil cui
legame è regolato da ATP e dall’enzima ATP-asi. Quando la quota di ATP scende al di
sotto dell’85% circa rispetto alla quota normale(si tenga conto che inizialmente, per la
reazione della creatinchinasi e della glicolisi anaerobia, anche in assenza di riserve
muscolari di glicogeno, viene sintetizzata ATP) vengono a determinarsi legami irreversibili
tra i filamenti di actina e le teste di miosina con conseguente manifestazione della rigidità
muscolare cadaverica. In parole povere, la riduzione della quota di ATP, necessaria per lo
scorrimento delle dei ponti actomiosinici, determina una graduale mancato rilasciamento
muscolare.
Con il subentrare dei processi autolitici detti legami andranno gradualmente degradandosi
portando al definitivo rilasciamento muscolare.

Sull’andamento topografico del rigormortis


In base al classico assioma dichiarato nella legge di Nysten (1811) la formazione del rigor
mortis segue uno schema ad andamento cranio caudale e centripeto, si mantiene tanto più a
lungo quanto più tardivamente compare, l’intensità è maggiore in maniera direttamente
proporzionale alla massa del muscolo:
− Andamento cranio caudale: insorge precocemente a livello dell’articolazione
temporo-mandibolare, poi alle estremità degli arti superiori, quindi al tronco ed alle
estremità degli arti inferiori.
− Andamento centripeto: contestualmente all’andamento cranio caudale il rigor
procede in senso centripeto “risalendo”, con direzione disto-prossimale, gli arti fino
al globale interessamento del tronco e quindi dell’intero cadavere.
Integrando le nozioni riguardanti l’andamento topografico del rigor ed il suo meccanismo di
formazione, si può affermare che la rigidità cadaverica verrà a manifestarsi precocemente a
livello dei muscoli più piccoli e che presiedono alla funzionalità di articolazioni semplici
che vengono quindi più rapidamente bloccate. In definitiva, nonostante la deplezione di
ATP si manifesti contestualmente in tutta la muscolatura, la rigidità si paleserà prima a
livello dei piccoli muscoli che più facilmente, dato l’esiguo numero di fibre, possono subire
la contrazione post-mortale.
Sull’andamento temporale del rigor mortis
Usualmente – si tenga presente che numerose sono le variabili in grado di determinare
variazioni rispetto a quanto verrà riportato – le fasi successive di formazione e risoluzione
del rigor mortis soggiacciono al seguente andamento temporale:
− Comparsa: la rigidità compare a circa 2-3 ore dalla morte.
− Completamento: il progressivo irrigidimento cadaverico raggiunge ogni distretto
muscolare dopo circa 12 ore post mortem.
− Acme: dopo circa 36-48 dall’exitus il rigor raggiunge la sua massima intensità.
Solitamente dalla 48° ora in poi la rigidità tende progressivamente a risolversi.
− Risoluzione: la risoluzione è completa dopo le 72-84 ore dal decesso.
L’esame cadaverico prevede la valutazione della vincibilità del rigor; a tale proposito è da
notare che nelle fasi che vanno dalla sua comparsa al suo acme la rigidità, se vinta, tende a
riformarsi, anche se con minore intensità, a cagione della possibilità di formazione di nuovi
ponti actomiosinici. Raggiunto l’acme, vincendo la rigidità, il rigor non si ripresenterà.
Sulle variabili in grado di determinare variazioni del rigor
− Massa muscolare: la rapidità di insorgenza del rigor è inversamente proporzionale
alla massa muscolare mentre l’intensità è direttamente proporzionale alla massa
muscolare.
− Temperatura: il caldo anticipa la comparsa e la risoluzione della rigidità. Il freddo
ritarda la comparsa e la risoluzione del rigor.
− Disponibilità di mediatori chimici: uno sforzo o uno stato di intensa contrazione
perimortale corrispondono alla presenza di notevoli quantità di mediatori chimici
della contrazione a livello muscolare; questo si traduce in una formazione rapida ed
intensa del rigor9. Al contrario, il cadavere di un soggetto defedato presenterà un
rigor ritardato e scarsamente intenso.

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Rigor catalettico: con tale dicitura si intende una postura fissatasi in maniera immediata, che è
costituita dall’ultima posizione assunta dal cadavere. Le maggiori osservazioni di verosimile rigidità
da catalessi furono segnalate durante la guerra franco-tedesca del 1870-1871 e durante la I guerra
mondiale. La sua esistenza può essere dubitata.