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IGIENE GENERALE ED APPLICATA

IGIENE PER LE LAUREE DELLE

PROFESSIONI SANITARIE

1° CAPITOLO: DEFINIZIONE, CARATTERISTICHE E CONTENUTI


DELL’IGIENE

La parola “igiene” indica la promozione e la tutela della salute ; risultando fondamentale


nella lotta contro le malattie infettive, la pulizia di ogni tipo è man mano diventata sinonimo
di igiene. La definizione dell’igiene può essere indicata come la disciplina che lo scopo di
promuovere e conservare la salute. Per raggiungere quest’obiettivo, l’igiene deve attuare 2
tipi di azioni di polarità opposta:

• Indurre condizioni di benessere promuovendo la salute tramite l’introduzione di fattori


protettivi.

• Prevenire il rischio derivante dai diversi fattori di danno, in modo da evitare il nascere di
disturbi, malattie ed handicap.

Per quanto riguarda le caratteristiche distintive dell’igiene, possiamo notare come essa non
sia una disciplina di base, ma ha un carattere molto applicativo, che appartiene all’area delle
materie cliniche. Però, l’igiene si differenzia dalle discipline di area clinica per 3 elementi
primari:

1. L’oggetto di studio, rappresentato da soggetti sani o presunti tali;

2. L’ambito d’intervento, che comprende oltre ai singoli soggetti, anche intere comunità;

3. La tipologia degli interventi che, a differenza delle discipline di area clinica, non
riguardano solo soggetti umani, ma si estendono all’ambiente fisico, economico e sociale
dove i soggetti vivono e lavorano.

L’igiene poggia su 3 principali pilastri disciplinari:

• L’epidemiologia, come branca di ricerca, quindi a carattere speculativo. Essa permette


l’acquisizione di conoscenze precise sui fattori positivi e negativi per la salute, sui loro
meccanismi d’azione.

• La promozione della salute e la prevenzione delle malattie: branche applicative, con


carattere operativo. Esse provvedono a definire ed attuare gli interventi per potenziare le
condizioni di benessere e ad allontanare/ correggere il rischio di malattia.

• La programmazione sanitaria ed il management: branche riguardanti l’organizzazione con


attività di tipo strutturali. Esse formano le basi teoriche ed indicano i modi pratici per
programmare, organizzare e dirigere in modo adatto le attività, i servizi ed i Presidi Sanitari,
col fine di ottenere il soddisfacimento dei bisogni della popolazione col massimo grado
possibile di efficienza.
 

• Fattori che determinano il livello di salute:

Personali:- Aspetti fisici: buono stato nutrizionale.

- Aspetti psichici: identità affermata.

- Aspetti culturali: adeguata e sanitaria

Comportamentali: Abitudini e personali

Lavoro: appagante, stimolante e non stressante.

Ambientale: Fisico: buona qualità delle matrici ambientali

Biologico: qualità ed adeguata disponibilità di alimenti

Sociale: buone condizioni igieniche delle abitazioni e delle città.

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2° CAPITOLO: SALUTE, RISCHIO E MALATTIA

La salute

La salute è diritto fondamentale dell’uomo, il cui rispetto deve essere assicurato dai governi
di tutti i popoli tramite l’adozione di ogni misura utile. Il concetto di “salute”, nel tempo, ha
subito 3 modificazioni:

1) Fino all’inizio del XX secolo, la salute veniva considerata come assenza di malattia.
L’uomo non malato veniva definito sano.

2) Nell’ultimo periodo del XX secolo, il progresso medico-scientifico mostrò una grande


crescita, caratterizzata da un approfondimento delle basi biologiche della medicina, ai fini del
problema in oggetto, dallo sviluppo della prevenzione con la presenza di efficaci misure di
protezione immunitaria. Poi la definizione si modificò da “assenza di malattia” a stato di
benessere fisico. Per essere considerati sani, non era più sufficiente stare bene, bisognava
anche sentirsi bene (con sé stessi e con l’ambiente esterno).

3) Nel 1948, l’assemblea generale dell’ONU e quella dell’Organizzazione Mondiale della


Sanità (OMS), sancirono la nuova e tuttora valida definizione della “salute”: cioè uno stato di
completo benessere fisico, mentale e sociale.

Questa definizione valorizza la persona umana nella sua pienezza, cioè nelle sue varie
dimensioni (psicologica, fisiologica e sociale).

Rischio e relazione causale


Il “rischio” può essere indicato come l’esito di una condizione, uno stato od una circostanza
dove una situazione di danno può manifestarsi con maggiore frequenza. La parola “rischio”
può essere usata anche per riferirsi ad eventi positivi (situazioni che inducono a condizioni
favorevoli alla salute): in quei casi, come sostituzione di rischio, è preferibile usare la parola
“probabilità”. Le condizioni che rendono probabile il nascere di eventi sfavorevoli, che
inducono il rischio di danno, sono dipendenti dall’azioni di vari fattori: “fattori genetici”
(alterazioni genetiche), “fattori ambientali”(“ambiente fisico” = aria, acqua, suolo; “ambiente
biologico” = livello occupazionale, contesto urbano) e “fattori comportamentali”(abitudini
alimentari, uso di alcol, attività fisica, abuso di farmaci). Essi sono capaci di interagire tra
loro sia dentro la tipologia di appartenenza che tra diverse tipologie, provocando delle
modifiche. Ciò permette loro di integrare le singole potenzialità di azione, esercitando
sull’organismo umano un effetto cumulativo, tale da determinare il passaggio dalle
condizioni di rischio a quelle di disagio, di malattia o di handicap. Ognuno dei vari fattori può
esercitare un ruolo più o meno importante nel condizionare il rischio di danno in base alle
diverse situazioni dove si trova ad agire.

Dal rischio alla malattia

Quando nasce un soggetto viene ritenuto “privo di rischio”, ciò è sbagliato perché ognuno di
noi eredita una parte di rischio, come generica predisposizione familiare a particolari
patologie. Il primo contatto con un fattore nocivo, porta nell’organismo un’opposizione che
avviene tramite vari meccanismi come: la reazione immunitaria, i processi di allontanamento
del fattore di danno, l’inertizzazione del fattore stesso per via metabolica, i processi di
riparazione dell’eventuale danno derivato a livello molecolare o cellulare. Se questa reazione
non è della giusta intensità, assistiamo alla remissione del rischio con la restituzione per
intera delle varie alterazioni occorse. In caso contrario, rimane lo stato di rischio che
l’organismo sopporta in una condizione di adattamento ( condizione di adattamento: fase di
incubazione: intervallo di tempo che va tra il primo contatto tra il fattore causale con il
soggetto e il momento di insorgenza della malattia). Questa condizione non è indifferente agli
effetti dell’equilibrio delle varie funzioni organiche, psichiche dell’organismo stesso.
Comporta uno stato di sofferenza in modo da non compromettere le normali condizioni
dell’intero organismo. Se l’azione nociva continua, l’organismo manifesta una condizione di
disadattamento, con una progressiva estensione delle lesioni cellulari che porta alla malattia.

Storia naturale delle malattia

Le malattie si possono distinguere in base ad importanti caratteristiche della loro storia


naturale.

1. La prima riguarda la durata del periodo di induzione e/o incubazione, misurato in giorni,
settimane, anni, decenni.

2. La seconda riguarda l’esordio clinico della malattia. L’esordio è clamoroso e drammatico,


tale da attirare l’attenzione del paziente ed portarlo a ricorrere alle cure mediche. Poi,
abbiamo l’esordio subdolo e graduale, dove il paziente può ignorare di essere ammalato.

3. La terza riguarda il decorso, che può essere rapido o lento.

4. La quarta riguarda l’esito della malattia.


È importante evidenziare le importanti analogie tra le varie forme morbose, che permettono
di fare una distinzione utile tra 2 principali gruppi di malattia: le forme ad andamento acuto e
quelle ad andamento cronico. Possiamo dire che le malattia acute si caratterizzano per una
breve durata del periodo di induzione, un decorso rapido ed una tendenza ad esitare o nella
guarigione o nella morte del paziente. Le malattie croniche, invece, si caratterizzano per una
lunga durata del periodo di induzione, un decorso lungo ed una tendenza alla stabilizzazione
che in molti casi porta alla morte dopo anni dall’esordio. Rientrano in questo gruppo i tumori,
alcune malattie metaboliche, le malattie respiratorie.

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3° CAPITOLO: EPIDEMIOLOGIA

Definizione, obiettivi e caratteristiche dell’epidemiologia

L’epidemiologia ( deriva da tre parole greche, logos, epi, demos: studio della popolazione) è
una disciplina che ha per oggetto di studio lo stato di salute e di malattia e dei fattori che ne
determinano, favoriscono od ostacolo il nascere e la diffusione nelle popolazioni umane. I
suoi obiettivi primari sono:

• Descrivere lo stato di salute e le condizioni di rischio di popolazioni, tramite studi


descrittivi;

• Trovare i fattori importanti di salute e di malattia e quelli che ne influenzano il nascere e la


diffusione tramite studi analitici e sperimentali;

• Valutare l’impatto di interventi di prevenzione e dare un supporto alla gestione dei servizi
sanitari tramite studi valutativi.

Fonti dei dati in epidemiologia

Le principali fonti dei dati usabili in epidemiologia sono disponibili per l’intero territorio
nazionale, mentre altri vengono raccolti in ambiti ristretti (Regioni, ASL). Alcuni dati sono
raccolti per scopi amministrativi e gestionali, ma possono essere usati anche in epidemiologia
perché hanno informazioni utili ai fini sanitari. In Italia, tra le principali fonti sono:

• Dati demografici. Per costruire giusti indicatori sanitari, è importante avere anche
informazioni relative alle caratteristiche delle popolazioni che vengono studiate dalla
demografia. I dati su residenza, genere ed età sono gli elementi minimi necessari per qualsiasi
descrizione di tipo epidemiologico; ma anche altri dati demografici, come professione, stato
civile, reddito, istruzione, hanno grande importanza. Il censimento viene considerato la
primaria fonte di questi dati. Esso viene condotto dall’ISTAT ogni 10 anni e si svolge tramite
la distribuzione di questionari a tutti i cittadini italiani maggiorenni. Il questionario ha, oltre
ai dati demografici, anche informazioni di tipo socio-economico, relativo al lavoro,
all’istruzione, alla proprietà dei beni ed alle abitudini di vita. Il censimento è un sistema di
rilevazione statico e dà un’immagine della popolazione in un determinato momento. Un’altra
fonte di dati demografici è l’anagrafe dei comuni. I dati anagrafici dei comuni si limitano a
registrare i residenti, per età e genere, nascite e morti. I dati comunali sono aggiornati di
continuo e permettono di avere un quadro dinamico della situazione, analizzando il
movimento naturale (nascite e morti) e sociale (immigrazioni ed emigrazioni) della
popolazione.

• Dati di mortalità. I dati sulle cause di morte sono raccolti ed analizzati in molti stati del
mondo, tramite una scheda messa a punto dall’OMS, che permette di fare confronti
internazionali. In Italia, la scheda dell’OMS è stata tradotta dall’ISTAT ed i dati delle cause
di morte sono disponibili a livello nazionale ed a livello regionale. La “scheda di morte”
riporta informazioni di pertinenza del medico, di carattere sanitario, e quelle dell’Ufficiale
dello Stato civile del Comune dove è avvenuta la morte. Tutte le morti sono soggette ad una
prima suddivisione tra “quelle dovute per cause naturali” e “quelle dovute per cause
violente”. Vengono

distinte le morti entro il 1° anno di vita (mortalità infantile) e quelle oltre il 1° anno, e si
compilano schede separate per maschio e femmina. Le cause di morte vengono indicate in 3
voci diverse: iniziale, intermedia e terminale. Ad esempio, se una persona ha un tumore
maligno al polmone, seguito da metastasi e poi da decesso per cachessia, il timore si riporta
come causa iniziale, le metastasi come causa intermedia e la cachessia come terminale. Una
volta complete, le schede vengono trasmesse all’ASL competente, dove si provvede alla
verifica ed alla codifica dei dati sanitari. una copia della scheda viene inviata al Comune di
residenza del deceduto, alla Prefettura e all’ISTAT, che provvede alla raccolta delle
statistiche di mortalità riferite a tutto il territorio nazionale.

• Le notifiche delle malattie infettive. Ogni medico che viene a conoscenza di un caso di
qualsiasi malattia infettiva, ha l’obbligo di notificarla all’Autorità sanitaria competente (ASL)
con tanto di elementi identificativi del paziente, risultati degli esami fatti e data della
comparsa della malattia. L’ASL, poi, trasmette la scheda in uso alla Regione e questa al
Ministero della Salute ed all’Istituto Superiore di Sanità (ISS), che elabora i dati e li mette a
disposizione sul sito internet. Se necessario, l’ASL fa, in base ad una segnalazione,
un’inchiesta epidemiologica col fine di individuare l’agente in causa, le persone infette e
quelle a rischio, anche tramite rilevazioni ambientali, e determina i tassi di attacco e prende le
misure di prevenzione adatte per interrompere l’epidemia.

Le schede di accettazione/dimissione ospedaliere

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) fu istituita dal DM 28/12/1991 per sintetizzare il


contenuto delle cartelle cliniche relative ai ricoveri in regime ordinario e di day-hospital. La
SDO rappresenta una sintesi della cartella clinica e raccoglie informazioni anagrafiche,
amministrative e sanitarie al ricovero. Oltre ai dati anagrafici, la data di ricovero e la diagnosi
alla dimissione, hanno un grande interesse epidemiologico.

I registri di patologia

I registri di patologia (RP) sono sistemi informativi progettati per la rilevazione di singole
patologie. Essi vengono istituiti per avere una precisa definizione del quadro epidemiologico
di una malattia sul territorio. Questi registri hanno alcune caratteristiche comuni:

• Una definizione precisa del caso, considerata come inizio della malattia (incidenza);

• I dati sulle caratteristiche demografiche del soggetto (data di nascita, genere, residenza);
• Una base di popolazione ben definita (residenti nel territorio).

Le banche dati sanitarie

L’uso dei database in campo sanitario si è molto sviluppato nella direzione dei sistemi
gestionali, cioè di sistemi orientati a funzioni per lo più amministrative: dai centri unici di
prenotazione, all’archivio delle SDO (schede dimissione ospedaliera), all’archivio delle
vaccinazioni. Per quanto riguarda le altre banche dati, quelle che tutt’ora hanno maggiore
importanza sono le prescrizioni farmaceutiche e le esenzioni dal ticket sanitario. Le
prescrizioni farmaceutiche formano un sistema del tutto informatizzato che permettere, in
modo indiretto, l’identificazione degli individui affetti da specifiche patologie, perché
assumono determinate categorie di farmaci, e quindi permette studi di farmaco-epidemiologia
e di farmaco-economia. Le esenzioni per il versamento della spesa di compartecipazione alle
prestazioni sanitarie, detto “esenzione ticket”, permettono di rilevare i portatori di patologie
croniche, come il diabete, i tumori, l’HIV, le malattie cardiovascolari. La funzione principale
della BDA (Banca Dati Assistito) è gestionale, cioè descrivere e dimensionare le patologie
croniche per stimarne l’impatto in termini assistenziali, valutare il consumo di

risorse per patologia e gli interventi più opportuni per razionalizzare l’offerta dei servizi
sanitari. Al tempo stesso, la BDA può essere usata per finalità epidemiologiche,
identificando i soggetti affetti da patologia cronica. Il suo uso questo ambito ha dei vantaggi,
infatti include un alto numero di soggetti, su periodi temporali anche prolungati, con una base
di popolazione definita. Un altro aspetto positivo è l’economicità di gestione : i dati sono già
disponibili di routine e le procedure di analisi sono semplici e poco costose. Nell’uso di
questi dati, vi sono anche dei limiti da evidenziare. Il primo è formato dall’incompletezza
delle registrazioni fatte da alcuni flussi informativi, cioè l’incapacità di queste fonti di
registrare tutti i casi delle patologie in esame nel periodo. Ciò comporta sottostime nel
calcolo dei tassi di incidenza. Poi, le informazioni presenti negli archivi sono spesso di
qualità non soddisfacente per alcune variabili che possono essere di interesse, come il titolo
di studio o la professione. Il terzo punto è che i dati correnti spesso non hanno informazioni
di interesse clinico ed epidemiologico. In definitiva, gli archivi elettronici sanitari possono
essere utili per costruire una prima immagine della situazione epidemiologica, in modo
approssimativo, per le patologie più comuni. Il loro uso per indagini più fini, vuole
un’accurata valutazione di accuratezza.

Misure di frequenza delle malattie

L’epidemiologia è una scienza quantitativa e quindi usa vari tipi di misure, che sono:
“frequenza”, “associazione” e “impatto”. Le misure di frequenza servono per descrivere la
frequenza di qualsiasi evento sanitario in una popolazione. Per la formazione delle misure di
frequenza è importante avere dati sanitari, relativi all’evento di interesse, e di tipo
demografico-sociale, relativi alla popolazione in esame. Il primo risultato dell’osservazione
di un fenomeno in una popolazione è dato dal numero assoluto di eventi nel tempo di
osservazione. La determinazione dei valori assoluti, rappresenta il primo approccio a
qualsiasi tipo di ricerca. Quindi, all’uso di misure assolute si accompagna il calcolo di misure
relative, tra cui:

• Rapporti: il numeratore non è necessariamente contenuto nel denominatore, assume


qualsiasi valore positivo;
• Proporzioni: sono rapporto dove il numeratore è contenuto nel denominatore, assume solo
valori da 0 a 1. Spesso una proporzione è moltiplicata per 100, così viene espressa come
percentuale;

• Tassi: sono rapporti dove il numeratore è contenuto nel denominatore, che comprende
anche la variabile tempo. Assume qualsiasi valore positivo, non è una percentuale.

Rapporti, proporzioni e tassi possono essere usati per:

• Comparare uno stesso fenomeno in gruppi o popolazioni diverse;

• Comparare l’entità di un fenomeno in momenti diversi.

Le misure di frequenza di maggior uso in epidemiologia sono:

• Morbosità: numero dei malati in una popolazione che comprende:

- incidenza: nuovi casi,

- prevalenza: tutti i casi.

• Mortalità: numero dei morti in una popolazione;

• Altre misure: numero di soggetti ricoverati in ospedale, numero di soggetti con esenzione
ticket per una determinata patologia.

Per prevalenza di una malattia s’intende il numero totale dei casi di quella malattia presenti
nella popolazione . Essa può essere puntuale o periodica: “puntuale” considera il numero dei
malati presenti in una popolazione in un determinato momento (T0); “periodica” s’intende,
invece, il numero dei malati presenti in un determinato periodo di tempo (T0 – T1). Per
incidenzas’intende il numero di nuovi casi di malattia che insorgono in una popolazione, in
un determinato periodo di tempo . Vi sono 2 misure di incidenza, che hanno diverso
significato:

• Incidenza cumulativa (rischio): numero totale dei nuovi casi di malattia che avvengono in
un determinato intervallo di tempo in soggetti a rischio;

• Tasso di incidenza: numero dei nuovi casi di malattia che avvengono in soggetti a rischio
nell’unità di tempo.

La differenza tra rischio e tasso di incidenza sta nel fatto che la prima non considera
l’effettivo periodo di tempo di osservazione di ogni persona della popolazione, mentre nel
calcolo della seconda misura se ne tiene conto. Per calcolare l’incidenza cumulativa si
rapporta il numero di nuovi casi alla popolazione a rischio all’inizio del periodo di
osservazione. Il tasso di incidenza si calcola in modo diverso, su dati raggruppati od
individuali.

Un’altra misura di morbosità usata per lo studio della diffusione delle malattie infettive a
carattere epidemico è il tasso di attacco, che è un’incidenza cumulativa, esprimendo il
numero di malati tra i soggetti esposti. Esso è molto utile per decidere se e come attuare
interventi di profilassi di malattie infettive in una comunità, in relazione al rischio di
acquisire la malattia. La mortalità esprime il numero di morti nella popolazione ed è una
misura di incidenza, poiché si tratta di nuovi eventi nel periodo. Quindi, si usano le stesse
misure del calcolo dell’incidenza. Il confronto tra mortalità ed incidenza permette di calcolare
stime di prevalenza della malattia e dà informazioni utili sull’impatto globale delle cure e sul
ricorso alla diagnosi precoce. Per letalità s’intende il rapporto percentuale tra il numero dei
morti per una determinata malattia ed il numero dei malati della stessa. La sopravvivenza,
invece, esprime la percentuale dei vivi dopo un certo tempo dall’inizio dello studio (di regola
su 5-10 anni), è di interesse per le patologie ad alta letalità, come i tumori maligni. La durata
della malattia è rappresentata dal tempo che passa tra il nascere ed il termine della malattia
stessa, con la guarigione o la morte del paziente.

Classificazione studi epidemiologici

Vi sono vari tipi di classificazione degli studi epidemiologici, la più usata è quella che fa la
differenza tra:

1) Studi sperimentali , dove il ricercatore modifica la realtà in atto, somministrando un


determinato trattamento, a singoli individui o ad un’intera comunità. Il ricercatore introduce
un nuovo elemento, che modifica la realtà del soggetto: somministra un farmaco, un vaccino,
dà indicazioni per cambiamenti nello stile di vita, fa modifiche nell’ambiente di vita e di
lavoro.

Gli studi sperimentali possono essere:

• terapeutici: che comprendono trattamenti curativi con farmaci, interventi chirurgici ecc;

• diagnostici o predittivi: che riguardano nuovi test per l’individuazione di una malattia;

• preventivi: come la somministrazione di vaccini, vitamine.

2) Studi osservazionali: implicano l’osservazione di ciò che accade nella realtà, senza nessun
tentativo di modificarla. A differenza degli studi sperimentali, qui il ricercatore cerca di
mascherarsi in modo da poter osservare, senza modificare, gli eventi oggetto di studio: rileva
i dati esistenti su schede e registri, intervista i soggetti con un questionario. Gli studi
osservazionali possono riguardare qualsiasi settore della medicina, dalla prevenzione alla
diagnosi alla medicina predittiva e terapeutica.

3) Studi descrittivi: hanno lo scopo di descrivere le condizioni di salute e la frequenza di


malattie e stati morbosi della popolazione, in riferimento alla loro collocazione spaziale ed
alle caratteristiche socio-economiche della popolazione stessa. Questi studi danno
un’immagine precisa di stati o condizioni presenti nella popolazione in esame, utile per fare
ipotesi sulle possibili cause della loro frequenza.

4) Studi analitici: si propongono di investigare un’associazione tra un fattore ed una malattia.


Il fattore in esame può aumentare o diminuire il rischio di malattia. Gli studi che mirano a
valutare il ruolo di un fattore di rischio o protettivo vengono chiamati “agenti eziologici”,
perché danno informazioni sulle cause delle malattie.

Gli studi descrittivi


Uno studio descrittivo vuole descrivere, nella popolazione, un fenomeno negativo o positivo
per la salute, e le caratteristiche delle persone coinvolte da tali fenomeni, in rapporto al luogo
ed al tempo dove si avvengono. Gli obiettivi sono:

• Studiare la distribuzione della salute e delle malattie in rapporto a tempo, spazio e


caratteristiche particolari;

• Formulare ipotesi su associazioni tra fattori ed eventi;

• Valutare l’efficacia di interventi sanitari.

I 3 aspetti principali degli studi descrittivi sono:

1) Il luogo, dove avviene un determinato fenomeno morboso;

2) Il tempo: cioè quando avviene;

3) Le persone: cioè i soggetti coinvolti dal fenomeno, per residenza, età, sesso, occupazione
ecc.

Lo studio descrittivo è semplice, rapido e poco costoso: il ricercatore raccoglie ed elabora i


dati disponibili, che riguardano la frequenza e la distribuzione di un determinato fenomeno in
popolazioni tra loro diverse. Lo studio si basa sulla raccolta e l’analisi di dati che provengono
da statistiche correnti e da altre fonti. Possiamo fare vari tipi di studi descrittivi relativi agli
eventi di interesse sanitario, che riguardano:

• La distribuzione geografica,

• L’andamento temporale,

• Il legame spaziale/temporale,

• L’individuazione di associazioni.

Gli studi di distribuzione geografica valutano la distribuzione dei fenomeni morbosi o dei
fattori di rischio in un ambito territoriale definito, permettendo di confrontare tra loro
popolazioni diverse, a livello nazionale, mondiale. Gli studi sull’andamento temporale
esaminano le variazioni che avvengono nel tempo, permettendo di confrontare tra loro eventi
che si sono svolti in tempi diversi. I cambiamenti di frequenza di una malattia cronica
avvengono in un arco di tempo lungo e possono essere il risultato di 3 diversi effetti:

1) Periodo di calendario: per l’avvenire di situazioni che aumentano/diminuiscono il rischio


di malattia, soprattutto eventi acuti (guerre, catastrofi naturali);

2) Coorte di nascita: per il cambiamento nelle abitudini di vita di soggetti che sono nati nello
stesso periodo ed hanno acquisito simili abitudini (fumo, alimentazione, scarsa attività fisica);

3) Età: per il cambiamento della struttura per età della popolazione.


Per valutare meglio l’associazione tra un fattore ed una patologia a livello di popolazione, si
possono fare studi di correlazione , geografica e temporale, o studi ecologici. Questi studi
valutano, al tempo stesso, la distribuzione geografica o l’andamento temporale di un
fenomeno morboso e del fattore in esame, usando dati aggregati. Gli studi di correlazione
geografica o temporale valutano l’associazione tra un fattore ed un evento, e sono soggetti a 2
possibili tipi di errore: ecologico e di confondimento. L’errore ecologico avviene quando le
associazioni riscontrate a livello di popolazione non si confermano a livello individuale: è un
errore che dipende dalla mancanza di dati a livello individuale e dall’impossibilità di
esaminare più fattori insieme.

Gli studi trasversali

Gli studi trasversali vengono classificati, da alcuni, tra gli studi descrittivi e, da altri, tra
quelli analitici, perché possono avere entrambe le finalità. Sono studi che valutano, in una
popolazione, la presenza di una o più condizioni di interesse in una sola occasione. Gli
obiettivi più comuni di questi studi sono di produrre stime di:

• Prevalenza di fenomeni morbosi;

• Associazioni tra fattori di rischio e condizioni di salute o di malattia, con la possibilità di


studiare anche associazioni di fattori di rischio tra loro ed associazioni di patologie tra loro;

• Valutazione della domanda e dell’offerta di prestazioni socio-sanitarie utili alla


programmazione di servizi od interventi.

Le indagini trasversali rappresentano lo strumento più idoneo allo studio della frequenza e
della distribuzione spaziale di condizioni frequenti, di lunga durata, a bassa letalità, non
contemplate nelle statistiche sanitarie, come la bronchite cronica, l’ipertensione arteriosa, le
disabilità. Queste indagini possono essere fatte sull’intera popolazione, se di piccole
dimensioni, o su un campione casuale, se la popolazione è di grandi dimensioni. Le fasi sono
varie:

1) Identificazione della popolazione da sottoporre allo studio (detta “target” o “bersaglio”);

2) Scelta di un campione rappresentativo, se l’indagine è campionaria;

3) Definizione delle variabili da indagare e degli strumenti di rilevazione;

4) Definizione del tempo dove la ricerca deve essere fatta.

I vantaggi degli studi trasversali sono legati alla loro semplicità e brevità. Poiché l’indagine
vuole una sola osservazione fatta in un tempo limitato, essa comporta costi e tempi limitati.
Poi, permettono di rilevare dati non raccolti dalle statistiche sanitarie correnti. Gli svantaggi
sono che forniscono informazioni sulla prevalenza, ma non sull’incidenza. A causa della
brevità del tempo di osservazione, si possono esaminare solo malattie croniche e di lunga
durata.

Gli studi osservazionali analitici


Gli studi analitici hanno lo scopo di valutare associazioni tra un fattore di rischio ed una
malattia. Essi possono servire per analizzare anche altre associazioni: tra diverse patologie,
tra condizioni di rischio, tra diversi fattori ed il ricorso ai servizi sanitari. Gli studi analitici
indagano le cause delle malattie, od i fattori che possono servire a prevenirle, e perciò
vengono detti “eziologici”. A differenza degli studi sperimentali, gli studi analitici possono
valutare anche fattori nocivi, cioè fattori che aumentano il rischio di sviluppare una malattia.
Vi sono 2 tipi di studi analitici: “studi di coorte” e gli “studi caso-controllo”.

1) Studi di coorte. Uno “studio di coorte” prevede che uno o più gruppi di soggetti,
comprendenti soggetti esposti e soggetti non esposti ad un fattore di rischio, vengano seguiti
nel tempo per valutare l’incidenza di un fenomeno o di una malattia. Uno studio di coorte
viene detto prospettico se si segue nel tempo la popolazione

F 0 E 0 F 0 E 0in studio, in base al naturale ordine di comparsa degli eventi (esposizione


malattia morte). La rilevazione dell’esposizione viene fatta all’inizio dello studio, mentre i
casi di malattia saranno registrati in seguito, man mano che avvengono. Uno studio di coorte
può essere anche storico se sia la misura dell’esposizione che la registrazione dei casi di
malattia si riferiscono al passato. In questo caso, si usano dati già esistenti: si ricostruisce lo
stato di esposizione dei soggetti nel passato, sulla base di un registrazione fatta a suo tempo, e
si valuta quanti soggetti hanno contratto la malattia. L’associazione tra un fattore di rischio ed
una malattia viene misurata confrontando i tassi di incidenza o di mortalità od il livello di
rischio per una determinata malattia negli individui esposti al fattore in studio, rispetto agli
individui non esposti. Il rischio assoluto di sviluppare una malattia viene calcolato
rapportando il numero di eventi che sono avvenuti in un determinato intervallo di tempo sulla
popolazione a rischio all’inizio dello studio. Il rischio relativo, invece, esprime il rischio di
sviluppare una malattia in presenza di un determinato fattore di rischio rispetto alla sua
essenza. Esso si calcola rapportando il tasso di incidenza (rischio di malattia) nei soggetti
esposti su quello dei non esposti e rappresenta la misura della forza dell’associazione tra
fattore di rischio e malattia. praticamente, il rischio relativo è un numero che indica di quanto
aumenta la probabilità di contrarre la malattia per chi si espone al fattore di rischio indagato.
Se RR=1, il fattore di rischio studiato non ha influenza; se RR>1, il fattore studiato

aumenta il rischio del nascere della malattia; se RR<1, il fattore studiato non è di rischio, ma
è addirittura protettivo della malattia. I vantaggi sono che è considerato il più valido tra gli
studi osservazionali; mentre, come svantaggio ha una lunga durata, vuole una laboriosa
organizzazione e ha costi abbastanza alti.

2) Studi caso-controllo . Essi valutano l’associazione tra uno o più fattori di rischio ed una
determinata malattia, rilevando l’esposizione al fattore in studio in soggetti malati e non
malati, e calcolando una misura di associazione detta odds ratio (OR). Gli studi caso-
controllo hanno un disegno retrospettivo, poiché il ricercatore, dopo aver selezionato i
soggetti malati (detti “casi) ed i soggetti non malati (detti “controlli”), determina se erano
stati esposti o meno al fattore di rischio nel passato esaminando i dati esistenti, informazioni
raccolte tramite questionari.

Fasi dello studio: 1) Definizione di caso di malattia; 2) Scelta dei casi; 3) Scelta dei controlli;
4) Esecuzione studio.

Negli studi caso-controllo non si possono calcolare tassi di incidenza o fattori di rischio,
poiché non si ha il denominatore della popolazione da cui provengono i casi esposti ed i casi
non esposti. Invece, si può stimare in modo indiretto il “rischio relativo” conoscendo la
proporzione degli esposti, come stima della probabilità di esposizione, tra i casi ed i controlli.
Quindi, consideriamo l’odds di esposizione tra i casi, come rapporto tra probabilità di
esposizione ed il suo completamento ad uno ed, allo stesso modo, l’odds di esposizione tra i
controlli. Il rapporto tra i due odds viene detto odds ratio ed è la misura di associazione
calcolata in uno studio caso-controllo. E quindi viene interpretato come il RR: se è >1, c’è un
peso maggiore del fattore di rischio; se è =1, il fattore di rischio non ha nessun peso; se è <1,
il fattore viene considerato protettivo. I vantaggi sono vari, tra cui l’alta efficienza, ha una
breve durata ed ha costo abbastanza limitati. Mentre, il maggiore svantaggi è che i dati
relativi all’esposizione non sempre sono attendibili.

Gli studi sperimentali

Gli studi sperimentali si differenziano dagli studi osservazionali per il fatto che le condizioni
dello studio sono controllate e manipolate dallo sperimentatore: sono i ricercatori ad
assegnare l’esposizione a determinati individui, con l’obiettivo di valutarne gli effetti. Perciò
essi vengono anche chiamati studi di intervento. Per motivi etici, gli studi sperimentali
possono essere fatti solo per esposizioni protettive, diagnostiche o terapeutiche. Abbiamo 3
tipi di studi sperimentali:

1) Trial randomizzati controllati (RCT) . L’obiettivo del Trial randomizzato è quello di


paragonare l’efficacia di 2 o più interventi terapeutici o preventivi su gruppi di persone. Il
RCT prevede che i partecipanti siano assegnati tramite randomizzazione ad uno dei 2 gruppi:
un “gruppo di trattamento” ed un “gruppo di controllo”. Quindi, si somministra il nuovo
trattamento al gruppo di trattamento, ed il trattamento tradizionale al gruppo di controllo,
confrontando poi gli esiti di interesse nei 2 gruppi. Si procede tramite varie fasi: 1) si
identifica la popolazione bersaglio; 2) si identificano i soggetti che possono essere reclutati
nello studio, in base a criteri di inclusione/esclusione; 3) si propone ai soggetti eleggibili di
partecipare alla ricerca: coloro che aderiscono firmano il modulo di consenso; 4) i
partecipanti vengono assegnati a caso ai 2 o più bracci della sperimentazione, di intervento e
di controllo; 5) si somministrano dei farmaci ai partecipanti; 6) si osservano i soggetti durante
e subito dopo la fine della somministrazione; 7) si fa l’analisi dei dati confrontando
l’incidenza degli esiti di interesse nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo per
valutare efficacia e sicurezza del trattamento. Bisogna evidenziare l’importanza della
randomizzazione (processo di assegnazione casuale dei soggetti nei gruppi di intervento e di
controllo), che garantisce la confrontabilità tra i 2 gruppi perché li rende simili tra loro quanto
a composizione dei fattori noti e non noti, minimizzando la possibilità di confondimento.
Quando non ci sono trattamenti standard di efficacia provata, al gruppo di controllo viene
somministrato un placebo (composto privo di attività farmacologica) senza dare però
l’informazione al soggetto che lo riceve per non aumentare/diminuire l’autosuggestione.
Infine, dobbiamo dire che tutti gli studi sperimentali possono essere condotti in 3 modi:

• Inchiesta a cieco semplice: i soggetti sottoposti all’esperimento non sanno a quale gruppo
fanno parte;

• Inchiesta a doppio cieco : anche gli sperimentatori ignorano quale sia il gruppo di
trattamento e quello di controllo;

• Inchiesta a triplo cieco: anche chi fa l’analisi e la valutazione dati non conosce
l’appartenenza di gruppo.
Tutto questo per ridurre al minimo l’influenza che queste figure possono avere
sull’esperimento in sé. I vantaggi possibili sono: l’esistenza di un miglior studio
epidemiologico per la metodologia adottata (randomizzazione). Ma ci sono anche degli
svantaggi, cioè: un’organizzazione molto complessa e degli aspetti eticamente discutibili.

2) Trial sul campo: cioè la sperimentazione sul campo. Ci vuole l’applicazione di un


trattamento preventivo o terapeutico sul campo, ovvero nella realtà di tutti i giorni; e segue la
stessa metodologia degli RCT.

3) Trial di comunità: cioè sperimentazioni di intervento comunitario. Sono studi sperimentali


dove gli interventi vengono applicati ad intere comunità, col fine di valutare l’efficacia di un
intervento di prevenzione o di rimozione di fattori a rischio su larga scala. Di regola, si tratta
di interventi di prevenzione primaria e, quindi, sono rivolti a persone sane.

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5° CAPITOLO: PROMOZIONE ED EDUCAZIONE ALLA SALUTE

L’educazione sanitaria può essere definita come un processo educativo che tende a
responsabilizzare i cittadini (singoli e gruppi) nella difesa della propria salute ed altrui. Può
essere intesa come l’insieme degli interventi d’informazione, educazione e formazione che
sono rivolti a sviluppare stili di vita che promuovono la salute e comportamenti positivi verso
la salute sia a livello individuale che comunitario (definito anche dall’OMS). L’educazione
sanitaria ha come obiettivo importante la promozione della salute, da raggiungere tramite
azioni ed interventi per modificare i comportamenti e gli stili di vita delle persone, in modo
consapevole e stabile, portando la popolazione ad una coscienza sanitaria, cioè quel concetto
per il quale ogni persona è responsabile del proprio stato di salute, il quale non corrisponde
ad uno stato di assenza di malattia, ma ad uno stato di benessere fisico, mentale e sociale, e
che riguarda l’intero ambito di vita delle persone. Per raggiungere una condizione di totale
benessere fisico, mentale e sociale, un individuo od una comunità devono poter identificare e
realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i bisogni ed eliminare o fronteggiare le avversità
ambientali. Ogni individuo ha vari bisogni, che vanno da quelli basilari a quelli più complessi
da realizzare. Per raggiungere la condizione di salute, bisognerebbe raggiungere il grado più
alto di bisogno, cioè quello di realizzazione. Praticamente, la popolazione dovrebbe assorbire
nel suo concetto di “aspirazione alla realizzazione personale” quello di bisogno di salute: una
persona dovrebbe capire che un’assenza di patologia nella propria vita porta ad uno stato
personale di realizzazione. L’educazione sanitaria ha, tra i suoi obiettivi, quello di far
percepire alla popolazione questo bisogno di salute, che non va considerato solo quando è già
presente una patologia, ma come una serie di azioni finalizzate a conservare lo stato di salute
stesso. Tra gli obiettivi primari dell’educazione sanitaria abbiamo:

1. Aumentare la coscienza sanitaria : ognuno è responsabile del proprio stato di salute, coi
propri comportamenti e stili di vita;

2. Migliorare le conoscenze dell’individuo: trasmissione di informazioni e di conoscenze


specifiche sui problemi di cui le persone sono già coscienti, ma di cui la conoscenza reale o la
comprensione sono limitate;
3. Migliorare la consapevolezza dell’individuo: comprensione di ciò che è realmente
importante per star bene;

4. Favorire il cambiamento delle abitudini: l’educazione richiama al cambiamento e qui il


cambiamento deve operare su conoscenze, concezioni ed opinioni errate delle persone, in
modo da modificare anche il comportamento abitudinario;

5. Aiutare l’individuo a prendere decisioni: avere informazioni corrette, comporta la presa di


decisioni basate su quelle informazioni in modo autonomo;

6. Aiutare l’individuo a cambiare comportamento: una persona deve riuscire a cambiare le


proprie azioni in base ad un problema di salute;

7. Promuovere un cambiamento sociale in senso migliorativo: obiettivo difficile da


raggiungere, tramite le modificazioni dell’ambiente sociale e fisico le persone sono, di regola,
stimolate ad adottare comportamenti più sani.

In Italia, l’educazione sanitaria è un obiettivo concreto definito dalla Legge 833/1978,


istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) , diventando il centro della prevenzione.
L’art. 2 dice che: “la tutela della salute fisica e psichica deve avvenire tramite la formazione
di una moderna coscienza sanitaria sulla base di una giusta educazione sanitaria del
cittadini e della comunità. Quindi, nell’erogazione di una giusta educazione sanitaria, rientra
a pieno titolo il SSN. Il personale saniatario è l'attore fondamentale, non solo ha mansioni di
tipo terapeutico e diagnostico, ma anche educativo informativo. (Schema)

Altre figure contribuiscono per l'educazione sanitaria, che mira alla formazione di stili diversi
di vita fin dall'infansia come Insegnante nelle scuole dell'obbligo.Anche i Mass Media con le
reclame ad esempio lavaggio della mani di topolini possono giocare un ruolo informativo
importante. Nel momento in cui il cittadino percepisce un rischio per il suo stato di salute,
egli chiede assistenza sanitaria allo Stato, i quale eroga dei servizi sanitari standard, tra cui
dovrebbe esserci un sistema educativo/informativo che riguarda più istituzioni e profili.

L’educazione sanitaria interviene su tutti e 3 i momenti della prevenzione: primaria,


secondaria e terziaria. Per quest’ultima, l’educazione sanitaria può realizzare obiettivi di
raggiungimento di comportamenti finalizzati al mantenimento di uno stile di vita accettabile,
nonostante la patologia cronica. Nella fase di prevenzione secondaria, l’educazione sanitaria
mira alla modifica di alcuni comportamenti errati della persona, in modo che si possa guarire
dalla malattia diagnosticata in tempo utile. Nella fase di prevenzione primaria, l’obiettivo
dell’educazione sanitaria è quello di attivare una coscienza sanitaria nella popolazione e di far
capire alle persone la responsabilità delle proprie azioni rispetto al loro stato di salute.
Logicamente, se l’educazione sanitaria avviene nella prevenzione primaria e secondaria, è
molto più efficace.

Strategie dell’Educazione Sanitaria

Tra le strategie utili per arrivare all’obiettivo importante dell’educazione sanitaria, ovvero la
promozione della salute, l’intervento educativo è quello più efficace. L’intervento educativo
deve essere condotto ad ampio raggio, cioè deve interessare sia elementi sanitari che elementi
sociali, ecologici e comportamentali. Esso può essere attuato in 2 tipi di processi: informativo
e formativo. Per capire la differenza, bisogna considerare lo schema generale che regola tutti i
processi di comunicazione:

Così abbiamo la Fonte (sorgente dell’informazione), l’Emittente (il referente titolato per
l’emissione delle conoscenze), il Canale di trasmissione (il mezzo), il Messaggio (il
contenuto) ed il Destinatario (l’attore del processo di comunicazione consapevole o meno del
proprio ruolo).

L’intervento informativo è un processo di comunicazione unidirezionale, dove non esiste un


rapporto strutturato tra l’emittente ed il destinatario, a cui il messaggio arriva in modo
passivo (ad es. TV, radio).

Lo schema classico di un processo informativo è:

Esso viene attuato per lo più tramite i mezzi di comunicazione di massa (stampa, tv, radio);
questo tipo di intervento, se usato da solo, ha una modesta efficacia rispetto all’impegno
organizzativo che richiede. Può essere considerato un ottimo strumento di supporto, di
completamento al processo formativo di base, il quale rappresenta il pilastro portante

dell’intervento educativo. L’intervento formativo è, invece, un processo bidirezionale: in


esso, il destinatario non prende il ruolo di ricevitore passivo del messaggio, ma un ruolo
partecipativo basato su uno scambio attivo con l’emittente. Cioè, vi è la presenza di feedback,
cioè di un procedimento di retroazione, che è importante per un buon intervento formativo.
Solo con questo scambio reciproco, può risultare possibile avere quell’appropriazione critica
del contenuto trasmesso, che forma la base insostituibile di un consolidato atteggiamento
orientato alla salute. Lo schema del processo formativo è:

I metodi adatti per la realizzazione di un processo di comunicazione bidirezionale sono il


colloquio, le discussioni, i dibattiti, i lavori di gruppo. L’efficacia degli scambi sarà tanto
maggiore quanto più sarà sviluppata la capacità di comunicazione. A tal fine è importante
assicurarsi la partecipazione convinta del destinatario, che deve essere stimolato in modo
adeguato a collaborare, rendendo disponibili le sue capacità e la sua esperienza.
L’accettazione del messaggio da parte del destinatario si realizza quando: è possibile la
pratica attuazione dei suoi contenuti (efficienza dei servizi ed altro); risponde ai bisogni
sentiti (nutrimento, protezione fisica); sono assenti resistenze culturali o psicologiche o
sociali (tabù, esperienze personali). Poi, è importante la credibilità del messaggio (coerenza
comportamentale dell’educatore) e la scientificità di questo che assicura al messaggio stesso
autorevolezza ed efficacia. La strategia formativa risponde in modo perfetto al metodo
adottato attualmente dall’Educazione sanitaria, cioè quello della partecipazione. All’inizio,
l’educazione sanitaria aveva una base metodologica di tipo precettistico, fondata
sull’erogazione di informazioni e di norme positive che i cittadini dovevano seguire: era
funzionale alla situazione epidemiologica del tempo e si attuava con interventi preventivi di
tipo impositivo (obbligo vaccinale, rispetto di norme igieniche) basati su una comunicazione
informativa unidirezionale. Con gli anni’ 60, l’educazione sanitaria si basò su tecniche di tipo
persuasivo: le patologie diventarono cronico-degenerative e ciò voleva un processo educativo
che riuscisse ad imporre degli stili di vita diversi. Ma il cambiamento dei comportamenti non
riesce con interventi impositivi e, così, si adottarono tecniche persuasive. Il problema di
questa metodologia è che favoriva l’idea di progresso della salute come responsabilità solo
personale, ma, in realtà, lo stile di vita di una persona non è una libera scelta, ma dipende in
modo prioritario dalle condizioni di vita della persona (sociali, economiche e culturali). Così,
l’attività educativa si è trasformata in partecipativa , che ha come obiettivo un percorso di
crescita graduale dei cittadini e di sviluppo delle loro potenziali risorse tramite l’uso di
metodi e strumenti di tipo educativo e psicosociale.

La progettazione degli interventi educativi: organizzazione e metodica

Operare tramite un progetto, che procede per tappe logiche e che permette di capire elementi
e relazioni significative, forma una base importante per realizzare un programma educativo
efficace. La metodologia di un intervento educativo sanitario, quindi, sarà progettuale e
basato su una logica di tipo partecipativo. Le fasi fondamentali di un intervento di educazione
sanitaria sono:

1. Fase conoscitiva. comprende l’analisi della situazione e della realtà esistente e l’analisi dei
problemi e dei bisogni su cui intervenire; ciò permette di definire conoscenze, comportamenti
e condizioni ambientali ed un determinato stato di salute ed anche i fattori che dovranno
essere modificati.

2. Fase di programmazione. Comprende la definizione degli obiettivi e del programma


d’intervento: è la fase dove si studiano le giuste soluzioni ed i comportamenti da adottare, si
individuano le risorse disponibili, si predispongono gli strumenti utili per il monitoraggio
dell’intervento.

3. Fase operativa. Comprende l’intervento stesso, riguarda l’organizzazione, cioè dell’azione


per rispondere ai bisogni e per adottare i comportamenti giusti.

4. Fase valutativa: verifica dell’impatto dell’intervento sulla popolazione in esame e dei


risultati raggiunti.

Tra le teoria usate per attuare i progetti educativi sanitari, ci sono sicuramente quelle a
stampo psicosociale, dell’empowerment, psicoanalitico e sistemico-ecologico. In funzione
all’utente a cui l’educazione si rivolge, abbiamo:

• Educazione sanitaria del paziente, cioè quella rivolta al cittadino già colpito da patologia; è
l’educazione che il miglior rapporto costi/benefici ed una migliore predisposizione all’ascolto
del destinatario;

• Educazione sanitaria del soggetto a rischio : cioè quella rivolta al cittadino comune che ha
fattori di rischio, ma non è ancora malato; ha una minore probabilità di successo, poiché
queste sono molto legate alla capacità dialettiche e didattiche dell’operatore;

• Educazione sanitaria dell’intera popolazione. Si può definire come l’educazione rivolta al


sano ed è quella che vuole lo sforzo maggiore. È destinata ad avere l’ascolto minore ed il
maggior numero di effetti collaterali e risveglia la critica al sistema sanitario che manderebbe
dei messaggi solo per avere un tornaconto.

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6° CAPITOLO: PREVENZIONE DELLE MALATTIE, DISABILITA’, HANDICAP

L’attività di prevenzione accompagna quella di promozione della salute. L’obiettivo è quello


di eliminare il rischio di malattia, agendo su tutti i possibili fattori di danno di origine
genetica, in modo da evitare il nascere delle forme morbose, delle disabilità e degli handicap.
Essa può essere:

• Individuale, che agisce sui singoli soggetti e sul loro comportamento;

• Collettiva, che agisce sul sistema socio-culturale, sui servizi e sull’ambiente di vita e di
lavoro.

Articolazione della prevenzione nelle sue diverse fasi o livelli di attività

La prevenzione contempla i 3 livelli o fasi di attività:

1. Prevenzione primaria: opera su soggetti sani e persegue l’obiettivo di eliminare il rischio


di danno o contenere il livello per impedire il nascere di malattie, disabilità od handicap.
Agendo tramite l’eliminazione/correzione di tutti i fattori nocivi, la sua azione comporta la
riduzione dell’incidenza degli effetti di danno che si vogliono evitare.

2. Prevenzione secondaria: ha per oggetto soggetti già affetti da malattie, che si trovano
ancora in una fase iniziale preclinica. Facendo una diagnosi precoce, mira ad ottenere la
guarigione o limitarne la progressione, migliorando la prognosi.

3. Prevenzione terziaria: consiste nell’accurato controllo clinico-terapeutico di ammalati


dichiarati, affetti da patologie croniche, teso al mantenimento di un compenso metabolico e/o
funzionale accettabile, in modo da evitare sia il nascere di complicazioni che di esiti
invalidanti.

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7° CAPITOLO: LA PREVENZIONE PRIMARIA

L’obiettivo principale della prevenzione primaria è quello di sopprimere/contenere il rischio


di danno per l’organismo umano, giungendo ad aevitare il nascere di malattie, disabilità od
handicap. I fattori che possono influenzare l’organismo umano sono:

• Fattori genetici: alterazioni genetiche, stati di predisposizione;

• Fattori comportamentali : abitudini alimentari, fumo di tabacco, uso di alcol, attività fisica,
abuso di farmaci, tossicodipendenze;

• Fattori ambientali, che si suddividono in “ambiente fisico” (aria, acqua, suolo), “ambiente
biologico” (alimenti, microrganismi) ed “ambiente sociale” (contesto urbano, livello
occupazionale, dinamica demografica).

L’obiettivo della prevenzione primaria, quindi, è quello di intervenire su entrambi i fattori per
non alterare lo stato di salute del soggetto. Per quanto riguarda l’ambiente fisico, una buona
prevenzione primaria deve tendere al mantenimento di un livello basso di inquinamento
dell’aria atmosferica, un livello basso di sostanze chimiche presenti nell’acqua. Per i fattori
genetici, la prevenzione primaria dipende dal progresso scientifico. Invece, per quanto
riguarda i fattori comportamentali, la prevenzione primaria può essere d’aiuto sotto forma di
prevenzione per la salute e di educazione sanitaria. Il nostro modo di comportarci ed il nostro
stile di vita esercitano una grande influenza sulle condizioni di salute: ad essi è attribuibile
come una delle maggiori cause di malattie. Educare le persone ad avere giuste abitudini
alimentari, non fumare molto e non bere, fare sempre attività fisica sono, comunque, ottime
misure di prevenzione primaria che, purtroppo, non sempre sono realizzate.

Fattori attienti l’ambiente fisico

Acqua.

In virtù delle sue proprietà, l’acqua forma un’elemento importante per l’equilibrio
dell’universo e per la vita di tutti gli organismi viventi, sia vegetali che animali. Essa può
trovarsi in 3 principali stati di aggregazione: gassoso, solido o liquido. Il globo terrestre è
ricoperto per ¾ da acqua, di cui solo lo 0,65% è acqua dolce libera, cioè usabile. Nonostante
la sua esiguità, l’acqua dolce libera potrebbe essere sufficiente a soddisfare le esigenze a cui è
destinata se non ci fossero sprechi e se fosse distribuita in modo uniforme in tutte le zone del
globo terrestre. Già ora, l’uomo usa gran parte dell’acqua disponibile. Questo uso non
corretto esaurisce le riserve esistenti, dato che, finito il periodo d’uso, l’acqua viene
reimmessa nell’ambiente. L’uso comporta però un grado di inquinamento dell’acqua, con la
presenza di sostanze tossiche e dannose che vengono immesse nelle diverse matrici
ambientali. Qui le sostanze vengono eliminate dai meccanismi di depurazione naturale.
Questi meccanismi, anche se sono molto efficienti, possono non esserlo in presenza di
quantitativi di acqua cosi alti e con consistenti livelli di inquinamento. Così, accade che le
riserve idriche naturali si possono contaminare. Da ciò, possiamo capire che l’acqua è il più
importante fattore di rischio per l’uomo; egli può essere esposto al rischio di danno sia
durante la fase di uso dell’acqua che durante la sua reimmissione nelle matrici ambientali
sotto forma di reflui. L’acqua, per l’uomo, ha una grande importanza fisiologica, sia per la
sua fondamentale presenza nell’organismo che per il ruolo che assume nelle varie reazioni
fisico-chimiche che avvengono a livello cellulare e sub-cellulare. La quantità di acqua
presente nell’organismo umano varia in base all’età e del sesso. Nelle persone adulte, la
quantità è intorno al 50% del loro peso complessivo; ciò permette che, in una persona di 70
kg, ci siano quasi 40 litri d’acqua corporea. Nelle persone obese, il contenuto d’acqua può
scendere sotto il 50%, mentre in quelle magre raggiunge anche il 70%. Per il mantenimento
del proprio bilancio idrico, un uomo, in media, deve introdurre quasi 3-3,5 litri d’acqua, di
cui quasi 2 litri per assunzione diretta di acqua o bevande acquose.

Acqua potabile.

Oltre che a mantenere il bilancio idrico, l’acqua potabile è fondamentale all’uomo per altri
usi importanti, come il lavaggio e la cottura degli alimenti, la pulizia personale ecc. Ciò
aumenta il fabbisogno quotidiano ad un’entità tra i 110

ed i 250 litri per ogni abitante. Dinanzi a consumi così alti, c’è, su scala mondiale, un grave
scarsità di acqua potabile. Ciò fa si che il 18% dell’attuale popolazione della terra non ha
l’acqua necessaria a coprire nemmeno le esigenze minime legate ai consumi domestici. Le
cause di questa grave carenza sono varie, ma le principali sono:
• Scarsità globale di risore: nonostante il 70% della superficie terrestre sia coperta d’acqua,
solo lo 0,65% è acqua dolce;

• Distribuzione diseguale: il 70% delle risorse di acqua dolce si trova nelle calotte glaciali;

• Aumento dei consumi: per l’aumento continuo della popolazione mondiale;

• Uso non corretto: il 70% d’acqua viene destinato all’irrigazione agricola;

• Inquinamento.

Nei Paesi in via di sviluppo, a causa delle cattive condizioni economiche che impediscono la
realizzare di opere pubbliche essenziali, il 95% delle acque di scolo ed il 70% di quelle
industriali vengono scaricate direttamente nei corpi idrici superficiali, inquinando le scarse
riserve idriche potabili. In Italia, la situazione è un po’ diversa. Il nostro è uno dei paesi più
ricchi al mondo di acqua, con una disponibilità del 97%, contenuta nelle falde acquifere
usabili a scopo potabile. Anche se c’è un’abbondante riserva, vi è una diseguale disponibilità:
infatti, alcune regioni soffrono di scarsità d’acqua. Le fonti che possono essere usate per
ottenere acqua potabile sono:

• Acque sotterranee, che derivano da quella parte delle acque meteoriche che, sfuggita
all’evaporazione, si infiltra nel suolo. Esse si distinguono in “acque di falde idriche” ed
“acque di vene rocciose”. Esse sono soggette ai processi della filtrazione (cioè l’acqua si
depura attraversando terreni e rocce) e dell’arricchimento di sali minerali (passando per vari
materiali si arricchisce di sali) che dipende dai terreni sciolti o compatti (rocce) che l’acqua
attraversa, e dalla composizione chimica delle rocce (silicee o calcaree), da cui dipende la
salinità delle acque. Le acque sotterranee (o telluriche) danno vita a 2 tipi di falde da dove
ricavare l’acqua potabile: “falde superficiali”, sotto un solo strato di terreno e “falde
profonde”, sotto 2 strati di terreno: più profonda e meno inquinata).

• Acque superficiali, che possono essere usate a scopo potabile, sono formate soprattutto
dalle acque dei fiumi, dei laghi e dei bacini artificiali. Spesso hanno un alto grado di
inquinamento, ed hanno bisogno, prima di essere ammesse all’uso potabile, di processi di
depurazione difficili.

• Acque meteoriche. Usate in passato, raccolte in cisterne, oggi non trovano più applicazioni,
eccetto casi estremi.

• Acque marine e salmastre. I principali procedimenti usati per la dissalazione, sono: 1)


distillazione termica; 2) separazione con membrane (elettrodialisi); 3) separazione per
congelamento; 4) filtrazione su resine a scambio ionico (elettrolisi); 5) estrazione con
solventi. Attualmente, i procedimenti più usati sono quelli dell’elettrolisi e quello della
distillazione termica. Per poter corrispondere al fine che gli viene assegnato, l’acqua potabile
deve avere 3 requisiti importanti, definiti come requisiti di potabilità: 1) deve essere
gradevole; 2) deve essere usabile, cioè permettere l’ottenimento degli scopi ai quali viene
destinata; 3) deve essere innocua, cioè non deve avere nessuna sostanza che possa provocare
danni alla salute umana.

Le acque reflue.
Le acque reflue, che sono chiamate anche acque di scarico, in base alla loro origine sono
contaminate da diverse tipologie di sostanze pericolose per la salute e per l'ambiente. Esse
vengono definite nel seguente modo:

• acque reflue domestiche: acque reflue provenienti da insediamenti di tipo residenziale e da


servizi e derivanti per lo più dal metabolismo umano e da attività domestiche; le sostanze
provenienti dalle deiezioni umane contengono essenzialmente cellulosa, lipidi, sostanze
proteiche, urea, acido urico e glucidi;

• acque reflue industriali: qualsiasi tipo di acque reflue provenienti da edifici od installazioni
in cui si svolgono attività commerciali o di produzione di beni, differenti qualitativamente
dalle acque reflue domestiche e da

quelle meteoriche di dilavamento, intendendosi per tali anche quelle venute in contatto con
sostanze o materiali, anche inquinanti, non connessi con le attività esercitate nello
stabilimento; le caratteristiche di questi reflui è variabile in base al tipo di attività industriale;

• acque reflue urbane: il miscuglio di acque reflue domestiche, di acque reflue industriali,
e/o di quelle cosiddette di ruscellamento (meteoriche di dilavamento, acque di lavaggio delle
strade, ecc.) convogliate in reti fognarie, anche separate, e provenienti da agglomerato.; le
acque di ruscellamento contengono varie sostanze microinquinanti, quali idrocarburi,
pesticidi, detergenti, detriti di gomma.

Il D. lgs 31/2001 stabilisce i parametri microbiologici, cioè i limiti massimi permessi per ogni
microrganismo conosciuto e patogeno. Le principali fonti di inquinamento sono:

• I reflui domestici, industriali ed agricoli, immessi direttamente ed illegalmente nelle acque


superficiali, oppure che, dalle discariche di infiltrano nel suolo fino a raggiungere le falde
acquifere sotterranee col percolato (prodotto liquido dei rifiuti solidi, insieme a quello
gassoso, il biogas).

• La contaminazione della rete di distribuzione: le contaminazioni sono dovute ai materiali


che formano le tubature e lo stato delle pareti interne delle stesse; i materiali preferiti e meno
nocivi sono, di sicuro, il cemento armato ed il PVC (cloruro di polivinile).

• I processi di potabilizzazione: il cloro usato per rendere potabile l’acqua può legarsi, in
certe condizioni, ad altri microrganismi (i trialometani) ed avere un effetto inquinante.

Poiché non sono molte le acque che all’origine hanno già tutti i requisiti di potabilità, l’uomo
usa dei processi di potabilizzazione di acque non potabili. La potabilizzazione dell’acqua
riguarda 3 parametri: il carattere organolettico, il carattere chimico,il carattere
microbiologico. Ma è soprattutto quest’ultimo che preoccupa il sistema idrico e, quindi, quasi
tutte le acque fuoriuscenti dai rubinetti di casa vengono trattate con disinfettanti, cioè
sostanze che eliminano i microrganismi patogeni. Il disinfettante più usato per l’acqua è il
“cloro”, ovvero una sostanza che l’organismo dell’uomo può reggere, e che anche nei lunghi
tratti non degrade e non perde efficacia. Contro i rischi microbiologici, i mezzi che rendono
l’acqua potabile sono:

• Mezzi fisici: calore (ebollizione dell’acqua), raggi UV solari, raggi gamma, ultrasuoni;
• Mezzi chimici: cloro, ozono.

In definitiva, non c’è un disinfettante che distrugge tutti i microrganismi; l’azione importante
dei disinfettanti è quella di diminuire, almeno, la carica microbica.

Suolo.

La classifica più comune è: urbani e non urbani, pericolosi e non pericolosi.

L’interesse che ricopre il suolo è per lo più legato alle sostanze a diverso grado di tossicità
che esso può ospitare in superficie, formando, così, un potenziale pericolo per la salute
umana. Queste sostanze sono contenute dai rifiuti solidi. In base al DPR 915 del 10/09/1982,
per “rifiuto solido” s’intende qualsiasi sostanza, allo stato solido, che deriva dall’attività
umana o da cicli naturali, abbandonato o destinato all’abbandono. Come i reflui liquidi,
anche i rifiuti solidi possono contenere sostanze organiche possono andare incontro a processi
di fermentazione e putrefazione. La normativa vigente suddivide i rifiuti solidi in 3 classi
principali:

1. Rifiuti urbani . Tra questi rientrano: i “rifiuti domestici”, provenienti da locali e luoghi
abitati; i “rifiuti non pericolosi”, provenienti dagli stessi posti; i “rifiuti provenienti dalla
pulizia delle strade”, i “rifiuti di qualsiasi natura e provenienza che giacciono sulle strade”, i
“rifiuti vegetali” provenienti da aree verdi, come i giardini, i parchi; i “rifiuti provenienti da
esumazioni” e tutti i vari rifiuti cimiteriali. La raccolta indifferenziata è il sistema di raccolta
più diffuso che prevede il conferimento dei rifiuti solidi urbani in cassonetti. La natura dei
rifiuti solidi urbani è legata alle condizioni di benessere e di sviluppo di una popolazione.
Ogni giorno, centinaia di nuovi prodotti entrano nel ciclo di consumo per diventare, poi,
rifiuti. Così, possiamo trovare in questi rifiuti vari tipi di prodotti (batterie esaurite, lattine di
alluminio, carta, plastica, farmaci scaduti). Da qui,

l’esigenza della suddetta “raccolta indifferenziata”, che consiste nel togliere dal rifiuto
urbano le sostanze che possono essere riciclate o possono essere un rischio, a causa della
loro tossicità, per lo smaltimento finale . La selezione può avvenire in 2 modi: 1)
raccogliendo in modo separato i vari prodotti; 2) selezionando le componenti del rifiuto
solido urbano tramite separatori, dopo la loro raccolta indifferenziata, ma prima dello
smaltimento definitivo. Rispetto alle tecniche usate in passato, oggi nuove leggi e regole
impongono sistemi di smaltimento capaci di garantire la salvaguardia dell’ambiente. I metodi
usati sono:

• La discarica controllata. A cui sono destinati solo i rifiuti organici che degradano e si
trasformano in percolato (liquidi) e biogas (odori). Esso rappresenta il metodo di smaltimento
più diffuso e consiste nello scarico dei rifiuti sul suolo, con riempimento di cave
abbandonate, usando le giuste precauzioni per evitare danni all’ambiente ed all’uomo. La
scelta del sito e la tecnica costruttiva dell’impianto devono essere capaci di garantire
l’integrità dei suoli circostanti e delle acque sotterranee. La conduzione dell’impianto deve
essere fatta con metodo, evitando disagi alle popolazioni limitrofe: copertura giornaliera dei
rifiuti, derattizzazione e disinfezionedei tratti di terreno circostanti la discarica).

• Il compostaggio: è un processo di ossidazione delle componenti organiche dei rifiuti che


vengono riscaldati fino a 65°-70° (fermentazione termofila) e poi raffreddati. Una volta
mescolati si ripete il processo di riscaldamento e raffreddamento fino a che i cumuli non
aumentano più di temperatura (dopo 2-3 mesi). Il risultato è un materiale detto compost, che
può essere usato per le sue caratteristiche in agricoltura come fertilizzante.

• L’incenerimento: è un trattamento che permette di trasformare le sostanze combustibili


presenti nei rifiuti solidi in materiale sterile ed inerte (scorie e ceneri), facilmente smaltibile
in effluenti gassosi (fumi), usando degli appositi sistemi di combustione. Rispetto alla
discarica ed al compostaggio, ha lo svantaggio di costi alti di investimento iniziale che, però,
vengono recuperati totalmente, con costi di gestione inferiori. È il procedimento che
comporta il minor rischio per la popolazione. L’unico rischio che può avere è quando la
combustione è insufficiente ed incompleta, poiché immette nell’atmosfera contaminanti,
come la dissiona.

2. Rifiuti speciali. Sono i rifiuti non prodotti in ambienti urbani e, quindi industriali, sanitari,
agricoli ecc. I rifiuti speciali possono essere stoccati nel luogo di produzione, tramite l’usodi
misure adatte alla salvaguardia ambientale. L’allontanamento dal luogo di produzione può
essere fatto solo tramite ditte appositamente autorizzate, con appositi mezzi. Per quanto
riguarda lo “smaltimento”, i metodi più usati sono l’incerimento, la discarica controllata. Il
trattamento più diffuso è quello dell’inertizzazione: con ciò si indica qualsiasi modificazione
delle caratteristiche chimico-fisiche di un rifiuto, capace di attenuarne la pericolosità in fase
di stoccaggio, trasporto e smaltimento finale. Il risultato di questo processo è un prodotto con
caratteristiche particolari: compattezza, alta resistenza alla compressione. Tra i rifiuti speciali
fanno parte i rifiuti sanitari, che si classificano in:

• Rifiuti assimilabili a quelli urbani: cioè rifiuti prodotti in ambiente sanitario, ma


assoggettati al regime giuridico ed alle modalità di gestione dei rifiuti urbani.

• Rifiuti sanitari non pericolosi: materiale sanitario non usato e tutti quelli diversi dai
pericolosi.

• Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo: materiale che provengono da ambienti di


isolamento infettivo (aghi, siringhe, lame, bisturi, cateteri).

• Rifiuti sanitari pericolosi non a rischio infettivo: sostanze chimiche di laboratorio non
entrate in contatto con liquidi biologici.

• Rifiuti sanitari con particolari modalità di smaltimento: farmaci scaduti, medicinali per i
tumori, sedativi, sostanze psicotrope.

Fattori attinenti l’ambiente biologico

Il rischio infettivo.

In natura ci sono esseri viventi di piccole o piccolissime dimensioni che, vengono in contatto
con l’organismo umano, lo inquinano, causando modifiche a carico di vari organi. Questa
condizione si chiama “infezione”: da questo stato si può passare alla condizione di malattia
che prende il nome di “malattia infettiva”. I microrganismi sono organismi unicelluari,
invisibili ad occhio nudo, capaci di replicarsi nell’ambiente od in un organismo vivente
(ospite). I macrorganismi, invece, sono organismi pluricellulari, formati da una struttura più
complessa capace di replicarsi nell’ambiente od in un ospite. Entrambi possono essere
saprofiti che vivono nell’ambiente e che non causano, di regola, danni agli esseri viventi; ma
ci possiamo trovare dinanzi anche ad organismi patogeni, cioè capaci di provocare una
malattia nell’ospite. Questi, per portare alla malattia, devono avere un’alta carica microbica
(infettante), cioè un numero alto: se sono pochi, essi non portano alla malattia. Però, se una
persona porta su di se anche un minimo numero di agenti patogeni, esso anche se non rischia
la malattia, sarà un portatore, capace di trasmettere ad altri l’agente patogeno. L’azione di un
agente patogeno può portare l’ospite recettivo alla condizione di malattia tramite un processo
detto “epidemiologia generale delle malattie infettive, che avviene tramite varie fasi:

1. Origine degli agenti infettanti (serbatoi e sorgenti di infezione). Per serbatoio di infezione
s’intende la specie animale o vegetale dove i microrganismi patogeni in condizioni normali
vivono e si moltiplicano. Esso rappresenta l’habitat naturala da cui il parassita può
trasmettersi ad ospiti recettivi infettandoli. Per sorgente, invece, s’intende il soggetto (uomo
od animale) che elimina i parassiti permettendone la trasmissione all’ospite ricettivo. La
principale sorgente di infezione è rappresentata dall’uomo malato; ma bisogna considerare
anche i portatori che possono essere sani , soggetti che si infettano ed eliminano i parassiti
senza contrarre malattia; convalescenti, soggetti che eliminano i parassiti dopo la guarigione
(fino ad un massimo di 2-3 mesi dopo); cronici, che continuano ad eliminare parassiti anche
dopo anni.

2. Modalità di eliminazione e trasmissione agenti patogeni . I parassiti vengono eliminati


tramite secrezioni ed escrezioni, la cui conoscenza è importante per la prevenzione. Queste
vie di eliminazione (via cutanea, intestinale, respiratoria) sono varie e, certe volte, multiple
per la stessa malattia. Invece, il passaggio del parassita dalla sorgente di infezione al soggetto
sano può avvenire: per “trasmissione diretta”, poiché il passaggio dell’agente infettante dal
malato al sano implica un rapporto di continuità tra i 2, un contatto; per “trasmissione
indiretta”, poiché il parassita soggiorna più o meno a lungo nell’ambiente esterno, prima di
penetrare in un organismo sano. Questa può avvenire tramite veicoli, cioè mezzi inanimati
(aria, suolo, acqua) e tramite vettori, cioè esseri animati (che trasportano l’agente e lo
ospitano al loro interno, permettendogli di moltiplicarsi), che rappresentano l’anello di unione
tra la sorgente di infezione ed il sano.

3. Penetrazione degli agenti infettanti nell’ospite recettivo. La penetrazione degli agenti


patogeni nell’organismo può avvenire per via connatale, cutanea, mucosa ed umorale, ma
anche diretta dei germi patogeni nei tessuti o nella circolazione (tetano). Dopo la
penetrazione di germi patogeni in un organismo sano si stabilisce uno stato, detto di
“infezione”, il quale potrà sfociare nella malattia od estinguersi senza provocare alcune
sintomatologia morbosa. Il tempo che passa tra la penetrazione del microrganismo e
l’esplosione della malattia, qualora si manifesti, prende il nome di “periodo di incubazione”.
Questo diverso andamento che un’infezione, di volta in volta, può assumere, dipende
dall’esito della lotta che si stabilisce tra gli agenti infettanti, da un lato, e l’organismo
parassitato, dall’altro. Qui, entrano in gioco fattori come: i fattori propri del parassita, fattori
propri dell’organismo parassitato, fattori relativi all’ambiente esterno.

La profilassi

La profilassi è il complesso di norme ed interventi, il cui obiettivo è la prevenzione delle


malattie infettive ed infestive. Essa può essere:

• Profilassi diretta, che si divide in: profilassi diretta generica, che si sostanzia in misure
destinate all’ambiente, alla sorgente infettiva ed ai modi di trasmissione della patologia;
profilassi diretta specifica (o immunoprofilassi), rivolta all’individuo sano, con l’obiettivo di
proteggerlo da agenti infettanti.

• Profilassi indiretta, che comprende tutte le misure rivolte al miglioramento delle condizioni
ambientali (acqua, alimenti) capaci di prevenire in modo indiretto anche le malattie infettive.

Tra le 2, la più importante è la “profilassi diretta”. Essa si sostanzia, per quanto riguarda
l’ambiente, in varie procedure:

• Disinfezione: rappresenta la distruzione dei microrganismi patogeni in un determinato


ambiente. Essa può avvenire con “mezzi naturali”, cioè quegli agenti che si trovano
nell’ambiente e che distruggono i microrganismi, come la luce solare (con i suoi UV), le
procedure di essiccamento (che sottraggono l’acqua necessaria per vivere ai microrganismi), i
cambiamenti rapidi di temperatura. Può avvenire anche con “mezzi chimici”, cioè quegli
agenti dotati di efficacia selettiva verso i vari tipi d microrganismi e delle varie forme di vita
da essi assunte (forma vegetale o sporigena). Essi sono i sali minerali di metalli pesanti,
l’alcool, i composti del cloro, i derivati dello iodio ecc.

• Sterilizzazione: rappresenta l’intervento di profilassi diretta più radicale, poiché distrugge


tutti i microrganismi presenti in un determinato ambiente. I procedimenti usati per sterilizzare
possono essere di tipo fisico e chimico. I mezzi fisici sono rappresentati dal calore
(incenerimento, calore secco, ebollizione) e dalle radiazioni (raggi gamma). I mezzi chimici
usabili per la sterilizzazione sono l’ossido di etilene e l’aldeide glutarica.

• Disinfestazione: rappresenta la distruzione dei microrganismi patogeni su superficie


inanimata o biologica ed agisce per lo più per via chimica tramite prodotti come insetticidi.
Essa tende a colpire soprattutto i vettori animali, cioè quegli animali che dopo aver assunto
microrganismi patogeni alla sorgente, li disperdono nel mondo esterno o li inoculano
direttamente in un organismo sano.

La profilassi diretta si sostanzia anche in altri passaggi, tra cui:

1. Notifica: accertamento per avviare le procedure di profilassi, spetta al medico di base e


consiste in una denuncia della patologia;

2. Accertamento: verifica della reale esistenza di una patologia infettiva nella persona
individuata dal medico di base;

3. Inchiesta epidemiologica: raccolta degli elementi utili per casi futuri;

4. Misure contumaciali: misure utili per impedire la trasmissione agli individui sani. Esse
sono l’isolamento (separazione per tutto il periodo di contagiosità del soggetto infetto), la
sorveglianza sanitaria (obbligo per le persone sospettate infette di sottoporsi ai controlli
disposti dall’autorità sanitaria) e la contumacia vera e propria (obbligo per i portatori di
germi patogeni, per i contatti e per i parenti sani di un soggetto malato, di rimanere in un
determinato luogo per un certo periodo di tempo indicato dall’autorità sanitaria).

Invece, la profilassi diretta specifica (o immunoprofilassi) è l’insieme di interventi che


aumentano in modo artificiale le difese immunitarie di un individuo verso specifici agenti
patogeni. Ogni organismo ha una sua immunità, cioè uno stato di protezione da agenti
infettanti riconosciuti dal sistema immunitario. Ci sono 2 tipi di immunità:

• Immunità innata, che è la capacità di difesa che l’organismo manifesta verso un agente
estraneo in modo spontaneo;

• Immunità acquisita, cioè la “profilassi diretta specifica” vera e propria. Essa può essere:

1. Immunoprofilassi attiva, che si distingue poi in:

• immunoprofilassi attiva naturale: si acquisisce superando un’infezione in apparente od una


malattia;

• immunoprofilassi attiva artificiale: si acquisisce tramite vaccinazione.

2. Immunoprofilassi passiva, che si distingue in:

• Immunoprofilassi passiva naturale: si realizza tramite il passaggio di anticorpi dalla madre


al neonato tramite la placenta o col colostro;

• Immunoprofilassi passiva artificiale: si realizza immettendo nell’organismo anticorpi


preformati tramite sieri immuni od immunoglobuline.

Vaccini (immunoprofilassi attiva artificiale)

La vaccinazioneè un intervento di immunoprofilassi attiva artificiale che, tramite


l’introduzione di un antigene batterico nell’organismo, determina una risposta immunitaria
attiva tale da dare al soggetto vaccinato una valida protezione verso l’infezione/malattia
corrispondente all’antigene introdotto . Essa è un preparato che contiene microrganismi privi
di azione patogena, dotata di attività immunogena. Il vaccino, quindi, forma l’intervento di
eccellenza per il controllo e la prevenzione delle malattia infettive. Con esso, si possono
ottenere 3 importanti obiettivi: il contenimento (riduzione di malattie infettive nella
popolazione), l’eliminazione (estinzione della malattia in una determinata zona geografica),
l’eradicazione (scomparsa della malattia a livello globale) delle malattie infettive. Il vaccino
ideale deve avere varie proprietà: essere efficace, ben tollerato, di facile trasporto e
conservazione e poco costoso. Per quanto riguarda la composizione dei vaccini, abbiamo:

• Vaccini a base di microrganismi vivi ed attenuati. Sono vaccini che, quando vengono
somministrati, determinano effetti uguali all’infezione determinata dal microrganismo da cui
si originano, dando un’immunità solida e duratura, senza provocare nessuna manifestazione
clinica di malattia. Per usare tali vaccini, c’è bisogno che il microrganismo si lasci attenuare e
che questa attenuazione sia irreversibile. Alcuni esempi di questo tipo di vaccino sono: il
vaccino antitubercolare (BCG) contro il morbillo, la rosolia, la varicella.

• Vaccini a base di microrganismi inattivati (uccisi). Qualora non si possa attenuare il


microrganismo, bisogna ricorrere a vaccini formati da microrganismi uccisi, anche se si
ottiene minore protezione con essi. In questo tipo di vaccino, il microrganismo deve essere
ucciso senza alterare la sua struttura antigene, poiché è l’integrità di questa struttura la
responsabile dello stimolo che porta l’organismo ad attivare i suoi meccanismi di difesa.
• Vaccini a base di anatossine: sono vaccini composti da anatossine, cioè tossine modificate
in modo da perdere l’attività tossica, conservando quella immunogena.

• Vaccini formati da frazioni di microrganismi (a subunità): sono vaccini formati da parti


immunogeni che del microrganismo ottenuto per frazionamento dello stesso o prodotte
tramite ingegneria genica o per sintesi chimica. Esempi tipici sono il vaccino antinfluenzale
ed il vaccino enti-epatite B. Per essere considerato valido, un vaccino deve avere 3 requisiti
importanti: l’efficacia (cioè la capacità di proteggere verso la malattia contro il quale il
vaccino è diretto), l’innocuità (cioè l’assenza di reazioni collaterali) e la praticità d’uso (cioè
la somma delle caratteristiche che lo rendono, da un lato, ben accetto dalla popolazione,
dall’altro, di agevole uso da parte degli organismi sanitari). Per quanto riguarda le vie di
somministrazione dei vaccini, quelle importanti sono: la via intramuscolare e sottocutanea
(garantiscono che tutto il vaccino introdotto venga assorbito), via intradermica (è
l’inoculazione nel derma tramite siringa od ago sottile ed immette uno scarso

volume di vaccino), via percutanea (è la deposizione del vaccino sulla cute; es: antivaiolo,
febbre gialla), via orale ed intranasale (molto vantaggiosa sotto il profilo della praticità di
somministrazione, è usata per il vaccino antipoliomelitico con virus vivente ed attenuato).

Ci sono da evidenziare altri tipi di vaccini, tra cui:

• vaccini misti: vaccini preparati mescolando tra loro più antigeni. Chi riceve un vaccino
misto, si immunizza verso ognuno degli antigeni somministrati, col vantaggio pratico di
ridurre le sedute rispetto alla somministrazione dei vaccini separati. Attualmente, per la
prevenzione in età infantile, vengono usati vaccini esavalenti capaci di dare protezione verso
tetano, pertosse, poliomelite, epatite B.

• vaccini associati: vaccini per i quali la mescolanza di 2 o più antigeni provoca una risposta
vaccinale superiore a quella che si avrebbe somministrando gli antigeni in modo separato.

• Vaccinazioni simultanee: consistono nella somministrazione contemporanea di vaccini per


diversa via.

Per quanto riguarda le controindicazioni delle vaccinazioni, bisogna precisare che ogni
vaccino può avere sue specifiche controindicazioni, ma vi sono comunque controindicazioni
generali valide per tutti i vaccini. Esse si dividono in:

• Controindicazioni assolute, che escludono la somministrazione di qualsiasi vaccinazione;

• Controindicazioni relative, che richiedono accorgimenti e cautele particolari nel procedere


col vaccino (le malattie e gli stati allergici, il diabete).

Un’altra classificazione delle vaccinazioni riguarda l’obbligatorietà o meno di queste. Cosi


possiamo distinguerle in:

• Vaccinazioni obbligatorie estensive: vaccini imposti dalla salute pubblica a tutta la


popolazione. In Italia, sono obbligatori i vaccini: l’anti-pollo, l’antitetanica, l’anti-epatite B e
l’anti-pertosse.
• Vaccinazioni obbligatorie selettive : vaccini imposti a determinate categorie di persone, i
quali hanno un grado di esposizione maggiore alle malattie (militari, studenti di medicina e
delle professioni sanitarie, personale ospedaliero).

• Vaccinazioni consigliate: sono vaccini consigliati alla popolazione che in modo autonomo
decide. Tra questi abbiamo: l’anti-rosolia, l’anti-morbillo, l’anti-varicella.

In Italia, per rendere uniforme il programma di immunizzazione di tutti i bambini sul


territorio, è in vigore un calendario delle vaccinazioni. Quello attualmente in vigore riporta 4
vaccinazioni obbligatorie estensive (tetano, poliomelite, epatite B, difterite) somministrate su
tutto il territorio nazionale al 3°, 5° e 11° mese di età.

Immunoglobuline (immunoprofilassi passiva artificiale)

Le immunoglobuline, conosciute come anticorpi, sono sostanze proteiche prodotte dagli


organismi in risposta ad un determinato antigene. L’immunoprofilassi passiva artificiale
avviene, quindi, immettendo nell’organismo da proteggere immunoglobuline già preformate.
Una volta introdotte nell’organismo, esse vengono assorbite rapidamente dal punto di
inoculo, assicurando una protezione immediata anche se breve. Le immunoglobuline
usufruibili possono essere di 2 tipi:

1) Immunoglobuline eterologhe: sono immunoglobuline contenute in sieri (il siero è una


frazione di sangue che contiene immunoglobuline) di animali che sono indotti a formare
anticorpi specifici a seguito di continue vaccinazioni. Questi animali, quindi, vengono
salassati con separazione del siero che contiene le globuline immunogene.

2) Immunoglobuline omologhe: sono immunoglobuline di derivazione umana e si


distinguono in: generiche, che contengono un numero indefinito di diversi anticorpi, cioè atti
a proteggere verso numerose malattie infettive; specifiche, che, derivando da pool di sieri di
soggetti appositamente vaccinati con uno specifico antigene,

hanno un potere protettivo verso la sola malattia corrispondente all’antigene che ne ha


stimolato la formazione.

La protezione assicurata dalla somministrazione di immunoglobuline è di breve durata: ciò è


dovuto al fatto che, una volta introdotte, esse sono considerate dal nostro organismo come
una qualsiasi sostanza proteica e, quindi, sottoposte al processo di demolizione metabolica a
livello epatico. Tra le immunoglobuline omologhe abbiamo quelle anti-epatite B, morbillo,
rosolia, parotite, rabbia, tetano (la più usata). Tra quelle eterologhe (più pericolose e possono
anche causare shock anafilattici) ci sono i sieri anti-cancrenoso ed antiofidico (contro il
veleno di vipera).

Terminologia per la profilassi.

• Serbatoio o riserva: habitat naturale dell’agente infettivo, cioè l’organismo dove dimora e si
moltiplica;

• Sorgente: individuo infetto da cui parte la trasmissione;


• Vettore: organismo vivente che oltre a trasportare l’agente infettivo, lo ospita al suo interno,
permettendogli di moltiplicarsi o di svolgere una fase del suo ciclo biologico;

• Veicolo: mezzo inanimato od organismo vivente che trasporta l’agente senza integrare con
esso;

• Trasmissione diretta: passaggio diretto, che avviene per contatto fisico, dalla sorgente
all’ospite;

• Trasmissione indiretta: avviene tramite l’inalazione di gocce di saliva, starnuti emesse dalla
sorgente;

• Siero: frazione di sangue che contiene immunoglobuline;

• No-responder: soggetto che, dopo la vaccinazione, non ha sviluppato anticorpi.

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8° CAPITOLO: LA PREVENZIONE SECONDARIA

Gli interventi di prevenzione secondaria consistono nell’accertamento diagnostico precoce


di malattie in fase preclinica. Questi interventi, anche se sono di 2° livello, oggi hanno grande
importanza. Attuati per lo più alle patologie neoplastiche, hanno grande efficacia,
permettendo la guarigione in un buon numero di casi e/o possono prolungare anche di molti
anni la soppravvivenza dei soggetti affetti. Essi si possono attuare sia in “forma individuale”
che in “forma di massa”.

1. Forma individuale. Qui, l’azione promuovente di guida viene svolta dal medico di famiglia
che, una volta valutato il rischio dei suoi assistiti in base ai diversi tipi di patologia, dispone
l’accertamento diagnostico con l’aiuto dei mezzi più adatti. Questo metodo ha assunto il
nome di “valutazione periodica della salute”.

2. Forma di massa. Qui, invece, il soggetto promotore è la struttura di Sanità Pubblica, che
tramite il proprio servizio di Medicina di comunità organizza e svolge accertamenti
diagnostici di massa estesi a tutta la popolazione a rischio verso una determinata patologia.
Questi interventi diagnostici di massa vengono chiamati “screening” o “depistage”
(setacciamento).

SCREENING DI MASSA:

Gli screening di massa sono una metodologia che, tramite l’applicazione di test, il più
possibile semplici e rapidi, permette di identificare una malattia allo stato iniziale preclinico e
asintomatico su un buon numero di persone . I test usati permettono di selezionare i soggetti
apparentemente sani che forse sono malati, da quelli che forse non lo sono: gli screening non
portano però ad una diagnosi certa. Quest’ultima può essere ottenuta sottoponendo in seguito
i soggetti selezionati ad esami diagnostici più specifici. Lo screening attua un setacciamento
dei probabili portatori di una malattia, la cui vera esistenza deve essere documentata con altri
analisi. Negli Stati Uniti, la maggior parte dei sistemi scolastici pubblici fanno degli indagini
a tappeto (screening), periodici per rilevare eventuali deficit dell' udito e della vista, problemi
dentari e problemi osteologico-posturali come la scoliosi. I requisiti necessari per la
realizzazione degli screening di massa sono:

• Efficacia del trattamento;

• Disponibilità di metodi attuabili e privi di rischio;

• Accettabilità per la popolazione: ciò dipende dalle abitudini e dalle caratteristiche


socioculturali della popolazione a cui l’intervento si rivolge. Ad esempio, la “gastroscopia”
come test diagnostico di massa per individuare i tumori allo stomaco, è meno gradità in Italia,
rispetto ai Giapponesi;

• Individuazione dei soggetti da sottoporre al trattamento.

L’affidabilità di un test di screening si termina in base a dei parametri, cioè:

1. Semplicità di esecuzione;

2. Accettabilità;

3. Ripetibilità: esprime la capacità del test di dare risultati sempre uguali o sovrapponibili;

4. Validità od efficienza: è la capacità indicata anche come efficienza di un test.

PAP-TEST:

Il Pap-test (detto anche “test di Papanicolaou”) è un esame citologico che indaga le


alterazioni delle cellule del collo e della cervice dell'utero. Esso è un test di screening, la cui
funzione principale è quella di individuare nella popolazione femminile donne a rischio di
sviluppare un cancro del collo uterino. Inoltre il Pap-test può dare utili indicazioni
sull'equilibrio ormonale della donna e permettere il riconoscimento di infezioni batteriche,
virali o micotiche. Per l'esecuzione del Pap-test viene prelevata una piccola quantità di cellule
del collo dell’utero con la spatola di Ayre e un tampone cervicale. Nel pap-test
convenzionale, le cellule vengono strisciate su un vetrino per l’esame di laboratorio. Nel pap-
test in fase liquida, una macchina provvede ad allestire un preparato a "strato sottile".
Indipendentemente dal tipo di allestimento, le cellule vengono, quindi, colorate secondo il
metodo di Papanicolau ed esaminate al microscopio da un citologo o patologo che
provvederà a stilare un referto.

I limiti del Pap-test . Il Pap-test non è indicato per l’individuazione dei tumori di altri organi
dell'apparato genitale femminile. Per quanto complessivamente si sia dimostrato
estremamente efficace nel ridurre la frequenza del cancro invasivo del collo dell'utero, come
tutte le tecniche di screening presenta dei limiti intrinseci alla metodica. In particolare la
sensibilità del Pap-test viene valutata in circa 60-70%. Questo significa che sono possibili
falsi negativi, cioè test negativi nonostante la presenza di un tumore, ma anche falsi positivi,
cioè casi in cui il risultato positivo del test non viene confermato da successive indagini.

MAMMOGRAFIA:
La mammografia è un esame del seno umano effettuato tramite una bassa dose di raggi X.
Viene usato come strumento diagnostico per identificare tumori e cisti. È stato provato che la
mortalità per tumore al seno è ridotta per chi si sottopone all'esame: per questo viene
consigliato un esame del seno periodico (ogni anno per le donne che hanno fattori di rischio,
o, al massimo ogni 2 anni in tutte le restanti donne che non hanno alcun fattore di rischio)
tramite mammografia. Come esame di screening è consigliato a tutte le donne sopra i 50 anni
ogni due anni se non sono nella classe a rischio. La mammografia di screening è gratuita.

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9° CAPITOLO: EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE PIU’ FREQUENTI

MALATTIE INFETTIVE

Principi di epidemiologia e prevenzione delle malattie infettive a prevalente diffusione


aerea

In questo gruppo rientrano le infezioni, la cui via di eliminazione è formata dall’apparato


respiratorio, che rappresenta anche la porta di ingresso dei rispettivi agenti infettanti. La
trasmissione aerea avviene tramite l’inalazione di goccioline, emesse da tosse e starnuti,
sospese nell’aria, soprattutto in ambienti chiusi.

Influenza.

Essa è una malattia respiratoria acuta, causata da un’infezione da parte del virus influenzale.
La malattia interessa le vie respiratorie superiore ed inferiori, ed è accompagnata da sintomi:
febbre, cefalea.

Eziologia e patogenesi. L’agente eziologico è rappresentato dai virus influenzali, di cui si


conoscono 3 generi: A, B, e C, appartenenti alla famiglia delle Ortomixoviridae. Questi virus
sono formati da un antigene H ed un antigene N.

Epidemiologia. La sorgente è l’uomo. Però, fungono da importanti serbatoi alcuni


mammiferi, come i suini, i cavalli e gli uccelli. In questi serbatoi può avvenire la formazione
di nuovi sottotipi virali qualora intervengano fenomeni di ricombinazione con ceppi umani.

Diffusione. Le epidemie influenzali si manifestano in tutto il mondo con estensione e gravità


della malattia diverse per ogni epidemia. Nelle zone temperate, le manifestazioni epidemiche
avvengono in inverno, mentre ai tropici non c’è alcun rapporto con le stagioni. Epidemie
localizzate di influenza avvengono ogni 1-3 anni; mentre le grandi pandemie avvengono ogni
10-15 anni.

Suscettibilità: è universale. L’infezione genera immunità per lo specifico virus infettante.


L’incidenza è massima nei bambini in età scolare, poi diminuisce man mano con l’aumentare
dell’età.

Modalità di trasmissione . Essa avviene per contatto diretto o per diffusione aerea, tramite
goccioline di saliva infette.
Prevenzione. Il lavaggio delle mani e l’uso di mascherine possono aiutare a ridurre la
trasmissione della malattia. Però, è il vaccino la migliore forma di prevenzione dell’influenza.
Ci sono vaccini a virus interi inattivati ed a subunità. Ultimamente, è stato introdotto un
vaccino formato da virus vivi ed attenuati da somministrare per via intranasale. La
vaccinazione dà un’immunità del 75% dei casi e dura per 1 anno: è consigliata per le persone
ad alto rischio (diabetici, cardiopatici), gli anziani over 65. Si consigliano riposo, farmaci che
allievino i sintomi, bere liquidi, non bere alcolici e non fumare. I farmaci da usare sono a base
di paracetamolo (tachipirina) ad azione analgesica; non bisogna prendere aspirine e gli
antibiotici non hanno effetto, perché l’influenza è causata da un virus.