SEMIOLOGIE CHIRURGICALA sub redactia Evstafii Cicala Chisinau 1999 Scanat de MDDZ.U. 617-07 Aprobat de catre Consiliul Metodic Central al USMF N.Testemitanu cu nr.5 din 25.03.1999 Colaboratori: Profesor universitar Dr. in medicina Dr. in medicina Conferentiar dr. Evstafii Cicala Vasile Polisca Victor Curca Filaret Moraru Compendiul “Semiologie chirurgicala” sub reduc| profesorului E.T.Cicala reflecta pe larg metode simple » accesibile de examinare a bolnavilor cu afectiuni chi rurgicale. In manual sunt expuse simptomatica principals si metodele speciale de examinare, inclusiv semiologia pleurei si organelor cutiet toracice, a abdomenului, oclu- ziei arteriale si insuficientei venoase, stdrilor extremale si altele. Materialul prezentat permite studentilor de a insusi metodele de examinare a bolnavului chirurgical conform programului de studii. Expunerea clara si concisi, precum si materialul ilustrativ bogat sunt principalele merite ale acestei lucrari. "Este recomandat pentru studentii anului 111 ai universitatilor de medicina, de asemenea, poate fi util in pregitirea rezidentilor chirurgi. Seful catedrei chirurgie nr. 1 “NAnestiadi”, academicianul A.S.R.M. profesor universitar, d.h.gim. Gh. Ghidirim . ISBN 9975-945-20-t @ E.Cicala s.a., 1999 4. INTRODUCERE IN SEMIOLOGIE $l PROCESUL DIAGNOSTIC 1.1. Notiuni generale Originea etimologica a cuvantului diagnostic tine de grecescul dia - trans (peste) si gnosis - cunoastere, pentru ca in acceptul sau modern si se interpreteze ca Beductie medicald ce reflect boala prezentatdé de un bolnav coneret. Enuntul diagnostic este rezultanta unui proces cognitiv complex definitivat prin operatiuni de pnaliza si sintezA. Medicul care nu este apt si opereze ae notini dialectice riscé si comita erori fatale prin Gare sé se deziluzioneze in profesiunea Imbratisata. Gandirea clinicd a unui asemenea medic nu va putes beneficia nici de cele mai sofisticate tehnici de examen paraclinic, iar bolnavilor s#i el le va preserie doar tratamente simptomatice sau sindromatice. Procesul de investigare diagnosticA se documen- teazi prin foaia de observatie clinica care in cazul unui bolnav chirurgical diferd prea putin de cea a unui pacient terapeutic. Momentele specifice in documentarea Btatutului morbid al unui bolnav chirurgical se prezinta prin deserierea fidela a manifestarilor si a semnelor lo cale care in contextul traumatismelor au adesea si va loare juridied, precum si prin notarea exacta a infor- matiilor ce tin de decizia interventiilor chirurgicale, monitorizarea postoperatorie, iar toate in suma, con- form rigorilor curente, se implica decisiv in formularea diagnosticului principal, a complicatiilor si meladiilor concomitente. Formularea diagnosticului ni se imagineazA ca un proces in trei etape (fig. 1)- ‘La prima etapa se efectueaza examenul subiectiv si obiectiv al bolnavului, medicul punand in evidenta diferite simptome si sindrcame morbide, prin care se poate stabili un diagnostic prezumtiv (adicd diagnosti-Revultatele Datele obieetive Exame Diagnosticul diferes DIAGNoSTICUL CLINTC (DEFINITIV) 4) principal b) concamitent ) compl Diagnosticul prezumtiv (D, Datele subiective Explorarile para xploratile de laborator BE Fig.1, Schema procesului diagnostic, cul de internare sau diagnosticul dedus la prima adre- sare a bolnavului). Cuvantul simptom este de origine greaca - symptoma si denumeste un semn (de ex. durere, dis- pnee, voma, cianozé, hiperemie, edem s.a.). Cuvantul sindrom este de asemenea de origine greaci - syndromos ~ care merg aproape si traduce noti- unea ce semnifici un complex de simptome cu origine conmina care caracterizeaza o anumita stare patologica a organismului (de exemplu: obliterarea arteriala, oclu- zia intestinala, hipertonia vasorenala, hipertonia reno- vasculara, hipertensiunea portala, insuficienta poliorga- nic& $.a.). Stiinta care studiazd semnele si sindroamele morbide se numeste semiotica sau semiologie. Asadar, semnele si sindroamele bolii sunt aprecia- te subiectiv (anchetarea bolnavului, precizéri ce tin de istoricul bolii actuale, legaturile acesteia cu alte sufe- rinte din trecut etc.), dar si obiectiv - prin examene fi zicale (inspectie, palpatie, percutie, auscultatie, diferite masurari pe organismul bolnavilor). La cea de a Il-a treapta de investigatii diagnosti- ce, pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului prezumptiv se procedeazA la examinari de laborator si explorari paraclinice. Investigatiile paraclinice sunt di- vizate in invazive si noninvazive. Cele invazive (angio- grafia de contrast, pneumomediastinografie 5.a.) presu- pun afectarea integritatii tegumentelor sau mucoaselor. Examinarile neinvazive (radiografia, examenul ultraso- nografic, tomografia computerizata s.a.) nu afecteand integritatea Invelisului cutanat si a mucoaselor. La in- dicarea explorarilor suplimentare (de laborator si para- clinice) se va urma principiul “de la simplu spre mai complex". Daca, de exemplu, rezultatele examenului spirografic (spirometrie) denota c& volumele respiratorii corespund normelor si se intrevede perspectiva unei operatii pe cavitatea abdominala, atunci devin inutiledeterminarile de pO, si pCO, ale sangelui. Cand exami- natul are un volum diuretic suficient, analiza generala a urinei nu are semne patologice, iar greutatea specifi cA se incadreaza in 1016 - 1020g/l, atunci nu mai este nevoie de probele Zimnitki, Neciporenco. Daca, insa, greutatea specifica a atins 1025 - 1030g/1 sau este sub 1005 - 1010/1, devine imperioasé examinarea complexa a functiei renourinare. Pornind de la prezumtia ca bol- navul suporta 0 echinococoza hepatica, examenele aces- tuia vor debuta cu o inspectie ultrasonografica si nu cu © tomografie computerizata, prima find cam de acecasi informativitate, dar mult mai ieftina. Explorarile auxi- liare, deci, trebuie si ajute la elucidarea diagnosticului si la stabilirea operabilitatii bolnavului (daca se prevede o interventie chirurgicalé) si nu sa “figureze” formal in foaia de observatie clinica. La etapa III de investigare a diagnosticului sunt coroborate datele obiective si cele subiective care au sugerat diagnosticul prezumtiv cu rezultatele probelor de laborator si examenele paraclinice. Informatiile cule- se sunt diferentiate cu alte variante de afectiuni asema- natoare, astfel definindu-se diagnosticul clinic. Sareina primordiala a prezentei editii instructive este sf ajute asimilarea semiologici chirurgicale, adica complexul de examene ale boinavului prevazute pentru prima etapa de investigare clinica. Medicina, si mai ales chirurgia, cunoaste si ope- reazé cu mii si chiar zeci de mii de simptome gi sin- droame pe care, de regula, medicul nu este in stare si si le insuseasca integral. Este mult mai important si se delimiteze semnalmentele esentiale, prioritare de cele secundare gi, deci, de valoare complementara. De fapt o afectiune difera de alta anume prin gradul de coincident& sau incoincidenta dupa unele sau alte semne prezente. Savurand o bucata muzicalé celebra, nu ne preocupa c& aceasté panza de sunete dulci se fese din numai 7 note muzicale: do, re, mi, fa, sol, la, si. Aceeasi 6 situatie este specific si sferei de prescupari ale medicinei, caci mulfimea infinita de semne morbide cunoseute se fundamenteazi, mai exact sunt emergente din 7 procese patologice esentiale: inflamatia, trauma, distrofia, ischemia, neoplasmul, anomalia si alterarile funetionale. Atunci cand se aduna informatia de gen obiectiv si subiectiv sistematizarea semnelor si sindroa- melor se va efectua in viziunea proceselor patologice esentiale la care ne-am referit. Jn timp ce aduna informatia sugestiva medicul isi mobilizeazd toate organele senzoriale - vazul, auzul, simtul tactil s. a. Domina insa forta “simtului clinic”, deoarece in mod normal peste 90% din informatia re- feritoare la bolnavul examinat provine din tezaurul experientei personale si cultura medicala a examinatoru- lui. S& zicem, medieul ii adreseaz& bolnavului intre- barea: “Cate si ce fel de operatii ati suportat in trecut?”. In timp ce bolnavul isi aminteste detaliile solicitate si se pregateste si raspundi, medicul va remarca cA bolnavul este epuizat (posibil suferd de voma cu alimente sau hrana ingerata se asimila defi- cient, poate se dezvolté un proces malign), cd acesta ocupa o pozitie fortata, isi menajeaza cumva hipocon- drul sténg (nu se exclude antrenarea pancreasului in procesul patologic), pe tegumente se disting semne eruptive (manifestare alergica specifica si pancreatitei cronice), iar din buzunarul camagei se zdreste un ambalaj de spasmalgon (preparat care suprima durerea). Deci, pana cand pacientul raspunde la intrebare, medi- cul, intuitiv, isi fixeazd deja suficiente informatii care orienteazA gandirea clinica spre o suferintd pancreatica, anterior poate ignorata. Forta de sugestie a “simtului clinic” se alimenteaza din intuitia medicului care se compune din asemenea categorii ca profesionalismul, logica, experienta si memoria. ‘Un medic incepator are sanse de succes find in posesia a 4 calitati sigure: cunostinte medicale funda-mentale, inclusiv in specialitatea sa, sistematism in ordinea de colectare a informatiei anamnestice si de examinare a bolnavilor, spirit de observatie si discer- nimant - calitatea de a remarca detaliile cele mai su- gestive, si impartialitate (stapanire de sine si abtinere de la decizii pripite). Un diagnostic categorie si inatacabil enuntat chiar dupa primul examen al pacientului este adesea opresiv, iar uneori si eronat. Pentru minimalizarea erorilor ce tin de prima inspectie medicala, adica evitarea greseli- lor sugerate de prima impresie, exista un procedeu uzual - examenul repetat al bolnavului, prudenti necesari cand asistém un potential bolnay chirurgical care din secjia de internare poate ajunge pe masa de operatie cu toate consecintele ce rezulta din acest gest. La prima sa Intdlnire cu bolnavul medicului ii revine sf intrevada temperamentul si starea de spirit, dintr-o singura privire, de la primele cuvinte schimbate cu el, mai ales ci de primele decizii medieale depinde atat tactica dingnostica, cat si decizia curativa. Un comportament standard care nu considera tempera- mentul, dispozitia si chiar individualitatea bolnavului este grevat de insuecese. lar pentru ca In dialogul “medic-bolnav” situatia si fie dominata si dirijata de medic este necesar ca acesta: - si se prezinte avantajos (aspectul exterior, pri- virea, maniera de exprimare si comportare a medicului trebuie sd-i inspire bolnavului increderea c& a nimerit pe maini de ineredere si cA se face absolut totul pentru salvarea sa); - A cistige imerederea bolnavului; - 88 fie intotdeauna disponibil si functional (griji le si problemele personale vor ramane pe planul doi); - 84 poaté pune Intrebari si si asculte raspunsu- rile bolnavului, fari a se sustrage in detalii inutile, dirijand convorbirea spre elucidarea diagnosticului; ~ sa execute examenul fizical fara grab’, meto- dic, avizat si fara a obosi bolnavul; - si finalizeze examenul clinic lasand spatiu unor ‘bune impresii si sperante. 1.2. Specificul metodic al examenului bolnavului chirurgical 1.2.1. Dotarea cu tehnicd si ustensile Chirurgul examinator va fi intodeauna un specia- list de profil larg (terapeut, infectionist, neuropatolog etc.), find obligat s& poarte cu sine un set indispen- sabil de ustensile diagnostice: stetoscopul, centimetrul, un ac si mAnugi de unied folosinfé. Stetoscopul se va utiliza nu doar pentru masurarea tensiunii arteriale, auscultarea plaménilor si inimii, dar si pentru ausculta rea vaselor de calibru (artera carotida, femurali), depistand obliterarea lor la etape incipiente precum si dilatarile anevrismale. Stetoscopul va fi util si pentru auscultarea zgomotelor intestinale, cand se banuieste obstruarea tranzitului intestinal sau cind se urmareste resuscitarea postoperatorie a peristaltismului intestinal postoperator, céci informatiile astfel colectate se pot dovedi mult mai valoroase decat examenul radiologic sau orice alt tip de examen. Centimetrul se va folosi pentru masurarea lungimii membrului in luxatia con- genitala de sold, boala Parks-Weber-Rubasov (fistule arterio-venoase congenitale) sau la mlsurarea peri- metrului membrului afectat de trombozé venoas& acuta. Acul din dotarea unui chirurg se va folosi la determi narea gradului si nivelului de hiposensibilitate in ocluziile arteriale acute si alte situatii. Jn prezent, cand sunt atat de raspandite tulpinile antibioticorezistente de microbi patogeni si infectia SIDA, este absolut necesara gi protectia mAinilor exami- natoare cu manugsi de unica folosinté minimalizind astfel si sansele proliferdrii infectiilor intraspitalicesti.1.2.2. Procedee de examen clinic general Acuzele bolnavului: in practica chirurgicala sunt uneori atat de tipice, incat pot sugera un diagnostic destul de sigur, Durerile abdominale “in lovitura de pumnal” sunt evocatoare pentru perforarea unui organ cavitar, mai des prin ulcer gastric sau duodenal, voma eu “zat de cafea” anunta o hemoragie gastro-intestinala, niste dureri vii in canalul anal spre finele defecatiei sunt semnele fisurii anale. De obicei bolnavul solicita medicul pentru dureri- le ce il sup&ré in prezent, desi ar putea suferi si de alte maladii care in prezent nu-] deranjeazd prea mult. De aceea se vor releva acuzele majore (care sunt defini te de alterarea curenta a sAndtatii) de cele secundare definite de asociatiile morbide. Oricum acuzele bolnavu- lui se refera la capitolul datelor subiective ale foii de observatie clinicd (plangeri, istoricul prezentei suferin- te, istoria vietii bolnavului, antecedente morbide si eredo-colaterale, anamneza epidemiologica) si ar fi inexact s& le raportam la informatia obiectiva (descrie- rea rezultatelor examenelor fizicale de sistem, statutul local). De exemplu, acuzele de hemoptizie dispnee, frison, dureri in hemitoracele drept anunta suferinta curenta si sugereazé prezenta unui proces cavitar de volum in plamanul drept - tuberculoza, cancer s.a., iar acuzele de pirozis, durerile sub rebordul costal drept, anes in timp nocturn, pot anunta un ulcer duode- nal. Istoricul prezentei imbolnaviri (anamnesis morbi) este de valoare capitald in chirurgie, in special cea de extrema urgentd. Se vor nota detaliat, din spusele bolnavului, semnele de evolutie a patologiei curente incepand cu primele semne morbide (In "abdomenul acut” sau traumatismul acut se noteazi nu doar ora, ci si minutele cdnd au fost semnalate acuzele) si pana la momentul completarii istoricului bolii. La acest 10 compartiment este foarte important si se determine corelatiile intre acuzele majore si consecutivitatea de manifestare a lor in dinamic evolutiv. Uneori acuzele bolnavului vor cere si fie concretizate si detalizate maximal, in special cele referitoare la durere care se va descrie In detalii - timpul de aparitie, caracterul, sediul, tendintele de iradiere ete.. Astfel, durerile paro- xistice (in crize) pe teritoriul abdominal earacterizeaza ocluzia acuta a tranzitului intestinal, dar precizénd ca intre crize durerile dispar complet se poate suspecta un ileus prin obstructie (impermiabilitatea colonului prin obstruarea lumenului siu cu masa tumorala). Atunci, insd, cand durerea paroxistica nu se stinge intre crize, se poate banui ileus prin strangulare (volvulus intestinal, innodare, invaginare, incarcerare interna sau externa, ileus prin aderente). Suspectindu-se un ileus prin strangulare, bolnavul se va interna de urgentA in serviciul chirurugical, unde s& se procedeze o radiografie panoramicA a cavitAtii abdominale care s& orienteze tactica curativa - nu se exclude necesitatea unei laparotomii urgente. In contextul unui ileus prin obstructie ischemizarea ansei intestinale antrenate in precesul patologic nu este atat de exprimata si timpul ingduie examenul mai complet al bolnavului, incerednd chiar procedee terapeutice de lichidare a obstructiei (clisme, rectoromanoscopie cu introducerea unei sonde prin canalul eanceros proximal de sediul obstructiei, deoarece foarte rar eancerul obtureazi complet lumenul intestinal). Astfel, examinarea atenta a caracteristicilor ce vizeazi acuzele evocatoare contine deja elementele ce orienteaz atitudinea curativa fata de bolnavul concret. Consecutivitatea de perindare a semnalmentelor morbide si corelarea lor reciprocd are atat valoare diagnosti- co-diferentiala eat si tactico-curativa. Durerea vie pe aria de proiectie a unei tumori pulsatile ce s-a produs pe locul de lezare in trecut a unui vas de calibru wu(artera carotida, iliacd) indied prezenta unui pseud anevrism arterial, iar dac& pe langa durerea din proiec- tia tumorei pulsatile bolnavul acuza dispnee, uneori edeme la picioare, se poate suspecta pseudoanevrism arterio-venos. Durerile acerbe care s-au produs in plina stare de santate in unghiul costo-vertebral drept urmate de greturi (nausee), vom anunta o colicd renal dreapta; atunci, ins, cand durerile eu acelasi sediu au fost precedate de greturi, voma - se poate suspecta sigur o colica hepatica. In caz de traumatism, la acelasi compartiment, se vor relata condifiile in care s-a produs impactul lezio- nal, detaliile avand atit valoare diagnosticl cat si notorietate juridicd. Caderile de la inaltime vor solicita excluderea unei fracturi de coloana vertebrala, compre siunea prin caroseria vehiculului accidentat va cere depistarea unei eventuale rupturi de diafragm. Daca o pacienta s-a adresat pentru o arsura chimica de esofag, se va preciza de la ea sau de la persoanele insotitoare care e natura solutiei ingerate (acid sau baza), deoarece astfel se poate decide primul ajutor (cind este vorba de © substanté caustica - stomacul se va spiila eu solutic slab acida, iar daci s-a ingerat un acid - solutia de spalatura va fi una alcalina; cdnd substanta agresorie nu s-a identificat - lavajul, se face mai bine cu apa fiarta) si tratamentul ulterior. Tot la acest capitol se vor descrie episoade ale suferintei curente care s-au manifestat si in trecut. Se vor descrie si maladiile eu referire directa la acuzele principale. De exemplu, antecedenta unui vieiu cardio. reumatic, dacd bolnavul are plangeri ce se incadreazi in tabloul clinic al emboliei pe bifurcatia aortei abdomi- nale sau un traumatism toracoabdominal grav din tre- cutul indepartat, cand bolnavul se prezinta cu acuze ce sugereaza pseudohernia posttraumatica a diafragmului si in sfirsit exemplul apendicectomiei suportate in trecut si care acum s-a realizat In tabloul clinic al unui 12 ileus acut prin aderente. Toate antecedentele morbide care de regula se refer la acuzele de ordin secundar se vor descrie dupa compartimentul "Istoricul vietii i", la rubriea "Afectiuni suportate in trecut si ereditatea “ Cat priveste anamneza epidemiologicé, aici se va proceda selectiv. Daca in localitatea data si la momen- tul dat starea epidemiologica pentru infectiile extrem de periculoase (holera, pest s.a.) este defavorabila, atunei indiferent de patologia analizaté, anamneza epi- demiologica se va completa integral. In toate celelalte cazuri chirurgii fixeaz{ anamneza epidemiologica in abordul unei parazitoze (echinococ), la prezumtia unei infectii acute (tetanos, antrax) sau cronice specifice (tuberculoza), in pligile muscate (relatazea in detaliu a pericolului ce-] comporta mugcdtura - céine cunoscut, necunoscut In vederea unei vaccinopreventii antirabice) 1.8. Examenul bolnavului 1.8.1, Examenul general (de ansamblu) Se Incepe cu aprecierea starii generale. Adunand informatia de ordin subiectiv, medicul isi poate crea o imagine despre statutul general al bolnavului. El va nota starea bolnavului eu urmatoarele apreciative: satisficdtoare, de gravitate medie, gravi, extrem de grava, preagonala, agonala, moarte clinic sau moarte Biologicd. Metodelogic ar fi mai exact ca apreciativul pentru starea de ansamblu s8 se formuleze dupa exame- nul fizical (dupa descrierea statutului local). Dar pentru cA in starile grave si cele terminale se renunta la examenul clasic, find necesare masuri curative imediate, medicul va estima starea bolnavului imediat pana la examenul fizical. Calificativul de stare satisfacitoare se referd la siarea unui organism fara semne de subcompensare sau 13decompensare a sistemelor vitale. In starile de gravitate medie sunt prezente dezechilibre homeostatice si este pregnanté subcompensarea functionala a unui sau catorva sisteme. Dacd se constata decompensarea unci functii vitale, starea bolnavului se evalueazd ca fiind grava. In desfunctionarea majoré a sistemelor vitale (respirator, cardiovascular, hepato-renal) starea acestuia se considera a fi extrem de grava. In starile preagonice olnavul este inhibat, are dispnee manifesta, tegumente palid-cianotice, puls accelerat si slab, prabusirea tensiu- nii arsteriale (70 - 60mm Hg sau chiar imperceptibilé). Un bolnav agonie este inconstient, are respiratie accele- rata, superficiala sau mult prea raré (bradipnee), pul- sul se percepe filiform sau dispare complet, presiunea arterialé nu se determina. Moartea clinica este o stare de tranzitie Intre viata si moarte care se instaleazi imediat dupa oprirea respiratiei si activitatii cardiace si dureazA 3-5 min. Schimburile metabolice esentiale sunt net inhibate si daca se produc, sunt de tipul glicolizei anaerobe. Dupa acest termen se dezvolta alterari organo-cerebrale ire- versibile si se instaleaza adevarata moarte - cea biologica. Dupa ce s-a estimat statutul general al bolnavu- lui se apreciazé constitutia lui, expresia fetei, coloratia tegumentelor, starea de nutritie, sistemul osteo-muscu- lar, tinuta. Pentru ca examinatorului si nu-i scape vre-o alterare patologica, la examenul de ansamblu se vor respecta principiile de plenar abord (se examineaza bolnavul in ansemblu, apoi se inspecteazA zona indicata de acesta), de simetrism (se compara starea organelor pare, membrelor), de consecutivitate (se va accepta o anumité ordine sau o schema a examenului, de exem plu, de sus in jos: capul, gatul, toracele, abdomenul, extremitétile) si dinamism (examen in polipozitie:, sezand si in ortotstatism, in decubit lateral stang si 14 drept, culcat si sezand ete.). 1.3.2.Examenul loco-regional Inspectia local se face pentru a examina si descrie focarul patologic. Se disting dou tipuri de explorare: examenul urmarind fiecare sistem de organe si examenul ce tinde si descrie statutul local. Exame- nul fiecdrui sistem de organe se cere executat in condi- tii propice (temperatura si iluminarea optima a incdpe- rii s.a.). Inspectand un sistem, se va examina nu doar teritoriul presupus a fi antrenat in proces, ci intreg subansamblul functional. Astfel, la un bolnav pre- zentand “abdomen acut” se va examina nu doar rebor- dul costal drept, daca este suspect de colecistita acuta, sau numai hipoabdomenul drept, daci se anunta o apendicita acuta, ci abdomenul in ansamblu. Pentru aceasta se va dezveli trunchiul pana la mijlocul tora- celui si in jos pan la mijlocul coapselor. Doar astfel se pot evita erorile de genul nedepistarii hernisi_femorale incarcerate sau orificiulului de intrare in plaga toraco- abdominal prin cutit etc. Descrierea statutului local dupa evaluarea mani- festarilor exterioare ale boli (ulcere trofice, plaga, tumor proeminent, panariciu, gangrend, cicatrice 5.2.) va fi detaliata si scrupuloasa. 1.3.3. Examenul orientat De obicei acesta presupune examenul unei cavitati si vizeaza In primul rand cavitatea bucala, faringele. Paloarea manifest a mucoasei bucele denota o anemizare severa, culoarea ei cianotica - 0 stare hipoxi- ca, iar pigmentarea indica intoxicare cronicd, boala Addison etc. Limba uscata, cu depozitii traduce o de- hidratare, ulceratiile laterolinguale ar putea fi semne de candidozi, disbacterioza. In foaia de observatie clini- 15cA se va nota prezenta protezei dentare nesigure sau a dintilor mobili, pentra ca acestea sa se ia in considera- tie la intubarea bolnavului care urmeaza sé fie operat sub narcozé endotraheala. 1.4, Palparea (de la lat. patpatio) Palparea unimanual - poate fi o palpare super- ficiala (de orientare) sau una profunda (de exemplu, prin alunecare - la examenul abdominal). Pentru palpa- re profunda, penetranta se foloseste si procedeul maini lor suprapuse “duble”, cand mana dreaptd palpeaza, iar cea stanga, agezata de-asupra acesteia, preseaza (fig. 2) Palparea superficiala este un procedeu foarte valoros Fig.2. Palparea cu ambele maini suprapuse. in chirurgia de urgentd, cand se exploreazé un bolnav cu “abdomen acut”, pentru ci adesea ea echivaleaza ca informativitate cu cele mai perfecte tehnici de inves- tigare paraclinicd. In afectele cronice ale organelor intraabdominale, ins&, palparea este de valoare secun- dara, mai exact auxiliara, pentru ci cedeazd important 16 avantajelor oferite de tehnicile paraclinice. Palparea bimanuala. Palparea organului sau a unui segment de structuri intre doua maini se numeste palpare bimanuala (fig. 3). Tehnici speciale de palpare. Palparea speciala tnseamna explorarea tactilA a unui orificiu organic din interior. Astfel, palparea oro-bucald se executd cu o mana 1 cu ambele, Cand se opereazA cu o mani, in cavita- tea bucalé se introduc unul sau doud degete, concomi- tent exerciténd apresiune cu policele din exterior. Examenul bimanual va urma proceduri analogice de examen monomanual. Hxamenul rectal (tuseul rectal) se executa in manusi lucrand cu indexul uns cu unguent inert. Celelalte degete sunt flectate in pumn, iar policele deviat lateral. Afundarea degetului in rect se modeleaza prin miseari lejere ale palmei ix articulatia radiocarpiand. Pentru administrare mai profundé se poate efectua presiune cu degetele flectate. Functie de Fig.3. Palparea bimanuala. obiectivul urmarit, pozitia de palpare a bolnavului sealege special. Proeminenta sau infiltratia inflamatorie din peretele anorectal anterior care constituie un seg- ment. al spatiului Douglas, se pot detecta la examenul in pozitia culeata a bolnavului ca pentru operatia pe rect (pe masa ginecologica) sau in picioare eu trunchiul usor flectat inainte. Starea mucoasei anorectale se poate examina in pozitia genu-cubitalé a bolnavului (fig. 4). Prostata este mai accesibilé palparii in pozitia pentru “litotomie” (fig. 5). Fig-4. Tuseul rectal in pozitia gonu-cubitala. Examenu] vaginal este un atribut nelipsit al chi- rurgiei de urgenti, deoarece fara acesta devine dificila diferentierea intre o suferinté ginecologica acuta si una chirurgieala. Acesta se va realiza la fel pe masa gineco logica, dupa evacuarea spontana sau prin cateterism a vezicii urinare, Pentru a se evita deflorarea, examenul 18 vaginal se va initia intotdeauna prin desfacerea labiilor vaginului eu policele si indicele mainii stangi. Fig.5. Tuseul prostatei in pozitia de litotomie. Palparea bimanuala se face prin introducerea indexului in ductul vaginal, indicele si degetul mijlociu alaturate se vor folosi in vaginele mai largi. Mana stanga se aseaza pe regiunea pubic’. Degetele introduse imping uterul spre aria de exercitiu extern al mainii stangi, pentru ca aceasta si determine forma, marimea si con- sistenta uterului (fig. 6). Actionand sincronic cu ambele mini, se poate distinge pozitia si mobilitatea uterului. Prin migeari de alunecare in perimetrul uterului se aduna informatii despre starea prezenta a anexelor ute- rine. In norma trompele uterine nu pot fi palpate. 1.5. Pereutia (lat. - percussio - ciocinire) Prin metoda percutiei mediate (“deget de deget™) se detecté cumulatiile lichidiene sau gazoase din cavit ule interne pe fond de traumatisme sau diferite stari 19Fig.6. Tactul vaginal combinat cu palaprea abdominala, ‘Mana introdusa in vagin palapeazA fundul de sac si spatiul utero-rectal si impinge uterul in directia mAnii de pe abdomen, cu care se determina marimea, forma si consistenta uterului. patologice. Percutia propriu-zisA (ciocanirea cu pulpa degetelor pe tegumentul superficial) se efectueazi cand suspectim dispozitia superficiala a colectiilor hidro-aeri- ce mobile ("clapotaje” in stenoza piloricd sau ileusul prin obstructie). Percutia topografica si comparata se foloseste mai frecvent in chirurgia toracica. 1.6. Auscultatia (lat. auscultatio - auditie) Antrenandu-se permanent in auscultatia organelor interne, inclusiv a vaselor de calibru, chirurgul poate ridica valoarea acestui procedeu de explorare la nive- Jul palpatiei. 20 1.7. Masurarile ‘Temperatura corpului masurata la nivel axilar se considera normala dack nu a depasit 36,4 - 36,8°C cu posibile variatii fiziologice in cursul zilei. Nivelurile termice minime se inregistreazé intre orele 3 - 6 dimi- neata, cele maxime - intre 5 si 9 seara. Gradientul termic la persoanele sénatoase nu depaseste 0, 6 °C. Cauzele ce provoacd ascensiunea termica sunt niste procese chimice (substante pirogene endogene sau proteine alogene) si fizice (termoproductie exagerata pe fond de termodispersie diminuata). Se cunose urma- toarele variante de febra: 37 - 38°C - stare subfebrila, 38 - 39°C - febré moderata, 39 - 40°C - febra inalta, peste 40°C - hipertermie. Febra depasind 41 - 42°C se numeste hiperpireticd, se insoteste, de obicei, de grave tulburari nervoase si prezinta perical de moarte. Dinamicul oscilatiilor termice diurne se mai nu- meste tip febril si se intalneste in cele mai diferite variante. Febra postoperatorie sau “resorbtiva” imaginea- 2A o curbé on aspect dintat (fig. 7), cu valori-subfebri- le. Daca perioada postoperatorie evolueazi fara acciden- te, valorile absolute ale temperaturii nocturne cedeaza cu fiecare zi si dupa 3 - 4 zile aceasta revine la cifre normale. Originea febrei postoperatorii se defineste prin resorbtia ingredientelor inflamatiei aseptice din terito- riul interventiei chirurgicale si de procesele catabolice din organismul agresat. Febra remitenté - curba termicd in zig-zag (fig. 8) ce imagineaza oscilatiile termice majore intre valorile matinale scdzute (dar rar pana la normal) si ascensiunile febrile vesperale (serale), O asemenea febra este caracteristicé supuratiei in cavitati inchise (abcese intraperitoneale, pulmonare sau cu alt sediu) sau bronhopneumoniei. Febra intermitenta - consemneaza oscilatiile ter- 21Fig-8. Febra remitenta (extenuanta), 22 mice diurne de peste 1°C (fig. 9), minimul ineadran- du-se in normal, remarcate in bacteriemii tranzitorii, malarie. Febra hecticé sau febra extenuanta (fig. 10) eu ascensiuni majore (pana la 2 - 4°C), alternand eu pré- busiri pana la valori normale insotite de sudorari masi- ve si epuizante, se observa in supuratii, septicemii, tuberculoza s.a. Starile subfebrile - se caracterizeaza de curba termica dintata (fig. 11) imaginata de valorile subfeb- rile, caracteristica pentru supuratiile si inflamatiile cronice. Febra in platou - diferenta valorilor termice ma- tinale si vesperale nu depasesete 1°C (fig. 12). Hiper- termia ce persista la valori intre 38° si 39°C fara scd- deri matinale orienteaza spre flebotromboza sau pneu- monie crupoasd 1.8. Masurarea extremitatilor Lungimea extremitatilor (membrelor) superioare se determina masurand distanta dintre acromion si apofiza stiloida a ulnei; lungimea humerusului - distan- ta dintre marginea acromionului si olecran; Jungimea antebratului - distanta dintre olecran si apofiza stiloida a ulnei. Lungimea membrelor inferioare se determina masurand distanta dintre spina iliacd antero-superioara si maleola interna; lungimea coapsei se caleuleazd con- form distantei dintre marele trohanter si fisura articu- latiei genunchiului; lungimea gambei se calculeaza dupa distanta intre fisura articulatiei genunchiului si maleola lateral&. Masurand extremitatile inferioare, bolnavul va fi culeat corect, pentru a exclude deviatia pelvisului. 23Fig.12. Febra continua. Fig-10. Fobra hectica (epuizanta). 25 24Masurarea perimetrului unui membru se efectueazé la © anumita distant de reperele recunoscute:pentru membrul superior - acestea sunt acromionul, epicondilul edial al humerusului; pentru membrul inferior - spina iliac& artero-superioara, trohanterul mare, fisura articu- lara a genunchiului, capul tibiei. Paralel se determina, perimetrul membrului sanatos la acelasi nivel. La notarea rezultatelor se indica obligatoriu: - de la ce punct osos s-a efectuat masurarea perimetrului articular sau segmentar; - distanta de la acest punct pana la nivelul masurarii. De exemplu, perimetrul coapsei sin&toase a unui copil la 25 cm distal de spina iliacd antero-superioara este egal cu 45 cm, iar perimetrul coapsei afectate la acelasi nivel este de 36 cm. Se noteazd: micgorarea perimetrului coapsei afectate cu 9 em. Volumul misearilor din cadrul unei articulatii se determina folosind un goniometru (fig. 13). Procedeul presupune masurarea tuturor miscdrilor din articulatie, pornind de la o pozitie initiala unica, cand articulatiile unui om snatos in ortostatism se situeaza in pozitia 0, adica cAleaile se posteaz paralel, mainile sunt lasate de-a lungul trunchiului cu degetele mari in aductie. Miscarile articulare se produc in sens sagital, frontal si in plan transversal, dar si prin rotatie in jurul axului articular. Miscdirile active si pasive se no- teaza cu trei cifre: prima semnifica miscarile ce pornese de la trunchi (abductie, extensie, rotatie externa); cea de a doua valoare corespunde pozitiei initiale 0; a treia noteazé volumul de miscari orientate spre trunchi (aductie, flexie, rotatie spre interior). Daca al doilea parametru nu se schimba prin miscari, atunci 0 se va trece in locul primei sau celei de a treia cifre, indife- rent de cum se ajunge la pozitia 0, prin miscarile orientate de la trunchi sau spre trunchi. 26 Fig.13. Masurarea unghiului. SA urmarim un exemplu: articulatia cotului cu parametri normali 10/0/150° ce corespund extensiuniii de 10°, pozitiei initiale zero gi flexiunii in volum de pana la 150°. 27Carta standardizata a volumului de migcari articulare (dupa Iu. Hegglin) Articulatia scapulo-humorala abductia si aductia mani... 20/0/180°. antepulsia si retropulsia manii ... 40/0/150 - 170°. rotatia manii spre exterior si interio 90/0/40 - 60°. (antebratul fiind alipit de corp) rotatia manii spre exterior si interior, cand antebraful este abdus si flectat la 90°...70°/0/70°. Articulatia cotului: extensie/flexie... 10/0/150° Articulatia radio-carpian: extensie/flexie palmara... 35 - 60°/0°/50°- 60°. radio cubitala... 30 - 40°/0/25 - 30°. Articulatia coxo-femurala: extensie/flexie... 10/0/130°. abductie/aductie... 35 - 45°/0/20 - 30°. Articulatia genunchiului extensie/flexie... 5-10°/0/120 - 150°. Articulatia tibio-tarsiana flexie dorso-plantara... 20 - 30°/0/40 - 50°. 1.9. Unele constante fiziologice ale corpului uman Sistemul international de unitati - SI (Sisteme international des unitees) - este un instrument pentru toate ramurile stiintei, tehnicii si producerii construit in baza a 7 unitati principale: lungimea - metru (m); masa - kilogram (kg); timpul - secunda (s); intensita- tea curentului electric - Amper (A); cantitatea de substanta - mol (mol); intensilatea luminoasa - candela (ed); temperatura termodinamica - grad Kelvin (°K). 28 Valori normative 130-160 85.85 48-65 120-140 1200-40010" Tabelul nr.1 i in _unitati SI Unitat! de masurd a ef Celule/l Cebule, g/l afl Procedeul de evaiuare Reactin biuretiea Nefelometrie ici gi de laborator ai singel evaluat Proteine generale Hemoglobina: Dbarbati Parametrii clit femet Trombacite Albumine‘org kag, cry Pe TEE ato sao sol — eTeo Tr Trou | Tonuvuojoyeq vo wipe aaa (RINNE BOE Viewsat HEH FAD ore [roa | waipmnioyeyio vo rououT waa ¥ € @ t Torenuyuss) Tae THPOGRL W'ST-F V/tount (ppoerput) ByeFN{ucoae ay ioe ws048019 (roost) yyeBntucs s'0e-s's jour? ‘yor yreseap Ua] Javad wurqnay[T 1 0STO rou orareutsooo (eey sen PPE corer Vie save Heme sorcery ses View "PUROONOTUTHSORTP ‘m9 Tee, ey GFT Vieuna pew Teapizar [miozy ti os-e°0 Viown a PuyNojsounay S'a11-0'08 Tien Sauipamonaas $8-0°0 jour TW burngopfounay 1869'S View ¥ vurnqopfounwy oes'T (o/¥) orange? conten gy [O4UPDHF90) ear | weueljod wip % aaa a v8 sauaB-yord WIP % pz010;017097 4 ere tuaUaB-jord WIP -% yzo10;0209[4 el eee sxausZ-yoid ulp 9% ros jox09 [a1 1S ee2T va sauymnqory, ¥ g z T TaD) Tae PGE L al 30ee - 9a) 96° 86 (Out®. “quar BEEQO LR “YB ost veayicooues “BH unit QF - "O04} Fo no weed Bt RUUENE qorogts9 qrindsos ‘onitgae wyesstwoumy “ayjoquaeme eomput | t/rour as] pug 1 1 ‘aauys ut fooH ep eMesreeoreg | {/touru “purpanpe av | reKoquesig gg: ar | oF Fe gzo[vore ep oes By ust oF 99804 op AVE wdna” qopstdios jorwatdsoa © orp arHowA yehuenyzuy v ons Heo O| By wu ‘09 9p siusind ‘ood | vounysara mysauye: oeL or somoapiy 9p sO] yoH|vay marae -2eL | 984) | -woouos snynszonuy jumypeesoy wa} eaovoy, o 8 v S @ 1 quouen | giunapae | emoeat quae 2p pqeaqnoat09 aqeuoyoung ajosoyoere9 eovwsren, puyoureseg, eau MpPequL (ava) 9126q-opto injnaqiryoa a[@ T[etjuess JopIsjourered aye sATFeULLON a[TIO[e A (empra_gdnp) “8 OLL - 96 “a QT - OT cum gt = % 08 - ST are ayeyeexo (Ov) wouseyd & rouseyd & axe[ngvoo op porqourzqry ayjoe [nd puyreday ve] ejuvsajoy, aqeraoy, (09M. GypNw vdnq) (24nq ednp) -2a7T ednq) OTT ~ GL 8 GET - IT vu g = 1 “ur QT - ¢ diuiqmomord [| puquiosord areraaues aau[nseoo aq9orpuy ap [ndurry, ap indung, ap [ndurny, aau lmpquy, puraSues axejnBeoo op jnnwoysts ye Tyowesed EQ 33 32ExoTD | eM ore | lresore) | Curs/orn) | Gra/ore 08 ‘ey T TZ Tut 0g supa ute 2 TPE aaron | apfooona], BPE preerrerry ‘ayysoona (euLin [ur T VY) oxLerodioaN epee (aio ye 9p Bujan Ul) THSAODRY-sIpHY EPOAN JeupIN [H[AyWOUTpes v RATITTUND oxeUMTISe op ToTUIDL, goau myeqey, yn osacdyy | osoecty t-o] 1-0] e-1]} oman] ¢-o usr | aaa wore | wonueas nyperd | nyse ap | ap pays HPT -enng | -coney | opens ornteo (jenzqa uduryo ur - yjurreyer ap gpoyout) ABUIAN ININYUOUTps [w o1doosoiotu [nuoUTExg y cau [nyequy, 35 34 (O,18 4 @ 3H mE OP*OOE BD SEL 2p vareoqwA m| He aonpess a fe munud (neroutans nee) pes omae anges 2900 | |] ob ARP aig wet: amar | ep ardenuey ‘sHegmeut sorpel | tox a woduiny ‘ozeq nodumy apaiayer 91803 Ue on ss 09 Dozajele optime: 1 - 2 ons : 1-2 g (dar nu mai mult gp erasimi fag, corm (=i. Manira, thnk de goes i. ie la cateva picaturi pe minut, vite e creda, Ia.0 bund tolerants, pink Ia 0-1 e/kgyh. Panten a bloca tendinta de coagulare sia accele boli te ae at Seana Sin sens emultielipidic al oe supimeniese eu #000 wn hepa nice. Reactiile ineitate imediat sau pe 1 ‘ Miler Radice wu sunt atat de freevente (2%) #30 traduc mai des cu: frison, great, vom aiaenes, cefalee, dureri in plept, In oss, Ceabinede alegbe: erfuzia prea insistenta si Indelungata de lipide pa genera hepatomegalie, hipaprotrombinemie, splenomega. . , diateza hi ica, i ‘ici a i le, anomie, a emoragica, insuficienta hepatica Pentru a favoriza buna t : olerare a infuziilor lipi- dice, ele se combink eu perfuril oncomitence de ott ee aminoacizi. Dupa ce s-au infuzat 500 g lipid 3 ‘ace un repaus de 2 - 3 zile rezervat pentru testari de 283laborator: concentratia de lipide sangvine, functiile hepatice, hemoleucograma, sistemul de coagulare sang” vina. Sunt contraindicate perfuziile lipidice in starile de: soc, coma, perioada imediat postoperatorie, In hi- perlipidemii, embolia grasoasi, sindromul de coagulare rrravascularé diseminata, in nefropatiile grave, boala jachemies, infarctul miocardic; gestatie de 6 - 12 sapta- mani (efecte teratogene asupra fatului), maladii reticu- loendoteliale, hipersplenism, diabet zaharat, pancreatita acuta, septicemie, hiperbilirubinemie. ‘Accidentele cauzate de alimentarea parenterala pot fi, in general, de 2 tipuri: venoase si metabolice. ‘Cele venoase se manifesta sub forma de: trombo- flebite ele venelor periferice, mai rar a celor subelavii, infectie a cateterului venos (nozocomiala), pneumotorax, embolie aeriand, embolizarea arterei pulmonare cu un fragment de cateter, migrarea cateterului in cavitatea pleurala si mediastin. Cele mai frecvente complicatii metabolice sunt: coma hiperosmolera, hiperglicemia, hipoglicemia. Ali- Taentaren parenteral indelungata determina Ja 30 - 50% din bolnavi dezvoltarea litiazei biliere. CUPRINS - Introducere in semiologie si procesul diagnostic (prof. E. Cicala) . itl 12. Notiuni generale Specificul metodic al exam i jenull na vului chirurgical ae 1.2.1. Dotarea cu tehnica si ustensile ... - 1.2.2. Procedee de examen clinic general . - 1.3.1. Examenul general (de ansamblu). . 1.3.2. Examenul loco-regional .... ++ + - 1.3.3. Examenul orientat ... . - nists 1.4. Palparea .......... fet SEN 1.5. Pereutia....... 2. a 16, Auscultatia .. 2+ sesceceecs: nap 17. Masuririle 2. see eee eee LB. Misumeeauxteisiiiiille 0... 1.9. Examenul bolnavului Unele constante fiziologice ale corpului 2. Semiologia chirurgicala a capului (co! 24, 2.2. 2.3. nf. F.Moraru) . . ‘Traumatismele cranio: werebrale....-.- . Procesele inflamatorii ale tesuturilor moi ale capului . Tumorile capului.....-.-- - 3. Semiologia chirurgicala a gétului (conf. F. Moraru).. 2... 3.1. 3.2. 3.3. 34. Notiuni generale... .. 2... - Semiologia viciilor congenitale . . . Traumatismele cervicale -.......- Nodulii limfatict cervicali “ Examinarea glandei tiroide . . . 28 36 36 42 43 45 45 40 48 494. Semiologia chirurgicala # cutiei toracice (dr. in medicind V.Curea) ---- +> > a0 4.1. Tehnica examenului general. -------- 4.1.1. Semiologia deformatiilor toracice . . - 4.1.2. Semiologia deformatiilor segmentului toracic al coloanei vertebrale . - - - - - 4.1.3. Semiclogia proceselor inflamatoare ale cutiei toracice - 4.1.4. Semiclogia traumatismelor cutiei porate © 0 de stile ad she S oatet 4.1.5. Semiologia tumorilor cu sediu pe cutia toracica. seceanar ieee erat +S 5. Semiologia chirurgical ; pleurale si organelor intratoracice (dr. in medicina V. Polisea).--+-+-+-**->* 5.1. Semiologia leziunilor pleurale si pulmonare 5.1.1 Pneumotoraxul .-------+- 5-70 5.1.2. Hemotoraxul..---------+-7 77 5.1.3. Chilotoraxul - . 5.2. Semiologia afectiunilor inflamatorii ale pleural. sence betes 5.2.1. Semiologia empiemului pleural acut . - 2. Semiologia empiemului pleural cronic - 5: 5.2.3. Piopneumotoracele - +--+ +--+ --* .3. Semiologia formatiunilor pulmonare volumice .---- +--+ °° a erage se 5.3.1. Semiologia abcesului pulmonar... - - 5.3.2. Semiologia tumorilor de plaman . . . - 5.4. Semiologia traumatismelor si afectiunilor organelor mediastinale . - - - - 5.4.1. Semiologia traumatismelor inimit 5.4.2. Semiologia traumatismelor de esofag - 286 56 56 60 61 63 67 w. 15 1 15 80 82 83 83 85 86 5.4.3. Semiologia inflamatiilor din spatiul mediastinal . . re 5.4.4. Semiologia formatiunilor de volum in spatiul mediastinal 6. Semiologia chirurgicalé a glandei mamare (prof. ECicala). 2.2... . 6.1. Notiuni generale . . . . 6.2. Anomaliile si defectele de conformatie a glandelor mamare . . . 6.3. Ginecomastia . 6.4. Mastopatiile . : 6.5. Tumorile maligne ale glandei mamare . . 6.6. Inflamatiile glandei mamare é ‘1. Semiologia chirurgicala a abdomenului (prof. ECicala) . 7.1. Tehnica examenului general . 7.1.1. Examenul subiectiv........... 7.1.2. Examenul de ansamblu 7.1.3. Examenul abdomenului ... 2.2... . 7.1.4. Palparea abdomenului...... 2... 7.1.5. Percutia abdomenului . - 7.1.6. Auscultatia abdomenului 7.1.7. Statutul local £2. Semiologia “abdomenului acut™ 7.2.1. Notiuni generale... ......-... 7.2.2. Semiologia inflamatiilor chirurgicale acute ale viscerelor intraabdominale . . 7.2.3. Semiologia perforatiei in cavitatea peritoneala...--.... 7.2.4. Semiologia peritonitei . . . 7.2.4.1. Notiuni generale... 7.2.4.2. Peritonita locala nelimitaté ... . 7.2.4.3. Peritonita local limitata . 287 96 100 100 103 103 105 108 110 a1 1 wi 117 120 122 125 126 128 132 132 133 138 141 141 144 1457.2.4.4, Peritonita difuzé sau generalizata 7.2.5. Semiologia ocluziei intestinale acute - 7.2.5.1, Notiuni generale. -- + +--+ >> 7.2.5.2. Ocluzia intestinal mecanicd - - - - 7.2.5.3. Ocluzia intestinal dinamicd -- - 7.2.5.4. Ocluzia intestinala vasculara 7.2.5.5. Manifestarile clinice ale ocluziilor intestinale acute 7.2.6. Semiologia hemoragici gastro- intestinale «<0. 42-8 ast 4 7.2.7. Semiologia abdomenului traumatic - - 7.2.7.1. Notiuni generale ..--- - a aA 7.2.7.2. Hemoragiile prin traumatism abdominal... 2+ + +7707 0+ 7.2.7.3. Peritonita posttraumatica - - - - - 7.2.7.4. Hemoragia asociata peritonitel in trauma abdominala 8. Explorarea statutului local (prof. E.Cicala) . . 8.1. Notiuni generale ..---- - Jeae Ale 82. Semiologia plagilor ..-------+- 77° 8.3. Tumorile structurilor moi ------+++ > 8.4. Inflamatia-.- +--+ 0007 eee 8.4.1. Inflamatia din plaga postoperatorie . - 8.5. Cicatricele .-- +. - 9. Semiologia insuficientei arteriale acute # membrelor (prof. E.Cicala). - - - 10. Semiologia obliterarilor arteriale cronice ‘ale membrelor (prof. E.Cicala) .------ ~~ 11. Semiologia insuficientei venoase cronice (prof. ECicala) .-- - 11.1 Boala varicoasa. 41.2. Sindromul posttromboflebitic . - -- - - - 288 147 151 151 152 156 158 160 166 172 172 173 178 180 181 181 182 184 188 188 191 12. Semiologia proceselor inflamatorii si trombotice ale venelor (prof. E.Cicala) . . . - 13. Semiologia anevrismelor (prof. E.Cicala) . . . 14. Semiologia chirurgicala a aparatului locomotor (prof. ECicala)........--- 15, Semiologia starilor extreme (prof. E.Cicaia, dr. in medicind V.Polisca) . . . 15.1. Lipotimia ISB. Coleqial . . mae ee ee ae 15.3. Socul - 25 15.4. Socul traumatic . 15.5. Socul bacterio-septie 15.0. Plimanul de soc 15.7. Rinichiul de soc... ------ 15.8. Rdemul cerebral «2... 0 sence eee 15.9. Deshidratarea . 15.10, Sindromul coagularii intravasculare diseminate (CID) - - 15.11. Asfixia mecanicd . . . 15.12. Asfixia traumatica. 15.13. Toxicoza traumatica. 15.14. Sindromul pozitional 15.15. Sindromul aspirativ.-......- 15.16. Sindroamele hipertermice oo 15.17. Sindromul convulsiv 15.18. Tromboembolia arterei pulmonare . . - - 15.19 Embolia gras... . 15.20. Stopul cardiac . 15.21. Tamponada cardiacA ... . . : 15.22. Starile terminale 6. Alimentarea paret profs Ectcalas dr. tn medicind Violin)... - 289 212 216 224 237 237 238 240 246 250 253 254 255 256 258 260 261 261 264 265 266 268 269 272 273 274 275 277