27/05/2010

CORTICOIDES

• USOS CLINICOS
• EFECTOS ADVERSOS
• MISCELANEAS

CORTICOIDES

GLUCO MINERALO

Metabolismo glu Retención Na+ y agua

Antiinflamatorios

CORTISOL ALDOSTERONA

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ENTONCES … ANTES DE
INDICARLOS… PENSAR…
PREGUNTAR/SE…
• Cuán grave es el trastorno?
• Cual será la duración necesaria del
tratamiento?
• Trastornos preexistes que podrían exacerbar
los GCTC?

GCTC - ANTIINFLAMATORIOS
• Regulan respuestas inmunitarias a través del
eje inmunosuprarrenal
• Sepsis
aumentan H supraR
inhibición rta
inmunitaria
• Liberación de GB maduros de MO, inhibición
de salida por pared capilar
LEUCOCITOSIS
• Redistribuyen células T y eosinófilos de
circulación a otros compartimentos
menos
eosinofilia
ALTERACION INMUNIDAD
CELULAR

LEUCOCITOSIS

ALTERACION INMUNIDAD CELULAR

NEUTROFILIA
Aumento producción
Mayor liberación
Disminución marginación

OJO AL EVALUAR LABORATORIO - INFECCIONES

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INFLAMACION
• INHIBEN FORMACION Y ACCION DE MEDIADORES
DE INFLAMACION
– Linfoquinas – prostaglandinas
– Interferon (LyT)
– IL-1 – IL-6 (Macrófagos)

– Antipiréticos
OJO AL EVALUAR PACIENTES

– IL-2 (F de crec celular)
menor adherencia de Mo al
endotelio
– Inhibición FLPA2
PG – leucotrienos
• Alteración adherencia – agregación granulocitos y
macrófagos – quimiotaxis

Efectos de los corticoides sobre la

respuesta inmune
(1) Microvasculatura:
- Disminuyen la permeabilidad vascular
- Disminuyen el edema endotelial
- Disminuyen el pasaje de complejos inmunes a través de membranas basales

(2) Efectos sobre el movimiento de leucocitos:

- Linfocitos:
Provocan linfocitopenia 4 a 6 horas después de su administración
Depleción de linfocitos re-circulantes
Depleción mayor de linfocitos T que B. Inhiben la proliferación de linfocitos
frente a diferentes antígenos
Inhiben la citotoxicidad mediada por linfocitos T ( a dosis altas).
- Neutrófilos:
Provocan un incremento de neutrófilos circulantes
Aceleran la liberación de neutrófilos a partir de la médula ósea
Disminuyen la migración de neutrófilos a los lugares inflamados
Disminuyen la adherencia de los neutrófilos al endotelio
No afectan fagocitosis y la capacidad bactericida de los neutrófilos (dudoso)

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MINERALOCORTICOIDES - LIQUIDO
CORPORAL
• Regulación vol de LEC x retraso del paso del
agua al LIC y favoreciendo eliminación renal
de agua por inhibición de ADH, por > FG y por
acción directa en el túbulo renal
• Aumenta liberación de AGUA LIBRE
• Dosis altas
reabsorción tubular de Na+ y >
eliminación urinaria de K+
• Inhibición POMC
ACTH

MINERALOCORTICOIDES - EPITELIOS
• Reguladores de LEC
• Principales determinantes del met del POTASIO
• Aldosterona se fija al rec de MCTC en cel
epiteliales (conducto colector cortical)
• Na+ ingresa desde la orina por mb luminal y es
expulsado por bomba en mb basolateral. Seguido
pasivamente por agua. Esto provoca salida de K+
por canales específicos a la orina y H+
• Aldosterona aumenta todos estos rec

MINERALOCORTICOIDES
• Retención sodio y agua
aumento del RV y
gasto cardíaco
• HTA – edema pared vascular
• Alcalosis hipopotasémica

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MINERALOCORTICOIDES – CEL NO
EPITELIALES
• No alteran potasio ni sodio
• Aldosterona altera genes de colágeno –
factores de crecim histico (TGF-b) – inhibidor
del activador del plasminogeno –
ADIPONECTINA – LEPTINA
• Reducción en fosforilación de sintasa de ON

Regulación aldosterona
• SRA – POTASIO – ACTH
• SRA
ret de Na+ si baja volumen

< ret de Na+ si alto volumen

- POTASIO
aumenta aldosterona directa e

indirecta.

Regulación aldosterona
FACTOR EFECTO
SRA Estimulación
Sodio Inhibición
Potasio Estimulación
Neurotransmisores
Dopamina Inhibición
Serotonina Estimulación

Hormonas hipofisarias
ACTH Estimulación
Otras Permisivo ante la restricción de sodio

Péptido natriuretico atrial Inhibición

Endotelina Estimulación

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Corticoides sintéticos

SEMIVIDAS
ACCION BREVE ACCION INTERMEDIA ACCION PROLONGADA

MENOR DE 12 HORAS 12-36 HORAS MAS DE 48 HS

HIDROCORTISONA PREDNISONA PARAMETASONA

CORTISONA PREDNISOLONA BETAMETASONA

METILPREDNISOLONA DEXAMETASONA

TRIAMCINOLONA

DEFLAZACORT

PREPARADOS DE CTC
ACCION CORTA POTENCIA GCTC POTENCIA MCTC SEMIVIDA HS

Hidrocortisona 1 20 mg 1 media 8-12

Cortisona 0,8 25 mg 0,8
ACCION INTERMEDIA
Prednisona 4 5 mg 0,25 Baja 12-36
Prednisolona 4 5 mg 0,25 Baja 12-36
Deflazacort 4 7,5 mg Nula 12-36
Metilprednisolona° 5 4 mg < 0.01 Nula 12-36
Triamcinolona° 5 4 mg <0.01 Nula 24-48
ACCION PROLONGADA
Betametasona° 25-40 0,75 mg <0.01 Baja 36-72
Dexametasona° 30 0,75 mg <0.01 Baja 36-72
MINERALOCORTICOIDES
Fludrocortisona 10 2 mg Alta 18-36

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Elección del preparado

• Efectos MCTC del esteroide, la >ia de los
sintéticos tienen menos efecto M que la
hidrocortisona
• Forma biológicamente activa. Cortisona y
prednisona
se convierten . En proceso sin
respuesta a buena dosis, sustituir por hidro o
prednisolona
• Costo. Prednisolona
• Clase de preparado. Tópicos. Inhalados.
• CASO CLINICO

VERIFICAR ANTES DE GCTC A DOSIS

FARMACOLOGICAS
• TBC u otras afecciones crónicas – rx tx –
mantoux
• Intol a glu – DBT gest – DBT 2 familiar
• Osteoporosis o F de R. DMO en
postmenopausia
• Antec ulceroso, gastritis, esofagitis. SOMF
• Trastornos psicologicos.
• Parasitologico si justifica

CTC - MONITOREO
• Previo a inicio y cada 3 meses:
– Control peso
– Eval cardiovascular: TA – edemas – lípidos séricos
– ICC
– Glucemia – orina
– Examen oftalmológico
– Metab fosfocalcico
• Cada 12 meses:
– Rx dorsal y lumbo sacra perfil: altura cuerpos
– DMO cuello femoral y col lumbar

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ADMINISTRACION
• Diaria a corto plazo.
– Dosis altas: urgencias
dosis altas VP y luego
pauta oral de reducción rápida (25% diario)

– Breve o intermitente: menor a una semana,

hipertiroidismo, ciertos ttos oncológicos, alergias.
Prednisona o equivalente 0,5-1 mg/kg/dia por 2-3
días y reducción rápida con suspensión al día 7

ESQUEMAS DE ADMINISTRACION

ADMINISTRACION
• Diaria a largo plazo:
– Dosis bajas: inmunológicas – ciertos EPOC
• 20 mg prednisona. Reducción de 10% dosis residual
semanal hasta llegar a mínima dosis efectiva
– Dosis altas: EII – PTI – LES – Arteritis temporal
• 1mg/kg/d prednisona hasta control y luego reducción:
• 5-10 mg cada 1-2 sem si es mayor a 40 mg de
prednisona

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Dosis diarias altas

Neumonitis
60 mg

Serositis Miocarditis
30 mg 60-120 mg

Glomerulitis
60 mg

Artritis
15 mg

Vaculitis
vaso pequeño 30 mg
Vaso mediano 60 mg mg

ADMINISTRACION PARENTERAL
• PULSOS: nefritis lúpica – GN agudas – rechazo
tx
– Hasta 1000 mg de metilprednisolona en suero
glucosado en una hora

• INTRAARTICULAR: preparados de larga

duración. Artritis inflamatorias, tenosivitis,
entesopatías. No mas de 3-4 iny/año en
misma articulación

Elección del preparado

• Semivida biológica –
• Días alternos: efectos metab de esteroides
disminuyan durante una periodo de 48 hs,
mientras todavía hay efecto fcologico.
• Semivida larga
no disminuyen efectos
metabólicos
• Semivida corta
no hay efecto fcologico
• Gralmente a mayor potencia, mayor semivida

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Glucocorticoides - Glucosa

Antag insulina inhibición liberación catab prot

Menor captación tisular glu > aminoácidos

glucagon

> gluconeogenesis y glucogeneogenesis

HIPERGLUCEMIA

CORTICOIDES - DIABETES
• Aumentan IR
• Disminuyen utilización glucosa
• Aumentan glucogénesis hepática
• Dosis dependiente, reversibles, peor en
postprandial
• Si glu en ayunas > 200 mg, se precisa insulina,
con acción corta para suplementar la
prolongada en oscilaciones postprandiales.

CTC - LIPIDOS
• El uso de corticoides se consideran un factor de riesgo para
dislipidemia y arterioesclerosis1
• El uso prolongado de corticoides se asocia con enfermedad
arterial coronaria en LES2
• Las dosis mayores de 10 mg/d se asocian con cambios
significativos en el perfil lipídico3
•Regulan movilización de ácidos grasos al potenciar
activación de lipasa celular
• Disminuye masa de tejido adiposo en periferia, pero
aumentan la abdominal e interescapular

(1) Leong KH. J Rheumatol 1994;21:1264–7.

(2) Mnazi S. Am J Epidemiol 1997;145:408–15.
(3) Petri M. Medicine 1992;71:291–302.
(4) Asai K. Arterioscler Thromb 1993;13:892–9.

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CORTICOIDES -OSTEOPOROSIS
• Agotan matriz prot de col vertebral (trabecular), pero
no de huesos largos (compacto)
• Riesgo de fx es dosis – dep y tiempo de tto
• Perdida de hueso mas rápida en primeros meses del
tratamiento
• Los inhalados a grandes dosis y las inyecciones
intraarticulares también lo dan
• No cambia con días alternos

Efectos de los corticoides sobre el

hueso

RECOMENDACIONES TTO
PROLONGADO
• 2.5 mg prednisona por mas de tres meses
• DMO x DXA cuello y col lumbar: c/12 meses o 6 meses
• Rx col dorsal con foco en L7 y L3
• Lab básico con met fosfocalcico
• Indicar actividad física
• Evitar alcohol y tabaco
• Disminuir ingesta de sodio
• Prevención de caídas
• Calcio: 1000-1500 mg/día
• Vitamina D: 400-800 U/día – calcitriol 0,5-1 mcg/día
• Bifosfonatos si TS < -1 o >1- con antec de fx

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CTC – ENFERMEDADES
REUMATICAS
• Enf inflamatorias reumáticas y vasculitis
– Repercusión orgánica grave
– Artritis no controladas con AINEs y fcos inductores
de remisión
• Sustento: efecto antiinflamatorio y
modulación inmunitaria
• Dosis bajas: < 7.5 mg/d prednisona
• Dosis medias: 7.5 mg a 30 mg/d
• Dosis altas: 30-100 mg/d (1 mg/k/d)

CTC – ARTRITIS REUMATOIDEA

• VO dosis bajas (5-10 mg pred) junto a DMAR:
– Calmar inflamación y secundariamente dolor,
disminuir rigidez en espera de efecto DMAR
– Retardan aparición de erosiones x rx en los 2
primeros años de uso
– Reemplazo de AINEs en pacientes con riesgo
vascular o renal. EVIDENCIA IA
– Indicados en los 2 primeros años a 5 mg diarios. IA

CTC –ARTRITIS REUMATOIDEA

• VO dosis altas (> 20 mg predni diarios):
– Manif extraarticulares severas y vasculitis
necrotizante. VC
• Días alternos no demostró mejorar
manifestaciones articulares
• Dosis la menor posible y revisar
periódicamente para detectar cuando dejan
de ser necesarios. VC

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CTC – ARTRITIS REUMATOIDEA

• INTRAARTICULARES:
– Pocas artic afectados con el resto de la enf
controlada. IIB
– Triamcinolona. Reposo artic por 24 hs luego de iny

CTC - OTRAS
• LES
– Tópicos. Dan atrofia cutánea, dermatitis, foliculitis,
hipopigmantacion, infecciones.
– Orales
prednisona, prednisolona- 0,5-1
mg/kg/dia en LES grave. OJO INTERACCIONES
– Infecciones, VZV, HTA, hipoK, acné, ANSIEDAD
PSICOSIS
– METILPREDNISOLONA
Nefritis. 1g día por 3 días
• Arteritis células gigantes: 45 mg prednisona
(hasta 80). Reducción hasta mantenimiento
• Vasculitis

CTC - GOTA
• Gota aguda poliarticular
• Prednisona 30-50 mg/día
• Una articulación triamcinolona intraarticular
20-40 mg o metilprednisolona 25-50 mg.

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Dosis de esteroides en enfermedades

difusas del tejido conectivo

LES Prednisona (mg) VASCULITIS Prednisona (mg)

• Serositis 15-30 • Vasculitis por hipersensibilidad
• Miocarditis 60-120 – Piel 15 - 30
– Comp. Renal 60
• Neumonitis 60
• P. Henoch-Shöenlein 30 - 60
• Glomerulonefritis 60
• PAN 60
• Comp. SNC 60 - 120
• G. de Wegener 60
• Vasculitis (mediano) 60
• Arteritis Takayasu 40 - 60
• Neuropatía periférica 30 - 60
• Arteritis temporal 40 – 60
• Púrpura tromb. 60 - 80
• Polimiositis 60 – 120
• Anemia hemolítica 60
• GMN post-estrept 60

CTC – AP GASTROINSTESTINAL
• Aumento episodios hemorrágicos
• Reagudización de síntomas en pac con antec
de UP
profilaxis
• Riesgo x 15 si van con AINEs

CTC - EII
• UC activa sin rta a 5-ASA -> 40-60 mg/d
– VP
hidrocortisona 300 mg/d o metilprednisolona
40-60 mg /d
• Tópicos para colitis distal- coadyuvante en
afectación rectal. Enemas o espumas con
hidrocortisona. DAN SUPRESION SUPRARRENAL si
es por tiempo largo.
• 60-70% remisión en EC. Budesonide de liberación
ileal 9 mg por dos-tres meses.
• NO SOSTEN. Reducir de a 5 mg semanales hasta
retirar.

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CTC – HIGADO
• Hepatitis alcohólica aguda – Función
discriminativa > 32 (TP – bili). Prednisona –
prednisolona un mes y luego bajar dosis en
un mes.
• Hepatitis autoinmune

CTC - RINITIS
• Vía inhalatoria
• Rinitis estacional o perenne
• Irritación local – cándida
• Beclometasona – budesonide – fluticasona –
mometasona –
• Alivio 70%

CTC - EPOC -
• CTC INHALADOS: enf moderada o grave que mejoran
espirometria. FEV1 <50% con muchas exacerbaciones
• Candidiasis orofaringea
• Incremento en tasa de reducción de DMO
• Reduce frec de exac EPOC en 25%. No se sabe sobre
mortalidad
• CTO VO: exacerbaciones que no responden a
broncodilatadores
• EXACERBACIONES, menor días internación, menos
exacerbaciones. 30-40 mg prednisolona oral o
equivalente por 10-14 días. OJO DBT

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Asma – CTC inhalados

• disminuyen cel inflamatorias y su activación
bronquial. Disminuyen numero de neutrófilos y
LyT activados.
menor hiperreactividad
• Anulan transcripción génica
< citoq, mol de
adherencia, enzimas. Activan genes
antiinflamatorios, aumentan expresión rec de B2.
• Su uso temprano evita cambios irreversibles
• Ronquera – disfonía
• Candidiasis oral
• Mínimos efectos generales

ASMA – CTC inhalados

- Beclometasona: dosis media 250-500 mcg/12 h
dosis máxima 500-750 mcg/18 h.
- Budesonida: dosis media 100-400 mcg/12 h dosis
máxima 400-800 mcg/8h.
- Fluticasona: dosis media 50-250 mcg/12 h dosis
máxima 500-1000 mcg/12 h. Tiene mayor lipofilia y
actividad lo que lo hace estar más indicado en el
tratamiento de procesos graves aunque también es
más toxico por su mayor capacidad en la reducción
de la secreción de cortisol.

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ASMA – CTC Vía general

Asma grave y aguda
hidrocortisona o
metilprednisolona EV
Exacerbaciones
30-45 mg prednisolona
diarios por 5-10 días y no es necesario menor
dosis progresiva
1% pacientes tratamiento sostén

ASMA CRONICO
Beclometasona 200 ucg c/12 o equivalente por 90 días

CTC - CANCER
• Ciclos de altas dosis en linfomas y leucemias
• Apoptosis
• Cushing – supresión suprarrenal
• Infecciones – P carinii

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CTC - DOLOR
• Dexametasona
• Analgesia por efecto antiinflamatorio
• Dolor óseo
• Dolor abdominal por distensión

CTC – HIPERCALCEMIA
• Aumentan calciuria y menor absorción
intestinal
• Neoplasias osteoliticas – MM – leucemias – EH
– mama
• Intox vitamina D
• Granulomatosas
mayor vit D – 100 mg
hidrocortisona, bloquean producción y
efectos.

CTC - PIEL
• Foliculitis – pseudoacné
• Dosis altas
erupción gralizada de pústulas
perifoliculares en tronco, con lesiones en misa
fase de desarrollo.
• Atrofia - Estrías
• Retraso cicatrización en dosis altas
• Dermatitis por contacto
• Hipertricosis
• Equimosis
• Laceraciones por traumatismos leves

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CTC tópicos - Piel

CTC tópicos - Piel

CTC tópicos - Piel

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CTC - OJOS
• Cataratas
dosis diaria y total acumulada
– Subcapsular posterior y bilaterales
• Glaucoma
dependiente de genes y mejora
al suspender

MEDIDAS PARA REDUCIR EFECTOS

ADVERSOS
• Alimentación: control consumo calórico – dieta para
DBT si intol a glu. Hiposodica para evitar edemas e HTA.
• Considerar IBP – antago H2
• Reducir perdida de densidad mineral ósea
– Considerar TRH en postmenop: 0,625 a 1,25 est
conjugados de manera cíclica con progesterona si hay
útero. Testosterona en hombre con hipogonadismo
– Consumo adecuado de calcio. 1200 mg/d Ca elemental
– Vit D 800-1000 u/d
– Considerar bifosfonatos profilácticos VO o VP en pac de
alto riesgo

INTERACCIONES

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RESUMIENDO…..

Cuando Discontinuar esteroides

Cuando la enfermedad de fondo se puede
controlar con otro fármaco
Cuando la enfermedad esta inactiva
Frente a la presencia de eventos adversos
severos
Hay dos alternativas:
-Disminuir 2,5 a 5 mg cada 1 - 2 semanas
(hasta llegar a 10 mg)
-Pasar a esquema de días alternos

Cuando discontinuar esteroides

Vigilar siempre dos aspectos:

Reactivación de la enfermedad de fondo
Síndrome de “retiro” de esteroides

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ENTONCES … ANTES DE
INDICARLOS… PENSAR…
PREGUNTAR/SE…
• Cuán grave es el trastorno?
• Cual será la duración necesaria del
tratamiento?
• Trastornos preexistes que podrían exacerbar
los GCTC?

ENTONCES … ANTES Y DURANTE LA

INDICACION… PENSAR…
PREGUNTAR/SE… EVALUAR …
• Cuán grave es el trastorno?
• Cual será la duración necesaria del
tratamiento?
• Trastornos preexistes que podrían exacerbar
los GCTC?
• Sigue necesitándolos? A la dosis actual?

PERO ….

NO EVITAR SU USO
CUANDO ESTE ES
NECESARIO !!!

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