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30.11.

2018 NEOPLASIE DELLE VIE BILIARI


Si tratta di una patologia oncologica che si sviluppa nel contesto delle vie biliari e che presenta tutt’altro
aspetto clinico di presentazione e di decorso.
Prende il nome di colangiocarcinoma, una patologia molto aggressiva a livello addominale, seconda solo a
quella del pancreas.

Le vie biliari si dividono in intra-epatiche, peri-ilari (che sono dalle vie biliari intra-epatiche fino allo sbocco
del cistico) e distali. Si tratta della classificazione usata per localizzare un nodulo nel contesto dell’albero
biliare da chi fa diagnostica. Esempio, tumore della regione peri-ilare, detto anche tumore di Klatskin, che ha
una sintomatologia particolare.
Abbiamo il dotto epatico comune, il dotto cistico che determina lo sviluppo del coledoco (5-7 mm di
diametro, un coledoco è considerato dilatato a 9, 10, 11 mm) e la regione papillare. Per quanto riguarda le
lunghezze: il dotto epatico di dx è meno di 1 cm, quello di sx circa 1 cm, il dotto epatico comune circa 2 cm.
Anche se queste misure sono molto variabili perché sono determinate dal punto di inserzione del cistico
nell’albero delle vie biliari, in alcuni soggetti il dotto cistico corre a canna di fucile accanto all’epatico e sbocca
molto distale, quasi a livello del termine del duodeno, solitamente posteriormente.
La ghiandola pancreatica ha un rapporto intimo con il coledoco molto lungo, retroghiandolare, infatti il dotto
biliare alloggia in una doccia nel suo parenchima. [Rivedere anatomia pancreas, dotto pancreatico, pancreas
divisum: non comunicazione fra santorini e wirsung].

La gran parte dei tumori delle vie biliari è nella porzione extra-epatica (70%), un 60% nella porzione distale,
30% nel tratto medio, 30% nel tratto inferiore, il 20% è alla biforcazione e il 1’% è intraepatica.

SINTOMI:
Nella gran parte dei casi assume la sintomatologia del cancro pancreatico, solo che il tumore che nasce dalle
vie biliari ha un ittero a ciel sereno più precoce rispetto a quello della testa pancreatica, perché il
colangiocarcinoma nasce NELLA via biliare.
La differenza di espressione clinica di queste neoplasie è corrispondente in maniera stretta alla loro
localizzazione. Il tumore intra-epatico nasce da una via biliare intra-epatica e quindi determina inizialmente
una mini-dilatazione della via biliare interessata, di cui il pz non si accorge, perché è dentro al fegato e non ci
sono segni di interessamento della ghiandola epatica. L’unica espressione clinica può essere al massimo un
aumento delle y-GT, non c’è iperbilirubiemia e ittero. Può, inoltre, esprimersi sia a livello intraduttale che
periduttale. La clinica è però muta. Il pz diventa sintomatico quando la massa diventa voluminosa.

Il carcinoma della via biliare peri-ilare ha una caratteristica particolare perché può invece determinare un
ittero precoce, una colestasi, in quanto interessa la biforcazione e dipende da quale ramo interessa, a che
livello di stenosi siamo. Infatti si può avere una neoplasia di fatto paucisintomatica se interessa solo il sx e il
dx è ancora pervio, diverso è se c’è un’occlusione
completa alla Y. Più facile è la ripercussione della malattia
quando si interessa la via bil principale fino a livello della
papilla (sebbene a livello papillare abbiamo un tumore
diversovedi avanti).

Si tratta di adenocarcinomi nel 90% dei casi. Possono


essere dal punto di vista anatomo-patologico: sclerosanti,
nodulari e papillari. Il tipo papillare tende a rimanere nel
lume ed è quello “meno grave”, quello nodulare eccede
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ma rimane comunque compattato, quello infiltrativo va fuori dall’organo, quindi è quello più pericoloso
(infiltrating pattern).

Aspetto tipico di un colangiocarcinoma visto alla


TC 

Un

altro aspetto tipico del colangiocarcinoma è


quello di essere ricco, oltre che di cellule, anche di stroma, quindi determina una reazione sclerotica
all’interno e all’esterno del nodulo che lo rende duro alla palpazione e ipovascolarizzato agli esami
contrastografici. Questo tipo di aspetto non si trova nell’epatocarcinoma, che è prevalentemente cellulato.
Al massimo si può trovare nel tumore del pancreas, un altro tipo di tumore cirrogeno, cioè che codifica per
un tessuto di tipo connettivale, duro e ipovascolarizzato. Infatti, alla contrastografia spicca rispetto al tessuto
sano circostante, l’epatocarcinoma invece si “accende”. Il colangiocarcinoma rimane, per così dire, spento e
quel poco che si accende va via rapidamente perché ha gli shunt interni, a differenza dell’angioma che nella
fase arteriosa è come una spugna, assorbe lentamente dall’esterno verso l’interno. Quindi per un angioma
alla lastra inizialmente nella fase arteriosa non si vede nulla, poi nella fase venosa si comincia a vedere il
contrasto alla periferia dell’angioma. L’epatocarcinoma ha un’arteria che ci va dentro e lo irrora
violentemente, tant’è vero che il fegato attorno è contrastato appena appena, ma dentro c’è una “lampadina
accesa”.
[Ricorda: Colangiocarcinoma  non si accende. Angioma  si accende piano dalla periferia verso il centro.
Epatocarcinoma  si accende tutto rapidamente in maniera violenta. Infatti basta il mezzo di contrasto per
fare diagnosi, non si fa più la biopsia. Poi abbiamo il wash-out e quindi l’iperplasia nodulare focale, che una
cirrosi focale tipica delle donne che prendono la pillola, un aspetto che sembra un epatocarcinoma all’inizio,
ma il mezzo di contrasto dura troppo, nell’epatocarcinoma si lava rapidamente.]
Nell’immagine si vede la parte cellulata che appare quasi come un’isola nel connettivo attorno.

EZIOLOGIA:
- Il colangiocarcinoma ha una correlazione esistente, ma meno stretta con i virus (HBV e HCV).
- La colangite sclerosante (il Chron delle vie biliari) ha una correlazione più stretta. E’ una patologia
infiammatoria cronica delle vie biliari con andamento segmentario che determina una stenosi, con o
senza dilatazione, quindi con possibili complicanze legate alla stasi. Può evolvere nell’arco di 20 anni
verso un colangiocarcinoma aggressivo.
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- Le forme malformative preneoplastiche delle vie biliari: cisti delle vie biliari e Malattia di Càroli
(Carolì più corretto, è francese), una malattia displastica delle vie biliari che determina la formazione
di cisti multiple nel contesto delle vie biliari intra-epatiche, mentre le coledociche sono extra-
epatiche. Questo aspetto malformativo dis-ontogenetico peggiora con gli anni determinando una
displasia della mucosa delle vie biliari e una degenerazione neoplastica. Le cisti contengono anche
bile perché sono dilatazioni delle vie biliari. È il corrispettivo dell’IPMN: iperplasia papillare mucinosa
del pancreas, una neoplasia del pancreas dove l’accumulo di mucina nei dotti pancreatici comporta
queste dilatazioni e all’ecografia si vedono queste cisti e il Wirsung più o meno dilatato. [Le
formazioni cistiche possono essere tranquille, come quelle renali. Quando hanno anaecogene e con
parete regolare, tipo 1, sono preoccupanti. Nel fegato, se associate alla via biliare e a grappolo, sono
preoccupanti perché espressione della malattia di Càroli.
- Ci sono zone endemiche (in particolare il Vietnam, ma anche la Thailandia) di neoplasia delle vie
biliari su un fegato sano: le infestazioni delle vie biliari da parte di parassiti quali Clonorchis Sinensis,
Ascaris Lumbricoides, Opistorchis Verrini e altri. La neoplasia è causata da una flogosi cronica
determinata da batteri e uova che fungono da stimolo per la proliferazione cellulare e la
degenerazione. Nelle regioni giapponesi infatti si è sviluppata una chirurgia resettiva del fegato; la
cirrosi vede nella resezione un motivo di precipitazione dell’insufficienza epatica, si può portare via
poco fegato, circa il 10/15% (nel cirrotico anche un 10% di resezione di fegato apparentemente non
coinvolto in stadio B può portare insufficienza epatica), nel fegato sano invece se ne può portare via
anche il 70%.
- La NASH (non alcoholic steatohepatitis), sindrome metabolica possibile causa di patologie
neoplastiche del fegato che può portare alla necessità di un trapianto. Si riconosce perché è una
steatosi epatica ma con aumento delle y-GT o ancora peggio delle transaminasi, perché si associa a
congestione e necrosi epatica. Se il pz ha steatosi epatica ed enzimi normali viene mandato a casa
con una dieta, se invece ci sono anche gli enzimi alterati allora si deve approfondire e iniziare una
dieta ferrea.

La classificazione di Bismuth Corlette è stata fatta da un chirurgo francese e divide la neoplasia in 4 tipi:

- TIPO 1: il tumore è sotto la confluenza fra dx e sx. Il ramo dx e sx fra loro comunicano.
- TIPO 2: il tumore raggiunge la confluenza e può separare il ramo dx dal ramo sx, quindi la bile si
blocca.
- TIPO 3:
- A: il tumore va nel ramo dx.
- B: il tumore va nel ramo sx.
- TIPO 4: il tumore è multicentrico ed è il peggiore di tutti, perché entra dentro e va nelle diramazioni.

Questa classificazione ha una corrispondenza pratica e porta il vantaggio di semplificare la terapia chirurgica: se il
tumore è di primo livello posso rimuovere la via biliare, tagliando sopra e sotto, verificando che i margini siano
negativi, e quindi prendendo un’ansa digiunale e attaccandola sopra. Se è di tipo 2 l’intervento è più complesso,
perché ci sono 2 anastomosi, perché il tubo è di 0,4 e il rischio post-chirurgico che una delle due anastomosi molli è
il doppio. Nel terzo tipo A, posso solo fare un’epatectomia dx. Nel 3b, si fa un’epatectomia sx perché posso fare
solo una dutto-digiuno-stomia dx. Nel quarto tipo eventualmente si procede con un trapianto, se il soggetto è
molto giovane. Tuttavia ha poche indicazioni in questo caso a causa dell’immunosoppressione, sono pz che vanno
incontro a recidive immediate.

Intervento con ansa alla Roux: si effettua una epatico-digiuno stomia per tumori ti tipo 1. Si prende un tratto
di intestino lontano dal Treitz, lo si taglia, una parte si tira su e si anastomizza alla via biliare.
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SINTOMI:
Il primo sintomo è sicuramente la colestasi, va sempre vista come potenziale forma di espressione clinica
precoce di una neoplasia del distretto epato-bilio-pancreatico. Nel colangiocarcinoma può essere anche
l’unico sintomo, così come nel tumore della testa del pancreas. È motivo per eseguire immediatamente
un’ecografia. Colestasi vuol dire aumento delle y-GT e di fosfatasi alcalina, eventualmente anche della
bilirubina.
Altri sintomi sono dolore addominale biliare, dovuto all’ostruzione della via biliare e quindi all’aumento
pressorio (specialmente se si verifica in maniera veloce perché ci sono detriti biliari a monte o una stenosi
che si sta formando), perdita di peso perché si tratta di una neoplasia, riduzione della capacità digestiva a
causa del fatto che la bile viene trattenuta a monte, prurito (può essere micidiale), urine ipercromiche e feci
acoliche o ipocromiche (perché la bilirubina diretta passa nell’urina), ittero (nel 90% dei casi, il 10% non ce
l’ha, ma c’è sempre la colestasi, che precede l’ittero anche per mesi!), epatomegalia, segno di Courvesier
negativo (dilatazione della cistifellea palpabile nel sottocostale, ma qui non si riempie la colecisti perché la
stenosi è alta). Aumenta la bilirubina totale e la diretta in particolare, la y-GT e le fosfatasi alcaline. All’inizio
le transaminasi sono normali, perché non è un problema epatitico. Solo quando l’ittero procede per tanto
tempo si innesta un effetto tossico dell’ostruzione sul fegato e allora si ha necrosi e aumento delle
transaminasi.
N.B. La forma intra-epatica non dà ittero perché è una via biliare periferica e il fegato ha tutta la possibilità di
compensare quel rametto che non drena, al massimo ha un aumento della fosfatasi alcalina e della y-GT.

[transaminasi  necrosi, cellule del fegato che muoiono. Y-GT e PLA  cellule che spingono la bilirubina
contro una pressione aumentata (nel lobulo di Rappaport c’è un’ipertensione biliare che fa sì che il polo di
secrezione delle cellule verso la bile sia difficoltato.]

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
- Calcolosi, ma solitamente è preceduta da ittero in una colica. Prima si ha la colica con febbre (calcolo
sporco), associazione con colangite (stato settico)
- Stenosi biliari post-chirurgiche, da danno iatrogeno durante una colecistectomia laparoscopica per
aver messo clips in maniera impropria nella via biliare principale
- Colangite sclerosante, che ha aspetti similari di colestasi, con o senza ittero. Se poi coinvolge la via
biliare principale ha una sintomatologia molto simile al Klatksin
- Malattie che comprimono la via biliare
- Sindrome di Mirizzi, colangite eccessiva peri-infundibolo-colecistico che coinvolge la via biliare
principale e la può sclerosare, con formazione eventualmente di una fistola (il calcolo può erodere la
via biliare accanto).

In questi pz l’aumento delle y-GT e della PLA deve essere anche testato con i marker tumorali, che sono la
CEA sierica (quella biliare non si prende); il CA 19.9 (tipico del colangiocarcinoma).

DIAGNOSTICA:

Gli studi radiologici sono: l’ecografia, che ha 3 compiti, cioè evidenzia le vie biliari dilatate, dove è la stenosi e
il motivo della stenosi (nodulo, tumore ecc). Un paziente con dilatazione va mandato sempre in chirurgia.
Altri esami più precisi e oggettivi sono: TAC, colangio-RMN (esame di scelta quando si sospetta una patologia
delle vie biliari), ERCP (sempre più limitata, eventualmente utile quando non si capisce il motivo della stenosi
 si fa un brushing delle vie biliari, si entra con uno scovolino peloso che rimuove le cellule e poi si fanno
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esaminare su uno striscio per capire se c’è un tumore). Infine, l’ecografia endoscopica (utile quando viene
fatta prima dell’ERCP perché si porta l’ecografo accanto alla papilla con alta frequenza per vedere i motivi
stenosi; è utile anche per biopsie eco -guidate di noduli della testa del pancreas e di linfonodi peri-pancreatici
e dell’ilo epatico) e la pet, che sfrutta il fatto che fluoridesossiglucosio radioattivo sia accumulato attivamente
dal metabolismo esacerbato del tumore rispetto ai tessuti sani circostanti e che quindi può essere
visualizzato come tracce focalizzate di radioisotopo nel contesto dell’addome.
Infine la staging laparoscopy: utilizzo della laparoscopia di approccio a un intervento che solitamente si fa
tuttora in open surgery, che serve per identificare quei pz con una carcinosi peritoneale, motivo di non
intervento per quanto riguarda la patologia neoplastica della via biliare.