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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

36: 205-213, abr./dez. 2003 Capítulo I

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

RESPIRATORY FAILURE

Adriana Inacio de Pádua1; Flávia Alvares1 & José Antônio Baddini Martinez2

¹Médica Assistente.2Docente. Divisão de Pneumologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
CORRESPONDÊNCIA: José Antônio Baddini Martinez. Departamento de Clínica Médica. Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Avenida Bandeirantes 3900, CEP 14048-900, Ribeirão Preto - SP, Brasil. Telefone: 16-6022531; Fax: 16-6336695; email: jabmarti@fmrp.usp.br

PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Insuficiência respiratória. Medicina, Ribeirão Preto,
36: 205-213, abr./dez. 2003.

RESUMO - O conceito de insuficiência respiratória (IR) compreende a dificuldade encontrada


pelo Sistema Respiratório em desempenhar adequadamente sua principal função, ou seja, a
promoção das trocas gasosas. Por ser decorrente de várias condições, pode apresentar-se,
clinicamente, de forma muito variada. Seu diagnóstico depende da análise dos níveis de oxigê-
nio e gás carbônico através da gasometria arterial. O presente artigo fornece uma visão geral da
fisiologia das trocas gasosas e suas alterações, conceitos fundamentais para a compreensão
da classificação e mecanismos envolvidos nos diferentes tipos de insuficiência respiratória. São
ainda enfatizados aspectos gerais, relacionados com a terapêutica, na forma de noções sobre
oxigenioterapia e indicações de suporte ventilatório.

UNITERMOS - Insuficiência Respiratória. Troca Gasosa Pulmonar. Respiração Artificial.

1- DEFINIÇÃO surgimento de manifestações clínicas mais intensas, e


as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base,
A insuficiência respiratória (IR) pode ser defi- alcalose ou acidose respiratória, são comuns. Quando
nida como a condição clínica na qual o sistema respi- as alterações das trocas gasosas se instalam de ma-
ratório não consegue manter os valores da pressão neira progressiva ao longo de meses ou anos, estare-
arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de mos diante de casos de IR crônica. Nessas situações,
gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normali- as manifestações clínicas podem ser mais sutis e as
dade, para determinada demanda metabólica. Como alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, au-
a definição de IR está relacionada à incapacidade do sentes. Exemplos de tal condição são a doença pul-
sistema respiratório em manter níveis adequados de monar, obstrutiva, crônica (DPOC), avançada. Vale
oxigenação e gás carbônico, foram estabelecidos, para salientar que quadros de IR aguda podem instalar-se
sua caracterização, pontos de corte na gasometria tanto em indivíduos previamente sadios como, tam-
arterial, como se segue: bém, sobrepor-se à IR crônica, em pacientes com pro-
• PaO2 < 60 mmHg cessos de longa data. Nessa última situação, o uso do
termo IR crônica, agudizada é aceitável.
• PaCO2 > 50 mmHg
A IR pode ser classificada quanto à velocidade 2- TROCAS GASOSAS
de instalação, em aguda e crônica. Na IR aguda, a Uma vez que o conceito de IR baseia-se no
rápida deterioração da função respiratória leva ao comportamento das trocas gasosas, é essencial o co-

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Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB

nhecimento de sua fisiologia. Embora as trocas gaso- • Redução do leito vascular: enfisema, ressecção do
sas sejam um processo contínuo, podem ser divididas, parênquima pulmonar, etc.
para fins didáticos, em quatro fases. • Colabamento vascular por hipotenção e choque;
compressão vascular por lesões tumorais ou aumen-
Ventilação to da pressão alveolar, como no caso do uso de ven-
Processo cíclico, responsável pela renovação tiladores com pressão positiva.
do gás alveolar. Resulta da ação integrada entre o
centro respiratório, localizado no sistema nervoso, cen- Relação ventilação/perfusão (V/Q)
tral (SNC), vias nervosas, caixa torácica (estrutura Os valores finais da PaO2 e PaCO2 resultam de
osteomuscular) e os pulmões. A ventilação alveolar é interações entre a taxa de ventilação alveolar e o res-
dada pela seguinte fórmula: pectivo fluxo sangüíneo. Mesmo em indivíduos nor-
mais, a relação V/Q não é uniforme em todo o pul-
VA = (VT – VD)f
mão, sendo maior nos ápices. As situações polares dos
Onde:
distúrbios V/Q são representadas por alvéolos ventila-
VA = ventilação alveolar.
dos, mas não perfundidos (espaço morto) e pela situ-
VT= volume corrente.
ação oposta, alvéolos não ventilados mas perfundidos
VD= volume do espaço morto, anatômico.
adequadamente (shunt). Entre esses pontos de alte-
f=freqüência respiratória.
rações extremas, encontramos situações em que ocor-
Alterações da ventilação podem ocorrer de for- rem alvéolos bem ventilados, mas pouco perfundidos
ma localizada ou global, levando a prejuízo da lava- (efeito espaço morto) ou então alvéolos com ventilação
gem do gás carbônico e ao aporte de oxigênio. Tais reduzida e perfusão sangüínea mantida (efeito shunt).
distúrbios podem se instalar devido a: De um ponto de vista, prático, alterações da
• Alterações regionais ou difusas da elasticidade pul- relação V/Q são as causas mais comuns de distúrbios
monar, como ocorre no enfisema. das trocas gasosas. Quadros graves de hipoxemia ar-
• Obstruções regionais ou difusas, inclusive aquelas terial, como aqueles observados em pneumonias ex-
que envolvem as pequenas vias aéreas, como ocor- tensas ou na SARA, são conseqüência da presença
re na DPOC e na asma. de áreas de shunts e efeito shunt no nível do parên-
• Modificações do espaço morto anatômico e/ou do quima pulmonar.
espaço morto do compartimento alveolar, que pode
ser observado, por exemplo, na DPOC. Difusão
• Modificações da expansibilidade pulmonar, secun- A capacidade de difusão pulmonar pode ser
dárias à presença de exsudatos, tumores ou fibrose definida como a quantidade de gás transferida por
nas paredes alveolares ou interstício pulmonar. minuto, através da membrana alveolocapilar, para cada
• Hipoventilação por comprometimento do sistema milímetro de mercúrio de diferença entre as pressões
nervoso, músculos efetores ou deformidades da parciais deste gás no espaço alveolar e no sangue. O
caixa torácica. fluxo de oxigênio é dirigido pela maior pressão no ní-
vel alveolar em relação ao sangue capilar. Diferentes
Perfusão fatores podem influenciar a capacidade de difusão
A circulação pulmonar é munida de um vasto pulmonar, alterando, assim, os valores dos gases san-
leito vascular, no qual os pequenos vasos e os capila- güíneos. Entre eles, vale a pena citar: espessura da
res são os responsáveis pela principal atividade funci- membrana alveolocapilar e distância de difusão; ex-
onal. Tem características de um sistema hidráulico de tensão da superfície da membrana de difusão; solubi-
baixa pressão, complacente e de baixa resistência, que lidade dos gases; propriedades de difusibilidade do meio
podem ser modificadas por fatores intrínsecos (pres- e alterações dos gradientes de pressão dos gases. Um
são, volume, fluxo) e extrínsecos (inervação autonô- exemplo de alteração da espessura e da composição
mica, controle humoral) e pelos gases respiratórios. da membrana alveoloarterial é a doença intersticial,
A perfusão pulmonar pode ser alterada por di- pulmonar, que freqüentemente culmina com a institui-
ferentes desarranjos, como os indicadores: ção de fibrose intersticial. Exemplo clássico de redu-
• Obstrução intraluminal: doenças tromboembólicas, vas- ção da superfície da membrana alveoloarterial é o
culites, acometimento vascular por colagenoses, etc. enfisema. De modo geral, alterações da difusão pul-

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Insuficiência respiratória

monar só levam a distúrbios das trocas gasosas em


Tabe la I - Caus as de Ins uficiê ncia Re s piratória.
situações de sobrecarga respiratória, como durante a
realização de exercícios.
Insufi ci ênci a Respi rat óri a do Ti po I
Gradiente alveoloarterial • SARA
• Pneumonias
O grau da eficácia global das trocas gasosas • Atelectasias
pode ser avaliado à beira do leito por uma série de • Edema Pulmonar
cálculos matemáticos, simples, entre eles a determi- • Embolia Pulmonar
nação da diferença entre a pressão de oxigênio do • Quase afogamento
alvéolo (PAO2) e a pressão de oxigênio arterial (PaO2). • DPOC em exacerbação
Abreviado como P(A-a)O2, o gradiente alveoloarterial • Asma grave
de oxigênio é, normalmente, pequeno, entre 5 e 10 • Pneumotórax
mmHg, alargando-se na presença de IR. Além disso,
ele inclui, em seu cálculo, os valores da PaCO2, não Insufi ci ênci a Respi rat óri a do Ti po II
sendo, assim, influenciado pela presença de hipoven- 1- Alte raçõe s do SNC
tilação. Dessa forma, o cálculo da P(A-a)O2 é um • Lesões estruturais (neoplasia, infarto, hemorragia,
método mais preciso para a caracterização da pre- infecção).
sença de IR. Além disso, a diferenciação entre a pre- • Drogas depressoras.
sença de alterações da relação V/Q ou shunt pode • Hipotireoidismo.
• Alcalose metabólica.
ser feita pela administração de oxigênio a 100% ao
• Apnéia do sono central.
paciente. Uma boa resposta ao oxigênio indica des-
• Doenças da medula: trauma raquimedular,;neoplasia;
proporção V/Q como causa da hipoxemia, enquanto
infecção; infarto; hemorragia; mielite transversa; Guilain-
que, na presença de shunt verdadeiro, a hipoxemia se Barré; esclerose lateral, amiotrófica; etc.
mantém. Vale notar que são disponíveis equações para
o cálculo do shunt real. O gradiente alveoloarterial, 2- Alte raçõe s ne uromus culare s , pe rifé ricas
por sua vez, é calculado pela seguinte equação: • Doenças causadas por neurotoxinas: tétano,
P(A-a)O2 = [FiO2 (PB-47) – (PaCO2/R) – PaO2] botulismo, difteria.
• Miastenia grav is.
Onde: • Síndromes paraneoplásicas: Eaton Lambert.
FiO2 = fração inspirada de oxigênio. • Distúrbios eletrolíticos : hipofosfatemia, hipomagne-
semia, hipocalemia, hipocalcemia.
P B = pressão barométrica local.
• Distrofias musculares
47 = pressão de vapor de água nas • Poliomiosites.
vias aéreas. • Hipotireoidismo.
R = quociente respiratório, habitual- • Miosite infecciosa.
mente estimado em 0,8; quando
respirando FiO2 superiores a 0,6, 3- Dis função da pare de torácica e ple ura
a correção pelo R pode ser eli- • Cifoescoliose.
minada. • Espondilite Anquilosante.
• O besidade.
PaCO2 e PaCO2 = gases arteriais.
• Tórax instável.
• Fibrotórax.
3- CLASSIFICAÇÃO • Toracoplastia.

A IR, classicamente, é classificada em tipo I 4- Obs trução das vias aé re as , s upe riore s
(hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). Uma lista de • Epiglotite.
causas selecionadas de IR está contida na Tabela I. • Edema de laringe.
Na IR tipo I, também chamada de alveolocapilar, • Aspiração de corpo estranho.
os distúrbios fisiopatológicos levam à instalação de hi- • Paralisia de cordas vocais, bilateralmente.
poxemia, mas a ventilação está mantida. Caracteriza- • Estenose de traquéia, traqueomalácia.
se, portanto, pela presença de quedas da PaO2 com • Tumores nas vias aéreas, superiores.
valores normais ou reduzidos da PaCO2. Nesses ca- • Apnéia do sono, obstrutiva.

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Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB

sos observa-se elevação do gradiente alveoloarterial As manifestações cardiovasculares da hipoxe-


de oxigênio devido a distúrbios da relação V/Q. Com- mia e elevação do gás carbônico incluem elevações
preende doenças que afetam, primariamente, vasos, iniciais da freqüência cardíaca, do débito cardíaco e
alvéolos e interstício pulmonar. Exemplo dessas con- vasodilatação arterial difusa, seguidos por depressão
dições seriam casos de pneumonias extensas ou da miocárdica, bradicardia, choque circulatório, arritmias
síndrome da insuficiência respiratória aguda (SARA). e parada cardíaca.
Nos casos de IR tipo II, ocorre elevação dos
níveis de gás carbônico por falência ventilatória. Além 5- DIAGNÓSTICO
disso, também é comum hipoxemia em pacientes, res-
pirando ar ambiente. Esse tipo de IR também é cha- O diagnóstico e a investigação da causa da IR
mado de insuficiência ventilatória. Pode estar presen- baseia-se numa história clínica informativa, exame fí-
te em pacientes com pulmão normal como, por exem- sico, detalhado e exames complementares, adequados.
plo, na presença de depressão do SNC e nas doenças A história clínica, obtida do paciente ou acom-
neuro-musculares. Entretanto, freqüentemente, sobre- panhantes, deverá obrigatoriamente pesquisar, além
põe-se a casos de IR tipo I, quando a sobrecarga do da queixa ou queixas atuais do doente, a ocorrência
trabalho respiratório precipita a fadiga dos músculos de sintomas semelhantes previamente, a presença
respiratórios. de doenças de base, antecedentes pessoais, e o uso,
O cálculo do gradiente alveoloarterial de oxigê- atual ou anterior, de medicações com atuação no apa-
nio permite diferenciar os tipos de IR. Hipoxemia com relho respiratório e SNC.
gradiente aumentado indica defeito nas trocas alveo- O exame físico do tórax deve ser detalhado,
locapilares e aponta para IR tipo I. Hipoxemia com envolvendo, além de percussão e ausculta, ocorrência
gradiente normal é compatível com hipoventilação al- de cornagem, análise do padrão respiratório, presen-
veolar (IR tipo II). ça de enfisema subcutâneo, tiragem, uso de músculos
acessórios da respiração e presença de movimento
4- QUADRO CLÍNICO paradoxal, do abdômen. A presença na inspiração de
assincronia toracoabdominal, com expansão do tórax
Uma vez que as causas e os mecanismos en- e retração simultânea das porções superiores da pa-
volvidos com a sua gênese são diversos, a apresenta- rede abdominal, significa fadiga diafragmática e risco
ção clínica de casos com IR pode ser muito variada. de apnéia eminente, sendo indicação para instalação
Entretanto, alguns sintomas e sinais são bastante co- de ventilação mecânica.
muns, independente da etiologia, e relacionam-se, prin- A confirmação da presença de IR só é feita
cipalmente, com as alterações observadas dos gases pela análise dos gases sangüíneos. Uma indicação rápi-
sangüíneos. da das condições das trocas gasosas é dada pela oxi-
Pacientes com IR, habitualmente, queixam-se metria de pulso. Uma SaO2 inferior a 90% é fortemente
de dispnéia e demonstram elevações das freqüências indicativa do diagnóstico. Entretanto, inúmeros fato-
respiratória e cardíaca. Cianose está igualmente pre- res podem influenciar a leitura desses equipamentos,
sente, quando as concentrações sangüíneas da hemo- gerando leituras errôneas, entre elas, a presença de
globina reduzida excederem 5 g/dl. A medida que a choque circulatório, má perfusão tecidual, cor da pele,
hipoxemia acentua-se, manifestações neurológicas, tais etc. Além disso, a oximetria de pulso não fornece medi-
como diminuição da função cognitiva, deterioração da das relativas aos níveis de gás carbônico. Dessa forma,
capacidade de julgamento, agressividade, incoordena- a colheita de uma gasometria arterial é obrigatória.
ção motora e mesmo coma e morte, podem surgir. De modo geral, considera-se uma troca gasosa
Manifestações semelhantes podem ser causadas por inadequada, quando a PaO2 é menor que 60mmHg,
elevações agudas do gás carbônico. Nos casos em ou, ainda, quando a PaCO2 ultrapassa 45mmHg. Po-
que há hipoxemia crônica, os pacientes podem apre- rém, cuidados devem ser tomados na interpretação
sentar sonolência, falta de concentração, apatia, fadi- da gasometria arterial:
ga e tempo de reação retardado. A hipercapnia crôni- • Os valores que definem IR são válidos para indiví-
ca pode desencadear sintomas semelhantes aos da duos respirando ar ambiente no nível do mar. Mo-
hipoxemia crônica, além de cefaléia, particularmente radores onde há grandes altitudes apresentam ní-
matinal, distúrbios do sono, irritabilidade, insatisfação, veis menores de oxigenação sangüínea, porém sem
sonolência, coma e morte. sintomas.

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Insuficiência respiratória

• Valores confiáveis de gases arteriais só são obtidos alterações da relação V/Q. Tais pacientes devem
com gasometrias colhidas, pelo menos, vinte minu- ser tratados agressivamente e monitorados de per-
tos após a mudança da FiO2, administração de me- to, tanto clínica como laboratorialmente, devido à
dicações inalatórias ou procedimentos fisioterápi- possibilidade de a retenção do gás carbônico agra-
cos. A amostra sangüínea deve ser prontamente var-se por instalação de fadiga muscular, respirató-
analisada após sua colheita e transportada ao labo- ria.
ratório, em gelo. Os resultados de gasometria ana- • Pacientes com quadros neuromusculares podem
lisada uma hora após a colheita, ainda que mantida apresentar hipoxemia e elevações acentuadas do
a baixas temperaturas, não espelham as reais con- gás carbônico com pH arterial, normal. Isso ocorre,
dições do paciente. quando o ritmo de instalação da IR for muito lento.
• É fundamental saber com que fração inspirada de Nessas condições, a indicação de suporte respira-
oxigênio foi colhida a gasometria. Uma PaO2 nor- tório deve basear-se, também, em outros critérios,
mal, mantida às custas de suplementação com altos tais como presença de sintomas clínicos e altera-
fluxos de oxigênio é naturalmente insatisfatória. ções espirométricas (capacidade vital, forçada, ge-
Dessa forma, IR pode ser igualmente caracteriza- ralmente abaixo de 40%).
da na presença de uma relação PaO2/FiO2 inferior Em casos de IR, é obrigatória a realização de
a 300, onde FiO2 corresponde à fração inspirada de radiografias de tórax em projeções postero-anterior e
oxigênio, em números absolutos (por exemplo, ar perfil, visando detectar a presença de alterações pul-
ambiente = 0,21). monares. Exames adicionais, tais como fibrobroncos-
• Os níveis de oxigenação devem ser interpretados copias, eletrocardiograma, ecocardiograma, tomogra-
em função da idade. Indivíduos idosos fisiologica- fia de tórax e culturas, poderão ser pedidos em fun-
mente são mais hipoxêmicos do que jovens. Uma ção das suspeitas e do rumo da investigação clínica.
estimativa da PaO2 prevista para a idade, pode ser
obtida pela equação: 6- TRATAMENTO
PaO2 = [ 96,2 - (0,4 X idade em anos) ] O tratamento da IR deve ser individualizado, em
Do mesmo modo, a P(A-a)O2 média, prevista função das causas desencadeantes e dos mecanismos
para a idade pode ser estimada pela fórmula: fisiopatológicos, envolvidos. Broncodilatadores,
corticosteróides, diuréticos, antibióticos e procedimen-
P(A-a)O2 = [(idade em anos/4) + 4] tos cirúrgicos poderão ser de maior ou menor valia,
em função das condições de base. Apesar disso, al-
• O parâmetro gasométrico que melhor se correla-
guns princípios gerais se aplicam à maioria dos casos.
ciona com a ventilação alveolar é a PaCO2, a qual
é medida diretamente pela gasometria arterial ou Manutenção das vias aéreas
estimada pela capnografia.
A manutenção de vias aéreas pérvias e a profi-
• Pacientes portadores de pneumopatias crônicas, tais laxia de complicações, em especial aspiração, são de
como DPOC, podem apresentar, cronicamente, ní- fundamental importância em pacientes com IR, parti-
veis acentuados de hipoxemia e hipercapnia, em cularmente naqueles com distúrbios da consciência.
condições basais. Nesses indivíduos, a caracteriza- Nesse caso, o paciente deve ser colocado em decúbito
ção gasométrica de uma descompensação aguda lateral com a cabeça abaixada e a mandíbula puxada
pode ser feita, comparando-se os valores dos gases para frente, visando evitar a obstrução pela língua.
de momento com exames colhidos em momentos Com essa manobra, não raro, faz-se o diagnóstico de
de estabilidade clínica. Além disso, deve-se obser- obstrução alta por vômito ou corpo estranho e pode
var atentamente o pH arterial. A presença de alca- providenciar-se a desobstrução.
lose respiratória pode indicar hiperventilação por O uso de cânula orofaríngea (chupeta) é ade-
acentuação da hipoxemia, enquanto a acidose res- quado, quando se espera o rápido retorno da consci-
piratória indica retenção aguda de gás carbônico. ência, como, por exemplo, na recuperação anestésica.
• Pacientes com quadros de crises asmáticas, graves Caso se espere uma inconsciência mais prolongada
podem mostrar elevações transitórias dos níveis da ou ventilação mecânica seja necessária, a entubação
PaCO2 devido a broncoespasmo muito intenso e endotraqueal está indicada. Em casos de obstrução

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Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB

alta acima das cordas vocais, a realização de cricoti- A monitorização da oxigenação pode ser feita
reoidotomia ou traqueostomia poderá ser necessária. pela análise da PaO2 e pela SaO2. Como referido an-
Pacientes com entubação traqueal ou traque- teriormente, tais parâmetros são influenciados pela
ostomia, particularmente quando sedados ou em coma, FiO2, em que o paciente está respirando, podendo-se
devem ter suas vias aéreas periodicamente aspiradas, utilizar a relação PaO2/FiO2 para avaliação da eficá-
para evitar obstruções. Frente a dificuldades de cicla- cia das trocas gasosas em diferentes ofertas de oxi-
gem de um respirador mecânico, caracterizadas por gênio (Tabela II).
freqüência respiratória, elevada, volume corrente bai-
xo e/ou picos de pressão inspiratória, excessivos, deve-
Tabe la II - Gradação da Ins uficiê ncia R e s piratória
se pensar na possibilidade de obstrução da luz do tubo Em Função da R e lação PaO2/FiO2.
por rolha de catarro.
Superior a 400 mmHg - N ormal.
Oxigenoterapia
De 300 - 400 mmHg - Déficit de oxigenação.
A administração de oxigênio estará indicada nos
casos de IR aguda, quando a PaO2 for inferior a 60 Inferior a 300 mmHg - Insuficiência Respiratória.
mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IR Inferior a 200 mmHg - Insuficiência Respiratória, Grave.
crônica, onde a tolerância à hipoxemia é maior, pode-
se utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas con-
dições, a oxigenoterapia sempre deverá ser introduzida,
Em relação à oxigenoterapia, alguns aspectos
particularmente, nos casos de IR tipo I.
devem ser salientados, como os que vêm a seguir:
Os objetivos clínicos, específicos da oxigenio-
terapia são: • O objetivo é manter uma PaO2 acima de 60 mmHg,
1- corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou compro- com a menor FiO2 possível, devido ao risco de toxi-
vada; cidade pulmonar por oxigênio, com o uso de FiO2
2- reduzir os sintomas associados à hipoxemia crô- além de 60%, por períodos muito prolongados.
nica; • Um número pequeno de pacientes com DPOC, ao
3- reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe receber oxigênio, poderá cursar com elevações dos
ao sistema cardiopulmonar. níveis de gás carbônico. Explicações para tal fenô-
meno envolvem reduções do estímulo respiratório,
Existe uma grande variedade de dispositivos aumento do espaço morto por dilatação brônquica,
fornecedores de oxigênio, capazes de liberar uma ampla e o deslocamento do gás carbônico ligado à hemo-
gama de valores de FiO2. Alguns sistemas são dese- globina pelo oxigênio administrado. Um número ain-
nhados para fornecer uma FiO2 fixa, enquanto outros da menor de pacientes poderá evoluir com eleva-
fornecem valores variáveis, não apenas em função da ções muito acentuadas da PaCO2 e a instalação de
regulação do fluxo de gás, como, também, do padrão distúrbios neurológicos, tais como sonolência e coma,
respiratório apresentado pelos pacientes. A adminis- caracterizando o quadro de narcose por CO2. Por-
tração de oxigênio pode dar-se por três grandes gru- tanto, em tais pacientes, é necessária a repetição
pos de sistemas: os de baixo fluxo, os sistemas com da gasometria arterial trinta minutos após a instala-
reservatório e os de alto fluxo. Exemplos de dispositi- ção do oxigênio e monitoração clínica, contínua, nas
vos de baixo fluxo são as cânulas e os cateteres na- primeiras horas.
sais. Exemplos de sistemas com reservatório são as • O tratamento da IR ventilatória, tipo II é a instala-
máscaras simples e as máscaras com bolsas. Exem- ção de ventilação mecânica. O uso de sistemas de
plos de sistemas de alto fluxo são as máscaras de administração de oxigênio poderá melhorar signifi-
Venturi, os nebulizadores e os assim chamados “tubos cantemente a PaO2 devido à ausência de shunt, mas
T”. Cada dispositivo fornecedor de oxigênio apresen- não promoverá a necessária lavagem do CO2. Há,
ta particularidades próprias com as quais todo médico inclusive, relatos de que, em pacientes com doen-
deve estar familiarizado. Uma descrição de tais deta- ças neuromusculares, particularmente distrofias mus-
lhes está fora do escopo deste artigo, mas incentiva- culares, o uso do oxigênio possa agravar a retenção
mos fortemente o leitor a efetuar leituras adicionais de de gás carbônico, desencadeando quadros de nar-
textos especializados na área. cose por gás carbônico e óbito. Como a complacên-

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Insuficiência respiratória

cia pulmonar dos pacientes com insuficiência venti- respiratório dos indivíduos. Aparelhos desse tipo têm-
latória, na maioria das vezes, é normal, os sistemas se mostrado bastante úteis no manuseio de pacientes
de ventilação não invasiva têm-se mostrado parti- com IR do tipo II. Atualmente, são indicados, inclusi-
cularmente úteis. ve, para a manutenção de pacientes que necessitam
de suporte ventilatório domiciliar, crônico, tais como
Suporte ventilatório os portadores de moléstias neuromusculares. Dentro
Em pacientes com IR do tipo I, deve-se consi- do contexto da IR aguda, do tipo I, tentativas de es-
derar a instalação de ventilação mecânica, quando a tabilização respiratória com Bipap podem ser efetua-
PaO2 mantiver-se abaixo de 60 mmHg, apesar do uso das antes da entubação traqueal, em pacientes consci-
de altas FiO2. Um passo inicial, antes da entubação, entes. Nessas situações, os melhores resultados são
nessas situações, pode ser a terapia com dispositivos obtidos nos casos em que se espera rápida reversão
do tipo CPAP (pressão positiva, contínua, nas vias das alterações fisiopatológicas, tais como o edema
aéreas). Tal equipamento consiste em máscaras faciais pulmonar cardiogênico, ou quando a complacência
bem acopladas, que fornecem misturas gasosas em pulmonar estiver pouco alterada.
alto fluxo, e pressão positiva, que se mantém ao longo Com exceção dos casos de falência cardior-
de toda respiração. O uso do CPAP pode levar a me- respiratória, proteção das vias aéreas e apnéia, nos
lhoras dramáticas da oxigenação devido a efeitos quais a necessidade de suporte ventilatório é indiscu-
fisiológicos variados, tais como a expansão alveolar, tível, as indicações de ventilação mecânica, invasiva
o combate às microatelectasias e o aumento da capa- merecem uma avaliação médica, crítica. Elas com-
cidade residual, funcional. Está indicado apenas em preendem importantes alterações gasométricas, res-
pacientes sem comprometimento importante do nível posta inadequada ao tratamento clínico, excessivo tra-
da consciência, tendo seu uso já sido associado a com- balho respiratório, com evidência de fadiga da mus-
plicações, tais como di-
latação gasosa do estô-
mago, com vômitos e Ta be la III - Indic a ç õ e s de Ve ntila ç ã o M e c â nic a , Cla s s ific a da s e m Funç ã o da s
aspiração, e mesmo a Alte ra-çõe s Fis iopatológicas , B as ais .
necrose de bochecha
nos pontos de contato Val ores Vent i l ação
Mecani smo
N ormai s Mecâni ca
facial.
Nos últimos anos, Vent i l ação A l veol ar, Inadequada
as indicações de supor- - PaC O 2 (mmHg) 35- 45 > 55
te ventilatório não inva- - PH 7,35- 7,45 < 7,20
sivo através de equipa-
mentos do tipo Bipap E xpansão P ul monar, Inadequada
(Bilevel positive - Volume C orrente (ml/kg) 5- 8 <5
airway pressure) têm - C apacidade Vital (ml/kg) 65- 75 < 10
crescido bastante. Tais - Freqüência Respiratória 12- 20 ≥ 35
dispositivos permitem a
administração de altos F orça Muscul ar, Inadequada
fluxos de gás através de - Pressão Inspiratória, Máxima (cm H2O ) - 80 a - 100 ≥ - 20
máscara facial ou nasal, - C apacidade Vital (ml/kg) 65- 75 < 10
e a simultânea regulação - Ventilação Voluntária, Máxima (VVM; l/min) 120- 180 < 2 X o volume minuto
das pressões inspirató-
rias e expiratórias de Trabal ho R espi rat óri o, A ument ado
maneira independente. - Volume minuto (l) 5- 6 > 10
Desse modo, o volume - Espaço morto (VD/VT) 0,25- 0,40 > 0,6
corrente é gerado em
O x i g en a çã o
função do gradiente de
- P(A- a)O 2 com oxigênio a 100% (mmHg) 25- 65 > 350
pressão, inspiratório e
expiratório e do padrão - P a O 2
/F iO 2
( mmH g) > 3 0 0 < 200

211
Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB

culatura respiratória, e a depressão do estado de cons- ções que permitam iniciar o desmame. Independente
ciência. Uma série de parâmetros funcionais, respira- dos métodos que vierem a ser usados, a rigorosa su-
tórios podem auxiliar nessa decisão, muito embora nem pervisão do processo pelos elementos da equipe de
sempre sejam disponíveis, em função das condições saúde que acompanham o paciente é o elemento mais
do paciente, disponibilidade de equipamento ou urgên- importante para o sucesso da empreitada.
cia da situação. É importante lembrar que
tais parâmetros têm maior validade em ca-
sos de IR aguda (Tabela III). Tabe la IV - Parâme tros Indicativos de Suce s s o da Inte rrupção
Em pacientes portadores de IR crô- da Ve ntilação M e cânica
nica, tais como DPOC e ou fibrose pulmo-
1- Condiçõe s Clínicas
nar, terminal, que não estejam respondendo
bem à terapia conservadora e ao suporte - Presença de driv e respiratório
respiratório não invasivo, a decisão de en- - N ível de consciência satisfatório
tubação deve ser feita largamente em ba- - Estabilidade hemodinâmica
ses clínicas, incluindo aí o conhecimento - Drogas vasoativas e agentes sedativos em mínimas doses
acerca das condições basais do doente, o - Ausência de distúrbios hidroeletroliticos
estágio evolutivo da doença, prognóstico, e 2- Parâme tros de Oxige nação
os desejos expressos previamente pelo pa-
- PaO 2 > 60mmHg com FiO 2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 cmH2O
ciente e familiares.
- Relação PaO 2/FiO 2 > 200 mmHg
Atualmente, existe ampla gama de
- P(A- a)O 2 com FiO 2 = 1 inferior a 350 mmHg
respiradores com diferentes concepções de
funcionamento, permitindo a administração - Shunt < 20%
de diferentes tipos de modalidades respira- 3- Parâme tros de Ve ntilação
tórias. Uma análise desses aspectos foge - PaC O 2 ≤ 45 mmHg; valor próximo ao basal para retentores
da finalidade desta revisão e pode ser en- crônicos.
contrada em outro texto desta revista. - Volume minuto requerido < 5- 10 l/min
Uma vez revertidas as condições pre- - C apacidade de dobrar o volume minuto de repouso em uma
cipitantes da IR, é tempo de se iniciar o des- manobra de ventilação voluntária, máxima
mame do aparelho. Tão importante quanto - Volume corrente > 5 ml/kg
saber o momento de introduzir a ventilação - C apacidade vital > 10- 15 ml/kg
mecânica é reconhecer a hora de retirá-la. - Pressão inspiratória máxima < - 20 a - 30 cm H2O
Uma lista de parâmetros que orientam nes- - Freqüência respiratória ≤ 25 ipm
se processo está relacionada na Tabela IV. - Relação freqüência respiratória/ volume corrente < 105 i/min/l
É obrigatória a avaliação diária das condi-

PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Respiratory failure. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 205-213,
apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The Respiratory Failure concept deals with the presence of difficulties for the
respiratory system to perform its most important function, to keep satisfactory gas exchanges.
There are several causes of respiratory failure, with different clinical features. The diagnosis of
respiratory failure depends on the analyses of oxygen and carbon dioxide levels in arterial blood
samples. This article contains a general view about gas exchange physiology and its disorders,
that are the basis for understanding the classification and mechanisms involved with the different
types of Respiratory Failure. It is also emphasized general aspects dealing with therapeutic
issues, such as oxygen-therapy and ventilatory support indications.

UNITERMS - Respiratory Insufficiency. Pulmonar Gas Exchange. Respiration, Artificial.

212
Insuficiência respiratória

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