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Casi Clinici Infermieristici

Infermieristica
Università degli Studi di Roma La Sapienza
23 pag.

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CASI CLINICI

CASO CLINICO 1

Mario Rossi è un uomo di 65 anni - 2 mesi fa è stato sottoposto a una prostatectomia radicale per cancro alla
prostata. Durante lo screening di routine riferisce alle infermiere delle sue esperienze di frequenti perdite di urina
nonostante continuate a praticare gli esercizi di Kegel (ginnastica vescicale) senza risultato ottimale.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Incontinenza urinaria funzionale secondaria a prostatectomia


2. Rischio di deficit nella cura di sé

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

La prostata (o ghiandola prostatica) è una ghiandola dell’apparato genitale maschile formata da tessuto fibroso e
muscolare il cui compito principale è quello di produrre e immagazzinare il liquido seminale che viene poi rilasciato
durante l’eiaculazione. È situata al di sotto della vescica e davanti al retto, dal quale dista pochi centimetri.
Questa ghiandola può essere bersaglio di diverse patologie tra cui infiammazioni, infezioni, neoplasie, calcolosi e cisti.

Il tumore della prostata è uno dei più comuni tra gli uomini, e il rischio è direttamente correlato all’età. Il tumore alla
prostata cresce in genere lentamente, senza diffondersi al di fuori della ghiandola.

Le cause di questa neoplasia non sono ancora del tutto chiare: alla base vi è una mutazione nel DNA delle cellule che
causa una proliferazione anomala delle stesse, il cui accumulo forma il tumore.
I fattori di rischio di tumore alla prostata sono:

• Età: questo tumore è più comune dopo i 65 anni

• Razza: gli uomini di razza nera sono più a rischio degli altri, anche se le cause di questa differenza sono
sconosciute

• Presenza in famiglia di altri casi

• Obesità

• Dieta ricca di grassi saturi

Nella maggioranza dei casi, la diagnosi di tumore della prostata si affida agli esami di screening, poiché agli stadi
iniziali questa neoplasia è in genere asintomatica, tanto che il 30% circa dei casi vengono scoperti quando la malattia si
è già diffusa oltre la ghiandola.

• Esplorazione Rettale – Circa il 70% dei tumori si sviluppano vicino alla parte esterna della prostata e, in alcuni
casi, sono rilevabili tramite un’esplorazione rettale.

• Esame del PSA (Antigene Prostatico Specifico) – Consiste in un prelievo di sangue allo scopo di verificare il
livello ematico di PSA, una sostanza prodotta dalla ghiandola prostatica che serve a fluidificare il liquido
seminale.

• Biopsia - In presenza di un sospetto clinico (palpatorio) o biochimico (PSA elevato) il medico può
raccomandare una biopsia prostatica multipla per via transrettale, in anestesia locale, mediante centratura
ecografica

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Per prostatectomia radicale si intende l’asportazione della prostata, delle vescicole seminali e la successiva
anastomosi tra uretra e vescica. L’intervento prevede l’asportazione contestuale dei linfonodi loco regionali (iliaco-
otturatori) che risultano essere i primi filtri della malattia.

Complicanze

• Intraoperatorie: emorragie, lesioni rettali, lesioni al nervo otturatorio, lesioni uretrali rischio

• Precoci: trombo embolie, cardiovascolari, infezioni della ferita, linforrea e linfocele, stenosi dell’anastomosi
uretrovescicale.

• Distanza: Incontinenza fecale, Incontinenza urinaria (dopo la rimozione del catetere vescicale è frequente un
periodo di incontinenza urinaria), disfunzione erettile.

Trattamenti: chirurgia, radioterapia a fasci esterni, ormonoterapia, chemioterapia e osservazione attiva.

MODELLO ORGANIZZATIVO: Professionale, Primary nursing/case manager

PIANIFICAZIONE ASSISTITA
Valutazione iniziale: controllare l'uso di farmaci diuretici, lo stato di idratazione, fattori che aumentano l'incidenza
delle perdite urinarie come tossire, sensazioni presenti prima e dopo la minzione, presenza di barriere ambientali, grado
di autosufficienza.
Scelta di interventi: cateterizzazione intermittente, manovra di Credé, fornire privacy, promuovere l'integrità cutanea e
il ricondizionamento vescicale.

OBIETTIVI
• Diagnosi 1: ridurre le perdite involontarie giornaliere di urina dimostrando un controllo Maggiore
dell'incontinenza

• Diagnosi 2: la persona svolgerà le attività di cura personale a livello ottimale atteso o si dichiarerà soddisfatto
per gli esiti ottenuti malgrado le limitazioni. Dimostrerà maggiore capacità di provvedere al suo igiene e
all’alimentazione

INTERVENTI

• Diagnosi 1: educazione e maggiore conoscenza Riguardo gli esercizi per il pavimento pelvico, avere un diario
sulle perdite urinarie, educare paziente e familiari riguardo la cateterizzazione intermittente e
all'autocateterismo, educare il paziente ad usare gli esercizi di Credé, favorire la privacy ed il comfort, la
programmazione dei momenti di assunzione dei liquidi e della minzione favorendo un apporto di liquidi
almeno due litri al giorno, programma di ricondizionamento vescicale spiegando l'importanza al paziente e
famiglia di rispettare l'orario relativo all'assunzione di liquidi.

• Diagnosi 2: incoraggiare la persona a fare la doccia piuttosto che del bagno, informare ed educare ad una
corretta pulizia dopo la minzione, incoraggiare a partecipare autonomamente alla cura della persona,
promuovere l'autostima e l'autonomia scegliendo interventi in base alle preferenze del paziente, promuovere
l'autodeterminazione, fornire strumenti e ausili per un maggiore sostegno.

CRITERI DI RISULTATO

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La persona avrà compreso la causa dell’incontinenza e le motivazioni del trattamento con effettiva riduzione delle
perdite occasionali di urina, la persona esprime sensazione di benessere e di soddisfazione per i risultati ottenuti e per
l'utilizzo degli ausili per l'igiene e l’integrità cutanea.

CASO CLINICO 2

Uomo di 50 anni - si reca accompagnato dalla moglie in pronto soccorso per dolore a livello epigastrico e
vomito con sangue. Gli esami eseguiti in urgenza rilevano una anemizzazione con valore di 11.1 g/dl,
presumibilmente provocata da un sanguinamento gastrointestinale. Il paziente viene sottoposto ad una
gastroscopia d'urgenza che individua un’ulcera del bulbo duodenale sanguinante
A questo punto viene ricoverato e trattato con una trasfusione di 2 sacche di sangue.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1. Dolore acuto correlato all'azione dell'acido contenuto nei succhi gastrici sulla mucosa gastrica
danneggiata
2. Rischio di squilibrio dello stato nutrizionale correlato a cambiamenti della dieta

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

L‘ulcera duodenale è la forma di ulcera peptica più comune (secondo alcune stime si presenta infatti dalle
4 alle 10 volte più frequentemente dell’ulcera gastrica). L’ulcera duodenale può fare la sua comparsa a
qualsiasi età, ma generalmente la si riscontra con più frequenza nei soggetti di età compresa fra i 30 e i 40; il
sesso più interessato è quello maschile (3:1).
Nel 95% circa dei casi delle ulcere duodenali sono localizzate nel cosiddetto bulbo duodenale (il segmento
iniziale della prima porzione del duodeno, noto anche come ampolla duodenale).
Le complicanze legate alla presenza di un’ulcera duodenale non sono di poco conto; fra quelle più frequenti
vanno ricordati infatti l’emorragia, la perforazione (la parete duodenale è piuttosto sottile e, nel caso di
un’ulcera della parete anteriore, le perforazioni possono avvenire con una certa facilità) e la stenosi.
I fattori di rischio: sono ipersecrezione acida (il fattore ritenuto più importante), consumo di forti dosi di
caffeina, assunzione di FANS e farmaci a base di cortisone e tabagismo. Il consumo di alcol non è
particolarmente rilevante. spiccata importanza la familiarità con la patologia e soggetti con gruppo sanguigno
0.
È frequentemente associata a gastrite e duodenite da Helicobacter Pylori.
La sintomatologia è variegata: a volte è asintomatica altre volte è segnalato dolore a livello epigastrico. Il
dolore è definito generalmente sordo, talvolta si irradia alla spalla destra o regioni lombari e dorsali. Può
aumentare a qualche ora dal pasto e diminuisce con assunzione di alimenti, altri segni e sintomi sono nausea
e vomito.
Complicanze: ostruzione piloro, emorragia e perforazione
Diagnosi: biopsia o citologia per individuare la presenza di Pylori, controlli su feci, e studi sulla secrezione
acida.

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MODELLO ORGANIZZATIVO: P. nursing o Team nursing

PIANIFICAZIONE ASSISTITA
Valutare il grado di dolore del paziente mediante scale di valutazione e determinare tempo, irradiazione,
insorgenza e possibili cause scatenanti; valutare il fabbisogno nutritivo, monitorare le entrate e le uscite di
liquidi, valutare segni di anemizzazione come il pallore cutaneo, stabilire se ha già effettuato eventuali
trasfusioni di sangue e se ha avuto reazioni avverse, controllare il gruppo sanguigno e verificare che abbia
firmato il consenso e la doppia identità, controllare i parametri vitali.

OBIETTIVI
• Diagnosi 1: la persona avrà una diminuzione del dolore nocicettivo ed emotivo confermato anche
dalla scala dolorifica
• Diagnosi 2: la persona avrà un’assunzione giornaliera di nutrienti corrispondente al suo livello di
attività e al suo fabbisogno metabolico
INTERVENTI
• Diagnosi 1: accertare la presenza di fattori contribuenti il dolore come la paura e l’ansia, riduzione di
probabili fattori ambientali, valutazione dei parametri vitali, ridurre il dolore ed il loro meccanismo
mediante terapia farmacologica e non farmacologica (tecniche di rilassamento e distrazione).
• Diagnosi 2: educare il paziente ad una corretta gestione dell'alimentazione e dell'idratazione.
Necessità di un'alimentazione adeguata che aiuti a prevenire le complicanze di infezioni e lesioni
cutanee, collaborare con il nutrizionista per identificare il corretto fabbisogno calorico e proteico.
Se il sanguinamento non è in atto offrire piccoli pasti e frequenti che limitino le secrezioni gastriche,
offrire cibi freddi, controllare eventuale dolore o nausea prima e dopo i pasti, incoraggiare ad una
corretta igiene orale. Se il sanguinamento è in atto, valutare con il medico un’eventuale nutrizione
parenterale di supporto.

CRITERI DI RISULTATO
• Diagnosi 1: il pz verbalizzerà una riduzione del dolore nocicettivo ed emotivo, confermato dalle
scale di valutazione e dai parametri vitali.
• Diagnosi 2: il pz conoscerà l’importanza di una nutrizione corretta ed adeguata al fabbisogno
giornaliero

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CASO CLINICO 3

Uomo di 54 anni - colpito da ictus cerebrale di natura trombotica. Una valutazione neurologica ha concluso
che era stata colpita l'arteria cerebrale media di destra. Ha trascorso tre settimane in un centro di
riabilitazione ed è stato dimesso a domicilio con assistenza infermieristica specializzata, in aggiunta a terapia
fisica, occupazionale e logopedica.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA
1. Compromissione della mobilità secondaria a paresi
2. Rischio di deficit della cura di sé: bagno/igiene personale

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA


L'ictus cerebrale è causato dell'improvvisa chiusura o rottura di un vaso cerebrale e dal conseguente danno
alle cellule cerebrali dovuto dalla mancanza dell'ossigeno e dei nutrimenti portati dal sangue (ischemia) o
alla compressione dovuta al sangue uscito dal vaso (emorragia cerebrale).
L’incidenza è proporzionale all’età della popolazione: è bassa fino a 40-45 anni, poi aumenta gradualmente
per impennarsi dopo i 70 anni.
Sintomi: La caratteristica principale dell'ICTUS è la sua comparsa improvvisa, solitamente senza dolore.
Solo nell'emorragia cerebrale c'è spesso mal di testa. I sintomi tipici sono la comparsa improvvisa di una
mancanza di forza, o formicolio e mancanza di sensibilità ad un braccio e ad una gamba, ma anche ad uno
solo di questi. Possibile poi che vi sia difficoltà nel parlare o difficoltà nel vedere da un lato.

Cause: L’improvvisa sofferenza delle cellule nervose può avvenire per due motivi:
1. La chiusura di una arteria cerebrale che impedisce il passaggio del sangue. Si parla in questo caso di
ischemia cerebrale: le cellule nutrite da quell’arteria subiscono un infarto e vanno incontro a morte
cellulare (o necrosi). L’ischemia cerebrale rappresenta l’85% di tutti i casi di ICTUS cerebrale.
Un’arteria si può chiudere perché si forma un coagulo (detto trombo) al suo interno o, spesso, su
un’irregolarità preesistente della parete dell’arteria stessa (la placca ateromasica) e si parla in tal caso
di trombosi cerebrale; oppure perché è raggiunta da coaguli partiti da lontano (detti emboli)
solitamente dal cuore o dalle grosse arterie del collo, già colpite da placche ateromasiche in questo
secondo caso si parla di embolia cerebrale.
2. L’improvvisa rottura di un’arteria cerebrale, causata di solito da elevati valori di pressione arteriosa.
Si parla allora di emorragia cerebrale. Questa rappresenta soltanto il 15% dei casi.

Diagnosi: Per l'ictus ischemico od emorragico in fase acuta si provvede in emergenza/urgenza a:


Inquadramento diagnostico (attraverso indagini specifiche come TC o RMN encefalo, Angio RM od Angio
TC, Ecocolor Doppler TSA e Doppler Transcranico) o Valutazione neurologica (scale neurologiche come la
NIHSS e la Scala di Rankin modificata) e clinica generale.
Trattamenti: Esiste una terapia per l'ischemia cerebrale che si può eseguire solo nelle prime 3 ore dopo
l'evento. Questa terapia, chiamata trombolisi, può riaprire l'arteria chiusa e salvare una parte del tessuto
cerebrale colpito.

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MODELLO ORGANIZZATIVO: case manager
PIANIFICAZIONE ASSISTITA
Compilare un diario o una tabella per aggiornare l'evoluzione neurologica: valutare i movimenti volontari ed
involontari, il tono muscolare, la presenza di riflessi tendinei, valutare lo stato mentale con Mini Mental Test,
valutare il grado di sensibilità. Monitorare il controllo dell'intestino e della vescica. Valutare la correttezza
della terapia anticoagulante e cercare segni di emorragia come ematomi, valutare eventuale presenza di
depressione, valutare lacerazioni della cute dovute all'immobilità o a mal gestione dell'assistenza. Valutare
presenza di disfagia.

OBIETTIVI
• Diagnosi 1: il paziente avrà un aumento della forza muscolare e riferirà di essere in grado di
mantenere un buono stato di mobilità.
• Diagnosi 2: il paziente parteciperà verbalmente e fisicamente alle attività di cura personale e
provvederà autonomamente alla sua igiene personale.

INTERVENTI
• Diagnosi 1: collaborare con i professionisti dell'equipe per impostare un piano di riabilitazione
adeguato, promuovere la motivazione e l'aderenza al programma, prevenire tumefazioni per
eventuali danni dovuti al ischemia agli arti mediante l'ausilio di cuscini, somministrare analgesici al
bisogno specialmente prima dell'attività fisica, eseguire applicazioni calde o fredde per ridurre il
dolore, cambiare posizione ogni due ore al paziente e/o all'articolazione, valutare lo stato di
alimentazione, aiutare il paziente ad iniziare la deambulazione, utilizzare dei corretti ausili per la
mobilizzazione del paziente.
• Diagnosi 2: promuovere l'autonomia e l'autostima, promuovere l’autodeterminazione elogiando per i
risultati raggiunti, modificare l'ambiente mantenendo calda la stanza e sicura per i movimenti,
assicurare privacy, garantire sicurezza e ausili nella stanza da bagno, avere tutti gli strumenti a
portata di mano del paziente, valutare il dolore poiché potrebbe influire sulla capacità di attuare le
pulizie personali.
Educare sull'importanza di un'accurata igiene personale.

CRITERI DI RISULTATO
• Diagnosi 1: il paziente dimostrerà l'utilizzo di ausili finalizzati ad aumentare la mobilità e ad adottare
misure di sicurezza idonee a ridurre al minimo la possibilità di lesioni, aderirà al programma
riabilitativo e riferirà un aumento della forza e della resistenza.
• Diagnosi 2: il paziente dimostrerà benessere e soddisfazione per il raggiungimento dei risultati
ottenuti nonostante le limitazioni.

CASO CLINICO 4

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Uomo di 71 anni - arriva in pronto soccorso con distress respiratorio con ossigeno al 30% attraverso
maschera Venturi. L'esame fisico ha rilevato FC 120, PA 170/91, FR 40 e saturazione 65%.
Effettuato emogasanalisi arterioso. L'auscultazione ha rilevato suoni respiratori gravemente ridotti. La
radiografia del torace ha mostrato cambiamenti cronici relativi alla broncopneumopatia cronica ostruttiva
i risultati dell’EGA hanno evidenziato necessità di una ventilazione non invasiva con pressione positiva
BiPap prima dell'intubazione. I risultati di un successivo EGA hanno indicato la necessità di una ventilazione
meccanica.

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA


La Broncopneumopatia cronica ostruttiva, anche nota con la sigla BPCO, è un insieme di malattie
respiratorie che interessano polmoni e bronchi e provocano difficoltà a respirare. È una condizione cronica,
di lunga durata quindi, i cui danni sono spesso irreversibili e possono essere solo controllati. è un disturbo
respiratorio complesso che colpisce i bronchi riducendo la funzionalità polmonare. Tra le malattie che
compongono il quadro della BPCO c'è la bronchite cronica,

Le cause della malattia possono essere diverse. Nella grande maggioranza dei casi la BPCO è provocata dal
tabagismo: il fumo svolge un'azione irritativa costante sui bronchi, determinando un'aggressione cronica alla
funzionalità respiratoria.
Le altre cause sono: l'inquinamento e l'esposizione a sostanze tossiche di origine industriale; il deficit di
alfa-1-antitripsina, determinato da una malattia genetica.

I sintomi della BPCO sono:


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• Difficoltà a respirare (dispnea)
• Tosse persistente
• Dolore durante la deglutizione
• Produzione eccessiva di muco, con catarro
bianco o giallastro, con piccole perdite di
sangue
• Respiro sibilante
• Fiato corto
• Febbre
• Brividi di freddo
• Dolori articolari
• Faringite
• Raucedine
• Oppressione al torace
• Debolezza
• Disturbi del sonno

Diagnosi: lo specialista pneumologo deve ricorrere a diversi esami per escludere altre patologie e identificare
con precisione i segni e lo stadio di degenerazione della funzionalità respiratoria:
• Esami del sangue, per la conta leucocitaria e per la ricerca di stati infettivi.
• Esami di coltura sull'espettorato, per determinare la presenza di batteri nel muco ed escludere altre
infezioni.
• Radiografia del torace (Rx Torace), per valutare la presenza di segni di infezioni più estese
(polmonite).
• TAC, nei casi in cui sia necessario individuare eventuali anomalie dei polmoni e delle vie aeree in
generale.
• Spirometria, per misurare la quantità di aria che si immette nei polmoni.
• Test di provocazione bronchiale, per la misura dell'ossido nitrico presente nell'aria emessa (espirata)
che indica il livello di infiammazione.
• Emogasanalisi, che permette di misurare la quantità di ossigeno trasferita ai polmoni, il pH del
sangue e l'eliminazione di anidride carbonica.

Trattamenti: Il primo trattamento della Broncopneumopatia cronica ostruttiva è l'abolizione totale del
fumo, che è una misura preventiva, ma anche terapeutica. Smettere di fumare permette di frenare la
progressione dei danni ed evita la riacutizzazione.

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Il trattamento farmacologico è complesso e deve essere pianificato attentamente dallo specialista
pneumologo, mentre il paziente deve attenersi alla terapia per avere il massimo del beneficio. Essa include:
• Broncodilatatori, farmaci che permettono di rilassare i muscoli che controllano e circondano le vie
respiratorie favorendo la respirazione.
• Corticosteroidi, che hanno un'azione antinfiammatoria e, quindi, contrastano la broncocostrizione.
• Teofillina, un farmaco che favorisce la funzionalità respiratoria.
• Antibiotici, che possono essere utili quando è presente un'infezione batterica, accertata tramite esami
diagnostici, ad esempio nella polmonite.
• Ossigenoterapia, che permette di compensare la difficoltà a ottenere la quantità necessaria di
ossigeno per il funzionamento degli organi e dei tessuti, in particolare dei muscoli, a cominciare dal
cuore.
• Riabilitazione polmonare, che consiste nella combinazione di esercizi per rafforzare la muscolatura
di sostegno nella respirazione e di altri supporti terapeutici che aiutano il paziente a recuperare in
parte la funzionalità polmonare perduta o compromessa.

Secondo l'OMS la sindrome da distress respiratorio è: un danno diffuso dei capillari alveolari
determinante grave insufficienza respiratoria con ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di
ossigeno.
Quindi, è la situazione, dovuta a una qualsiasi causa, che fa diminuire la concentrazione di ossigeno nel
sangue, la quale non sale ("è refrattaria") neanche somministrando direttamente ossigeno al paziente.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1. Scambi gassosi compromessi secondaria BPCO
2. Rischio di infezione correlato a ventilazione meccanica

MODELLO ORGANIZZATIVO: piccole equipe, per compiti (se somministrazione terapia)

PIANIFICAZIONE ASSISTITA
Raccoglie l'anamnesi di fumo, malattie familiari, esposizione a sostanze chimiche tossiche, polveri, quantità
e qualità dell'espettorato. Eventuale ipertermia, valutare l'impiego di muscoli durante la respirazione e
l'espansione toracica, valutare i parametri vitali che possono indicare una condizione di distress respiratorio,
valutare attraverso EGA i valori parziali dei gas disciolti nel sangue.

OBIETTIVI
• Diagnosi 1: migliorare gli scambi gassosi garantendo un livello di CO2 e di SatO2 il più possibile
nella norma.
• Diagnosi 2: assenza di affezioni polmonari e/o presenza di febbre.

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INTERVENTI
• Diagnosi 1: se il paziente è in ventilazione non invasiva - insegnare a controllare gli esercizi di
addestramento respiratorio per rinforzare la muscolatura diaframmatica utilizzando un ritmo lento e
controllato per ridurre la frequenza respiratoria, monitorare i valori dei gas parziali e saturazione del
sangue, monitorare eventuali complicanze per la elevata CO2, somministrare ossigeno, mitigare
l'ansia e l'agitazione. Verificare la corretta impostazione dei parametri ventilatori per la NIV e
controllare la complicazione della distensione gastrica.
Se il paziente è in ventilazione meccanica - verificare la corretta impostazione dei parametri vitali,
eseguire EGA da catetere arterioso, fissare in modo corretto il tubo endotracheale controllando che
sia in posizione e lo stato della cuffia, controllare la giusta umidificazione e filtrazione dell'aria,
aspirare quando necessario.

• Diagnosi 2: identificare i segni precoci delle infezioni respiratorie, esempio colore e quantità e
consistenza dell'espettorato e presenza di febbre. corretta raccolta dell'espettorato per eseguire esami
colturali, corretta gestione dei presidi di aspirazione, somministrazione di antimicrobici, provvedere
all'igiene orale, lavaggio delle mani chirurgico e corretto utilizzo dei DPI e disinfezione e
sterilizzazione dei presidi, controllare lo stato della cannula tracheostomica se presente.

CRITERI DI RISULTATO
• Diagnosi 1: la persona avrà una frequenza respiratoria nei limiti della norma e avrà livelli di
saturazione accettabili con sibili e rantoli diminuiti.
• Diagnosi 2: non presenterà stati febbrili con cambiamento dell'espettorato, e non presenterà segni di
infezione.

CASO CLINICO 5
Uomo di 38 anni – sovrappeso, ricoverato in ospedale 3 giorni fa per bocca secca, frequente bisogno di urinare,
polidipsia e perdita di peso. Anamnesi familiare ha rilevato storia pregressa di diabete. Inviato immediatamente al
pronto soccorso, i suoi parametri vitali sono PA 140/90, FC 90, TC 37.4, saturazione 92%, glicemia 917 mg/dl e
emoglobina 12.5 %, tracce di chetoni nelle urine.

Effettuata terapia endovenosa con un litro di soluzione salina più 5 unità di insulina.

È stato diagnosticato un diabete di tipo 2 e chetoacidosi diabetica.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Glicemia instabile correlata a diabete di tipo 2


2. Rischio di nutrizione superiore al fabbisogno

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BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

La chetoacidosi si manifesta quando il corpo non riesce a utilizzare lo zucchero (glucosio) come riserva di energia
perché non c’è l’ormone insulina o non ce n’e abbastanza in circolo. Alla sua comparsa concorrono quattro condizioni
concomitanti: l’iperglicemia, la chetonemia (accumulo di corpi chetonici nel sangue), e l’acidosi metabolica,
accompagnate da disidratazione.

Il diabete è una malattia che si caratterizza per la presenza di quantità eccessive di glucosio nel sangue. L'iperglicemia,
può essere causata da un'insufficiente produzione di insulina o da una sua inadeguata azione; l'insulina è l'ormone che
regola il livello di glucosio nel sangue. Le forme più note di diabete sono due: il diabete di tipo 1 (con assenza di
secrezione insulinica) e il diabete di tipo 2, conseguente a ridotta sensibilità all'insulina da parte di fegato, muscolo e
tessuto adiposo e/o a una ridotta secrezione di insulina da parte del pancreas.

Il diabete di tipo 2 è una malattia molto diffusa in tutto il mondo e la sua prevalenza è in continua crescita. La
classificazione ufficiale identifica il diabete di tipo 2 come un difetto della secrezione insulinica, che può
progressivamente peggiorare nel tempo e che si instaura su una condizione preesistente di insulino-resistenza
(resistenza periferica all'azione dell'insulina e specificatamente nel fegato nel muscolo e nel tessuto adiposo).
La causa all'origine del diabete 2 è ancora sconosciuta, ma riconosce origine poligenica e multifattoriale, tanto da non
essere considerata una unica malattia ma un insieme di differenti sindromi. Il rischio di sviluppare la patologia aumenta
con l'età (generalmente si manifesta in età adulta, dopo i 30-40 anni), con la presenza di obesità e con la mancanza di
attività fisica. La familiarità per la patologia sembra giocare un ruolo importante.
Sintomi: Il diabete di tipo 2 generalmente rimane silente per molti anni poiché l'iperglicemia si sviluppa gradualmente
e, almeno all'inizio, non è di grado severo al punto da provocare i tipici sintomi del diabete (stanchezza, aumento della
sete, aumento della diuresi, perdita di peso non ricercata, malessere, dolori addominali).
Le maggiori complicanze derivate dal diabete possono arrecare al paziente danni anche importanti a livello
neurologico, renale, oculare e cardio-cerebrovascolare.

Per effettuare la diagnosi di diabete è necessario sottoporsi a un esame del sangue. Per la diagnosi di diabete è
sufficiente un valore di glicemia a digiuno >126 mg/dl confermato in almeno due giornate differenti, in alternativa
valori maggiori di 6.5% di emoglobina glicata confermati da un secondo prelievo, oppure riscontro di glicemia>200
mg/dl in presenza di sintomi.

Trattamenti. La diffusione di questa tipologia è in gran parte collegata all'aumento dell'obesità e alla sedentarietà,
pertanto una corretta alimentazione e un'attività fisica costante rappresentano il cardine del trattamento del diabete.
Associare alla terapia educazionale (legata allo stile di vita) la terapia farmacologica.

MODELLO ORGANIZZATIVO: professionale, Primary nursing in ambito ospedaliero, Chronic-Care model nel
contesto domiciliare.

PIANIFICAZIONE ASSISTITA
Valutazione multidimensionale, essendo il diabete una patologia che comprende più figure professionali. Valutare i
parametri vitali e valore della glicemia, valutazione esami ematochimici e emogasanalisi, valutare lo stato di coscienza,
valutare presenza di lesioni cutanee, analizzare lo stile di vita della persona e il grado di conoscenza riguardo la
malattia, e la corretta gestione di essa. Raccogliere anamnesi individuando i fattori predisponenti, fattori di rischio,
segni e sintomi ed eventuali complicanze.

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OBIETTIVI

• Diagnosi 1: l’utente presenta un valore glicemico nella norma e non presenta sintomatologia riferibile ad uno
stato ipo/iper glicemico.

• Diagnosi 2: il paziente presenterà un corretto apporto nutrizionale

INTERVENTI

• Diagnosi 1: informare il paziente e i familiari del l'importanza di un corretto stile di vita e istruire riguardo le
possibili complicanze della malattia. Istruire a monitorare il glucosio, promuovere la perdita di peso e l'attività
fisica. Invogliare ad effettuare visite di controllo. Somministrare liquidi per l'idratazione e insulina, monitorare
la diuresi oraria e quantità di glucosio ematico, educare il paziente ad una corretta gestione domiciliare.

• Diagnosi 2: valutare la composizione dei pasti e l'orario dei pasti. Informare il paziente sull'importanza di un
programma individualizzato per l'alimentazione consigliata da un dietista, spiegare importanza dell'attività
fisica e di un corretto stile di vita.

CRITERI DI RISULTATO

• Diagnosi 1: il pz ha compreso L'importanza di un corretto protocollo terapeutico per la gestione del diabete
con stili di vita sani, corretta adesione alla terapia e al monitoraggio glicemico.

• Diagnosi 2: il paziente avrà compreso la reale necessità di uno stile di vita sano e di un peso corporeo ideale
oltre che alla corretta gestione dell’alimentazione

CASO CLINICO 6
Donna di 72 anni - Viene ricoverata in ospedale per sostituzione totale dell'anca destra. Soffriva di osteoartrite da 4
anni problemi di ipertensione e sovrappeso. Con l'aumento del dolore aveva difficoltà nello svolgere attività
quotidiane. Dopo l'intervento ha accusato dolore su una scala da 4 a 10, è stata medicata con un bendaggio occlusivo e
un drenaggio Port-vac. Le calze elastiche l'hanno aiutata a mantenere un'ottima circolazione.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1. Deficit nella cura di sé correlato all’impossibilità di lavare e asciugare la parte più bassa del corpo
2. Rischio di infezione con fattori legati al trauma chirurgico e al tempo prolungato dell’intervento

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

L'osteoartrite meglio conosciuta come artrosi, è un'alterazione degenerativa cronica della cartilagine articolare. La
cartilagine è un tessuto bianco di consistenza duro-elastica, molto liscia, che garantisce una certa elasticità alle parti

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dello scheletro sottoposte a continui traumi. L'osteoartrite si manifesta soprattutto alle ginocchia, alla colonna
vertebrale, all'anca, al collo, al piede e alle dita.

L'usura cartilaginea è influenzata da tanti altri fattori, primo fra tutti il peso corporeo che, quanto è elevato, sottopone
le articolazioni ad uno stress aggiuntivo. È stata inoltre osservata una certa ereditarietà.
I sintomi più comuni sono dolore, rigidità, ingrossamento delle articolazioni ed inoltre rumori di crepitazione.

Diagnosi: un'accurata indagine sulla storia clinica del paziente può fornire elementi preziosi per formulare diagnosi di
osteoartrite; una semplice radiografia, una risonanza magnetica o una scintigrafia ossea possono essere utili per
confermarla. L'artroscopia è invece in grado di valutare direttamente dimensioni, profondità e sede della degenerazione
cartilaginea.
Quando il trattamento non chirurgico non riesce a controllare la sofferenza e la rigidità provocati dall'artrite all'anca, si
procede con la sostituzione chirurgica.

L’intervento chirurgico solitamente richiede un tempo di circa due ore.

MODELLO ORGANIZZATIVO: Primary nursing, equipe e case management se domicilio

PIANIFICAZIONE ASSISTITA
Valutazione dello stato di autosufficienza con la scala di Barthel, valutazione del dolore e le sue caratteristiche con scala
di valutazione. valutare la quantità di liquidi drenati nonché il drenaggio in aspirazione. verificare il sito chirurgico alla
ricerca di segni e sintomi di infezione o infiammazione. valutare i parametri vitali per controllare che non vi siano
perdite ematiche, TC per rischio di infezione. Tenere sotto controllo l'ipertensione e una corretta alimentazione.

OBIETTIVI

• Diagnosi 1: non presenterà segni e sintomi di un'infezione locale o sistemica

• Diagnosi 2: la paziente parteciperà verbalmente e fisicamente alle attività di cura personale

INTERVENTI

• Diagnosi 1: controllare la medicazione che non risulti essere sporca, poco adesa e cambiarla quotidianamente
nel post operatorio con tecnica asettica, eseguire lavaggio antisettico delle mani e utilizzare guanti sterili.
Ispezionare le suture e il sito chirurgico e del sito di inserzione del drenaggio per eventuali edemi, rossore o
secrezioni. Rilevare i parametri vitali tra cui in particolare la TC, eseguire prelievo ematico per valutare un
aumento della conta leucocitaria. Somministrazione di aminoacidi e vitamine e sali minerali. Valutare quantità
e aspetto dei liquidi drenati, educare la paziente alla corretta disinfezione della ferita al domicilio e al
riconoscimento di eventuali sintomi di infezione.

• Diagnosi 2: utilizzare la scala di valutazione di Barthel, educare la paziente sull'importanza di una corretta
igiene, educare il caregiver a prestare la giusta assistenza in base al grado di autosufficienza della persona
stabilendo obiettivi ed interventi. Fornire ausili che possano facilitare le attività di cura, promuovere
l'autodeterminazione, l'autonomia e l'autostima elogiando la persona per i risultati ottenuti. Durante il periodo
post-operatorio vengono insegnate tecniche specifiche per camminare, salire le scale, sedersi e alzarsi da una
seggiola, entrare e uscire dall'automobile e sedersi e alzarsi dall’ asse del W.C.

CRITERI DI RISULTATO

• Diagnosi 1: la paziente non presenta segni e sintomi locali e sistemici di un'infezione e avrà un corretto
processo di guarigione

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• Diagnosi 2: la persona esprimerà soddisfazione e gratificazione per i risultati ottenuti nonostante le limitazioni

CASO CLINICO 7
Uomo di 61 anni - Viene ricoverato per diverticolite. Il paziente riferisce di accusare dolore al fianco che attraversa
l'addome, il paziente presenta vomito e rifiuta il cibo, riferendo che in passato è stato un buon mangiatore ma
attualmente, per via del dolore, ha difficoltà nell' alimentarsi. Al momento dell'ingresso in reparto il paziente non si
alimenta.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. nutrizione squilibrata inferiore al fabbisogno


2. rischio di squilibrio elettrolitico e disidratazione

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA


Per diverticolo si intende una estroflessione della mucosa e sottomucosa della parete del colon che generando una o più
dilatazioni sacciformi. Si sviluppano prevalentemente in un territorio a bassa pressione lontano da grossi vasi.

Per diverticolosi si intende la presenza di diverticoli multipli.


Per diverticolite si intende l'infiammazione di uno o più diverticoli.

I fattori contribuenti all'insorgenza sono:

• Eccessiva pressione intra luminale

• Una dieta a basso contenuto di fibre

• Fattori predisponenti e genetici

• Dieta ricca di grassi e zuccheri

Il rischio aumenta con l'aumentare dell'età. Quando si sviluppa diverticolite (infiammazione) si rischia la perforazione
della sottile parete diverticolare.

I diverticoli sono presenti maggiormente nel colon sigmoideo e diminuiscono di numero e dimensioni man mano che si
avvicina al cieco
Manifestazioni cliniche: dolori, crampi nei quadranti addominali inferiori, alterazioni dell'alvo, stipsi, diarrea, nausea,
gas, febbricola, leucocitosi. Nei pazienti più gravi anche ascessi o peritoniti. Si ha una minzione frequente e disuria.
Una perforazione può causare emorragia importante o fistole con la vescica.

Diagnosi: esami di laboratorio, RX addome, tac, colonscopia.


Trattamento: terapia semiliquida o liquida a basso contenuto di scorie, emollienti, antibiotici ad ampio spettro, farmaci
per controllare la sintomatologia del dolore.

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MODELLO ORGANIZZATIVO: piccole equipe o team nursing

PIANIFICAZIONE ASSISTITA

Valutare la quantità e qualità degli alimenti e liquidi che ingerisce abitualmente il paziente, stilare un diario
dell'alimentazione, descrivendo anche le alterazioni dell'alvo. Valutare il dolore con scale di valutazione, controllare
eventuali allergie agli analgesici, chiarire le preferenze alimentari. Monitorare le perdite di liquidi e la loro assunzione,
bilancio idrico e valutare gli elettroliti mediante esame biochimico EGA. Caratteristiche del vomito, valutare lo stato
alimentare con peso corporeo e indice di malnutrizione. Controllare parametri vitali poiché TC elevata può dimostrare
infiammazione. Osservare la cute alla ricerca di segni di disidratazione (plica cutanea).
OBIETTIVI
• Diagnosi 1: il paziente assumerà una quantità di alimenti adeguata al suo fabbisogno nutrizionale

• Diagnosi 2: la persona otterrà un bilancio idro elettrolitico non mostrando segni di disidratazione

INTERVENTI

• Diagnosi 1: fornire un'alimentazione che prediliga fibre, semiliquida, priva di scorie o se necessita di riposo
intestinale: nutrizione parenterale associata ad antibiotico. Spiegare la necessità di un corretto consumo di nutrienti,
indagare con il dietologo gli alimenti più idonei al paziente, educare ad un'importante idratazione e assunzione di
vitamine e sali minerali per evitare disidratazione o lesioni cutanee associate. Preferire cibi freddi. Incoraggiare il
paziente a mantenere una buona igiene orale, determinare le preferenze alimentari e il grado di dolore e la nausea prima
e dopo i pasti. Somministrare analgesici secondo prescrizione per ridurre il dolore.

• Diagnosi 2: procurarsi un accesso venoso, monitorare le entrate e le uscite con bilancio idro elettrolitico.
Monitorare i valori degli elettroliti mediante emogasanalisi, ispezionare la cute e le mucose alla ricerca di segni di
disidratazione (plica, secchezza delle fauci) o lesioni associate. Controllare i parametri vitali e il peso quotidianamente
alla stessa ora e con gli stessi abiti. Controllare un eventuale utilizzo di diuretici, spiegare che il caffè, il tè e il succo di
pompelmo sono diuretici. Monitorare le perdite dovute al vomito, somministrare antiemetici se prescritti. Fornire
direttive su un corretto utilizzo di bevande o cibo che favorisca la reidratazione. Insegnare ad osservare i segni di
disidratazione. Somministrare cristalloidi o colloidi secondo prescrizione.

CRITERI DI RISULTATO
• Diagnosi 1: il paziente assumerà una quantità di nutrienti corrispondente al suo fabbisogno alimentare dimostrando di
aver compreso la reale necessità di una corretta alimentazione
• Diagnosi 2: il paziente manterrà un bilancio in pari e i valori degli elettroliti saranno nella norma E non mostrerà segni
di disidratazione

CASO CLINICO 8
Uomo di 78 anni - si presenta allo studio del medico lamentando astenia e riferendo presenza di espettorato con tracce
di sangue. Affetto da diabete di tipo 2 per 20 anni, ex fumatore. I risultati sono emoglobina 14.5 ed ematocrito 43.6%.
La TAC ha rivelato una massa all'interno del lobo inferiore del polmone sinistro.

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La sua diagnosi medica è cancro al polmone al iv stadio. Nei mesi successivi ha eseguito regimi chemioterapici e
radioterapici, la nausea indotta dalla chemioterapia contribuito ad un calo del peso. A causa della progressione della
malattia viene richiesta l'assistenza domiciliare all’Hospice

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. dolore acuto secondario alla patologia oncologica.

2 rischio di nutrizione inferiore al fabbisogno correlata a chemioterapia.

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA


Il tumore del polmone, che si può sviluppare nelle cellule che costituiscono bronchi, bronchioli e alveoli può costituire
una massa che ostruisce il corretto flusso dell'aria, oppure provocare emorragie polmonari o bronchiali. Non esiste un
solo tipo di tumore al polmone, bensì diverse tipologie di malattia a seconda del tessuto polmonare interessato e inoltre
il polmone può rappresentare la sede di metastasi provenienti da altri tipi di cancro

Dal punto di vista clinico si è soliti distinguere due tipologie principali di tumore del polmone che insieme
rappresentano oltre il 95% di tutte le neoplasie che colpiscono questi organi: il tumore polmonare a piccole cellule
(detto anche microcitoma, 10-15%) e il tumore polmonare non a piccole cellule (il restante 85% circa), entrambi
originati dal tessuto epiteliale che riveste le strutture polmonari.
I tumori polmonari sono classificati in base a quattro stadi di gravità crescente, indicati con i numeri progressivi da 1 a
4. In particolare, per la stadiazione (il processo che permette di assegnare uno stadio alla malattia) del tumore del
polmone si utilizza il cosiddetto sistema TNM.

Il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo (cioè quello che si è manifestato per primo nel caso in cui
questi siano più di uno sia all'interno del polmone sia nel resto dell'organismo), il parametro N prende in considerazione
l'eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a
distanza.
Il tumore del polmone in molti casi resta asintomatico nelle sue fasi iniziali.
I sintomi: più comuni del tumore del polmone sono tosse continua che non passa o addirittura peggiora nel tempo,
raucedine, presenza di sangue nel catarro, respiro corto, dolore al petto che aumenta nel caso di un colpo di tosse o un
respiro profondo, perdita di peso e di appetito, stanchezza, infezioni respiratorie (bronchiti o polmoniti) frequenti o che
ritornano dopo il trattamento.

Diagnosi: radiografia torace, TAC, risonanza magnetica e Pet. Per una diagnosi certa Bisogna effettuare una biopsia o
anche un esame citologico dell’espettorato.

Trattamento: chemioterapia, radioterapia in associazione, chirurgia, terapie biologiche, terapia laser e radiofrequenza.

MODELLO ORGANIZZATIVO: professionale, case management o Primary nursing.

PIANIFICAZIONE ASSISTITA
Valutazione: verificare l'intensità del dolore ed una sua corretta valutazione (cronico o non), valutare le complicanze
derivanti dalla chemioterapia: quali, alterazione del sistema tegumentario, (nausea diarrea vomito) del S. Urinario
(ematuria pollachiuria stranguria), alterazioni respiratorie e cardiovascolari e complicanze relative alla sfera emotiva
(quali depressione, non accettazione della malattia, dell'immagine del proprio corpo), fatigue. Controllare i parametri
vitali e tenere sotto controllo il diabete.

OBIETTIVI
• Diagnosi 1: il paziente verbalizzare una diminuzione del dolore

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• Diagnosi 2: la persona non mostrerà segni e sintomi di una manutenzione

INTERVENTI

• Diagnosi 1: valutare l'intensità del dolore prima e dopo il trattamento e di routine con scale di valutazione.
corretta somministrazione dei farmaci prescritti secondo la scala a tre livelli dell’OMS. utilizzare metodologie non
farmacologiche per il trattamento del dolore per aumentare l'effetto della terapia (tecniche di distrazione, rilassamento,
musicoterapia, etc.), gestire il senso di ansietà spiegando l'effetto dei farmaci, rassicurarlo sul fatto che l'aumento
progressivo della dose serve per controllare meglio il dolore e non perché la patologia peggiora.
• Diagnosi 2: spiegare al paziente che la nutrizione è una parte importante del trattamento incoraggiando ad
assumere piccoli pasti e frequenti ad alto contenuto calorico e proteico. Controllare il vomito e la nausea attraverso
somministrazione di antiemetici, scegliere alimenti in base alle preferenze del paziente, valutare lo stato nutrizionale
attraverso indici biochimici, sorveglianza dei liquidi assunti, bilancio idroelettrolitico. Gestire la percezione del gusto
alterata dalla chemioterapia, provvedere a un corretto igiene orale. Ridurre l'ansia anticipatoria, evitare posizione
clinostatica e per almeno 2 ore dopo il pasto favorendo l'abitudine di camminare dopo per favorire la digestione.
Integrare con vitamine e sali minerali, se il soggetto non riesce a soddisfare il fabbisogno nutrizionale concordare con il
medico una nutrizione artificiale.

CRITERI DI RISULTATO

• Diagnosi 1: il paziente dimostra una riduzione del dolore alla successiva rivalutazione
• Diagnosi 2: il paziente non mostrerà segni e sintomi di malnutrizione e tollera piccoli pasti

CASO CLINICO 9
Donna di 83 anni – afferisce in RSA in regime di ricovero temporaneo proveniente da un'altra struttura. Posta diagnosi
di malattia di Alzheimer di grado severo con moderati disturbi del comportamento, alterazione del ritmo sonno-veglia,
scarsa collaborazione con le manovre assistenziali.
Impostata terapia psicofarmacologica. Da segnalare incostante aggressività fisica, rifiuto del cibo. La paziente è vigile
e collaborante eloquio mantenuto ma a tratti difficoltoso, dipende nella vita quotidiana Barthel 54/100, non riferita o
riportata incontinenza.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Deficit della cura di sé secondaria alla patologia neurologica


2. Rischio di nutrizione inferiore al fabbisogno correlata al rifiuto del cibo
3. Inefficace gestione del regime terapeutico correlato a deficit cognitivi

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA


L’Alzheimer è una malattia degenerativa del cervello caratterizzata da un decadimento progressivo delle funzioni
cognitive e della memoria in particolare che comporta una difficoltà crescente a svolgere le comuni attività quotidiane,
fino alla perdita completa dell’autonomia personale.
Le cause esatte che innescano e sostengono la degenerazione non sono note. Ad avvalorarla ci sarebbero la tendenza
della malattia a presentarsi in individui della stessa famiglia e la sua associazione con specifiche varianti geniche, in più
ad uno stile di vita poco sano.
Secondo la Alzheimer's Association statunitense ci sono dieci sintomi a cui prestare attenzione:

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• Dimenticanze e disturbi di memoria soprattutto per i fatti più recenti

• Difficoltà a eseguire compiti noti come allacciarsi le scarpe o abbottonarsi che non dipendono da disabilità
fisiche (aprassia);
• Difficoltà a riconoscere gli oggetti di uso comune e le loro funzioni (agnosia);

• Difficoltà a dare un nome alle cose comuni che vengono però riconosciute (anomia);
• Disorientamento spaziale (vengono confusi luoghi familiari) e temporale (il mese, la stagione o l'anno);

• Perdita delle capacità di giudizio e valutazione del contesto sociale e ambientale;

• Difficoltà nel compiere operazioni logiche o matematiche relativamente semplici (acalculia) che possono
comportare per esempio il fatto di dover contare e ricontare i soldi;

• Tendenza a perdere continuamente le cose dimenticandole nei luoghi più strani (chiavi in frigorifero,
biancheria in cucina);
• Cambiamenti repentini del tono dell'umore o della personalità; e, infine,
• Perdita di iniziativa e di interesse per sé stessi, gli altri e l’ambiente in generale.

Diagnosi: la valutazione neuropsicologica e cognitiva attraverso, una serie di test orientati alla valutazione di diverse
funzioni cognitive.
MODELLO ORGANIZZATIVO: case management

PIANIFICAZIONE ASSISTITA
Valutare le funzionalità mentali della persona attraverso test specifici quali test di Bender ho il mini Mental state
examination, il grado di linguaggio, il grado di autosufficienza attraverso la scala di Barthel, monitorare la risposta ai
farmaci, ispezionare la cute per evidenziare presenza di lesioni o disidratazione, eventuali infezioni respiratorie e
urinarie. Monitorare l'assunzione di liquidi e cibo, il peso corporeo e il bilancio idrico.

OBIETTIVI

• Diagnosi 1: la paziente parteciperà fisicamente verbalmente all'attività relativa all'assunzione di alimenti vestirsi e
all'igiene personale

• Diagnosi 2: la persona avrà un’assunzione giornaliera di nutrienti corrispondente al suo livello di attività e al suo
fabbisogno metabolico

• Diagnosi 3: la persona conserverà l'orientamento alla realtà e comunicherà con gli altri in maniera chiara

INTERVENTI

• Diagnosi 1: promuovere l'autostima e autonomia scegliendo interventi in base alle preferenze della paziente,
coinvolgendola nella scelta dei vari prodotti e metodi e orari per la cura di sé. Promuovere l'autodeterminazione
elogiandola. Sistemare gli indumenti nell'ordine in cui dovrebbero essere indossati, usare la stessa parola per la
stessa cosa, predisporre un ambiente ordinato, se la persona non può portare a compimento tutti i passaggi per
metterle sempre terminare un'azione, utilizzare presidi facili. Descrivere i vari alimenti per stimolare l'appetito,
evitare distrazioni esterne.

• Diagnosi 2: stimolare l'appetito con la descrizione degli alimenti, fare in modo che vengano serviti ad un alto
contenuto calorico e proteico. aiutarla a mantenere accurata igiene orale, garantire atmosfera rilassata, identificare
eventuali malnutrizione o disidratazione, utilizzare sali minerali e vitamine.

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• Diagnosi 3: coinvolgere la famiglia, collaborare con gli educatori.

CRITERI DI RISULTATO

• Diagnosi 1: la paziente dimostrerà sensazione di benessere e soddisfazione per i risultati ottenuti nelle attività di
cura personale nonostante le limitazioni

• Diagnosi 2: la persona dimostrerà di avere compreso l'importanza di un'adeguata alimentazione

• Diagnosi 3: la paziente riconoscerà le modificazioni del suo pensiero e comportamento

CASO CLINICO 10
Uomo di 52 anni ricoverato nel reparto di gravi ustioni dopo aver subito ustioni al 50% agli arti inferiori, alle mani,
alle braccia e al tronco. A provocare l’incidente è stata l’esplosione di un bruciatore a olio che l’uomo stava riparando.
Non ha perso conoscenza ed è stato in grado di fuggire dal locale senza inalazione di fumi. Non ha alcuna storia
medica. L’esame fisico non ha rivelato la presenza di espettorato carbonioso. I valori di laboratorio per il monossido di
carbonio erano di 2,9 e i gas del sangue entro i limiti normali. I polmoni erano bilateralmente chiari; i parametri vitali
normali.
Presenza di edema generalizzato. A causa delle gravi ustioni agli avambracci ed alle mani è stato utilizzato un doppler
per rilevare i polsi periferici. Inserito catetere vescicale per il controllo della diuresi.
Inserito catetere venoso centrale (CVC) e somministrata soluzione di Ringer lattato per il ripristino dei liquidi persi.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE (REALI E POTENZIALI)


1. Volume di liquidi insufficiente secondario alle ustioni

2. Rischio di inefficace perfusione tissutale: periferica

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

Con ustione si intende una lesione traumatica provocata dal trasferimento di energia termica sulla superficie cutanea da
parte di un agente termico, chimico, elettrico o radiante. Le ustioni possono infatti essere:

• termiche/ da calore: contatto con fiamme, liquidi o vapori caldi


• chimiche: contatto con acidi, alcali o metalli fusi (ad es. acido cloridrico o solforico, soda caustica)

• elettriche (ad es. folgorazioni)


• da radiazioni.

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Gli effetti dell’ustione dipendono da:
• temperatura dell’agente ustionante

• durata del contatto


• natura dell’agente

• calore specifico del corpo.

Le ustioni vengono classificate in tre gradi:


• I° grado: eritema, ustione superficiale con
coinvolgimento dell’epidermide

• II° grado: flittene, ustione media con


coinvolgimento del derma papillare

• III° grado: escara, ustione profonda del derma


fino ai tessuti sottostanti

Per quanto riguarda invece l’estensione del danno in termini di superficie corporea coinvolta, si utilizza comunemente
la regola del 9, riadattata nel caso il paziente da trattare sia un bambino.

Si parla di danno grave da ustione quando la percentuale di interessamento corporeo è >20% nell’adulto e >10% nel
bambino sopra i quattro anni di età, poiché presuppone che non vi sia solamente un danno locale, ma anche sistemico.

Le tre maggiori complicanze a cui si deve fare attenzione nel paziente ustionato grave sono:
1. lo shock ipovolemico, secondario alla disidratazione e allo squilibrio idroelettrolitico;
2. le infezioni, secondarie al danno profondo delle ustioni. Sono la causa principale di morte dei pazienti che
sopravvivono alla fase acuta; provocano un’immunodeficienza secondaria che porta complicanze infettive, sia
a livello locale che sistemico;

3. il dolore: l’ustione, in particolar modo se profonda, provoca dolore intenso.

La fase della medicazione è sicuramente il momento più traumatico, nel quale è fondamentale valutare la necessità di
somministrare analgesici.

Si usa distinguere tra ustioni superficiali, che riepitelizzano con cure locali in meno di tre settimane, e ustioni profonde,
che necessitano di copertura cutanea.

È indispensabile incannulare subito una vena di buon calibro per iniziare la terapia rianimatoria infusionale.
• Si dovrebbe prelevare rapidamente un campione di sangue per misurare il livello di carbossiemoglobina prima di
trattare il paziente con ossigeno.

• Il rimpiazzo volemico deve essere iniziato con la somministrazione di cristalloidi come Ringer lattato.
Per l’alterazione della permeabilità capillare si ritiene che i colloidi non siano generalmente indicati nelle prime 8 ore
post-danno.

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La qualità della prognosi a breve e lungo termine dipende molto dal trattamento a cui il paziente è stato sottoposto
proprio in questa prima fase.

Se non si interviene tempestivamente con la correzione dell’ipovolemia con la terapia infusionale reidratante, possono
insorgere lesioni agli organi vitali con drastico peggioramento prognostico.
Per contro, la somministrazione eccessiva di liquidi, può aggravare l’edema tissutale aumentando la pressione
interstiziale, riducendo la perfusione dei tessuti e aumentando il rischio di una sindrome compartimentale e di edema
polmonare.

Isolamento e infezioni: È utile isolare il paziente, se possibile, per prevenire eventuali contaminazioni batteriche delle
superfici ustionate. Deve essere iniziata tempestivamente una terapia antibiotica mirata ed è raccomandato un costante
monitoraggio dell’eventuale infezione con emocolture, urinocolture e broncoaspirati.
È utile, ove possibile, la balneoterapia, ovvero la terapia che prevede di immergere il paziente, o le parti ustionate, in
una vasca di acqua.

Medicazioni e trattamento dell’ustione: Il danno da ustione può essere trattato chirurgicamente. La terapia consiste
nell’escarectomia, ossia nella rimozione del tessuto necrotico. Esso va rimosso perché rappresenta una sorgente di
sostanze tossiche, una fonte di contaminazione e provoca autolisi dei tessuti sani adiacenti.
Gestione del dolore: Somministrare farmaci analgesici per il dolore è fondamentale, poiché il dolore da ustione è spesso
sottostimato. Nelle ustioni maggiori è talvolta necessaria la somministrazione di oppiodi, il cui farmaco di prima scelta
è la morfina. Il dolore è causato infatti oltre che dalla distruzione dei tessuti, anche dall’esposizione delle terminazioni
nervose (neuropatia) e dal processo di infiammazione.
Alimentazione: Al paziente ustionato deve essere garantito un adeguato apporto nutrizionale, attraverso una dieta ad
alto apporto calorico e proteico.
Egli infatti presenta un metabolismo superiore del 100- 150% rispetto al suo metabolismo basale. Per prevenire
l’immunodepressione e i ritardi di guarigione delle lesioni, è raccomandata la nutrizione enterale precoce in
associazione ad una nutrizione parenterale bilanciata.

Qualora il paziente non sia in grado di alimentarsi autonomamente (perché sedato, oppure per le lesioni interne legate
all’ustione) è necessario posizionare un SNG per la nutrizione enterale.

MODELLO ORGANIZZATIVO: per piccole equipe / primary nursing

PIANIFICAZIONE ASSISTITA

Valutare la superficie corporea interessata dall'ustione valutando l'estensione delle ferite con le regole del 9. La
presenza di coscienza, rilevamento dei parametri vitali per monitorare l’emodinamica del paziente, ricercare fattori di
rischio e ricostruire la dinamica dell'accaduto per indagare su eventuali lesioni a carico di organi interni. Valutare la
diuresi, monitoraggio dei gas parziali nel sangue, valutare il dolore le sue caratteristiche e reazioni allergiche.
Assicurare una corretta gestione del CVC, del Catetere vescicale e della somministrazione di liquidi.

OBIETTIVI

• Diagnosi 1: la persona non presenterà segni di shock


• Diagnosi 2: il paziente presenta un corretto mantenimento della stabilità emodinamica con polsi periferici
valutabili

INTERVENTI

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• Diagnosi 1: accesso venoso centrale, somministrazione di colloidi, monitoraggio continuo dei parametri vitali
per valutare l'efficacia dell'intervento effettuato, eseguire prelievi per emogasanalisi ed ematochimici per valutare gli
elettroliti, l'ematocrito e l'emoglobina. Posizione antishock per favorire il ritorno venoso. Somministrazione di colloidi
per ristabilire la pressione oncotica del sangue, corretta gestione del CV per monitoraggio orario e controllo della PVC.

• Diagnosi 2: monitoraggio diuresi oraria, somministrazione liquidi, eliminare qualsiasi causa possa impedire
l'afflusso e il deflusso di sangue, avvalersi di un ecodoppler per verificare la presenza di polso. Ispezionare la cute per
verificare presenza di cianosi e ipotermia, misurare la TC per evitare l'ipotermia causata dal raffreddamento previsto
sulla cute Lesa, somministrazione di eritrociti se alla valutazione l'emoglobina presenta anemizzazione, valutazione del
tempo di perfusione capillare somministrazione di ossigeno e controllo PVC.

CRITERI DI RISULTATO

• Diagnosi 1: il paziente non presenterà segni e sintomi di shock ipovolemico da deplezione di liquidi

• Diagnosi 2: il paziente avrà una emodinamica stabile con polsi periferici valutabili e cute rosea e calda

CASO CLINICO 11
Donna di anni 80 - Ha subito un trauma al ginocchio e al polso sinistro dopo essere scivolata su un marciapiede
ghiacciato. È stata per molti giorni ricoverata nell’unità operativa di ortopedia.
Ha una lunga storia di cardiomiopatia, per la quale assume furosemide; i suoi parametri vitali sono stabili e ha un
dolore di 2 su una scala da 1 a 10. Poiché la signora ha un rischio di caduta elevato, il medico le ha prescritto una
terapia riabilitativa e l’uso del bastone prima della sua dimissione.

Il personale infermieristico ha già iniziato a istruire la paziente sulla mobilizzazione con il bastone, ma mentre
deambula assistita da un infermiere, perde l’equilibrio e riferisce di avere le vertigini. Considerando questi fattori di
rischio, quando la paziente viene dimessa, viene predisposta assistenza domiciliare.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE (REALI E POTENZIALI)

• Deficit nella cura di sé

• Rischio di cadute

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA


Le cardiomiopatie sono patologie che colpiscono il muscolo cardiaco riducendo l'efficienza del cuore, che fatica a
pompare il sangue nel resto del corpo.

Le cardiomiopatie si dividono in tre tipi: dilatative, ipertrofiche e restrittive. Le più comuni sono le cardiomiopatie
dilatative, caratterizzate da problemi al ventricolo sinistro che si dilata e non riesce a pompare efficacemente il sangue.
Le cardiomiopatie ipertrofiche sono invece associate a una crescita o a un ispessimento anomalo del muscolo cardiaco

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che compromette la funzionalità del cuore. Nelle forme restrittive, infine, il muscolo cardiaco perde elasticità e si
irrigidisce. Fra le possibili complicazioni di una cardiomiopatia sono inclusi lo scompenso cardiaco, la formazione di
trombi, problemi alle valvole cardiache, morte improvvisa.

Sintomi: difficoltà respiratorie (sia sotto sforzo che a riposo), gonfiori a gambe, caviglie e piedi, dilatazioni dell'addome
dovute all'accumulo di fluidi, tosse, affaticamento, battiti irregolari o episodi di palpitazioni, vertigini e svenimenti.

Il trauma è una lesione prodotta nell'organismo da un qualsiasi agente improvviso rapido e violento. Può essere inteso
anche in campo psicologico, come turbamento della psiche della persona sempre attraverso un’agente improvviso. Il
trauma fisico si può distinguere in:

• Trauma distorsivo - inteso come lesione delle strutture legamentose che circondano l'articolazione causato
solitamente da una brusca torsione dell'articolazione (gonfiore)

• Trauma da stiramento - è uno strappo microscopico del muscolo o del tendine causato da una forza

• Trauma contusivo - lesione del tessuto molle prodotta da una brusca forza esterna come una caduta un colpo
(ecchimosi)

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