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Alopecia
Alopecia androgenética o androgénica (calvicie común)
Etiopatogenia
figura5
El comienzo habitual es en la tercera a cuarta décadas, pero este proceso puede comenzar
inmediatamente después de la pubertad en los afectados más severamente y puede
evolucionar durante décadas.
Los factores etiológicos básicos en la alopecia androgenética son los mismos en el hombre
y la mujer, pero la expresión fenotípica varía.
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La alopecia en este trastorno está causada más por la miniaturización progresiva que por la
destrucción de los folículos pilosos afectos. En los folículos pilosos, está aumentado el
porcentaje de pelos en telógeno y disminuida la duración del anágeno (Figura 5).
El hecho de que los pelos están condicionados por factores unidos al lugar de origen se
demuestra por el principio de la zona donante dominante en el trasplante de pelo, en la cual
el pelo de la zona occipital no afectado continúa creciendo cuando se trasplanta a la zona
alopécica.
Los genes que codifican las dos enzimas 5a-reductasa, tipos 1 y 2, han sido clonados
recientemente y se localizan en los cromosomas 5 y 2 respectivamente. La 5a-reductasa
tipo 1 parece ser la isoenzima predominante en la piel y glándulas sebáceas, mientras que
la tipo 2 es la predominante en el tejido genitourinario. La 5a-reductasa tipo 2 se halla en la
papila dérmica y en la vaina externa del folículo piloso, pero se expresa de forma diferente
en diversos tejidos. El hecho de que esta enzima, la 5a-reductasa tipo 2, esté implicada en
la alopecia de patrón masculino se apoya en la ausencia de alopecia en los hombres con
deficiencia de 5a-reductasa tipo 2, así como por un incremento de su expresión en la zona
frontal alopécica frente a la zona occipital no alopécica.
La enzima aromatasa citocromo P-450 también forma parte del metabolismo andrógeno
normal, y puede ejercer un efecto protector sobre los folículos del pelo. Los niveles de
aromatasa son 6 veces más altos en los folículos frontales y 4 veces más en los folículos
occipitales de las mujeres, comparado con los varones. También es interesante observar
que el nivel de aromatasa en los folículos frontales es un 50 por ciento del de los folículos
occipitales. Esto podría explicar por qué las mujeres con alopecia androgenética suelen
retener su línea de nacimiento del pelo.
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Clínica
Cuadro clínico
Puede estar acompañada de cierto grado de seborrea (cuya secreción está mediada por
los andrógenos) y que motivó que se consideraran sinónimos los términos de alopecia
seborreica y calvicie común.
Formas clínicas
Hoy en día, la mayoría de los autores están de acuerdo en aceptar los siguientes tipos y
patrones de alopecia androgénica:
figura7
figura6
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- Tipos de Hamilton: según el grado de recesión frontoparietal y del vértex, distingue 8 tipos
(I-VIII).
- Tipos de Norwood: basados en los anteriores, pero del I al VII (valorando el tipo III como
el IV de Hamilton).
- Tipos de Ebling: estas dos clasificaciones previas propugnadas por autores americanos
podían mejorarse al aplicarse en Europa, teniendo en cuenta el tipo nórdico, el semita, el
mediterráneo y el patrón de distribución femenino (FAGA- M), no infrecuente en el hombre.
Ebling distingue cinco grados:
Grado IV. Queda una fina banda que separa la línea frontal de la occipital.
- Tipos de Ludwig: se distinguen tres tipos (del I al III) para graduar la alopecia androgénica
de patrón femenino o FAGA (pérdida difusa progresiva en áreas parietales), que no
raramente presenta el varón (FAGA-M) (Figura 8).
figura8
Evolución
En cuanto a la mujer, todas las adultas presentan un cambio del patrón prepuberal del
cabello, aunque el mayor sucede después de la menopausia que es cuando declinan los
niveles de estrógenos y existe un ambiente más androgénico (Figura 9).
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figura9
Los andrógenos en mujeres inducen alopecia sólo en las premenopáusicas con una gran
predisposición genética; en otras mujeres los niveles altos de andrógenos no producen
alopecia pero sí hirsutismo
Tratamiento
Aunque consigue sólo un cierto grado de mejoría, y sólo mientras se realiza, es con mucho
el más utilizado, debido a la práctica ausencia de efectos secundarios.
Minoxidil
Mecanismo de acción
Su mecanismo exacto aún no está del todo claro. No parece ejercer ningún efecto
hormonal o inmunosupresor. Ha demostrado tener un efecto mitogénico directo sobre las
células epidérmicas, tanto "in vitro" como "in vivo". Los bulbos anágenos arrancados de
varones, a los que se les está aplicando minoxidil, muestran un aumento significativo del
índice de proliferación medio por citometría de flujo de ADN.
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Eficacia
El minoxidil fue aprobado en 1988 para su uso en varones por la Food and Drug
Administration (FDA) de los EE.UU., como una solución al 2 por ciento y como solución al 5
por ciento en 1997. Para las mujeres, la solución al 2 por ciento fue aprobada en 1991.
La solución al 2 por ciento contiene un 60 por ciento de alcohol y la solución al 5 por ciento
contiene un 30 por ciento de alcohol. En EE.UU. ambas están comercializas, mientras que
en España sólo está disponible comercialmente la del 2 por ciento.
La solución al 5 por ciento aún no ha sido aprobada para mujeres, aunque se ha utilizado
mundialmente por muchos dermatólogos durante años, o bien en menores concentraciones
(3-4 por ciento) en formulación magistral.
Dos ensayos doble-ciego controlados con placebo, en los que se utilizó la medición del
peso del pelo, demostraron que las soluciones tópicas de minoxidil al 2 y al 5 por ciento
fueron mucho más eficaces que placebo en varones con alopecia androgenética.
Por lo tanto, la solución tópica de minoxidil debe continuarse mientras el problema tenga
importancia para el paciente.
En mujeres, un estudio de 32 semanas de duración utilizó el peso del pelo para valorar la
eficacia y se observó un incremento del 42,5 por ciento con la solución al 2 por ciento,
frente al 1,9 por ciento con placebo.
El minoxidil puede utilizarse contra la pérdida del pelo de la parte frontal y del vértice del
cuero cabelludo. El minoxidil es eficaz, sobre todo, en la zona de la coronilla, donde
preserva, si no reduce, el diámetro horizontal de la alopecia.
El tratamiento se debe continuar en dos aplicaciones diarias, porque los pacientes que
pasan a una dosis diaria de mantenimiento a los 12 meses pueden ver disminuido el
recuento de pelos.
Un estudio sobre el macaco rabón (macaca arctoides) demostró la ventaja de utilizar tanto
minoxidil como finasterida, pero no existen datos para los seres humanos. La combinación
puede administrarse, aunque el coste mensual de los dos fármacos es a menudo
prohibitivo para muchos pacientes y en general muchos pacientes prefieren tomar
finasterida con el fin de evitar las molestias de la aplicación de un producto tópico.
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El minoxidil (2-3 por ciento) puede formularse con ácido retinoico al 0,025 por ciento para
aumentar la eficacia, ya que el retinoico aumenta la fase de anagen y favorece la
penetración del minoxidil.
Se efectuó un estudio en hombres con alopecia androgenética que demostró cierto grado
de crecimiento nuevo de pelo tras un tratamiento de 1 a 2 años con una solución
combinada de 0,025 por ciento de tretinoína y 0,5 por ciento de minoxidil formulada
utilizando formas genéricas en polvo.
Farmacología y dosificación
Para que sea eficaz se debe utilizar un mililitro (25 gotas) de solución de minoxidil dos
veces al día todos los días. Las gotas deben aplicarse directamente sobre el cuero
cabelludo seco, extendiéndose con los dedos. No se deben aplicar más de 2 ml cada día,
sin importar el grado del área afectada. El mejor modo de aplicación es hacer 5 rayas en el
pelo y poner 3 gotas en cada partición.
El minoxidil se absorbe mal tras su aplicación tópica sobre la piel normal intacta, ya que
sólo de un 0,3 por ciento a un 4,5 por ciento llega a la circulación sistémica. Se considera
que se absorbe un 1,4 por ciento de la dosis aplicada. Para la dosis estándar de 1 ml, esto
resultaría en 0,28 mg de absorción sistémica. Si se aplicara sobre todo el cuero cabelludo,
la dosis sistémica oscilaría entre 2,4 y 5,4 mg/día.
Efectos adversos
El minoxidil se tolera muy bien y los efectos adversos son principalmente dermatológicos.
El efecto negativo más frecuente es una dermatitis de contacto irritativa causada por el
propilenglicol del vehículo. Ocasionalmente, el minoxidil puede causar una dermatitis de
contacto alérgica. Ambas ocurren en menos de un 10 por ciento de los casos.
La frecuencia de irritación del cuero cabelludo es de, aproximadamente, un 7 por ciento con
la solución al 2 por ciento y puede ser un poco más elevada con la solución al 5 por ciento.
Debe evitarse el contacto con cualquier superficie mucosa, principalmente los ojos, ya que
causaría quemazón e irritación. Si esto ocurriese los ojos deben lavarse muy bien con agua
corriente fría.
Si los pacientes experimentan una dermatitis de contacto irritativa con la solución al 5 por
ciento, deben interrumpir el tratamiento hasta que todos los síntomas se hayan resuelto. Si
vuelve a aparecer durante la segunda prueba, la concentración debe reducirse hasta un 2
por ciento. No es probable que los pacientes desarrollen una tolerancia a este efecto
adverso y es posible que el tratamiento haya de suspenderse.
La hipertricosis facial puede surgir en un 3-5 por ciento de las mujeres y no suele causar
problemas en los varones. Todavía no se ha explicado por qué acontece la hipertricosis,
aunque posiblemente se debe a un efecto sistémico o a una aplicación inadvertida del
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fármaco en otras zonas. Afecta principalmente a la frente, a las zonas malares y las
mejillas. La hipertricosis es totalmente reversible tras la suspensión del fármaco.
Mediante un lavado completo de las manos tras cada aplicación, se puede minimizar la
irritación y la aparición de hipertricosis en otras zonas del cuerpo.
Los estudios nunca han demostrado cambio alguno en la tensión arterial ni otros efectos
sistémicos, pero la solución de minoxidil debe utilizarse con prudencia en los pacientes con
enfermedades cardiovasculares.
La espironolactona al 2-3 por ciento, en este mismo excipiente, puede ser algo activa.
También se ha empleado la flutamida tópica al 2 por ciento en solución hidroalcohólica,
pero no hay estudios amplios suficientes.
Por tanto, el principal agente tópico eficaz es el ácido retinoico al 0,025 por ciento, que
asociado al minoxidil aumenta el efecto de éste.
Finasterida (Propecia®)
Mecanismo de acción
Su especificidad se basa en la gran afinidad que posee por la isoenzima tipo 2, frente al
tipo 1. Sin embargo, posee también un efecto inhibidor competitivo de la isoenzima tipo 1,
que depende del tiempo de acción. Esto explica que aunque se ha demostrado que
finasterida consigue disminuir los valores de DHT entre un 69 y 80 por ciento, nunca lo
hace de forma absoluta, debido a la producción residual mantenida por la 5a-reductasa tipo
1. Se ha conseguido comprobar, mediante in-
Un estudio reciente demostró que los niveles de DHT en el cuero cabelludo disminuyeron
en un 13 por ciento con placebo y en un 64,1 por ciento y un 69,4 por ciento con 1 y 5 mg
de finasterida, respectivamente tras 42 días de tratamiento. Los niveles en suero se
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Estos autores también demostraron que unas dosis tan reducidas como 0,2 mg al día
disminuyeron los niveles de DHT en el cuero cabelludo (56,5 por ciento) y en el suero (68,6
por ciento). Según esta publicación, el porcentaje de disminución de DHT que se consigue
con el placebo es similar al obtenido con 0,01 mg/día, pero a partir de 0,05 mg el
porcentaje de descenso se mantiene en valores elevados y con escasas diferencias en
todas las dosis estudiadas hasta 5 mg. Por tanto, una dosis 20 veces inferior a la
comercializada tiene efectos similares sobre la DHT. La dosis para cada comprimido ha
sido establecida con un valor muy superior al necesario para conseguir la inhibición de la
conversión de testosterona a DHT y dosis más bajas pueden disminuir la posibilidad de
aparición de efectos secundarios, además de abaratar de forma considerable el
tratamiento.
Por el contrario, para otros autores los resultados bioquímicos sobre los valores de DHT no
se correlacionan con los resultados clínicos en la alopecia androgénica, y existe un estudio
multicéntrico que compara diversas dosis de finasterida, en el que se llega a la conclusión
de que los resultados obtenidos con 1 mg de finasterida son en todo similares a los
obtenidos con dosis superiores, pero significativamente superiores a los obtenidos con
dosis más bajas, tanto en el recuento de cabellos (p=0,04, 1 mg frente a 0,2 mg a los 3
meses) como en el análisis de fotografías (p=0,02, 1 mg frente a 0,2 mg a los 6 meses) y
con mínimos efectos secundarios, en su mayoría de carácter leve.
Eficacia
En 1997, la FDA aprobó finasterida en dosis de 1mg al día para los varones con alopecia
androgenética. En España finasterida está comercializada desde 1999. Esta aprobación se
basó en tres estudios aleatorizados doble ciego, controlados con placebo en los que
participaron varones de entre 18 y 41 años de edad con una pérdida de pelo de leve a
moderada.
Según estos estudios se puede concluir que finasterida puede estabilizar la pérdida de pelo
en un 80 por ciento de los pacientes con pérdida en el vértice y en un 70 por ciento de
aquellos con pérdida frontal. La probabilidad de un recrecimiento de leve a moderado es de
un 61 por ciento en el vértice y de un 37 por ciento en la zona frontal.
Farmacología y dosificación
Debe administrarse 1 mg de finasterida cada día, siguiendo un programa regular, con o sin
comida. El pico máximo se alcanza en 1-2 horas. La biodisponibilidad tras la ingestión oral
es de un 65 por ciento. Un 90 por ciento del finasterida circulante se une a proteínas
plasmáticas, y puede cruzar la barrera hematoencefálica. Dado que se metaboliza en el
hígado, hay que proceder con cautela en pacientes con disfunciones hepáticas. No es
necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal.
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Los resultados obtenidos ponen de manifiesto una alta variabilidad en la dosificación de las
fracciones de comprimidos dentro de un rango de 0.49 a 1,81 mg de finasterida, donde sólo
un 10 por ciento de las mismas se encuentran dentro del margen de tolerancia de
dosificación de ± 5 por ciento con respecto a la dosis autorizada de 1 mg. Aplicando los
criterios del test de uniformidad de masa, que se establece en la farmacopea europea, para
el conjunto de las fracciones de Proscar® y para el valor del procentaje de la desviación
típica obtenida (18 por ciento), se determinaría la no aceptación del lote.
Los autores concluyen en resaltar los problemas de tipo ético, legal, de variabilidad y
seguridad que acompañan al fraccionamiento de los comprimidos Proscar®, por una parte
y los relativos a la liberación y disponibilidad de finasterida a partir de las cápsulas que se
comercializan, por otra.
Efectos adversos
En pacientes mayores que habían tomado Proscar®, se halló de forma infrecuente pérdida
de la líbido, disfunción eréctil y eyaculatoria, reacciones de hipersensibilidad, ginecomastia
y miopatía severa.
Los efectos adversos específicos incluyeron una disminución de la líbido (un 1,8 por ciento
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en los pacientes tratados con finasterida frente a un 1,3 por ciento en aquéllos que
recibieron placebo), disfunción eréctil (un 1,3 por ciento frente a un 0,7 por ciento) y una
disminución del volumen del eyaculado (un 0,8 por ciento frente a un 0,4 por ciento).
No hubo diferencia significativa del grupo placebo para cada uno de los efectos adversos
aisladamente, aunque sí existe una diferencia estadística cuando se consideran
globalmente todos los efectos adversos (un 3,9 por ciento frente a un 2,4 por ciento).
Un estudio reciente confirmó que 1mg de finasterida diario durante 48 semanas no afecta a
la espermatogénesis o producción de esperma en los varones entre 19 y 41 años.
Finasterida puede reducir los niveles de PSA en un 50 por ciento en los varones mayores.
Se recomienda que se mida el nivel basal de PSA en los varones mayores (a partir de los
50 años) y se aconseja a los médicos generales multiplicar por 2,5 el valor del PSA
obtenido mientras los pacientes toman finasterida, a fin de lograr el valor real. Lo que se
desconoce es la velocidad a la que disminuye el PSA, dato que podría enmascarar un
aumento de este valor en un paciente con cáncer de próstata inicial e impedir la práctica de
una biopsia diagnóstica.
Aunque con menor frecuencia, también se han publicado casos de ginecomastia a dosis de
1 mg de finasterida que resultó reversible con la suspensión del fármaco. En el Congreso
de la Academia Europea de Dermatología celebrado en Ginebra en octubre de 2000, se
presentó un póster en el que se recogían 4 casos de ginecomastia que se observaron
durante el tratamiento de 1 mg de finasterida diario. La sintomatología mamaria
desapareció en un período de 2-10 meses después de suspender el tratamiento. Aunque
se considera un efecto secundario raro, comienzan a comunicarse casos y por ello debe
ser tenido en cuenta. En conclusión, al menos este efecto indeseable es dependiente de la
dosis.
Los efectos a largo plazo aún se desconocen, aunque no existen efectos adversos
sistémicos conocidos. No hay necesidad de controlar ningún parámetro de laboratorio, pero
es conveniente solicitar una analítica basal antes de la prescripción del medicamento. De
esta forma pueden detectarse alteraciones previas, que con posterioridad no puedan ser
atribuidas al medicamento.
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Se han descrito casos de miopatía grave tras un año de tratamiento con 5 mg. Esta
miopatía es similar desde el punto de vista clínico a la producida por glucocorticoides y se
caracteriza por tener un curso lento y progresivo, con atrofia de las fibras musculares tipo 2
y parece ser reversible tras la retirada del fármaco. Se han estudiado sus efectos sobre el
metabolismo óseo, tanto a dosis de 1 mg como de 5 mg frente a placebo y no se han
observado cambios en la densidad del hueso vertebral tras 12 meses, siendo estables
durante el seguimiento los valores plasmáticos de la hormona paratiroidea, la osteocalcina,
la 1,25-dihidroxi-vitamina D y los valores de calcio en orina de 24 horas.
Teratogenicidad
Finasterida no está aprobado para su uso en mujeres y las que están en edad fértil no
deben tomar finasterida ni manipular los comprimidos rotos o aplastados. No obstante, a no
ser que exista una anomalía de la barrera cutánea en la mujer, es improbable una
absorción percutánea signicativa.
La exposición al esperma de los varones que toman finasterida no presenta ningún riesgo
real para el feto masculino de la embarazada. Los comprimidos de finasterida tienen una
capa para impedir el contacto con los principios activos durante su manejo.
Debido a su posible efecto sobre un feto masculino, finasterida no se recomienda para las
mujeres jóvenes. Tampoco es eficaz en las mujeres postmenopáusicas.
Antiandrógenos
Los inhibidores sistémicos reducen tanto la testosterona como la DHT. Sólo son aptos para
mujeres y están contraindicados en varones debido a sus efectos adversos, por ejemplo la
impotencia, la disminución de la líbido y la feminización.
Mecanismo de acción
Eficacia
Dosificación
El acetato de ciproterona, de 50 a 100 mg/día, administrado los días 5-14 del ciclo
menstrual, puede utilizarse en combinación con un anticonceptivo oral (etinilestradiol a
dosis de 0,03 a 0,05 mg/día) con el fin de regular los ciclos menstruales y evitar el
embarazo.
Efectos adversos
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Los efectos adversos del acetato de ciproterona incluyen depresión, náuseas, irregularidad
menstrual, aumento de peso, pechos sensibles y pérdida de líbido. Las mujeres en edad
fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz y ser conscientes del riesgo de
feminización.
Se postula que dada esta reducción relativamente completa de la DHT, este inhibidor
androgénico en investigación puede ser más eficaz que finasterida en promover el
crecimiento de pelo en el cuero cabelludo de los varones.
Tratamiento quirúrgico
(autotrasplante)
Por lo tanto, una vez realizado deberá seguirse de un tratamiento tópico (minoxidil 2-5 por
ciento) y/o sistémico (finasterida) eficaz que evite la progresión de la alopecia.
Hoy en día se utiliza habitualmente la combinación de los mini y microinjertos, ya que los
macroinjertos dejan un efecto antiestético tipo "pelo de muñeca". Ambos se obtienen de la
extirpación de un huso en la región occipital que permite el cierre por sutura simple. A partir
de éste, se obtienen por disección mediante lupa, injertos de 1,5-2,5 mm (mininjertos) y de
1-2 folículos (microinjertos) los cuales se aplican bajo anestesia local en las placas
alopécicas donde al propio tiempo se van practicando sendos orificios mediante una simple
aguja o un minipunch.
Esta técnica es muy laboriosa, requiere tiempo y la realización por manos expertas, con el
fin de evitar problemas y complicaciones.
La mejor opción para las mujeres con alopecia androgenética estado I y II de Ludwig es el
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Si no surte efecto tras un año de tratamiento, se puede probar con antiandrógenos (acetato
de ciproterona) para retrasar la pérdida de pelo, con resultados variables según los autores.
Para los pacientes que no responden al tratamiento, puede ofrecerse un trasplante de pelo
si existe suficiente área occipital dominante. Otra alternativa para estos pacientes, es el uso
de pelucas Los pacientes necesitan consejos tranquilizadores sobre el aspecto cosmético
de las pelucas, ya que pueden brindar unos excelentes resultados. A menudo, los
pacientes necesitan orientación sobre cómo conseguir las pelucas y agradecen mucho que
se les brinden varias opciones.
Las mujeres con estado III de Ludwig y/o con signos de virilización (acné grave, hirsutismo,
irregularidades menstruales, infertilidad) deben someterse a estudios de laboratorio, tales
como testosterona libre en suero, sulfato de dihidroepiandrosterona, androstendiona,
prolactina, y niveles de TSH (hormona estimulante del tiroides). Puede ser conveniente
remitirles a un endocrinólogo.
Para los varones, siempre se ofrece minoxidil o finasterida, dejándoles decidir por sí
mismos. Algunos pueden preferir un agente sistémico, mientras que otros pueden
decantarse por un agente tópico. Los condicionantes económicos también suelen influir en
al decisión de los pacientes, ya que el coste mensual de minoxidil es de 1.200-1.400
pesetas y el de finasterida 8.500 pesetas.
Tratamientos ineficaces
Dado que la pérdida de pelo causa tanta angustia en la mayoría de los pacientes, están
dispuestos a probarlo casi todo. Existen innumerables productos que pretenden hacer
crecer de nuevo el pelo, pero detrás de la mayoría de ellos no existe una base científica
rigurosa.
Los pacientes preguntan a menudo por los cuidados del pelo, y se les explica que en la
mayoría de los casos, la frecuencia de lavado del pelo, los champús, los tintes y las
permanentes son irrelevantes en el proceso de pérdida de pelo. No se suelen sugerir
champús específicos salvo en casos de dermatitis seborreica o psoriasis.
| Sumario |
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