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ISSR

Problemi psichiatrici
e psicologici nella
Formazione
Dr.ssa Constantini
Sommario
Introduzione generale ai disturbi mentali........................................................................................................3
Che cosa è un disturbo mentale?.................................................................................................................4
Alcune premesse..........................................................................................................................................4
La struttura del Corso...................................................................................................................................5
Terminologia................................................................................................................................................6
Psicologia..................................................................................................................................................6
Psichiatria.................................................................................................................................................6
Malattie fisiche e disturbi mentali............................................................................................................6
La follia.....................................................................................................................................................7
Le patologie mentali sono dunque disturbi:.............................................................................................8
L’elasticità di resilienza.............................................................................................................................9
Il disturbo mentale...................................................................................................................................9
L’IDEA DI SOGLIA....................................................................................................................................10
Riassumendo:.............................................................................................................................................11
I disturbi depressivi........................................................................................................................................12
Le emozioni................................................................................................................................................12
L’umore......................................................................................................................................................13
L’eutimia.................................................................................................................................................14
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE...............................................................................................................15
Che cos'è la depressione?...........................................................................................................................16
Quanto è frequente....................................................................................................................................16
Come si manifesta......................................................................................................................................16
Come evolve...............................................................................................................................................18
Come si cura...............................................................................................................................................18
I sintomi......................................................................................................................................................19
Criteri diagnostici per Disturbo Depressivo Maggiore DSM-5 (APA, 2013)...........................................21
SINTOMI PRODROMICI (PRIMA).............................................................................................................23
PERIODO DI STATO (DURANTE l’episodio depressivo vero e proprio)....................................................23
SINTOMATOLOGIA RESIDUA (cosa rimane DOPO un episodio depressivo)............................................26
DISTURBO DISTIMICO.....................................................................................................................................29
EPISODIO MANIACALE....................................................................................................................................35
Cosa sono i disturbi bipolari?......................................................................................................................35
Criteri diagnostici per l’episodio maniacale secondo il DSM-5...................................................................37
Periodo di stato..........................................................................................................................................38
Durata di un episodio maniacale................................................................................................................43
1
EPISODIO IPOMANIACALE..............................................................................................................................44
Criteri diagnostici dell’Episodio ipomaniacale, secondo DSM-5.................................................................44
DISTURBO BIPOLARE E DISTURBI CORRELATI.................................................................................................46
DISTURBO BIPOLARE I....................................................................................................................................49
Disturbo Bipolare I criteri diagnostici sec. DSM-5.......................................................................................49
Episodio maniacale.....................................................................................................................................50
DISTURBO BIPOLARE II...................................................................................................................................53
DISTURBO CICLOTIMICO.................................................................................................................................56
I DISTURBI DI ANSIA (prima parte)..................................................................................................................57
Che cos’è lo stress?.....................................................................................................................................57
Che cos’è la paura ?....................................................................................................................................59
I DISTURBI D’ANSIA.........................................................................................................................................60
L’ansia.........................................................................................................................................................60
Come si curano i disturbi d’ansia?..............................................................................................................61
Attacco di panico............................................................................................................................................63
IL DSM-5: l’edizione italiana T........................................................................................................................65
I DISTURBI DI ANSIA (parte seconda)..............................................................................................................71
Dinamica dell’attacco di panico..................................................................................................................71
IL DISTURBO DI PANICO..................................................................................................................................73
Criteri diagnostici secondo il DSM-5...........................................................................................................73
Caratteristiche del Disturbo di Panico........................................................................................................73
Ansia Anticipatoria.....................................................................................................................................74
L’evitamento...............................................................................................................................................74
Fobia delle malattie e polarizzazione “ipocondriaca”.................................................................................75
Epidemiologia.............................................................................................................................................76
Decorso......................................................................................................................................................77
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA..............................................................................................................79
Criteri diagnostici secondo il DSM 5...........................................................................................................79
Dati epidemiologici.....................................................................................................................................80
Decorso......................................................................................................................................................80
Trattamenti.................................................................................................................................................81
LE CARATTERISTICHE CHIAVE CHE DEFINISCONO I DISTURBI PSICOTICI.....................................................81
DELIRIO...................................................................................................................................................82
ALLUCINAZIONI.......................................................................................................................................82
PENSIERO DISORGANIZZATO..................................................................................................................83
COMPORTAMENTO MOTORIO GROSSOLANAMENTE DISORGANIZZATO O ANORMALE........................83

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SINTOMI NEGATIVI................................................................................................................................83
SCHIZOFRENIA................................................................................................................................................85
Cenni storici................................................................................................................................................85
Definizioni diagnostiche.............................................................................................................................85
Epidemiologia della schizofrenia................................................................................................................86
Criteri diagnostici (DSM-5, APA 2013)........................................................................................................86
Caratteristiche cliniche...............................................................................................................................88
Alterazioni funzionali della motricità..........................................................................................................89
Deficit della capacità di critica....................................................................................................................89
SINTOMATOLOGIA AFFETTIVA.......................................................................................................................90
Decorso......................................................................................................................................................90
Fase residua................................................................................................................................................91
Diagnosi differenziale.................................................................................................................................91

Introduzione generale ai disturbi mentali


La malattia mentale è stata vista in molti modi … fino ad arrivare ad Ippocrate

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“Bisogna che gli uomini sappiano che da null’altro si formano i piaceri e la serenità e il riso e il
pianto e lo scherzo se non dal cervello, e così i dolori, le pene, la tristezza e il pianto […] Ed è a
causa del cervello stesso che impazziamo, e deliriamo, e ci sorgono incubi e terrori […] e insonnia e
smarrimenti strani, e apprensioni senza motivo, e incapacità di comprendere cose consuete, e atti
aberranti. E tutto ciò soffriamo per via del cervello, quand’esso non è sano”

Che cosa è un disturbo mentale?


Il disturbo mentale è l’espressione dell’alterazione di un equilibrio
tra sistemi interni (di natura genetica e biologica)
e sistemi esterni (di natura ambientale e culturale)
al cui controllo presiede il cervello (un’unità che pone l’organismo in relazione con il proprio
ambiente)

Alcune premesse
 Le malattie mentali sono in genere riconosciute tardivamente dalle persone che ne sono
affette e da coloro che ci convivono.
 Altre volte vengono sottovalutate, in attesa di una naturale risoluzione.
 Una percentuale molto elevata di persone che vivono un disagio non riceve, a lungo, alcun
trattamento.

«la vita consacrata o sacerdotale non è esente dal rischio di sviluppare qualche forma di disagio
mentale»

Stigma sociale e stigma…


 Un consacrato deve essere «perfetto»…può non chiedere aiuto perché teme di dimostrare
“non idoneità”

“non ci sono malattie, ma persone malate”

 Passaggio che in medicina ha consentito di focalizzarsi, oltre che sui sintomi, anche sulle
caratteristiche specifiche dei singoli soggetti.
 Evoluzione dalla “catalogazione” alla “spiegazione”
 Dal modello diagnostico nosografico-descrittivo al modello interpretativo-esplicativo che
ci permette una “individualizzazione della diagnosi” e lo studio dello specifico
funzionamento mentale.

“L’uomo è un mistero”

Antropologia cristiana di riferimento

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La scienza è in continua evoluzione

Scopriamo sempre nuovi meccanismi

La struttura del Corso


Descrizione Generale
 Il corso fornisce conoscenze sui principali disturbi psicologici e psichiatrici affinché i
partecipanti possano, nell’ambito del proprio ruolo (formatore, direttore spirituale, superiore
e così via) discernere le situazioni umane che necessitino anche di un aiuto specialistico
psicologico e/o psichiatrico.
Conoscenze e abilità da conseguire
 Studiare in modo sistematico le patologie mentali più diffuse nella popolazione generale,
 Familiarizzare con i criteri diagnostici del DSM-5 al fine di potersi orientare
autonomamente tra vari quadri clinici.

Modalità di esame

 Questionario con domande a scelta multipla (a, b, c);


 e 2-3 domande aperte (italiano, spagnolo, inglese, portoghese SOLO SE STAMPATELLO)
 su contenuti spiegati durante le lezioni

Bibliografia

Bibliografia per la parte psichiatrica


Dispense.

Bibliografia per la parte psicologica


Cantelmi T., Congedo G., Costantini B. “Psicologia per la vita consacrata”, Franco Angeli
Editore, 2015.

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Terminologia
Psicologia = è la scienza che studia il COMPORTAMENTO dell’uomo ed i PROCESSI
MENTALI, nelle loro componenti consapevoli ed inconsapevoli, attraverso l'uso del metodo
scientifico.
Tale studio riguarda:
• i rapporti tra l’uomo e l’ambiente,
• il comportamento umano individuale e gruppale,
• i processi intrapsichici dell’INDIVIDUO.

Psichiatria = è la scienza medica che ha per oggetto la DIAGNOSI, il TRATTAMENTO e la


riabilitazione dei soggetti con disturbi mentali (studiando anche le cause delle malattie)
 Psicologo, psichiatra, psicoterapeuta…
 Lo Psichiatra ha una laurea quinquennale in Medicina e Chirurgia e una specializzazione
post lauream in Psichiatria (4 anni) è iscritto all’Albo Professionale dei Medici e può
prescrivere farmaci.
 Lo Psicologo ha una laurea quinquennale in Psicologia (3 + 2), ha svolto un anno di
tirocinio in strutture pubbliche o private, ha superato l’Esame di Stato, è iscritto all’Albo
Professionale dell’Ordine degli Psicologi. Non può prescrivere farmaci non essendo un
medico.
 Lo Psicoterapeuta è laureato in Psicologia o Medicina, è iscritto al proprio Albo di
riferimento, ha sostenuto una specializzazione post lauream di almeno quattro anni
(riconosciuta dal Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca) e un tirocinio di
almeno 400 ore.

Malattie fisiche e disturbi mentali


 Quando una persona soffre un qualche tipo di disagio fisico tende generalmente a chiedere
aiuto alle strutture mediche territoriali, pubbliche o private.
 Quando un individuo lamenta sintomi che afferiscono alla sfera del corpo, ma investono
anche altre aree della propria vita, ad esempio comincia ad osservare cambiamenti nel
sonno, nella alimentazione, nel lavoro, nelle relazioni e così via, tende all’opposto a non
richiedere un parere specialistico (al medico psichiatra, allo psicologo psicoterapeuta) che
gli consentirebbe invece di escludere o verificare si tratti o meno di un disturbo
mentale.
 Distinguiamo, per comodità didattica, i disturbi mentali dalle malattie fisiche …..ma è la
valutazione della sintomatologia dell’individuo e la misurazione di parametri oggettivi che
ci consente di comprendere se l’invio va fatto al medico di base, allo psicologo o allo
psichiatra

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La follia
 Stereotipi e paure, ancora largamente diffusi nella popolazione, portano al convincimento
che ricorrere agli specialisti della salute mentale significhi essere “matti”, svalutando le
situazioni di importante stress nelle quali può ritrovarsi qualsiasi persona così detta
“normale”.
 Tutti possono ritrovarsi a vivere, qualche volta nella vita, un disagio transitorio
 Basti considerare che una persona su dieci nel mondo soffre di disturbi mentali, intesi sia
come patologie psichiatriche (quali ansia, depressione o disturbi bipolari) sia neurologiche
(come Alzheimer e demenze) e tali disturbi colpiscono ogni anno in Europa circa il 25%
della popolazione
FONTE: World Health Organization, 2015, Atlante 2014 sulla Salute Mentale nel Mondo,
indagine dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha coinvolto il 90% dei paesi del
mondo.

Quanto “costano” le malattie mentali all’individuo?????

 Al di là degli aspetti economici (visite mediche, farmaci, analisi…);


 I disturbi mentali, se non curati, hanno un tasso elevato di mortalità per cause dirette o
indirette.
 Cause dirette: suicidio. Nel 15-20% dei casi di coloro che soffrono di disturbi dell’umore e
schizofrenia.
 Cause indirette: La presenza di un disturbo mentale non correttamente trattato comporta
una riduzione dell’aspettativa di vita per il peggioramento di concomitanti patologie (es.
gastrointestinali, metaboliche, cardiovascolari, neoplastiche…) causato dalla scarsa
adesione alle norme igieniche preventive (dieta, attività fisica, astensione da alcool,
nicotina…) e ai trattamenti.

Quanto “costano” le malattie mentali emotivamente ?????

 Le patologie psichiatriche comportano un pesante bagaglio di sofferenza individuale per la


persona che ne soffre;
 Ma anche per tutti coloro che vivono o sono in relazione con la persona che ne è affetta
(famiglia, comunità, amicizie…).

Quanto “costano” alla società?????

 Le patologie psichiatriche causano un danno economico alla società;


 La perdita di interessi e di motivazione, la compromissione delle funzioni cognitive, la
riduzione e perdita delle capacità produttive, può esitare nel blocco lavorativo (con
problemi finanziari e sociali annessi…);

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 La persona non produce (e talvolta costa direttamente alla società, attraverso assegni di
invalidità, ricoveri, farmaci…).

Le patologie mentali sono dunque disturbi:


 ad elevata prevalenza;
 con alti costi personali (salute);
 con un pesante bagaglio di sofferenza individuale (e di tutti coloro che vivono con la
persona che ne è affetta);
 con alti costi sociali.

Quali sono le cause dei disturbi mentali ?

 Il ruolo della genetica…


Il funzionamento del cervello è condizionato dai geni, attraverso la produzione di proteine e la
formazione di sinapsi.
I tratti temperamentali innati condizionerebbero l’apprendimento, le modalità di interazione con
gli altri e con il mondo (l’ambiente in senso lato), i comportamenti e gli stili di vita.
 Il ruolo dell’ambiente…
A loro volta i fattori ambientali e l’apprendimento possono modificare l’espressione fenotipica;
avviando e mantenendo talora le alterazioni affettive, cognitive e comportamentali tipiche dei
disturbi mentali;
come pure influenzandone i tempi di insorgenza, la gravità, la durata e la tendenza alle recidive.

Cosa fare????

 Abbiamo detto che le malattie mentali sono in genere riconosciute tardivamente dal
paziente e dai familiari;
 O spesso sottovalutate per via di meccanismi difensivi del paziente o dei familiari;
 Sono raramente diagnosticate in fase precoce dal medico di medicina generale.
Di conseguenza:
 Una percentuale molto elevata di malati non riceve, a lungo, alcun trattamento, peggiorando
nel tempo
 O peggio subisce gli effetti nocivi di un trattamento inadeguato.

La vita consacrata o sacerdotale non è purtroppo al riparo da rischi …..

8
 20%: sintomi psichiatrici (disorganizzazione sulla III dimensione);
 60% inconsistenze sulla II dimensione: inconsistenze vocazionali subconsce e centrali;
 20% mature.
Le conferme (Kohlberg L., 1977; Imoda F. et al. 1977; Kiely B. 1982, 1997; Rulla L.M. 1985,
1986)
L’elasticità di resilienza
Consacrati e ministri vivono oggi in un tempo complesso e ricco di minacce e pressioni
 Il concetto di resilienza è proprio delle scienze dei materiali ed indica la capacità di un corpo
di resistere ad urti improvvisi senza spezzarsi. Le scienze psicologiche hanno preso in
prestito il concetto per indicare metaforicamente la capacità dell’uomo di far fronte alle
difficoltà della vita senza farsi travolgere e perdere il proprio equilibrio. Un sistema
flessibile, infatti, risponde in modo più funzionale di uno rigido, ad un urto.

Il disturbo mentale
 è l’espressione dell’alterazione di un equilibrio tra sistemi interni di natura genetica,
biologica, fisiologica e sistemi esterni di natura ambientale e culturale al cui controllo
presiede il cervello;
 può produrre o meno uno stato di sofferenza soggettiva in chi lo vive;
 può essere definito come:
«una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva,
della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una
disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale.
I disturbi mentali sono solitamente associati a un livello significativo di disagio o disabilità in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti».

Conoscere le malattie mentali mi permette di intervenire e di farlo tempestivamente

 Quali sono le problematiche psicologiche e psichiatriche che abbiamo più occasione di


incontrare????
 Quali situazioni umane necessitano di un aiuto specialistico?

Quali sono i disturbi mentali più diffusi nella popolazione italiana?

 I disturbi di ansia sono quelli più comuni (5% della popolazione, fra questi doppie le fobie
specifiche rispetto alla fobia sociale);
 La depressione maggiore (3% della popolazione > di 18 anni, di cui le donne hanno un
tasso 3 volte più elevato degli uomini)

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Prevalenza dei disturbi mentali

 Alcuni dati sulla loro diffusione in Italia

Come fare una diagnosi???

 Cosa accade utilizzando un modello categoriale…

I limiti del vecchio DSM-IV

Il modello CATEGORIALE proposto dal DSM-IV mostrava dei limiti:


 Ad elevati livelli di affidabilità per ciascuna categoria diagnostica, non corrispondeva un
pari livello di validità sul piano clinico (esempio 4 gambe: tavolo e cavallo)
 Non consentiva di identificare l’intero spettro delle manifestazioni subcliniche e atipiche
associate con ciascun disturbo.
Oggi l’approccio dimensionale si associa a quello categoriale, al fine di comprendere più
adeguatamente il disturbo individuale nella sua complessità.
Oggi ragioniamo per categorie e dimensioni…. ad esempio i disturbi dello spettro schizofrenico, i
distuirbi dello spettro bipolare ecc.

L’IDEA DI SOGLIA
Le condizioni sottosoglia
 La cui presenza può condizionare il corso della vita,
 Determinare le scelte lavorative ed i rapporti interpersonali,
 Produrre una persistente sofferenza soggettiva e familiare,
 Compromettere la qualità della vita.

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Riassumendo:
 Il Modello di Spettro in psicopatologia prende in considerazione, oltre alle diagnosi a
piena espressione sintomatologica (il disturbo conclamato), le condizioni
psicopatologiche “sottosoglia”;
 la cui frequenza e rilevanza clinica evidenziano l’inadeguatezza delle diagnosi categoriali
(criteri del DSM-IV e ICD-10),
non soddisfacendo i criteri di durata, gravità, numero di sintomi previsti da questi per la diagnosi.
La classificazione ICD (International Classification of Diseases; in particolare, International
Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death) è la classificazione
internazionale delle malattie e dei problemi correlati, stilata dalla Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS-WHO).

Perché è importante un modello dimensionale per fare una diagnosi?

• Sebbene i dati di letteratura siano concordi nel dimostrare un decorso generalmente


favorevole dei disturbi minori,
• una considerevole percentuale di questi ha una prognosi negativa, sfociando in un disturbo
conclamato,
• Un approccio dimensionale quindi, senza rinnegare le categorie diagnostiche, ma
affiancandole, può contribuire al riconoscimento precoce di questi quadri subclinici
predittivi di forme più gravi ed invalidanti.
Il modello di Spettro è quindi un approccio più coerente alla complessità della psicopatologia

Il nuovo DSM-5

 Sono trascorsi circa 20 anni tra i DSM-IV e DSM-5.


 Si rimandava continuamente l’uscita di quest’ultimo poiché si pensava che si sarebbero
potuti definire i disturbi sulla base almeno del Brain Imaging. Si è rimandato a oltranza
e infine è stato pubblicato il DSM-5, ma ancora non si possiede tale tipo di descrizione.
 Un testo di transizione….

Definizione di disturbo mentale (secondo il DSM-5)


Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da sintomi di rilevanza clinica nel
sistema cognitivo, nella regolazione emozionale, o nel comportamento di un soggetto che
riflettono una disfunzione nei processi psicologici, biologici ed evolutivi sottostanti il
funzionamento mentale. I disturbi mentali sono di solito associati a un significativo stato di
sofferenza soggettiva o di disabilità nelle attività sociali, occupazionali e in altre aree importanti

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I disturbi depressivi

Nel 2013 è stata abolita la categoria dei “Disturbi dell’umore”, ed è stata sostituita da due
categorie:
1. “Disturbi depressivi”
2. “Disturbi bipolari e disturbi correlati”

Per spiegare l’umore partiremo dalle emozioni…


Funzionerebbe un mondo senza emozioni-reazioni- «colori» ?
Film: The giver 2014

Le emozioni
Cf. Costantini (capitolo 5). Contenuto all’interno di Cantelmi T., Congedo G., Costantini B.
“Psicologia per la vita consacrata”, Franco Angeli Editore, 2015.

Quando si verifica un EVENTO;


Abbiamo delle reazioni COGNITIVE ed EMOTIVE;
Che hanno la funzione di modulare la SPINTA ALL’INIZIATIVA;
Favorendo l’adozione di modelli COMPORTAMENTALI per far fronte all’ambiente.

Le emozioni sono meccanismi innati che favoriscono l’adattamento.

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Normalmente tutti noi sperimentiamo continue fluttuazioni dei nostri stati d’animo correlate ad
eventi esterni (es. dalla gioia alla tristezza). Tali oscillazioni sono fisiologiche e dipendono da
meccanismi neurobiologici che ci permettono di adattarci al mutare continuo delle circostanze
ambientali.
L’umore può essere definito come lo S T A T O affettivo ed emozionale che accompagna ciascun
momento della vita di tutti.
Eventi piacevoli, come la realizzazione di obiettivi personali o una buona notizia, possono
migliorare l’umore. Sorprese spiacevoli, incidenti, promesse infrante, discussioni familiari o
preoccupazioni sul lavoro creano tristezza, irritabilità e “malumore”.

Un umore è una condizione emotiva di maggiore durata rispetto all’emozione (più istantanea) e
meno collegata ad un singolo evento scatenante.
La caratteristica fondamentale dell’umore normale è la possibilità dell’alternarsi delle tonalità
affettive e della normale flessibilità delle emozioni.
È necessario distinguere tra le condizioni abituali di tristezza e di demoralizzazione o di normale
euforia (che si verificano frequentemente nella vita) e i disturbi dell’umore.
I disturbi dell’umore sono patologie con precise connotazioni cliniche. La caratteristica
fondamentale è la perdita dell’alternarsi delle tonalità affettive.
Nei disturbi dell’umore si ha la perdita del fisiologico alternarsi delle tonalità affettive per cui
l’umore tende a non rispondere o a rispondere molto poco alle contingenze della vita.

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Se i meccanismi neurobiologici di base si alterano queste oscillazioni possono diventare più ampie,
prolungate nel tempo, sproporzionate rispetto agli stimoli esterni (o addirittura indipendenti da
essi). In questo modo esse perdono la loro funzione adattativa dando luogo ad una serie di
condizioni cliniche che sono distinte per:
 sintomatologia
 gravità
 evoluzione (decorso)

L’eutimia
L’eutimia (dal greco euthymia, composto di eu = buono e thymos = animo) è uno stato d’animo di
serenità o neutralità.

Le forme depressive
Nel 1966 si era suggerita la separazione dei disturbi dell’umore in due diverse classi, ritenendo che
disturbi depressivi e bipolari non fossero due forme del tutto distinte sul piano genetico, ma
rappresentassero piuttosto un continuum di gravità…
1. FORME DEPRESSIVE UNIPOLARI (susseguirsi di episodi depressivi)
2. FORME DEPRESSIVE BIPOLARI (alternanza di depressivi, maniacali o misti)

2013, uscita del DSM - 5


Nell’ultimo manuale DSM-5 sono stati più nettamente distinti la Depressione Maggiore da i
Disturbi Bipolari, pertanto sono stati separati i quadri depressivi da quelli bipolari.
I disturbi bipolari sono ora considerati un ponte tra i Disturbi dello spettro della schizofrenia (e altri
disturbi psicotici) e i Disturbi depressivi.
Ma sarà davvero così? Le cose sono sempre più complesse di quello che sembri…

Disturbi depressivi (DSM 5)

Quali sono nella attuale classificazione ???


 Disturbo depressivo maggiore (che include l’episodio depressivo maggiore)
 Disturbo depressivo persistente (distimia)
 Disturbo disforico premestruale
 Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci
 Disturbo depressivo dovuto ad un’altra condizione medica
 Disturbo depressivo con altra specificazione
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 Disturbo da disregolazione dell’Umore dirompente (6 -18 anni)

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

Il disturbo depressivo maggiore ha come connotato necessario un episodio depressivo maggiore


in atto o pregresso, in assenza di episodi maniacali o ipomaniacali.
L’episodio depressivo maggiore è definito dalla presenza di 5 o più sintomi fra cui almeno uno
deve essere o l'umore depresso o l'anedonia ovvero la perdita di piacere per le cose che
generalmente causano piacere. Questi sintomi devono essere presenti per almeno 2 settimane.

La distimia invece è una depressione cronica: affinché ne sia posta la diagnosi è necessario un
episodio di almeno due anni sebbene tale episodio possa essere molto meno grave rispetto
all'episodio depressivo maggiore. Devono essere presenti l'umore depresso con almeno altri due
sintomi.

Studiamo per primi i disturbi dell’umore perché sono tra i più frequenti motivi di consultazione
medica

 ampiamente diffusi nella popolazione generale;


 spesso complicati dall’abuso di alcool e sostanze stupefacenti (in particolare cocaina)
 associato alto rischio mortalità (suicidio o complicanze per malattie internistiche
trascurate);
 spesso la persona non è consapevole del disturbo mentale e lamenta sintomi somatici
(insonnia, inappetenza, affaticabilità, cefalea, dolori….);
 per questo spesso non accetta la diagnosi e non collabora con il trattamento.

Le prime descrizioni dei disturbi dell’umore: culture babilonese, egiziana ed ebraica.


Vecchio Testamento: si legge come il re Saul attraversò un periodo di profonda demoralizzazione
con idee di colpa e sentimenti incapacità, inizialmente risolta da David con il suono della lira…
Successivamente Saul si aggravò di nuovo (recidiva con caratteristiche di maggiore gravità)
tentando addirittura di uccidere la sorella e lo stesso David…

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Che cos'è la depressione?

La depressione è il più comune disturbo dell’umore conosciuto e corrisponde a uno stato di


permanente tristezza.
La depressione si distingue dalla tristezza fisiologica perché lo stato affettivo è persistente e
pervasivo.
Non si tratta di una normale tristezza correlata a un evento o a una condizione, anche se talvolta può
essere scatenata da una circostanza contingente.
La reazione depressiva è esagerata e non è detto che al venir meno della circostanza scatenante la
depressione passi.
Come negli altri Disturbi dell’Umore, anche nella depressione l’umore è, in buona parte,
impermeabile agli eventi che accadono.
Il disturbo depressivo interferisce con il normale funzionamento e con la vita quotidiana, causa
sofferenza sia alla persona malata che a coloro che se ne occupano, in particolare ai familiari e alle
persone più vicine.
La depressione è un disturbo molto diffuso, può causare gravi conseguenze ed è caratterizzato da
una complessità di sintomi che interessano lo stato d’animo (o umore), le energie, il pensiero ed il
fisico con i suoi ritmi fisiologici (sonno, appetito, sessualità).

Quanto è frequente
Il rischio di sviluppare un episodio depressivo nel corso della vita è stimato intorno al 15-17% e si
calcola che in Italia ne soffrano 8 milioni di persone. Il disturbo è più frequente nelle donne che
negli uomini, con un rapporto di 2 a 1, e compare tra i 20 e i 50 anni, in media intorno ai 40 anni,
anche se nessuna età ne è immune. Nelle ultime generazioni, probabilmente per la diffusione
dell’abuso di sostanze e per i cambiamenti di stile di vita, si è verificato un abbassamento dell’età di
esordio al di sotto dei 20 anni.

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Come si manifesta
In alcuni casi il quadro può insorgere improvvisamente, più spesso è preceduto da un periodo, di
giorni o mesi, in cui sono presenti dei “sintomi-spia” come facilità a cambiare umore, riduzione
delle energie, tensione, difficoltà di concentrazione, inappetenza, insonnia. Non essendo specifici,
questi sintomi sono spesso attribuiti a cause esistenziali o a malattie fisiche con conseguente ritardo
nella diagnosi e nell’avvio di una cura adeguata.
Quando il disturbo si manifesta in pieno, l’umore è depresso (“mi sento triste, avvilito, sfiduciato,
disperato”), scarsamente modificabile dagli eventi esterni (“ricevere l’incarico di capo-ufficio, che
aspettavo da tanto, mi ha lasciato completamente indifferente”).
Frequenti sono l’anedonia, cioè l’incapacità di provare gioia o piacere, la perdita di interessi (“non
ho più voglia di giocare a calcetto”), la sensazione di aridità interiore (“non provo più nulla per mio
marito e per i miei figli”).
L’ansia, spesso associata, si manifesta come un continuo stato di preoccupazione (“non riesco a
rilassarmi mai, ho sempre un pensiero che mi angoscia”) o sotto forma di disturbi fisici (“non riesco
a digerire”, “ho sempre mal di testa”).
La riduzione delle energie causa un rallentamento nei movimenti, un profondo senso di stanchezza,
più intenso al mattino, una facile stancabilità con difficoltà a svolgere qualsiasi attività (“mi costa
uno sforzo enorme anche cucinare”). Più raramente è presente uno stato di agitazione con necessità
di muoversi continuamente (“non riesco a stare fermo, non trovo pace”) e di comunicare la propria
sofferenza che in questi casi viene spesso attribuita a fattori esterni (“sono depresso perché in
ufficio non mi considerano”; “mi sono ammalata perché mio marito lavora tutto il giorno e io sono
sola in casa”). La presenza di agitazione caratterizza un particolare sottotipo di depressione
(“depressione mista”) che richiede specifiche modalità di cura.
I pensieri sono rallentati (“mi sembra di avere la testa vuota, non riesco a pensare a nulla”) come,
peraltro, tutte le funzioni mentali: attenzione, concentrazione e memoria (“non riesco più a seguire
una discussione, perdo il filo di quanto viene detto”; “non posso più leggere un libro: guardo la
stessa frase senza capire quello che c’è scritto”).
La mente ruota su pochi argomenti: la convinzione di non valere niente (“non sono mai stato in
grado di fare nulla”, “prima o poi si accorgeranno che professionalmente sono un bluff”), di essere
rovinato (“non ho più neanche i soldi per comprarmi da mangiare”), di aver commesso gravi errori
in passato (“ho sbagliato a comprare una casa nuova, con quello che mi costa andrò in rovina“), di
soffrire di una grave malattia fisica (“ho continuamente mal di stomaco… penso di avere un
tumore”), di non avere futuro. Talvolta queste idee sono così profondamente radicate da non essere

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messe in dubbio neanche se si dimostra il contrario, trasformandosi in veri e propri deliri
(“depressione delirante o psicotica”).
Il desiderio di morire è presente almeno nei due terzi dei pazienti (“vorrei addormentarsi e non
svegliarmi più”, “spero di avere un incidente stradale e rimanerci”) e può essere così intenso da
spingere a togliersi la vita (almeno 15% dei casi).
Sintomi somatici comuni sono l’insonnia intermedia (“mi addormento facilmente, ma poi mi
sveglio continuamente durante la notte”) e terminale (“dalle 5 in poi è un dramma: non riesco più a
riaddormentarmi e sono angosciato da mille preoccupazioni”), la riduzione dell’appetito, le
disfunzioni sessuali (perdita del desiderio, impotenza).
In genere i sintomi sono più intensi e si attenuano in serata (“la giornata è finita e l’idea che tra poco
andrò a letto mi da sollievo”).

Come evolve
In assenza di cure, la depressione in media dura da 6 a 12 mesi, ma può essere molto più breve
(settimane) o superare i 2 anni; in quest’ultimo caso si parla di “depressione cronica” (20% dei
casi). Caratteristica è la tendenza alle ricadute: il 50-65% delle persone ha, nel corso della vita,
almeno tre episodi ed 10% può superare i 10.
Soprattutto se non curata, la depressione può facilitare l’abuso di alcol o sostanze stupefacenti (in
particolare nei giovani) e ridurre l’aspettativa di vita sia a causa del suicidio, sia per le complicanze
di concomitanti malattie internistiche, come diabete o ipertensione, trascurate.

Come si cura
Prima di prescrivere una cura è importante dare al paziente e ai familiari informazioni chiare sulla
diagnosi e su come gestire al meglio il disturbo e le sue conseguenze (“supporto psico-
educazionale”). Questo può essere fatto verbalmente e/o suggerendo delle letture sull’argomento.
La terapia della depressione prevede tre fasi:
a) l’eliminazione dei sintomi della fase acuta (“terapia dell’episodio”);
b) il consolidamento dei risultati per almeno 4-6 mesi periodo in cui, se si interrompono le cure, è
più facile il riproporsi dei sintomi (“terapia di mantenimento”);
c) la prevenzione delle ricadute, per ridurre il rischio di ulteriori episodi, in chi ne ha avuti diversi in
passato (“trattamento preventivo”).
Nella maggior parte dei casi la cura della depressione consiste nella prescrizione di farmaci
antidepressivi, di cui sono oggi disponibili diverse classi, grazie ai quali è possibile ottenere un
miglioramento nel 70-80% dei casi. La scelta del farmaco è altamente personalizzata e varia in base

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al tipo e alla gravità dei sintomi, agli eventuali precedenti episodi, alla possibile presenza di altri
disturbi, per esempio attacchi di panico, all’età, alle condizioni fisiche della persona e ai possibili
effetti collaterali.
In linea generale, nelle forme più gravi, si ricorre a triciclici, in quelle di gravità lieve-media agli
inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o della serotonina e noradrenalina; gli inibitori
delle monoaminoossidasi sono riservati a particolari sottotipi di depressione (“atipica”) e alle forme
resistenti.
In presenza di ansia e/o insonnia si può aggiungere, per un periodo di tempo limitato, una
benzodiazepina. Qualsiasi sia il farmaco scelto, si inizia con dosi basse, si raggiunge la quantità
ottimale e, una volta ottenuta la risposta, si mantiene lo stesso dosaggio per tutta la durata
programmata della cura.
Quando la depressione è lieve è possibile ricorrere, in alternativa ai farmaci, ad una psicoterapia
cognitivo comportamentale o interpersonale. La psicoterapia dovrebbe affiancare i farmaci quando
è necessario un sostegno emotivo in fase acuta, in presenza di problematiche psicologiche o di
condizioni ambientali stressanti e per migliorare i rapporti in famiglia, con gli amici e sul lavoro.
Alcuni studi hanno dimostrato che chi segue un  trattamento combinato con farmaci e
psicoterapia ha nel tempo un minore rischio di ricadute.

Per trattare al meglio la depressione è necessario che lo specialista sappia ben districarsi tra i diversi
sottotipi di questa patologia (depressione atipica, psicotica, mista, bipolare, stagionale, cronica…),
ognuno dei quali richiede una specifica terapia.
Un intervento individualizzato è necessario anche quando la depressione si manifesta nei bambini e
negli adolescenti, nelle donne in gravidanza e negli anziani.
Complessa, ma possibile, è la terapia delle forme “resistenti”, caratterizzate dalla mancata risposta a
due o più cure ben fatte con antidepressivi (10-20% di tutte le depressioni). In questo caso bisogna
innanzitutto verificare che non ci siano errori nella diagnosi e che, accanto alla depressione, non
siano presenti altri disturbi, psichiatrici o medici, che riducono la sensibilità alle terapie. Il
trattamento prevede il ricorso all’associazione di più antidepressivi di differenti classi (strategia di
“combinazione”) o all’associazione di un antidepressivo con un farmaco che ne potenzi l’effetto
(strategia di “potenziamento”). Poiché si tratta di interventi complessi, alcuni dei quali ancora in
fase di studio, dovrebbero essere effettuati esclusivamente in centri ultra-specializzati e con
esperienza consolidata. In casi ormai eccezionali è necessario ricorrere alla terapia
elettroconvulsivante o ad altre terapie somatiche, queste ultime ancora in fase di sperimentazione.

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I sintomi

Quindi quali sono i sintomi che dovremmo imparare a riconoscere su noi stessi? 
Spesso la depressione è preceduta da un periodo, che può variare da qualche settimana a qualche
mese, in cui sono presenti “sintomi spia” come improvvisi e ingiustificati cambiamenti di stato
d’animo, facile stancabilità, ansia, irritabilità, difficoltà di concentrazione, vaghi malesseri fisici
(mal di testa, difficoltà a digerire), riduzione dell’appetito, disturbi del sonno. In presenza di queste
manifestazioni, soprattutto se si è già sofferto di depressione, è opportuno consultare il proprio
medico e avviare una cura adeguata per evitare l’instaurarsi di un episodio pieno.

Quali sono i sintomi che dovrebbero allarmare chi ci sta vicino? 


La maggior parte dei “sintomi spia” percepiti dalla persona che sta sviluppando un episodio
depressivo sono facili da cogliere anche da chi gli vive accanto. Questi dovrebbe entrare in allarme
se il proprio caro è inusualmente “pigro”, poco loquace, stanco, se si lamenta spesso per malesseri
fisici che non trovano una giustificazione, se dorme male, ha poca voglia di mangiare o ha un calo
del desiderio sessuale. In questo caso è utile che ne parli apertamente con la persona interessata per
valutare insieme a lui l’opportunità di un consulto medico.

Cosa devono fare i parenti di una persona depressa? 


Per essere vicini in modo utile e costruttivo a chi soffre di depressione è innanzitutto importante
cercare informazioni scientificamente corrette sul disturbo chiedendo aiuto al proprio medico di
medicina generale.
In questo modo si potranno evitare atteggiamenti che, messi in atto a fin di bene, finiscono con il
peggiorare la situazione. Per esempio, è opportuno evitare di “banalizzare” la depressione
attribuendola a semplice stanchezza, al troppo lavoro, allo stress o, ancora peggio, a una debolezza
di carattere, a un’incapacità di reagire. Non è con la buona volontà che si supera una fase
depressiva. Chi soffre di depressione ha invece bisogno di sentirsi capito e dovrebbe essere
accudito esattamente come si fa con chi ha un problema fisico, per esempio un femore fratturato o
una brocopolmonite.
Un aiuto concreto consiste nel supportare il percorso terapeutico accompagnando il proprio caro
alle visite con lo specialista, ricordandogli di assumere i farmaci, incoraggiandolo ad andare avanti
con fiducia quando, nelle fasi iniziali della cura, non si vede ancora alcun cambiamento.

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La storia dei disturbi depressivi segue la più generale storia psichiatrica - SINTESI -

II sec. d.C. Areteo di Cappadocia intuisce il continuum fra depressione e mania


IV sec. a.C. : Ippocrate fu il primo ad utilizzare i termini melanconia (depressione) e collera
(mania) superando le spiegazioni magiche e superstiziose del tempo e formulando un’ipotesi
clinico-scientifica sull’origine di questi disturbi: un eccesso di bile nera era considerata la causa
della melanconia, mentre un eccesso di bile gialla della collera.
Medioevo: tutte le ipotesi scientifiche precedenti vennero abbandonate e ripresero il sopravvento
concezioni magico-religiose per spiegare l’insorgenza e lo sviluppo dei disturbi mentali (e fisici)
imputate ad effetti demoniaci;…più o meno fino al 1600.
XII sec. Maimonide, medico ebreo che operava nella società islamica, considera la melancolia
come entità clinica
1686 Bonet definisce il quadro maniaco-melancholicus
1854 Jules Falret: “Folie circulaire”
1899 Kraepelin: “Psicosi maniaco-depressiva”

IL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

Criteri diagnostici per Disturbo Depressivo Maggiore DSM-5 (APA, 2013)

A. 5 (su 9) o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di
2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento:
almeno uno dei sintomi è 1) o 2).

1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riportato
dall’individuo (per es. si sente triste, vuoto, disperato) o come osservato da altri (per es. appare
lamentoso)

2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior
parte del giorno, quasi tutti i giorni

3. Significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o aumento di peso (per es. un cambiamento
superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi
tutti i giorni

4. Insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni

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5. Agitazione o rallentamento psicomotori quasi tutti i giorni (osservabile dagli altri; non
semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

6. Faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni

7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere


deliranti) quasi tutti i giorni (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di
essere ammalato)

8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi tutti i giorni

9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un
piano specifico o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere suicidio

B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in


ambito :
1) sociale,
2) lavorativo,
3) o in altre aree importanti

C. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (es. droghe, farmaci) o ad
un’altra condizione medica (es. ipotiroidismo)

Nota
Risposte a una perdita significativa (p.es., lutto, tracollo finanziario, perdite derivanti da un disastro
naturale, grave patologia medica o disabilità) possono comprendere sentimenti di intensa tristezza,
ruminazione sulla perdita, insonnia, scarso appetito e perdita di peso che possono assomigliare a un
episodio depressivo maggiore. Nonostante questi sintomi possano essere comprensibili e appropriati
alla perdita, non va escluso che la persona si possa ammalare.
È possibile, infatti, deprimersi in aggiunta alla normale reazione di tristezza (e avere quindi la
presenza di un episodio depressivo maggiore in aggiunta alla normale risposta alla perdita).

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Esordio del disturbo…
A volte l’esordio depressivo è improvviso…
più spesso è preceduto per alcuni giorni o settimane da SINTOMI PRODROMICI… quali sono?

SINTOMI PRODROMICI (PRIMA)

Nel periodo che precede l’episodio depressivo la persona può presentare:


labilità emotiva (ad es. scoppi di pianto senza una motivazione apparente)
riduzione degli interessi
tensione
astenia (mancanza di energia, spossatezza, movimenti eseguiti con estrema lentezza)
inappetenza
difficoltà di concentrazione
insonnia
cefalea
Tale sintomatologia non necessariamente compromette l’attività sociale o lavorativa

PERIODO DI STATO (DURANTE l’episodio depressivo vero e proprio)

DURANTE l’episodio depressivo vero e proprio si assiste ad una flessione stabile dell’umore: la
persona si sente STABILMENTE triste, pessimista, svuotata, angosciata a volte disperata.
Può associarsi malessere fisico (ad es. allo stomaco, torace) che viene descritto come un senso di
oppressione così forte che in alcuni casi può portare ad un vero e proprio disgusto per la vita
(taedium vitae).
Prevale a volte tensione, agitazione, irritabilità, incapacità di rimanere fermi e rilassarsi: l’umore
depresso viene descritto simile ad un’angosciante DOLORE PSICHICO E VITALE.

Anedonia: l’umore depressivo è statico e la persona diviene insensibile agli eventi esterni e può
non essere in grado di provare emozioni piacevoli (ANEDONIA)

A volte tale condizione può essere così intensa che la persona può non riuscire a provare più
emozioni e sensazioni (DEPERSONALIZZAZIONE AFFETTIVA: esperienza della mancanza di

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sentimenti) come se la realtà fosse “dietro ad un vetro”: noia, indifferenza, sensazione di aridità,
nulla più interessa, ogni cosa è percepita come vuota e inutile.

L’attività motoria

L’attività motoria appare rallentata come si può osservare dall’aspetto esteriore (mimica e
gestualità): nelle forme medio/gravi la persona appare trascurata, invecchiata, stanca, dimessa e
manca della normale ricchezza e variabilità dei gesti…
Volto: espressione di profondo dolore, sguardo spento, a volte pianto silenzioso o lamentoso,
movimenti lenti.
Tono della voce: basso e monotono, può rimanere a lungo in silenzio o dare risposte brevi e
ripetitive
In un alta percentuale di casi sono presenti faticabilità, diminuzione dell’energia (anche per lavarsi e
vestirsi…).
Stupor melanconicus: in casi estremi la persona può rimanere a letto muta, senza reagire a stimoli
esterni e senza nutrirsi.
A livello motorio in altri casi (più spesso donne) può essere presente uno stato di agitazione
psicomotoria: tensione, agitazione, incapacità di rimanere fermi, camminare avanti indietro, se
seduti accavallare continuamente le gambe, torcere le mani, tormentare i capelli mentre la mimica
esprime grande sofferenza: crisi di pianto.

Funzioni cognitive

Le Funzioni cognitive sono spesso alterate: è presente un rallentamento dell’attività del


pensiero: sensazioni di confusione, mancanza di chiarezza, “testa vuota” e processi associativi
lenti.
Ruminazioni: la persona si cristallizza su pochi argomenti a contenuto melanconico, ritornandoci
in continuazione (ruminazioni o idee coatte).
Contenuto del pensiero: visione negativa di sé, del mondo, del presente e del futuro.
Si sente incapace, fallito, diverso dagli altri (autosvalutazione) ed è difficilmente è influenzato da
rassicurazioni (idee però confermate dalle ridotte capacità).

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Idee di indegnità e di colpa: si rimprovera per la pigrizia, per la mancanza di affetto per gli altri:
assillato da piccoli errori passati che gli appaiono come gravi mancanze o reati che suscitano
rimorso, vergogna e auto-accusa.

In pratica: faticoso scrivere, leggere, seguire dibattito, ascoltare radio, parlare con qualcuno,
decidere (anche su banalità), ricordare o apprendere….

Percezione del futuro

Il futuro è vissuto con angoscia e pessimismo e sarà contraddistinto da povertà e rovina per sé ed i
propri familiari:
…la persona si pone così in modo passivo verso gli avvenimenti della vita vivendoli in modo
rassegnato con incapacità di agire (impotenza) e programmare in modo attivo il proprio domani: il
futuro perde così la sua principale prerogativa di potenzialità e viene vissuto come infausto
destino prestabilito e non più ricco di scelte e possibilità.

Delirio
Il delirio è un’alterazione del pensiero, un giudizio che resiste ad ogni tentativo di critica.
I deliri possono derivare dall’alterazione dell’umore.

La persona può avere dei deliri congrui all’umore


 deliri di colpa: vive come gravi reati banali errori commessi nel passato o è pervaso da
scrupoli religiosi o morali (che possono portarlo all’autodenuncia)
 deliri di indegnità: non merita l’affetto e le cure o la compassione degli altri e gli altri
farebbero bene ad evitarlo
 deliri di povertà: ormai è ridotto in miseria e non può permettersi neanche di comprare cibo
o consumare la corrente elettrica
 deliri di rovina: ormai è una persona finita, perderà lavoro e affetti e gli errori commessi lo
porteranno in carcere
 deliri ipocondriaci: è sicuro di essere affetto da una malattia incurabile (AIDS, cancro)

Suicidio
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Pessimismo, demoralizzazione, la sensazione di non poter essere aiutati, la mancanza di
speranza per il futuro, possono portare la persona a convincersi che l’unica via d’uscita a questo
stato di sofferenza sia quella di togliersi la vita.
L’ideazione suicidaria è presente nel 60% dei casi ed è necessario considerare con la massima
attenzione tali idee o minacce perché in alcuni casi (15%) a queste idee può seguire l’azione.

Alterazione delle Funzioni Neurovegetative

Insonnia: è uno dei primi sintomi che si manifesta o con ripetuti risvegli o, nelle forme più gravi,
con risveglio precoce alcune ore prima di quello abituale.
Il sonno non è ristoratore e può essere disturbato da incubi se la depressione è associata ad una
elevata angoscia con la sensazione da parte della persona di non riuscire a dormire per mesi.
Appetito: può essere presente una diminuzione o perdita dell’appetito e la persona si alimenta solo
se costretta o controvoglia. In altre forme di depressione può essere presente iperfagia, quindi
assunzione smodata di cibo che comporta un aumento di peso, con complicanze anche da un punto
di vista medico (diabete, disturbi vascolari).
Disturbi sessuali: si assiste ad una riduzione del desiderio fino al completo disinteresse,
anorgasmia nelle donne, impotenza negli uomini.

SINTOMATOLOGIA RESIDUA (cosa rimane DOPO un episodio depressivo)


Nel 30-40% dei casi QUANDO TERMINA L’EPISODIO PIENO si assiste alla presenza di una
sintomatologia residua:
labilità emotiva
irritabilità
pessimismo
ridotta stima di sé
tendenza all’isolamento
dipendenza dagli altri
rigidità
affaticabilità
eccessiva dedizione al lavoro

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Durata
Il periodo di stato può durare 6-12 mesi (a volte più brevi)
in alcuni casi (15-20%) anche due anni
La risoluzione può essere improvvisa o graduale (nella quale si assiste ad una fluttuazione della
sintomatologia con alternanza di fasi di miglioramento e peggioramento)

I disturbi depressivi SI DISTINGUONO IN BASE AL DECORSO EPISODICO O


CONTINUO

Disturbo depressivo maggiore, episodio singolo


Al momento dell’osservazione la persona presenta un episodio depressivo.
A volte (20%) questo costituirà un episodio che non si ripresenterà più nel corso della sua vita.

Disturbo depressivo, ricorrente


Più spesso l’episodio depressivo rappresenterà l’esordio di una patologia complessa a cui faranno
seguito nuovi episodi depressivi per cui il decorso sarà ricorrente.
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Questa forma è caratterizzata dalla presenza di due o più episodi depressivi separati da un
periodo di benessere parziale o completo di almeno 2 mesi.
I sintomi e la gravità come anche il periodo di intervallo tra un episodio e l’altro varia da soggetto a
soggetto.
In alcuni casi le fasi di intervallo possono durare anche diversi anni, in altri casi gli episodi si
manifestano “a grappolo” seguiti da anni di benessere.

80% delle persone ha almeno 2 episodi nella vita


50% delle persone ha almeno 3 episodi nella vita
La media è rappresentata da 5-6 episodi per 20 anni di malattia
Può anche diminuire il tempo di intervallo o esserci una remissione parziale con residui inter-
episodici.

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DISTURBO DISTIMICO

Il disturbo distimico è una patologia attenuata, ma persistente di cui spesso né la persona, né i


familiari sono consapevoli. I sintomi vengono interpretati come aspetti caratteriali e dunque non
vengono trattati perché non vi è richiesta di aiuto. Vi sono sintomi depressivi, ma sfumati e presenti
anche prima dei 21 anni.
Prevede la presenza continua di umore depresso per almeno 2 anni con almeno 2 dei seguenti
sintomi:
• riduzione/perdita appetito o iperfagia
• insonnia o ipersonnia
• mancanza di energie
• bassa autostima
• difficoltà di concentrazione
• sentimenti di disperazione

Pazienti con questo disturbo tendono all’introspezione, a ruminazioni esistenziali, spesso assillati
da preoccupazioni ipocondriache e nei rapporti con gli altri appaiono tesi, rigidi ed esigenti oppure
possono essere passivi e dipendenti.
Nel 70% dei casi si sovrappone un disturbo depressivo maggiore.
Tuttavia la prognosi è sfavorevole (ridotta risposta alle terapie e alto rischio di suicidio) perché la
persona non inquadra le manifestazioni psicopatologiche come tali “sono sempre stato così” “sono
fatto così, non posso cambiare” (non è consapevole di avere un disturbo).

Disturbo depressivo persistente o distimia

Nuova categoria che combina disturbo distimico e disturbo depressivo maggiore cronico del DSM
IV. Seguono i criteri:

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A. Umore depresso per la maggior parte del giorno tutti i giorni per almeno 2 anni (1 se
bambini o adolescenti)
B. Presenza, quando depresso, di almeno 2 dei seguenti sintomi: 1) Scarso appetito o iperfagia;
2) insonnia o ipersonnia; 3) scarsa energia o astenia; 4) bassa autostima; 5) difficoltà di
concentrazione o nel prendere decisioni; 6) disperazione.
C. Nei 2 anni mai assenza dei criteri A e B per più 2 mesi
D. I criteri del disturbo depressivo maggiore possono essere continuativamente presenti per 2 anni.

Sulla distimia può aggiungersi un episodio depressivo

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LO SPETTRO DEPRESSIVO: vari disturbi diversi tra loro, che si somigliano
come i parenti di una famiglia
Ricapitoliamo schematicamente le caratteristiche dello Spettro Depressivo:
 Sintomi Somatici
 Sintomi Psichici

SINTOMI SOMATICI
Sono più evidenti la mattina:
Stanchezza o faticabilità
Dolori somatici (artralgia, cefalea, mialgia e altri)
Modificazioni dell’attività psicomotoria (agitazione o rallentamento)
Modificazioni dell’appetito o del peso (diminuzione o aumento)
Modificazioni nel sonno (insonnia o ipersonnia)
Disturbi addominali
Stipsi
Disturbi genitali e della libido (mancanza di desiderio sessuale)

SINTOMI PSICHICI
1. Sintomi Affettivi
2. Sintomi Cognitivi
3. Sintomi Comportamentali

1. SINTOMI AFFETTIVI =
 Tristezza vitale
 Anedonia
 Esperienza della mancanza di sentimento
 Arresto della coscienza del tempo interiore
 Alterazione del vissuto corporeo

2. SINTOMI COGNITIVI =
 Rallentamento delle funzioni psichiche (bradipsichismo)
 Impoverimento del pensiero
 Difficoltà di concentrazione e memoria

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 Idee di autosvalutazione e indegnità (centrate su temi di colpa, inadeguatezza e indegnità)
 Visione negativa di sé, del mondo, del futuro
 Idee autolesive e rischio di suicidio
 Deliri congrui e incongrui all’umore

3. SINTOMI COMPORTAMENTALI =

 Inibizione motoria (riduzione dei movimenti spontanei e del linguaggio)


 Inespressività o lacune di espressione
 Monotonia della voce
 Mimica ridotta
 Scarsa cura dell’igiene e dell’abbigliamento

Ereditarietà
I familiari di primo grado di individui con disturbo depressivo maggiore hanno un rischio di
sviluppare il disturbo da 2 a 4 volte maggiore rispetto alla popolazione generale
L’ereditarietà del disturbo è circa del 40 % (la concordanza tra gemelli omozigoti è pari al 40%,
quindi non particolarmente alta)

Fattori di rischio della depressione

Eziopatologia: cosa causa la depressione?


Non esiste una causa unica conosciuta.
Combinazione di fattori genetici, biochimici, ambientali e psicologici.
Esiste una trasmissione familiare: i figli adottati hanno rischio simile al genitore biologico, vi è
concordanza, ma non totale fra gemelli. Ma la depressione può verificarsi anche in persone senza
familiarità.
Il rischio deriva dall’influenza dell’azione di più geni congiuntamente a fattori ambientali.
Traumi, perdite, conflitti o una qualsiasi situazione di stress possono costituire l’evento
scatenante di un episodio depressivo. Successivi episodi di depressione possono verificarsi con o
senza una causa evidente.
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Esperienze di perdita precoce possono determinare una vulnerabilità alla depressione.
La psicologia cognitiva e gli studi di etologia umana hanno indicato che una madre emotivamente
non disponibile (per esempio una madre depressa grave) può indurre nel bambino uno stile
“ansioso-evitante” (stile di accudimento), che favorisce una visione pessimistica del mondo e del
futuro, con l’assunzione di un’"iper responsabilità orientata verso la sconfitta", una sorta di sfida
continua indotta dall’aver vissuto esperienze di perdita.
Questo può essere un fattore di vulnerabilità alla depressione in occasione per esempio di
un’esperienza di forte stress.

Possibili fattori di rischio sono quindi:


 Storia familiare di depressione
 Storia di perdite (dei genitori prima degli 11 anni) (morte, abbandono, iper-
responsabilizzazione per mancanza di supporto genitoriale….)
 Sesso femminile (il rapporto femmine/maschi è pari a circa 2,5:1. A questo aumentato
rischio per il sesso femminile concorrono in maniera importante i fattori biologici e
ormonali)
 Età (45-65 anni, ma in aumento nei giovani)
 vedovanza (o perdita di un importante punto di riferimento affettivo anche amicale)
 postpartum e menopausa;
 presenza di malattia cronica (in particolare in età avanzata. Sembrerebbe che il rischio sia
aumentato non tanto dalla letalità della patologia in questione, quanto dal danneggiamento
della possibilità relazionale dell’individuo. es. la sordità compromette la relazione e un
episodio depressivo in età avanzata è di difficile remissione)
 alcune terapie mediche;
 abuso di sostanze e di alcool;
 precedenti episodi di depressione.

MORTALITÀ

1. Il 2-4% di tutti i depressi gravi muore per suicidio


2. Il 60% di tutti i suicidi è preceduto da depressione
3. Diminuzione della aspettativa di vita nella depressione in comorbilità. Esempio malattie
cardiovascolari:    
 rischio di infarto del miocardio 4-5 volte superiore nei depressi;
33
 dopo l’infarto del miocardio, la depressione è il più grande fattore di rischio per un nuovo
evento cardiovascolare;
 Depressione + infarto del miocardio > il rischio di mortalità rispetto all’infarto del
miocardio senza depressione (il trattamento della depressione diminuisce il rischio di
infarto del miocardio).

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EPISODIO MANIACALE

Nei disturbi dell’umore troviamo delle fluttuazioni patologiche dell’umore di base.

Distinguiamo 4 POLARITÀ possibili in un EPISODIO:

 Episodio depressivo

 Episodio maniacale

 Episodio ipo-maniacale

 Episodio misto

Nelle dispense precedenti abbiamo visto le caratteristiche dell’episodio depressivo (dispensa num.
2).

In queste pagine vedremo le caratteristiche prototipiche di un episodio maniacale.

La presenza di un episodio maniacale ci segnala che la persona sta vivendo un disagio all’interno

dello spettro bipolare.

Cosa sono i disturbi bipolari?

I DISTURBI BIPOLARI (li vedremo in un’altra dispensa) Sono condizioni caratterizzate da


fluttuazioni dell’umore patologiche, verso l’alto (euforia) e verso il basso (depressione).
Questi periodi sono inframmezzati da stati di benessere (vd. fig. INTERVALLO LIBERO)

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Un paziente bipolare, dopo la diagnosi, trascorre la maggior parte del suo tempo in depressione
e non in mania e tanto meglio è curato tanto più tempo trascorrerà in una condizione di benessere.
È una patologia grave, ma SE CURATA BENE può portare la persona che ne soffre a fare una vita
normale.

Per porre la diagnosi di disturbo bipolare I OCCORRE AVERE almeno un episodio maniacale

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Per porre la diagnosi di disturbo bipolare I è necessario soddisfare i seguenti criteri: l’episodio
maniacale può essere preceduto e può essere seguito da episodi ipomaniacali o depressivi
maggiori

Come posso riconoscere un episodio maniacale?

Criteri diagnostici per l’episodio maniacale secondo il DSM-5


A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o
irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia,
della durata di almeno 1 settimana e presente per la maggior parte del giorno, quasi
tutti i giorni (o di qualsiasi durata, se è necessaria l’ospedalizzazione)

B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento di energia e attività, 3 (su 7)


(o più) dei seguenti sintomi (4, se l’umore è solo irritabile) sono presenti a un livello
significativo e rappresentano un cambiamento evidente rispetto al comportamento
abituale:

1. Autostima ipertrofica o grandiosità;

2. Diminuito bisogno di sonno (per esempio si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno);

3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare;

4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente;

5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non


importanti o pertinenti), riferita o osservata;

6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure


agitazione psicomotoria (cioè attività immotivata non finalizzata);

7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze


dannose (es. acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o
investimenti finanziari avventati).
37
C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata
compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere
l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti
manifestazioni psicotiche.

D. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. una sostanza
di abuso, un farmaco o un altro trattamento) o ad un’altra condizione medica (es.
ipertiroidismo).

Periodo di stato
Elevazione del tono affettivo: la persona appare allegra, gioiosa, ottimista, felice, entusiasta,
esuberante.
Si entusiasma ed esulta per un nonnulla, afferma di sentirsi “molto bene”, di “essere rinato”; in casi
estremi sono riferiti stati di intensa beatitudine e di completa apertura mentale, di sentirsi in
sintonia con il resto dell’umanità (ad es. similmente a quanti assumono LSD)

L’umore maniacale è però instabile e sono sufficienti piccoli contrasti o frustrazioni o stimoli
ambientali di lieve entità perché compaiano esplosioni di rabbia, irritazione e aggressività.
Anche un ricordo doloroso, magari accaduto in passato, od un evento moderatamente spiacevole,
possono suscitare tristezza, pianto fino ad idee suicidarie.
Tali oscillazioni dell’umore possono essere di breve durata (anche pochi minuti) per poi ritornare
ad uno STATO EUFORICO.

Disforia: a volte invece il quadro è dominato da disforia cioè la persona si mostra sempre di cattivo
umore, irritabile e aggressivo.
Tuttavia a causa della labilità di fondo dell’umore maniacale, anche in questi casi
improvvisamente può comparire un sorriso, una battuta o una atteggiamento più amichevole.

38
Comportamento non verbale
La mimica facciale è vivace e mutevole e si susseguo sorrisi, smorfie, improvviso scoppi di pianto;
lo sguardo è mobile:
la gestualità esagerata e teatrale.

Modo di vestire
Anche dal modo di vestire si coglie una modalità bizzarra e vistosa e vengono utilizzati colori
accesi e vivaci con accostamenti inusuali.
Le donne possono diventare seduttive e provocanti.

Nelle forme più gravi la persona appare trasandata, disordinata, non cura l’igiene personale e porta
abiti antiquati, eccentrici e bizzarri (ad. es. indossando coccarde e distintivi…).

Aumento delle energie

Attività motoria: come risulta anche dall’osservazione della persona, è aumentata.


Grazie alla maggiore disponibilità di energie, la persona riesce ad eseguire anche i compiti più
pesanti senza risentirne.
Si verifica così un aumento delle attività produttive (hobby, lavoro) che tuttavia non sempre è
proficuo.
Casi più gravi: l’attività si intensifica fino a diventare frenetica e improduttiva.

Comportamenti socialmente inappropriati

In un primo momento può anche risultare una persona piacevole, ma ben presto diviene
inopportuna, non tenendo conto delle esigenze altrui (ad es. facendo lunghe telefonate anche di
notte).
Discute animatamente anche su temi di cui ha scarsa conoscenza.
Tratta chiunque con grande familiarità.
Può diventare privo di «tatto».

Comportamenti rischiosi

La persona si lancia in imprese azzardate, tentando di coinvolgere anche amici e conoscenti,


reagendo con aggressività, nel caso in cui questi non siano convinti.
Possono essere messi in atto dei comportamenti rischiosi (ad es. gioco d’azzardo, guida pericolosa
in stato di ubriachezza), senza valutare le possibili conseguenze (spesso problemi con la giustizia).

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È fuori controllo: allentamento dei freni inibitori.
Abbandono delle regole morali e sociali.
Il comportamento diventa inappropriato.

Tendenza a spendere aldilà delle proprie possibilità, acquistando oggetti lussuosi, costosi, ma
anche inutili, contraendo sempre più debiti.
Nei casi più gravi è diffusa la percezione che tutto sia semplice e possibile da realizzare, senza
limiti di tempo e spazio.
Anche il comportamento sessuale può diventare incontrollato, promiscuo.
La persona balla, canta, fa scherzi avventati, si denuda e può essere violenta a livello fisico e
verbale.

Linguaggio

Logorrea: può parlare per ore, con tono di voce elevato, ad un ritmo sostenuto e senza bisogno di
un interlocutore.
Il linguaggio è ricco di parole, di citazioni, battute (divertenti, ma anche offensive e volgari).
Insieme alla marcata distraibilità questo si fa confuso fino all’insalata di parole dove queste non
sono più collegate tra loro da un filo logico e da un senso, ma solo per assonanze.
Anche nella scrittura la persona può scrivere per ore lettere, denunce, proteste utilizzando un tratto
ampio e marcato, facendo ricorso a punti esclamativi, interrogativi sottolineature…

Funzioni cognitive

Le funzioni cognitive sono alterate nella forma e nel contenuto; la persona riferisce un aumento
dell’efficienza intellettuale tuttavia si rileva una diminuzione della concentrazione, attenzione,
sintesi e riflessione.
Facile distraibilità: incapacità di mantenere a lungo l’attenzione.
Affollamento del pensiero: il pensiero è accelerato, frammentato tanto che la sensazione è quella
di avere la mente affollata di idee, in un ritmo frenetico del quale risulta difficile controllarne la
concatenazione.
Fuga delle idee: perdita di nessi associativi per cui nella mente si affollano giochi di parole
accostate per assonanza e non per significato.

Percezione del tempo

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Alterazione del vissuto temporale: non è in grado di proiettare il proprio agire nel tempo, per cui
VIVE ESCLUSIVAMENTE IL PRESENTE i cui confini si dilatano nel passato e nel futuro.

PASSATO: es. quello che è accaduto molti anni prima ha un senso oggi (es. telefonare ad un
conoscente che non si vede da 10 anni ricordandogli che gli aveva promesso un libro in prestito).
FUTURO: ogni idea o progetto sono considerati come già realizzati (es. avendo solo progettato di
cambiare casa può andare dal tappezziere per scegliere le nuove tende).

IDEE DI GRANDEZZA

Nelle forme più lievi sono presenti IDEE DI GRANDEZZA che possono avere diverse tematiche:
forza fisica: “posso sollevarti con un braccio solo”
aspetto estetico: “ho le più belle gambe della città”
capacità intellettuali: “sono il miglior informatico di Italia”
disponibilità economiche: “domani compro una barca di 15 metri”

Il 45-75% delle persone invece di avere idee di grandezza presenta deliri congrui o
incongrui all’umore

Deliri congrui all’umore

1) DELIRIO DI GRANDEZZA (megalomanici) strettamente collegati all’elevazione del tono


dell’umore, esempi di tematiche:
politico: “ il governo è preoccupato perché ho appena fondato un partito che alle prossime
elezioni avrà la maggioranza al Parlamento e sarò Presidente del Consiglio”
finanziario: “ho giocato in borsa vincendo un miliardo e mezzo di euro che ho depositato
in un conto in Svizzera”
sessuale: “ho tre fidanzate, ma non posso dirvi il nome perché sono tre attici famosissime”
genealogiche: “ sono il vero discendente dei Romanov”
culturali: “ho scritto un libro che sarà pubblicato in tutto il mondo”, “ho scoperto la cura
per l’AIDS”

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2) DELIRIO MISTICO: “Ho una missione speciale, devo dividere angeli e demoni”, “Sono il
Messia tornato per redimervi”.
Questi ultimi sono spesso accompagnati da allucinazioni visive (es. apparizione della Madonna, di
un arcangelo, di Gesù, di Dio…) e da allucinazioni uditive (es. la voce di un angelo, di Satana in
persona…).

3) DELIRIO DI PERSECUZIONE CORRELATO A TEMI DI GRANDEZZA


“l’organizzazione mondiale degli scienziati vuole uccidermi per prendere il vaccino anti-AIDS che
ho scoperto”

Deliri incongrui all’umore


I Deliri incongrui all’umore possono interessare diverse tematiche:
 di persecuzione
 di riferimento: sentimenti ed azioni sono influenzate dall’esterno
 di inserzione e trasmissione del pensiero

Per questo motivo non è sempre facile la diagnosi differenziale con la schizofrenia. Familiarità e
decorso aiutano a capire se si tratti di schizofrenia o bipolarità.

Alterazioni delle funzioni neurovegetative

Marcata riduzione del bisogno di sonno (tendenza a svegliarsi nelle prime ore del mattino). Spesso
è un sintomo di esordio.
Nelle forme più gravi si può arrivare all’INSONNIA TOTALE anche per più giorni senza che la
persona avverta la minima stanchezza.

Rapporto con il cibo

Aumento dell’appetito: la persona può mangiare a qualsiasi ora del giorno e della notte in modo
disordinato.
Può abusare di alcol e caffè.
Anche se l’apporto calorico aumenta a causa dell’iperattività si verifica in genere un dimagrimento.

Rapporto con il corpo

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Spesso si assiste ad una riduzione della sensibilità agli stimoli somatici come caldo, freddo o ad
un innalzamento della soglia del dolore.

Consapevolezza della malattia

Anche se in passato la persona ha superato episodi analoghi generalmente non è consapevole della
malattia, è convinto di stare bene, rifiuta le cure e se contraddetto può reagire con aggressività.

Durata di un episodio maniacale


La durata della fase maniacale varia da pochi giorni fino a 4/6 mesi.
La risoluzione può essere brusca o richiedere diversi giorni.

43
EPISODIO IPOMANIACALE

I criteri diagnostici per poterlo riconoscere sono sovrapponibili a quelli della mania.

La durata dell’episodio, tuttavia, è inferiore (almeno 4 giorni) [contro i 7 giorni della mania].

Minore gravità dei sintomi,

Assenza di sintomi psicotici (ad esempio deliri. Perché se sono presenti sintomi psicotici dobbiamo
cambiare diagnosi).

L’episodio ipomaniacale non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in


ambito lavorativo o sociale, o tale da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti
manifestazioni psicotiche.

I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una droga di
abuso, un farmaco o un altro trattamento) o ad una condizione medica generale (es. ipertiroidismo).

Criteri diagnostici dell’Episodio ipomaniacale, secondo DSM-5

A. Umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile e aumento anomalo e


persistente dell’attività o dell’energia che duri almeno 4 giorni

B. In tale periodo ci sono presenti almeno 3 dei seguenti sintomi (4 se umore irritabile):

1. Autostima ipertrofica o grandiosità

2. Diminuito bisogno di sonno

3. Maggiore loquacità/spinta a parlare

4. Fuga delle idee o sensazione che i pensieri si succedano rapidamente

5. Distraibilità

6. Agitazione psicomotoria o aumento attività finalizzata

7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche potenzialmente pericolose


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C. L’episodio è associato a un cambiamento nel funzionamento che non è caratteristico
della persona

D. I cambiamenti del funzionamento e l’alterazione dell’umore sono osservabili dagli altri

E. L’episodio non causa marcata compromissione del funzionamento, non richiede


ospedalizzazione, non ha manifestazioni psicotiche

F. I sintomi non sono dovuti a sostanze o malattie

45
DISTURBO BIPOLARE E DISTURBI CORRELATI
Cosa sono i disturbi bipolari?

Nelle lezioni precedenti abbiamo descritto le caratteristiche dell’episodio depressivo e


dell’episodio maniacale.

In questa abbiamo visto le caratteristiche dell’episodio ipomaniacale.

Possiamo immaginare metaforicamente che ogni episodio sia come una tessera di un puzzle.

Le tre tessere descritte (depressivo, maniacale, ipomaniacale) si possono combinare in vario


modo.

La conoscenza di questi tre tipi di episodio (in realtà nel DSM-IV avevamo anche un’altra
tessera: l’episodio Misto. Nel DSM-5 è stata eliminata la categoria di episodio misto ed è
stata sostituita con “episodio maniacale con caratteristiche miste”) ci permette di poter
descrivere i disturbi bipolari, nei quali si possono combinare in vario modo tre delle tessere
descritte.

Premessa:

eutimia = uno stato d’animo tipico della persona che sperimenta un umore sereno o neutrale.

Si differenzia così dall’euforia, dove la felicità è in eccesso (polo maniacale = M)

e dalla distimia, che ha a che vedere con l’umore depressivo (polo depressivo = D)

I disturbi bipolari comprendono le forme dei disturbi dell’umore in cui si alternano fasi maniacali e
depressive.

Oltre ad osservare la polarità degli episodi, il clinico deve valutare anche in che modo tali
polarità si susseguano (es. se ci siano INTERVALLI liberi da sintomi e quanto durino questi
intervalli), ed osservare anche il PERIODO che intercorre tra un episodio e l’altro della stessa
polarità (durata complessiva del ciclo maniaco-depressivo).

46
Quali sono le principali forme di disturbi bipolari?

• Disturbo bipolare I

• Disturbo bipolare II

• Disturbo ciclotimico

• Disturbo bipolare e disturbi correlati indotto da sostanze/farmaci

• Disturbo bipolare e disturbi correlati dovuto a un’altra condizione medica

• Disturbo bipolare e disturbi correlati con altra specificazione

Episodio depressivo + episodio maniacale

47
Episodio depressivo + episodio ipo-maniacale (che ha anche durata di tempo inferiore al
precedente)

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Come possiamo distinguere facilmente il tipo 1 dal tipo 2 ?

Nel Disturbo bipolare I abbiamo almeno 1 episodio maniacale che può essere preceduto o seguito
da episodi ipomaniacali o depressivi maggiori.

Nel Disturbo bipolare II abbiamo almeno 1 episodio ipomaniacale e almeno un attuale o pregresso
episodio depressivo maggiore.

DISTURBO BIPOLARE I

Si tratta di una forma grave di disturbo dell’umore ed è caratterizzato dall’alternanza di episodi


depressivi e maniacali a piena espressione sintomatologica (vengono quindi soddisfatti i criteri
necessari per fare la diagnosi di entrambi i tipi di episodi, come indicato dal DSM-5).

I singoli episodi hanno una durata abbastanza regolare (3-4 mesi per la mania e 6-8 mesi per la
depressione).

L’età di esordio si colloca tra i 15 e i 40 anni con maggiore frequenza intorno ai 30 anni. Può
comparire anche in età prepuberale (20%-40% dei casi).

Il numero di episodi pieni nel corso della vita varia da 2-3 < n > a 30 e oltre, con una media intorno
a 8-10. Se si considerano anche gli episodi subclinici la persona trascorre almeno la metà della
vita in uno stato di malattia.

Disturbo Bipolare I criteri diagnostici sec. DSM-5


• Per la diagnosi è necessario soddisfare i criteri per un Episodio Maniacale (con le
caratteristiche descritte in precedenza)

• L’episodio maniacale può essere preceduto o seguito da episodi ipomaniacali (con le


caratteristiche descritte in precedenza) o depressivi maggiori (con le caratteristiche descritte in
precedenza)

49
Gli episodi di alterazione dell’umore non sono meglio inquadrabili come Disturbo Schizoaffettivo

e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo


Psicotico Non Altrimenti Specificato.

L’esordio del disturbo bipolare di tipo I è frequentemente costituito da un Episodio


Depressivo (60-70 %) (e non da un episodio maniacale o ipomaniacale o misto).

Questo significa che la persona cominciando a stare male appare inizialmente, nella maggioranza
dei casi, depressa e non euforica.

Ricordiamo di seguito i criteri dei vari tipi di episodio.

Episodio maniacale

A. Umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile e aumento anomalo e persistente


dell’attività finalizzata o dell’energia che duri almeno 1 settimana o che richieda il ricovero

B. Durante tale periodo sono presenti almeno 3 dei seguenti sintomi (4 se umore irritabile):

1. Autostima ipertrofica o grandiosità

2. Diminuito bisogno di sonno

3. Maggiore loquacità/spinta a parlare

4. Fuga delle idee o sensazione che i pensieri si succedano rapidamente

5. Distraibilità

6. Agitazione psicomotoria o aumento attività finalizzata

7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche potenzialmente pericolose

C. I sintomi causano un disagio significativo o una compromissione funzionale

D. I sintomi non sono dovuti a sostanze o malattie

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Criteri diagnostici dell’Episodio ipomaniacale, secondo DSM-5

C. Umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile e aumento anomalo e persistente


dell’attività o dell’energia che duri almeno 4 giorni

D. In tale periodo ci sono presenti almeno 3 dei seguenti sintomi (4 se umore irritabile):

8. Autostima ipertrofica o grandiosità

9. Diminuito bisogno di sonno

10. Maggiore loquacità/spinta a parlare

11. Fuga delle idee o sensazione che i pensieri si succedano rapidamente

12. Distraibilità

13. Agitazione psicomotoria o aumento attività finalizzata

14. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche potenzialmente pericolose

C. L’episodio è associato a un cambiamento nel funzionamento che non è caratteristico della


persona

D. I cambiamenti del funzionamento e l’alterazione dell’umore sono osservabili dagli altri

E. L’episodio non causa marcata compromissione del funzionamento, non richiede


ospedalizzazione, non ha manifestazioni psicotiche

F. I sintomi non sono dovuti a sostanze o malattie

Episodio depressivo maggiore

A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono presenti per almeno 2 settimane (almeno uno dei
sintomi è 1 o 2)

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1. Umore depresso

2. Marcata diminuzione di interesse o piacere in quasi tutte le attività

3. Significativa perdita o aumento di peso

4. Insonnia o ipersonnia

5. Agitazione o rallentamento motorio

6. Faticabilità o mancanza di energie

7. Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati

8. Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione

9. Pensieri ricorrenti di morte, ricorrenti propositi o tentativi di suicidio

B. I sintomi causano un disagio significativo o una compromissione funzionale

C. I sintomi non sono dovuti a sostanze o malattie

Corrispondono ai criteri A-C del Disturbo depressivo maggiore

Da notare, per quanto riguarda la mania, l’ipomania ed i farmaci antidepressivi

Un episodio maniacale o ipomaniacale che emerge durante un trattamento antidepressivo, ma che


persiste ad espressione piena oltre l’effetto fisiologico di questo trattamento è un’evidenza
sufficiente per la diagnosi di un episodio maniacale o ipomaniacale e quindi di disturbo bipolare I o
II.

La comparsa di soli 2 sintomi (soprattutto se irritabilità, tensione o agitazione) in concomitanza con


l’assunzione di antidepressivi non è sufficiente per la diagnosi di episodio ipomaniacale e non è
indicativa di una predisposizione al disturbo bipolare II.

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DISTURBO BIPOLARE II

Anche più grave del disturbo bipolare I perché vi è un maggiore rischio di ricorrenze stagionali
e una frequente comorbidità con altre patologie psichiatriche (es. disturbo di panico e disturbo
ossessivo-compulsivo).

Comorbidità= termine medico che indica la sovrapposizione e influenza reciproca di patologie


fisiche o psichiche in un soggetto (in pratica la persona ha più malattie contemporaneamente).

Gli episodi durano meno (tempo), ma il numero di recidive è molto elevato

Questo significa che il disturbo seppur apparentemente più lieve (perché i sintomi durano meno
tempo e sono meno gravi di quelli di un episodio maniacale e/o depressivo) è però soggetto a
numerose ricadute.

Consiste nella presenza di un almeno un episodio depressivo maggiore ALTERNATO AD


ALMENO UN EPISODIO (IPO)MANIACALE.

Per poter dire si tratti di disturbo bipolare I vuole dire che non vi è mai stato un Episodio
Maniacale e neppure un episodio Misto

(se vi è stato un episodio maniacale dobbiamo cambiare diagnosi e dire disturbo bipolare I).

Presenza di uno o più Episodi Depressivi Maggiori (dobbiamo avere il polo euforico ed il polo
depressivo per fare diagnosi di disturbi bipolari).

Rispetto al bipolare I, nel disturbo bipolare II l’età di esordio aumenta (30-50 anni).

La terapia di mantenimento farmacologica è cronica

È molto difficile diagnosticarlo e distinguerlo dalla depressione unipolare, con la conseguenza che
ai pazienti che ne soffrono vengono prescritti farmaci antidepressivi, che li espongono spesso al
rischio di avere “cicli rapidi”.

Difficoltà nel porre la diagnosi quando abbiamo un Episodio Depressivo Maggiore

Quando abbiamo un Episodio Depressivo Maggiore dobbiamo chiederci di che tipo di disturbo
dell’umore si tratti.

Depressione Unipolare ?

Depressione Bipolare ?
53
La diagnosi ci consente di dare la cura farmacologica adeguata e di non peggiorare il quadro
sintomatologico della persona che soffre di un Episodio Depressivo Maggiore.

Possiamo identificare delle caratteristiche differenziali tra depressione unipolare e bipolare?


In maniera assolutamente indicativa possiamo dire che in genere….

EPISODIO DEPRESSIVO UNIPOLARE EPISODIO DEPRESSIVO BIPOLARE

Esordio tardivo Esordio precoce

Numero limitato di episodi Alto numero di episodi

Agitazione psicomotoria (?) Ritardo psicomotorio

Iporessia (diminuzione della fame e quindi Iperfagia


della quantità di cibo ingerito)

Insonnia Ipersonnia

Miglioramento serotino (tardo pomeriggio e Peggioramento serotino (tardo pomeriggio


sera) e sera)

Rischio di suicidio Alto rischio di suicidio

I sintomi psicotici sono rari I sintomi psicotici sono più frequenti

Gli AD (antidepressivi) sono più efficaci Gli AD (antidepressivi) sono meno efficaci

Il Litio è meno efficace Il Litio è più efficace

Familiarità meno frequente Familiarità più frequente

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Epidemiologia

Prevalenza nella popolazione: 1-6.5%

Maschi:Femmine = 1:1 Disturbo Bipolare I (quindi gli uomini si ammalano come le donne di
Disturbo Bipolare I)

M:F = 1:2 Disturbo Bipolare II (quindi le donne si ammalano il doppio degli uomini di Disturbo
Bipolare II)

Nel Disturbo Bipolare è dimostrata una vulnerabilità geneticamente determinata; se uno dei
genitori è affetto da disturbo bipolare, la probabilità per i figli di sviluppare un Disturbo Depressivo
Maggiore o un Disturbo Bipolare è del 28% mentre se entrambi i genitori soffrono di un DB il
rischio aumenta di 2 o 3 volte.

Per i parenti di primo grado la probabilità di sviluppare un Disturbo Bipolare è calcolata dal 4,1 al
14,6% e dal 5,4 al 14% la probabilità di sviluppare un Disturbo Depressivo Maggiore.

55
DISTURBO CICLOTIMICO

A. Per almeno 2 anni (1 anno per bambini e adolescenti) ci sono stati numerosi periodi
con sintomi ipomaniacali e numerosi periodi con sintomi depressivi che non
soddisfano i criteri per l’episodio pieno

B. Durante questo periodo le fasi ipomaniacali e depressive sono state presenti per
almeno la metà del tempo e la persona non è stata senza sintomi per più di 2 mesi

C. Non sono mai stati soddisfatti i criteri per un episodio depressivo maggiore,
maniacale o ipomaniacale

D. I sintomi del criterio A non sono meglio spiegabili con un disturbo psicotico

E. I sintomi non sono dovuti a sostanze o malattie

F. I sintomi causano disagio significativo o compromissione funzionale

56
I DISTURBI DI ANSIA (prima parte)

Che cos’è l’ansia?

Prima di definire l’ansia può essere utile chiarire che cosa non è.

Vedremo prima il concetto di stress, poi quello di paura. Questo ci permetterà di comprendere
meglio la reazione di ansia.

L’uomo possiede un Sistema nervoso centrale (SNC) ed un Sistema nervoso autonomo (SNA)
(simpatico, parasimpatico). Quando una persona è in ansia può sperimentare numerosi
cambiamenti legati all’attivazione del SNA.

Che cos’è lo stress?


Ogni situazione della vita da gestire (grande o piccola che sia) ci induce un po’ di stress…

Risposta Attacco o Fuga “Fight or Flight”

La "risposta di attacco o fuga" è una risposta primitiva, automatica, innata che prepara l'organismo a
reagire.
57
Il cervello attiva il Sistema Nervoso Autonomo (SNA) che controlla e stimola il rilascio di due
sostanze:

- Adrenalina, dalla zona midollare della ghiandola surrenale

- Cortisolo, dalla corteccia della ghiandola surrenale

L’adrenalina entra in circolo molto rapidamente per consentire l’immediata disponibilità delle
riserve di energia:

 la frequenza respiratoria aumenta

 il sangue viene dirottato dal sistema digerente verso i muscoli degli arti

 le pupille si dilatano

 la capacità attentiva si intensifica

 la vista si affina

 gli impulsi si accelerano

 la percezione del dolore diminuisce

 il sistema immunitario si attiva con maggiore intensità

Il cortisolo, il principale ormone dello stress, si attiva più lentamente, contribuisce a ripristinare
le riserve di energia e, allo stesso tempo, aiuta a ricordare le cose importanti:
58
 la disponibilità di zuccheri (glucosio) nel sangue aumenta

 l’utilizzo di glucosio da parte del cervello aumenta

 così come la disponibilità delle sostanze che riparano i tessuti.

Quindi possiamo concludere che..

un buon livello stress ci aiuta paradossalmente a far fronte ai nostri impegni

un alto livello di stress ci fa ammalare

Che cos’è la paura ?


 La paura è un’emozione che serve a preparare l’organismo, nel suo insieme di psiche e
soma, ad affrontare un pericolo, e ad approntare il comportamento di risposta all’evento
temuto: generalmente la fuga o l’attacco.

 Negli organismi, quanto maggiore è la minaccia percepita, tanto maggiore sarà l’intensità di
questi meccanismi preparatori (la risposta alla minaccia reale o percepita).

 La paura è più spesso associata a picchi di attivazione del sistema nervoso autonomo,
necessari alla lotta o alla fuga…

Quindi possiamo concludere che…

La paura non è un errore del nostro corpo, ma è una reazione che ha la funzione di proteggerci dai
pericoli

e l’ansia… è buona o no?


Esiste un continuum di percezioni ansiose che possono oscillare dall’esitazione fino all’ansia, alla
paura, al panico.

L’ansia, ad un livello ottimale, ci permette alte prestazioni

59
Quindi possiamo concludere che…

In una ragionevole quantità l’ansia ci aiuta a dare il meglio di noi e ad essere efficienti

I DISTURBI D’ANSIA
I disturbi d’ansia comprendono quei disturbi che condividono caratteristiche di paura e ansia
eccessive e i disturbi correlati.

La paura è la risposta emotiva a una minaccia imminente, reale o percepita, mentre l’ansia è
l’anticipazione di una minaccia futura

La paura aiuta a prendere delle precauzioni per difendersi e superare gli ostacoli

Anche una certa tensione può essere di aiuto in situazioni di allerta, ma l’ansia, oltre un certo
limite, ostacola le attività.

L’ANSIA può essere anche non collegata a nessun motivo apparente

L’ansia
È più frequentemente associata alla tensione muscolare e alla vigilanza, in preparazione al
pericolo futuro, e a comportamenti di prudenti o di evitamento.

È una condizione psicologica di attesa apprensiva, di minaccia incombente, che può essere
associata o meno a una serie di sintomi fisici.

60
L’ansia è un’esperienza comune e non dobbiamo considerarla sempre come patologica, infatti, non
tutti coloro che provano ansia si ammalano di un disturbo d’ansia.

L’ansia diventa patologica e va curata quando è eccessiva, quando compromette l’attività


lavorativa e sociale o provoca un disagio prolungato e intenso.

L’ansia può essere provocata da diverse cause.

È un sintomo di malattia, non è una malattia di per sé

Come si curano i disturbi d’ansia?


Alcuni farmaci sono molto efficaci (agiscono sui neurotrasmettitori serotonina, noradrenalina,
GABA...)

 Terapie “personalizzate” (co-morbidità)

 Farmaci antidepressivi

 Farmaci “ansiolitici” (breve periodo)

La psicoterapia cognitivo - comportamentale si è dimostrata utile (soprattutto dopo o in


associazione ai farmaci). La terapia farmacologica è utile anche per evitare le recidive.

In aggiunta ai trattamenti menzionati, alcuni pazienti trovano giovamento nel frequentare sedute di
terapia psicoeducazionale e gruppi di auto-aiuto

Nosografia Disturbi d’Ansia, secondo il DSM-5 (APA, 2013)

 Disturbo di panico

 Agorafobia

 Disturbo d’Ansia Generalizzata

 Fobia Sociale

 Fobia specifica, semplice

 Mutismo Elettivo

 Disturbo d’ansia dovuto a condizioni mediche generali

 Disturbo d’ansia indotto da sostanze

 Altri Disturbi d’Ansia Specificati

61
 Altri Disturbi d’Ansia non Specificati

Sono state esclusi dalla sezione disturbi d’ansia del DSM-5 :

 Disturbo Ossessivo-Compulsivo

 Disturbi da stress

(ora compresi in sezioni specifiche)

 Disturbo d’ansia non altrimenti specificato

(sostituito)

Pertanto il DSM-5 dispone oggi di più capitoli sui disturbi d'ansia (che erano invece raccolti in un
solo capitolo nel DSM-IV):

 Disturbi d'Ansia (pag 217)

 Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati (pag 271)

 Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti (pag 307)

Tutto inizia sentendosi un po’ male…

In genere la persona soprattutto nelle fasi iniziali rivolge tutta la propria attenzione ai sintomi
somatici sottoponendosi a diverse indagini mediche e controlli.

Di solito si rivolge ad uno:

 Pneumologo (respira male…),

 Dermatologo (mani fredde, sudate…),

 Cardiologo (tachicardia…),

 Neurologo,

 Otorinolaringoiatra,

 Ginecologo,

 Gastrenterologo,

 Urologo

…prima di pensare che possa essere ansia

62
Attacco di panico
Esiste una particolare condizione di ansia nella quale si ha una reazione di paura, una reazione
acuta accompagnata da segni neurovegetativi di allarme

come se si percepisse non un’attesa apprensiva di un pericolo, ma un pericolo incombente o


addirittura presente (pur non esistendo nessun pericolo)

L’Attacco di Panico è il vivere come presente un pericolo drammatico inisistente.

Lo troviamo già descritto dal medico Areteo di Cappadocia nel I secolo d. C.

Esiste da millenni. È legato al sistema di allarme dell’organismo, che soffre di una disregolazione
oppure che scatta su una soglia molto bassa (basta anche un piccolo evento a scatenarlo).

E’ un episodio acuto di ansia e si caratterizza per la presenza di paura intensa e da una serie di
sintomi fisici e sintomi cognitivi.

I pazienti riferiscono di aver pensato di morire, di avere un infarto del miocardio o un ictus, di
impazzire, di perdere il controllo, di avere un bisogno urgente di fuggire dal luogo in cui si sta
manifestando l’attacco.

IMPORTANTE: con il DSM-5 l’AP non può essere codificato a sé


stante
Verranno di seguito presentati i sintomi dell’attacco di panico, al fine di poterlo identificare;
tuttavia l’attacco di panico (si può anche scrivere AP) non è un disturbo mentale e non può
essere codificato, secondo il recente manuale diagnostico statistico dei disturbi mentali 5.

Gli AP possono verificarsi nel contesto di qualsiasi disturbo d’ansia, così come all’interno di altri
disturbi mentali e condizioni mediche.

Attualmente l’attacco di panico è uno dei criteri per fare la diagnosi di DISTURBO DI PANICO

oppure è uno specificatore di altri disturbi (es. disturbo da stress post-traumatico con attacchi di
panico, disturbo bipolare con attacchi di panico ecc. ecc)

Come lo potrei descrivere?


Una comparsa improvvisa di paura o disagio, intensi che raggiunge il picco in pochi minuti,
periodo durante il quale si verificano 4 (o più) dei seguenti sintomi :

1) Palpitazioni - cardiopalmo (percezione del battito cardiaco conseguente a un aumento della

frequenza) o tachicardia (accelerazione del ritmo delle pulsazioni cardiache),

63
2) Sudorazione,

3) Tremori fini o a grandi scosse,

4) Dispnea (difficoltà di respirazione, affanno) o sensazione di soffocamento,

5) Sensazione di asfissia (impossibilità di effettuare la normale attività respiratoria, con

conseguente mancata ossigenazione del sangue),

6) Dolore o fastidio al petto,

7) Nausea o disturbi addominali,

8) Sensazioni di vertigine, di instabilità, di «testa leggera» o di svenimento,

9) Brividi o vampate di calore,

10) Parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio),

11) Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé

stessi),

12) Paura di perdere il controllo o di «impazzire»,

13) Paura di morire

Pertanto durante un AP la persona sperimenta SINTOMI FISICI che possono coinvolgere:

L’apparato cardio-respiratorio (palpitazioni, senso di costrizione toracica, vampate di


calore, senso di soffocamento…),

L’apparato gastro-intestinale (dolori addominali, nausea, diarrea…),

L’apparato urinario (bisogno impellente di urinare…).

Sintomi neurologici (sbandamenti, vertigini, cefalea, tremori, instabilità…)

Sintomi cognitivi

L’AP è spesso accompagnato da un senso di pericolo e catastrofe imminente

64
 Pensiero di stare per morire, svenire, perdere il controllo, impazzire, avere un infarto, un
ictus…

IMPORTANTE: il 20-40% delle persone presenta attacchi di panico in assenza di


paura (panico senza paura, panico mascherato, panico non cognitivo)

Manifestazioni comportamentali

 Interruzione delle attività,

 Urgenza di allontanarsi (fuga)

IL DSM-5: l’edizione italiana T


he Italian Edition of DSM-5
MASSIMO BIONDI, FRANCESCO SAVERIO BERSANI, MARTINA VALENTINI E-mail:
massimo.biondi@uniroma1.it
Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Sapienza Università di Roma
Riv Psichiatr 2014; 49(2): 57-60 57
INTRODUZIONE Il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), nato nel 1952 ma
diffusosi a partire dalla terza edizione nel 1980 (DSM-III), è un progetto ambizioso con il difficile
obiettivo di applicare alla psichiatria una metodologia di classificazione il più possibile condivisa
per esigenze epidemiologiche, statistiche e cliniche, integrando e uniformando a livello globale
quelle conoscenze che prima erano in balia di frammentarie e multiformi scuole di pensiero1. Il
testo, nelle sue successive versioni, è andato incontro a tentativi di miglioramento, sempre in
sintonia con la ricerca internazionale, certamente con un’impronta statunitense dettata
dall’American Psychiatric Association (APA), ma al tempo stesso con attenzione verso le esigenze
e le multiformità culturali di una società aperta e multietnica. I diversi cambiamenti e le novità del
DSM-5 sono il prodotto di 30 anni di acquisizione di nuovi dati e progressi provenienti dalla ricerca
scientifica mondiale, così come è stato sottolineato nell’Introduzione del Manuale. L’impalcatura
del DSM-5 è nella sostanza – salvo l’abolizione del sistema multiassiale – ancora quella originaria
del DSM-III, ossia ateorica e basata su fenomeni osservabili, liste di criteri intercambiabili, termini
temporali scelti per convenzione, creazione di categorie NAS, studi sul campo, confronto con
associazioni di pazienti e con altri operatori della salute. Esso non ha messo ovviamente d’accordo
tutti, ha introdotto alcune forzature e ha le sue lacune, ma i suoi vantaggi superano, secondo molti, i
suoi limiti. Pur con alcune controversie è stato largamente accettato come una convenzione
ragionevole per trovare accordo tra comunità scientifiche e cliniche differenti. La serie dei DSM è

65
stata ampiamente condivisa dalla comunità psichiatrica e psicologica mondiale tanto da risultare di
fatto utilizzata in migliaia di ricerche nella letteratura internazionale degli ultimi 30 anni, in manuali
e trattati, da organizzazioni sanitarie governative, da associazioni scientifiche, in ambiti legali,
forensi e di medicina generale. Alcune scelte ancora accendono spirito critico e dubbi suggerendo
revisioni o modifiche, controversie, sane in un dibattito scientifico e utili per scambi e confronti e
per la crescita del pensiero. È possibile inquadrare la mente e il comportamento umano in numeri,
sezioni e categorie? Certamente no. È tuttavia vero che affinché medici, psichiatri e psicologi di
tutto il mondo possano comunicare tra loro è necessario un linguaggio chiaro e condiviso,
accettando il fatto che ogni scelta è una convenzione e ha, di conseguenza, i suoi vantaggi e i suoi
limiti. Arriva ora
il DSM-5 – tradotto anche in italiano – a distanza di vent’anni dal DSM-IV . Il DSM-5 presenta
diversi interessanti cambiamenti e aggiornamenti, forse minori rispetto alle aspettative; è a ogni
modo indubbio che, pur avendo un’impostazione conservativa, il testo cerchi di offrire nella
maniera più aggiornata possibile quanto i dati di ricerca a livello internazionale hanno introdotto nel
panorama psichiatrico2. Essendo nato all’interno della cultura psichiatrica americana, notoriamente
pragmatica, il DSM-5 può presentare alcuni problemi di inserimento e accettazione in contesti
culturali diversi, sebbene ne esistano traduzioni nei principali Paesi del mondo. L’adozione di un
sistema diagnostico standardizzato come il DSM-5, così come è stato per i suoi predecessori,
rappresenta dunque un’importante opportunità per raccordarsi con il mondo scientifico
internazionale, con l’universo della ricerca, dalla genetica alla neurochimica, con l’ambito della
prevenzione in campo psicoterapeutico e riabilitativo, nonché una sfida aperta per andare oltre e
migliorarne l’impiego per clinici, pazienti, studenti, ricercatori. NOVITÀ INTERESSANTI E
QUALCHE CONTROVERSIA Il DSM-5 è nato inseguendo il “sogno” di un approccio
dimensionale verso i disturbi psichiatrici3, sogno che è stato quasi completamente abbandonato
durante gli anni di preparazione dell’opera. L’APA ha preferito mantenersi sulla solidità e le
certezze della posizione tradizionale “categoriale”, ritenendo ancora troppe le incertezze per un
passaggio a un sistema dimensionale. Anche l’attesa revisione profonda dei disturbi di personalità
in questo senso è stata fermata e rinviata. L’impalcatura del DSM-5 è rimasta sostanzialmente
simile a quella del DSM-IV4 garantendo una continuità per il clinico. Vi sono, a ogni modo, alcune
novità: la principale è indubbiamente la scomparsa della valutazione “multiassiale”; un’altra è
l’introduzione della più sofisticata WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) 2.0 al posto
della Valutazione Globale del Funzionamento (VGF)5, cambiamento che denota la forte comunione
d’intenti tra i curatori del DSM-5 e quelli del nascente ICD-116. Dati tanto clinici quanto legati a
evidenze nel campo della ricerca clinica ed epidemiologica hanno portato ad alcuni cambiamenti
rilevanti: i Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o
nell’adolescenza sono divenuti Disturbi del Neurosviluppo; il Disturbo di Asperger è stato integrato
all’interno dei Disturbi dello spettro autistico; fuoriuscito dal capitolo dei Disturbi d’Ansia,
- Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 151.31.178.59 Sat, 10 Oct 2015,
11:04:06
Biondi M, Bersani FS, Valentini M
Riv Psichiatr 2014; 49(2): 57-60 58
ora il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è in un capitolo a sé stante insieme ai Disturbi correlati; il
Disturbo da Stress PostTraumatico costituisce il nuovo capitolo dei Disturbi collegati a traumi e
fattori stressanti; nei Disturbi da Sostanzeè scomparsa la distinzione tra abuso e dipendenza ed è

66
emerso il concetto di “dipendenza comportamentale”, in cui sarebbero implicati i circuiti neurali del
rinforzo e della gratificazione; è scomparsa la dizione molto criticata di Disturbi Somatoformi,
incluso lo storico termine “ipocondria” sostituito dal Disturbo da Sintomi Somaticie dal Disturbo da
Ansia di Malattie; il Disturbo di Conversione è stato ridefinito, data la modalità di presentazione
pressoché costante riportata in letteratura, come Disturbo da sintomatologia neurologica funzionale;
Depressione Maggiore e Disturbi Bipolari sono stati più nettamente distinti; è comparso lo Spettro
Schizofrenico che, sulla base di forti evidenze genetiche e di decorso, accoglie anche il Disturbo
Schizotipico di Personalità; sono scomparsi i sottotipi paranoide, disorganizzato, catatonico,
indifferenziato e residuo della schizofrenia, che secondo i revisori non avevano un sufficiente valore
in termini di indirizzamento diagnostico o clinico; tra i Disturbi dell’Alimentazione e della
Nutrizione è stato inserito il Binge-Eating Disorder; lo spettro dei decadimenti cognitivi è stato
allargato al Disturbo Neurocognitivo Lieve; al fine di ridurre fenomeni di stigma sociale, il Disturbo
dell’Identità di Genere è stato ridefinito Disforia di Genere; il Ritardo Mentale è diventato
Disabilità Intellettuale, e in questa visione è stato dato minore rilievo al valore del Quoziente
Intellettivo. È difficile, e certamente riduttivo, sintetizzare in poche righe tutti i cambiamenti della
nuova versione del DSM. Quello che è necessario ribadire, tuttavia, è che il DSM-5, così come il
DSM-IV , è frutto di una convenzione finalizzata a creare un linguaggio comune all’interno della
comunità medicosociale di tutto il mondo. Essendo un testo basato su convenzioni tra figure
professionali diverse e con idee diverse, il DSM-5 può essere per alcune scelte ampiamente
criticabile; le diagnosi del DSM-5 hanno certamente luci e ombre, e non sono esenti da difetti. A
questo proposito si sono recentemente registrati da un lato commenti spinti da un sereno spirito di
osservazione e di critica, e dunque finalizzati a migliorare, dall’altro commenti (anche autorevoli)
offuscati da un piacere di polemizzare fine a sé stesso. Diversi autori, infatti, hanno posto critiche
fallaci, replicanti il sentito dire, poco documentate, frutto di letture superficiali e frettolose, talora
prive di reali fondamenta cliniche, peraltro dimenticando, o non considerando, che molte critiche
indirizzate al DSM-5 dovrebbero essere poste anche nei confronti del sistema gemello ICD-11,
prodotto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Il DSM-5 e l’ICD-11, infatti, sono stati
scritti con il dichiarato intento costruttivo di avere testi di riferimento allineati e non in
contrapposizione7,2 così come il DSM-IV era su molti punti parallelo con l’ICD-10. Sebbene molte
delle critiche al DSM-5 decadano semplicemente attraverso un’approfondita lettura del testo
(soprattutto dell’Introduzione di D.J. Kupfer e D.A. Regier), è utile secondo noi suggerire ai nostri
lettori con l’occasione della versione italiana, per i tipi di Cortina, alcuni punti di riflessione.
Sintetizziamo di seguito i tre aspetti che abbiamo ritenuto rappresentare le critiche più diffuse e
meno costruttive tra quelle riportate da giornali, divulgativi e non.
Critica 1: il DSM-5 tende alla medicalizzazione, cioè a etichettare come malattie anche condizioni
che fanno parte delle normali esperienze psichiche di ognuno di noi. Un problema intrinsecamente
legato a qualunque manuale che pretenda di definirsi diagnostico è quello delle soglie di malattia: se
le soglie diagnostiche sono troppe basse, si rischia di classificare come “disturbi” anche condizioni
minori (aumentano i falsi positivi); se, al contrario, sono troppo alte, si rischia di non individuare
come malate persone che in realtà avrebbero bisogno di assistenza (aumentano i falsi negativi). In
una disciplina come la Psichiatria, in cui non sono presenti marcatori obiettivi di patologia e in cui il
concetto stesso di malattia è strettamente legato a dinamiche sociali e di sofferenza soggettiva,
qualunque soglia diagnostica venga stabilita per definire un disturbo è per sua natura criticabile: si
potrà sempre pensare, a torto o a ragione, che i criteri scelti siano troppo “includenti” o troppo
“escludenti”. D’altronde, non è tecnicamente possibile trovare totale unanimità all’interno della
comunità sociale-medico-scientifica mondiale riguardo le soglie diagnostiche di un disturbo.
Esisterà sempre qualcuno in disaccordo. Quello che risulta molto discutibile, in realtà, non è la
67
critica di “medicalizzazione” in sé bensì l’idea che chi pone tale critica subdolamente perora,
ovvero quell’idea per cui il DSM-5 tenda alla medicalizzazione di normali fisiologiche esperienze
psichiche in quanto la comunità psichiatrica avrebbe interessi nell’avere una società medicalizzata.
Si potrebbe dire anche – mettendosi dalla parte dei colleghi psicologi clinici –che il DSM-5
risponda non solo a un rischio di medicalizzazione ma anche a quello di un’eccessiva
“psicologizzazione” del comportamento normale umano. È possibile discutere di questo, ma
andrebbe fatto nella più ampia prospettiva dei cambiamenti della società, della sensibilità e della
mentalità che si sono generate come fenomeno nuovo nella seconda metà del Novecento, con la
nascita della Psichiatria separata dalla Neurologia, la nascita delle Facoltà di Psicologia, la crescita
esponenziale di articoli e libri in tema a livello specialistico e nei mass media. A questo proposito
occorre essere chiari: non sono gli psichiatri o gli psicologi che vogliono classificare le persone
dando loro etichette mediche; sono, al contrario, le persone che stanno male che richiedono di
vedere riconosciuta la propria sofferenza, di vedere assegnato un nome al proprio disagio e di avere
quindi accesso a cure. Se una persona soffre, ma questo suo “soffrire” non ha un nome e non è
codificato in un manuale globalmente riconosciuto, come potrà vedere riconosciuta la propria
sofferenza, ricevere assistenza, accedere a prestazioni sanitarie pubbliche e private, accedere a
rimborsi di farmaci, psicoterapie e/o terapie riabilitative tramite i sistemi sanitari e assicurativi?
Diverse diagnosi sono invece state eliminate dai vari DSM: l’omosessualità è stata depennata dalla
lista delle malattie dal DSM-III del 1980, così come altre diagnosi in passato utilizzate quali
l’isteria, la neurastenia, le perversioni, il disturbo ansioso-depressivo, la personalità depressiva, la
personalità ansiosa, la schizofrenia latente, solo per citarne alcune tra le più sfumate verso la
normalità. Se l’intento dei DSM fosse quello di medicalizzare la società, non si spiegherebbe la
ragione per cui tali condizioni “altamente diagnosticabili” sarebbero nel tempo state eliminate. Il
DSM-5 propone nella sezione Altre condizioni di ulteriore studio la Sindrome da Psicosi Attenuata,
e nella sezione Disturbi Neurocognitivi il Disturbo Neurocognitivo Lieve; entrambe le diagnosi
sono state criticate per essere l’“emblema” del supposto processo di medicalizzazione perpetuato
dal DSM-5. Tali sindromi, in realtà, riflettono condizioni già ampiamente riconosciute e trattate
nella pratica clinica quotidiana; esse rispondono alla necessità, manifestata a più riprese da medici,
psicologi, insegnanti, familiari e associazioni di categoria, di riconoscere precocemente i disturbi
psicotici e cognitivi, di riconoscerli cioè prima che si presentino nelle loro devastanti
manifestazioni, per esempio, di Schizofrenia o Malattia di Alzheimer. Vi è infatti la speranza,
supportata da numerose evidenze scientifiche, che una diagnosi precoce porti a cure più puntuali,
bloccando o rallentando l’evoluzione dei disturbi. Corretta o errata che sia tale speranza, ciò
richiede un preciso orientamento e ben definiti criteri diagnostici, che potrebbero altresì trovare
l’opposizione di chi non vuole medicalizzare ogni variante della sofferenza mentale. Il rischio di
falsi positivi va, giustamente, messo in conto; tuttavia, occorre decidersi, delle due, l’una: o si
identificano criteri per individuare casi a rischio e indirizzarli a interventi terapeutici specifici o si
accetta di non trattare pazienti con elevato rischio di sviluppare psicosi o demenze conclamate. Se
tali casi, inoltre, devono essere trattati mediante il Sistema Sanitario Nazionale, essi vanno
diagnosticati secondo criteri riconosciuti, riproducibili e per quanto possibile condivisi anche se non
del tutto oggettivi.
Critica 2: conflitti di interesse di carattere economico hanno condizionato le scelte del Comitato
produttore del DSM-5. Sono stati pubblicati numerosi articoli su blog e testate giornalistiche
prestigiose che denunciano legami economici più o meno forti tra gli psichiatri che hanno lavorato
alla task forcedel DSM-5 e le aziende farmaceutiche. Entrare nel merito della questione sarebbe
complesso ed esula dagli scopi del presente editoriale; tuttavia, è necessario dare una risposta a chi,
leggendo i suddetti articoli, potrebbe convincersi dell’idea che le malattie mentali siano disturbi
68
“meno reali” di altri, sostenuti socialmente grazie agli interessi economici dell’industria del
farmaco. Una delle migliori risposte è proprio quella di Allen Frances, autore di un intelligente
volume critico sul DSM-5, pubblicata su Psychology Today del 2 dicembre 2012 che smonta questa
critica: «Le persone che lavorano sul DSM-5 sono spesso state accusate di avere conflitti di
interesse finanziario perché hanno alcuni (minimi) legami con aziende farmaceutiche e perché
alcune scelte del DSM-5 aumenterebbero i profitti delle aziende farmaceutiche aggiungendo
medicine psichiatriche prescritte senza attenzione. Ma io conosco le persone che lavorano sul DSM-
5 e so che questa accusa è scorretta e non vera»8. In primo luogo, è bene ricordare che il DSM-5
non è il risultato di un lavoro di soli psichiatri, bensì il frutto di un continuo e intenso dibattito e
confronto tra medici con diverse specializzazioni, psichiatri, psicologi, antropologi, epidemiologi,
neuroscienziati, rappresentanti di associazioni di categoria e di associazioni di pazienti8; è difficile
pensare che tutte le personalità coinvolte nel lavoro possano aver subito pressioni o possano essere
state influenzate da conflitti di interesse di ordine economico. In secondo luogo, l’APA stessa ha
reso pubblici i legami economici tra alcuni membri della
task force del DSM-5 e alcune aziende del settore farmaceutico-sanitario, proprio al fine di
garantire la massima trasparenza e obiettività. Per quanto riguarda il ruolo delle aziende
farmaceutiche, è pacifico che esse trovino beneficio nell’incremento di prescrizioni di neuro-psico-
farmaci ed è quindi naturale pensare che possano contribuire a “spingere” verso un allargamento dei
confini diagnostici dei disturbi al fine di poter incrementare le proprie vendite. È (o dovrebbe
essere) tuttavia altrettanto pacifico il fatto che l’aumento del consumo di psicofarmaci nel mondo
non dipende tanto dalle aziende che li producono, quanto dall’aumento dell’incidenza dei disturbi
psichiatrici nella società. Tutte le organizzazioni politiche e sanitarie del mondo hanno parere
unanime: l’incidenza dei disturbi psichiatrici è in drastico aumento e il loro impatto negativo sulla
società è sempre maggiore. Secondo recenti proiezioni dell’OMS i disturbi mentali, se non
adeguatamente fronteggiati, sono destinati a divenire entro il 2020 la seconda causa di disabilità nel
mondo10; l’impatto economico della morbilità psichiatrica in Europa è pari al 3-4% del PIL
dell’Unione Europea11; i tassi di suicidio sono aumentati del 60% dal 1960 al 2012, con aumenti
registrati soprattutto nei Paesi in via di sviluppo12. L’idea che questo possa dipendere dalle
pressioni economiche delle industrie farmaceutiche e dai conflitti di interesse di qualche psichiatra,
certamente talvolta presenti, non solo viene da alcuni ritenuta francamente ottusa, ma propone un
modello di lettura della realtà distorto, che ostacola un’analisi corretta delle reali profonde cause
della deriva di “insanità mentale” presa dalla società.
Critica 3: il DSM riduce la psicopatologia a una “checklist” estremamente riduttiva; è quindi uno
strumento inadeguato a orientare la diagnosi in psichiatria. Le diagnosi del DSM-5 sono basate sul
consenso riguardo a gruppi di sintomi clinici associati a stati di sofferenza soggettiva e a
compromissione sociale/funzionale; solo raramente sono presenti, tra i criteri diagnostici, misure
cliniche/di laboratorio integralmente obiettivabili. Tale modalità “sindromica” di porre diagnosi è
senz’altro criticabile. Tuttavia, chi pone questa critica al fine di mettere in discussione la validità
delle diagnosi psichiatriche dimentica o finge di dimenticare che non solo in psichiatria ma in tutti i
campi della medicina una grandissima parte di malattie viene diagnosticata mediante il
riconoscimento “sindromico” di gruppi condivisi di segni e sintomi. Le condizioni patologiche in
cui una precisa noxa patogena conduce a una specifica malattia, infatti, sono poche; in tutti i campi
della medicina, ormai, le patologie vengono per lo più identificate come un insieme di condizioni
sintomatologiche/patologiche che si presentano secondo un modello prestabilito. Esempi di malattie
le cui diagnosi vengono poste in base alla presenza o meno di una serie di segni e sintomi clinici o
strumentali sono la sindrome metabolica, il lupus eritematoso sistemico, la stipsi, la sindrome
69
dell’intestino irritabile, l’acufene, la fibromialgia, la sindrome di Kawasaki, le cefalee, la sindrome
delle gambe senza riposo, le sindromi vertiginose; chi critica la validità delle diagnosi psichiatriche
in quanto fondate su una cosiddetta “checklist” di segni e sintomi, critica anche la validità delle
diagnosi di tali malattie internistiche?
C’è inoltre da aggiungere che il DSM-5, così come l’ICD11, non è un manuale di psicopatologia né
la “Bibbia degli Psichiatri”, come a volte simpaticamente ma erroneamente si è detto. Il DSM-5 è
semplicemente una classificazione sistematizzata per fini statistici ed epidemiologici, e come tale va
utilizzata. Per poter essere usato bene, il DSM-5 presume una conoscenza della psicopatologia; per
uno psichiatra, il DSM-5 dovrebbe essere semplicemente un utile complemento alle proprie
competenze. Chi dovesse utilizzarlo come checklist, senza avere profonde conoscenze della
materia, starebbe completamente travisando la sua funzione. RACCOMANDAZIONI PER L’USO
E CONSIDERAZIONI FINALI In medicina è possibile utilizzare diversi sistemi di classificazione
per organizzare osservazioni e fenomeni. Tali sistemi classificativi possono essere di tipo
descrittivo, basati su fenomeni, sintomi e segni apparenti, su un’eziologia accertata o sul probabile
agente causale, basati sul decorso o sull’andamento osservato nel tempo, sull’età o sulle fasi della
vita. L’utilità di tali sistemi di classificazione è quella di ridurre i conflitti e costruire un linguaggio
comune. L’APA ha optato per un sistema descrittivo-fenomenico, che naturalmente racchiude in sé
tutti i limiti del caso. Un sistema diagnostico standardizzato come il DSM-5 deve essere usato da
clinici con adeguata esperienza clinica, altrimenti si rischia di scivolare in grossolani errori
diagnostici. A tal proposito, è bene sottolineare che il DSM-5 non deve essere usato per formulare
una diagnosi “semi-automatica” basata su una lista di sintomi presenti o assenti. Piuttosto,
bisognerebbe in un primo momento formulare una diagnosi basata su dati storici e anamnestici, su
evidenze cliniche e strumentali e sul quadro d’insieme, e solo in un secondo momento tale diagnosi
andrebbe confermata trovando riscontro nei criteri categoriali del DSM-5. È fondamentale ricordare
che le diagnosi del DSM-5 possono essere poste solo se sono presenti una marcata sofferenza
soggettiva e una significativa compromissione della funzionalità psicosociale e lavorativa, due
elementi di giudizio la cui individuazione richiede esperienza e competenza clinica, come
autorevolmente ribadito da Mario Maj nell’Introduzione all’edizione italiana del DSM-52. Pertanto
è fortemente inesatto identificare una diagnosi con una lista di sintomi: il caso deve essere valutato
dal clinico e non dal DSM-5. A questo proposito, l’Introduzione del DSM-5 dichiara esplicitamente
che esso è uno strumento che richiede di essere utilizzato da clinici competenti per formazione,
come per esempio psichiatri e psicologi clinici, e non da personale inesperto. L’utilità di avere un
sistema diagnostico condiviso permette di comunicare e fare confronti tra prevalenze, Paesi, regioni
ed enti di ricerca; permette di programmare le risor
se e gli interventi dei Servizi Sanitari; consente di studiare fattori di rischio ed esiti di interventi
terapeutici, non necessariamente di natura farmacologica, ma anche di natura psicosociale,
psicoterapeutica e riabilitativa. Inoltre, un sistema diagnostico è necessario per il Sistema Sanitario
Nazionale per remunerare prestazioni cliniche, per il riconoscimento di stati di malattia e pensioni
di invalidità, per risolvere diatribe in ambito medico legale. L’utilizzo del DSM-5 non è
obbligatorio, così come non è obbligatorio porre una diagnosi: coloro che non apprezzano o non
condividono il DSM-5 o l’ICD-11 non sono tenuti a utilizzare tali sistemi diagnostici. Il DSM-5,
quindi, non deve essere sopravvalutato; rappresenta tuttavia, insieme al nascente ICD-11, l’unico
sistema diagnostico standardizzato con alta diffusione internazionale, nonché impiegato in centinaia
di ricerche. Esso non è e non si è mai presentato come un manuale di psicopatologia e certamente
questo è lo spirito con cui gli psichiatri possono guardare all’edizione italiana. Certamente, il DSM-

70
5 non può essere considerato perfetto e necessita di ulteriori aggiornamenti; ma chi ne critica
l’attendibilità cosa suggerisce in alternativa?

Carissimi,

vi allego un’altra dispensa che potete utilizzare per prepararvi all’esame.

Dovete leggere soltanto i primi 8 capitoli.

Ho trovato alcune imprecisioni :

Pagina 67. Nel DSM 5 i due quadri (unipolari e bipolari) sono stati più nettamente distinti.

Pagina 74. uno o più episodi depressivi + uno o più episodi maniacali + uno o più episodi
IPOmaniacali = Disturbo Bipolare tipo I

Pagina 113. Terapia di elezione è la psicoanalisi che mira ad individuare ed affrontare i


conflitti intrapsichici ed i simbolismi della conversione, insegnando al paziente ad
accettare stimoli ed impulsi negati.

I DISTURBI DI ANSIA (parte seconda)

Dinamica dell’attacco di panico


 L’attacco ha un inizio improvviso,
 raggiunge il picco di intensità massima in 10 minuti,
 successivamente entro mezz’ora le manifestazioni cliniche si attenuano lasciando spazio
ad una condizione di spossatezza, confusione, dolori muscolari, vertigini…
 Alcuni riferiscono di aver avuto attacchi di panico della durata di ore: in realtà la persona
esperisce una serie di attacchi separati tra loro da una più sfumata sintomatologia (e
dunque viene vissuto come episodio unico)
Generalmente il primo attacco di panico rappresenta per la persona una esperienza drammatica
che viene ricordata in maniera vivida (es. la data) così come la situazione in cui si è verificata

Tre tipi di attacchi di panico

71
1) Attacchi di panico inaspettati (non provocati da una situazione)
2) Attacchi di panico causati dalla situazione (provocati da una situazione) conseguenti
all’esposizione ad un fattore scatenante (es. meduse nel mare)
3) Attacchi di panico sensibili alla situazione (probabili, ma non invariabilmente associati al
fattore scatenante, né necessariamente dopo)

Tre tipi di attacchi di panico, in quali condizioni potremmo trovarli?

Tipo di attacco Patologia


Attacchi di panico inaspettati (non provocati DISTURBO DI PANICO
da una situazione)

Attacchi di panico causati dalla situazione FOBIA SOCIALE, FOBIE SPECIFICHE


(provocati da una situazione)

Attacchi di panico sensibili alla situazione DISTURBO DI PANICO,


FOBIA SOCIALE, FOBIE SPECIFICHE

In quali disturbi mentali potremmo avere un attacco di panico?


 Disturbo di Panico
 Agorafobia
 Fobia Sociale
 Fobia Specifica
 Disturbo Acuto da Stress
 Disturbo Post Traumatico da Stress
…ma anche nelle Depressione Maggiore o altrove

Prima di tutto dovremmo escludere condizioni Mediche Generali…


Disturbi cardiovascolari (ad esempio Prolasso Mitralico?)
Disturbi endocrinologici (Ipo-Ipertiroidismo? Ipoglicemia? Feocromocitoma (tumore del
surrene)
Disturbi neurologici (Anormalità Vestibolari, Epilessia Temporale [soprattutto dx], Cefalea)
Disturbi polmonari (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, Asma)

72
IL DISTURBO DI PANICO

Criteri diagnostici secondo il DSM-5

A. Attacchi di Panico inaspettati e ricorrenti

B. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno o entrambi i seguenti
sintomi:

1. Preoccupazione persistente per l’insorgere di altri attacchi o per le loro


conseguenze (n.d.r. ANSIA ANTICIPATORIA),

2. Significativa alterazione disadattiva del comportamento correlata agli attacchi (ad


esempio evitare attività fisica o situazioni non familiari) (n.d.r. EVITAMENTO)

C. L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per esempio una
droga o un farmaco) o di un’altra condizione medica.

D. Gli attacchi di panico non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale…

Caratteristiche del Disturbo di Panico


Il primo Attacco si manifesta spesso in condizioni particolari: quando il soggetto è solo in casa o
quando è alla guida in autostrada, su un viadotto, in galleria, intrappolato in mezzo alla folla, in un
ristorante…
Si manifesta a “ciel sereno”: è imprevedibile, inaspettato (perlomeno il primo), al massimo
preceduto e facilitato nella sua comparsa da generici eventi stressanti.
Dopo i primi Attacchi compare una fase di “elaborazione ipocondriaca” nel corso della quale le
persone chiedono ripetutamente aiuto.

Elaborazione “ipocondriaca”
La persona che ha avuto un AP si convince di essere affetta da disturbi cardiocircolatori, pressori,
vestibolari (a seconda della sintomatologia e del proprio livello culturale di comprensione del
fenomeno).
Richiesta persistente di aiuto al medico di famiglia, al pronto soccorso, alla guardia medica, al
cardiologo...

73
Ansia Anticipatoria

Si instaura una particolare ansia anticipatoria che si manifesta con un crescente timore che le crisi
possano ripetersi in situazioni analoghe a quelle nelle quali sono avvenuti gli attacchi precedenti.
È un’ansia che diviene pervasiva, a causa di una sorta di corto-circuito, del ripetersi delle crisi, nel
quale il panico genera l’apprensione e questo stato favorisce un nuovo attacco (la persona si
SUGGESTIONA).
Qualora la condizione non venga tempestivamente riconosciuta e curata, la persona si ritrova in uno
stato di continua ipervigilanza (paura di aver paura) e apprensione.
E’ uno stato di apprensione e paura che si accompagna ad una serie di sintomi fisici analoghi a
quelli dell’attacco di panico, ma che si differenziano da esso per l’insorgenza graduale e per la
durata in genere protratta
L’ansia anticipatoria è un fenomeno che la persona può controllare attraverso, ad esempio, una
rassicurazione o l’evitamento (mentre l’attacco di panico sfugge ad ogni controllo una volta
innescato)
A volte può essere una condizione intensa e persistente, fonte di grave disagio anche quando gli
episodi critici si sono diradati (STATO DI ALLARME)

L’evitamento
La paura che l’Attacco di Panico si ripeta, senza che si possa essere aiutati e soccorsi, favorisce
l’insorgere dell’evitamento.
Una persona può finire per evitare luoghi e situazioni da cui sarebbe difficile o imbarazzante
allontanarsi (treno, bus, file…), oppure situazioni in cui pensa di non poter avere un aiuto
sufficiente nel caso di malessere o panico (strada solitaria, luogo affollato, lontano da casa…).
Le condotte di evitamento sono quell’insieme di COMPORTAMENTI VOLTI AD EVITARE:
situazioni, luoghi, da cui potrebbe risultare difficile o imbarazzante allontanarsi (o ricevere
aiuto tempestivo) nel caso in cui dovesse verificarsi una crisi improvvisa
Tali condotte sono da considerarsi come un tentativo di proteggersi dalle conseguenze di un
eventuale attacco di panico e hanno come risultato una riduzione dell’ansia anticipatoria

Situazioni tipiche evitate da chi soffre di un Disturbo di panico:


 Spazi aperti
 Luoghi chiusi o affollati
 Locali pubblici (bar, ristorante, cinema…)
 Ponti, funivie, autostrade
 Mezzi di trasporto pubblici
 Viaggiare da soli

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 File (posta, banca, supermercato…)
OVVIAMENTE TALE CONDIZIONE PUO’ INTERFERIRE CON LE RELAZIONI SOCIALI E
LAVORATIVE

Situazioni atipiche evitate da chi soffre di un Disturbo di panico:


quelle dove vi è la percezione di un ostacolo alla respirazione:
 Maglioni a collo alto, cravatte…
 Collane o anelli
 Cinture di sicurezza auto
 Nuotare o andare sott’acqua
 Dentista, parrucchiere
 Temere di essere sepolti vivi
 Andare in zone a rischio di fenomeni atmosferici o calamità naturali,
 Assumere compresse (timore soffocare)…

Fobia delle malattie e polarizzazione “ipocondriaca”


In alcuni soggetti in seguito ai primi attacchi di panico si struttura un’ideazione «ipocondriaca»,
cioè il timore di essere affetti da una malattia fisica e dalla necessità di sottoporsi ad una serie di
accertamenti (o all’opposto evitarli tutti, sempre)
Ogni minima sensazione fisica viene interpretata come possibile inizio di una malattia grave (ad
es. un mal di testa come possibile tumore…)

Circolo vizioso dell’ansia nel DP


Esposizione fobica
Tensione emotiva
Paura di un nuovo attacco
Ipervigilanza (paura di aver paura)

Attacco di Panico – Rinforzo

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Ansia pervasiva = tensione continua, maggiore rischio di nuovi episodi
EVENTUALE IDEAZIONE “IPOCONDRIACA”
Evitamento

Spesso il tono dell’umore ha una deflessione indicata come demoralizzazione secondaria.

Epidemiologia
 Prevalenza: 1.5-4% - Italia 3.6%
 Colpisce prevalentemente le donne (2,5/1) (Italia 4.4% /2.5%)
 Insorgenza più frequente tra l’adolescenza e i 40 anni (2 picchi intorno ai 20 e ai 35 anni),
ma può manifestarsi a qualsiasi età
 familiarità: parenti di 1° grado rischio > 4-7 volte
 maggiore concordanza nei gemelli omozigoti rispetto ai dizigoti (in particolare la
probabilità di sviluppare il disturbo aumenta di circa 45% se gemelli monozigoti)
 si può associare a pregressa Ansia di Separazione in fanciullezza (fobia scolare)

È stata rilevata una maggiore concordanza fra gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti
La predisposizione ereditata è importante così come le modalità apprese di rispondere alla
separazione (rapporto di reciprocità con figure rilevanti durante l’infanzia), insieme a eventuali
eventi di vita stressanti (separazione, perdita).

Alcune teorie…

Secondo le TEORIE COMPORTAMENTALI l’ansia sarebbe una risposta appresa


direttamente attraverso un processo di condizionamento classico oppure appresa indirettamente
attraverso il comportamento dei genitori
TEORIE COGNITIVE: viene proposto un modello teorico che ipotizza un ambiente familiare
iperprotettivo che porta il bambino a costruirsi un’immagine di sé debole e bisognoso di cure. La
predisposizione, nel corso della vita, sarà quella di avere reazioni ansiose eccessive soprattutto in
coincidenza con separazioni reali o temute
TEORIE ETOLOGICHE: L’uomo, come gli animali, è geneticamente predisposto a temere
situazioni pericolose per sé e per la specie. L’ansia di separazione dalla madre serve a mantenere il
contatto, per essere protetto e sopravvivere. L’attacco di panico sarebbe un residuo di una reazione
istintiva di paura originariamente adattativa

Un discorso a parte: le droghe

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L’esordio del disturbo di panico avviene molto spesso anche assumendo marijuana, cocaina,
amfetamine, LSD.

Tra gli elementi caratteristici del quadro clinico possiamo trovare anche…

Sensibilità allo stress


 Evitano cambiamenti alla routine
 Non vogliono sapere cattive notizie
 Si preoccupano per eventi minimi della quotidianità

Ricerca di rassicurazione
L’insicurezza generata dal ripetersi degli attacchi porta molte persone a ricercare aiuto in familiari,
amici, conoscenti trovando sollievo dall’ansia in presenza di una figura “protettiva”
(COMPAGNO ACCOMPAGNATORE)
Quando questa ricerca di rassicurazione diviene la caratteristica dominante il quadro clinico, la
persona tende ad aumentare le richieste d’aiuto, divenendo dipendente dalle figure di riferimento e
spesso manipolativa verso di loro

Oltre al compagno accompagnatore, queste persone possono sentirsi rassicurate per una sorta di
pensiero magico, anche da oggetti o comportamenti:
 sentirsi protetti da determinati oggetti (portare scatola ansiolitici, cellulare..)
 verificare la presenza di un presidio sanitario,
 sedersi vicino all’uscita (cinema, teatro…)
 dormire con la luce accesa….

Decorso
Discordanti sono le osservazioni cliniche, che probabilmente variano a seconda del campione preso
in esame.
Nel 50-60% dei casi coloro che in un determinato periodo della vita hanno sofferto di DP
presentano una risoluzione del disturbo entro 1-4 anni (osservazione su popolazione generale).

Dati raccolti su campioni clinici si mostrano più sfavorevoli:


 Decorso cronico 45%
 Decorso ricorrente 24%
 Decorso remittente 31% ("remittente" significa: «temporanea ma notevole attenuazione
dei sintomi di una malattia o comunque delle loro manifestazioni più palesi». Il disturbo è
presente, ma non produce sintomi).

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Complicanze del disturbo di panico
Abitualmente il DP è associato ad una compromissione del funzionamento sociale, familiare,
lavorativo
Possono spesso presentarsi in associazione al disturbo sintomi depressivi che rappresentano una
condizione di demoralizzazione secondaria alle limitazioni imposte dal disturbo (idee di colpa,
sentimenti di inadeguatezza per la difficoltà a condurre una vita normale)
20% dei casi DP associato ad una depressione vera e propria. In questo caso la prognosi è peggiore,
minore risposta ai trattamenti e alto rischio di suicidio

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DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA

Che cos’è il Disturbo d’Ansia Generalizzata (DAG)?


La caratteristica essenziale del DAG è la presenza di ansia e preoccupazione (attesa apprensiva)
eccessive relative ad una quantità di eventi o attività
Rappresenta il quadro dell’ansia cronica

 Lo stato d’ ansia e di preoccupazione (attesa apprensiva) è presente in modo continuo o sub-


continuo, per un periodo di tempo prolungato (almeno 6 mesi)
 La persona sperimenta difficoltà nel controllare la propria apprensività, nonostante la
consapevolezza della natura irrazionale ed eccessiva della stessa
 Troviamo la presenza di una sintomatologia somato-vegetativa (sintomi presenti in modo
continuo o sub-continuo)

Criteri diagnostici secondo il DSM 5

A. Ansia e preoccupazione (attesa apprensiva) eccessive, che si manifestano per la maggior


parte dei giorni per almeno 6 mesi, relative ad una quantità di eventi o di attività (come
prestazioni lavorative o scolastiche).

B. L’individuo ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.

C. L’ansia e la preoccupazione sono associate a tre (o più) dei seguenti sintomi (con almeno
alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi):

1. Irrequietezza, o sentirsi tesi, “con i nervi a fior di pelle” (tensione psichica)


2. Facile affaticamento
3. Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria (sintomi cognitivi)
4. Irritabilità (“nervosismo”)
5. Tensione muscolare
6. Alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno
inquieto e insoddisfacente)

D. L’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o


compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
E. La condizione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. una droga, un
farmaco) o di un’altra condizione medica.

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F. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale…

Considerazioni
Questi criteri sono importanti anche per non confondere il disturbo con l’ansia non patologica, in
cui le preoccupazioni della vita quotidiana sono percepite come più controllabili e realistiche e
soprattutto non interferiscono con il funzionamento della persona
Rispetto all’ansia non patologica, le preoccupazioni nel DAG sono più pervasive e più
angoscianti, hanno una maggiore durata
Inoltre le preoccupazioni della vita quotidiana hanno meno probabilità di essere
accompagnate da sintomi fisici

Dati epidemiologici
 La prevalenza varia molto negli studi epidemiologici. È stimata tra il 2 al 12% nella
popolazione generale, con un rapporto di 2:3 tra maschi e femmine.
 È più frequente nel Sud Europa rispetto al Nord Europa.
 Età d’esordio è giovane-adulto (20-40 anni)

Fattori di rischio
 A lungo sostenuta assenza di familiarità (oggi contestata)
 Sesso femminile (casalinga), stato non coniugale (separati/divorziati/vedovi),
disoccupazione
 Alta comorbidità (90% dei casi) con disturbi dell’umore o altri disturbi d’ansia
 Associato frequentemente (1/3 dei casi) a una personalità “dipendente”

Decorso
 La sintomatologia tende a protrarsi per anni.
 Decorso tipicamente cronico-subcronico con fasi di remissione e fasi di riesacerbazione,
specie in caso di eventi di vita stressanti;
 Frequentemente associato alla distimia.
 Chi soffre di DAG riesce molto spesso a mantenere adeguate capacità socio-lavorative e
relazionali, così non giunge facilmente all’osservazione dello specialista.

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«Autoterapia» nel DAG
La persistenza della sintomatologia nel disturbo d’ansia generalizzata può costituire negli anni un
fattore di rischio per abuso o dipendenza da sostanze, inizialmente utilizzate con finalità
“autoterapeutiche” (alcool, benzodiazepine, analgesici ecc.)

Trattamenti

 Trattamenti non farmacologici:


- Psicoterapia di sostegno
- Psicoterapia cognitivo-comportamentale
- Tecniche di rilassamento ed autogene, biofeedback

 Trattamenti farmacologici:
- BDZ
- TCA
- SNRI
- SSRI
- Ansiolitici non GABAergici
- Altri (beta bloccanti, trazodone, ecc)

I disturbi dello Spettro della Schizofrenia e altri disturbi psicotici comprendono:

 Schizofrenia
 Disturbo delirante
 Disturbo psicotico breve
 Disturbo schizofreniforme
 Disturbo schizoaffettivo
 Disturbo psicotico indotto da sostanze/farmaci
 Disturbo psicotico dovuti ad un’altra condizione medica
 Disturbo schizotipico della personalità

Quali sono caratteristiche chiave che definiscono i disturbi psicotici?

LE CARATTERISTICHE CHIAVE CHE DEFINISCONO I DISTURBI PSICOTICI


 Deliri

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 Allucinazioni
 Pensiero disorganizzato
 Comportamento motorio grossolanamente disorganizzato o anormale
 Sintomi negativi

DELIRIO

È una alterazione del contenuto del pensiero


Un errore patologico del giudizio che non recede alla critica né all’evidenza contraria dei fatti
- Assoluta certezza soggettiva
- Non influenzabilità e incorreggibilità di fronte a qualsiasi esperienza o tentativo di confutazione
- Assurdità del contenuto

TIPI DI DELIRIO
I deliri di persecuzione (cioè la convinzione di poter essere oggetto di aggressioni, danneggiamenti
molestie ecc. da parte di un individuo, un’organizzazione o altro gruppo)
I deliri di riferimento (cioè la convinzione che certi gesti, commenti, stimoli ambientali ecc. siano
diretti a sé stessi)
I deliri di grandezza (quando un individuo crede di avere eccezionali capacità, ricchezza o fama)
I deliri erotomanici (quando un individuo crede erroneamente che un’altra persona sia innamorata
di lui)
I deliri nichilistici comportano convinzioni che si verificheranno eventi catastrofici
I deliri somatici concentrano l’attenzione su preoccupazioni che riguardano la salute ed il
funzionamento degli organi

Il contenuto del delirio può essere bizzarro/non bizzarro


I deliri bizzarri sono chiaramente non plausibili.
Esempio quelli che esprimono una perdita di controllo sulla mente e sul corpo:
 forze esterne hanno rimosso i miei pensieri (furto del pensiero)
 pensieri estranei sono stati introdotti nella mia mente (inserzione del pensiero)
 le mie azioni sono sotto il controllo di forze esterne (deliri di controllo)

ALLUCINAZIONI
Sono esperienze simil-percettive che si verificano senza uno stimolo esterno.
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Non sono sotto il controllo volontario.
Possono interessare ognuno dei 5 sensi. Sono dunque percezioni senza oggetto (uditive, visive,
olfattive, gustative, somatiche):
• uditive (frequenti) nelle quali i contenuti possono essere vari (rassicuranti, minacciosi,
derisori) o ancora voci che dialogano tra loro e l’eco del pensiero (cioè delle voci che
ripetono i pensieri del paziente)
• visive (meno comuni)
• olfattive, gustative e tattili sono rare (eventuale causa organica del disturbo)
• cenestetiche più rare e caratterizzate da una percezione allucinatoria di alcune parti del
corpo (ad esempio possono riferire sensazioni bizarre come avere “lo stomaco di pietra”)

PENSIERO DISORGANIZZATO
È un disturbo formale del pensiero che viene dedotto dall’eloquio della persona.
L’individuo può passare da un argomento all’altro (allentamento dei nessi associativi) oppure
appare incoerente («insalata di parole») o rispondere in modo non correlato alla domanda
(tangenzialità) e così via…

COMPORTAMENTO MOTORIO GROSSOLANAMENTE DISORGANIZZATO O


ANORMALE
Può manifestarsi in molti modi. Esempio:
 la persona può mantenere una postura rigida, inappropriata o bizzarra
 può avere movimenti stereotipati ripetuti
 sguardo fisso
 mutismo
 ecc.
SINTOMI NEGATIVI
Due sintomi negativi sono particolarmente significativi nella schizofrenia:
 La diminuzione dell’espressione delle emozioni : comprende riduzioni nell’espressione
delle emozioni facciali, del contatto visivo, dell’intonazione dell’eloquio (prosodia) e dei
movimenti di mani, testa e volto che danno un’enfasi emozionale all’eloquio;
 L’abulia è una diminuzione nelle attività finalizzate volontarie spontanee, infatti l’individuo
può restare seduto per lunghi periodi di tempo e mostrare scarso interesse nel partecipare ad
attività.

Altri sintomi negativi sono:


83
 l’alogia si manifesta con una diminuzione della produzione verbale; 
 l’anedonia è la diminuzione della capacità di provare piacere da stimoli positivi o da una
degradazione del ricordo del piacere provato in precedenza;
 l’asocialità è l’apparente mancanza di interesse nelle interazioni sociali e può essere
associata all’abulia

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SCHIZOFRENIA

La schizofrenia è un disturbo mentale caratterizzato dalla presenza di sintomi psicotici (deliri,


allucinazioni, disorganizzazione del pensiero e del comportamento) ed in genere progressivo
deterioramento del funzionamento globale della persona.
È uno fra i più gravi e noti disturbi mentali.
La maggior parte dei pazienti che ne soffrono si vergognano di parlarne e hanno difficoltà sociali
quando si viene a sapere del disturbo di cui soffrono (Thornicroft et al.2009).
E’ considerata una «malattia del cervello»: presenti alterazioni micro e macroscopiche cerebrali.

Cenni storici

La schizofrenia (dal greco “schizo” cioè “scindo” e “fren” cioè “mente” – quindi “mente scissa”) è
una sindrome originariamente descritta da Emil Kraepelin come dementia praecox.
L’autore classificò i disturbi psicotici in 3 gruppi: dementia praecox, psicosi maniaco-depressiva e
paranoia.
Successivamente Eugene Bleurer nel 1911 non considerò la demenza come sintomo principale
della patologia distinguendone i sintomi in primari (come la compromissione della funzione
associativa del pensiero e l’autismo) e secondari (deliri e allucinazioni).
Coniando il termine schizofrenia Bleuer pone l’accento sulla dissociazione mentale (tratto tipico
della malattia).
Tale dissociazione può essere colta a livello del pensiero, della vita affettiva, del comportamento
volontario, del linguaggio.

Definizioni diagnostiche

Il concetto di schizofrenia ha subito diverse revisioni nel tempo per quello che riguarda le
definizioni diagnostiche e le implicazioni della malattia.
Ad esempio Harry Stack Sullivan (fondatore della scuola psicoanalitica interpersonale) considerò
l’isolamento sociale come una delle cause fondamentali della patologia e nello stesso tempo come
sintomo sufficiente per diagnosticarla.

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Epidemiologia della schizofrenia
Patologia con prevalenza uguale nei maschi e nelle femmine (M/F 1/1).
Picco di esordio tra i 15 e 25 anni (25-35 anni nelle donne).

- prevalenza sotto 1%
- forte familiarità
- traumi perinatali, stress durante la gravidanza
- infezioni nel II trimestre di gravidanza
- nascita nel tardo inverno – inizio primavera
- maggior frequenza nei centri urbani
- nei consumatori di cannabis rischio 5/1

Criteri diagnostici (DSM-5, APA 2013)

A. Due (o più) dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo significativa durante
un periodo di 1 mese. Almeno uno di questi sintomi deve essere 1), 2), 3):
1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato (per es. deragliamento o incoerenza)
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5. Sintomi Negativi (diminuzione dell’espressione delle emozioni o abulia)

B. Per una significativa parte di tempo dall’esordio del disturbo, il livello di funzionamento in una o
più delle aree principali, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé, è marcatamente
al di sotto del livello raggiunto prima dell’esordio.

C. Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve
comprendere almeno 1 mese di sintomi che soddisfano il criterio A, e può comprendere periodi di
sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo
possono essere evidenziati soltanto da sintomi negativi oppure da due o più sintomi elencati nel
criterio A in forma attenuata (es. convinzioni stravaganti, esperienze percettive inusuali).
D. Il disturbo schizoaffettivo e il disturbo depressivo o bipolare con caratteristiche psicotiche sono
stati esclusi perché:

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1. non si sono verificati episodi depressivi maggiori o maniacali in concomitanza della fase attiva
dei sintomi, oppure;
2. se si sono verificati episodi di alterazione dell’umore durante la fase attiva dei sintomi, essi si
sono manifestati per una parte minoritaria della durata totale dei periodi attivi e residui della
malattia.

E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per esempio una droga o un
farmaco) o a un’altra condizione medica.

F. Se c’è una storia di disturbo dello spettro autistico o di disturbo della comunicazione a esordio
infantile, la diagnosi aggiuntiva di schizofrenia viene posta soltanto se sono presenti per almeno 1
mese allucinazioni o deliri preminenti, in aggiunta agli altri sintomi richiesti della schizofrenia.

Eziopatogenesi
Rimane tuttora sconosciuta: le diverse ipotesi coinvolgono diversi fattori per cui le cause sarebbero
eterogenee.
Il modello attuale considera dunque fattori bio-psico-sociali (diatesi allo stress): un soggetto può
avere una vulnerabilità (diatesi) a fattori ambientali predisponenti che in particolari circostanze
porterebbero allo sviluppo della malattia.

VEDIAMO ALCUNI FATTORI NEL DETTAGLIO

Fattori genetici
L’ipotesi genetica è stata presa in considerazione già da Kraepelin, ma ancora oggi non è chiaro il
modello di trasmissione della malattia.
Nel corso degli anni la componente genetica è stata studiata seguendo diversi approcci: studi sulla
famiglia, sui gemelli e sulla genetica molecolare.

Fattori ambientali
Diversi fattori esterni sono stati studiati nel tentativo di chiarire l’eziologia dell’esordio della
malattia (es. particolari esperienze di vita, cause fisiche o traumatiche).
Di particolare interesse è lo studio rivolto alla relazione tra questa patologia e le infezioni virali
(come per esempio virus influenzali durante il periodo gestazionale). Da questi studi sembrerebbe
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che il periodo di maggior rischio per l’esposizione al virus si colloca nel secondo periodo di
gravidanza.

Fattori psicogenetici
Nell’ambito delle teorie relative alla famiglia citiamo quella del “doppio legame” formulata da
Gregory Bates.
L’autore descrive un particolare tipo di relazioni intra-familiari che costituirebbero un fattore di
rischio per lo sviluppo del disturbo schizofrenico.
Utilizza il termine doppio legame per descrivere un contesto familiare all’interno del quale i
genitori comunicano con i figli in maniera paradossale, fornendo dei messaggi contrastanti circa
il loro comportamento, le loro attitudini e sentimenti.
Secondo Bateson bambini cresciuti in tale contesto si ritirerebbero in uno stato psicotico per
sfuggire alla confusione e alla comunicazione paradossale del doppio legame

Fattori biologici
Secondo l’ipotesi dopaminergica della schizofrenia le principali manifestazioni cliniche del
disturbo sarebbero dovute all’iperattivazione dei sistemi dopaminergici.

Caratteristiche cliniche
Segni e sintomi premorbosi
I tratti che più frequentemente si rilevano nei bambini e negli adolescenti e che sviluppano in
seguito schizofrenia sono: l’introversione, l’elevata sensibilità, e le difficoltà nelle situazioni
sociali.
Sono descritti come chiusi, isolati, e con tratti temperamentali di tipo depressivo.
Negli adolescenti si rilevano frequenti difficoltà e scarso desiderio di relazioni sociali.

Quadro clinico
La schizofrenia assume molteplici forme e può variare da soggetto a soggetto con
caratteristiche che si modificano nel tempo.
Per poter fare una diagnosi è necessario dunque porre attenzione non solo alle condizioni attuali
della persona, ma anche alle caratteristiche precedenti all’esordio della malattia.

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L’aspetto generale dell’individuo varia da persona a persona e nella stessa persona differisce con il
trascorrere del tempo: può avere uno stato di eccitamento incontrollato, agitato e finalistico oppure
rallentato fino all’arresto psicomotorio e al mutismo.

Alterazioni funzionali della motricità


Può variare: rigidità posturale che si oppone ai tentativi di movimento (catatonia); oppure mantiene
la stessa postura per lungo tempo (catalessia).
In queste situazioni ovviamente si richiede l’ospedalizzazione e spesso risulta difficile alimentare il
paziente con rischio di denutrizione e disidratazione.
Si verificano spesso:
 movimenti involontari (tic motori)
 obbedienza automatica (esecuzione automatica di movimenti anche paradossali)
 ecoprassia (imitazione dei gesti dell’intervistatore)
 ecolalia (ripetizione di parole o frasi di un’altra persona)
 bizzarrie (comportamenti strani)

Deficit della capacità di critica


E’ un grave deficit che colpisce i pazienti schizofrenici ed è alla base dei disturbi del pensiero: ad
esempio possono andare da vaghe idee di riferimento non sistematizzate tra loro fino a deliri
complessi. Questi ultimi possono essere di tipo persecutorio (più frequenti), somatici, di
trasformazione corporea, mistico-religiosi.

Tipici sono i deliri di controllo come ad esempio la convinzione che la propria volontà, i propri
sentimenti e le proprie azioni siano controllati da altri:
• furto del pensiero (convinzione che i propri pensieri siano rimossi dalla propria mente per
opera di forze esterne)
• inserzione del pensiero (convinzione che i pensieri vengano inseriti nella propria mente
dall’esterno)
• trasmissione del pensiero (convinzione secondo la quale i propri pensieri possono essere
sentiti da altre persone)
Altro tipo di disturbi che coinvolgono il pensiero e che possono essere riscontrabili attraverso la
scrittura e l’eloquio (disturbi della forma del pensiero).
Sono distinti in positivi (incoerenza, illogicità) e negativi (blocco del pensiero, perseverazione)

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SINTOMATOLOGIA AFFETTIVA
L’umore è appiattito, incapace di mostrare segni di espressione emotiva.
La sintomatologia affettiva rappresenta uno dei tratti fondamentali.

Riassumendo
 Comune è il deterioramento delle capacità cognitive elementari come l’attenzione o la
memoria
 L’insieme dei sintomi è complesso: si possono suddividere in sintomi positivi (allucinazioni,
deliri e alterazioni del pensiero)
 e negativi come l’appiattimento dell’affettività, l’apatia, anedonia (incapacità di provare
piacere) alogia (povertà di linguaggio) ecc.

Decorso
Fase prodromica: precede l’insorgenza dei sintomi ed ha una durata variabile:
• ritiro dalle attività scolastiche, lavorative o ricreative
• deterioramento dei rapporti affettivi
• riduzione della cura dell’igiene personale
• poca motivazione senza che sia necessariamente presente una sintomatologia depressiva,
manifestando ad esempio nuovi interessi eccentrici (ad esempio esoterismo)
• modificazioni del pensiero (convinzioni bizzarre o magiche)
• possono presentare un aumento dell’ansia, irritabilità, distraibilità, difficoltà a concentrarsi,
irrequietezza, insonnia, dubbi riguardo la propria identità
• frequente la presenza di sintomi somatici (dolori muscolari multipli, cefalea) che possono
condurre il medico ad effettuare una diagnosi erronea di disturbi somatoformi.

Fase attiva
Segue quella prodromica ed in questa fase divengono evidenti i sintomi psicotici come deliri e
allucinazioni.

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Fase residua
Che ricorda quella prodromica e nella quale in primo piano sono evidenti la compromissione della
funzionalità socio-lavorativa e la prevalenza di sintomi negativi.

Il decorso è variabile; ad esempio può essere:


• episodico con sintomi residui (cioè si ripetono nel tempo fasi attive intervallate da periodi
caratterizzati da sintomi residui)
• episodio singolo (dunque una fase attiva che può essersi risolta completamente o
parzialmente)

Diagnosi differenziale
Non è facile diagnosticare una patologia come la schizofrenia, in quanto deve essere messa a
confronto con altre categorie diagnostiche dove possono essere presenti sintomi simili:
• altri disturbi psicotici
• disturbi dell’umore
• disturbi d’ansia
• disturbi di personalità
• uso di sostanze
• sindromi psicotiche dovute ad una condizione medica generale
• ritardo mentale

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