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en la adolescencia
Trastornos asociados
Miércoles, 10 de Diciembre de 2008 04:07
Autor: Doctors, Shelley
Traducción: Nick Cross y Rosa Velasco
La Violencia Emocional
Cuando empecé a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981), intentaba
entender la “agresión al self …y …la capacidad para contrarrestarla” a través de la
perspectiva de las teorías del desarrollo existentes. Por lo tanto, hablé de la necesidad de
“marcar límites corporales en desintegración”, de “extremos de tendencias
ambivalentes: un acercamiento extremo y retraimiento agresivo del objeto”, y de
“convertir lo pasivo en activo”.
Definición
¿Y la violencia?
Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel es una
reacción violenta a una ansiedad emocional. ¿Por qué alguien se cortaría al sentirse
mal? ¿Cómo se puede entender esta agresión dirigida hacia sí mismo?
Al trabajar con un adolescente que se auto-corta, haya o no una historia clara de trauma
físico, uno se encuentra con la urgencia, la desesperación y el desespero de tener que
gestionar estados de vulnerabilidad muy amenazantes. No solo han existido
experiencias de fondo de violencia emocional en las cuales el individuo “aprendió” a
contar con técnicas de auto-gestión más que a esperar que los otros le ayuden a
gestionar sus sentimientos, sino, decisivamente, las organizaciones del self que se
forman en tales circunstancias son bastante frágiles. Los observadores que usan la
terminología de “sobre-reacción” para la auto-lesión no conciben que el auto-cortarse
sea una medida de emergencia. Además de soportar las emociones “violentas” y sentirse
“violentamente” rechazados y malentendidos, los que se cortan tienen que gestionar un
estado de la mente que no pueden aguantar. Comprender estos estados y ayudar al
adolescente a gestionarlos de forma menos maladaptativa es central en la tarea
terapéutica. Estoy convencida de que es posible transformar la vulnerabilidad
subyacente de estos casos. El éxito de esta tarea terapéutica depende de la díada
paciente-terapeuta y de las circunstancias del tratamiento, consideraciones que quedan
fuera del ámbito de este capítulo. (Véase Doctors, 1999 para una discusión de las
dificultades en la interacción en el tratamiento de la auto-lesión).
Notas Epidemiológicas
“Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesión es un fenómeno conocido por
la comunidad psiquiátrica desde casi 90 años (Emerson, 1914), y que probablemente es
universal, existiendo casos tanto en Japón y Alemania (Uemura 1975; Janus 1972)
como en los Estados Unidos y Gran Bretaña. El primer caso que definió el cortarse las
muñecas como un fenómeno extendido entre los adolescentes en hospitales
psiquiátricos fue descrito por Offer y Barglow en 1960. Encuestas repetidas en el
hospital Monte Sinaí en Nueva York (Rinzler y Shapiro, 1968) establecieron que entre
un 5 y 20 por ciento de los pacientes ingresados presentan el problema de “cortarse las
muñecas”. Desde luego que esta conducta no solo se observa en los ingresos
hospitalarios, ni tampoco la auto-lesión se limita a la zona de las muñecas. Se ha
observado que los que se auto-cortan[2] se hacen incisiones en la cara, pecho, mamas,
estómago, brazos, y piernas (Crabtree 1967; Emerson 1914; Kafka 1969; Pao 1969)."
(Adaptado de Doctors, 1981).
Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de interés. La
auto-lesión, morderse, arañarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse con objetos son
conductas que frecuentemente acompañan trastornos no psiquiátricos. Se encuentran
estas conductas en los trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo), trastornos
neurológicos (el síndrome de Tourette, neuroacantocitosis, y epilepsia del lóbulo
frontal), y trastornos genéticos (el síndrome Lesch-Nyhan, síndrome Prader-Willi,
síndrome Smith-Magenis, y el síndrome de X frágil). Aunque generalmente no
atendemos a estos pacientes, los que sí lo hacen (y que han de afrontar la tarea de
manejar los efectos auto-destructivos de estas conductas) han realizado investigaciones
que son de nuestro interés y de las que hablaré más adelante.
Un Compuesto Fenomenológico
Hay varias maneras en que están vinculados el estado interno y los procesos interactivos
porque la auto- regulación y la regulación interactiva se dan al mismo tiempo, cada uno
influyendo al otro. Ahora se reconoce que aspectos de la conducta (pensados antes
como que solo reflejaban la dotación de un único individuo) se refieren también a un
sistema diádico particular. Por ejemplo, Sander (1977, 1985) ha demostrado en cuanto a
los propios estados internos del individuo que cada sistema diádico construye una
facilitación única de ellos, una restricción al acceso de ellos, la consideración que tiene
de ellos y también la capacidad de usarlos. Un ejemplo de esto es el argumento de
Fonagy (Fonagy et al, 1991) de que la capacidad de auto-reflexión, desde el punto de
vista del desarrollo, emerge dentro de un proceso interactivo. La función de auto-
reflexión se desarrolla cuando uno puede encontrar una reflexión de sí mismo en la
mente de otra persona auto-reflexiva.
Los investigadores que estudian este problema también están investigando los modelos
y mecanismos relacionados con la auto-lesión y la experiencia de dolor (Symons, 2002),
porque la auto-lesión severa que se da con altos índices en la población de personas con
retraso mental, por ejemplo, solo se entiende parcialmente y aun queda mucho para que
esta situación mejore. Estudios experimentales del dolor agudo se han extendido a otros
pacientes psiquiátricos con trastorno límite de la personalidad. Consecuente con los
relatos personales, los pacientes con trastorno límite de la personalidad que refieren no
sentir dolor a la auto-lesión responden a la inducción experimental de dolor agudo con
analgesia y con una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los investigadores a
especular que estos efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales se creen
reguladores tanto del dolor como del afecto (p.ej. el sistema de péptidos opioides
endógenos y los sistemas serotonérgicos (Symons, 2002; Russ et. al, 1992).
Ejemplos Clínicos
Los ejemplos clínicos no pueden “demostrar” una teoría clínica, solo ilustran cómo se
utiliza una teoría con los pacientes. Daré ejemplos de adolescentes vistas muy temprano
en su actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensión de la co-
construcción de la auto-regulación y la regulación interactiva abre una ventana a la
experiencia subjetiva de los que se auto-cortan y como ayuda en su tratamiento. La
intervención precoz, potencialmente evita la evolución de los ciclos adictivos que
pueden hacer que la conducta sea tan refractaria al tratamiento. Cuando intervenimos
precozmente y podemos entender la relación entre patrones interactivos y dificultades
en la auto-regulación, a menudo podemos conseguir un gran éxito en limitar la conducta
y mejorar el problema regulatorio subyacente. He escogido casos con manifestaciones
similares para demostrar que conductas que parecen semejantes pueden tener
significaciones diferentes y responder a intervenciones de distintas maneras. Comienzo
con dos casos dando una ilustración del impacto de un apego inseguro. La teoría del
apego es un ejemplo específico de la co-construcción de la auto-regulación y la
regulación interactiva, y nos abre una ventana para poder ver los patrones característicos
que se establecen desde el punto de vista del desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos
detallados de individuos que se cortan de manera más crónica pueden verse en
publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .
Amanda
La Sra. J. pidió consulta después de que las amigas de Amanda la llamaran por teléfono
para informarle de que Amanda se había auto-cortado varias veces. Amanda comía y
dormía irregularmente y no atendía a sus estudios. La madre, a quien otro clínico había
descrito como “áspera” y “controladora”, era consciente de que la relación con su hija
de 14 años había sido perturbada por la conducta repulsiva del novio de la madre (que
cohabitaba con ellas), y su propia inhabilidad para proteger a su hija de forma efectiva o
de comunicarse con ella abiertamente. Me impresionó el contraste entre la destacada
inteligencia de la madre, y el patrón de comunicación perturbado que se me
evidenciaba. Había una notable ausencia de expresiones faciales, y sí las había, no
cuadraban con sus palabras. Su discurso no era colaborativo, me explicaba conductas
bizarras sin pensar que yo podría reaccionar ante lo que me decía. Cualquier intento mío
de responder o participar fue firmemente apartado.
El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y auto-
regulatorios. Parecía suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su entorno
cuando el contenido estaba cargado de afecto. Tal evidencia de un apego inseguro me
hizo pensar en la interacción entre madre e hija y como ésta afectaba la auto-regulación
de la hija.
En nuestra primera sesión, Amanda se describía como una persona que a menudo decía
cosas “sacadas de la nada” que “sin sentido”. De hecho, su discurso era bastante
inconexo, pero a diferencia de la madre, ofrecía unas pistas que me ayudaban a
entenderla. Además, era más abierta que la madre y me permitía conectar con ella, señal
de buen pronóstico. Amanda hablaba de las circunstancias en que su madre parecía
“quedarse congelada” de forma dramática e inexplicable como por ejemplo, cuando
alguien derramaba algo en la mesa. Aunque Amanda reía, le comenté que la intensidad
de la reacción de su madre, la mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acababa la
sesión, soltó: “Ah, una cosa más. Mi madre me tiene miedo, de verdad, créeme”. Pude
responder: “Creo que entiendo. A veces no solo da miedo estar cerca a ella, sino
también tiene miedo de ella misma y tú has estado allí cuando parece tenerte miedo a
ti."
Creo que esto es un ejemplo de como un patrón de apego desorganizado afecta al estilo
interactivo y auto-regulatorio de la hija.
Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una “pérdida” repentina
de “estar-en-relación”, de repente su madre (psicológicamente) está ausente, y Amanda
se encuentra sin nadie para gestionar sus reacciones afectivas. Como resultado, al
sentirse angustiada, no esperaba poder recurrir a nadie que la ayudara a gestionar sus
sentimientos.
Rebeca
Rebeca tenía un apego inseguro con ambos padres, aunque podía conversar con su padre
con más facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con necesidades
especiales de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca sentía su entorno
social como una segunda oportunidad para ganar el reconocimiento que anhelaba.
Encontrándose más cómoda con los chicos que con las otras chicas, y siendo una chica
muy guapa, a los 13 años fue "descubierta" por los chicos mayores y empezó a
“tontear”, a beber alcohol y a consumir drogas. Después de un breve coqueteo con un
trastorno de la alimentación, empezaron los episodios de auto-lesión en medio de un
conflicto social en el instituto. Las chicas mayores no aceptaban su presencia y Rebeca
fue el blanco de horribles chismorreos; su capacidad para comprender emocionalmente
a otros y anticipar sus reacciones a su propia conducta estaba tan pobremente
desarrollada sus propias meteduras de pata complicaban su sufrimiento.
Rebeca se sentía abrumada por su vida social. Hablar del problema en su tratamiento
individual fue muy informativo para nosotras dos, a medida que llegamos a ver como a
menudo Rebeca “olvidaba” considerar las consecuencias de sus acciones y no podía
ponerse en la piel de otro, como solían hacer las otras chicas adolescentes. La
transmisión entre modos de organización psicológica entre generaciones se observa
cuando los padres no logran reflexionar sobre las mentes y los afectos de sus hijos y
estos adolescentes carecen de las mismas capacidades. Rebeca ni era auto-reflexiva ni
empática con los demás. No era feliz y estaba confusa, y me permitía saberlo.
Con el tratamiento se dieron momentos interesantes. Le dije que yo pensaba que ella
precisaba de todo su ingenio para hacer frente a sus apuros sociales de forma efectiva, y
le expliqué directamente como abstenerse del alcohol y la marihuana podría ayudar.
Estuvo de acuerdo, aliviada por poder hacer algo que la hiciera sentir menos perdida.
Melinda
Quiero hablar de otra chica de 14 años, por si diera la impresión de que todos los
problemas de auto-regulación provienen exclusivamente de las interacciones familiares.
Melinda solo se había cortado un par de veces, en estas ocasiones haciéndose unos
cortes muy pequeños y delimitados. Después de una llamada del coordinador de
colonias, quien creía que Melinda estaba abrumada por circunstancias sociales a las que
no podía hacer frente, sus padres pidieron hora.
Conclusión
En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14 años
atendidas poco después de la aparición de la auto-lesión. He intentado demostrar que
dificultades en la auto-regulación y regulación interactiva están implicadas en la
dependencia del cortarse como técnica calmante. Mientras cada una utilizaba el cortarse
con propósitos auto-regulatorios al sentirse emocionalmente desbordadas, la naturaleza
del trastorno interactivo que contribuía a las dificultades en la auto-regulación eran
distintas para cada una de ellas. Amanda sentía que su madre “desorganizada-disociada”
la rechazaba emocionalmente, mientras “preocupada" madre de Rebeca fue percibida
por su hija como invasiva emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno moderado
en la expresión verbal de Melinda conllevaba retos especiales en la interacción padres-
hija, en los tres casos se observa una disfunción significativa en la regulación diádica de
la ansiedad emocional. Patrones de comunicación entre padres e hijos están
directamente relacionados con las dificultades en la auto-regulación del hijo; la
reorganización de estos patrones es una forma en que problemas en la auto-regulación
pueden mejorarse (lo hemos visto en el caso de Rebeca). Y al revés, resolviendo
dificultades en la auto-regulación, como ocurrió con Amanda en un tratamiento
individual, mejora la capacidad de la regulación interactiva. He intentado demostrar que
dificultades en la auto-regulación y en la regulación interactiva tienen que ver con la
dependencia a cortarse como una técnica calmante.
Otros temas clínicos mencionados aquí, merecen una exploración más profunda: (1) el
uso de la terapia familiar y de la orientación paterna para mejorar las capacidades
funcionales del adolescente, (2) el hablar directamente con adolescentes acerca de la
experiencia de cortarse y como evitarlo, (3) la influencia del consumo de drogas y
alcohol en la incidencia de la auto-lesión, (4) la cuestión de la elección de síntomas y la
relación entre trastornos de la alimentación y la auto-lesión. Me he centrado en el
desarrollo y la transformación de las dificultades en la auto-regulación emocional, he
intentado hacer hincapié en la auto-lesión como una solución a la disfunción en el área
de auto-regulación y he mencionado los procesos neurobiológicos que pueden
contribuir a que la auto-lesión sea una conducta “adictiva”.
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