INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Se considera que el cuello uterino es el límite entre los tractos genitales inferior y
superior. Las infecciones del tracto genital superior afectan primariamente al cuello
uterino, el útero o las trompas de Falopio; las infecciones graves pueden afectar a
uno o ambos ovarios.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Infección del tracto genital superior femenino, incluyendo endometritis (infección

de la cavidad uterina), salpingitis (infección de las trompas de Falopio), cervicitis
mucopurulenta (infección del cuello uterino) y ooforitis (infección de los ovarios).

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una de las principales causas de

morbilidad, como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Su
diagnóstico y tratamiento deben ser rápidos para evitar dichas secuelas.

La EIP afecta comúnmente a mujeres <35 años. Raramente aparece antes de la

menarquia, tras la menopausia o durante el embarazo. Se incluyen entre los
factores de riesgo de EIP aguda las parejas múltiples, EIP previa, utilización de un
DIU, presencia de vaginosis bacteriana u otra ETS, nuliparidad y la cirugía uterina
reciente (p. ej., aborto). La utilización de anticonceptivos orales reduce el riesgo de
desarrollar EIP aguda.

La EIP se produce por la transmisión de microorganismos durante las relaciones

sexuales, la introducción de instrumental, el aborto o el parto. La infección es en
general multicasual, con intervención de organismos aerobios y anaerobios.

N. gonorrhoeae es la causa más frecuente de EIP. También puede producir

sepsis, poliartritis migratoria, endocarditis, infección anal y uretritis; esta última
puede ser asintomática en las mujeres (v. Gonorrea, cap. 164). La transmisión de
hombre a mujer es más frecuente que la transmisión de mujer a hombre. Los
factores de riesgo son la juventud, la raza no caucásica, el nivel socioeconómico
bajo o las nuevas parejas.

Existen 15 serotipos de C. trachomatis, que causan un espectro de infecciones

desde infección de las glándulas de Bartolino hasta conjuntivitis e infecciones
orofaríngeas. C. trachomatis infecta al 5% de las mujeres no embarazadas. La
mitad de las mujeres infectadas por este microorganismo están asintomáticas y
tienen un cuello uterino de apariencia normal. Los factores de riesgo son similares
a los de N. gonorrhoeae. La cervicitis es la infección más frecuente causada por
C. trachomatis. N. gonorrhoeae y C. trachomatis producen hallazgos físicos
similares.

Síntomas y signos
La paciente presenta dolor abdominal bajo, fiebre, secreción vaginal y/o
hemorragia uterina anormal. Los síntomas ocurren con frecuencia durante o
después de la menstruación. La irritación peritoneal produce dolor abdominal
intenso con o sin signo de rebote (debe palparse el abdomen cuidadosamente
para prevenir la rotura de un absceso, v. más adelante).

Cervicitis. El cuello uterino aparece enrojecido y sangra con facilidad (al contacto
con una espátula o una torunda). La secreción mucopurulenta es amarillo-verdosa
y contiene >10 polimorfonucleares por campo de inmersión de aceite (utilizando la
tinción Gram).

Salpingitis aguda. El comienzo es habitualmente poco después de la

menstruación. El dolor abdominal bajo aumenta progresivamente con defensa,
signo de rebote e hipersensibilidad a la movilización del cuello uterino. La
afectación es habitualmente bilateral. Las náuseas y vómitos aparecen en
infecciones graves. En general, en los estadios iniciales no se presentan signos
abdominales. Los ruidos intestinales se mantienen, salvo en los casos en que se
desarrolla peritonitis con íleo paralítico. Son comunes la fiebre, la leucocitosis y la
secreción cervical mucopurulenta; el sangrado irregular y la vaginosis bacteriana
acompañan a menudo a la infección pélvica.

La infección pélvica por N. gonorrhoeae es habitualmente más aguda y típica que

la causada por C. trachomatis; el comienzo es rápido y el dolor pélvico se
desarrolla poco después del comienzo de la menstruación. Aunque el dolor se
localiza a menudo en un solo lado, probablemente ambas trompas estén
infectadas. La infección produce un exudado difuso, que da lugar a aglutinación,
adherencias y oclusión de las trompas. Puede aparecer peritonitis, que causa
dolor abdominal alto y adherencias.

La infección por C. trachomatis produce síntomas que parecen leves, pero a largo
plazo puede causar más daño que N. gonorrhoeae. Chlamydia puede permanecer
acantonada en la mucosa de las trompas durante muchos meses, antes de que se
produzcan las manifestaciones clínicas de la enfermedad aguda.

Salpingitis crónica. La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de la

infección aguda pueden dar lugar a salpingitis crónica, con cicatrices en las
trompas y posible formación de adherencias. Las secuelas a largo plazo son dolor
pélvico crónico, irregularidades menstruales e infertilidad.

Complicaciones

El absceso tuboovárico se desarrolla en alrededor de un 15% de las mujeres con

salpingitis. Puede acompañar a la infección aguda o crónica y puede requerir una
hospitalización prolongada, a veces con drenaje quirúrgico percutáneo. La rotura
del absceso es una urgencia quirúrgica, que progresa con rapidez desde fuerte
dolor abdominal bajo hasta náuseas, vómitos, peritonitis generalizada y shock
séptico (v. cap. 156). También puede estar presente el piosálpinx, en el cual una o
ambas trompas de Falopio están llenas de pus. El líquido puede ser estéril, pero
en él predominan los leucocitos. El hidrosálpinx (obstrucción de las fimbrias y
distensión de las trompas con líquido no purulento) se produce cuando el
tratamiento es tardío o incompleto. La consecuencia es la destrucción de la
mucosa que da lugar a infertilidad. El hidrosálpinx es generalmente asintomático
aunque puede causar tensión pélvica, dolor pélvico crónico o dispareunia.

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede ser una complicación de la salpingitis

gonocócica o la salpingitis por Chlamydia. Se caracteriza por la asociación de
dolor en el cuadrante superior derecho y salpingitis aguda, que indica presencia de
perihepatitis. Se puede sospechar la existencia de colecistitis aguda, pero los
síntomas y signos de EIP están presentes o se desarrollan rápidamente.

Diagnóstico

Los criterios mayores son: hipersensibilidad abdominal baja, hipersensibilidad

unilateral o bilateral de los órganos anejos y dolor a la movilidad del cuello uterino.
Los criterios menores incluyen: temperatura bucal >38,3 ºC, secreción cervical
ovaginal anormal, VSG aumentada, proteína
C-reactiva elevada e infección del cuello uterino por N. gonorrhoeae o C.
trachomatis documentada en el laboratorio; la VSG y la proteína C-reactiva están
elevadas en muchos trastornos y, por tanto, no son específicas de EIP. La
leucocitosis es típica. Puede utilizarse la ecografía pélvica cuando una paciente no
puede ser examinada adecuadamente por presentar hipersensibilidad o dolor,
cuando se sospecha la presencia de una masa pélvica o cuando no existe
respuesta al tratamiento antibiótico en 48-72 h. Se debe realizar una laparoscopia
si el diagnóstico es incierto o la paciente no mejora rápidamente con el tratamiento
médico.

En todas las pacientes se deben realizar un cultivo cervical o una prueba de

detección antigénica con sondas de ADN para N. gonorrhoeae o C. trachomatis,
un hemograma con fórmula leucocitaria y una prueba de embarazo. La infección
del cuello uterino por N. gonorrhoeae también puede diagnosticarse mediante la
detección de diplococos gramnegativos en una tinción de Gram. La biopsia
endometrial con cultivos para aerobios y anaerobios puede ayudar en el
diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico, apendicitis
aguda, endometriosis, rotura ovárica sintomática, neoplasia ovárica y fibroides
uterinos.

Tratamiento

Los propósitos del tratamiento son la resolución completa de la infección y la

prevención de la infertilidad y el embarazo ectópico. Con este fin, se debe
comenzar un tratamiento inmediato e intensivo con antibióticos tan pronto como se
obtengan los cultivos (v. tabla 238-3). Las indicaciones tradicionales para el
tratamiento intrahospitalario incluyen nuliparidad o baja paridad, enfermedad grave
(p. ej., fiebre, leucocitosis, dolor), sospecha de embarazo y la presencia de una
masa en el examen ginecológico; en estos casos, la terapia i.v. debe continuarse
hasta que la paciente haya permanecido afebril durante 24 h. Puede realizarse un
drenaje percutáneo o transvaginal de un absceso tubo-ovárico con guía
ecográfica.

Las opciones para el tratamiento de la infección por N. gonorrhoeae no

complicada son 125 mg de ceftriaxona i.m., 400 mg de cefixima v.o. o 500 mg de
ciprofloxacino v.o. Como con frecuencia C. trachomatis acompaña a N.
gonorrhoeae se puede utilizar doxiciclina 100 mg 2/d durante 7 d. Son igualmente
efectivos una dosis única de 1 g v.o. de azitromicina u ofloxacino a dosis de 300
mg 2/d durante 7 d. No es necesario repetir la prueba de detección de C.
trachomatis al final del tratamiento. Es necesario tratar a las parejas de las
pacientes infectadas.