Sei sulla pagina 1di 11

Capitolo I D

L'edema
G .M . P o n t i e r i , R . M i s a s i

51.1 INTRODUZIONE 1233 51.3 EDEMI GENERALIZZATI 1240


51.3.1 Edema cardiogeno 1240
51.2 EDEMI LOCALIZZATI 1237
51.3.2 Edema nefrosico 1240
51.2.1 Edemi localizzati da ostacolato o impedito
51.3.3 Edema epatico 1240
rientro venoso 1237
51.3.4 Edema da fame 1241
51.2.2 Edemi da ostruzione linfatica 1237 51.3.5 Edema della gravidanza 1241
51.2.3 Edema polmonare 1238 51.3.6 Edema idiopatico femminile 1241
51.2.4 Edema cerebrale 1238 51.3.7 Angioedema ereditario 1241
51.2.5 Glaucoma 1239 51.3.8 Edema ¡atrogeno 1242

caratterizzano questo sono stati ampiamente de


51.1 INTRODUZIONE scritti nel capitolo, dedicato allTnfiammazione, a
HP—— - ■
cui si rimanda.
P er edema (dal greco OLÒ£f.ia = tumefazione) si La tabella 51.2 indica alcune caratteristiche dif
intende l'accumulo di un eccesso di fluido di ferenziali tra i trasudati e gli essudati, che consen
origine piasmatica nel subcompartimento intersti tono, in caso di dubbio, di giudicare rapidamente
ziale del compartimento extracellulare. L'edema se un liquido di versamento sia un essudato o un
può essere localizzato in una o più regioni dell'or trasudato.
ganismo ovvero generalizzato. Una particolare ter Per molti anni è stata enfatizzata come specifico
minologia è correntemente usata per definire l'e carattere differenziale la presenza di mucopolisac-
dema generalizzato e gli edemi circoscritti di al caridi acidi esclusivamente negli essudati e, al
cune regioni dell'organismo, come indicato nella
tabella 51.1. Tabella 51.1 - Definizioni correntemente usate per
Sotto l'aspetto eziopatogenetico, che si riflette gli edemi a seconda della localizzazione.
anche su alcune caratteristiche del liquido di versa
mento, è necessario distinguere due tipi di edem a: Definizioni Sede di raccolta del liquido

a) l'edema infiam m atorio, il cui liquido di versa Anasarca Tutto lo spazio interstiziale
Idrope Una o più cavità celomatiche
mento è definito essudato e
Idrotorace Cavità pleurica
b) l'edema non infiam m atorio, il cui liquido di
Idropericardio Cavità pericardica
versam ento è definito trasudato. Asci te Cavità peritoneale
Idrarto Cavità articolare
In questo capitolo verrà analizzata l'eziopato-
Idrocefalo Ventricoli encefalici
8enesi dell'edema non infiammatorio, in quanto Idrocele Vaginale del testicolo
quella dell'edema infiammatorio ed i vari tipi che

1233
1234 M l'edema

Tabella 51.2 - Principali differenze nella costitu­ contrario, l'assenza di essi nei trasudati; in realtà
zione dei trasudati e degli essudati. ciò è vero soltanto per i trasudati di recente forma
zione. Col passare del tempo, difatti, una piccola
Parametri Trasudato Essudato quantità di essi può essere presente anche nei
Aspetto Generalmente Frequentemente trasudati.
limpido torbido Il contenuto proteico dei trasudati è general
mente inferiore a quello degli essudati, anche se
Reazione Alcalina Acida
risulta difficile stabilire un limite netto che segni
Contenuto < 2,5 g/10 0 mi 3-4 g/10 0 mi una demarcazione tra i due tipi. L'interscambio dei
proteico fluidi tra sangue ed il connettivo in cui decorrono i
Mucopolisaccaridi Assenti Presenti vasi sanguigni e linfatici avviene in corrispon
denza del m icrocircolo, cioè di quella struttura
Reazione di Rivolta Negativa Positiva costituita da una rete capillare interposta tra arte-
(*) riole e venule, dove il sistema arterioso si continua
(*) L'aggiunta di qualche goccia di acido acetico diluito con quello venoso, costituendo l'area in cui av
ad un cilindro contenente un liquido di versamento deter viene l'interscambio di molecole tra il sangue ed il
mina la formazione di sottile precipitato, che assume la liquido interstiziale e tra questo e le cellule di tutti i
forma di "fumo di sigaretta" se in esso sono presenti tessuti (Riquadro 51.1).
mucopolisaccaridi. Tenendo presente quanto esposto suH'anatomia

Riquadro 51.1
Anatomia funzionale del microcircolo
Il microcircolo è la parte del sistema circolatorio costituita dai vasi che hanno il più piccolo diametro (arteriole,
capillari e venule), nel quale hanno luogo gli scambi reciproci tra sangue e tessuti: esso inizia là dove un'arteriola
precapillare si continua con la metarteriola ed il canale preferenziale, riducendo progressivamente il suo calibro e
lo spessore della sua parete, nella quale le cellule muscolari lisce non formano più una struttura continua, ma
assumono una disposizione sparpagliata ed un orientamento parallelo all'asse longitudinale. Lungo il suo decorso il
canale preferenziale si ripiega su se stesso, formando un'ansa e, quindi, si estende fino ad immettersi nella venula,
che può essere considerata il punto di origine del sistema venoso. I numerosi capillari (diametro di 5-9 mm e parete
formata da un monostrato di cellule endoteliali e da una sottilissima avventizia), che si dipartono da vari punti della
metarteriola e del canale preferenziale, formano tra loro numerose anastomosi e costituiscono, nell'area delimitata
dai due bracci del canale preferenziale, un'estesa rete, la cui superficie totale nell'organismo è di ben 4 0 0 mq.
Tuttavia, al loro punto di origine dal canale preferenziale o dalla metarteriola, essi sono frequentemente avviluppati
da un piccolo strato di fibrocellule muscolari lisce, che costituiscono il cosiddetto sfintere precapillare, la cui attività
contrattile, associata a quella delle arteriole, fa variare il loro calibro, modulando in tal modo la quantità di sangue
che deve attraversarli. Nel microcircolo del distretto cutaneo superficiale l'arteriola e la venula che delimitano la

Sfinteri precapillari

Capillari
, veri

Cellule muscolari lisce Figura 51.1 Rappre­


Anastomosi a V sentazione schem atica
del microcircolo.
M In tr o d u z io n e 1235

rete capillare sono collegate tra loro anche da


diverse anastomosi artero-venose, attraverso le
auali si verifica prevalentemente lo scambio di
calore (Fig.
Tra la parete dei capillari e quella delle cellule
dell'organismo, si trova interposto uno spazio ridot
tissimo in cui è presente il fluido interstiziale, attra
verso il quale avvengono gli interscambi di mole
cole, che sono regolati da vari meccanismi ai quali
si fa un rapido cenno, rinviando ai libri di Fisiologia
per ulteriori ragguagli. Nello spazio suddetto sono
presenti, oltre ai capillari sanguigni, anche nume Figura 51.2 - Un sacculo linfatico.
rosi vasi linfatici, deputati alla rimozione dell'ec
cesso di liquido fuoriuscito dai capillari sanguigni e
da essi non ridssorbito. Anche essi sono rivestiti Diffusione di sostanze
soltanto da un monostrato di cellule endoteliali, che liposolubili attraverso
delimitano giunzioni interendoteliali abbastanza le membrane piasmatiche
ampie. Ciascun capillare linfatico ha al suo punto
di origine la forma di un sacculo (Fig. 51.2), al cui Diffusione di sostanze
interno vige una pressione idrostatica estremamente non liposolubili
bassa (convenzionalmente giudicata eguale a 0 ) attraverso pori
endoteliali
ed inferiore a quella del fluido interstiziale. Questa
differenza di pressione favorisce il drenaggio del
l'eccesso di liquido presente nello spazio intersti
ziale. Nei vasi linfatici, il movimento della linfa, che
è determinato dalle contrazioni della muscolatura Parete
liscia presente nella loro parete, si svolge unidire del capillare
zionalmente verso le stazioni linfoghiandolari e ione di acqua
verso il dotto toracico, per la presenza all'interno snze disciolte
dei vasi di valvole che impediscono il reflusso. id i massa)
I meccanismi che presiedono all 'in te r
scambio di molecole in corrispondenza dei ca
pillari del microcircolo, schematizzati nella fi
Ex ocytosis
gura 5 1 .3 , sono i seguenti:

1) Diffusione
E il principale meccanismo con cui avviene
l'interscambio di molte molecole le quali attra Figura 51.3 - Meccanismi di trasporto dell'acqua e dei soluti
versano bidirezionalmente la parete endoteliale. attraverso la parete endoteliale. (Da Rhoades R. e Pflanzer R.,
Il fluido fuoriesce dai capillari con una velocità Fisiologia generale e umana. Il Ed. italiana, Piccin ed., 2004).
superiore di un centinaio di volte a quella che il
flusso ematico ha nel lume dei capillari. Inoltre, sotto l'aspetto quantitativo, il fluido che fuoriesce dal capillare è di
poco inferiore a quello che vi penetra, col risultato che il volume ematico finisce col rimanere pressoché costante. Il
piccolo eccesso, presente nell'interstizio,viene rapidamente riassorbito dai sacculi linfatici e riversato attraverso il
circolo linfatico nel torrente circolatorio.
Lo scambio dei soluti attraverso la parete dei capillari avviene secondo un gradiente di concentrazione: le
molecole che hanno una maggiore concentrazione nel sangue (ad es. glucosio, O 2, metaboliti, ormoni, etc.)
diffondono nel liquido interstiziale; viceversa, quelle che sono maggiormente concentrate in questo (ad es. CO 2,
cataboliti) diffondono in senso inverso e penetrano nel sangue.
Le molecole liposolubili attraversano direttamente la parete delle cellule endoteliali, mentre l'acqua e le molecole
idrofiliche passano attraverso le fenestrae o pori. La presenza di acquaporine nelle cellule endoteliali fa ritenere che
anche l'acqua, trasportata da esse, possa in parte attraversarle.
Lo scambio delle molecole liposolubili (fra le quali si ricordano l' 0 2 e la CO 2) avviene con rapidità nettamente
superiore a quello delle molecole idrosolubili in quanto la superficie della parete endoteliale è molto più estesa di
quella occupata dalle fenestrae. La parete dei capillari è, in condizioni fisiologiche, impermeabile alle proteine che,
di conseguenza, sono pressoché assenti nel liquido interstiziale.

2 ) Gradiente di pressione idrostatica o filtrazione


Oltre che per diffusione l'acqua e le molecole idrosolubili del plasma attraversano la parete endoteliale per
1236 i- sderriQ

filtrazione in quanto la pressione idrostatica del sangue nei capillari è costantemente superiore a quella del liquido
interstiziale. Essa nella porzione prossimale, là dove il capillare si sfiocca dal canale preferenziale, è di 35 mmHg,
nella porzione terminale, là dove il capillare si rigonfia a formare la venula, si riduce a 15 mmHg e nella porzione
intermedia è di 25 mmHg. Questa progressiva riduzione della pressione idrostatica nel lume del capillare dipende
dalla progressiva diminuzione della resistenza che la parete endoteliale offre al flusso ematico.

3) Gradiente di pressione colloidosmotìca


I soli soluti osmoticamente attivi, che in condizioni fisiologiche non vengono filtrati attraverso la parete dei
capillari, sono, come si è detto, le proteine piasmatiche, le quali conseguentemente sostengono il gradiente di
pressione colloidoosmotica (P), che contribuisce essenzialmente non solo a ridurre la quantità di acqua in uscita ma
anche a facilitare il rientro di essa.
Nel sangue circolante nei capillari la pressione colloidoosmotica (P), sostenuta dalle proteine piasmatiche ha un
valore effettivo di 25 mmHg, risultante dalla differenza tra la pressione colloidoosmotica piasmatica (28 mmHg) e
quella del liquido interstiziale (3 mmHg). Tenendo presente che la pressione idrostatica tende a far fuoriuscire
liquidi dal lume capillare e che la pressione colloidoosmotica tende a trattenerli o a farli rientrare si noti che:

a) Nella porzione prossimale del capillare la pressione idrostatica (35 mmHg) prevale su quella colloidoosmotica
(25 mmHg) per cui è presente una pressione filtrante di 10 mmHg. Il liquido viene, quindi, filtrato dal plasma
nell'interstizio.
b) Nella porzione intermedia del capillare le due pressioni si eguagliano (25 mmHg-25 mmHg) per cui la
pressione filtrante è di 0 mmHg) con la conseguenza che la quantità di liquido che diffonde dal lume del
capillare nell'interstizio equivale a quella che diffonde da questo a quello.
c) Nella porzione terminale del capillare la pressione colloidoosmotica (25 mmHg) prevale su quella idrostatica
(15 mmHg) con la conseguenza che essa esercita una forza di riassorbimento che richiama liquido
dall'interstizio.
In breve nell'arco delle 24 ore l'eccesso di liquido che dal sangue passa nell'interstizio corrisponde a circa 5 L
che, come si è detto, rientrano nel sangue tramite il circolo linfatico.

4) Meccanismo: Transcitosi
Altri meccanismi, con incidenza estremamente ridotta in confronto a quelli precedentemente considerati,
possono contribuire agli interscambi molecolari delle cellule.
La transcitosi rappresenta il meccanismo attivo con cui alcune molecole di discrete dimensioni attraversano,
anche contro gradiente ed in maniera selettiva, la parete cellulare e, quindi, anche quella endoteliale, veicolate da
vescicole o attraverso canali di vario tipo.
Col termine endocitosi si indica la captazione di materiale all'interno del citoplasma, effettuata mediante
invaginazioni della membrana piasmatica, e con quello di pinocitosi lo stesso processo a carico di minuscole gocce
di liquido e dei soluti in esso presenti. I due meccanismi sono anche indicati col termine generale di fagocitosi.
L'esocitosi è il meccanismo opposto, cioè di estrusione da parte delle cellule di materiali liquidi o solidi, inclusi in
vescicole, che si formano nel citoplasma, raggiungono la membrana piasmatica e, dopo essersi fuse con questa,
versano il loro contenuto nell'ambiente esterno.
Tutti gli scambi attraverso la parete dei capillari sono modulati dalle modificazioni che il flusso ematico (e di
conseguenza la pressione idrostatica) subisce lungo il decorso del capillare a causa dell'attività contrattile della
muscolatura liscia dell'arteriola, da cui si sfiocca il canale preferenziale, e di quella degli sfinteri precapillari.
II merito di avere compreso e descritto la dinamica degli interscambi nel microcircolo spetta al fisiologo inglese
Ernst Starling (1866-1927).

funzionale del microcircolo nel Riquadro 51.1, riesce liquido interstiziale, in conseguenza della pre
facile comprendere che la form azion e dell'edema senza in esso di proteine di origine piasmatica,
trova il suo fondamento nei seguenti fenomeni: con conseguente incremento del richiamo di
acqua dal plasma.
1) O stacolo a l flu s s o ven oso con conseguente 4) Riduzione della pressione colloidoosm otica del
rallentamento del flusso a livello del microcir plasm a, che fa prevalere, lungo tutto il letto
colo ed aumento della pressione idrostatica nel capillare, la pressione idrostatica con aumento
sangue dei capillari. della filtrazione e riduzione del riassorbimento.
2) O stacolo a l drenaggio del liquido interstiziale
da parte dei sacculi linfatici per ostruzione o In ogni caso, l'eccesso di liquido presente nel
danneggiamento dei vasi linfatici. l'interstizio arricchisce soltanto l'aliquota di acqua
3) Aumento della pressione co llo id o -osm otica del libera degli spazi interstiziali (Riquadro 51.2).
g In tr o d u z io n e 1237

assicurano un flusso unidirezion ale del sangue


Riquadro 51.2 dalla periferia al cuore. In genere, g li arti in fe rio ri
Distribuzione dell'acqua nella sono preferenzialmente coinvolti per il fatto che la
stazione eretta ostacola il rientro venoso perché il
matrice extracellulare sangue, col suo peso, preme sulle pareti venose
PSf ';’
Solo M % dell'acqua presente nell'interstizio co determ inandone dilatazione e perdita d i elasticità.
stituisce la cosiddetta acqua libera; il 99% è immo La form azione d i varici nel plesso venoso em orroi-
bilizzato (acqua non mobile) in piccolissimi spazi dario, nota col term ine d i em orroidi, è facilitata
delimitati da una fittissima rete di sottili filamenti di anch'essa dall'aum ento della pressione venosa, che
jalectani. Questi sono proteoglicani, cioè macromo si può verificare sia per compressione, come av
lecole costituite per il 2% da proteine, che formano viene nella gravidanza, sia in conseguenza dei
uno scheletro dal quale si dipartono catene mucopo-
continui sforzi effettuati per espellere le feci in
lisaccaridiche fortemente idrofile, che costituiscono il
caso d i stipsi ostinata. Una forma d i autodifesa
restante 98%. I
Un continuo' interscambio per diffusione si svolge verso la comparsa di edemi da ingorgo venoso è
non solo tra l'acqua libera dell'interstizio e quella data dalla costrizione delle arteriole precapillari,
non mobile, cioè intrappolata nei jalectani, ma regolata dall'innervazione vasomotoria. Questa re
anche tra l'acqua libera e quella dei compartimenti golazione è francamente deficitaria nei paraplegici
vascolare ed intracellulare. ed è per tale m otivo che in questi pazienti com
paiono, specie in corrispondenza degli arti infe
riori, edemi, che risultano aggravati dall'inazione:
Verranno ora passati in rassegna i vari tip i d i la mancanza d i m ovim ento, difa tti, impedisce il
edema trasudatizio localizzato e generalizzato. funzionamento della cosiddetta "pcmipci muscolare",
consistente in una continua alternanza d i compres
sioni e decom pressioni indotte d a ll'a ttiv ità dei
51.2 EDEMI LOCALIZZATI muscoli striati sulle pareti venose, che facilita il
rientro venoso.
Nelle regioni interessate da questo (ed anche da
O l t r e al processo infiam m atorio, che con la
altri tip i d i edema), la persistenza del trasudato
formazione deH'essudato determina la comparsa
finisce col causare danni ai tessuti non solo per
di edemi localizzati, due sono le cause responsabili
compressione ma, soprattutto, per ostacolo agli
della comparsa d i questi in assenza d i un concomi
scambi respiratori e metabolici, fatto questo che è
tante processo infiam m atorio: l'ostruzione venosa e alla base d i alterazioni trofiche dei tessuti, che
l'ostruzione o l'interruzione del circolo linfatico. G li com portano la formazione d i ulcere e complicanze
edemi localizzati, q u in d i, com paiono in conse infettive.
guenza d i alterazioni locali ed assenza d i variazioni
significative nella quantità d i sangue circolante.
51.2.2 Edemi da ostruzione linfatica
51.2.1 Edemi localizzati da ostacolato L'edema da ristagno della linfa, per ostacolo
1 o impedito rientro venoso totale o parziale al drenaggio d i essa, è causato,
oltre che da m alform azioni a carico dei vasi lin fa
Quando nel letto capillare di un distretto del tici (linfoedema ereditario), da una serie di fatti
l'organism o, la quantità d i liq u id o ceduta dal patologici che determ inano ostruzione parziale o
plasma all'in te rstizio supera quella che v i rientra, totale o distruzione dei vasi lin fa tici e dei linfonod i
il liquido in eccesso forma una tumefazione gene (traum i, ferite, in filtra zio n i o compressioni neopla
ralmente indolente ma, in ogni caso, fastidiosa. stiche, esiti d i interventi chirurgici dem olitori per
Questa discrepanza tra i due flussi si manifesta la rim ozione d i neoplasie, conseguenze di inter
quando la pressione idrostatica aumenta nei capil venti radioterapici).
lari per un qualsiasi ostacolo al ritorno venoso del Un edema estremamente esteso con imponente
sangue (compressioni esercitate da estese fibrosi o turgore dei tessuti (elefantiasi) si ha negli arti
anche da fasciature strette, da ingessature, trom in fe rio ri e /o a carico dei genitali nei pazienti affetti
bosi venose e trom boflebiti, o presenza d i vene da una parassitasi, la filariosi, il cui agente eziolo
varicose). In quest'ultim o caso, l'ostacolo al de gico, il nematode Wnchereria bancrofti, ha un tro
flusso venoso è essenzialmente dovuto ad in s u ffi pism o selettivo per i vasi linfatici, all'interno dei
cienza delle valvole venose, che fisiologicamente quali esso si riproduce form ando ammassi d i pa
1238 ■ ¿ec/ema
rassiti, che riducono il diametro del lume fino ad teristiche anatomo-funzionali, che rendono il tes
determinarne l'occlusione. suto nervoso particolarmente sensibile alla com
L'edema linfatico è progressivamente ingrave pressione esercitata dal liquido edematoso. Difatti
scente sia perché, come è stato detto, a livello la mancanza di vasi linfatici impedisce nell'ence-
capillare si ha continuamente una lieve prevalenza falo qualsiasi forma di drenaggio, condizione
del liquido fuoriuscito dai capillari sanguigni in questa aggravata anche dal fatto che esso è rin
confronto a quello riassorbito, sia anche perché, chiuso nella scatola cranica, che è inestensibile. Da
con il ristagno della linfa, si concentrano nell'inter notare, inoltre che peculiari modalità di trasporto
stizio le proteine piasmatiche, che in piccola parte vengono attuate dagli endoteliociti presenti nella
oltrepassano la parete capillare, le quali costitui membrana ematoencefalica e che il liquido cefalo-
scono un gradiente osmotico che richiama ulteriore rachidiano ha una composizione che lo diversifica
liquido dai capillari ematici. dal plasma e dagli altri liquidi dell'organismo
Gli edemi di alcune regioni, come per esempio (Riquadro 51.3).
quello a carico di un arto superiore, conseguente La comparsa di edema cerebrale, inteso come
alla "pulizia" delle stazioni linfoghiandolari ascellari un aumento di volume dei tessuti cerebrali causato
nel corso di una mastectomia, possono lentamente dall'imbibizione di un liquido trasudatizio, ricco in
regredire per la formazione di nuovi linfatici. sodioioni, è una conseguenza comune a molte
patologie del sistema nervoso centrale (ischemia,
traumi, tumori, squilibri metabolici, ormonali o
51.2.3 Edema polmonare idroelettrolitici). In tutte queste condizioni, l'au
mento della pressione endocranica, dovuto alla
L'edema polmonare verrà trattato nel capitolo
presenza di edema, e la possibilità di erniazioni
sulla Fisiopatologia respiratoria e pertanto si ri
del parenchima nervoso sono complicanze cliniche
manda ad esso.
gravissime, che mettono a repentaglio la vita del
paziente più ancora dell'iniziale condizione mor
bosa. I primi sintomi consistono in cefalea, vomito
51.2.4 Edema cerebrale
a digiuno, tipici dell'ipertensione endocranica.
L'edema cerebrale rappresenta un tipo pecu L'edem a intracellulare, definito anche edema
liare di edema localizzato, a causa di alcune carat citotossico, che può insorgere sia nella sostanza

Riquadro 51.3
Il liquor e la membrana ematoencefalica
Il liquido cefalo rachidiano, o liquor, è un fluido, presente nello spazio subaracnoideo, che bagna la superficie
dorsale e ventrale dell'encefalo e del midollo spinale. Esso viene secreto dai plessi coroidei nei ventricoli laterali, da
dove defluisce attraverso i forami di Monro nel terzo ventricolo e, quindi, attraversando l'acquedotto di Silvio, nel
quarto ventricolo. I forami di Magendie e di Luschka permettono al liquor di defluire nello spazio subaracnoideo,
che circonda l'encefalo ed il midollo spinale. Il liquor viene riassorbito a livello dei villi aracnoidei e da qui passa
nei seni venosi intracranici. Esso è un ultrafiltrato del plasma con piccole ma significative differenze che sono
fondamentali per l'eccitabilità del sistema nervoso. Le concentrazioni di potassio e bicarbonati, calcio e glucosio
sono più basse nel liquor rispetto al plasma, mentre quelle di magnesio e cloro e idrogeno sono più elevate. Il liquor
è in equilibrio con i fluidi extracellulari del sistema nervoso centrale, la cui composizione è, in ultima analisi, legata
alla presenza della membrana ematoencefalica, cioè del complesso costituito dalle cellule endoteliali dei capillari
sanguigni e dalle cellule gliali pericapillari, che esercitano una funzione di filtro per il passaggio di ioni e
macromolecole dal sangue al parenchima cerebrale.
Gli endoteliociti della membrana ematoencefalica, essendo privi di fenestrae, esibiscono caratteristiche di
trasporto estremamente selettive in grado di bloccare l'attraversamento delle proteine piasmatiche e di numerose
altre grosse molecole e, al contrario, di favorire il trasporto di molecole ampiamente utilizzate dai neuroni, grazie
alla presenza di specifiche molecole trasportatrici, o di consentire il solo traffico unidirezionale dall'encefalo al
sangue, come avviene per esempio per la glicina.
Strutture analoghe alla membrana ematoencefalica, anche se fornite di selettività specifiche di attraversa
mento, sono la barriera ematoliquorale, quella ematotesticolare e quella ematooculare, che rendono i tessuti da
esse delimitati "s iti p riv ile g ia ti" sotto l'aspetto immunitario, cioè irraggiungibili dalle cellule del sistema
immunitario.
V

a Edemi lo ca lizza ti 1239

rieia che nella bianca, si sviluppa rapidamente viene attualmente giudicato una patologia cronica
(nel gir° di secondi o minuti) come conseguenza degenerativa del nervo ottico e delle cellule reti
dell'occlusione vascolare ed è reversibile soltanto niche nella quale l'apoptosi di queste e la progres
se il flusso ematico si ristabilisce rapidamente. È siva scomparsa dei cilindrassi del nervo ottico
dovuto all'aumento della permeabilità delle mem provocano progressive alterazioni strutturali e fun
brane neuronali e gliali a diversi ioni, mentre la zionali.
permeabilità delle pareti dei capillari rimane mal Nell'eziologia del glaucoma, di cui sono state
terata. È morfologicamente caratterizzato da un definite varie forme a decorso sia acuto che cro
rigonfiamento degli astrociti e dei neuroni con nico, sembra giuocare un ruolo notevole l'eredita
riduzione dello spazio extracellulare. Sotto l'a rietà di tipo poligenico, dimostrata anche dal fatto
spetto ionico, le cellule perdono potassioioni, che che i parenti di I grado dei pazienti glaucomatosi,
versano nello spazio interstiziale, ed assumono nel indenni da malattia, hanno frequentemente un
loro citoplasma s^dioioni. livello di pressione intraoculare ai limiti superiori
L'edema intracellulare è molto verosimilmente della norma. Il glaucoma può manifestarsi anche in
la conseguenza della deplezione di ATP e quindi conseguenza:
del blocco della pompa Na+-K 1-ATPasi.
a) di anomalie congenite del sistema di drenaggio
Se la riperfusione è ritardata o inadeguata, essa dell'umor acqueo (glaucoma congenito),
è accompagnata dalla formazione di edem a v a so
b) di numerose patologie oculari (glaucoma secon
genico. Quest'ultimo si sviluppa nel giro di ore o di
dario),
giorni dopo la lesione ischemica ed è caratteristi
c) di alterazioni dell'idrodinamica oculare, indotte
camente più intenso a livello della sostanza bianca.
da cause ancora non identificate,
È dovuto al danno delle cellule endoteliali, che
d) di terapia prolungata con corticosteroidi (glau
comporta aumento della permeabilità capillare,
coma jatrogeno).
distruzione della membrana ematoencefalica, e
stravaso di macromolecole e plasma nello spazio Sotto l'aspetto patogenetico, la comparsa e l'e
extracellulare. Questo tipo di edema può causare voluzione dei gravi danni a carico delle cellule
compressione vasale, aumento della pressione en della retina e del nervo ottico non debbono essere
docranica ed erniazioni del tessuto cerebrale. riportate esclusivamente a fenomeni di compres
Occasionalmente, e soprattutto nelle lesioni ce sione legati all'ipertensione oculare.
rebrovascolari emorragiche, può osservarsi anche Recenti studi sperimentali e clinici mettono in
edema interstiziale (idrocefalico), legato all'ostru evidenza che l'eliminazione apoptotica delle cel
zione del circolo liquorale ed allo stravaso di liquor lule retiniche è anche dovuta ad una risposta auto
nelle aree cerebrali periventricolari. immune cellulo-mediata. Si ritiene che questa su
bentri perché i tessuti oculari perdono la loro
condizione di "siti privilegiati" (vedi Riquadro 51.2)
51.2.5 Glaucom a in conseguenza di occasionali danni alla mem
brana emato-oculare, diventando, in tal modo,
Il glaucoma è una patologia dell'occhio, con accessibili alle cellule del sistema immunitario.
caratteristiche più di sindrome che di malattia, Inizialmente i linfociti T espleterebbero un ruolo
responsabile di un aumento della pressione intrao benefico, quale fonte di citochine (in particolare,
culare, di danno alla papilla (estremità distale del IFN-y e neurotrofine), mentre in un secondo mo
nervo ottico) e di una progressiva riduzione del mento la presentazione di antigeni neuronali alle
campo visivo e dell'acuità visiva, che può culminare cellule del sistema immunitario rappresenterebbe
nella cecità per atrofia del nervo ottico. Il glaucoma uno stimolo antigenico inducente una risposta T
deve il suo nome al colore verde-bluastro (dal greco mediata, citotossica per le cellule retiniche, soprat
Ykavxoo = ) che assume la pupilla. L'aumento della tutto attraverso la via apoptotica mediata dalla
pressione oculare, che dal valore normale di 15-20 reazione Fas/Fasligando. Inoltre l'ipossia e lo
mm Hg può raggiungere quello di 60-100 mm Hg, è stress cellulare a carico dei tessuti degli occhi
provocato, nella maggioranza dei casi, non tanto da glaucomatosi inducono la comparsa di proteine
un aumento della produzione di umor acqueo, che da stress, la cui presenza è stata riscontrata in
ha luogo nel corpo ciliare, quanto da un'aumentata corrispondenza della retina e del nervo ottico. Il
resistenza al suo deflusso, che culmina nello sbocco notevole potere antigene delle proteine da stress
nella circolazione venosa. darebbe ragione del frequente riscontro nel sangue
Il glaucoma, che rappresenta una rilevante dei pazienti glaucomatosi di anticorpi diretti verso
causa di cecità nella popolazione di tutto il mondo, di esse.
1240 L edema

aldosterone che di AVP. L'aldosterone induce


51.3 EDEMI GENERALIZZATI ritenzione sodica con conseguente espansione
del fluido del com partim ento extracellulare
L'edema sistemico (anasarca) si forma in conse mentre l'AVP contribuisce alla ritenzione idrica.
guenza di due alterazioni di fondamentale impor
tanza ai fini dell'equilibrio idroelettrolitico tra i
vari compartimenti: 51.3.2 Edema nefrosico
1) aumento della pressione idrostatica intracapil- Sia le alterazioni glomerulari che quelle tubulari
lare; del nefrone sono in grado di determinare la com
2) riduzione della pressione colloidosmotica del parsa di edema generalizzato. Sotto l'aspetto pato-
plasma. genetico, è necessario tenere presente:

Si è soliti distinguere diversi tipi di edemi gene a) La riduzione della filtrazione glomerulare da
ralizzati sulla base del meccanismo eziopatogene- contrazione delle arteriole afferenti, con con
tico prevalente nella genesi della loro comparsa. seguente oliguria e ridotta natriuresi, come
La presenza di anasarca può sfuggire all'ispe avviene nelle glomerulonefriti, provoca l'e
zione fino al momento in cui il volume del liquido spansione del liquido del compartimento ex
interstiziale non ha subito un aumento di circa il tracellulare (interstiziale e piasmatico) ed iper
10%. La cute, che si presenta tesa, mantiene per un tensione. Negli stadi avanzati dell'insuffi
certo tempo l'incavatura prodotta dalla pressione cienza renale cronica, il fenomeno risulta ag
esercitata su di essa con un dito. gravato perché alla caduta della frazione di
filtrazione glomerulare può associarsi un ele
vato riassorbimento del sodio e dell'acqua
51.3.1 Edema cardiogeno (tipico delle alterazioni tubulari), fino al punto
da rendere praticamente nulla l'eliminazione
L'edema cardiogeno è la forma a maggiore del sodio.
incidenza tra gli edemi generalizzati. Per la trat b) La perdita per via renale di proteine (in pratica
tazione di esso e dei meccanismi (anterogrado e albuminuria) si verifica per alterazioni della
retrogrado) che ne sono alla base si rimanda al permeabilità glomerulare e diventa col tempo
capitolo sulla Fisiopatologia del cuore. Si tenga al responsabile di ipoproteinemia piasmatica, a
momento presente, limitatamente all'aspetto ede- cui consegue riduzione della pressione colloi
migeno, che quando l'evento primario che ne è dosmotica del sangue con netta prevalenza a
alla base consiste nella ridotta eiezione di sangue livello del microcircolo della pressione idrosta
da parte di un ventricolo, si verifica un aumento tica, che incrementa la filtrazione attraverso la
della pressione idrostatica nell'atrio sovrastante parete dei capillari e, conseguentemente, la
che si riflette a monte in un aumento della pres formazione di edema generalizzato, favorita
sione intracapillare con conseguente aumento dalla ritenzione sodica.
della pressione di filtrazione. Nello scompenso c) Nei reni compromessi può aumentare la secre
ventricolare sinistro insorge congestione polmo zione di renina, che, tramite la formazione di
nare, che può culminare in edema polmonare. angiotensina IT, stimola il corticosurrene a libe
Nello scompenso ventricolare destro, invece, l'i rare aldosterone, che fa aumentare il riassorbi
pertensione dell'atrio sovrastante si propaga a mento sodico.
ritroso a tutto l'albero venoso destro determi
nando stasi di sangue ed ipertensione a livello
dei capillari del microcircolo con comparsa di 51.3.3 Edema epatico
edema dapprima nelle parti declivi e quindi
generalizzato. Nello scompenso cardiaco totale Nella cirrosi (vedi capitolo sulla Fisiopatologia
si sommano gli effetti dello scompenso destro e del fegato), che comporta un sovvertimento del
sinistro. La persistenza dell'edema generalizzato l'architettura epatica, si verifica la comparsa, oltre
è anche sostenuta dalla ritenzione renale di acqua che di edema generalizzato, causato daH'insufii'
e di sale. Difatti, nei pazienti con anasarca, pro ciente produzione di proteine da parte del fegato,
vocato soprattutto da scompenso cardiaco, da anche di un versamento peritoneale, definito
sindrome nefrosica o da cirrosi scompensata, si cistite, la cui formazione è indotta da diversi
verifica una riduzione del volume piasmatico meccanismi concomitanti che agiscono sinergica
(ipovolemia) che stimola sia la secrezione di mente:
a) insufficiente drenaggio da parte dei linfatici
che, in condizioni di normalità, convogliano il 51.3.4 Edema da fame
liquido nel dotto toracico; Dell'edema da fame, caratteristico del kwas-
b) compressione delle vene epatiche con stasi hiorkor e di altre forme di malnutrizione, venne
ematica ed aumento della pressione nella vena inizialmente ritenuta responsabile la riduzione
porta, che può risultare aggravata dalla forma della pressione colloido-osmotica del plasma do
zione di anastomosi artero-venose attraverso le vuta alla sola ipoprotidemia, a sua volta riportabile
quali aumenta il carico portale; alla persistente assunzione di una dieta squilibrata,
c) ipoprotidemia da ridotta sintesi epatica di al pressoché priva di proteine. I risultati di indagini
bumina con conseguente riduzione della pres più recenti fanno ritenere che la formazione del
sione colloidosmotica piasmatica; l'edema sia anche da riferire al richiamo dell'acqua
d) aumentata pressione idrostatica nel letto capil nella matrice extracellulare, causato dalla maggiore
lare della regione splancnica, a cui consegue idrofilia dei suoi jalectani (vedi Riquadro 51.1).
ulteriore formazione di trasudato per incre
mento della pressione filtrante in corrispon
denza del microcircolo;
e) iperproduzione da parte del rene di renina, 51.3.5 Edema della gravidanza
anche in assenza di ipovolemia, che si riflette
in un maggior rilascio da parte del corticosur- La ritenzione idrica nel corso della gravidanza
rene di aldosterone, che stimola nel rene il rappresenta una condizione fisiologica al fine del
riassorbimento del sodio; l'adeguato sviluppo degli annessi e del feto, per
f) difettoso catabolismo epatico dell'aldosterone cui non assume significato patologico la frequenza
che, permanendo più a lungo in circolo, favo con cui compaiono edemi agli arti inferiori, specie
risce la ritenzione sodica; dopo prolungata stazione eretta, e/o emorroidi a
g) aumentato rilascio di ADH-vasopressina dalla causa dell'ostacolo al rientro venoso per compres
neuroipofisi, stimolato dall'aumentata osmola- sione dell'utero gravido sulle vene iliache e sulla
lità dei fluidi deirorganismo indotta dalla ri vena cava. La comparsa dell'edema si associa a
tenzione sodica, che si riflette in un incremento discreta ipervolemia ed a modica ritenzione sodica.
del riassorbimento idrico. Tuttavia, in alcuni casi, può manifestarsi un edema
generalizzato associato ad ipertensione e protei-
Il trasudato ascitico determina un innalzamento nuria, che richiede molta attenzione da parte del
della pressione addominale, che può ostacolare il medico perché rappresenta una condizione pree-
rientro venoso dagli arti inferiori, che in conse clamptica.
guenza di tale ostacolo diventano anch'essi ede
matosi.
La raccolta di liquido nella cavità peritoneale è
talora così imponente da richiedere lo svuotamento 51.3.6 Edema idiopatico femminile
con la tecnica della paracentesi, che arreca, però,
Si manifesta in alcune donne nel periodo fe
sollievo al paziente solo per breve tempo, sia
condo, con la comparsa periodica nelle ore diurne
perché il versamento si riforma rapidamente, sia
e durante la stazione eretta di tumefazioni edema
perché aggrava l'ipoprotidemia. Per tale ragione si
tose al viso ed alle estremità degli arti in occasione
esegue un intervento chirurgico consistente nell'in
serimento di un sottile tubo di plastica, di cui di eventi stressanti. L'eziopatogenesi non è stata
un'estremità pesca nella cavità peritoneale mentre definita; al momento si sa soltanto che le crisi sono
l'altra viene collegata ad una giugulare, dove, a associate a ritenzione di sodio.
causa della pressione negativa in essa presente, il
liquido di versamento viene drenato.
Anche la presenza di metastasi, generalmente
51.3.7 Angioedem a ereditario
carcinomatose, nel peritoneo, induce, indipenden
temente da alterazioni epatiche, la formazione di È una malattia ereditaria, trasmessa per via
ascite, con un meccanismo molto verosimilmente autosomica dominante, che si manifesta nei sog
dipendente dalla produzione da parte delle cellule getti con deficit dell'inibitore della CI esterasi (Cl-
tumorali di fattori che favoriscono la permeabilità INH), descritta nel capitolo sulle immunodefi
capillare. cienze a cui si rimanda.
1242 L'edema

51.3.8 Edema jatrogeno [ BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE E LETTURE


La forma più frequente è causata dalla prolun CONSIGLIATE
gata terapia con corticosteroidi ed è associata a Brignani A ., Spandrio L. Bilancio idroelettrolitico (acqua-
ritenzione idrosalina. La patogenesi risiede nel sodio, potassio, cloruri). In Spandrio L., Biochimica
fenomeno del traboccamento a livello dei recettori clinica speciale. Voi. I I / 1, Cap. 12. Piccin, 2006.
delle cellule tubulari renali vedi (vedi capitolo Rhoades R., Pflanzer R. Fisiologia generale e umana. H
sulla Fisiopatologia del surrene). edizione. C ap. 19. La circolazion e, pagg. 632-677,
Piccin, 2004.
Tezel M. and W ax M.B.: Glaucoma. In Niederkon I.K.-
K aplan H.J. Im m une Response of thè Eye. Chemicaal
Im m unology and A llergy. 92, 221-227, 2007.

J
Test d i a u t o v a lu ta z io n e 1243

t e s t d i a u t o v a l u t a z io n e

Nell'edema cardiogeno, la concomitante ipo- Indicare fra le seguenti le due condizioni


volemia stimola la secrezione di due ormoni patologiche che non determinano comparsa
che aggravano la ritenzione idrosalina. Indi­ di edemi localizzati:
care fra i seguenti i due ormoni: a) infestione da Wuchereria bancrofti,
AVP, b) ipertensione,
aldosterone, c) ostacolato rientro venoso,
glicocorticoidi, d) ipotensione.
TSH.
q Q II glaucoma è considerato una malattia neuro­
L'edema irfracellulare o citotossico, che ag­ degenerativa della retina e del nervo ottico per
grava l'edema cerebrale, si manifesta per i uno solo dei seguenti motivi:
seguenti fenomeni, salvo uno. Indicare quale: a) perché ha un substrato ereditario,
raggrinzamento degli astrociti, b) perché l'ipertensione oculare altera le suddette
perdita di potassioioni da parte dei neuroni, strutture,
blocco della pompa Na+, K t'- ATP- dipendente,
c) perché, in seguito ad alterazioni della membrana
aumento della permeabilità delle membrane neu­
ematooculare, i tessuti perdono la caratteristica
ronali,
di "sito privilegiato", diventando accessibili alle
penetrazione di sodioioni in sede intracellulare,
cellule del sistema immunitario.
deplezione cellulare di ATP.
¡¡3 Indicare in quale porzione dei capillari del
Bh Indicare il meccanismo che più frequente­ microcircolo la pressione idrostatica prevale
mente causa la comparsa di glaucoma: su quella colloidoosmotica:
aumentata produzione di umor acqueo nel corpo
a) in tutto il capillare,
ciliare,
b) nella porzione prossimale,
) aumentata resistenza al deflusso di umor acqueo,
c) nella porzione centrale,
ritenzione idrica,
d) nella porzione distale.
ritenzione sodica.
Q Indicare l'affermazione esatta sul contenuto
Il rene diventa responsabile della comparsa di proteico degli essudati e dei trasudati:
edema generalizzato quando induce le se­
a) è più elevato negli essudati,
guenti condizioni, salvo una:
b) è più elevato nei trasudati,
ritenzione idrosodica,
c) è eguale negli uni e negli altri.
albuminuria,
iperproduzione di renino,
51.10 Nei paraplegici gli edemi degli arti inferiori
natriuria.
insorgono per una sola delle seguenti cause:
a) ritenzione sodica,
Tutte le seguenti condizioni concorrono alla
b) ritenzione idrica,
comparsa di ascite, salvo una. Indicare quale:
c) ipoprotidemia,
compressione delle vene epatiche con stasi ema­
d) perdita di funzione della "pompa muscolare".
tica ed aumento della pressione nella vena porta,
difettoso catabolismo epatico dell'aldosterone,
ipoprotidemia da ridotta sintesi epatica di albu­ RISPOSTE ESATTE
mina,
iperbilirubinemia. (51.1) a- b; (51.2) a; (51.3) b; (51.4) d; (51.5) d;
(51.6) b- d; (51.7) c; (51.8) b; (51.9) a; (51.10) d.