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Tópico Especial

Individualização de Braquetes na Técnica


de Straight-Wire: Revisão de Conceitos e
Sugestão de Indicações para Uso
Brackets Individualization in Straight-Wire Technique: Concepts
Review and Suggestions for Prescribed Use

Resumo te de um conceito para tratamento orto-


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A técnica de Straight-wire faz uso de dôntico denominado Straight-Wire , foi
braquetes programados, ou construídos rápida e incontestavelmente adotado pela
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individualmente para cada dente, com o maioria dos ortodontistas americanos .
objetivo de posicioná-los idealmente ao Introduzido no Brasil no começo da dé-
Leopoldino
final do tratamento. Desde a sua intro- cada de 80 principalmente pela ação de
Capelozza Filho dução, a proposta original de ANDREWS TREVISI, foi progressivamente cativan-
previa, além dos braquetes padrão que do os profissionais da nossa ortodontia,
se aplicam a um grande número de pa- apesar das dificuldades que a época im-
cientes, a necessidade do uso de diferen- punha para se trabalhar com material
tes prescrições que considerassem o tipo importado. Esta inerência temporal, fez
de má-oclusão, o tratamento a ser ado- imperioso adotar como opção apenas os
tado e o posicionamento desejado ou pos- braquetes padrão dentre os do vasto le-
sível para os dentes ao final do tratamen- que introduzido originalmente por
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to. Em outras palavras, a individualiza- ANDREWS . O tempo, com sua ação ine-
ção do aparelho. Os conceitos de nor- xorável, introduziu mudanças positivas
malidade e as possibilidades da ortodontia e significativas nos conceitos de norma-
foram redefinidos desde a década de 70, lidade em ortodontia e no comportamento
quando estes preceitos foram formulados da economia brasileira, que exigem e per-
e merecem uma revisão, o que será obje- mitem uma revisão nesta posição adota-
tivo deste artigo. da nos primórdios do Straight-Wire em
nosso meio. O escopo deste artigo é a
Introdução apresentação de um método para ado-
O advento dos braquetes programa- ção de um processo de individualização
dos foi sem dúvida uma das grandes evo- dos braquetes programados, de acordo
luções da Ortodontia na segunda metade com as características da má-oclusão, do
deste século. Gerado pelo gênio brilhante tratamento a ser adotado e do prognós-
de LAWRENCE F. ANDREWS como par- tico para finalização.

Leopoldino Capelozza FilhoA


Omar Gabriel da Silva FilhoB
Terumi Okada OzawaB
Unitermos: Arlete de Oliveira CavassanB
Straight-wire;
A
Individualização; Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e
Responsável pelo Setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de
Prescrição de bra-
São Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP.
quetes. B
Ortodontistas do HRAC-USP, Bauru-SP.

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 87
Considerações Gerais nados). Deste modo o ponto EV (eixo sempre que em cada dente o braquete
O primeiro passo para o desenvol- vestibular), ponto médio do eixo ves- for colocado com o ponto alvo da
vimento do aparelho totalmente pro- tibular da coroa clínica, de cada dente canaleta coincidente com o ponto EV
gramado foi a definição do que seria o idealmente posicionado, coincidira com (eixo vestibular ou ponto médio da co-
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ideal. O artigo “As seis chaves da o plano de ANDREWS . Os braquetes roa clínica) e a forma do arcos de ni-
oclusão normal” publicado por foram desenhados para cada dente, velamento a serem utilizados no tra-
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ANDREWS em 1972 e que se torna- tendo o ponto alvo da canaleta (pon- tamento, melhor representar a linha
ria um clássico, definiu a partir do exa- to central da canaleta) coincidente com da ameia, ampliada até tangenciar a
me da coroa clínica dos dentes de por- o ponto EV, porque foi em relação a proeminência vestibular dos molares.
tadores de oclusão normal, os objeti- este ponto que os valores considera- Posicionar os braquetes adequadamen-
vos que deveriam ser buscados para dos como ideais a partir da amostra te e definir a linha da ameia correta
a obtenção de um oclusão ótima. A utilizada no artigo “As seis chaves para ou desejável para um paciente com
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partir daí, o aparelho foi pensado como oclusão normal , foram definidos. As má-oclusão pode não ser simples, mas
uma interface que permitiria aos den- angulações foram tomadas a partir do deve ser sempre o objetivo a ser bus-
tes assumirem estas posições deseja- ângulo formado no sentido mésio cado. Em síntese: considerando o pre-
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das, através do uso de arcos contí- distal entre o eixo vestibular da coroa ceito do braquete totalmente progra-
nuos, sem dobras de nenhuma ordem. clínica e uma linha perpendicular ao mado ser a interface geralmente ade-
Seria muito interessante que todos plano de ANDREWS (ambos passan- quada para posicionar o dente perfei-
aqueles que trabalham com este re- do pelo ponto EV). As inclinações ide- tamente, arcos adequados em forma
curso definido como braquetes progra- ais foram, do mesmo modo, definidas e braquetes bem posicionados nos
mados do Straight-wire, buscassem na a partir de valores obtidos a partir do dentes são a fórmula ideal.
fonte original, o livro “Straight-Wire - ângulo formado no sentido vestíbulo
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The Concept and Appliance” ou na lingual entre o eixo vestibular da co- 1 - Individualização dos Braque-
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sua tradução , entender este e outros roa clínica e uma linha perpendicular tes Programados
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conceitos básicos através do qual o ao plano de ANDREWS (ambos pas- A simplificação na abordagem do
aparelho foi desenvolvido. Sem des- sando pelo ponto EV). As variações conceito de uniformização determina-
merecer todos os outros autores que para dentro e para fora no posiciona- do pela filosofia da técnica de Straight-
contribuíram com suas idéias e opi- mento das coroas dentárias no senti- wire, tem provocado manifestações de
niões para a disseminação desta téc- do vestíbulo lingual, foram definidas credo absoluto na possibilidade de tra-
nica, ficaria muito claro que o inova- a partir da proeminência das coroas, tar todos os pacientes sem nunca co-
dor, o conceito e a forma e inclusive medidas a partir da linha da ameia locar dobras para individualização e,
muitas das alterações que são conti- (linha imaginária ao nível do plano ao mesmo tempo, descrédito absoluto
nuamente introduzidas e descritas médio transverso da coroa, que liga por parte de outros profissionais que
como novas, estão em essência pre- as porções mais vestibulares das áre- julgam, até mesmo em hipótese, des-
sentes na proposta original. as de contato dos dentes posteriores e cabida esta intenção. Nem tanto ao
A partir da definição dos objetivos caninos e o ângulo inciso lingual dos mar, nem tanto a terra. O equilíbrio e
a serem buscados e com o ideal de dentes anteriores). A linha da ameia a isenção que permite aos homens a
permitir sua obtenção usando arcos projetada vestibularmente até escolha de meios mais adequados aos
sem dobras de ordem nenhuma, tangenciar as maiores proeminênci- seus propósitos, nem sempre tem sido
ANDREWS imaginou e projetou os bra- as, que são a dos molares, deveria co- fator primário na avaliação, indicação
quetes totalmente programados. É incidir com o ponto alvo da canaleta e mesmo julgamento dos inúmeros
fundamental atentar para os pontos dos braquetes, que como já vimos é procedimentos técnicos que são
básicos utilizados na concepção dos coincidente com o ponto EV. Os adotados para tratamento das más-
braquetes para fazer uso correto de- braquetes tiveram na sua base dese- oclusões. Postura a ser estimulada,
les. Os comentários a seguir são fei- nho adequado para permitir que a difundida e imitada foi a postulada por
tos com este objetivo. Os braquetes canaleta, ao receber um fio sem do- um dos ícones da mecânica ortodôn-
foram concebidos e construídos de tal bra introduza em cada dente angula- tica, Professor BURSTONE, ao respon-
modo que quando os dentes estives- ção, inclinação e posicionamento para der a uma pergunta em entrevista que
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sem idealmente posicionados as dentro e para fora adequado, desde concedeu à revista Dental Press . Per-
canaletas estariam coincidentes com que o ponto alvo da canaleta esteja guntado sobre em que técnica a apli-
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o plano de ANDREWS (superfície coincidente com o ponto EV. cação de força seria melhor controla-
com a qual o plano médio transverso Considerando estes preceitos, con- da, respondeu: “Para se alcançar os
de cada coroa coincidirá, quando os seguirá se extrair dos braquetes pro- objetivos do tratamento, o fundamen-
dentes estiverem idealmente posicio- gramados a sua expressão máxima, tal é produzir o sistema de força pla-

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nejado. Algumas vezes, isto pode ser tas que utilizam diferentes recursos negada, discutida e ou modificada
feito com um arco contínuo, outras mecânicos e não apenas o conceito através dos anos de uso dos braque-
vezes com um arco segmentado. Não de trabalhar unicamente com fios sem tes programados e do acúmulo de ex-
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é o arco, é o tipo de ativação coloca- dobras. O que estamos discutindo nes- periência de vários autores , mas
da no arco ou no fio. É verdade que te artigo é a individualização de bra- me parece lógica e tanto mais inevitá-
é difícil um arco contínuo produzir um quetes para posicionarmos os dentes vel quanto maior for nossa aspiração
sistema de força correto e previsível, de nossos pacientes adequadamente em tratar nossos pacientes sem intro-
uma vez que temos interfaces ao final do tratamento, independente duzir dobras nos arcos a serem utili-
braquete/fio produzindo um sistema de outros recursos que precisem ser zados. A individualização deveria ser
de força em cada braquete. Como afir- utilizados durante o tratamento. classificada, de acordo com sua inten-
mamos anteriormente, não devemos Um dos conceitos básicos dos bra- ção, em individualização para movi-
pensar em técnicas. As técnicas se quetes programados é que cada bra- mentação e em individualização para
referem ao passado da ortodontia quete foi desenhado individualmente finalização.
quando ela era puramente uma arte. para cada dente, considerando a po-
Hoje devemos imaginar onde quere- sição que eles deverão idealmente ocu- 1.1. - Individualização para
mos que os dentes fiquem e planejar par ao final do tratamento. Nesta pers- Movimentação
o aparelho adequado para oferecer o pectiva, “imaginar usar braquetes pro- Esta individualização pressupõe
sistema de força correto para fazê- gramados de prescrição única sem colocar nos braquetes dos dentes en-
lo. Colocar cegamente segmentos de aceitar a necessidade de individuali- volvidos na movimentação, caracte-
fios ou fios contínuos certamente não zar os arcos, implica em aceitar a pos- rísticas capazes de responder às exi-
é olhar para o futuro”. sibilidade de terminar todos os casos gências da mecânica a ser adotada,
Em outras palavras está dito que iguais, independente da má-oclusão preservando imediatamente ao final
o melhor tratamento a ser adotada original, das características faciais de do movimento as características de
para a correção de uma má-oclusão, seu portador e da mecânica exigida posicionamento consideradas ideais.
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incluindo aí a mecânica a ser desen- para seu tratamento. Muito menos já A proposta original de Andrews
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volvida, dependeria: do tipo de má- seria considerado mágica” . O uso preconizava, por exemplo, braquetes
oclusão a ser tratada e dos objetivos apenas dos braquetes padrão para to- individualizados para dentes envolvi-
definidos pelo tratamento. Analisa- dos os pacientes, prática largamente dos em movimento de translação
da sob as perspectivas de localiza- utilizada em nosso meio, implica ne- (TAB.1 e 2). Assim em casos de ex-
ção, gravidade e etiologia e das ca- cessariamente estar aberto para ado- tração onde caninos, premolares e
racterísticas individuais de seu por- ção de dobras de todas as ordens, sem- molares estão envolvidos em movi-
tador, com destaque a idade e queixa pre que isto for necessário para dar à mento de translação, os braquetes de-
ou aspiração do paciente com o tra- oclusão características individuais que veriam ser escolhidos de acordo com
tamento, plano e metas seriam defi- permitam uma finalização adequada. este movimento, sua direção e mag-
nidas. Resumindo, plano de trata- A proposta original do straight-wire nitude. Os caninos que seriam dista-
mento individualizado, aparelho e considerava esta limitação e, no in- lados, tenderiam a perder angulação
mecânica individualizada. Isto certa- tuito de utilizar arcos sem dobras, con- distal e a sofrer rotação disto-lingual.
mente é olhar para o futuro. tinha, além dos braquetes padrão, Para evitar isto, a angulação presente
Os braquetes programados, con- opções para individualizar consideran- no braquete do canino deveria ser
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forme já citamos na introdução deste do a posição final dos dentes e a me- maior, com este aumento variando de
artigo, provaram sua eficiência com a cânica que sobre eles seria exercida 3º (11º + 3º = 14º) a 4º (11º + 4º = 15º)
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chancela a eles fornecida por seu ex- para tratamento da má-oclusão . Esta dependendo da magnitude de movi-
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tenso uso na ortodontia mundial . individualização proposta original- mento planejada(média ou máxima).
Eles tem sido usados por ortodontis- mente para os braquetes foi aceita, Para evitar rotação disto-lingual, a mesial

TABELA 1
Prescrição de Andrews para braquetes de dentes superiores envolvidos em movimentos de translação.
ARCO SUPERIOR
Caninos 1º Pré-molar 2º Pré-molar 1º Molar 2º Molar
Translação Média Máxima Média Mínima Média Máxima Mínima Média Máxima Mínima Média Máxima
Angulação 14º 15º 5º 0º -1º -2º 3º 2º 1º 3º 2º 1º
Rotação 4º 6º 4º 2º 4º 6º 12º 14º 16º 12º 14º 16º
Inclinação -7º -7º -7º -7º -7º -7º -13º -14º -15º -13º -14º -15º

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do braquete teria maior espessura, cri- tório de presença do arco retangular usar este recurso, um tipo de indivi-
ando uma antirotação variando de 4º para liberação dos torques, reorgani- dualização para movimentação, é
a 6º, dependendo da magnitude de zação do tecido na área da extração e necessário estar atento à posição den-
movimento planejada. Os segundos finalização do caso, vai acabar por tária no período que vier em seguida
premolares, que seriam impelidos em reintroduzir nos dentes diretamente ao final da retração. Se os dentes es-
direção mesial, apresentariam tendên- envolvidos no movimento de transla- tiverem idealmente posicionados ao
cia inversa aos caninos, ou seja, ten- ção o posicionamento ideal perdido no final da retração, é razoável admitir
deriam a inclinar para mesial e a so- ato do movimento. Desta forma pare- que se o fio retangular continuar pre-
frer rotação mésio-lingual. Para evi- ce bastante razoável abdicar do uso de sente, parte do torque resistente pre-
tar esta inclinação para mesial, a an- individualização para movimentação de sente no braquete, agora na ausên-
gulação presente no braquete do translação. cia do movimento que justificava a
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premolar seria menor (TAB.1), com Ainda na introdução do MBT , resistência, será progressivamente li-
esta diminuição variando de –2º (2º - os autores alteram as prescrições dos berado em quantidade diretamente
2º = 0º) a –4º (2º - 4º = -2º) depen- braquetes para incisivos superiores e proporcional ao tempo de permanên-
dendo da magnitude de movimento inferiores (TAB.3), numa flagrante in- cia do fio retangular. Esta é a limita-
planejado (mínima, média ou máxi- dividualização para movimentação. ção básica da individualização para
ma).Para evitar a rotação mésio-lin- Novamente a justificativa baseada na movimentação: pelo fato de os bra-
gual, a distal do braquete teria maior vasta e reconhecida experiência dos quetes estarem com prescrições dife-
espessura, criando uma antirotação autores, parece acertada: o contato rentes daquelas consideradas ideais
variando de 2º a 6º, dependendo da entre a canaleta do braquete e o fio para os dentes ao final do tratamen-
magnitude de movimento planejada. retangular (.019” x.025”), responsá- to, após a fase ativa da mecânica que
Os molares teriam a mesma tendên- vel pela introdução no dente da incli- justificou a adoção da individualiza-
cia dos segundos premolares e rece- nação prescrita no braquete, é muito ção é necessário a adoção de proce-
beriam ajustes de natureza similar, re- pequena e, conseqüentemente, gran- dimentos, nos arcos ou nos braque-
cebendo acessório com menor angu- de parte desta prescrição de inclina- tes, para terminar otimamente, con-
lação e com espessura maior na distal ção não é introduzida no dente. Nes- siderando as particularidades de cada
para maior rotação. Além disso, teria ta perspectiva, eles recomendam como caso. Na minha opinião, isto torna
maior torque lingual para impedir in- padrão para os incisivos superiores o este tipo de individualização para
clinação vestibular. uso de inclinações muito maiores que, movimentação conveniente apenas
Mais recentemente, MCLAUGHLIN, por exemplo, o padrão original do para casos onde no planejamento,
BENNETT E TREVISI, propuseram na Straight-wire de ANDREWS (TAB.3). seja previsível problemas significati-
12,27
prescrição do MBT ,que estas alte- Desta forma, dentes anteriores supe- vos para controle de torque. Uma
rações nas características dos braque- riores submetidos a uma mecânica de grande retração de incisivos superi-
tes para movimentos de translação não retração, apresentariam ao final do ores, que apresentem pouca inclina-
são necessárias. Justificam esta afirma- movimento posição potencialmente ção vestibular na posição inicial, se-
ção baseados no fato de que, em suas mais ideal, visto que a perda de torque ria provavelmente a situação clínica
experiências, a extensa área de conta- ocasionada pela pequena área de con- mais comum para o uso deste tipo de
to gerada entre fio e braquete no senti- tato entre fio retangular e braquetes, individualização. De qualquer modo,
do anteroposterior é suficiente para con- estaria compensada pela maior incli- mesmo nesta circunstancia, deve ser
trolar a angulação das coroas. Na mi- nação contida nos braquetes. Funci- sempre lembrado que há excessos
nha opinião, embora durante a mecâ- onaria como um “torque vestibular re- nos braquetes que deverão ser pon-
nica possa haver perda da angulação sistente”, que na mecânica de derados na fase final do tratamento.
do canino e aumento da angulação edgewise é adicionado ao fio e aqui Para os incisivos inferiores os au-
12,27
mesial do premolar, o período obriga- seria introduzido no braquete. Ao tores do MBT prescrevem como

TABELA 2
Prescrição para braquetes de dentes inferiores envolvidos em movimentos de translação
ARCO INFERIOR
Caninos 1º Pré-molar 2º Pré-molar 1º Molar 2º Molar
Translação Média Máxima Média Mínima Média Mínima Mínima Média Mínima Mínima Média Máxima
Angulação 8º 9º 5º 0º -1º -2º 0º -1º -2º 0º -1º -2º
Rotação 4º 6º 4º 2º 4º 6º 2º 4º 6º 2º 4º 6º
Inclinação -11º -11º -17º -22º -22º -22º -30º -30º -30º -35º -35º -35º

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padrão, braquetes com inclinação ne- tuação desconfortável à adoção desta lanço” dos dentes anteriores. O mo-
gativa muito superior a original do prescrição como padrão diz respeito a vimento é impossível de ser obtido,
Straight-wire (TAB.3). A justificativa posição mais frequente dos incisivos porque nas circunstâncias da situa-
está novamente relacionada à mecâ- inferiores na má-oclusão de Classe II, ção clínica aqui descrita, o que se de-
nica, com objetivo de minimizar o mo- div 1. Nesta má-oclusão, graças ao seja criar ou manter é inclinação ves-
vimento de vestíbulo versão que os in- seu componente mais frequente, a tibular dos incisivos inferiores, objeto
28,29
cisivos inferiores tenderiam a apresen- deficiência mandibular , temos de desejo definido por limitações
tar principalmente durante a fase de como regra incisivos inferiores incli- anatômicas. Os elásticos de Classe ll
nivelamento inicial. Este tipo de pres- nados e protruídos como resultado de apoiados em fio retangular, com torque
crição (inclinação –6º) tem com certe- uma adaptação compensatória. Em- lingual nos braquetes, tenderiam a li-
za indicação, mas é difícil admitir que bora possamos diagnosticar a defici- mitar a vestíbulo-versão da coroa di-
possa ser usada como padrão, ou em ência mandibular e tentar tratá-la, sa- ficultando e alongando uma mecâni-
outras palavras, ser usada na grande bemos que a compensação dentária ca que como regra de segurança bio-
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maioria dos casos. Trata- se novamente mantida ou introduzida será, na mai- lógica deve ser breve . A tendência
de uma individualização para movimen- oria dos casos, o grande fator de cor- de “balanço” dos incisivos, movimen-
1
tação, e como já comentamos no pa- reção das relações oclusais . Neste to altamente indesejável pelo seu po-
rágrafo anterior, ao terminar a fase do contexto, parece contra-indicado o uso tencial iatrogênico em termos de
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tratamento que justificou a individuali- de braquetes que confiram ao dente reabsorção radicular , típico da
zação, é preciso que se analise se a di- tendência a inclinação lingual por dois mecânica de elásticos intermaxilares
ferença determinada na prescrição é principais motivos: (1) um dente ori- devido sua característica intermiten-
desejável ou não nas próximas fases ginalmente inclinado para vestibular, te, seria agravada quando executada
do tratamento ou na posição final dos ao receber o arco retangular tenderia sobre arcos retangulares e braquetes
dentes envolvidos. Esta inclinação ne- a inclinar para lingual (torque lingual) determinantes de significativa inclina-
gativa, conferida pelos braquetes aos e, na impossibilidade deste movimen- ção lingual. Isto é facilmente entendi-
incisivos inferiores, poderia ser útil de to ser liberado na coroa (por falta de do se for considerado que durante o
modo genérico, durante os movimen- espaço) a tendência seria a raiz movi- uso dos elásticos a coroa dos incisi-
tos iniciais do nivelamento do arco in- mentar para vestibular. Rememorando vos tenderá a ser inclinada para ves-
ferior, em casos onde estes dentes esti- a situação aqui discutida, Classe II tibular e, assim que interrompido o uso
vessem apinhados, quase uma regra div1, com dentes originalmente já in- dos elásticos, a inclinar-se para lin-
para as más-oclusões. Mesmo admi- clinados para lingual e em tratamen- gual, pela ação do torque ativo nesta
tindo a alta freqüência desta ocorrên- to compensatório, tentar movimentar direção introduzido pelo braquete.
cia, ao terminar o nivelamento e intro- as raízes dos incisivos inferiores para Obviamente todos estes movimen-
duzir arcos retangulares, problemas vestibular, significa jogá-las contra a tos indesejáveis e suas conseqüências
potenciais estariam presentes. O mais cortical óssea e correr os riscos deste podem ser controladas através da in-
flagrante é se uma retração anterior movimento fisiologicamente indesejá- dividualização da mecânica, colocan-
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estiver programada: os incisivos es- vel . (2) Neste tipo de tratamento ge- do-se torques compensatórios nos ar-
tariam recebendo através da prescri- ralmente adota-se durante, ou pelo cos retangulares, ou mesmo adotando
ção recomendada (inclinação–6º) menos na finalização, o uso de elásti- seletivamente arcos redondos ao invés
torque lingual, que somado ao movi- cos de Classe II. O uso deste recurso dos retangulares. A pergunta é se não
mento de retração introduzido em um mecânico apoiado em arco retangu- é exatamente isto que está se queren-
fio retangular (.019”x.025”) criaria lar inferior, tenderia a provocar um do evitar. Como já foi comentado ante-
um torque lingual ativo, que geralmen- movimento impossível de ser obtido riormente, esta é a grande limitação das
te não é desejável em um movimento e, ao mesmo tempo, uma acentuação individualizações para movimentação.
de retração anterior inferior. Outra si- da tendência do movimento de “ba- Sua adoção deveria exigir cuidadosa
ponderação prévia sobre a relação cus-
TABELA 3 to/benefício a ser obtida.
Prescrições MBT para inclinação nos braquetes dos dentes incisivos superiores
e inferiores em comparação com os dados obtidos no estudo de Andrews
e com a prescrição original do Straight Wire 1.2. - Individualização para
INCLINAÇÃO PRESENTE NOS DENTES ANTERIORES finalização
Central Lateral Central Lateral Este conceito, também atrelado
Superior Superior Inferior Inferior intrinsicamente à definição básica da
Normal de Andrews 6.11º 4.42º -1.71º -3.24º filosofia do Straight-wire, foi apresen-
4
MBT TM
Versatile + 17.0º 10.0º -6.0º -6.0º tado na proposta original da técnica .
Arco reto original 7.0º 3.0º -1.0º -1.0º A variação maior nas médias obtidas

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para a inclinação dos incisivos du- três dos meus últimos cem pacientes mandibular. Isto é retrato de compen-
rante o estudo de modelos de oclusão apresentavam condições que neces- sação introduzida naturalmente, resul-
8
normal , era evidência clara não de sitavam de cirurgia ortognática para tado da interação entre padrão de cres-
maior variação anatômica na coroa alcançar os Seis Elementos da Har- cimento determinado geneticamente e
destes dentes, mas sim de variação monia Orofacial. Vinte dos setenta e meio ambiente, com qualidade para im-
na posição deste dentes compensan- três pacientes foram selecionados pressionar positivamente ortodontis-
do diferentes relações esqueletais, para a cirurgia, e os outros cinquenta tas e, muito importante, estável, já que
com habilidade suficiente para criar e três foram tratados o mais próxi- normal natural. Se esta evidência de
oclusões ótimas. Com base nesta ob- mo dos Seis Elementos à medida que variação em torno do “normal” for in-
servação, e com objetivo de evitar suas condições originais permitiam. suficiente para o leitor, sugiro que ele
dobras nos arcos (torques compen- Os pacientes não são rejeitados para investigue na literatura todo e qual-
satórios), foram propostas três pres- tratamento se escolherem um trata- quer trabalho que tenha definido pa-
crições diferentes de inclinação para mento opcional, desde que venham râmetros para posicionamento den-
os braquetes dos incisivos superiores a se sentir melhor com o resultado.” tário através da cefalometria. A mé-
e inferiores, considerados original- Em outras palavras, isto significa que dia que é o valor difundido e utilizado,
mente todos como braquetes padrão. cinquenta e três de cem pacientes, estará sempre acompanhado por um
As particularidades que caracteriza- portanto 53% dos pacientes do Dr. significativo desvio-padrão e grande
ram a introdução do conceito e da téc- ANDREWS foram tratados compen- amplitude de variação entre o menor
nica do Straight-wire no Brasil, já apre- satoriamente. Isto permite concluir e maior valor definido para a amostra
sentadas na introdução deste artigo, que potencialmente, mais da metade de indivíduos normais.
minimizaram a importância deste tópi- dos pacientes ortodônticos necessi- Parece razoável portanto, admi-
co. Somadas à demora em fundamen- tariam de braquetes com prescrição tirmos que se quisermos cumprir um
tarmos e aceitarmos a limitação da diferenciada para permitir individua- dos preceitos básicos do Straight-wire,
cefalometria como elemento de diag- lização para finalização. “cada braquete desenhado individu-
nóstico e a revogação de certos precei- Para os críticos da qualidade que almente para cada dente, conside-
tos e metas oriundos dela, como ideais casos compensados apresentam ao fi- rando a posição que eles deverão
na ortodontia, atrasamos nosso aceite nal do tratamento, gostaria de poder ocupar idealmente ao final do trata-
à este princípio de individualização. dizer que estão sendo mais realistas mento”, deveremos adotar a
O conceito de compensação ou que o rei. Gostaria de alicerçar este individualização para finalização.
ajuste de posicionamento dos elemen- parecer nos resultados de um traba- A adoção desta prática implica em
tos dentários e de forma ou posição lho de pesquisa realizado na região de determinar aprioristicamente a posição
de bases ósseas, maxila e mandíbu- Bauru, que resultou em trabalho pu- provável em que os dentes anteriores
30
la, principalmente em regiões menos blicado por MARTINS . Neste traba- deverão estar ao final do tratamento.
condicionadas geneticamente frente lho, entre outros desideratos, busca- Isto é mais simples de ser determinado
11
a desrmonias esqueléticas é fato in- va se determinar o valor do IMPA (ân- em pacientes adultos, e mais complexo
conteste. Os dentes tenderiam a apre- gulo do incisivo inferior com o plano em indivíduos em crescimento, mas os
sentar um movimento contrário e mandibular) para jovens leucodermas. ortodontistas são geralmente bem trei-
compensatório, ao desajuste criado Para isto, um vasto grupo de crianças nados para este tipo de prognóstico.
por uma desarmonia esquelética foi examinado e escolhidas aquelas De qualquer modo, interessa mais a de-
maxilo-mandibular. Muito bem acei- portadoras de faces harmônicas e terminação da direção da compensa-
to do ponto de vista sagital e em gran- oclusão normal. O IMPA médio obtido ção e sua magnitude aproximada, sem
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des desarmonias esqueléticas , é foi 93.85º, e este foi resultado mais a falsa pretensão da determinação exa-
importante o reconhecimento de que valorizado e de maior impacto. Porém, ta da posição dos incisivos ao final do
este fenômeno é tridimensional e afe- a análise da amostra estudada, mos- tratamento.
ta um número maior de indivíduos trou para esta dimensão o valor míni- Quais são os mecanismos de
do que se possa imaginar. mo de 84º e o valor máximo de compensação no sentido antero-
Recentemente, durante entrevis- 105.5º, o que significa que em uma posterior natural e como os braque-
ta concedida à revista Dental amostra de indivíduos selecionados tes poderão preservá-los ou insti-
6
Press ,em resposta a uma questão que por ortodontistas, como portadores de tuí-los? A observação dos casos de
formulei sobre quantos pacientes pre- faces harmoniosas e oclusão normal, má-oclusão com envolvimento es-
cisariam de cirurgia ortognática para é possível uma vsariação de 21,5º no quelético mostra que naturalmen-
atingir absoluta harmonia facial, valor do IMPA, ou EM outras pala- te há uma inclinação dos dentes
ANDREWS elaborou uma resposta vras, no posicionamento do incisivo em direção contrária ao erro es-
que passo a transcrever: “Setenta e central inferior em relação ao plano quelético. A má-oclusão de Classe II

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da FIG.1 mostra clinicamente inclina- calização da compensação neste caso, são, que embora com padrão esta-
31,32,35
ção lingual dos incisivos superiores e embora ela seja geralmente mais sig- belecido precocemente , só é ex-
11
vestibular dos incisivos inferiores, o nificativa no dentes inferiores , foi se- pressa morfologicamente geralmen-
que é confirmada através da imagem letiva, ou seja, envolveu o componente te a partir do início da dentadura mis-
radiográfica. Este movimento de in- esquelético responsável maior pela ta, permite estabelecimento de rotina
clinação reduz a discrepância criada criação da má-oclusão, a mandíbula, fisiológica e tentativa de manutenção
20
no sentido anteroposterior, ou a so- o que no meu entender é altamente de equivalência de crescimento . Isto
bressaliência, e aumenta o perímetro positivo por não macular de modo se- tornaria mais eficiente os resultados
do arco inferior, gerando espaços que vero o componente esquelético de da compensação.
minimizam o apinhamento ou que maior qualidade, no caso a maxila. A A FIG.3 mostra um paciente porta-
permitem a migração mesial dos mo- competência do processo de compen- dor de má-oclusão Classe III, eficiente-
lares. Esta compensação é mais ou sação está, no meu entender, ligado mente compensado na área dentária.
menos hábil para acertar as relações às características da má-oclusão e Apesar do padrão facial III, deficiência
dentárias dentro das condições de dis- determinadas pelo padrão genético relativa de maxila e prognatismo, a re-
crepância criada pelo erro esqueléti- do seu portador, mas também às lação dentária tem sua gravidade mi-
co. Algumas vezes, como na FIG.2, inerências ambientais. Provavelmen- nimizada pela compensação. Este pro-
temos um paciente padrão facial de te, uma face padrão II que por deter- cesso, novamente mais expressivo no
Classe II, deficiência mandibular, não minação genética permita uma fun- arco inferior, seria caracterizado por
tratado ortodonticamente, mas tão efi- ção adequada do seu portador, e esta uma inclinação vestibular dos incisivos
cientemente compensado, que sua é exatamente a situação do paciente superiores e lingual dos inferiores.
oclusão é de Classe I. A forte inclina- da FIG.2, cria condições para uma Após esta explanação conceitual
ção vestibular do incisivos inferiores oclusão Classe I. Este é um ponto a sobre a compensação por inclinação,
que pode ser checada na telerradio- ser considerado para determinar es- voltemos a proposta original de
4
grafia, diminuiu o trespasse anterior, tabilidade potencial em casos onde o ANDREWS para as inclinações nos
criando perímetro inferior para aco- tratamento compensatório esteja sen- braquetes dos incisivos. Das três pres-
modar todos os dentes sem apinha- do considerado como hipótese. crições para incisivos, uma é para ser
mento siginificativo e ainda, criou con- As más-oclusões de Classe III, são usada para o tratamento de casos com
dições para uma erupção mesial dos provavelmente aquelas onde os me- relação maxilo-mandibular normal,
molares que chegaram a estabelecer canismos compensatórios, incluindo padrão I, outra para ser usada em ca-
11,17
uma relação de Classe I com os mola- os dentários, são mais eficientes . sos com relação maxilo-mandibular
res superiores (FIG.2). Os dentes su- Isto provavelmente deva-se ao fato padrão II e a última para casos com
periores também participaram desta de que todo paciente portador de uma relação maxilo-mandibular padrão III
compensação, mas ela é mais signifi- má-oclusão de Classe III, um dia foi (TAB.4 e 5). Como já discutimos, tra-
cativa no arco dentário inferior. A lo- normal. Definida como uma má-oclu- ta se de individualização para finaliza-

TABELA 4
Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos superiores, para tratamento de más-oclusões com padrão I, II e
III
ARCO SUPERIOR
CL II CL I CL III
Incisivos Incisivos Incisivos Incisivos Incisivos Incisivos
Centrais Laterais Centrais Laterais Centrais Laterais
Angulação 5º 9º 5º 9º 5º 9º
Inclinação 2º -2º 7º 3º 12º 8º
Proeminência 1,8 mm 2,5 mm 1,8 mm 2,25 mm 1,8 mm 2,25 mm

TABELA 5
Prescrição de Andrews para braquetes de incisivos inferiores para tratamento de más-oclusões com padrão I, II e III
INCISIVOS CENTRAIS E LATERAIS ARCO INFERIOR
A (CL II) B (CL I) C (CL III)
Angulação 2º 2º 2º
Inclinação 4º -1º -6º
Proeminência 2,3 mm 2,3 mm 2,3 mm

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A B C

D E

F G H

I J K
FIGURA 1 - Má-oclusão de Classe II, div 1, deficiência mandibular, parcialmente compensada nos incisivos superiores e
inferiores. As telerradiografias evidenciam a deficiência mandibular presente ao início do tratamento (D) e ainda presen-
te ao final (E). A compensação acontece nos incisivos superiores e inferiores por inclinação lingual e vestibular, respec-
tivamente (A, C) e ainda por angulação diminuida nos incisivos superiores (B). Ao final do tratamento é visivel a
participação significativa deste posicionamento dentário individualizado (F, G, H) e sua importância como agente que
possibilita a criação de uma boa oclusão, apesar do erro esquelético. A oclusão conseguida é estável 2 anos depois,
provavelmente contando com um progressivo e natural ajuste compensatório dos elementos dentários (I, J, K).

ção e, portanto, para escolha do bra- tenha proposto um método para de- vo, e assim determinar qual o braque-
quete importa a relação maxilo-man- terminar correlação entre a posição do te a ser escolhido, no meu entender
dibular prevista para o final do trata- longo eixo do incisivo na cefalometria isto é pouco relevante, porque interes-
4
mento. Embora o próprio ANDREWS e o eixo vestibular da coroa do incisi- sa mais a determinação da direção da

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A B

C D E

F G H
FIGURA 2 - Paciente naturalmente compensado, com grande eficiência, provavelmente obedecendo determinante ge-
nética e favorecido pelo padrão funcional. A deficiência mandibular expressa morfologicamente no perfil (B), poderia
sugerir que a má-oclusão a ser encontrada na dentadura seria Classe II. Não é. Incisivos inferiores inclinados e protruídos,
permitiram uma relação molar de Classe I (C, E). O paciente foi tratado com expansão rápida da maxila (G, H) (conti-
nuação próxima página).

compensação e sua magnitude, sem do tratamento, a direção em que eles mento, portadores de má-oclusão nor-
a falsa pretensão de uma determina- serão movimentados é altamente pre- mal com relação de bases ótimas é per-
ção exata da posição final dos incisi- visível. Em adultos é geralmente sim- feitamente razoável prescrever os bra-
vos. Embora não seja razoável admi- ples definir esta meta, porque se o caso quetes com inclinação padrão. Afinal,
tir que os ortodontistas sejam capa- não for cirúrgico, a relação de bases já que normalidade só existe em cará-
zes de predizer exatamente onde os do início será a mesma do final do tra- ter absoluto, eles são os candidatos a
dentes estarão posicionados ao final tamento. Em indivíduos em cresci- terem dentes perfeitamente posiciona-

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I J K

FIGURA 2 - (continuação página anterior) aceitando-se as suas características


L compensatórias naturais (I-O).

M N O

dos, uma vez que suas bases ósseas periores (TAB.4) e a receita de incli- lética maxilo-mandibular.
4
guardam relação normal. nação aumentada para todos os inci- Ainda segundo ANDREWS , para
Para o tratamento da má-oclusão sivos inferiores (4º, TAB.5). O objeti- o tratamento da má-oclusão Classe III,
Classe II, onde seja previsível resquí- vo, conforme já foi apresentado, seria onde seja previsível a presença da
cios deste padrão II de relação maxilo- permitir inclinação compensatória aos morfologia impressa por este padrão
mandibular ao final do tratamento, es- dentes, diminuindo o comprimento do na relação maxilo-mandibular, ao fi-
4
taria indicado por ANDREWS a re- arco superior e aumentando o do arco nal do tratamento estaria indicada a
ceita de inclinação diminuída para in- inferior, permitindo uma oclusão óti- receita de inclinação aumentada para in-
cisivos centrais (2º) e laterais (-2º) su- ma apesar do erro na relação esque- cisivos centrais (12º) e laterais (8º) su-

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A B

C D E

FIGURA 3 - Paciente padrão Classe III, deficiência maxilar relativa e progna-


tismo mandibular (A, B), mostrando compensação natural expressa pela incli-
nação lingual dos inferiores (F), e ainda, verticalização dos caninos inferiores
(C, D, E). A discrepância transversal e a mordida de topo foram corrigidas com
F expansão rápida e tração maxilar (G, H, I). (continua na próxima página).

G H I

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J K L

M N O

P Q R
FIGURA 3 - (continuação da página anterior) A inclinação dos incisivos superiores criou espaços (J, K, L) que foram
ocupados pelos dentes posteriores, corrigindo a relação molar (M, O). Ao final, as compensações dentárias são eviden-
tes (M, N, O, P), mas aceitáveis funcional e esteticamente. A paciente fez mentoplastia (P) e está satisfeita com o
resultado (Q, R).

periores (TAB.4) e diminuída para to- admitir que coroas dentárias mais de angulação. A diminuição de angu-
dos os incisivos inferiores (-6º, TAB.5). anguladas ocupam mais espaço e vice- lação, ou seja, limitar a angulação na-
O objetivo seria introduzir inclinação versa. Com a diminuição da angula- tural, gerando espaço, parece ser mais
compensatória aos dentes anteriores, ção criamos espaços que podem sig- aceitável, embora limitada obviamen-
aumentando o comprimento do arco nificar perda de perímetro, e quando te pelo caráter funcional implícito na
superior e diminuindo o comprimento a angulação é aumentada, aumenta- guia anterior. Caninos superiores e
do arco inferior, permitindo uma se o perímetro, mas parte do espaço é inferiores poderiam ser manipulados
oclusão ótima, apesar do erro na re- ocupado, havendo portanto apenas a com angulações aumentadas ou di-
lação esquelética maxilo-mandibular. possibilidade parcial de inclinação minuídas, dentro de limites que dis-
Além das inclinacões compensa- mesial dos dentes posteriores. Este tipo cutiremos a seguir e incisivos inferio-
tórias, que acabamos de descrever, ou- de procedimento tem seus limites para res por terem uma pequena angula-
tro mecanismo de adaptação adotado aplicação nos incisivos superiores for- ção padrão (2º), deixariam uma mar-
naturalmente é a angulação seletiva temente estabelecidos por razões es- gem de manobra bastante pequena,
dos dentes anteriores. Parece óbvio téticas, principalmente para aumento considerando as limitações funcio-

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nais implícitas na guia anterior. distal do caninos (FIG. 5A, 5C), con- quanto mais esgotados estiverem os
Em casos de má-oclusão Classe II, trariando frontalmente o padrão, é recursos compensatórios ao início de
a compensação no arco superior se- muito frequente e parece ser direta- um tratamento ortodôntico de uma
ria por diminuição de angulação dos mente proporcional a gravidade da dis- má-oclusão esquelética, pior será o
11
dentes anteriores, incluindo caninos crepância esquelética e a efetividade prognóstico para este tratamento .
(FIG. 1A, 1C), eficiente para diminuir da compensação. Isto permite que os Devolver os caninos a uma posição
perímetro do arco e permitir menor incisivos inferiores possam assumir mínima de normalidade (angulação
protrusão destes dentes, minimizando uma posição mais verticalizada (incli- zero) no caso apresentado, significa
a sobressaliência. No arco inferior a nação compensatória lingual) melho- introduzir angulação para mesial, mo-
compensação por angulação seria rando o trespasse anterior, mas quan- vimento que nesta circunstância será
menos eficiente porque embora au- do passa do ponto, ou seja, a complicado pela componente mesial de
mentando a massa dentária e contri- angulação do canino passa do verti- coroa deste movimento, com efeito
buindo para aumentar o comprimen- cal (angulação zero), começa a con- protrusivo sobre os dentes anteriores,
to do arco e diminuir a sobressaliên- sumir espaço, que não disponível, pro- absolutamente indesejável. Talvez haja
cia, criaria mínimo espaço que pode- voca apinhamento. Portanto o limite outra opção para este movimento de
ria ser ocupado apenas com movi- para compensação por diminuição de caninos não ter esta componente an-
mento de inclinação da coroa dos den- angulação, em uma individualização terior negativa, como obter espaço pos-
tes posteriores, e não com verdadeira planejada em um tratamento ortodôn- terior, mas de qualquer modo o prog-
migração mesial dos dentes e melho- tico, é para os caninos inferiores an- nóstico começa a ficar ruim, e a res-
ra substancial da relação dos mola- gulação zero. Este limite poderá ser posta à pergunta que gerou este comen-
res. Ao escolher os braquetes a serem ou não atingido dependendo da ne- tário parece ser positiva, ou seja, pro-
utilizados em áreas a serem compen- cessidade do caso a ser tratado, con- vavelmente a compensação é excessi-
sadas por angulação, no tratamento siderando inclusive o aspecto funcio- va. Isto deveria abrir a possibilidade de
da Classe II, div 1, é preciso que se nal relacionado a guia canino. Pelo considerar a hipótese de cirurgia.
pondere sobre onde se deseja intro- mesmo motivo, ou seja, gerar espaço A má-oclusão de Classe III tem um
duzir alterações e em que magnitude, e não ocupá-lo e ainda pelo aspecto diferencial significativo dentre as más-
para então definir os braquetes com funcional relacionado a guia anterior, oclusões de caráter sagital que mere-
prescrição para posicionar os dentes o limite para compensação por dimi- ce destaque quando o assunto é tra-
de modo individualmente ideal (com- nuição de angulação dos incisivos in- tamento compensatório. Embora pou-
33,36
pensados) ao final do tratamento. feriores também é angulação zero. Isto co frequente na população ela é a
Tratamentos que planejem termi- é desejável, embora o ganho seja dis- que mais leva seus portadores a pro-
nar com os molares em relação de creto, porque cria espaço que pode ser curarem recursos cirúrgicos para sua
33
Classe II caracterizam condição onde ocupado com inclinação lingual dos correção . Isto sugere que o potenci-
será necessário individualizar angu- incisivos, contribuindo para melhora al da má-oclusão Classe III para criar
lação para finalização dos primeiros e do trespasse anterior. A compensação deformidade facial reconhecida pelo
segundos molares superiores (TAB.6). por aumento de angulação no arco su- seu portador é relevante, principal-
Para os primeiros molares será neces- perior nos casos de má-oclusão Clas- mente no sexo feminino. Novamente
33
sário utilizar um acessório desprovido se III é limitada para os incisivos su- recorrendo a estatísticas , embora a
da angulação mesial de 5º e da rota- periores por motivos já comentados, Classe III tenha distribuição
ção mésio vestibular de 10º, úteis para e para os caninos deverá considerar populacional não relacionada ao
18
posicionar perfeitamente o molar em a relação funcional a ser estabelecida sexo , muito mais mulheres recorrem
relação convencional, mas inadequa- com o canino inferior e não deveria ao tratamento cirúrgico. Isto confir-
das para finalização em relação mo- ultrapassar, como regra, angulação já ma que a má-oclusão de Classe III,
9,10
lar de Classe II. Nesta posição o molar consagrada pelo uso (11º) . ressaltando de modo real ou relativo
superior deverá estar verticalizado e Na FIG.5 temos um exemplo claro a mandíbula de seus portadores,
sem rotação, com a cúspide mesioves- de compensação na má-oclusão Clas- afasta mais as mulheres do que os
tibular ocluindo onde deveria ocluir a se III. Angulação distal dos caninos homens daquilo que é reconhecido
cúspide mesiovestibular do segundo inferiores, eficiente para permitir que como equilibrado ou harmônico. Com
premolar (FIG. 4D, 4F). Para o segun- incisivos também compensem com in- estes pensamentos em mente, antes
do molar a mesma prescrição seria re- clinação lingual, melhora o trespasse de considerar escolher braquetes
comendada. anterior, mas cria apinhamento. Isto para tratamentos compensatórios,
Na Classe III a compensação por poderia ser considerado uma compen- deveríamos dar grande atenção à
angulação é naturalmente mais ex- sação natural excessiva? Para esta face de nossos pacientes e a suas
pressiva no arco inferior. Angulação resposta é necessário considerar que queixas, muito freqüentemente não

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A B C

D E F

FIGURA 4 - Paciente com agenesia de incisivos laterais superiores (A, B, C)


tratado com mesialisação dos dentes posteriores, terminando em relação mo-
lar de Classe II, primeiros premolares na posição de caninos e caninos na
posição de incisivos laterais (D, E, F). Os molares devem ter angulação zero e
não podem apresentar rotação mesio vestibular. Os premolares precisam ser
angulados como caninos e menos inclinados para lingual, devendo receber
braquetes de caninos. Os caninos necessitam de torque vestibular, e podem
receber braquete de canino de ponta cabeça, além da plastia nas superfícies
G mesial, distal e incisal. O resultado é bom funcional e esteticamente (G).

explícitas, mas facilmente perscrutá- rentes a isto para o profissional que mecânica de straight-wire não tem
veis por um profissional atento e bem a adota e para o paciente que a ela é recursos para executar esta correção
treinado. submetido. Além disto, considero que de modo eficiente, ou seja, localizan-
as individualizações adicionais mais do a ação corretiva e controlando os
2. - Indicações para uso da freqüentemente exigidas quando a efeitos colaterais; (2) introdução de
Individualização dos Braquetes individualização de braquetes é ado- curva reversa no arco retangular in-
Programados tada, são: (1) uso de recursos mecâ- ferior quando ao final do nivelamen-
Previamente ao desenvolvimento nicos adotados para executar deter- to resquício da curva de Spee é um
deste tema, gostaria de elucidar que minados movimentos dentários cor- empecilho à sequência do tratamen-
a adoção do que introduziremos aqui retivos de modo mais eficiente; (2) to. Esta curva seria removida assim
como sugestão para individualização uso de dobras para individualizar mo- que o arco estivesse absolutamente
do uso dos braquetes programados vimentação; (3) uso de dobras para nivelado; e (3) introdução de um
está longe de atender totalmente às individualizar finalização. Exemplifi- torque posterior vestibular para me-
necessidades de individualização que cando: (1) se temos uma altura faci- lhorar a inclinação de dentes poste-
o tratamento e a finalização da oclu- al anterior adequada e sobremordida riores inferiores em um paciente com
são dos nossos paciente pode exigir. profunda, criada por insicivos supe- atresia dentária original, onde ação
Entendo que este processo, apesar riores extruídos e guardando uma re- do torque gerado pela inclinação con-
desta limitação, é valido porque per- lação ruim com o lábio superior, con- tida nos braquetes e tubos da área
mitirá que um número maior de pa- sidero necessário planejar mecânica não é suficiente para expressar nor-
cientes sejam tratados com arcos de intrusão, com um sistema de ala- malidade morfológica.
25
sem ou com menos dobras, atenden- vancas . Isto poderia ser rotulado Este reconhecimento das limita-
do melhor os preceitos da técnica do como uma individualização para mo- ções da técnica está implícito na sua
3
Straight-wire, com as vantagens ine- vimentação, a ser adotada porque a proposta original : “Se braquetes in-

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 100
A B C
FIGURA 5 - Paciente Classe III, compensada com angulação negativa de caninos inferiores (A, C), além da usual
inclinação lingual dos incisivos inferiores e vestibular dos incisivos superiores. Os incisivos inferiores também apresen-
tam compensação por angulação, estando verticalizados (B). Esta angulação negativa de caninos inferiores é considera-
da excessiva.

dividuais pudessem produzir resultados ração. Incluiremos também as vari- casos tratados pelas técnicas de
satisfatórios sem qualquer dobra nos ações sugeridas para os braquetes e edgewise e Straight-wire e considera-
16
fios numa alta percentagem de pacien- tubos no que chamamos de conjun- dos bem finalizados . Uma das con-
tes, então os braquetes feitos sob me- to de braquetes padrão. clusões deste trabalho foi a de que os
dida não teriam de ser construídos para caninos nos casos tratados pela téc-
cada pessoa. Esta provou ser a situa- 2.1. - Prescrição de Braquetes nica de Straight-wire tenderam a exi-
ção”. A hipótese, como o próprio Padrão bir uma angulação excessiva, que era
ANDREWS admite e diz ter provado é Os braquetes que recomendamos corrrigida por dobras na fase de fina-
tratar, com braquetes programados e como padrão são apresentados na lização. Baseado nisto adotamos uma
adoção de aparelhos individualizados, TAB.7. Basicamente são as prescri- angulação de 8º. A inclinação dos ca-
a maioria dos pacientes sem qualquer ções dos braquetes padrão de ninos superiores também nos parecia
9,10
dobra nos fios. Afirmar ser possível tra- ANDREWS , para tratamento de freqüentemente exagerada, impedin-
tar todos os pacientes sem qualquer má-oclusão Classe I, padrão I, mas do uma relação vertical e transversa
dobra nos fios e sem o uso de recursos apresentam diferenças que serão des- mais adequada, estática e funcional-
mecânicos adicionais é menosprezar a critas e justificadas a seguir. mente com os caninos inferiores. Por
inteligência dos ortodontistas e negli- Os caninos superiores tem diferen- isto adotamos uma inclinação dimi-
genciar a experiência acumulada com ças para angulação e inclinação. A nuída para 5º.
anos de uso da técnica de Straight-wire. angulação de 11º original sempre nos Para os premolares superiores, a
Voltando ao assunto específico pareceu excessiva. Na prática clínica alteração foi a supressão da angula-
deste tópico, o que se pretende aqui é inúmeras vezes tivemos que adotar ção mesial, com os braquetes para to-
resumir os comentários já desfilados dobras ou colagem compensada do dos os premolares superiores passan-
neste artigo, compondo um conjun- braquete para aliviar a angulação do a apresentar angulação 0º. O uso
to de indicações para o uso de mesial da coroa dos caninos superi- clínico de braquetes com angulação 0º,
braquetes programados escolhidos de ores e permitir uma relação mais ade- uma tendência das maiorias das pres-
modo individualizado. Além das pres- quada das raízes destes dentes com a crições atuais, tem mostrado eficiên-
crições originais introduzidas por dos primeiros premolares. Esta obser- cia com um bom posicionamento das
9,10
Andrews e por outros autores vação clínica foi fundamentada em um coroas e, conseqüentemente, das raí-
12,27,34
também já apresentadas neste estudo comparativo entre posiciona- zes destes dentes. Sugerimos ainda,
texto, faremos a sugestão de outras, mento radicular final, avaliado atra- que estes braquetes, assim como o dos
tentando justificar o porque da alte- vés de radiografia panorâmica, em caninos, tenham sempre ganchos, re-
curso muitas vezes útil durante a me-
cânica.
TABELA 6 Para os primeiros molares supe-
Prescrição de Andrews para acessórios, braquetes ou tubos de molares que
serão finalizados em relação de Classe II (veja comparação com a
riores não há alteração significativa.
prescrição para finalização em Classe I). A ausência de angulação distal na
1º MOLAR 2º MOLAR prescrição do tubo molar deve se ao
CL I CL II CL I CL II fato de que o posicionamento ade-
Angulação 5º 0º 5º 0º quado da banda dara ao tubo e con-
Inclinação -9º -9º -9º -9º sequentemente ao molar, a angulação
Proeminência 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm distal de 5º preconizada por
9,10
Rotação 10º 0º 10º 0º ANDREWS . Mudança significativa

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, n.4 - JUL./AGO. - 1999 101
diz respeito ao acessório do segundo mulado para indicar compensação, tratamento, tendendo a crescer de
1,37
molar superior. Contraindicamos ab- ele seria a opção primária por con- modo deficiente no pós tratamento
solutamente, o uso de tubo molar que centrar a compensação no compo- e voltando a exibir no final do cresci-
determine a este dente angulação nente esquelético comprometido e mento, diferenças similares àquelas
mesial de coroa. Esta não é com cer- executá-la sempre de modo conser- apresentadas em relação ao normal
1,23,24
teza, a angulação padrão ou mais fre- vador. O tratamento compensatório no pré tratamento . Dentro desta
quente deste dente. Talvez possa ser é um tratamento opcional e deveria perspectiva, a individualização para
desejável esta angulação em casos de quando executado, permitir que o finalização nos casos de má-oclusão
adultos onde a situação dos terceiros paciente a ele submetido pudesse, em Classe II, ficaria melhor indicada para
molares esteja resolvida e a oclusão caso de mudança de opinião, rece- casos com deficiência mandibular.
realmente madura. Em pacientes em ber o tratamento corretivo absoluto A individualização para este tipo
crescimento me parece óbvio que este sem perda de qualidade. de má-oclusão estaria restrita aos bra-
dente, o segundo molar superior apre- quetes dos incisivos inferiores, que
senta angulação distal de coroa, em 2.2.1. - Braquetes para obedeceriam exatamente à prescrição
4
obediência ao seu eixo de erupção que Classe II original de ANDREWS para Classe II,
é flagrantemente distal. A preconiza- A individualização para finaliza- conforme está apresentado na TAB.8.
ção de tubos para colagem como pa- ção está indicada na má-oclusão O objetivo do uso destes braquetes é
drão, ou uso rotineiro em segundos Classe II, essencialmente para os por- permitir a obtenção de uma oclusão
molares superiores, está ligado ao fato tadores de Classe II, com erro esque- ótima, apesar do erro esquelético, atra-
de considerar essencial que a coloca- lético, ou seja discrepância na rela- vés de uma inclinação vestibular mai-
ção do acessório neste dente seja feita ção maxilo mandibular, provocada or dos incisivos inferiores, contribu-
de modo absolutamente individualiza- por deficiência mandibular. Os conhe- indo para diminuir o trespasse anteri-
do, ponderando sobre os reflexos que cimentos hoje acumulados, permitem or, aumentando o perímetro do arco
sua movimentação poderia provocar aceitar que a maxila na Classe II seja inferior e criando possibilidade para
na oclusão do indivíduo em questão. mais receptiva ao manejo ortopédi- mesialização dos dentes posteriores e
19,37
Muitos problemas verticais que apa- co , enquanto a mandíbula, embo- relação molar adequada.
recem durante a fase do nivelamento ra com grande variação, apresente No arco superior, opcionalmente,
poderiam ser explicados pela aborda- resposta menos efetiva quando esti- dependendo da posição inicial dos ca-
gem equivocada do segundo molar, mulada a crescer durante o tratamen- ninos, poderia ser adotado o braquete
1
baseada em premissa padrão. to da má-oclusão Classe II . Mesmo com angulação de 5º (TAB.8). Para
No arco inferior, as alterações em quando responde bem a estimulação ficar mais claro, se os caninos supe-
relação à prescrição original do ortopédica, a mandíbula restringe esta riores do portador da má-oclusão es-
Straight-wire, estão restritas a dimi- resposta positiva ao período ativo do tiverem naturalmente compensados
nuição na inclinação prescrita para
os primeiros e segundos molares in-
feriores. Isto é sugerido apenas com TABELA 7
Prescrição padrão recomendada
base em observações clínicas que
SUPERIOR Torque Angulação Rotação
sugerem ser freqüentemente exage-
Central 7o 5o —-
radas as prescrições originais, mas
Lateral 3o 9o —-
parece ganhar corpo com a opção em
12,27 Canino c/ G -5 o
8 o
—-
mesma direção adotada pelo MBT .
Premolares c/ G -7 o 0o —-
Tubo duplo/triplo molar 6 SD -10 o 0o 10 o
2.2. - Prescrição de Braquetes
Tubo simples molar 7 CD -10 o 0o 10 o
Programados para Trabalhar
com Individualização para
INFERIOR Torque Angulação Rotação
Finalização
Incisivos -1 o 2o —-
As prescrições recomendadas
Canino c/ G -11 o 5o —-
para individualização para finalização o o
1º premolar c/ G -17 2 —-
são apresentadas na TAB.8, separa-
2º premolar c/ G -22 o 2o —-
dos por arco e por má-oclusão.
Tubo duplo retangular ou re-
Para melhor entendimento do que
dondo/retangular molar 6 SD -25 o 0o 5o
vai ser proposto, seria importante o o
Tubo simples molar 7 SD/CD -25 0 5o
considerar que no meu entender, se Obs: Canaleta retangular .022” x .025” Tubo redondo .045”
um único fator tivesse que ser for- SD = Canaleta / CD = Colagem Direta

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com menor angulação, poderia ser casos de má-oclusão Classe II, ou não, primeiros premolares superiores me-
desejável mantê-lo assim. A opção por que são planejados para serem finali- recerão atenção. A individualização
um braquete com menor angulação, zados com os molares em relação de dos primeiros premolares é relativa-
não provocaria a angulação mesial da Classe II. Obviamente, será necessário mente óbvia. Eles receberão braque-
coroa e conseqüentemente evitaria a individualizar os braquetes para finali- tes de caninos superiores, portanto
mesialização dos dentes anteriores e zação dos primeiros e segundos mola- com uma inclinação lingual um pou-
o aumento do trespasse horizontal. res (TAB. 8). Para os primeiros mola- co menor (5º ao invés de 7º) e uma
Não acho razoável adotar, conforme res será necessário utilizar um acessó- angulação sensivelmente aumentada
4
recomendado por ANDREWS bra- rio desprovido da angulação mesial de (8º ao invés de 0º), com objetivo de
quetes com inclinação diminuída para 5º e da rotação mesiovestibular de 10º, permitir que na posição de caninos os
os incisivos superiores (TAB.4). Na úteis para posicionar perfeitamente o premolares assemelhem se a este den-
minha experiência, considero que o molar em relação convencional com o te estática e funcionalmente (FIG. 4d,
uso da Ancoragem Extra Bucal e prin- molar inferior, mas inconvenientes se 4f). Recolagem ou dobra de ajuste é
cipalmente de mecânica com elásticos a finalização exige relação molar de freqüentemente necessário para refor-
de Classe II, apoiados em arcos retan- Classe II. Um acessório sem angulação çar a “maquiagem” deste dente. Os
gulares que rotineiramente são de ca- e sem rotação, apenas com inclinação caninos serão levados a ocupar a área
libre .019”x.025”, tenderão a levar lingual (TAB.8) permitira um molar anterior do arco superior, onde os den-
os incisivos superiores a uma posição verticalizado, com a cúspide mesioves- tes apresentam, inclusive por defini-
mais verticalizada que a ideal. O uso tibular ocluindo onde deveria ocluir a ção anatômica, inclinação vestibular
dos braquetes com inclinação diminu- cúspide mesiovestibular do segundo (FIG. 4e). Portanto o braquete padrão
ída poderiam contribuir para agravar premolar (FIG. 4d, 4f). O segundo mo- do canino, com inclinação lingual (-
esta condição final dos incisivos su- lar, que na prescrição padrão aqui 5º, TAB. 7) é desaconselhável. Do
periores. De certa forma, a inclinação recomendada(TAB. 7) já não tinha an- mesmo modo, embora com inclina-
determinada pela prescrição dos bra- gulação mesial, perde com a individu- ção mais adequada, a hipótese de
quetes padrão para os incisivos supe- alização apenas a rotação (TAB. 8). colocar braquete do incisivo lateral no
riores, funcionaria como um torque Uma das condições clínicas fre- canino é contra indicada, pela dife-
resistente, preservando parcialmente quentes onde adota-se a finalização rença de espessura, que acabaria in-
a inclinação vestibular na posição fi- dos molares em relação de Classe II, troduzindo no canino uma dobra para
nal dos incisivos superiores. Conside- são os casos de agenesia de incisivos dentro, e também pelo desenho da
ro exceção para este procedimento, os laterais, quando é planejado o fecha- base, mais plana e desenhada para
casos de má-oclusão Classe II, onde mento do espaço anterior. Nesta situ- a superfície vestibular do lateral, e
já exista originalmente uma diminui- ação, quando caninos superiores ocu- não do canino. Usualmente fazemos
ção de inclinação aceitável estetica- parão a posição dos incisivos laterais plastia nas superfícies mesial, distal
mente e seja previsível mantê-la du- superiores, seria desejável individuali- e incisal dos caninos, mas não na
rante o tratamento. Nesta situação zar braquetes para todos os elemen- superfície vestibular. Assim, parece
braquetes com inclinação diminuída tos dentários que ocuparão posições razoável utilizar o braquete do cani-
(TAB.4) poderiam ser adotadas para atípicas. Assim, além dos molares que no de ponta cabeça, uma vez que a
os incisivos superiores. terão seus acessórios individualizados angulação de 8º,de acordo com a pres-
Uma condição especial surge nos segundo o descrito acima, caninos e crição padrão sugerida aqui (TAB. 7),

TABELA 8
Prescrição de braquetes programados para trabalhar com individualização
ARCO SUPERIOR ARCO INFERIOR
CL II CL III CL II CL III
Torque Ang. Rot. Torque Ang. Torque Ang. Torque Ang.
1 14º 5º 4º 2o -6º 0º
o
2 10º 9º 4º 2 -6º 0º
3 c/ G -5o 5o —- -2º 11 -11º 0º
4 c/ G
5 c/ G
6 -10o 0o 0o
o o
7 -10 0 0o
Braquetes .022” x .028” | Tubo duplo .022” x .028” / .045” | Tubo triplo .022” x .028” / .020” x .025” / .045”

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é mantida e é esteticamente aceitá- la, qualquer tratamento não cirúrgico cisivos centrais e laterais, de modo pro-
vel, a adaptabilidade da base do pressupõe compensação. porcional em relação a inclinação con-
braquete é muito boa, e invertemos Os braquetes a serem utilizados são siderada padrão. Os valores preconi-
a inclinação que passa de -5º (lin- apresentados na TAB.8. Em hipótese, zados são 14º de inclinação para os
gual) para 5º (vestibular), condição do mesmo modo adotado e descrito incisivos superiores e 10º para os inci-
desejável para a área. Deste modo para a má-oclusão de Classe II, os bra- sivos laterais (TAB.8), valores superi-
o canino com a plastia na sua co- quetes individualizados e introdutores ores aos preconizados por
9,10
roa clínica e determinação adequa- de inclinação compensatória, deveriam ANDREWS , mas mantendo uma di-
das de angulação e inclinação, po- ser adotados para o arco dentário da ferença de 4º entre a inclinação dos
derá ocupar melhor a posição de in- unidade esquelética causadora da má- incisivos centrais e laterais. Esta dife-
cisivo lateral (FIG.4d, 4e, 4f). oclusão de Classe III. Na prática, pela rença é muito valorizada por
9,10
característica da má-oclusão Classe III ANDREWS por ter guardado relati-
2.2.2. - Braquetes para que geralmente apresenta naturalmente va constância na amostra examina-
8
Classe III e portanto, ao início do tratamento, da para definição dos valores padrão
A individualização para finalização posições compensatórias para os inci- e parece importante na determinação
11
está basicamente indicada para todos sivos superiores e inferiores , será fre- da relação estética e funcional dos in-
os portadores desta má-oclusão, quente o uso de todo arsenal de cisivos centrais e laterais. As
quando ela, analisados os fatores es- individualização dos braquetes progra- angulações seriam mantidas para os
téticos e funcionais, estiver dentro do mados. Isto preserva ou introduz mai- incisivos por determinação estética e
espectro de tratamento apenas por re- or compensação, aumentando a capa- funcional, conforme já comentado
cursos ortodônticos. Já que por regra cidade de correção da má-oclusão, ape- neste artigo, mas aumentada para 11º
esta anomalia envolve uma relação sar do erro esquelético. Assim, no arco nos caninos (TAB. 8). O objetivo deste
maxilo mandibular discrepante, com superior seriam adotados braquetes aumento de inclinação nos incisivos e
participação da maxila e ou mandíbu- com inclinação aumentada para os in- de aumento de angulação nos cani-

TABELA 9
Sugestão de estoque de braquetes programados para trabalhar com individualização
para finalização, no arco superior e inferior
ARCO SUPERIOR
PADRÃO CL II CL III
Torque Ang. Rot. Estoque Torque Ang. Rot. Est. Torque Ang. Est.
1 7º 5º ___ 95% 14º 5º 5%
2 3º 9º ___ 95% 10º 9º 5%
3 c/G -5º 8º ___ 80% -5º 5º ___ 15% -2º 11º 5%
4 c/G -7º 0º ___ 100%
5 c/G -7º 0º ___ 100%
6 -10º 0º 10º 40% TT -10º 0º ___ 5%
40% TD / 20%TS
7 -10º 0º 10º 70% CD / 30% SD -10º 0º ___ 5%
TT=Tubo Triplo; TD=Tubo Duplo; TS=Tubo Simples / CD=Colagem Mista; SD=Soldagem

ARCO INFERIOR
PADRÃO CL II CL III
Torque Ang. Rot. Estoque Torque Ang. Est. Torque Ang. Est.
1 -1º 2º ___ 70% 4º 2º 25% -6º 0º 5%
2 -17º 2º ___ 70% 4º 2º 25% -6º 0º 5%
3 c/G -11º 5º ___ 95% -11º 0º 5%
4 c/G -17º 2º ___ 100%
5 c/G -22º 2º ___ 100%
6 -25 0º 5º 50% DT
30% TDR / 20%TS
7 -25 0º 5º 70% SD / 30% CD
TD=Tubo Duplo; TDR=Tubo Duplo Retangular; TS=Tubo Simples / CD=Colagem Direta; SD=Soldagem
Braquetes .022” x .028” / Tubo duplo .022” x .028” / .045” / Tubo triplo .022” x .028” / .020” x .025” / .045”

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nos tem por objetivo preservar ou au- deixar caninos e incisivos inferiores ou atípico, e estojos de armazenagem
mentar o perímetro do arco superior, sem angulação (FIG. 5). Adotamos adequados, poderíamos eliminar os in-
favorecendo a criação de um trespas- este preceito em nossa prescrição, su- convenientes deste processo e tornar
se positivo anterior. Espaços criados gerindo braquetes que mantenham nossa prática clínica mais próxima dos
pela inclinação dos anteriores permi- todos os dentes anteriores, incluindo preceitos básicos do Straight-wire,
tiria mesialização dos dentes posteri- caninos, sem angulação (TAB. 8). com vantagens inerentes para profis-
ores, aumentando a possibilidade dos Isto não tem envolvimento estético sional e paciente.
molares superiores atingirem relação significativo e do ponto de vista fun- Apresentamos na TAB.9 uma su-
adequada com os inferiores. Além dis- cional geralmente permite uma rela- gestão de estoque em porcentagem que
to, sugerimos para os caninos superi- ção adequada de caninos. poderia servir como ponto de partida,
ores uma inclinação lingual mais dis- para que baseado na sua casuística e
creta (-2º ao invés de –5º), porque isto 2.2.3. - Estoque de Braquetes na premissa do que e quando você pre-
parece ser uma adaptação freqüente- O profissional que pretende traba- tende individualizar, possa ser gerada
mente adotada naturalmente na ma- lhar com individualização de braque- uma grade personalizada para compra
xila de portadores de Classe III, capaz tes programados pode sentir um de- de braquetes e tubos.
de ajudar a compensar o déficit trans- sestímulo em função do número au- Algumas especificações dizem res-
verso criado pela inadequada relação mentado de especificações de acessó- peito a preferências pessoais ou uso
maxilo mandibular. Isto também pa- rios que terá que manter em estoque. de recursos mecânicos específicos.
rece favorecer a relação estética entre Este problema pode ser minimizado se Exemplificando, 40% de tubo triplo
incisivos, fortemente inclinados para fizermos um planejamento com base para os primeiros molares superiores
vestibular e os caninos, com esta pres- no número de casos que tratamos, na são determinados em função do uso
crição, menos inclinados para lingual. unidade de tempo que separa uma de alavancas para intrusão de dentes
No arco inferior, os braquetes dos compra de material da outra. Assim anteriores, verticalização ou tração de
incisivos inferiores teriam como pres- agindo e fazendo a compra usual de elementos dentários isolados, ou ain-
crição, angulação negativa de –6º número de casos, apenas discriminan- da, o uso de sobrefio. Ainda para
(TAB. 8), conforme sugerido por do percentualmente os braquetes di- exemplificar, 70% de tubos para cola-
4
ANDREWS (TAB. 5). Isto, conforme ferentes que fazem parte das prescri- gem direta para segundos molares su-
deve estar claro, criaria, ou mais fre- ções individualizadas, poderíamos periores, são necessários para permi-
qüentemente, preservaria um com- manter em estoque um número de tir manipulação da angulação no mo-
primento de arco menor, favorecen- braquetes semelhante àquele manti- mento da colagem, requisito essenci-
do a manutenção do trespasse ante- do antes da adoção desta proposta. al para inclusão deste dente durante a
rior positivo. Para evitar que este mo- Exigindo dos fabricantes um proces- fase de nivelamento do tratamento
vimento para lingual crie so de identificação prático e eficiente ortodôntico de pacientes jovens, con-
apinhamento, a natureza tende a das unidades de cada dente, padrão forme já foi discutido neste artigo.

Abstract
The Straight-wire technique uses also the necessity of using different reviewed since the 70’s, when its
programmed or individually built prescription that consider the kind of definitions were formulated, and now
brackets for each tooth with the aim of malocclusion, the treatment to be deserve a review. This review will be the
aligning the teeth appropriately at the adopted and the desired or the best aim of this article.
end of the treatment. Since its position of the teeth at the end of the
introduction Andrew’s original purpose treatment, that is the individualization Uniterms:
predicated the Standard brackets to be of the appliance. The normality concepts Straight-wire; Individualization;
used in a large number of patients and and the orthodontic possibilities were Brackets prescription.

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