Relato de Caso

Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito

da abordagem imediata

Mauro Tosta*, Paulo Ferraz**, Gastão Soares de Moura Filho***,

Leda Guerra****, Cintia Helena Coury Saraceni*****,
Marina Tosta******, Isabel Tumenas*******

Palavras-chave Resumo
Implante dentário osseointegrado. A substituição de dentes comprometidos por implantes imediatos em áreas
Estética dentária. estéticas é cada vez mais freqüente. Entretanto, a remodelação dos tecidos
periimplantares após a exodontia, ainda que seguida da colocação imediata
do implante, pode comprometer o resultado estético do tratamento. Este ar-
tigo discute aspectos relacionados à previsibilidade da abordagem imediata
em áreas estéticas e apresenta casos clínicos tratados por meio da técnica de
implantes imediatos em alvéolos frescos.

* ITI Fellow, especialista em Implantodontia e

Periodontia, mestre em Semiologia, doutorando
em Histologia, coordenador do curso de
especialização em Implantodontia do CETAO-SP.
** Mestre e doutor em prótese dental pela Faculdade
de Odontologia da Universidade de São Paulo.
*** Mestre e doutor em prótese dental pela Faculdade
de Odontologia da Universidade de São Paulo.
**** Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial.
***** Professora titular do Departamento de
Dentística da Universidade Paulista.
****** Especialista em Endodontia.
Especialista em Dor Orofacial pela UNIFESP.
******* Doutora em Morfologia pela UNIFESP.
Coordenadora do Curso de Especialização em
Dentística da ABCD.

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Previsibilidade em áreas estéticas: o conceito da abordagem imediata

INTRODUÇÃO mencionadas alterações alveolares pós-extra-

A implantação imediata em alvéolos frescos ção até um nível clinicamente aceitável, não
pós-extração é uma opção terapêutica muito somente segundo parâmetros estéticos, como
utilizada em áreas estéticas. A possibilidade de também de manutenção da estabilidade dos
substituição imediata de um dente comprome- tecidos periimplantares, mesmo após muitos
tido por um implante osseointegrado aumenta anos em função mastigatória. O presente artigo
consideravelmente a aceitação do procedimen- relata casos clínicos envolvendo áreas estéticas,
to por parte dos pacientes, uma vez que diminui nos quais foi utilizada a abordagem imediata.
o número de procedimentos cirúrgicos. Os pro-
fissionais, por sua vez, utilizam a técnica para REVISÃO DE LITERATURA
simplificar o tratamento com implantes osseoin- A importância do bom posicionamento pro-
tegrados, na tentativa de preservar os tecidos tético do implante já foi ressaltada em diversas
duros e moles do rebordo alveolar após a extra- publicações6,9, para a obtenção de sucesso nas
ção, por meio da colocação imediata do implan- restaurações implanto-suportadas do ponto de
te no alvéolo fresco. Além disso, a implantação vista estético e funcional, inclusive em casos de
imediata possibilita a instalação de uma restau- implantação imediata. Segundo Spielman9, fun-
ração provisória imediata implanto-suportada ção, conforto, acesso à higiene e estética são
logo após a colocação do implante, desde que os quatro requisitos fundamentais das restaura-
uma estabilidade inicial adequada seja atingi- ções implanto-suportadas.
da. O objetivo é, na realidade, proporcionar ao Chee e Donovan2, em um relato de casos
paciente um tratamento mais confortável, com clínicos, apresentaram diversos métodos de
cirurgias menos invasivas e no menor interva- utilização de restaurações provisórias para apri-
lo de tempo possível. A suposta manutenção moramento do contorno dos tecidos moles. Os
da arquitetura gengival propiciada pela técnica autores descrevem a técnica da restauração
simplificaria sobremaneira a evolução do trata- temporária fixa imediata sobre o implante, su-
mento, até a sua compleição com a instalação gerindo que quão mais cedo instalada a restau-
da restauração final. Em contrapartida, a estabi- ração temporária melhor a estética final.
lidade dos tecidos periimplantares após a exo- Kan et al.7, em um estudo clínico prospec-
dontia seguida de implantação imediata parece tivo, avaliaram a taxa de sucesso, a resposta
estar comprometida, conforme os resultados dos tecidos periimplantares e os resultados es-
apresentados por Araújo . Os autores demons-1
téticos de 35 implantes imediatos com restau-
traram claramente, em modelos animais, a dinâ- rações unitárias provisórias imediatas. As res-
mica do processo de remodelação tecidual no taurações finais foram colocadas 6 meses após
rebordo alveolar após a exodontia. A questão a implantação e os pacientes foram avaliados
que se coloca então é como compensar as já clinicamente e radiograficamente no ato de im-

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plantação, após 3, 6 e 12 meses. Aos 12 me-
ses de acompanhamento pós-operatório, todos
os implantes encontravam-se osseointegrados.
A média de alteração óssea marginal desde a
colocação do implante até 12 meses pós-ope-
ratórios foi de -0,26mm (±0,40mm) na crista
óssea mesial e -0,22mm (±0,28mm) na crista
óssea distal. Não houve diferença estatistica-
mente significante nos índices de placa bacte-
riana durante os diferentes intervalos de tempo
observados. As médias das alterações do nível
da margem gengival vestibular e dos níveis de
papila mesial e distal, do pré-tratamento até os
12 meses de observação pós-operatória, fo-
ram, respectivamente; -0,55mm (±0,53mm),
-0,53mm (±0,39mm) e -0,39mm (±0,40mm).
Os autores concluíram que, apesar das altera-
ções ósseas marginais e no nível gengival terem
sido estatisticamente significantes do pré-trata-
mento até os 12 meses de acompanhamento
clínico e radiográfico, todos os pacientes mos-
traram-se muito satisfeitos com os resultados
estéticos e nenhum havia sequer notado quais-
quer alterações no nível gengival.
Tosta et al. , em um estudo prospectivo,
10
avaliaram a cicatrização envolvendo vinte e um
implantes imediatos associados a restaurações
imediatas mantidas sem contatos oclusais di-
retos em áreas estéticas, por um período de
6 meses após a implantação. Após 2 anos de
observação clínica e radiográfica, todos os im-
plantes apresentavam-se osseointegrados, sem
sinais de anormalidades nos tecidos periimplan-
tares e com resultados estéticos satisfatórios. A
exceção foi um implante imediato colocado na
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região do 21, em uma paciente de 28 anos que
então apresentava tecidos periodontais finos.
O gap originado entre a parede do alvéolo e
a superfície do implante (HD) não foi preen-
chido com nenhum tipo de material de enxerto
ósseo, apenas coágulo sangüíneo. Durante a
fase de acompanhamento pós-operatório tor-
nou-se nítido um processo de retração tecidual
em andamento na margem gengival vestibular.
Após 3 meses observou-se a estabilização dos
tecidos vestibulares, mas com uma significativa
retração tecidual vestibular de 2mm que com-
prometeu sobremaneira o resultado estético do
tratamento.
Groisman et al.5, em um estudo clínico pros-
pectivo, apresentaram os resultados de 92 im-
plantes imediatos colocados em regiões de inci-
sivos superiores, com colocação simultânea de
coroas provisórias implanto-suportadas. Após 2
anos de acompanhamento, seis implantes foram
perdidos e os demais 86 apresentavam-se sem
sinais de mobilidade, inflamação periimplantar
ou reações adversas. Os autores concluíram
que, quando utilizada em casos selecionados,
a técnica facilitou a manutenção da arquitetura
gengival adjacente a implantes imediatos trans-
alveolares.
Os resultados do estudo clínico prospectivo
de Covani et al.4, obtidos a partir de uma amos-
tra de 163 implantes imediatos associados a
restaurações provisórias imediatas em 95 pa-
cientes, mostram que em pacientes submetidos
a avaliações clínicas e radiográficas anuais, após
quatro anos de observação, a taxa de sucesso
cumulativo foi de 97%, sendo perdidos cinco
97
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implantes. Todos os implantes eram de super-

fície rugosa e foram restaurados com próteses
unitárias. Os autores destacam duas vantagens
da colocação imediata do implante em alvéolo
fresco: a preservação da altura e da espessura
do rebordo alveolar e a redução no tempo do
tratamento restaurador.
Em 2004, um dos grupos de estudos do
Third ITI Consensus Conference3 apresentou
uma declaração de consenso quanto à coloca-
ção de implantes em alvéolos frescos pós-extra- Figura 1 - Aspecto inicial do caso. Restaurações provisórias ferulizadas
ção. Segundo os autores, há diversos estudos insatisfatórias nos elementos 11 e 21.
relatando que a taxa de sobrevivência de im-
plantes imediatos é semelhante à de implantes
colocados em rebordos cicatrizados. Estudos
animais mostraram que a reparação dos de-
feitos horizontais formados pela incongruência
entre alvéolo–implante (gap ou HD) é influen-
ciada pela distância parede óssea-superfície do
implante e pelas características da superfície
do implante. Foi demonstrada reparação ós-
sea espontânea e osseointegração em defeitos
menores ou iguais a 2mm. Entretanto, não há
estudos clínicos controlados avaliando os re-
sultados estéticos para a técnica de colocação
imediata, nem para a de colocação precoce dos
implantes. Em caso de tratamento de pacientes
com biotipo periodontal fino, os autores reco-
mendam procedimentos de aumento tecidual
associados à implantação, devido ao alto risco
de reabsorção da parede vestibular seguida de
retração tecidual marginal.
Araújo et al.1, trabalhando em sua linha de
pesquisa em modelo animal, demonstraram Figura 2 - Aspecto radiográfico denota defeitos radiculares nos elemen-
histologicamente as alterações dimensionais tos 11 e 21.

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presentes no rebordo alveolar após a coloca-

ção imediata de implantes em alvéolos frescos
pós-extração. Nos dois quadrantes das man-
díbulas de 5 cães, exodontias foram realiza-
das, sendo que no lado direito implantes fo-
ram colocados nos alvéolos frescos, enquanto
no lado esquerdo os alvéolos foram deixados
para cicatrização espontânea. Após 3 meses
de reparação, os animais foram sacrificados e
blocos de tecido contendo os sítios implanta-
res foram preparados para análise histológica.
Figura 3 - Após as exodontias do 11 e 21, foram confeccionados os
Os resultados mostraram nitidamente a ocor- leitos implantares nos alvéolos frescos.
rência de um processo de remodelação teci-
dual com reabsorção da parede óssea lingual
e, especialmente, da parede óssea vestibular
do antigo alvéolo. No quesito altura das pa-
redes ósseas/reabsorção óssea, os resultados
obtidos no grupo que recebeu os implantes
imediatos foram semelhantes aos do grupo
que não recebeu implantes nos alvéolos. Os
autores comprovaram, portanto, que a coloca-
ção dos implantes logo após a exodontia foi
incapaz de impedir a remodelação óssea pós-
extração nas paredes do alvéolo.
Figura 4 - Implantes em posição com estabilidade inicial superior a
RELATO DE CASOS CLÍNICOS 35N/cm.

Caso 1
Uma paciente de 45 anos de idade, em
bom estado geral, normorreativa, apresentando
comprometimento dos elementos 11 e 21 (Fig.
1, 2) nos foi encaminhada, a fim de receber
tratamento com implantes osseointegrados. Os
dentes foram removidos (Fig. 3) e dois implan-
tes Straumann® RN (Straumann, Waldenburg,
Suíça) de 12mm de comprimento foram colo-
cados nos alvéolos frescos pós-extração, com
torque de inserção superior a 35 N/cm (Fig. 4).
O gap entre a parede vestibular e a superfície
do implante não foi tratado com nenhum tipo
de material de preenchimento ósseo, apenas
coágulo sangüíneo.
Restaurações provisórias parafusadas sem

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Figura 5 - Restaurações provisórias imediatas instaladas sem contatos Figura 6 - As restaurações provisórias foram mantidas em posição por 6
oclusais diretos. meses, quando iniciou-se a confecção das restaurações finais.

A B

Figura 7A, B - No ato de instalação das restaurações finais observa-se a exuberância dos tecidos moles periimplantares.

contatos oclusais diretos foram instaladas ime- cerâmicas após 2 anos em função mastigatória.
diatamente após a implantação (Fig. 5). Após Observa-se a manutenção da estabilidade dos
6 meses de reparação tecidual sem complica- tecidos moles. O aspecto radiográfico também
ções iniciou-se a confecção das próteses fi- mostra cristas ósseas proximais estáveis dentro
nais (Fig. 6). Nas figuras 7A e B observa-se da normalidade (Fig. 9). As restaurações e sua
a exuberância dos tecidos periimplantares. As integração com a linha de sorriso da paciente
figuras 8A, B e C apresentam as restaurações são vistas na figura 10.

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B C
Figura 8A, B, C - Restaurações metalocerâmicas finais após 2 anos Figura 9 - Aspecto radiográfico demonstra estabilidade das cristas ósse-
em função mastigatória. as periimplantares após 2 anos em função mastigatória.

Figura 10 - As restaurações finais em posição e sua relação com a linha do sorriso da paciente.

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Figura 11 - Aspecto inicial do elemento 14, que apresentava uma res- Figura 12 - A radiografia inicial evidencia fratura radicular do ele-
tauração metalocerâmica. mento 14.

Figura 13 - Após a exodontia observa-se um extenso defeito ósseo na Figura 14 - Implante em posição. Amplo defeito ósseo aberto ao redor
parede vestibular do alvéolo fresco. do implante imediato.

Caso 2 extenso defeito ósseo na parede vestibular após

Uma paciente de 42 anos de idade, em a exodontia (Fig. 13), mas ainda assim decidiu-
bom estado geral, normorreativa, apresentava se pela colocação de um implante Straumann®
fratura radicular no dente 14 com indicação de RN (Straumann, Waldenburg, Suíça) de 12mm
exodontia para colocação de um implante os- de comprimento no alvéolo fresco pós-extra-
seointegrado (Fig. 11, 12). Evidenciou-se um ção, com torque de inserção superior a 35N/cm

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Figura 15A - Enxerto ósseo autógeno particulado removido da mesma Figura 15B - Osso bovino inorgânico preenchendo toda a área do de-
área cirúrgica recobrindo a superfície exposta do implante. feito e recuperando o contorno do rebordo alveolar.

Figura 15C - Membrana de colágeno em dupla camada recobrindo os Figura 16 - Restauração provisória imediata parafusada sem função
materiais de preenchimento ósseo. oclusal direta instalada. Fechamento da ferida sem tensões no retalho.

(Fig. 14). O defeito ósseo aberto11 foi tratado
inicialmente com enxerto ósseo autógeno par-
ticulado, o qual foi colocado em contato direto
com a superfície do implante (Fig. 15A). Em
seguida, osso bovino inorgânico foi utiliza-
do para preencher toda a área do defeito
e reconstruir o contorno do rebordo alveo-
lar (Fig. 15B). Uma membrana de colágeno,
em dupla camada, foi colocada recobrindo os
materiais de preenchimento ósseo (Fig. 15C),
seguida da instalação de uma restauração
provisória parafusada sem contatos oclusais

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Figura 17 - Após um ano de reparação tecidual a restauração tem- Figura 18 - Pilar synOcta® (Straumann, Waldenburg, Suíça) em posi-
porária é finalmente removida para confecção da restauração final. Os ção. Contornos do rebordo alveolar totalmente recuperados.
tecidos moles periimplantares mostram-se clinicamente sadios.

A B
Figura 19A, B - Restauração metalocerâmica final em posição.

diretos e do fechamento da ferida com suturas um pilar synOcta® (Straumann, Waldenburg,

interruptas (Fig. 16). A figura 17 comprova Suíça) (Fig. 18). As figuras 19A e B mostram
o aspecto de normalidade dos tecidos pe- a restauração final após 2 anos em função
riimplantares um ano após a implantação. O mastigatória. Na radiografia de controle obser-
caso foi finalizado com a confecção de uma va-se o aspecto de normalidade dos tecidos
restauração metalocerâmica parafusada sobre periimplantares (Fig. 20).

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Figura 20 - Aspecto radiográfico após 2 anos em função mastigató- Figura 21 - Aspecto inicial do incisivo central superior esquerdo.
ria comprova a estabilidade dos tecidos duros periimplantares. Uma cirurgia exploratória sob microscopia operatória comprovou a
suspeita de fratura radicular no 21.

Caso 3
Um paciente de 38 anos de idade, em bom
estado geral, normorreativo, apresentava fratu-
ra radicular oblíqua no terço cervical do dente
21 (Fig. 21, 22) indetectável radiograficamen-
te, entretanto diagnosticada por meio de cirur-
gia exploratória sob microscopia operatória. A
exodontia foi realizada com menor trauma pos-
sível sem nenhum descolamento dos tecidos
moles (Fig. 23A) e um implante Straumann®
RN (Straumann, Waldenburg, Suíça) de 12mm
foi instalado com estabilidade inicial de 35N/
cm (Fig. 23B). O gap (HD) foi preenchido com
osso autógeno particulado removido da região
da tuberosidade (Fig. 24A) e um enxerto de te-
cido mole, removido também da tuberosidade,
foi colocado selando o leito implantar e área do
defeito ósseo (Fig. 24B). Após a imobilização
Figura 22 - Radiografia inicial do elemento 21. Não foi possível
do enxerto de tecido mole com suturas, um pro- diagnosticar-se a presença de fratura radicular por meio de avaliação
visório adesivo foi instalado (Fig. 25). A figura radiográfica.

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A B

Figura 23A, B - Após exodontia minimamente invasiva do 21 procedeu-se a colocação de um implante imediato com estabilidade inicial de
35N/cm.

Figura 24A - Enxerto ósseo autógeno particulado removido da re- Figura 24B - Enxerto de tecido mole removido da região da tubero-
gião de tuberosidade preenchendo o gap (HD) entre a parede vesti- sidade recobrindo a área do defeito ósseo e fechando o alvéolo.
bular do alvéolo e a superfície do implante.

26 apresenta o aspecto radiográfico após a meses em função mastigatória o aspecto dos

colocação do implante no alvéolo. Após a repa- tecidos moles é favorável (Fig. 30A). Nas figu-
ração do enxerto de tecido mole (Fig. 27) foi ras 30B e 30C observa-se a seqüência de ins-
instalada uma restauração provisória (Fig. 28). talação da restauração final. Primeiramente po-
A radiografia após a instalação da restauração siciona-se o pilar synOcta® 1,5mm (Straumann,
temporária pode ser vista na figura 29. Após 6 Waldenburg, Suíça) seguido do posicionamento

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Figura 25 - Estabilização do enxerto de tecidos moles com suturas, Figura 27 - Aspecto clínico após 3 meses de reparação tecidual.
seguida da instalação do próprio dente recém extraído como restau- Observa-se a integração do enxerto de tecidos moles. Neste momen-
ração provisória adesiva. to realizou-se a exposição do implante e instalação de uma restaura-
ção provisória implanto-suportada.

Figura 28 - Restauração provisória implanto-suportada após 2 me-

ses em função mastigatória.

Figura 26 - Radiografia pós-operatória.

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Figura 30A - Seqüência de instalação da restauração final. Contorno

dos tecidos moles após a fase de provisório.

Figura 30B - Pilar synOcta® (Straumann, Waldenburg, Suíça) em

posição.
Figura 29 - Aspecto radiográfico da restauração provisória.

Figura 30C - Pilar mesosynOcta® individualizado, imediatamente an-

tes da cimentação da restauração cerâmica.

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B
Figura 31A, B - Restauração cerâmica final após 2 anos em função Figura 32 - Aspecto radiográfico após 2 anos em função mastiga-
mastigatória. tória demonstra a estabilidade das cristas ósseas periimplantares.

do cilindro de titânio meso synOcta® individua- DISCUSSÃO

lizado. A restauração cerâmica sem metal em A abordagem imediata em áreas estéti-
posição após dois anos em função mastigatória cas possui diversos aspectos positivos, en-
(Fig. 31A, B). O aspecto radiográfico após dois tre eles a possibilidade de instalação de uma
anos em função mastigatória pode ser visto na restauração provisória implanto-suportada
figura 32. imediatamente após a colocação do implan-

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te, possibilitando maior conforto ao paciente,
a diminuição do número de procedimentos
cirúrgicos e do tempo total de tratamento e,
principalmente, a manutenção dos contornos
dos tecidos moles 2,4,5
(arquitetura gengival),
mesmo após a exodontia. Aparentemente as
taxas de sucesso dos implantes imediatos são
semelhantes às dos implantes colocados em
possibilitando maior conforto ao paciente, a
diminuição do número de procedimentos ci-
rúrgicos e do tempo total de tratamento, e
principalmente, a manutenção dos contornos
dos tecidos moles 2,4,5
(arquitetura gengival)
mesmo após a exodontia. Aparentemente as
taxas de sucesso dos implantes imediatos são
semelhantes às dos implantes colocados em
rebordo cicatrizado3. Em contrapartida, as al-
terações que ocorrem nas paredes ósseas do
rebordo alveolar após a remoção do dente,
ainda que seguida da colocação imediata do
implante no alvéolo fresco , e suas implica-
ções clínicas são aspectos não totalmente es-
clarecidos até o momento. A falta de controle
sobre a remodelação tecidual após a instala-
ção do implante é preocupante. Não há ainda,
portanto, consenso quanto a uma forma de
minimizar ou compensar a reabsorção pós-ex-
tração das paredes do alvéolo. Também ainda
não se definiu a indicação de preenchimento
do defeito horizontal (gap ou HD) com algum
tipo de material de enxertia óssea na tentativa
de diminuição das alterações, por exemplo.
Sabe-se que defeitos menores ou iguais a
2mm sofrem reparação espontânea, não ha-
vendo necessidade de preenchimento do de-
110
feito horizontal (HD)8,12,13. Por outro lado, o
preenchimento do gap com um material com
propriedades osteocondutoras e capacidade
de manutenção de volume parece ser interes-
sante no sentido de compensar a remodela-
ção pós-extração. De qualquer forma, com-
plicações estéticas podem ocorrer especial-
mente em pacientes com tecidos periodontais
finos10. Por fim, vários autores têm relatado
bons resultados clínicos com esta aborda-
gem2,4,5,7,10 e, conseqüentemente, sua aceita-
ção tem aumentado por parte dos pacientes.
Não obstante, a simples previsibilidade na
obtenção de osseointegração não é garantia
de sucesso clínico em Implantologia, especial-
mente em se tratando de sítios implantares
em áreas estéticas3. Além disso, a condição
clínica após curtos períodos de observação é
importante, mas muito mais relevantes são,
indiscutivelmente, os resultados após longos
1
períodos de acompanhamento clínico e ra-
diográfico. A técnica de implantação imediata
parece promissora, no entanto estudos clíni-
cos controlados com períodos mais longos de
observação são necessários para atestar sua
previsibilidade no quesito estabilidade dos te-
cidos periimplantares.
CONCLUSÃO
A abordagem imediata aparenta ser uma
técnica promissora na substituição de dentes
por implantes osseointegrados em áreas esté-
ticas, todavia há que se considerar as altera-
ções teciduais existentes no rebordo alveolar
após a extração do dente.
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Predictible outcomes in esthetic sites: the concept of

immediate implants
ABSTRACT

Immediate placed implants for the replacement of compromised teeth in esthetic sites are a routine
procedure in dental practice. However, periimplant tissues remodeling after tooth extraction even with
immediate implant placement may compromise the esthetic outcome. This article discusses some issues
concerning the predictability of the immediate approach in esthetic sites and reports clinical cases treated
with immediate implants in fresh sockets.

KEY WORDS: Osseointegrated dental implants. Dental Aesthetics.

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Endereço para correspondência
Mauro Tosta
Praça Silvio Romero, 55 - Tatuapé
CEP: 03.323-000 - São Paulo - SP
E-mail: maurotosta@uol.com.br

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maringá, v. 1, n. 1, p. 95-111, jan./fev./mar. 2007 111