Caso Clínico

Apinhamento: A Extração no Segmento

de Incisivos Inferiores como
Opção de Tratamento
Crowding: Extraction of Lower Incisors

Omar Gabriel da Silva Filho*

Sabrina dos Reis Zinsly**
Arlete de Oliveira Cavassan*
Leopoldino Capelozza Filho***

Resumo
Discorre-se, durante extensa parte do início, em torno do conceito, necessidade e oportunidade
de tratamento do apinhamento primário, mas o que predomina em pauta no presente artigo de
divulgação é o tratamento do apinhamento na dentadura permanente, com a extração de dentes
(mecânica extracionista). A possibilidade de extração de incisivos inferiores dá o tom, trazendo
à tona os textos da literatura, em geral pouco recorrentes, que procuram dar fundamento a esta
abordagem. Os casos clínicos ilustram esta, entre outras possibilidades convencionais, mostrando
uma abertura despreconcebida para extrações chamadas "atípicas", simétricas ou assimétricas,
despertando o talento para encontrar soluções óbvias com relação custo-benefício e finalização
justificáveis. Sem, no entanto, adotar posições ufanistas.
Palavras-chave: Apinhamento. Extração. Extração de Incisivo Inferior.

PANORAMA DO APINHAMENTO PRECOCE Apinhamento dos Germes Dentários Decíduos

Uma das características mais marcantes e que
singularizam a dentadura humana é o apinhamen-
to dentário, despertando curiosidade até entre os
leigos que vêem a questão sob uma perspectiva
principalmente estética. Na ótica do ortodontista,
a estética não deixa de ser fundamental, já que
a Ortodontia aspira à beleza, mas com certeza
concorre com outros aspectos que também agu-
çam o interesse terapêutico. A melhor condição
periodontal, por si, decorrente em grande parte da
facilidade de controle da placa bacteriana, justifica
a movimentação dentária induzida.
Fazendo parte da trajetória evolutiva da
dentição humana, o apinhamento já está
presente, na região anterior, desde a fase intra-
óssea do germe dentário decíduo19. Este com-
portamento enfatiza a falta de sincronia entre
o tamanho mesiodistal definitivo da coroa dos
dentes em formação e o crescimento ainda por
vir dos maxilares. Via de regra ele se resolve
com o surgimento dos incisivos na cavidade
bucal (em 90% dos casos) e não serve de refe-
rência para antever o apinhamento futuro na
dentadura permanente estabelecida.

* Ortodontistas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru - SP.
** Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da PROFIS, Bauru - SP.
*** Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e Responsável pelo Setor de Ortodontia do HRAC-
USP, Bauru-SP

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 Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento

1 A - Inicial 30.04.97. 1 B - Acompanhamento 08.09.97.

1 C - Melhora progressiva 08.04.99. 1 D - Correção espontânea 21.06.99.

FIGURA 1 - O apinhamento primário temporário representa uma irregularidade na disposição dos incisivos permanentes por falta de espaço, mas o que o singulariza é o fato da
correção espontânea. Os 2 anos e 2 meses de acompanhamento deste apinhamento inferior ilustram que a força irruptiva dos incisivos laterais permanentes vence a dimensão
inicialmente limitada e, surpreendentemente, os lançam na linha do rebordo alveolar. Comportamento, este, que simboliza o conceito de apinhamento primário "temporário". O
crescimento do arco dentário nesta fase de desenvolvimento harmoniza massa dentária e perímetro do arco alveolar. Este comportamento confirma a possibilidade de autocorreção
e cobra prudência necessária do ortodontista ante o apinhamento primário.

Apinhamento na Dentadura Decídua transitório, recebendo a denominação de apinha-

Por mais que pareça impossível, existe api-
nhamento na dentadura decídua. Cerca de 10%
das crianças externam discrepância dente - osso
negativa já neste estágio do desenvolvimento
oclusal34. Por outro lado, não existe indicação
para tratamento do apinhamento tão precoce-
mente. A atuação do ortodontista na correção
do apinhamento fica condicionada a partir da
dentadura mista34.
Apinhamento Primário
O apinhamento na dentadura mista reveste-se
de um impacto maior, visto que 50% das crianças
apresentam apinhamento quando os dentes
permanentes começam a irromper na cavidade
bucal36. A discrepância dente-osso surge logo no
início da dentadura mista, no primeiro período
mento primário. Portanto, o termo apinhamento
primário refere-se ao apinhamento localizado na
região anterior, durante a dentadura mista.
O apinhamento na dentadura mista mani-
festa-se nas fases ativas de irrupção dos dentes
permanentes, ou seja, no início e no final da
dentadura mista, o que corresponde ao primeiro
período transitório e ao segundo período tran-
sitório. Recebem, portanto, as denominações
de apinhamento primário e apinhamento se-
cundário, respectivamente20. De certa forma, o
apinhamento primário antevê o apinhamento
secundário.
Apinhamento Primário: Temporário x Defi-
nitivo
O apinhamento primário surge com a ir-

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Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho
rupção dos incisivos permanentes e é definido
como a deficiência de comprimento de arco
para o alinhamento adequado destes dentes.
A alta prevalência deste fenômeno (50%) 36
exige um padrão lógico e coerente de proceder
terapêutico que facilite o planejamento do clí-
nico. Baseado, primeiro, no acompanhamento
de crianças com oclusão normal; segundo,
nas opiniões relevantes da literatura sobre
o crescimento e desenvolvimento dos arcos
dentários; e, finalmente, no tratamento de
muitas crianças com apinhamento primário,
esta condição clínica recebeu dois subtítulos:
"apinhamento primário temporário" e "api-
nhamento primário definitivo"37. Estes sub-
títulos oferecem uma chave importante para
a compreensão do diagnóstico e ao mesmo
tempo inauguram uma fase mais objetiva da
ortodontia interceptiva - o entendimento de
como tratar o apinhamento precocemente, isto
é, a partir do primeiro período transitório da
dentadura mista.
Apinhamento Primário Temporário
A referida nomenclatura "apinhamento pri-
mário temporário e definitivo" tem a ver com
o comportamento dos incisivos. O apinha-
mento primário temporário representa a única
situação onde a irregularidade dos incisivos se
autocorrige (Fig. 1). Autocorreção, esta, lenta
e garantida pelo aumento no perímetro do
arco dentário que ocorre no início da denta-
dura mista. E esta possibilidade interfere na
forma de lidar, sugerindo conveniente cautela.
Diante do apinhamento primário temporário,
não está indicada nenhuma intervenção que
ouse ir além do acompanhamento. As refe-
rências para o diagnóstico do apinhamento
temporário baseiam-se na amplitude da discre-
pância dente - osso e na posição dos incisivos
permanentes em relação à linha do rebordo
alveolar. Discrepâncias suaves, com incisivos
próximos da linha do rebordo alveolar, evocam
o caráter de temporariedade do apinhamento.
A comprovação do diagnóstico vem com o
acompanhamento37. Obviamente, o processo
de autocorreção costuma ser relativamente
lento, como expõe, com pertinente acompa-
nhamento longitudinal a figura 1. É oportuno
mencionar que o apinhamento primário
definitivo e o apinhamento diagnosticado na
dentadura permanente nunca melhoram e,
além disto, tem estabilidade pós-tratamento
precária28, a despeito do que a Ortodontia
busca obstinadamente.
Apinhamento Primário Definitivo
É o comportamento dos incisivos que
distingue os apinhamentos temporário e
definitivo. Diferentemente do apinhamento
primário temporário, o apinhamento primá-
rio definitivo, considerado característica de
má oclusão, perpetua-se ao longo do desen-
volvimento da oclusão. Este comportamento
confere consistência filosófica para justificar
o tratamento interceptivo coerente, o que nos
obrigou a diferenciá-lo em apinhamento primá-
rio genético, ligado com a codificação genética,
e o apinhamento primário ambiental, atrelado
à atresia dos arcos dentários37. Portanto, exi-
gem atitudes terapêuticas antagônicas para sua
correção: extração (apinhamento genético) ou
expansão (apinhamento ambiental).
Programa de Extrações Seriadas
O apinhamento primário genético, com
discrepância real entre a massa dentária e
a base alveolar, é dissolvido com a redução
de massa dentária, compatibilizando-a com
o osso alveolar disponível. Tal protocolo de
tratamento representa um exemplo clássico
de um "programa de extrações seriadas" (Fig.
2), elaborado para garantir o alinhamento dos
dentes permanentes restantes ainda no estágio
de dentadura mista38.
Mecânica Expansionista
O apinhamento ambiental se impõe como
discrepância entre a massa dentária e a morfo-
logia dos arcos dentários, sendo tratado com
mecânica transversal de expansão, compati-
bilizando a morfologia dos arcos dentários
com a massa dentária 35. Para o arco dentário
superior indica-se a expansão ortopédica,
enquanto que para o arco dentário inferior a
expansão ortodôntica. Portanto, a etiologia
do apinhamento primário desempenha papel
determinante na imposição da mecanoterapia
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 Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento

2 A - Inicial 31.01.96. 2 B - Inicial 31.01.96. 2 C - Inicial 31.01.96.

2 D - Inicial 31.01.96. 2 E- Inicial 31.01.96.

2 F - Pós-extração 14, 24, 24, 44 - 24.08.98. 2 G - Pós-extração 14, 24, 24, 44 - 24.08.98. 2 H - Pós-extração 14, 24, 24, 44 - 24.08.98.

2 I - Pós-extração 14, 24, 24, 44 - 24.08.98. 2 J - Pós-extração 14, 24, 24, 44 - 24.08.98.

e esse raciocínio pode ser transposto para a
dentadura permanente.
TRATAMENTO DO APINHAMENTO NA DEN-
TADURA PERMANENTE POR MEIO DE UMA
ABORDAGEM EXTRACIONISTA
A redução da massa dentária, através de
extração de dentes, constitui um recurso am-
plamente utilizado na Ortodontia, depois de
um acurado planejamento, com o fim de com-
patibilizar o arco dentário com o osso alveolar
disponível (Fig. 3). A extração dentária bem
indicada contribui para promover o alinha-
mento dentário, bem como favorecer a relação
inter-arcos, devolvendo a desejada relação cús-
pide/ameia por vestibular e cúspide/fossa por
lingual. A seleção do dente ou dentes a serem
extraídos depende de vários fatores, a conhecer:
a) dimensão do problema, no tocante à quan-
tidade de discrepância de modelo (magnitude
da discrepância dente-osso); b) presença de
protrusão dentária clinicamente importante
(magnitude da discrepância cefalométrica); c)
relação sagital entre os arcos dentários; d) perfil
facial; e) condição de saúde bucal, envolvendo
condições dentárias e periodontais; e f ) a pró-

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Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho

2 K - Final 08.03.00 - dentadura permanente. 2 L - Final 08.03.00 - dentadura permanente. 2 M - Final 08.03.00 - dentadura permanente.

2 N - Final 08.03.00 - dentadura permanente. 2 0 - Final 08.03.00 - alinhamento espontâneo.

FIGURA 2 - O apinhamento primário "definitivo" pode ser tratado a partir do início da dentadura mista (primeiro período transitório). Um programa de extrações seriadas acompanha
necessariamente os estágios da dentadura mista, antecipando-se à discrepância dente-osso negativa de caráter genético. Inicia-se pelo apinhamento primário, com a extração de
dentes decíduos, prosseguindo para o apinhamento secundário, com a extração de dentes permanentes, quase sempre os primeiros pré-molares, dada a sua posição estratégica.
Este procedimento terapêutico de extrações oportunas de dentes selecionados conduz os dentes permanentes remanescentes para um alinhamento razoável no rebordo alveolar
correspondente, que pode ser melhorado com a mecanoterapia subseqüente.

pria expectativa do paciente. A despeito destas razões consagradas, é pos-

O dente mais indicado para extração em
toda a história da Ortodontia, sem sombra
de dúvida, é o primeiro pré-molar, como
ilustrado na correção das discrepâncias de
modelo e cefalométrica da má oclusão repre-
sentada nas figuras 3 e 4. Este procedimento
tem sido registrado na literatura pelo menos
desde 1757, quando Bourdet4, um discípulo de
Fauchard10 indicou a extração de pré-molares
para liberar o apinhamento anterior. Na reali-
dade, as razões para a extração de pré-molares
fundamentam-se em sua localização anatomi-
camente estratégica e merecem uma análise à
parte: a) não compromete a estética do sorriso
na finalização; b) está próximo do problema.
Geralmente o problema (apinhamento e ou
protrusão) localiza-se na região anterior dos
arcos dentários; c) é um dente de dimensões
suficientes para zerar a discrepância encontrada
na má oclusão; d) finalmente, quando extraído
antes da irrupção dos caninos permanentes, nos
casos de um programa de extrações seriadas,
favorece o trajeto irruptivo dos caninos que
acabam irrompendo na direção do pré-molar
extraído38 (Fig. 2).
sível perceber um novo traço tornando-se cada
vez mais claro na Ortodontia contemporânea,
a tendência racional para extrações atípicas ou
assimétricas5,26. Neste contexto é oportuno
invocar o exemplo das acomodações dentárias
espontâneas frente às agenesias (Fig. 5- 6), que
oferecem exemplos de finalizações ortodônticas
viáveis e ao mesmo tempo abrandam o previ-
sível receio de todo ortodontista em produzir
uma oclusão normal "tratada" distante das "seis
chaves da oclusão normal" natural.
A seguir, centralizaremos nossa discussão
na extração de incisivos inferiores.
EXTRAÇÃO NO SEGMENTO DE INCISIVOS
INFERIORES
A extração de um ou mais incisivos infe-
riores com o intuito de dissolver o apinhamen-
to ântero-inferior não representa idéia nova.
Esta possibilidade foi noticiada pela primeira
vez na literatura em 1904, num livro de Or-
todontia, no afã de resolver o apinhamento
ântero-inferior persistente mesmo na ausência
de um incisivo14. Ainda evocando o passado,
Reidel, Litte, Bui29 (1992), expõem em suas

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 Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento

3 A - Inicial 29.04.94. 3 B - Inicial 29.04.94. 3 C - Inicial 29.04.94.

3 D - Inicial 29.04.94. 3 E - Inicial 29.04.94.

3 F - Extração 14, 24, 34,44 final 24.07.96. 3 G - Extração 14, 24, 34,44 final 24.07.96. 3 H - Extração 14, 24, 34,44 final 24.07.96.

3 I - Extração 14, 24, 34,44 final 24.07.96. 3 J - Extração 14, 24, 34,44 final 24.07.96.

3 K - Pós-contenção 01.03.00. 3 L - Pós-contenção 01.03.00. 3 M - Pós-contenção 01.03.00.

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Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho

3 N - Pós-contenção 01.03.00. 3 O - Pós-contenção 01.03.00. 3 P - Pós-contenção 01.03.00.

3 Q - Pós-contenção 01.03.00. 3 R - Pós-contenção 01.03.00.

FIGURA 3 - Nesta má oclusão, o apinhamento acumulado desde a dentadura mista chega na dentadura permanente madura delineando uma má oclusão de Classe I com discrepância
dente-osso negativa, de cerca de 9mm, nos arcos dentários superior e inferior. A discrepância do modelo já grande, acrescido da protrusão dentária (discrepância cefalométrica
identificada na figura 4), leva ao planejamento ortodôntico predileto: a extração de quatro primeiros pré-molares, atento ao controle da ancoragem. Ao final do tratamento, a
mecânica ortodôntica usou o espaço da extração para corrigir o erro morfológico e devolver as características de uma oclusão normal sem os primeiros pré-molares. A estabilidade
pós-tratamento neste caso específico tem se mostrado boa.

ilustrações dois de uma série de casos clínicos
tratados na remota década de 1940 pelo pro-
fessor Fisher11, um dos fundadores do depar-
tamento de Ortodontia da Universidade de
Washington, com a extração de dois incisivos
inferiores. Nos casos ilustrados por Reidel
foram extraídos dois incisivos centrais em um
paciente e dois incisivos laterais no outro pa-
ciente; ambos sem contenção pós-tratamento
e com boa condição de alinhamento anterior
inferior, quatro anos depois de finalizado o
tratamento ortodôntico.
Apesar desta abordagem terapêutica ter
sido exposta subseqüentemente na literatura
especializada por Hahn12 (1942), e por mui-
tos outros a partir de então, ela ainda aflige o
ortodontista e tem sido descrita na literatura e
aceita pelos profissionais mais como uma forma
atípica de tratamento ou como um tratamento
"compromisso" do que como uma possibilidade
real de tratamento, e por isto mesmo, normal-
mente é bem acatada para retratamento de casos
com recidiva ântero-inferior por permitir um
realinhamento dos dentes com um mínimo
de mecânica ortodôntica e abreviando o tempo
de tratamento. Talvez o apego aos princípios
ortodoxos de finalização transforme a opção
da extração do incisivo inferior numa conduta
polêmica e quase sempre alternativa, como
expressa Salzman31 num editorial publicado
em 1963, advertindo para o inconveniente da
mencionada extração: relação de incisivos alte-
rada. Fica, pois, explicado o número reduzido
de trabalhos de pesquisa envolvendo a extração
de um ou mais incisivos inferiores7,8,9,27,29 . No
entanto, a literatura é farta na divulgação de
casos clínicos isolados ilustrando tal procedi-
mento1,2,6,13,15,16,17,18,23,25,26,27,30,41.
A extração no segmento de incisivos in-
feriores está indicada: a) sobretudo na matu-
ridade oclusal, quando a irrupção de dentes
permanentes já não reserva surpresas; b) na
presença de apinhamento ântero-inferior sig-
nificativo, diante de uma boa intercuspidação
dos dentes posteriores (Fig. 7); c) do ponto
de vista quantitativo, nos casos de excesso de
massa dentária na região anterior inferior ou
deficiência de massa dentária na região anterior
superior.
A extração de um incisivo inferior muda
a geometria da relação inter-arcos na região
anterior24,39,40. Isto fundamenta-se no fato de

R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 29-45 - abr./maio 2002 • 35


A.S.
20.04.94
4 A - Inicial. 4 B - Final.
A.S.
29.04.94
24.07.96
4 D - Sobreposição maxilar.
FIGURA 4 - Os traçados cefalométricos revelam que a biprotrusão dentária inicial (discrepância cefalométrica negativa) foi corrigida com a inclinação lingual dos incisivos superiores
e inferiores (retração anterior superior e inferior). O crescimento facial manifestou-se sem interferência da mecanoterapia durante os dois anos de tratamento ortodôntico.
que a relação entre o tamanho mesiodistal dos
dentes anteriores é determinante da quanti-
dade de trespasse horizontal e vertical entre
os incisivos. Essa matemática foi expressa
pela primeira vez como "coeficiente anterior
de Neff21", em 1949. O coeficiente de Neff21
divide a soma dos diâmetros mesiodistais dos
6 dentes anteriores superiores pela soma dos
diâmetros mesiodistais dos 6 dentes anteriores
inferiores. O valor ideal é de 1,2 para uma
relação inter-incisivos adequada, salientando
que a massa dentária anterior superior é 1,2
vezes maior que a massa dentária anterior
inferior. Bolton3, seguindo a trilha de Neff22,
também usou oclusões ideais par calcular a pro-
36 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 29-45 - abr./maio 2002
Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento
A.S. A.S.
24.07.96
29.04.94
24.07.96
4 C - Sobreposição total.
A.S.
29.04.94
24.07.96
4 E - Sobreposição mandibular.
porção média ideal entre os dentes anteriores
superiores e inferiores. Esta proporção foi cal-
culada dividindo-se a somatória do diâmetro
mesiodistal dos 6 dentes anteriores inferiores
pela somatória do diâmetro mesiodistal dos 6
dentes anteriores superiores. Ao multiplicar
por 100 determinou-se o valor de 77,2%.
Isto significa que, de acordo com Bolton3, os
dentes anteriores superiores têm 1,3 vezes mais
massa dentária que os seus correspondentes
inferiores22. Quando se extrai um incisivo
inferior altera-se esta proporção para mais, o
que tem como conseqüência o aumento do
trespasse horizontal e vertical entre os incisivos.
O coeficiente anterior de Neff21 e o índice de
Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho
5 A - Inicial 22.10.91.
5 D - Inicial 22.10.91.
5 F - Desgaste anterior superior 10.08.92.
Bolton3 (1958) apontam para o fato de que,
a extração de um incisivo inferior pode estar
indicada para resolver problemas de excesso
de massa dentária na bateria anterior inferior
ou deficiência de massa dentária na bateria
anterior superior. Quando a extração de um
incisivo inferior ocorre na ausência de tal dis-
crepância entre a massa dentária, o problema
conseqüente pode ser minorado com o desgaste
interproximal dos dentes superiores32,33. Tal
exemplo pode ser acompanhado na figura 5.
A principal vantagem da extração no seg-
mento de incisivos inferiores recai no fato de
Σ anterior superior
= 1,2
Σ anterior inferior
Coeficiente anterior de Neff21
5 B - Inicial 22.10.91. 5 C - Inicial 22.10.91.
5 E - Inicial 22.10.91.
5 G - Alinhamento superior. 5 H - Alinhamento superior.
corrigir a discrepância dente - osso in locu,
quando não existe indicação para retração
anterior, ou seja, na ausência ou suave discre-
pância cefalométrica. E não acarreta impacto
na estética do sorriso. Por outro lado, está
contra - indicada de rotina para tratamentos
interceptivos na dentadura mista, dada a im-
previsibilidade da futura irrupção dos demais
dentes permanentes. A extração mais comum
no segmento anterior é de um incisivo inferior
(Fig. 7), mas tem sido mencionado também a
extração de dois incisivos inferiores13 (Fig. 8),
geralmente justificada por discrepância dente-
Σ anterior inferior x 100
= 77,2%
Σ anterior inferior
Índice anterior de Bolton3
R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 29-45 - abr./maio 2002 • 37
 Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento

5 I - Alinhamento superior. 5 J - Alinhamento superior.

5 K - Final 16.11.93. 5 L - Final 16.11.93. 5 M - Final 16.11.93.

5 N - Final 16.11.93. 5 O - Final 16.11.93. 5 P - Final 16.11.93.

FIGURA 5 - A agenesia de um incisivo inferior esboçou uma condição morfológica mais complexa, já que a ausência dentária foi suficiente para eliminar a discrepância dente-osso
no arco dentário inferior, nesta má oclusão de Classe II, divisão 2. O diagnóstico de Classe II vem da relação sagital entre os arcos dentários (relação de pré-molares) e da relação
basal identificada na telerradiografia (Fig. 6). O diagnóstico de "divisão 2" refere-se à condição dos incisivos superiores. A justificativa para a redução da massa dentária superior
encontra respaldo nos coeficientes de Bolton3 e de Neff21, que identificam excesso de massa dentária ântero-superior, compatibilizando a massa dentária ântero-superior com a
massa dentária anterior inferior já reduzida. O desgaste interproximal ântero-posterior permitiu a finalização sem excesso de trespasse horizontal e vertical.

osso grande, condição periodontal ou posição do diagnóstico e planejamento, não guardando

do incisivo inferior, e até mesmo a eliminação vínculo com a previsão de estabilidade futu-
de três incisivos, como demonstra Riedel 28 ra. Justificativa para indicação de contenção
(1976) numa entrevista concedida à JCO. inferior mesmo com a extração na bateria
Por mais que se esmere por tratar o apinha- anterior.
mento com coerência morfológica, a recidiva
assombra o ortodontista, independentemente COMPILAÇÃO DA LITERATURA PERTINENTE
dos elementos dentários extraídos. Mesmo a A intenção deste tópico não é esgotar
literatura mais otimista não contesta este fato, o assunto, mas sim congregar os traba-
a despeito de sugerir superioridade na estabil- lhos de pesquisa contendo casuística que
idade ântero-inferior nos casos de extrações dê confiabilidade científica aos resulta-
no segmento de incisivos inferiores quando dos. Daí o número reduzido de artigos,
comparado com extrações convencionais no expostos a seguir em ordem cronológica.
segmento posterior7,22,29. Isto quer dizer que o Richardson 27 (1963) compilou 22 pa-
planejamento visando a extração no segmento cientes tratados com extração de incisivo
anterior inferior baseia-se exclusivamente na inferior, agrupando-os em 3 categorias, de
condição morfológica presente no momento acordo com as características clínicas: a) três

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Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho

6 A - Inicial 22.10.91. 6 B - Final 16.11.93.

6 C - Inicial 22.10.91. 6 D - 15.02.93.

6 E - Inicial 22.10.91. 6 F - 15.02.93. 6 G - Inicial 22.10.91. 6 H - 15.02.93.

FIGURA 6 - As radiografia iniciais e finais demonstram a posição dos dentes nas suas bases apicais, bem como a estrutura periodontal dos incisivos antes e depois de finalizado
o tratamento ortodôntico.

pacientes com um incisivo completamente fora o tratamento ortodôntico, compondo dois

da linha do rebordo alveolar; b) 14 pacientes
com atresia do arco dentário inferior, caninos
inclinados para distal e relação de incisivos de
topo; c) cinco pacientes com tendência para
má oclusão de Classe III com relação de topo
entre os incisivos.
Com o objetivo de estudar os efeitos da
extração de um incisivo inferior, Dacre8 (1985)
reexaminou 32 adolescentes, poucos anos após
grupos amostrais, igualmente divididos quanto
ao sexo. Sendo que, 16 pacientes tinham má
oclusão de Classe I com apinhamento ânte-
ro-inferior terciário. Apenas o arco dentário
inferior foi tratado, incluindo a extração de
um incisivo inferior. Outros 16 pacientes
receberam tratamento ortodôntico diverso
com outras extrações dentárias. A metodo-
logia consistiu de telerradiografias e modelos

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 Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento

7 A - Inicial 21.07.93 dentadura mista: 10 PT. 7 B - Inicial 21.07.93 dentadura mista: 10 PT.

7 C - Inicial 21.07.93 dentadura mista: 10 PT. 7 D - Inicial 21.07.93 dentadura mista: 10 PT.

7 E - Inicial 21.07.93 dentadura mista: 10 PT. 7 F - Inicial 21.07.93 dentadura mista: 10 PT.

7 G - 16.11.94 Extração 73: indicação ortodôntica. 7 H - Extração 73: indicação ortodôntica. 7 I - 16.11.94 Extração 73: arco lingual de Nance.

de gesso, obtidos no início do tratamento e objetivo do trabalho era avaliar a estabilidade

na fase fora de contenção. Dacre8 encontrou
aumento no trespasse horizontal e vertical com
a extração do incisivo inferior, além de recidiva
pós-tratamento.
Reidel, Little e Bui29 (1992) examinaram
12 pacientes adultos com má oclusão de Classe
I, seis pacientes Classe II divisão 1 e seis pa-
cientes com má oclusão de Classe II, divisão
2, totalizando 24 pacientes, que tiveram um
incisivo inferior extraído, e 18 pacientes que
tiveram dois incisivos inferiores extraídos. O
do alinhamento dentário nestes 42 pacientes
tratados com mecânica "edgewise" conven-
cional após a extração de um ou dois incisivos
inferiores e vários dentes superiores, tentando
enumerar inutilmente os prováveis fatores
etiológicos relacionados com a recidiva. A
contenção foi usada por um período médio de
dois anos. Vinte e nove por cento dos pacientes
com extração de um incisivo inferior (Grupo
I) e 56% dos pacientes com extração de dois
incisivos inferiores (Grupo II) demonstraram

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Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho

7 J - 08.02.97 Mecânica expansionista. 7 K - 08.02.97 Mecânica expansionista. 7 L - 26.11.97 Extração 42.

7 M - 24.03.98 Alinhamento. 7 N - 21.09.98 Dentadura superior completa.

7 O - 21.09.98 Finalização com três incisivos inferiores. 7 P - 21.09.98 Finalização com três incisivos inferiores.

apinhamento ântero-inferior importante 10 O autor registrou uma recidiva de 1,49mm

anos sem contenção. A título de comparação, no apinhamento. Portanto, o apinhamento
o Grupo I mostrou 83% e o Grupo II 100% médio inicial (3,86 mm) teve uma melhora
de apinhamento de moderado a severo na re- média líquida de 2,37 mm. Canut 7 (1996)
gião anterior inferior, na fase pré-tratamento. conclui que a estabilidade a longo prazo no
Mesmo com esta recidiva, Reidel, Little e Bui29 alinhamento anterior-inferior é mais confi-
(1992) sugerem melhor estabilidade a longo ável do que nos casos de extração de quatro
prazo com a extração de incisivos inferiores pré-molares, mencionando que a irregulari-
quando comparado com os casos de extração dade pós-contenção é clinicamente aceitável.
de pré-molares. A distância inter-caninos Faerovig e Zachrisson9 (1999) avaliaram
diminuiu durante o tratamento e continuou a documentação ortodôntica inicial, final e
a diminuir durante toda a fase pós-contenção quatro anos em contenção de más oclusões
do estudo, na maioria dos pacientes. tratadas compensatoriamente com a extração
Canut7 (1996) relatou sobre a estabilidade de um incisivo inferior. Eles agruparam 36
a longo prazo do alinhamento anterior ob- pacientes adultos com má oclusão tendendo
tido com aparelho "edgewise" após a extração a Classe III e mordida aberta anterior, sendo
de um incisivo inferior, com um mínimo de 15 homens e 21 mulheres, com idade média
cinco anos e o máximo de oito anos sem con- de 27,8 anos no início do tratamento. Dos
tenção. A amostra consistiu de 26 pacientes 36 pacientes, todos tratados entre os anos
adolescentes, que apresentavam uma idade de 1988 e 1995, 17 receberam aparelho or-
média de 12,5 anos no início do tratamento. todôntico apenas no arco dentário inferior,

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 Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento

7 Q - Final 08.03.99 relação sagital Classe I. 7 R - Final 08.03.99 relação sagital Classe I. 7 S - Final 08.03.99 relação sagital classe I.

7 T - Final 08.03.99. 7 U - Final 08.03.99. 7 V - Final 08.03.99 extração 42.

7 X - Final 08.03.99. 7 Z - Final 08.03.99 contenção fixa 3x3.

FIGURA 7 - A esfoliação precoce e espontânea do canino decíduo inferior do lado direito, com o conseqüente desvio da linha média inferior, prenuncia a deficiência de perímetro do
arco dentário para o alinhamento dos dentes permanentes (caracterizando o apinhamento primário definitivo). Por se tratar de um caso limítrofe, o perímetro do arco dentário inferior
foi preservado com um arco lingual de Nance, enquanto o fechamento do diastema inter-incisivos centrais superiores criou o espaço suficiente para a irrupção dos incisivos laterais
superiores. A decisão da terapêutica a ser adotada para correção do apinhamento inferior foi adiada para o estágio final da dentadura mista, quando optou-se por uma abordagem
expansionista. Durante o segundo período transitório, após a aplicação de uma mecânica expancionista com disjunção maxilar e PLA ativada transversalmente, ponderou-se que o
mais óbvio seria a resolução do apinhamento ântero-inferior residual in-locu, com extração de um incisivo inferior, tendo em vista a boa relação inter-arcos no segmento posterior.
A finalização bem-sucedida expõe a inerência de uma oclusão com 3 incisivos: trespasse horizontal e vertical aumentados.

com um tempo médio de tratamento para os CONCLUSÃO

36 pacientes de 18 meses. A distância inter-
caninos diminuiu 3,3mm e o comprimento
do arco dentário inferior diminui 3,9mm. Os
incisivos inferiores foram inclinados para lin-
gual. Devido aos bons resultados encontrados
na finalização, os autores concluíram que a
extração de um incisivo inferior constitui uma
boa opção terapêutica nas seguintes condições:
pacientes adultos (fora de fase de crescimento)
com má oclusão suave de Classe III, trespasse
horizontal e vertical reduzidos, largura inter-
caninos inferior aumentada, apinhamento
ântero-inferior e excesso de massa dentária na
região ântero-inferior.
Na prática, uma coisa é certa. É mais difícil
planejar a extração de dentes no segmento de
incisivos inferiores do que no segmento poste-
rior. Fato que torna esta iniciativa incomum,
do ponto de vista estatístico, porém viável, do
ponto de vista mecânico, morfológico e perio-
dontal. O presente artigo revela a postura posi-
tiva do curso de especialização em Ortodontia
da FUNCRAF (Bauru) perante às extrações de
incisivos inferiores e convida para uma reflexão
sobre a extração de um ou dois dentes.
A extração de um incisivo inferior, elimi-
nando cerca de cinco mm de massa dentária
neste segmento, altera a relação inter-arcos na

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Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho
8 A - Inicial 15.10.96 relação sagital Classe II.
8 D - Inicial 15.10.96 Classe II divisão 1.
8 G - Final 17.04.00 extração 14, 24, 32, 42.
região de incisivos, aumentando o tres-
passe horizontal e vertical. Embora seja
motivo de habitual crítica implacável, isto
pode ser desejável no planejamento da
finalização quando existe evidente excesso
de massa dentária inferior ou deficiência de
massa dentária superior, ou nos casos de me-
cânica compensatória para corrigir a relação
de topo dos incisivos. Se esta desproporção
não for conveniente, uma possibilidade de
contornar o problema é a redução da massa
dentária no segmento ântero-superior, com
desgaste interproximal. A quantificação do
desgaste pode ser calculada usando o coefi-
ciente de Neff 21 (1949) ou a proporção de
Bolton3 (1958).
A extração de dois incisivos inferiores tem
a vantagem lógica da resolução imediata do
apinhamento, sem acarretar necessariamente
alteração na relação inter-arcos na região
8 B - Inicial 15.10.96 relação sagital Classe II. 8 C - Inicial 15.10.96 Classe II divisão 1.
8 E - Inicial 15.10.96 apinhamento. 8 F - Inicial 15.10.96 apinhamento.
8 H - Final 17.04.00 extração 14, 24, 32, 42. 8 I - Final 17.04.00 extração 14, 24, 32, 42.
posterior e anterior, visto que os caninos
inferiores funcionam como incisivos laterais
e os primeiros pré-molares exercem a função
de caninos.
Abstract
The current article reports on the treatment
of dental crowding by extraction of teeth.
A serial extraction program through which
a tooth-bone discrepacy is corrected in the
mixed dentition is described. Additionally,
conventional treatment with extraction of
4 premolars as well as the possibility of ex-
traction of lower incisors are also explained.
Finally, a short review of literature regarding
extraction of one of more lower incisors is
included in the article.
Key words: Crowding. Extraction. Mandi-
bular Incisor Extraction.
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 Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento

8 J - Final 17.04.00. 8 K - Final 17.04.00.

8 L - Final 17.04.00. 8 M - Final 17.04.00.

LCF LCF 15/10/96 LCF

15/10/96 17/04/00 17/04/00

8 N - Inicial. 8 O - Final. 8 P - Sobreposição total.

LCF LCF
15/10/96 15/10/96
17/04/00 17/04/00

8 Q - Sobreposição maxilar. 8 R - Sobreposição mandibular.

FIGURA 8 - Má oclusão de Classe II, divisão 1, com protrusão dentária principalmente no arco dentário superior e apinhamento anterior superior e inferior. O planejamento, um
ensaio acadêmico, foi elaborado com uma combinação inusitada de extrações simétricas: primeiros pré-molares superiores e incisivos laterais inferiores. Estes últimos desestabilizam
a passividade mental e dão título ao artigo. Os traçados cefalométricos revelam o comportamento da bateria ântero-superior e inferior durante o tratamento ortodôntico. Ambos
os arcos dentários foram retraídos.

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