DOMANDA ISCRIZIONE PREMIO TONINO DI PASQUALE

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________

nato a ____________________________________Il ___________ CF ______________________________

Residente a ____________________________ Via _____________________________________________

n._____e.mail____________________________________Cell.___________________________________

In qualità di

o Solista
o Capo Gruppo ___________________________________________(indicare il nome del Gruppo
e nomi componenti con data e luogo di nascita)
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CHIEDE

di partecipare al “PREMIO TONINO DI PASQUALE II EDIZIONE”

a tal proposito allega:

1. Documento di identità proprio ed in caso di gruppo di tutti i componenti

2. Ricevuta di pagamento dell’iscrizione
3. Liberatoria Immagini e Video*
4. Autorizzazione Dati Personali Privacy*
Letto, confermato e sottoscritto.

Li ___________ Firma_______________________________________________

*In caso di gruppo la Liberatoria e la Privacy dovrà essere firmata singolarmente da ogni componente ed allegata alla
domanda di partecipazione.
KirArt
Associazione Culturale
Via Generale Salerno, 15,
Erice Borgo Antico
Mariella 3475257525 - Barbara 3470907421