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Varianza e disforia di gener

(cap.9 Hooley

Non verranno presentate le disfunzioni sessuali propriamente dette, ma ci sarà uno sguardo generale
sull’area, che al momento vive un incremento dell’attenzione con anche vedute estremistiche: è un
argomento caldo della salute mentale e dei diritti civili delle persone T; Terapia medica degli
adolescenti T è un argomento dibattuto e controverso

Prima di tutto è importante fare chiarezza su cosa si sta parlando; vi sono vari livelli rispetto a cui si
affronta il tema
- medico\biologico (persone trans che fanno la transizione, ma è la punta dell’iceberg)
- psicologic
- sociale (stigma)
- giuridico (va di pari passo con sociale e psicologico, necessità che il sis. giuridico possa ad es. cambiare il sesso anagra co
- culturale. (parte della propria identi cazione nasce dal confronto con gli altri)

Le 4 componenti dell’identità sessuale


•Sesso biologico (genere assegnato alla nascita
•Identità di gener
•Ruolo/espressione di gener
•Orientamento sessual

Sesso biologico = Genere assegnato alla nascit


Come si ‘’appare’’ a livello di cromosomi, gonadi, assetto ormonale, genitali esterni. Oggi si parla
di Genere assegnato alla nascita, un’identità assegnatosi da terzi quando ancora di fatto non vi è
un’identità, partire da quello che appari

Culturalmente apprendiamo l’assunto per cui il genere funziona a livello binario, M e F, ma in realtà
sia l’identità di genere, che l’espressione di genere, che il sesso biologico che l’orientamento
sessuale possono essere valutate lungo uno spettro, un continuum.***
Ora l’importanza è data all’identità percepita, non al sesso biologico (assegnato alla nascita in base
a caratteristiche biologiche
◦ Persone intersex: nascono con caratteri sessuali secondari non caratteristici per M o
per F. Molte di queste persone si riconoscono in una malattia, ma molte altre sono
attiviste per riconoscere l’esistenza di persone intersex.
Spesso vanno incontro a interventi chirurgici in adolescenza per orientare le
caratteristiche sessuali, (spesso anche in età infantile, dando poi problemi psicologici
in età adulta) ma ora si sta andando verso un riconoscimento dell’integrità corporea
delle persone intersex.
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Identità di genere
- Senso intimo, profondo, precoce e soggettivo di appartenenza alle categorie sociali e culturali di
«maschio» o «femmina» (di appartenere ad un sesso e di non appartenere all’altro)
- Risultato di un processo di costruzione che prende l’avvio dalla nascita e perdura no
all’adolescenza
- Risultato di strette interazioni tra aspetti biologici, attitudini genitoriali, educazione ricevuta e
contesto socioculturale
- Per la maggior parte delle persone resta un retropensiero, non è oggetto di approfondimento. Per
qualcuno è in antitesi rispetto al genere assegnato alla nascita
- In alcuni casi, si può percepire di non appartenere strettamente a entrambi o nessuno dei due
sessi.

Per molto persone è dif cile pensare che ci si può sentire in modo diverso dal corpo che si ha, ma di
fatto questo succede nelle persone trans

Ruolo ed espressione di genere


Insieme delle attitudini e dei comportamenti, agiti all’interno delle
relazioni con gli altri, che nell’ambito di un dato contesto socio-
culturale sono riconosciuti come propri dei M e delle F
Adesione o meno agli stereotipi culturali legati al genere (in cui
bene o male tutti siamo ingabbiati)

Orientamento sessuale:
Ultimo anche in senso evolutivo
Attrazione erotica e affettiva per maschi, femmine, entrambi, o nessuno dei due.
Kinsey scopre che l’orientamento sessuale è uno spettro (in molti anche psicologi non capiscono)

Bisogna distinguere alcuni elementi dell’orientamento sessuale, che possono essere in linea tra loro
ma anche disallineati
Orientamento sessuale
- Attrazion
- Comportamento (che non signi ca essere attratti, farsi una pugnetta con il compagno di classe)
- Identità (etichettare come gay)
- Una combinazione dei precedent
È importante ricordare che tutte le dimensioni viste precedentemente (identità di genere, ruolo di
genere e orientamento sessuale) sono indipendenti tra loro
Pertanto, una persona nata di sesso maschile che si identi ca come donna può presentarsi con un
ruolo di genere maschile ed essere attratta dalle donne (per esempio)
Importante non assumere a priori dal comportamento o dall’aspetto, l’identità di genere di una
persona o il suo orientamento sessuale.

Spesso si osserva confusione tra identità di genere ed orientamento sessuale, ma


sono elementi diversi tra loro
• Identità di genere riguarda il senso di sé e ha uno sviluppo precoc
• Attrazione per l’altro riguarda l’attrazione per l’altro e ha sviluppo
tardivo

È comune notare un bias rispetto per esempio alla “rilevanza” sociale


dell’identità di genere: chiedendo di pensare ad una persona transessuale, la maggior parte delle
persone penserà ad un uomo che è transitato verso F e non il contrario, che esiste ma non è
considerato nell’immaginario collettivo (o è più accettato, o è più irrilevante)



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Transgender o transessuale? Potenzialmente, il termine transessuale è molto


restrittivo e patologizzante: si tratta infatti di una categoria di derivazione
psichiatrica, dunque potenzialmente offensiva
• Transgender (aggettivo): termine “ombrello”, che identi ca una
persona che travalica ruoli, atteggiamenti e aspettative legati al
proprio genere. E’ stato scelto dai trans. Si deve utilizzare come
aggettivo (una donna trans; un uomo trans) Opposto: cisgender
• Transessuale: Persona che sente in modo persistente di appartenere
al sesso opposto e compie un percorso di transizione che
generalmente si conclude con l’intervento chirurgico di
riassegnazione. Deriva dalla psichiatrica. Uno si può de nire
transessuale.

Identità gender variant → si tratta di un gruppo che include identità che possono essere trovate sotto
l’ombrello “transgender
• Transessuali (MtF e FtM) → solitamente, persone che si sottopongono a trattamenti
ormonali e\o chirurgici per femminilizzare o mascolinizzare il proprio corpo. Ora si usa solo
uomo trans, donna trans
• Crossdresser → solitamente persone che indossano vestiti tipicamente associati al genere
opposto a quello loro assegnato alla nascit
• Genderqueer → persone che sentono di non appartenere né al genere maschile né a quello
femminile e che, indipendentemente dal sottoporsi o meno ad interventi di RCS, ri utano il
binarismo di genere
• Drag Queen e Drag King → persone che indossano abiti tipici del genere opposto
adottando atteggiamenti iper-femminili o iper-maschili

Prima era medicalizzato perchè gli psichiatri pensavano «Tutti i trans che vengono sono infelici e
hanno gravi problemi mentali». Bockting pensa così di fare un’intervista a persone trans fuori, e
vengono fuori molte risposte diverse

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Dunque si passa da una concezione di identità binaria ad una non
binaria
• nessun genere → gender neutra
• entrambi i gener
• prevalentemente ma non completamente di un genere →
demi-man\boy, demi-woman\gir
• generi ulteriori (terzo genere
• si muovono tra i generi → gender ui
• si oppongono al binarismo di genere → genderqueer o
genderfuck

Finora abbiamo visto la varianza di genere (gender variance), che riguarda tutte le persone, e lo
stesso vale per l’identità
All’interno di questo macro-gruppo, si può osservare un gruppo di persone con gender
incongruence: collocarsi all’estremo opposto rispetto al sesso assegnato alla nascita (o comunque
più verso il versante opposto)
Entrambe queste categorie non sono di rilevanza clinica, sono la norma
All’interno dell’incongruenza di genere si può poi osservare l’unica categoria di rilevanza clinica,
cioè la disforia di genere → sostanzialmente l’incongruenza di genere + disagio\compromissione e
chiedono intervento medico per questo

Criteri diagnostici DSM-V per la disforia di gener


1. Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e il genere
assegnato, della durata di almeno 6 mesi,che si manifesta attraverso almeno due dei seguenti
criteri
◦ Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e le
caratteristiche sessuali primarie e secondarie
◦ Un forte desiderio di liberarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie e/o
secondari
◦ Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie/secondarie del genere
oppost
◦ Un forte desiderio di appartenere al genere opposto (o a un genere alterativo
◦ Un forte desiderio di essere trattato come appartenente al genere opposto (o a un
genere alterativo
◦ Una forte convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipici del genere opposto (o
di un genere alterativo)

2. La condizione è associata a sofferenza clinicamente signi cativa o a compromissione del


funzionamento in ambito sociale,lavorativo o in altre importanti aree

Un aspetto rilevante da considerare è la differenza di questa categoria rispetto all’edizione


precedente del DSM → nel DSM-IV la categoria era il disturbo dell’identità di genere (anche la
de nizione è cambiata, era molto patologizzante rispetto al senso di identità della persona)
• Una forte e persistente identi cazione col sesso opposto (rientra nella concezione binaria,
che ora è cambiata)
• Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo
sessuale del proprio sesso (si utilizzava il termine “sesso” ma ora non più)
• L’anomalia non è concomitante con una condizione sica intersessuale
• L’anomalia causa disagio clinicamente signi cativo o compromissione dell’area sociale,
lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento.
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Le principali novità dunque sono:


Una diagnosi viene comunque mantenuta →
implicazione per potersi rivolgere al sistema sanitario
nazionale (per rimborso), assistenza perché viene
considerata una condizione clinica di disagio
Non più “disturbo” nel nom
Preminenza del genere sul sesso biologic
Possibilità  di remissione → aggiunta  dello speci catore post-transizione (Possibilità  di “uscire”
dalla diagnosi
Collocazione come categoria a sé stante (separata rispetto alle para lie e ai disturbi sessuali
Aggiunta dello speci catore DSD (disturbo dello sviluppo sessuale
Tolto lo speci catore “orientamento sessuale

Gli aspetti controversi sono quelli dello stigma (che gli attivisti vedono come aiutato da questa
categoria) e delle politiche sanitarie (vedi sopra).

Dati epidemiologici per quanto riguarda le persone


transgender
•dati italiani sulla prevalenza: 68.278 MtF e 1:245.356
FtM (→ 0,0008 tot, molto poco apparentemente
•i dati tuttavia aumentano quando si va a chiedere altre
cose e a valutare il gender in ottica di continuum

• Per quanto riguarda l’età evolutiva, i dati sono un po’ più precisi grazie a delle interviste
che comprendono alcune domande rispetto al sesso\genere → tuttavia sono i genitori a
rispondere a queste domande, e ciò è un bias da tenere in conto
• Survey basate sulla Child Behaviour Checklist suggeriscono che il 2-5% dei bambini no a
7 anni, sulla base di quanto riferito dai genitori, “behaves like opposite sex” e l’1-2%
“wishes to be of opposite sex”
• Richieste di consulto maggiori per bambini rispetto alle bambine (bias culturale)
• In età prepuberale, il rapporto M/F oscilla tra 2:1 a 4.5:1
• Attualmente la prevalenza di DG (disforia di genere) tra i bambini è stimata intorno all’1%.

• In fascia adolescenziale, la situazione si ribalta e sono di più i ragazzi trans.

Intervento clinico (passato e presente


Si è passati da una situazione di approccio rigido del DSM-IV, ma ad oggi la situazione è molto
diversa; infatti l’approccio passato presentava elementi problematici
• Approccio standard cui l’utente deve adattars
• Percorso da compiere integralmente, richieste di interventi parziali immediatamente
respinte
• Intervento psicologico «coatto» (poichè il trans chiede l’intervento medico
• Impossibile  stabilire un’alleanza:  ruolo di“gatekeeper” – dinamica di potere
• Valutazione non vissuta come uno strumento di conoscenza di sé, ma piuttosto come
◦ un ostacolo da superar
◦ una forma di discriminazione istituzionalizzata
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1. WPATH STANDARDS OF CARE (VERS.6) (MEYER ET AL., 2001
Approccio triadico: (Assessment Psicoterapia
• Real-life experience
• Terapia ormonale;
• Eligibility: 3 mesi di RLE - 3 mesi di psicoterapia
• Intervento chirurgico:
• Eligibility: 12 mesi di RLE - 12 mesi di terapia ormonal

2. WPATH STANDARDS OF CARE (VERS.7) (WPATH, 2011


Dalla dicotomia di genere alla varianza di gener
“Being transsexual, transgender, or gender nonconforming is a matter of diversity, not pathology”
(pag.4)
Esiste una varianza di genere che è meglio concettualizzabile come uno spettro
I criteri diagnostici (DSM IV TR) potevano indurre ad aderire a una logica binaria del genere
(Johnson et al., 2010) «costringendo» a procedure mediche non necessarie
Questo rischio per gli utenti è tanto più alto quanto più, a livello legale, l’unico modo per essere
“uf cialmente” riconosciuti nella propria identità è la RCS
De-patologizzazion
“The expression of gender characteristics, including identities, […] is a common and culturally-
diverse human phenomenon that should not be judged as inherently pathological or negative”
Gli attuali standards of car
Parole chiave dei nuovi SOC sono
• Flessibilità (prima ad es. non si potevano fare solo eventi parziali
• Approccio
• individualizzato
• modulabil
• centrato sul cliente piuttosto che applicazione di un protocollo standard per l’identi cazione del
“candidato idoneo”
• Approccio affermativ
• Dare supporto all’utente nell’identi care il modo migliore di esprimere la propria unica identità di
gener
• Consulenza sull’intera gamma di interventi proposti e per identi care soluzioni alternative al disagi
• Possibilità di interventi parziali

Disforia di genere in età evolutiv


C’è una differenza nel numero di criteri richiesti, 2 nell’adulto ma ben 6 nel bambino; questo perché
soltanto una percentuale discreta (10-20%) delle persone valutate con disforia di genere in età
evolutiva poi sviluppa una persistenza della DG, mentre la maggior parte (50%) crescerà e
presenterà una identità di gender cisgender con orientamento lGB; i restanti, circa un 25%,
presenteranno una identità cisgender con orientamento eterosessuale

Per quanto riguarda i fattori associati alla persistenza della DG, si osserva che risultano rilevati
elementi quali:
• Intensità della DG e dei comportamenti cross-gender
• Diagnosi complet
• Persistenza % bambine > % bambin
• Età di esordi
• Transizione sociale
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*video della battuta di merda sui trans*

Modello del minority stres


Originariamente per minoranze etniche, poi
esteso alle persone LGBT
- Minoranze etniche si vedono di pi
- Una persona di colore ha modelli di ruolo
per cui gestire la società, negli LGBT no.
- connotazione morale (stigma) per LGB
Va dal sociale all’intrapsichic
Hanno una valenza sia se vissute
personalmente, sia no. Quindi ci sarà fenomeno
di ipervigilanza (come nel PTSD) e starò molto
attento per evitare di subire altro. Questi elementi portano a «nascondere e dissimulare» (sforzo
notevole psichico
Non contano solo le aggressioni, ma anche le microaggressioni (Mago Forrest, battute
Ultimo step: interiorizza la società - Anche all’interno dei gruppi stessi c’è discriminazione
Gerarchia all’interno (es. meglio i trans che hanno fatto l’intervento rispetto agli altr) - meccanismo
interiorizzat

Recentemente hanno aggiunto la «resilienza» —> Entra in un gruppo come te (comunità)

Discriminazione transfobic
Abbiamo livelli molto alti di transfobia (al primo
posto nell’unione europea
Anche a livello istituzionale

• 6,579 persone trans coinvolte


• Età >18 anni
• 28 paesi
• Per la prima volta l’ampiezza del campione ha
permesso di scorporare dati rispetto a differenti
gruppi identitiar

Accesso al sistema sanitari


Circa un rispondente su 5 che ha avuto accesso al sistema sanitario nell’anno precedente
all’indagine si è sentito discriminato dal personale sanitario per il fatto di essere trans

Linguaggi
Per la transessualità vale il principio dell’identità
Se la persona transita dal maschile al femminile, non importa in che fase della transizione si trovi,
né se si sta sottoponendo all’iter di RCS, se sente di essere una donna va trattata come tale
Lo stesso vale per la transizione female to male
Come principio, utilizzare pronomi, articoli, aggettivi coerenti con l’apparenza della persona e con
la sua espressione di genere
Prestare attenzione alle informazioni fornite dal/dalla paziente (che tipo di pronome utilizza?) Nel
dubbio, chiedere come preferisce essere chiamato/a
Un genuino interesse non è mai offensivo
Se capita di sbagliarsi, chiedere scusa
Ricordarsi che stiamo parlando di persone: piuttosto che il/la trans o il/la transessuale, usiamo
PERSONA TRANSESSUALE

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Disforia di genere in età evolutiv


Sviluppo dei bambini con D
Al follow-up in adolescenza o nella prima età adulta
- 10-20% persistenza della D
- 50% identità cisgender con orientamento LG
- Restanti: identità cisgender con orientamento eterosessual
=> Incremento della prevalenza LG
=> Desistenza della DG nella maggioranza dei casi (>80%!

Fattori associati alla persistenza della DG


Intensità della DG e dei comportamenti cross-gende
Diagnosi complet
Persistenza % bambine > % bambin
Età di esordi
Transizione social

Per riassumer
Desistenza nella maggior parte dei bambini con D
Finestra cruciale per il cambimaneto: 10-13 ann
Fattori implicati
- Ambiente social
- Cambiamenti sic
- Attrazione/Sessualit
I fattori associate alla persistenza a livello del singolo individuo sono ancora per lo più ignot
Se la DG persiste dopo la pubertà, con buona probabilità accompagna l’individuo per tutta la vit

Implicazioni cliniche
• psicoeducazione su ciò che sappiam
• lasciare aperte tutte le port
• concedere spazio all’esplorazion
• non fare passi da cui è dif cile tornare indietr
• rilevante il discorso sulla transizione precoce (biologica ma anche sociale), che va affrontata
con attenzione e di caso in caso

Principali approccio psicologici alla Disforia di Genere in età evolutiv


• gender af rmativ
• watchful waitin
• “reparative therapy”

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