Vaccinazione Anti-Covid19 – Modulo di Anamnesi e Consenso [Anno]

 
NOME    COGNOME   
DATA DI NASCITA    LUOGO DI NASCITA   
RESIDENZA   
TELEFONO   
CODICE FISCALE   
 
SCHEDA ANAMNESTICA
Attualmente è malato?   SI   NO 
Ha Febbre?   SI   NO 
Soffre di allergie al lattice, a qualche cibo, farmaci o componendi del vaccino?   SI   NO 
Se ha risposto SI alla domanda precedente specificare: 
 
Ha mai avuto una reazione grave dopo aver ricevuto un vaccino?   SI   NO 
Soffre di malattie cardiache o polmonari, asma,malattie renali, diabete, malattie del sangue?   SI   NO 
Si trova in una condizione di compromissione del sistema immunitario? (Es. Cancro, leucemia, linfoma,HIV/AIDS,   SI   NO 
trapianto) 
Negli ultimi 3mesi ha assunto farmaci che indeboliscono il sistema immunitario (es. cortisone o altri steroidi) o   SI   NO 
farmaci antitumorali o ha subito trattamenti con radiazioni? 
Durante lo scorso anno ha ricevuto una trasfusione di sangue o le sono state somministrate immunoglobuline   SI   NO 
(gamma) o farmaci antivirali? 
Ha avuto attacchi di convulsioni o qualche problema al cervello o sistema nervoso?   SI   NO 
Ha ricevuto vaccinazioni nelle ultime 4 settimane?   SI   NO 
Se ha risposto SI alla domanda precedente specificare: 
 
E’ incinta o sta pensando di rimanere incinta nel mese successivo alla 1° o 2° somministrazione?   SI   NO 
Sta allattando?   SI   NO 
Nell’ultimo mese è stato in contatto con una persona contagiata/affetta da Covid19?   SI   NO 
Presenta tosse,raffreddore,febbre,dispnea?   SI   NO 
Mal di gola, perdita dell’olfatto/gusto?   SI   NO 
Dolore addominale, diarrea?   SI   NO 
Lividi anormali o sanguinamento/arrossamento degli occhi?   SI   NO 
Ha fatto qualche viaggio internazionale nell’ultimo mese?   SI   NO 
Ha effettuato recentemente un Test Covid19?   SI   NO 
Se ha risposto SI alla domanda precedente specificare quando ed il risultato: 
 
Aggiornamento anamnestico da disposizioni regionali Protocollo G1.2020.0043567 del 23/12/2020, Circolare Ministeriale 758 del 08/01/2021, 
nota regionale 2271 del 18/01/2021 per la ricerca delle varianti SARS‐CoV‐2: 
 
Ha soggiornato negli ultimi 14 giorni nel Regno Unito (Inghilterra, Irlanda del Nord, Galles, Scozia), Sud Africa, Brasile, Svezia, Finlandia, Norvegia, 
Francia? Se sì, quale:__________________________ 
 
E’ contatto stretto di persona che recentemente è stata in uno dei paesi sopra indicati? Se sì, quale:__________________________ 
 
Specifichi di seguito i farmaci, in particolare quelli anticoagulanti, integratori naturali, vitamine, minerali o medicinali alternativi che sta 
assumendo: ______________________________________________________________________________________________ 

Riferisca  eventuali  altre  patologie  o  notizie  utili  sul  suo  stato  di  salute:  _______________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________ 
 
Ho  letto,  mi  è  stata  illustrata  in  una  lingua  nota  ed  ho  del  tutto  compreso  la  Nota  Informativa  in  Allegato1  di  cui  ricevo  copia.  
Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la Scheda Anamnestica In presenza di due Professionisti Sanitari addetti 
alla  vaccinazione  ho  posto  domande  in  merito  al  vaccino  e  al  mio  stato  di  salute  ottenendo  risposte  esaurienti  e  da  me  comprese.  Sono  stato 
correttamente informato con parole a me chiare, ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, 
nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al completamento della vaccinazione con la seconda dose. Sono consapevole che 
qualora  si  verificasse  qualsiasi  effetto  collaterale  sarà  mia  responsabilità  informare  immediatamente  il  mio  Medico  curante  e  seguirne  le 
indicazioni. Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che non si verifichino 
reazioni  avverse  immediate. 
  Acconsento  ed  autorizzo  la  somministrazione  della  vaccinazione  mediante  vaccino____________________________. 
Rifiuto la somministrazione del vaccino_____________________. 
 
 
 
Data,Luogo e Firma  _____________________________________________________________________________ 

1